Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Усовершенствование методов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка

На правах рукописи

Зефиров Руслан Андреевич

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ОПЕРИРОВАННОГО

ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? Я АП ?

Казань - 2009

003467312

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руконолптсль: доктор медицинских наук, профессор,

Красилышков Дмитрий Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Федоров Игорь Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор, Чикаев Вячеслав Федорович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный стоматологический медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится_13 мая_2009г. п__часов на заседании диссертационного Совета Д

208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари. д. 11)

Автореферат разослан «_13_в апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в фармакотерапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, количество r/ацпептов с осложнениями язвенной болезни, нуждающихся в оперативном лечении не уменьшается В связи с этим профилактика рецидива заболевания после хирургических вмешательств остается особенно актуальной. Как известно, частота возникновения пстпическлх язв у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляет от 0.5 до 15%, а в 75-80% случаев заболевание имеет осложненное течение (Черноусое А.Ф. и соавт., 1996; Tuniage R.H., 2003; Paimela Н, Oksala N.K.: Marlin R.F., 2005; Terano A., 2005; Newton E.B., Versland M.R., Sepe Т.Е., 2008).

Пептические язвы оперированного желудка трудно поддаются консервативной терапии, а предпринимаемые хирургические вмешательства отличаются сложностью, травмагичностью, большим риском развития послеоперационных осложнений и высокой летальностью (Панцырев Ю.М., Сидоренко ВН., 1995; Лисовская Т.В., 2000; Hnrlado-Andrade Н„ 2003; Beales l.L.., 2004; Harbison SP : Dempsey D.T., 2005; Gialnek 1.М., Barkun A.N., Bardou M, 2008). Решающую роль в профилактике рецидива заболевания имеет правильный выбор адекватного метода хирургического вмешательства при первичной операции. При определении объема и метода хирургического пособия хирург должен решить задачи по устранению высокого уровня кислотообразования, удалению язвы и нормализация пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту (Шалимов А. А. с соавт., 1985; Кузнецов В.А., Федоров И.В.. 1992; Краснльников Д М и соавт, 2000, 2005; Reisig .1. et al., 1985; Kivilaakso E, 2004; Vouillamoz D„ Viani F., 2005; Belirman S.W., 2005; Aabakken L, 2008). К сожалению, именно не соблюдение этих правил, п большинстве случаев, приводит к возникновению у больных пептическнх язв культи желудка или гастроэнтероанастомозов.

Локализация язвенного дефекта оперированного желудка обусловливает особенное™ клинической картины заболевания и требует специальных методов диагностики и лечения. При этом диагностика иептичееких язв характеризуется большим количеством ошибок, что вызвано трудностям» и особенностями их рентгенологического и эндоскопического обнаружения [Козлов И. А., ¡997; Kovacevic В. et al., 1986; Hurtado-Andrade Н, 2003; Beales I L., 2004; Martin R.F., 2005: Behmian SW., 2005; Ellison E.C , 2008].

В тоже время детальное выявление причин рецидива заболевания, способствует выбору адекватного метода лечения. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в

пом направлении, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения у больных с пептнческими язвами окончательно не решен.

Таким образом, диагностические подходы для достоверного выявления причин рецидива заболевания, выбор адекватного метода хирургического лечения в настоящее время остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования диагностической программы и изыскания более эффективных методов хирургических вмешательств.

Цель работы: разработка комплекса мер по улучшению результатов хирургического лечения больных с пептнческими язвами оперированного желудка путем усовершенствования существующих и разработки новых методов дифференциальной диагностики и лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследовании:

1. Разработать комплексную программу диагностики пептических язв оперированного желудка.

2. Провести анализ причин развития пентнческич язв оперированного желудка у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить оптимальные зарианты хирургического лечения больных с пептнческими ¡¡звами оперированного желудка в зависимости ог причины рецидива заболевания с внедрением новых методов оперативного пособия.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с психическими язвами оперированного желудка традиционными и разработанными нами методами.

Научная новизна. На основании проведенного комплексного исследования определен алгоритм диагностики у больных с пептнческими язвами оперированного желудка. Разработаны новые методы хирургического пособия у больных с пептнческими язвами, способствующие улучшению непосредственных и отдаленных результатов операции. Получен патент № 2325853, 20081.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволяют осуществлять выбор адекватного метода лечения при первичной операции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанная программа диагностики рецидива заболевания делает возможным определить показания к различным методам лечения и при необходимости выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства, в зависимости от причины, приводящей к возникновению пептической язвы

культи желудка или гастроэнтероапастомоза. Представлены новые методы хирургическою вмешательства, позволяющие снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных с «епгическнмн язвами оперированного желудка.

Внедрение результатов исследовании. Разработанный алгоритм диагностики, хирургического лечения больных с нептическимц язвами оперированного желудка применяется в отделении абдоминальной хирургии Республиканской клинической больницы Республики Татарстан, в учебном процессе па кафедре хирургических болезней N1 Казанского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практический конференции "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Новосибирск, 1998), объединенной научной конференции сотрудников клиники хирургических болезней N1 Казанского Государственного Университета и Республиканской клинической больницы Татарстана (Казань, 2000), научной конференции "Актуальные вопросы современной хирурги»" (Москва, 2000), конференциях молодых ученых Казанскою государственного медицинского университета (Казань, 2004, 2006, 2007), научном обществе хирургов Республики Татарстан (2007), совместном заседании кафедр хирургии КГМУ и КГМА (2009).

Публикации. По материалам исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы 6 печатных работ. Получен патент на новый способ оперативного вмешательства № 2325853, 2008г.

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 113 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собсгвенных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Список использованной литературы включает 268 название, из них 163 отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация содержит 4 рисунка, 10 таблиц, 2 микрофотографии, 1 фотографию, 3 рентгенограммы.

Положении, выносимые на ¡¡шику.

I. В диагностике пептических язв оперированного желудка необходимо использование комплекса клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. При этом данные о состоянии кислотоиродукции, уровне гастрина сыворотки крови, морфометрни слизистой оболочки желудка, КТ и МКС, имеют определяющее значение в выборе метода и объема операгивного вмешательства.

2. Больным с осложнёнными пептическими язвами оперированного желудка показано повторное хирургическое вмешательство. Методом выбора, при невозможности формирования прямого гастродуоденоанастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки после дегастродуоденостомни, являются разработанные нами оперативные пособия, главная цель которых заключается в подавлении высокой кислотопродукции, удгиении язвенного субстрата, нормализации пассажа пищевых масс но желудочно-кишечному тракту, профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данные исследования базируются на анализе результатов лечения 288 больных с пептическими язвами оперированного желудка, находившихся с 1992 по 2007 гг. в клинике хирургических болезней N1 Казанского Государственного Медицинского Университета на базе отделения абдоминальной хирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Среди больных было 67 (23,3%) женщин и 221 (76,7%) мужчин в возрасте от 15 лет до 81 года.

У 141 пациента с неосложненными пептическими язвами, в результате проведения консервативной терапии, удалось добиться стойкой ремиссии, 147 больных с осложнениями пентнческих язв, были оперированы. Из них 106 больным произведены резекции и ререзекцин желудка по Бнльрот - И, 37 больным по разработанным нами методикам. Данные группы больных составили соответственно группу сравнения и основную группу.

Комплексное обследование больных до операции и в различные сроки (до 5 лет) после оперативного лечения, помимо клинического обследования, включало в себя лабораторные исследования (таблица 1), полипозиционную рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопию с биопсией, изучение желудочной секреции, радионуклидную ЭВМ-гепатосцинтиграфию с количественным определением дуоденогастрального рефлюкса на ецннтнлляционной гамма-камере, ЭВМ-гастросцшггиграфшо с оценкой моторно-овакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось всем больным на ультразвуковых сканнерах "Шгатагк-9". КТ

проводилась на GE Medical System Mullí Spiral CT Hi-spc;d NxVíPro. MPT проводилась на Toshiba Medical System MRI ExcelVART.

Кислотопродуцнругощая функция желудка определялась методом непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак тонким зондом. Внутрижслудочная рН-метрич проводилась с помощью зонда ЕЛО. Линпра (1968). У 40 больных проводилась эндоскопическая рН-метрня. Использовали эндоскопические pH-зонды и ацидогастрометр "АГМ-03". Наряду с этим проводилось определение гастрина в периферической крови и исследование Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки урсазпым тестом.

Мор(|юлогическое и морфометрическое исследование слизистой оболочки желудка проводилось до и в отдаленные сроки после операций для оценки выраженности изменений слизистой, установления этиологической природы выявленных изменений.

Распределение больных с пелтическими язвами оперированного желудка по основным методам и срокам обследования представлено в таблице !. Статистическая обработка информации проводилась на персональном компьютере "Pentium 1Г с помощью программы "Excel 97". Для проверки достоверной разницы между средними величинами в группах использовали t-критерии Стьюденга с коэффициентом доверия р=^0,95 или критерий «z» для сравнения долен при анализе качественных признаков.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинические симптомы у больных с пептическнми язвами оперированного желудка.

Исследование симптоматики пептичеекпх язв базировалось на анализе анамнеза и клинической картины заболевания у 288 больных. В эту группу вошли 141 больной с неосложненными пептическнми язвами, 75 больных со стенозирующими, каллезными и пенетрируюшими язвами, 64 больных с кровоточащими и 8 больных с перфоративными язвами.

Проведенный статистический анализ показал, что первые клинические проявления заболевания у 56,2% больных возникли через 6 месяцев после первой операции, у 38,3% -через 12 месяцев, а у 5,5% - через 18 месяцев.

Основная клиническая симптоматика пептичеекпх язв оперированного желудка представлена в таблице 2. Следует отметить, что болевой синдром занимает важное место в клинической картине пептической язвы. Поэтому, мы считаем, что в распознавании пептическои язвы пристальное внимание следует уделят ь именно анализу болевого синдрома.

Таблица 1

Распределение больных с пелтическими язвами оперированного желудка по методам и срокам

обследования

Использованные методы исследования Сроки обследования (количество больных)

При поступлении После оперативного вмешательства

2-4 педели 4-6 месяцев Более 1 года

Эндоскопический 280 120 57 78

Рентгенологический 165 129 57 78

Гастрин 120 - 23 47

Желудочная секреции 57 22 47 77

рП-метрия 170 н 87 50 78

Определение Helicobacter pylori 51 - - 39

Морфологический 81 - 15 73

Ультразвуковое исследование 288 36 201 78

KT, MPT 12 - 3 4

Сочетание с другими заболеваниями встречалось у 106 больных с пептпческой язвой оперированного желудка (36,8%). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявлены у 57 больных (19,8%), желчнокаменная болезнь - у 38 пациентов (13,2%), из которых 28 были ранее оперированы.

На основании результатов изучения клинической симптоматики, мы можем заключить, что проявления пептической язвы разнообразны, нередко "атипичны". Поэтому признаком пептической язвы оперированного желудка служит не характер проявлений, а их выраженность и "агрессивное" течение язвенной болезни.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики пептичеекпх язв оперированного желудка При оценке величины желудочной секреции до операции оказалось, что у 89,3% больных кнелопродукция была значительно повышена. Средние значения базалышн и максимальной

Таблица 2,

Клиническая симптоматика пептнческих язв оперированного желудка

Симптомы заболевания Число исследованных больных с пептическими язвами оперированного желудка и частота встречаемости симптома (п %)

Боли 278 (96,5%)

Чувство тяжести в эпигастрнн 110 (38,2%)

Отрыжка 137 (47,6%)

Тошнота 109 (37,8%)

Рвота 72 (25%)

Изжога 87 (30,2%)

Запоры 19 (6,6%)

Похудание 54(18,8%)

Общая слабость 44(15,3 %)

кпслопродукшш у 57 обследованных больных составили 6.9+0,7 и 30,5+0.9 ммоль/час, что достоверно (р<0,05) больше контрольных значений (3,1+0,3 и 12,5±0,6 ммоль/час , п-46).

Из 170 больных с пептическими язвами оперированного желудка, которым была проведена внутрнжелудочная рН-метрия, у 142 (83,5%) имело место гиперсекреция с низкими значениями рН (менее 1,6). При стимуляции пснтагастрином гнперацидное состояние со снижением рН до 1,2-1,0 определялось у 125 больных.

У 40 больных до операции была проведена эндоскопическая пристеночная рН-метрня. Оказалось, что у 28 больных (70 %) имела место гиперсекреция с низкими значениями рН (менее 1,6), у 10 (25 %) - нормоацидное состояние (рН ог 1,6 до 2.0), а у 2(5%) - гнпоацидное (рН - более 2,1). У 10 больных обнаружено нарушение нейтрализующей функции аморального отдела желудка (рН - менее 1,5).

Рентгенологическое исследование проведено у 165 больных с иептическон язвой оперированного желудка. Диагноз, основанный на клинической картине, был подтвержден рентгенологическим исследованием лишь в 50% наблюдений. При больших каллезиых, ненетрирующих и стенозпрующих язвах, на рентгенограмме культи желудка часто отмечается ее агония, задержка контрастного вещества с горизонтальным уровнем, расширением культи желудка, нарушением эвакуации бариевой смеси. При

рентгенологическом обследовании у 86 пациентов определялась большая культя желудка, у 51 больного она соответствовала одной трети желудка.

Эндоскопическое исследование позволило выявоть язвенное поражение у 268 больных (93,2.%), что дало возможность определить характер, размеры и точную локализацию язвы.

Исследование гастрина в периферической крови радиоиммунологическим методом показало, что из 120 исследованных больных с нентическими яздами оперированного желудка только в 7 случаях (5,8%) были отмечены высокие концентрации гастрина, превышающие 200 нг/'л. У пяти больных, при оперативном вмешательстве на выключение, обнаружена оставленная слизистая оболочка гошороантраяыюго отдела желудка, у двух синдром Золлингера-Эллисона.

Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка произведено у 81 больного с пептическимн язвами оперированного желудка. Согласно полученным данным у 75 пациентов (92,6%) наблюдался фундальнын гастрит, который в 26 % случаев носил поверхностный характер, в 32 % сопровождался поражением желез слизистой оболочки без атрофии, а е 42 % случаях отмечался атрофический гастрит. Воспалительный процесс в слнзисгой оболочке оперированного желудка сопровождался снижением количества обкладочиых клеток. Так, если при отсутствии патологических изменений слизистой оболочки в 10 нолях зрения содержится в среднем 527+30 (15 наблюдений) обкладочиых клеток, то при пептических язвах их количество достоверно (р<0,05) уменьшается до 325+ 18 (81 наблюдение).

Контаминация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori отмечена до операции у 47 (92,2%) из 51 обследованного больного с нентическими язвами оперированного желудка. Тяжелая степень инфицирования зарегистрирована у 20 (39,2%) больных.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного просгранства проведено у 288 больных с нентическими язвами оперированного желудка. Однако подтверждение диагноза с использованием этого метода представляет большие трудности. Поэтому, обычно, с использованием УЗИ диагностировались сопутствующие заболевания: целенаправленно определялись признаки панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, билиарной пшертензии, оценивали эхогенноегь поджелудочной железы, ширину общего желчного и внутрипеченочных протоков. Аэрохолия являлась явным признаком билиодигестивиого свища.

У 19 больных, с резко повышенным уровнем кислотопродукции, множественными язвами культи желудка и гастроэнтероаиастомоза, с целью выявления удьцерогенной аденомы

8

поджелудочной железы, произведены КТ и МРТ. Только в одном наблюдения удалось выявить наличие аденомы в теле поджелудочной железы.

Основываясь на проведенных исследованиях, можно утверждать, что клиническое течение пеитических язв оперированного желудка обладает целым рядом особенностей: высокой «агрессивностью» клинического течения, устойчивостью к консервативном)' лечению и частым развитием тяжелых осложнений, из которых наиболее ранними являются кровотечение и перфорация язвы, а также - пенетраиия и стеноз. Эти особенности течения заболевания у пациентов с нептнческой язвой обусловливают необходимость проведения своевременного оперативного лечения.

Проведенный анализ позволяет считать, что программа диагностики у больных пептической язвой оперированного желудка должна включать комплекс исследований •• рентгеноконграстиые методы, эндоскопию, обязательное изучение уровня кислогопродукцпи и гастрина сыворотки крови, морфометрию слизистой оболочки желудка, определение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, но показаниям 1СТ и МРТ. Эти исследования являются определяющими в выборе оптимального варианта хирургического вмешательства и профилактики рецидива заболевания.

Анализ причин развития пеитических язв культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки. Распределение больных по ранее перенесенным операциям резекции желудка (120 больных) и органосохраняющим операциям (27 больных) представлено в таблицах 3 и 4. У 94 больных ранее была проведена резекция желудка по Бильрот I. у 21 - но Бильрот II , у 5-резекция по Ру. При ранее выполненных органосохраняющич операциях 13 пациентам была проведена селективная проксимальная, а 14 пациентам - стволовая ваготомия с дренирующими операциями.

Проведенный анализ показал, что причинами рецидива заболевания у 120 пациентов после резекции желудка являлись: экономная резекция у 47 зольных (39,2%), высокий тонус блуждающего нерва, подтвержденный при изучении желудочного кислотообразования, у 29 больных (24,2%), оставленная слизистая пилороантрального отдела желудка у 5 пациентов (4,2%), синдром .Золлингера-Эллисона у 2 больных (1,7%), гастростаз у 17 больных (14,2 %) а сочетание причин у 20 пациентов (16,7%). После селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией, главной причиной образования пеитических язв была тактическая ошибка - селективная проксимальная ваготомия этим больным не была показана. При

стволовой ваготомии с дренирующей операцией тактические ошибки наблюдались в 1 случае, а технические у 4 больных (неполноценная вагото.чия).

Выбор оптимального варианта оперативного вмешательства при иепгических язвах оперированного желудка.

В нашей работе выбор метода операции при исптпческих ячвах оперированного желудка определялся на основании его патогенетической обоснованности, перспективы стойкого излечения, а также минимального риска развития послеоперационных осложнений.

С пептическими язвами оперированного желудка нами были оперированы 147 больных. Из них 120 (81,6%) после ранее перенесенных резекций желудка, а 27 (18,4%) после органосохрапяющих операций (таблицы 3 и 4). При этом пенетрация язвы и стенозирование гастроэнтероанасгомоза послужили показанием к хирургическому вмешательству у 75 пациентов (51,0%), язвенное кровотечение - у 64 (43,5%), перфорация язвы, жслудочно-ободочные свищи у 8 больных (5,4%). По экстренным и срочным показаниям были оперированы 23 пациента (15,6%).

Таблица 3

Реконструктивные оперативные вмешательства при пептической язве после резекции желудка

Ранее перенесённые Операции Повторные операции

Ререзекция по Блльрот-11 Ререзекция но Ру Наша методика Прочее

Резекция по Кнльрот- 1 59 11 22 2

Резекция по Бнльрот-1! - 21 - -

Резекция по Ру 5 - -

Всего 64 32 22 2

Всего реконструкций: 120

В качестве повторных реконструктивных вмешательств производили резекции желудка по Бильрот -1-2 операции (1,4%), по Бильрот - II - 70 операций (47,6%), по РУ - 36 операций (24,5%). У больных с синдромом Золлингера-Элиссона (1,4%) в очном наблюдении выполнена гастрэктомия, в другом - ререзекцпя желудка и удаление гастрнно.мы, выявленной в геле поджелудочной железы.

Таблица 4

Реконструктивные оперативные вмешательства при петнческой язве после органосохраняюших операций

Ранее перенесенные операции Реконструктивные операции

Резекция по Бильрот-1 Резекция по Бильрот -11 Резекция по РУ Наша методика

Селективная проксимальная ваготомия + гшлоропластнка по Гейнеке-Микуличу 1 2 1 6

Селективная проксимальная ваготомия + гаетродуоденостомня по Джабуле - - - 2

Стволовая ваготомия + пилоропластнка по Гейнеке-Микуличу - - - 2

Стволовая ваготомия + гастроэнтеростомия 1 4 2 С

Всего 2 6 4 15

Всего реконструкций 27

Новые методы оперативного лечения больных с псптичсскими язвами оперированного

желудка.

Одним из частых послеоперационных осложнений, у больных после выполнения реконструктивных.вмешательств по Бильрот - II, является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, которая формируется в связи с невозможностью наложения

гастродуоденоапастомоза после ререзскции желудка или наличия дискинезии двенадцатиперстной кишки. Кроме того, у больных возникает постоянный заброс кишечного содержимого в культю желудка, что приводит к развитию рефлюкс-гастрита, кишечной метаплазии, а в последующем к образованию язв или рака культи желудка. Большой объем и травматичиосгь вмешательства, высокий риск развития интра - и послеоперационных осложнений, в связи с формированием культи двенадцатиперстной кишки, а также одновременным ушиванием дефекта в нисходящей части кишки после дегзстродуодсностомии, характерны операциям у больных, которым ранее были произведены селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабуле.

В связи с этим, возникает необходимость поиска и внедрения новых методов хирургического лечения, способствующих устранению вышеизложенных недостатков оперативных вмешательств. Нами разработаны оптимальные методы операций при нептнчееких язвах оперированного желудка, позволяющие максимально избежать развития ранних и поздних послеоперационных осложнений (патент на способ оперативного лечения у больных с пептическими язвами гастродуоденоапастомоза после органосохрапяющих операций; A.C. № 2325853, МПК А 61 В 17/00, бюл. N 16, 2008 г).

Оперативное вмешательство у больных с пептическими язвами после резекции желудка по Бильрот - I выполняем следующим образом. Производим срединную лапаротомию с иссечением старого послеоперационного рубца. После мобилизации культи желудка и двенадцатиперстной кишки, выполняется ререзекция культи желудка вместе с гастродуоденоанастомозом, несущим пептическую язву. Отступя 5 - 10 см от связки Трейца, пересекаем тощую кишку, формируем отключенную, длинную, не менее 70 см петлю тощей кишки и накладываем гастроэнтероанастомоз 2-х рядными швами по типу «конец в бок» нзоперистальтически в дистальной части тощей кишки. Затем на расстоянии 30 — 40 см от гастроэнтероанастомоза формируем термиио-латеральный анастомоз между двенадцатиперстной кишкой, где ранее был гастродуоденоанастомоз, и отводящей петлей тошей кишкой по типу «конец в бок» 2-х рядными швами. Завершаем операцию наложением межкишечного анастомоза «холен в бок» на расстоянии 30 - 40см от дуоденоеюноанастомоза.

При выполнении операции по предложенному способу не возникает необходимости в формировании дуоденальной культи, а за счет наложения анастомоза «конец в бок», в результате надежной герметизацией тошей кишкой двенадцатиперстной кишки, устраняется повышенное внутри просветнос давление. При выполнении пластики применяли двухрядный

узловой шов. В этом случае особое внимание уделяли точной адаптации однородных тканей и максимальному растяжению в поперечном направлении за швы-держалки образовавшейся после дуоденотомии раны стенки кишки. Внутренний ряд швов выполняли узловыми швами рассасывающейся нитью 3/0-4/0 на а травматической игле. Наружный ряд ссрозно-мышечных швов накладывался нерассасывающснся нитью В предлагаемом способе накладывается анастомоз впередиободочпо, гастронгероанастомоз накладывается «коней в бок», что приводит к уменьшению травматичное™ вмешательства, сохранению частичного пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, профилактике ранних и поздних послеоперационных осложнений (рис. 1).

У больных после селективной проксимальной ваготомпп с гастродуоденоанаетомозом по Джабуле. когда имеются большие, каллезные язвы анастомоза, реконструктивное вмешательство по нашему методу выполняется практически п той же последовательности. После мобилизации днегальной 2/3 части желудка, гастродуодепоанастомоза, производится дегастродуоденостомпя, двенадцатиперстная кишка пересекается сразу же за привратником. Выполняется дистальная резекция 2/3 желудка. Формируется культя двенадцатиперстной кишки. Культя желудка анастомознруется с изолированной петлей тощей кишки «конец в бок», далее формируются дуоденоеюноанасгомоз «бок в бок», энтеро-жтероапастомоз «конец в бок». Данная методика реконструктивного вмешательства показана больным, когда не представляется возможным ушить дефект двенадцатиперстной кишки после дегастродуоденостомни. Это обусловлено её выраженными иифильтратнвными изменениями, значительным сужением просвета кишки после ушивания, когда создается явная угроза развития несостоятельности швов (рис. 2).

У больных с пептнческими язвами после селективной проксимальной ваготомин с гастродуоденоанаетомозом по Джабуле и залуковичнымн язвами двенадцатиперстной кишки, после дегастродуоденостомни, дистальной резекции желудка, в ряде случаев, ушить культю двенадцатиперстной кишки технически бывает невозможно. Это обусловлено тем, что между культей двенадцатиперстной кишки и дефектом кишки после дегастродуоденостомни, промежуток стенки кишки составляет не более 15 мм. Исходя из данной ситуации, нами производится рассечение стенки двенадцатиперстной кишки, соединяя два просвета кишки в один, с которым в последующем формируется анастомоз «бок в бок» с тощей кишкой, после гастроэнтеростомии, а на конечном этапе - межкишечный анастомоз (рис. 3).

Рис. 1. Вариант оперативного вмешательства у больных с пептическими язвами после резекции желудка.

Рис,2. Вариант оперативного вмешательства у больных с пептическими язвами после селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабуле.

Рис.3. Вариант оперативного вмешательства у больных с пептическими язвами после селективной проксимальной ваготомии с гаетродуоденоанастомозом по Джабуле и залуковичными язвами двенадцатиперстной кишки.

Ближайшие результаты хирургическою лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка

Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка после операций классическими методами (110 больных) и разработанными нами методиками (37 больных). Всего с осложненными пептическими язвами оперированного желудка были прооперированы 147 больных, из которых 120 после ранее перенесенных резекций желудка, а 27 после органосохракяющих операций (таблицы 3 и 4).

В послеоперационном периоде после операций по методам Бильрот 1, Бильрот И и Ру умерло 6 (5,5%) больных. Причиной смерти у 5 больных явилась несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки с прогрессирующим распространенным перитонитом и эндогенной интоксикацией. У 1 пациента летальный исход предопределило развитие панкреонекроза и полиорганной недостаточности. Обращает на себя внимание, что частота легальных исходов значительно выше у больных, которым повторные операции были сделаны при пептических язвах, осложненных кровотечением, чем осложненных пенетрацией или стенозом.

Легальных исходов в группе больных, оперированных но разработанным нами методикам, отмечено не было.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 40 (36,4%) больных после операций с ререзекнией желудка по классическим методам и у 8 (21,6%) оперированных но нашей методике. К осложнениям, непосредственно связанными с выбором способа резекции желудка, относится анасгомозит, который отмечен в ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного после ререзекции желудка по Бильрот-1, сопровождающийся явлениями выраженного гастростаза. Консервативные мероприятия с использованием аспирационного назогастрального зондирования позволили купировать нарушения эвакуации из культи желудка. Такие осложнения более специфичны для ререзекции желудка по способу Бильрот 1 в силу того, что формирование гастродуоденоанастомоза происходило нередко в условиях периульцерозиого воспаления. Раневые гнойно-воспалительные осложнения после повторных операций возникли у 16 больных (10,9%). Развитие вышеперечисленных осложнении, потребовало продолжительного лечения и реабилитации больных.

Таким образом, применение разработанных нами методов резекции или ререзекции желудка при осложненных пепзических язвах оперированного желудка приводит к уменьшению летальности и количества ранних послеоперационных осложнений.

Отдаленные результаты хирургического лечения нентнческнх язв оперированного

желудка

Одним из критериев эффективности хирургического лечения пептнческнх язв оперированного желудка, помимо низкой летальности и малой частоты послеоперационных осложнений, бесспорно, считается возможность стойкого излечения от основного заболевания при минимальной выраженности расстройств пищеварения,

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с пеитической язвой оперированного желудка оценивали на основе комплексного обследования пациентов, включающего в себя анализ клинической картины, результатов лабораторных исследований, а также качества жизни через 4 месяца и более после оперативного вмешательства.

Одним из поздних осложнении являлся демшшг-енндром, который у больных перенесших ререзекцию желудка по Бильрот-П наблюдался у 14 (20%) больных, его клиническая выраженность соответствовала средней степени тяжести. Демпинг-синдром отмечен после ререзекции желудка по Ру у 3 (8,3%) больных. Достоверно (р<0,05) реже (1

пациент - 3,7%) демпинг-синдром наблюдался после выполнения наших модификаций операций.

При рентгенологическом контроле установлено, что моторпо-эвакуаториая функция желудочной культи в отдаленные сроки после операции сохраняется, с некоторой склонностью к ее гипотонии. Лтоничного состояния культи желудка отмечено не было. Первичная эвакуация происходила у всех больных ускоренно п культя желудка полностью освобождалась от контраста уже в первый час исследования, что наиболее отчет, шпо проявлялось у 8 пациенток с демпинг-синдромом средней степени.

При эндоскопическом осмотре, на фойе рефлюкса желчи из кишки в желудок, выявлялась диффузная гиперемия слизистой с выраженным слизеобразованисм, утолщенными и рыхлыми складками. У 4 пациентов выявлены множественные эрозии вблизи анастомоза. Необходимо отметить, что четкой корреляции между клиническими и эндоскопическими проявлениями рефлюкс-гастрита не обнаружено.

У 15 (20,8%) больных после ререзекции желудка по Бильрот-1 и Вильрот-11 и у 6 больных (16,7%) по Ру рентгенологически и эндоскопически отмечен гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагнт легкой степени выраженности. На наш взгляд, этому наиболее благоприятствует постоянный заброс в желудочную культю щелочного кишечного содержимого. У больных, оперированных по нашей методике, таких осложнений было достоверно меньше (р<0,05) - 3 больных (8,1%).

После ререзекции желудка у 20 (13,6%) пациентов состояние отягощалось диареей, причем квалифицировалась она как средней степени тяжести. Частота и выраженность диареи мало коррелировали со способом выполненной операции (р>0,05).

Исследование секреторной функции желудка, проведенное у больных в отдаленные сроки после ререзекции желудка, позволило отметить ее стойкое снижение. Средние показатели базалыюй и максимальной секреции составили 2,12±0,4 и 11,510,1 ммоль/час, соответственно (124 исследования), что достоверно (р<0,05) меньше показателей до операции (6,9±0,7 и 30,5±0,9 ммоль/час).

Анатиз морфологических и морфометрических исследований свидетельствует о том, что наибольшие изменения структуры слизистой оболочки желудка в плане дегенерации обкладочных клеток характерны для всех, исследованных нами больных. В послеоперационном периоде количество обкладочных клеток было снижено до 200127 в 10 полях зрения (88 наблюдений), но сравнению с 527130 в норме (15 наблюдений, р<0,05).

Корреляций в количестве обкладочных клеток в зависимости от способа операции обнаружено не было.

Для количественной оценки отдаленных результатов оперативных вмешательств у больных с пептнческими язвами гастроэнтероанастомоза использовали модифицированную классификацию А. Н. Visick. которая дополнена объективными лабораторными и инструментальными методами исследования. Распределение больных согласно этой классификации представлено в таблице 5. У пациентов после реконструктивных операций по методам Бнльрот I, Бнльрот 1! и Ру в отдаленные сроки "отличные" и "хорошие" результаты отмечаются в 56,4% , а при использовании пашей методики - и 75,6% случаев, причем "неудовлетворительные " результаты отмечены у 20% и 5,4% больных, соответственно. Различия г, количестве «отличных» и «хороших» результатов по сравнению с «удовлетворительными» и «неудовлетворительными» результатами в группах больных, оперированных по классическим и нашим методикам были достоверны (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало, что в большинстве случаев наиболее оптимальным вариантом хирургического пособия у больных с пептнческими язвами культи желудка или гастроэнтероанастомоза является оперативное вмешат ельство по разработанным памп методам, суть которых заключается в резекции или ререзекцни желудка на выключенной по Ру петле тощей кишки с дуодепоеюноанастомозом. Главной целью таких вмешательств является подавление высокой кислотопродукции, удаление язвенного субстрата, нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Применение этих вариантов резекции и пи ререзекцни желудка уменьшает количество ранних н поздних осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Программа диагностики у больных пептической язвой оперированного желудка должна включать в себя не только проведение клинических и рентгеноконтрастных исследований, эндоскопию, но и обязательное изучение уровня кислотопродукции, гастрина сыворотки крови, морфометрню слизистой оболочки желудка п по показаниям КТ, МРТ.

2. Анализ причин возникновения пептических язв оперированного желудка показал, что рецидив заболевания обусловлен экономной резекцией у 39,2%, высоким тонусом блуждающего нерва у 24,2 %, оставленной слизистой пилороантрального отдела желудка у 4,2%, синдромом Зоддингера-Элласона у 1,7%, гаетростазом у 14,2 %, и сочетанием причин у

16,7% больных. ГГосле селективной проксимальной ваюгомпп с дренирующей операцией, главной причиной образования псптпческих язв являются технические ошибки.

3. Выбор метода хирургического пособия у больных с иептнчеекммн язвами оперированного желудка зависит от причин их возникновения. При необходимости в выполнении резекции или ререзекцпп желудка, наиболее эффективными являются оперативные вмешательства, по разработанным нами способам, которые заключаются и реакции или рсрезекцни желудка на выключенной по Ру петле тошен кишки с дуоденоеюноанастомозом.

4. Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с пептическимн язвами оперированного желудка показа;! преимущество разработанных нами методов операций, проявляющееся в стойком снижении кислотопродукцпп, нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, уменьшении количества ранних и похтних послеоперационных осложткний. По классификации Ушек после реконструктивных операций по способу Бильрот- I, Бпдьрог- II в отдаленные сроки "отличные" и "хорошие" результаты наблюдались у 56,4% , а при использовании разработанных нами методик - у 75,6% обследованных больных, "неудовлетворительные" результаты отмечены соответственно у 20% и 5,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексной диагностике пептических язв оперированного желудка необходимо использовать совокупность клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических признаков.

2 Основным методом лечения больных с осложненными пептическимн язвами оперированного желудка является повторное хирургическое вмешательство. При невозможности ушивания культи двенадцатиперстной кишки или её дефекта после дегастродуоденостомии, использовать разработанные нами методики операций, которые заключаются в резекции пли ререзекцнп желудка на выключенной по Ру петле тощей кишки с дуодеиоеюноанастомозом. Главной целью операций является подавление высокой кислотопродукцпп, удаление язвенного субстрата, нормализация пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

Список работ, опубликованные по теме диссертации:

I Зефиров P.A. Диагностика неншческих язв оперированного желудка / P.A. Зефиров // Молодые ученые в медицине: материалы X всероссийской научно-практической конф., посвящ. 1000-летию Казани и 60-летию победы в Великой Отечественной войне, 26-27 апреля 2005 г, - Казань. 2005. - С. 247.

2. Краснлышков Д.М. Хирургическое лечение больных с пептическими язвами оперированного желудка / Д.М. Краспльников, P.A. Зефиров//Практическая медицина. -2006.-№3(17).-С. 24-25.

3. Зефиров P.A. Диагностика и лечение пептнческих язв оперированного желудка / P.A. Зефиров // Молодые ученые в медицине: материалы XI всероссийской научно-практической конф., посвящ. 200-летию медицинского образования в Казани, 26-27 апреля

2006 г. - Казань, 2006.-С 231.

4. Зефиров P.A. Причины возникновения пептнческих язв оперированного желудка / P.A. Зефиров // Молодые ученые в медицине: материалы XII всероссийской научно-практической конф., посвящ. 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, 25-26 апреля

2007 г. - Казань. 2007. - С. 312.

5. Патент на изобретение «Способ оперативного лечения у больных с пептическими язвами гастродуодепоанастомоза после органосохраняющих операций» (Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Зефиров P.A., Пикуза А В.). A.C. № 2325853, МПК А 61 В 17/00, бюл. N 16,2008 г.

6 Красильников Д.М. К хирургическому лечению больных с пептическими язвами оперированного желудка /Д.М.Красильпиков, Р.А.Зефиров // Казанский медицинский журнал - 2009. - № 1 (90). - С. 42-46.

Подписано в печать 9.04.2009 Бумага офсетная 60x84/56 Ризограф™ Объем 1, уел -иеч.л. Тираж 100 Заказ № 42

420012. г. Казань. Бутлерова,49, типография КГМУ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в фармакотерапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, количество пациентов с осложнениями язвенной болезни, нуждающихся в оперативном лечении не уменьшается. В связи с этим профилактика рецидива заболевания после хирургических вмешательств остается особенно актуальной. Как известно, частота возникновения пептических язв у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляет от 0.5 до 15%, а в 75-80% случаев заболевание имеет осложненное течение (Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Тегапо А., 2005; Newton ЕВ, Versland MR, Sepe ТЕ., 2008).

Пептические язвы оперированного желудка трудно поддаются консервативной терапии, а предпринимаемые хирургические вмешательства отличаются сложностью, травматичностью, большим риском развития послеоперационных осложнений и высокой летальностью (Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., 1995; Лисовская Т.В., 2000; Beales I.L., 2004; Harbison S.P.; Dempsey D.T., 2005; Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M., 2008)

Решающую роль в профилактике рецидива заболевания имеет правильный выбор адекватного метода хирургического вмешательства при первичной операции. При определении объема и метода хирургического пособия хирург должен решить задачи по устранению высокого уровня кислотообразования, удалению язвы и нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту (Шалимов А. А. с соавт., 1985; Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1992; Красильников Д.М. и соавт, 2000, Behrman S.W., 2005; Aabakken L., 2008). К сожалению, именно не соблюдение этих правил, в большинстве случаев, приводит к возникновению у больных пептических язв культи желудка или гастроэнтероанастомозов.

Локализация язвенного дефекта оперированного желудка обусловливает особенности клинической картины заболевания и требует специальных методов диагностики и лечения. При этом диагностика пептических язв характеризуется большим количеством ошибок, что вызвано трудностями и особенностями их рентгенологического и эндоскопического обнаружения [Козлов И. А., 1997; Kovacevic В. et al., 1986; Hurtado-Andrade Н., 2003; Beales I.L., 2004; Martin R.F., 2005; Behrman SW., 2005; Ellison E.C., 2008 ]

В тоже время детальное выявление причин рецидива заболевания, способствует выбору адекватного метода лечения. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этом направлении, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения у больных с пептическими язвами окончательно не решен.

Таким образом, диагностические подходы для достоверного выявления причин рецидива заболевания, выбор адекватного метода хирургического лечения в настоящее время остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования диагностической программы и изыскания более эффективных методов хирургических вмешательств.

Цель работы: разработка комплекса мер по улучшению результатов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка путем усовершенствования существующих и разработки новых методов дифференциальной диагностики и лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать комплексную программу диагностики пептических язв оперированного желудка.

2. Провести анализ причин развития пептических язв оперированного желудка у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить оптимальные варианты хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка в зависимости от причины рецидива заболевания с внедрением новых методов оперативного пособия.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка традиционными и разработанными нами методами.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного исследования определен алгоритм диагностики у больных с пептическими язвами оперированного желудка, заключающийся в изучении клинико-объективных данных, ультразвуковое исследование и рентгеноконтрастных методов, включая компбютерную томографию и магнитно — резонансную томографию, определении уровня кислотопродукции, гастрина сыворотки крови, морфометрии слизистой оболочки желудка.

На основании изучения причин рецидива заболевания, разработана методика выбора хирургического вмешательства у больных с пептическими язвами оперированного желудка, позволяющая устранению этиологических факторов.

Созданы новые методы хирургического пособия у больных с пептическими язвами после органосохраняющих операций и резекции желудка, отличительными особенностями которых, являются формирование после резекции или ререзекции желудка, гастроэнтеро -дуоденоеюно и энтеро-энтероанастомозов на длинной, выключенной по Ру петле тощей кишки (патент РФ № 2325853). Разработанные оперативные вмешательства у больных с пептическими язвами оперированного желудка способствуют значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов операции.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволяют осуществлять выбор адекватного метода лечения при первичной операции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанная программа диагностики рецидива заболевания делает возможным определить показания к различным методам лечения и при необходимости выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства, в зависимости от причины, приводящей к возникновению пептической язвы культи желудка или гастроэнтероанастомоза. Представлены новые методы хирургического вмешательства, позволяющие снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных с пептическими язвами оперированного желудка.

Внедрение результатов исследования. Разработанный алгоритм диагностики, хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка применяется в отделении абдоминальной хирургии Республиканской клинической больницы Республики Татарстан, в учебном процессе на кафедре хирургических болезней N1 Казанского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Новосибирск, 1998), объединенной научной конференции сотрудников клиники хирургических болезней N1 Казанского Государственного Университета и Республиканской клинической больницы Татарстана (Казань, 2000), научной конференции "Актуальные вопросы современной хирургии" (Москва, 2000), конференциях молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004, 2006, 2007), научном обществе хирургов Республики Татарстан (2007), совместном заседании кафедр хирургии КГМУ и КГМА (2009).

Публикации. По материалам исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы 6 печатных работ. Получен патент на новый способ оперативного вмешательства № 2325853, 2008г.

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 113 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Список использованной литературы включает 268 название, из них 163 отечественных и 105 иностранных

ВЫВОДЫ.

1. Программа диагностики у больных пептической язвой оперированного желудка должна включать в себя не только проведение клинических и рентгеноконтрастных исследований, эндоскопии, но и обязательное изучение уровня кислотопродукции, гастрина сыворотки крови, морфометрии слизистой оболочки желудка и по показаниям КТ, МРТ.

2. Анализ причин возникновения пептических язв оперированного желудка показал, что рецидив заболевания обусловлен экономной резекцией у 39,2%, высоким тонусом блуждающего нерва у 24,2 %, оставленной слизистой пилороантрального отдела желудка у 4,2%, синдромом Золлингера-Эллисона у 1,7%, гастростазом у 14,2 %, и сочетанием причин у 16,7% больных. После селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией, главной причиной образования пептических язв являются технические ошибки.

3. Выбор метода хирургического пособия у больных с пептическими язвами оперированного желудка зависит от причин их возникновения. При необходимости в выполнении резекции или ререзекции желудка, наиболее эффективными являются оперативные вмешательства, по разработанным нами способам, которые заключаются в резекции или ререзекции желудка на выключенной по Ру петле тощей кишки с дуоденоеюноанастомозом.

4. Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка показал преимущество разработанных нами методах операций, проявляющееся в стойком снижении кислотопродукции, нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, уменьшении количества ранних и поздних послеоперационных осложнений. По классификации Visick после реконструктивных операций по способу Бильрот- I, Бильрот- II в отдаленные сроки "отличные" и "хорошие" результаты наблюдались у 56,4% , а при использовании разработанных нами методик - у 75,6% обследованных больных, "неудовлетворительные " результаты отмечены соответственно у 20% и 5,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексной диагностике пептических язв оперированного желудка необходимо использовать совокупность клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических признаков.

5. Основным методом лечения больных с осложнёнными пептическими язвами оперированного желудка является повторное хирургическое вмешательство. При невозможности ушивания культи двенадцатиперстной кишки или её дефекта после дегастродуоденостомии, использовать разработанные нами методики операций, которые заключаются в резекции или ререзекции желудка на выключенной по Ру петле тощей кишки с дуоденоеюноанастомозом. Главной целью операций является подавление высокой кислотопродукции, удаление язвенного субстрата, нормализация пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.