Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза после резекции

На правах рукописи

Шевченко Виталий Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^''-¿ССЗ

Барнаул - 2008

003168964

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 002 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «Qc?» jyL&JL. 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных проблем резецирующих операций в хирургии язвенной болезни желудка и ДПК является возникновение болезней оперированного желудка у 15-30% больных (Бондарев В И и соавт, 1995, Аскерханов TP и соавт, 1998, Bambach С Р, 1978).

Повторные операции на органах брюшной полости при осложненных рецидивных язвах сопряжены с техническими трудностями в связи с наличием обширных сращений, рубцовой деформации, каллезных пенетрирую-щих язв на фоне хронического панкреатита, сопровождаются летальностью от 7 до 14% (Чистова М А и соавт, 1986, Хачиев J1 Г и соавт, 1995, Kous-sidisA et al, 1990, Ohman С et al,2000)

Причинами возникновения пептической язвы гастроэнтероанастомо-за считаются недостаточная по объему РЖ с оставлением слизистой оболочки антрального отдела, повышенная активность ядер блуждающих нервов (Панцырев Ю М, 1973, Мареев Ю С и соавт, 1982, Завгородний Л Г и соавт, 1988)

Синдром Золлингера-Эллисона обнаруживается у 0,6-3% больных (Самохвалов В И и соавт, 1980, Бершаденко Д Д, 1983, Кошель А П и соавт, 1999, Zollinger R М et al, 1980)

В последние годы существенное значение придается инфицированию Helicobacter pylon (Иванов JIА и соавт, 1996, Харнас С С и соавт, 2000, Goodwin С S , 1997, Leivonen М К et al, 1997, Dempsey D Т et al, 2001)

Изучение причин возникновения и рецидивирования пептической язвы гастроэнтероанастомоза привело к необходимости исследования состояния поджелудочной железы, с целью диагностики структурных изменений в паренхиме

При исследовании панкреатической секреции после хирургических вмешательств выявлено развитие внешнесекреторной недостаточности ПЖ Снижение выработки бикарбонатов, осуществляющих ощелачивание кислого содержимого культи желудка, обеспечивается функцией поджелудочной железы При развитии ХП процессы нейтрализации утрачиваются (Кузин М И и соавт, 1985, Петухов В А и соавт, 2000, Коротько ГФ , 2002, Калашов ПБ исоавт, 2003, Chey W etal, 1999)

Выбор метода хирургического лечения у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза зависит от причин ее возникновения Многие исследователи в последнее время отдают предпочтение органосбере-гающим операциям (Матросова ЕМ и соавт, 1981, Курыгин А А и соавт,

1992, HedeJE et al, 1977) Совершенствование эндоскопических технологий и разработка видеоторакоскопической ваготомии дала возможность улучшить визуализацию операционного поля, добиться легкого течения восстановительного периода, раннего возвращения пациентов к труду (Ба-лалыкин А С и соавт, 1998, Оскретков В И и соавт, 1998, Гуляев А А и соавт, 2000, Иванов Н Н, 2000, Багненко С Ф и соавт 2004, Reck Т et al, 1997, Güila Р et al, 2000) Разработка показаний и техники ее выполнения представляется актуальной

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с пептической язвой гастроэнте-роанастомоза после резекции желудка путем использования малоинвазив-ных хирургических технологий на основании оценки морфофункциональ-ного состояния поджелудочной железы

Задачи исследования.

1 Оценить состояние культи резецированного желудка у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза

2 Исследовать состояние поджелудочной железы

3 Разработать показания и методы малоинвазивных операций с учетом топографо-анатомических особенностей ветвления блуждающих нервов

4 Дать клиническую оценку эффективности предложенных методов

Научная новизна. Впервые показана патогенетическая взаимосвязь возникновения пептической язвы гастроэнтероанастомоза с хроническим постгастрорезекционным панкреатитом и атрофическими изменениями в ткани поджелудочной железы после резекции желудка Дано топографо-анатомическое обоснование и оценена эффективность левосторонней то-ракоскопической ваготомии в лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза в ближайшие и отдаленные сроки после операции Обоснован дифференцированный патогенетический подход в выборе хирургического лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза при осложненном и неосложненном ее течении, состоящий в применении комбинированной реконструктивной резекции культи желудка и торакоскопи-ческой стволовой ваготомии

Практическая значимость исследования. Представляется целесообразным осуществление профилактики постгастрорезекционного панкреатита, обуславливающего нарушение функции поджелудочной железы Исследование состояния поджелудочной железы позволяет обосновать пока-

зания к выполнению видеоторакоскопической стволовой ваготомии Разработанная видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из левостороннего доступа является малотравматичным, органосберегающим и эффективным методом лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза и может применяться на базе специализированных центров

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Проведенные морфофункциональные исследования состояния культи желудка и поджелудочной железы у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза позволили установить наличие хронического постгастроре-зекционного панкреатита у 32,9% больных

2 Проведенными топографо-анатомическими исследованиями блуждающих нервов на уровне средней и нижней трети пищевода установлено, что их формирование завершается на расстоянии 35,4±2,05 мм от пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому выполнение торакоскопической стволовой ваготомии из левостороннего доступа является предпочтительным, что упрощает технику выделения и пересечения нервов

3 Результаты работы позволили обосновать дифференцированный подход к выбору методов оперативного лечения осложненных и неосложнен-ных пептических язв Сравнительное изучение течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения больных пептической язвой гастроэнтероанастомоза методом открытых реконструктивных резекций и видеоторакоскопической стволовой ваготомии позволяет установить, что указанный метод существенно снижает травматичность вмешательства, развитие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных, приводит к снижению инвалидизации и позволяет добиться хороших и отличных результатов в 77% наблюдений

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в Краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница», а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции хирургов (Кемерово, 2005), выездном пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвященном 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного университета,

(Барнаул, 2006), IX конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу», (Барнаул, 2007), заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2007), межкафедральном заседании в Алтайском государственном медицинском университете (Барнаул, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, описание морфологического строения блуждающих нервов, методики ВТСВ из левостороннего доступа, результаты морфофункционально-го исследования культи желудка, ПЖ, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных методами реконструктивной резекции и ВТСВ, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источников (107 отечественных и 72 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 14 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал работы включал 130 больных с пептической язвой гастроэнте-роанастомоза и отводящей петли после резекции желудка По методу лечения все больные были разделены на три группы В первую вошли 30 (23,1%) больных, которым предпринята реконструктивная резекция желудка Вторую группу составили 25 (19,2%) больных, им была предпринята видеото-ракоскопическая стволовая ваготомия В третьей группе, состоящей из 75 (57,7%) больных, проведено консервативное лечение с применением современной противоязвенной терапии

Методическое обеспечение включало проведение гастроскопии с гистологическим исследованием слизистой оболочки культи желудка и оценкой степени обсемененности Helicobacter pylon, рентгенологического исследования культи желудка с пассажем бария по кишечным петлям Исследование кислотопродукции проводилось методом внутрижелудочной рН-мет-рии с применением двухэлектродных преобразователей водородных ионов (рН-зонд) и аппарата Ацидогастрометр «АГМ-03» Суточный мониторинг осуществлялся с помощью прибора «Гастроскан-24» В его комплект входят компактный носимый блок регистрации рН, к которому подключается

рН-метрический зонд, и компьютер с программным обеспечением Интервал измерений - от 1,1 до 9,2 рН Период считывания данных рН задается программно в пределах от 1 до 20 секунд

В течение суток на портативный компьютер поступает информация от электродов Считанная информация анализировалась с помощью компьютерной программы

Определение уровня сывороточного гастрина проводилось с помощью диагностической тестовой системы GastroPanel компании BIOHIT

Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате SOWOLIWE Elegra с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц При оценке эхографической картины мы использовали следующие показатели размеры, эхоплотность, форма, эхоструктура, контуры поджелудочной железы, диаметр Вирсунгова протока При проведении компьютерной томографии поджелудочной железы использовался компьютерный томограф «СТ Мах 640»

По результатам КТ анализируют размер, форму, контуры и структуру ПЖ, опираясь на денситометрическое определение коэффициента абсорбции ^

В целях разработки техники видеоторакоскопической ваготомии проведено морфологическое исследование на 15 органокомплексах лиц, умерших от черепно-мозговых травм и сердечно-сосудистых заболеваний

Проводилось препарирование ветвей блуждающих нервов путем'последовательного освобождения от жировой клетчатки пищевода, измерение миллиметровой линейкой объектов исследования с определением количества стволов блуждающих нервов, расположение их относительно окружающих органов и тканей, уровень ветвления в проекции нижней и средней трети пищевода со стороны правой и левой плевральных полостей Результаты исследования документировались путем фотографирования на фотоаппарат Nikon coolpix 4600

Больные обследованы в ближайшие и отдаленные сроки после лечения с оценкой отдаленных результатов по критериям Vizick

Большинство больных 115 (88,4%) составили мужчины, женщин было - 15 (11,6%), в возрасте от 22 до 77 лет Средний возраст составил 46±13,2 года При обследовании поступивших больных кровотечение из ПЯ ГЭА зарегистрировано у 108 (83,1%), пенетрирующая язва обнаружена у 13 (10%) больных, желудочно-ободочный свищ у 5 (3,8%), у 7 (5,4%) стеноз ГЭА

Кровотечение

■ Пенетрация

□ Стеноз ГЭА

О Желудочно-ободочный свищ

Рис. 1. Характер осложнений ПЯГЭА.

Большая часть больных - 101 (77,7%) - ранее оперированы по Биль-рот-П, 11 (8,5%) выполнена резекция желудка по Бильрот-1. Пилоросохра-няющая резекция по Маки у 2 (1,5%). У 16 (12,3%) больных выполнена РЖ по Ру, из них у 5 (3,8%) с закрытием культи ДПК свободным концом кишечной петли.

О Резекция по Бильрот-П

щ Резекция по Бильрот-1

□ Резекция желудка по Ру

О Пилоросохраняю-щая резекция по Маки

Рис. 2. Характер осложнений ПЯ ГЭА.

При анализе течения послеоперационного периода после проведения первичной резекции желудка оказалось, что у 12 (9,2%) больных, которым операция предпринята по поводу низкой дуоденальной язвы, возник послеоперационный панкреатит. Клиника его характеризовалась гипокинезией культи желудка, повышением амилазы в сыворотке крови и диастазы мочи, токсемией, сопровождающейся лейкоцитозом, повышением скорости оседания эритроцитов, лихорадкой до фебрильных цифр. Из них повторная операция предпринята у 4 (3,1%). В 9 (6,9%) случаях регистрировалась панк-реатогенная реакция, характеризующаяся кратковременным повышением амилазы и проходящим болевым синдромом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза при фиброгастроскопии выявлена у всех обследованных. Средний размер язвенного кратера составил 0,9±0,06 см.

Недостаточная по объёму РЖ с увеличением размеров культи обнаружена у 14 (10,8%) больных, которым в последующем были предприняты реконструктивные резекции желудка.

При проведении внутрижелудочной рН-метрии средний показатель ба-зального рН в культе желудка составил 1,92±0,23, в области гастроэнтероанастомоза 3,9±0,35. Атропиновый тест был положительным у 30 процентов обследованных.

При анализе результатов суточного рН-мониторирования установлено наличие непрерывного кислотообразования высокой интенсивности в культе желудка, обуславливающего закисление ГЭА. В зоне гастроэнтероанастомоза выявлено снижение процента времени щелочных рефлюксов, что свидетельствует о недостаточном содержании ощелачивающих компонентов в омывающей анастомоз жидкости.

□ ГЭА

Л Отводящая петля

□ Сочетание

Рис. 3. Локализация язвенного кратера.

О

: У □ Низкая степень

О Высокая степень кислотообразования

■Средняя степень кислотообразования

кислотообразования

Рис. 4. Результаты внутрижелудочной рН-метрии.

Показатели уровня сывороточного гастрина у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза оказались достоверно меньше по сравнению с контрольной группой неоперированных больных с хронической язвой ДПК.

Рис. 5. Показатели уровня сывороточного гастрина.

Анализ результатов УЗИ поджелудочной железы у больных с ПЯ ГЭА показал наличие нечётких неровных контуров у 18 (24,6%), неоднородной структуры у 12 (16,4%), повышенной эхогенности у 24 (32,9%) больных. У 30 (41,1%) больных обнаружены диффузно-неоднородные изменения ткани поджелудочной железы. Признаки ХП выявлены у 24 (32,9%) обследованных больных.

□ Нечеткие неровные контуры

■ Неоднородная структура

□ Повышенная эхогенность

д Диффузно-неоднородные изменения

Рис. б. Результаты УЗИ ПЖу больных с ПЯ ГЭА.

При сравнении размеров ПЖ у больных с ПЯ ГЭА с размерами её у неоперированных больных с язвой ДПК, они оказались достоверно меньше. Уменьшение размеров ПЖ, выявленное у 7 (9,6%), связано с атрофически-ми процессами в ней без признаков хронического панкреатита.

О Нечеткие неровные контуры

■ Неоднородная структура

а Уплотнение ткани

О Расширение Вирсунгова

® Кальцинаты в перенхиме

Рис. 7. Результаты КТ ПЖу больных с ПЯ ГЭА.

При проведении компьютерной томографии ПЖ у больных с ПЯ ГЭА выявлены нечёткие неровные контуры у 5 (17,9%), неоднородность ткани у 11 (39,3%), её уплотнение у 11 (39,3%), расширение Вирсунгова протока у 1 (3,6%), кальцинаты в паренхиме органа у 3 (10,7%), т.е. признаки ХП выявлены у 19 (67,9%) обследованных больных.

Рис. 8. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы, дшатация Вирсунгова протока).

1 I

Рис. 9. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (нечёткие контуры, уплотнение ткани поджелудочной железы, калъцинаты в паренхиме поджелудочной железы).

Рис. 10. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного (уплотнение ткани поджелудочной железы, уменьшение размеров в области тела поджелудочной железы).

!

Сравнение поперечных размеров ПЖ в области головки, тела и хвоста у обследованных больных с ПЯ с размерами её у неоперированных больных с язвой ДПК показало, что они были достоверно меньше. Признаков аденомы поджелудочной железы не выявлено. Обнаружено наличие кальцинатов

и расширение Вирсунгова протока, характерных для хронического постга-строрезекционного панкреатита

Таблица 1

Размеры ПЖ по данным КТ у больных с ПЯ ГЭА и больных с язвой ДПК

Показатели Больные с пептической язвой ГЭА (п=28), Х±т, мм Больные контрольной группы с хронической язвой ДПК (п=17), Х±ш, мм

Размеры Головка 23,8±0,96* 29,1±1,45

Тело 16,8±1,01** 20,7±1,47

Хвост 15,5±1,17* 20,5±1,18

Примечание * р<0,05 - по отношению к контрольной группе

Полученные данные свидетельствуют о том, что из числа обследованных больных с ПЯ ГЭА методом КТ у 6 (21,4%) больных регистрируются ат-рофические процессы, а у 15 (53,6%) больных выявлены прямые признаки хронического кальцифицирующего и ретенционного панкреатита

Возникшие в поджелудочной железе изменения можно связать с предпринятой ранее резекцией желудка по поводу дуоденальной язвы и в ряде наблюдений с перенесенным послеоперационным панкреатитом Это определяет возможность участия ферментативной недостаточности поджелудочной железы в патогенезе возникновения и хронизации пептической язвы гастроэнетроанастомоза вследствие уменьшения ощелачивания ана-стомотической камеры

Среди больных с ПЯ ГЭА оказались 5 (3,8%) больных с закрытием низкой дуоденальной культи, выключенной по Ру кишечной петлей В этой группе больных к причинам пептической язвы следует отнести не только изменения со стороны ПЖ, но и конструктивные особенности этой операции, включающей быстрое опорожнение желудочной культи по обеим кишечным петлям

Больным первой группы были предприняты следующие операции Реконструктивная резекция по Ру проведена 15 (50%), из них у 5 (16,7%) ре-резекция дополнена стволовой ваготомией, у 1 (3,3%) операция сочеталась с зашиванием свища поперечно-ободочной кишки и у 1 (3,3%) с резекцией поперечно-ободочной кишки и наложением трансверзостомы В случаях, когда первичная резецирующая операция была выполнена по Бильрот-1, ре-

конструкция культи желудка проведена по Бильрот-П у 7 (23,3%) больных Из них у 2 (6,7%) операция дополнена стволовой ваготомией, а у 1 (3,3%) сочеталась с зашиванием свища ободочной кишки

Таблица 2

Распределение больных по методам лечения

Метод лечения Число больных %

Реконструктивная резекция Ру 10 7,7

Реконструктивная резекция Ру+СтВ 5 3,8

Реконструктивная резекция Б-П 5 3,8

Первая Реконструктивная резекция Б-П+СтВ 2 1,6

группа Реконструктивная резекция с формированием продольно-поперечного ДЭА 5 3,8

Прошивание язвы+СтВ 2 1,6

Гастрэктомия 1 0,8

Вторая Левосторонняя видеоторакоскопическая стволовая ваготомия 18 13,8

группа Правосторонняя видеоторакоскопическая стволовая ваготомия 7 5,4

Третья группа Консервативное лечение 75 57,7

Реконструктивная резекция культи желудка с двусторонним выключением ДПК и формированием продольно-поперечного дуодено-энтероана-стомоза предпринята у 5 (16,7%) больных Из них у 3 (10%) операция дополнена стволовой ваготомией, а у 1 (3,3%) зашиванием свища ободочной кишки

Это были наблюдения, когда первичная резекция была выполнена на короткой приводящей петле в модификации Витебского и выполнить ререзек-цию по Ру не представлялось возможным, выполнялась реконструктивная резекция культи желудка с двусторонним выключением ДПК с наложением дуодено-энтероанастомоза

Применение этого варианта операции, по нашему мнению, обуславливает уменьшение риска деформации кишечной петли и нарушение пассажа из культи желудка в послеоперационном периоде вследствие продольного рассечения тонкой кишки

У всех больных проводилась ревизия ПЖ с целью исключения наличия гастринпродуцирующей опухоли Ни в одном случае нами не обнаружена аденома поджелудочной железы, напротив, отмечено уменьшение ее размеров

1 - культя желудка, 2-ДПК,

3 - отводящая кишка,

4 - гастроэнтероанастомоз,

5 - связка Трейтца,

6 - продольно-поперечный дуодено-энтероанастомоз,

7 - ободочная кишка

Рис. 11. Схема реконструктивной резекции культи желудка с двусторонним выключением ДПК и наложением продольно-поперечного дуодено-энтеро-анастомоза.

При анализе результатов морфологического исследования установлено, что расстояние от пищеводного отверстия диафрагмы до уровня формирования коллатералей левого блуждающего нерва, где он был представлен в среднем 2 ветвями, направляющимися к перикарду, лёгким составило в среднем 57,8±2,8 мм. Впадение коллатералей правого блуждающего нерва наблюдалось в среднем на расстоянии 35,4±2,05 мм над диафрагмой. В двух наблюдениях правый блуждающий нерв был представлен двумя сформированными стволиками.

Рис. 12. Строение правого блуждающего нерва: 1 - пищевод, 2 -пищеводное отверстие диафрагмы, 3 - ветви, составляющие правый бпуждащий нерв, 4 - ствол.

Рис. 13. Строение левого блуждающего нерва: 1 -пищевод, 2 - пищеводное отверстие диафрагмы. 3 - ветви, составляющие правый блуждающий нерв, 4 - ствол.

Это свидетельствует о том, что стволы блуждающих нервов сформированы только над пищеводным отверстием. Применение видеоторакоскопи-ческого доступа из левой плевральной полости, где купол диафрагмы находится ниже, а нервы сформированы в стволы, обеспечивает более низкий уровень их пересечения.

Таблица 3

Характер строения правого и левого блуждающих нервов

Правый блуждающий нерв Левый блуждающий нерв

Расстояние до пищеводного отверстия диафрагмы 35,4±2,05 57,8±2,8

Число ветвей 3,46±0,29 2,92±0,17

Показания к ВТСВ определялись результатами оценки функционального состояния культи желудка, размерами язвы и её осложнениями, состоянием поджелудочной железы. Наличие признаков пенетрации ПЯ, стеноз, желу-дочно-ободочный свищ, увеличенные размеры культи желудка были показаниями к реконструктивной резекции желудка.

Напротив, небольшие размеры культи желудка, отсутствие пенетрации, стеноза, наличие сопутствующего хронического постгастрорезекционно-го панкреатита являлись показанием к торакоскопической стволовой ваго-томии.

Техника видеоторакоекопичеекой стволовой ваготомии из левостороннего доступа включала введение троакаров в III, IV, VII межреберьях При необходимости устанавливался четвертый троакар После создания пневмоторакса, введения троакаров и ревизии органов грудной клетки проводили основной этап операции При выполнении манипуляции использовался лапароскоп с косой оптикой

Препаровка тканей производилась с использованием специального препаровочного крючка-подъемника, разработанного в клинике, имеющего уплощенную форму и вид ладони с согнутыми пальцами Поочередно крючком-подъемником выделялись стволы блуждающих нервов и пересекались После обработки основных стволов осматривалась вся полуокружность пищевода

При сравнительной оценке состояния больных в послеоперационном периоде в обеих группах установлено, что больные после реконструктивной резекции желудка достоверно длительнее находились в отделении реанимации, болевой синдром в области послеоперационного шва купировался к 8,63±0,65 суткам Больные длительнее получали наркотические анальгетики, достоверно больше введено инфузионных сред Опорожнение культи желудка зондом, предпринятое у 9 (32,1%) больных, проводилось на протяжении 3 суток

Таблица 4

Сравнительная характеристика I и II групп в раннем послеоперационном периоде

Показатели I группа II группа

Длительность госпитализации, к/д 21,6±1,13 20,9±0,89

Длительность операции, мин Правосторонняя 159,1±8,16* 85,7±7,35

Левосторонняя 68,7±9,12

Время наблюдения в РОА, к/д 2,66±0,54* 1,38±0,18

Количество инъекций наркотического анальгетика, мл 6,85±0,59* 4,32±0,64

Объем инфузионной терапии, мл 1,998,7±85,1* 1592,4±116,6

Количество а/б цефалоспоринового ряда, г 17,1±4,1 10,8±2,15

Длительность болевого синдрома, дн 8,63±0,65* 4,52±0,45

Период удаления дренажей, дн 2,73±0,12 2,33±0,22

Восстановление пассажа по кишечнику, дн 6,33±0,55* 2,68±0,13

Примечание * р<0,05

Признаки кровотечения в просвет культи желудка обнаружены у 1 (3,6%) больного в 1-е сутки после операции Энтеральное питание начато на 4-е

сутки. У большей части больных перистальтика определялась на 3,63±0,41 суток, наличие самостоятельного стула отмечено на 6,33±0,55 суток.

Рис. 14. Результаты общеклинических анализов крови у больных I и II групп больных.

При изучении показателей общеклинического анализа крови до и после хирургического лечения в I и II группах отмечаются достоверно более низкие показатели уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у больных II группы.

Послеоперационные осложнения возникли у 1 (3,3%) больной. На 8-е сутки после реконструктивной резекции по Ру она оперирована по поводу острой кишечной непроходимости. В раннем послеоперационном периоде умер 1 (3,3%) больной. Послеоперационная летальность составила 3,3%. По данным контрольной рентгеноскопии, проведённой 5 (17,2%) больным, мо-торно-эвакуаторных нарушений не выявлено.

При сравнении левосторонней и правосторонней ваготомии установлено, что операции из правостороннего доступа были длительнее на 17±1,77 минуты. Это связано с необходимостью поиска и пересечения ветвей блуждающего нерва, которые на этом уровне представлены 3, а иногда и 4 веточками, что требует их выделения и препаровки. Это сопряжено с большей травмой и большей длительностью операции. У 1 (4%) больного нами удалось пресечь только 1 ствол блуждающего нерва при правостороннем доступе.

Из возникших осложнений у оперированных больных II группы следует отметить развитие острой пневмонии у 2 (8%) больных. После проведения стандартной антибактериальной терапии больные выписаны в удовлетворительном состоянии. У 1 (4%) пациента, оперированного из правостороннего доступа, возник хилоторакс, что, по-видимому, было связано с повреж-

дением грудного лимфатического протока Для лечения больной переведен в специализированное отделение Летальных исходов не было

При проведении контрольной гастроскопии в раннем послеоперационном периоде у больных после ВТСВ полное рубцевание язвенного кратера зарегистрировано у 16 (64%) больных, уменьшение размеров язвы было у

5 (20%) У большинства больных отмечалось полное рубцевание или уменьшение размеров язвенного кратера в ранние сроки

При исследовании кислотопродуцирующей функции культи желудка средний базальный показатель рН составил 2,7±0,46, что оказалось достоверно выше на 1,3±0,25 по сравнению с дооперационным (р<0,05)

При проведении атропинового теста отмечено изменение реакции на атропин Так, если до операции отрицательный атропиновый тест был зарегистрирован у 12 (48%) больных, то после операции у 5 (20%)

У большинства больных I группы 63,2% отмечены хорошие и отличные результаты по критериям Утек Они вернулись к прежней работе В течение года соблюдали рекомендации по диетическому питанию В последующем от соблюдения диеты отказались

Неудовлетворительные результаты в отдаленные сроки отмечены у

6 (31,5%) В связи с неэффективностью консервативной терапии 1 (3,3%) больному предпринята торакоскопическая стволовая ваготомия При повторной госпитализации у 1 (3,3%) больного выявлен рак культи желудка, осложненный стенозом, ему проведено хирургическое лечение По неустановленной причине в отдаленные сроки умерли 2 (6,6%) больных

Во второй группе пролеченных больных отличные и хорошие результаты отмечены у 77% Неудовлетворительные исходы выявлены у 1 (7,7%) больного Вследствие неэффективности консервативной терапии больному проведена реконструктивная резекция Ру

При сопоставлении отдаленных результатов установлено, что среди больных I группы было больше неудовлетворительных исходов Среди них на инвалидности находится 3 (10%) больных В то же время среди больных II группы инвалидов не было Результаты лечения больных II группы оказались лучше как в ближайшие сроки, так и в отдаленном послеоперационном периоде

Таким образом, левосторонняя торакоскопическая стволовая ваготомия дает возможность более низкого пересечения стволов блуждающих нервов, с оставлением ветвей, следующих к органам средостения Ближайшие результаты операции характеризуются более легким течением послеоперационного периода по сравнению с реконструктивной резекцией и хорошими отдаленными результатами

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВТСВ - видеоторакоскопическая стволовая ваготомия ДПК - двенадцатиперстная кишка КЖ - культя желудка КТ - компьютерная томография ПЖ - поджелудочная железа ПЯ - пептическая язва РЖ - резекция желудка ГЭА - гастроэнтероанастомоз УЗИ - ультразвуковое исследование ХП - хронический панкреатит

Отпечатано в ОАО «ИПП «Алтай», г Барнаул, ул Короленко, 105 Подписано в печать 30 04 2008 г Тираж 100 экз Заказ 3395

Одной из основных проблем хирургии язвы желудка и ДПК является возникновение болезней оперированного желудка у 15-30% больных [3, 10, 17,21,53, 57, 111].

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза возникает в среднем через 1,5 года после операции и составляет 0,5-10% от всех болезней оперированного желудка [20, 78, 101, 135, 159].

Вопросы диагностики, причин возникновения, лечения и профилактики ПЯ ГЭА после резекции желудка остаются актуальными, так как характеризуется теми же осложнениями, что и дуоденальная язва, но при этом требуют сложных реконструктивных операций [24, 28, 36, 41, 106].

Причинами возникновения пептической язвы гастроэнтероанастомоза считаются: недостаточная по объёму резекция с оставлением слизистой оболочки антрального отдела- желудка. Такая ситуация возникает при «низкой» дуоденальной язве [14, 76, 89, 93, 98]. Другой причиной развития пептических язв может быть повышенная активность ядер блуждающих нервов [34, 66, 70, 102]. Возникновение ПЯ в первые месяцы после операции связано с устранением контакта щелочного дуоденального содержимого с кислым желудочным содержимым культи желудка после операции с брауновским соустьем или У-образным анастомозом [15, 103, 149]. Частота развития пептических язв гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по Ру, которая сопровождается отведением желчи и панкреатического сока в нижние отделы тонкого кишечника, составляет 80% [99, 127, 170].

Синдром Золлингера-Эллисона, обнаруживается у 0,6-3% больных [9, 52, 85,90, 124, 179].

Одной из причин возникновения ПЯ является инфицирование Helicobacter pylori [2, 72, 97, 121, 132, 146, 151]. Однако, JI.A. Иванов и соавт. [39], JI.B. Поташов' и соавт. [87], R.M. Genta et al. [131] показали, что Helicobacter pylori не играет решающую роль в патогенезе язвы.

Изучение причин возникновения и рецидивирования ПЯ ГЭА привело к необходимости исследования состояния поджелудочной железы. Дело в том, что выработка бикарбонатов, осуществляющих ощелачивание кислого содержимого культи желудка обеспечивается функцией поджелудочной железы и при её нарушении процессы нейтрализации утрачиваются [8, 16, 30, 38, 44, 59, 82].

Исследование ПЖ с целью диагностики структурных изменений в паренхиме, необходимо проводить с использованием компьютерной томографии, ультразвукового исследования [4, 56, 81, 86], позволяющих получить более объективную информацию.

Выбор метода хирургического лечения пептических язв, развившихся после резекции желудка, должен определяться причиной заболевания. Поэтому в настоящее время следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после РЖ, лечатся» ререзекцией культи желудка. Летальность при этом вмешательстве составляет от 7 до 14%, рецидив заболевания наступает от 25 до50% [65, 79, 84, 91, 155]. Летальность при сочетании ререзекции культи желудка с ваготомией остается такой же высокой, но рецидив заболевания наступает реже, и составляет 1,2-8% [42, 50, 104]. Проведённые исследования свидетельствуют о том, что при пептических язвах, вызванных недостаточной по объему резекцией желудка, повышенной возбудимостью ядер блуждающего нерва или активацией кишечной фазы желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики, наиболее выгодной операцией является ваготомия, которая в таких случаях не только подавляет выработку свободной соляной кислоты, но и укрепляет защитный слизистый слой [25, 37, 62, 74].

Таким образом, при лечении-больных с ПЯ ГЭА необходимо отдавать предпочтение органосберегающим операциям [35, 50, 68, 132].

Совершенствование эндоскопических технологий и разработка методик видеоторакоскопической ваготомии дало возможность улучшить визуализацию операционного поля, добиться лёгкого течения восстановительного периода, раннего возвращения пациентов к труду [5, 12, 63, 130]. Основным отличием малоинвазивных видеоэндоскопических операций от традиционных хирургических вмешательств служит иное течение послеоперационного периода вследствие слабой выраженности болевого синдрома [6, 23, 77,].

Видеоторакоскопическая стволовая; ваготомия оправдана в случаях, когда травматичность операционного доступа значительно.' превышает травматичность хирургического вмешательства [29, 47, 64]. Разработка ч показаний и техники её выполнения представляются актуальными.,

Цель работы;

Улучшить результаты лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза после резекции желудка путём использования малоинвазивных хирургических технологий' на основании оценки морфофункционального состояния, поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Оценить состояние культи резецированного желудка у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза.

2. Исследовать состояние поджелудочной железы.

3. Разработать показания и методы малоинвазивных операций с учётом топографо-анатомических особенностей ветвления блуждающих нервов.

4. Дать клиническую оценку эффективности предложенных методов:.

Научная новизна исследования

Впервые показана патогенетическая; взаимосвязь возникновения пептической язвы - гастроэнтероанастомоза с хроническим постгастрорезекционным панкреатитом и атрофическими изменениями в ткани поджелудочной железы после резекции желудка. Дано топографоанатомическое обоснование и оценена эффективность левосторонней торакоскопической ваготомии в лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза в ближайшие и отдалённые сроки после операции. Обоснован дифференцированный патогенетический подход в выборе хирургического лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза при осложнённом и неосложнённом, её течении, состоящий в применении комбинированной реконструктивной резекции культи желудка и торакоскопической стволовой ваготомии.

Практическая значимость

Представляется целесообразным осуществление профилактики постгастрорезекционного панкреатита обуславливающего нарушение функции поджелудочной железы. Исследование состояния поджелудочной железы позволяет обосновать показания к выполнению видеоторакоскопической, стволовой ваготомии. Разработанная видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из левостороннего доступа является малотравматичным, органосберегающим и эффективным методом лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза и может применяться на базе специализированных центров.

Положения, выносимые на защиту 1. Проведённые морфофункциональные исследования состояния культи желудка и поджелудочной железы у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза позволили установить наличие хронического постгастрорезекционного панкреатита у 32,9% больных.

2. Проведёнными топографо-анатомическими исследованиями блуждающих нервов на уровне средней и нижней трети пищевода установлено, что их формирование завершается на расстоянии 35,4±2,05 мм от пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому выполнение торакоскопической стволовой ваготомии из левостороннего доступа является предпочтительным, что упрощает технику выделения и пересечения нервов.

3. Результаты работы позволили обосновать дифференцированный подход к выбору методов оперативного лечения осложнённых и неосложнённых пептических язв. Сравнительное изучение течения раннего послеоперационного периода и отдалённых результатов лечения больных пептической язвой гастроэнтероанастомоза методом открытых реконструктивных резекций и видеоторакоскопической стволовой ваготомии позволяет установить, что указанный метод существенно снижает травматичность вмешательства, развитие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных, приводит к снижению инвалидизации, и позволяет добиться хороших и отличных результатов в 77% наблюдений.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации внедрены в Краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ Краевая клиническая больница, а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

По теме опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации изложены на:

1. Межрегиональной научно - практической конференции, (Кемерово, 2005).

2. Выездном пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвящённом 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета, (Барнаул, 2006).

3. IX конференции молодых учёных «Молодёжь - Барнаулу», (Барнаул, 2007).

4. Заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2007).

5. Межкафедральном заседании в Алтайском государственном медицинском университете (Барнаул, 2008).

Выводы

1. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия является эффективным методом лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза сочетанной с хроническим постгастрорезекционным панкреатитом и, даёт хорошие результаты у 77% больных.

2. Возникновение пептической язвы ГЭА связано с перенес1:нным послеоперационным панкреатитом у 9,2% больных и сочетается с хроническим постгастрорезекционным панкреатитом у 32,9% больных.

3. Как показали топографо-анатомические исследования-сформированные стволы блуждающих нервов регистрируются на 35,4±2,05 мм выше диафрагмы у 95% больных, что соответствует левостороннему доступу при проведении видеоторакоскопической стволовой ваготомии. В средней трети пищевода, при правостороннем доступе имеется рассыпной характер ветвления стволов блуждающего нерва в 85% наблюдений.

4. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия в лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза не сопровождаются летальностью и связана с минимальным операционным риском и травматичностью по сравнению с реконструктивными резекциями. »

5. Выполнение видеоторакоскопической стволовой ваготомии из левостороннего доступа является предпочтительным, так как при этом ваготомия осуществляется на уровне входа стволов в пищеводное отверстие диафрагмы, что обеспечивает полноту ваготомии и меньшую степень денервации органов средостения.

Практические рекомендации

1. У больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза при осложнённом течении послеоперационного периода после первичной резекции желудка необходимо проводить УЗИ и КТ поджелудочной железы в целях диагностики хронического постгастрорезекционного панкреатита.

2. В случаях, когда пептическая язва гастроэнтероанастомоза возникает после резекции желудка на предельно короткой петле, при наличии осложнений, операцией выбора является реконструктивная резекция желудка с двусторонним выключением ДПК и продольно-поперечным дуодено-энтероанастомозом.

3. Левосторонняя видеоторакоскопическая стволовая ваготомия является предпочтительной в силу наличия сформированных стволов блуждающих нервов.