Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением

г

На правах рукописи

р Г Б С Д

2 9 ЯНВ 2004

АЛЕКБЕРЗАДЕ АФТАНДИЛ ВАГИФ оглы

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ Российской Федерации.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Евгений Михайлович ЛИПНИЦКИЙ

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Эммануил Внкентьевич ЛУЦЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор

Алексей Андрианович ОВЧИННИКОВ

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Шалвович ЦИЦИАШВИЛИ

Ведущая организация

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится «_»_2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «__ » _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович ШУЛУТКО

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Кровотечение из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из основных причин заболеваемости и смертности населения, и представляет собой общемировую проблему здравоохранения [Skok Р., 1997; Segal F. et al., 2000].

За прошедшие несколько десятилетий произошли революционные изменения в диагностике и лечении больных с язвенной болезнью: внедрены фиброоптические инструменты, новые лекарства (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы) и эрадикацион-ная терапия fjanik J., Chvvirot P., 2000; Schwesinger W.H., 2001]. Существенный прогресс отмечается также в диагностике и лечении кровоточащей пептической язвы [Machicado G.A., Jensen D.M., 2000], однако до сих пор неизменно высокой остается летальность [Cowles R.A., Mulholland M.W., 2001; Pescatore Р. et al., 2002]. Так, общая летальность при кровоточащей пептической язве составляет 2,1-14,8%, послеоперационная - 7,5-20,4% [Совцов С.А. с соавт., 2001; Асташов B.JL, 2002; Майзельс E.H. с соавт., 2003; Lakhwani M.N. et al., 2000; Arlt G.D. et al., 2001; Cheynel N. et al., 2001].

Неизменно высокая летальность побуждает ученых и клиницистов искать новые пути и способы улучшения результатов лечения этих больных.

В течение последних двух десятилетий неотложная эндоскопия стала краеугольным камнем диагностики, оценки риска рецидива кровотечения и лечения больных с кровотечением из пептических язв [Винокуров М.М. с соавт., 2002; Cowles R.A., Mulholland M.W., 2001; Depolo А. et al., 2001; Simoens M., Rutgeerts P., 2001]. Однако по сей день частота рецидивов кровотечения после как эндоскопического, так и спонтанного гемостаза остается высокой, что является основной причиной неотложных хирургических вмешательств и высокой летальности.

В настоящее время общепринято, что все больные с кровоточащей пептической язвой должны быть тестированы на наличие Н. pylori [Sharma V.K. et al., 2001; Leerdam M.E., Tytgat G.N., 2002]. Однако до

сих пор остается нерешенным вопрос о том, какой диагностический тест предпочтителен для выявления Н. pylori в острой фазе кровотечения.

Все больные с кровоточащей пептической язвой при обнаружении Н. pylori должны получать соответствующее лечение - эрадикацион-ную терапию [Murakami К. et al., 2001; Sharma V.K. et al., 2001; Leer-dam M.E., Tytgat G.N., 2002]. Однако пока еще не определены наиболее эффективная схема и оптимальное время проведения эрадикаци-онной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению. До сегодняшнего дня окончательно не выяснена и не обоснована целесообразность проведения эрадикационной терапии у больных, перенесших резекцию желудка по поводу кровоточащей пептической язвы.

В последнем десятилетии появились единичные сообщения о снижении или даже полном прекращении риска рецидива кровотечения из пептических язв после эрадикации Н. pylori [Jaspersen D. et al., 1995; Hunt R.H., 1996; Laine L.A., 1996; Vaira D. et al., 1997; Amendola M. et al., 1999; Garrigan K. et al., 1999; Maconi G. et al., 1999; Vergara M. et al., 2000; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Sharma V.K. et al., 2001]. Однако исследования, касающиеся фактической частоты рецидива кровотечения после эрадикации Н. pylori, крайне малы и охватывают относительно небольшое число больных за короткий период наблюдения.

Рецидив кровотечения из пептических язв остается серьезной проблемой со значительной частотой и летальностью [Bardhan K.D. et al., 1998; Chautems R. et al., 1998; Coraggio F. et al., 1998; Leerdam M.E., Rauws E.A., 2001]. Рецидив кровотечения - наиболее важный фактор, непосредственно влияющий на результаты лечения [Chiu P.W. et al., 2003]. Идентификация больных с высоким риском повторного кровотечения, определение соответствующего лечения, базирующегося на оценке риска рецидива кровотечения на протяжении стабильного периода, необходимы для снижения частоты рецидивов кровотечения [Thon K.P., Stoltzing H., 1995; Riemann J.F., Rosenbaum A., 2000]. В то же время прогнозирование повторного кровотечения представляет собой непростую задачу.

Вероятность рецидива кровотечения может быть предсказана с учетом прогностических факторов [Ondrejka Р., 2002], которых предложено множество, однако основные из них, которые влияют на рецидив кровотечения, до сих пор остаются малоизвестными [Meier R., Wettstein A.R., 1999]. Несмотря на проведенные исследования с целью разработки новых и усовершенствования существующих систем прогнозирования рецидива кровотечения, до настоящего времени отсутствует достоверная модель прогноза повторного кровотечения.

Одним из перспективных путей улучшения результатов лечения больных с кровоточащей пептической язвой является прогнозирование развития этого осложнения. В качестве прогностических критериев предлагаются различные клинические, эндоскопические или лабораторные показатели. Однако эти показатели во многом субъективны, так как не учитывают патогенетические механизмы возникновения кровотечения. Более ценными могли бы оказаться морфофункцио-нальные изменения местно-регуляторного аппарата, в частности, апу-доцитов. Синтезируемые апудоцитами биологически активные вещества, составляя центральное звено в механизме регуляции секреции желудка (продуцирования соляной кислоты, пепсина и слизи), оказывая вазотропное действие и влияя на местный гемостаз, играют ключевую роль в патогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений [Ратнер Г.Л. с соавт., 1990; Райхлин Н.Т. с соавт., 1993; Мамедов А.И., 1996; Mamedov R.A. et al., 1997]. Выявление и систематизация прогностически значимых морфофункциональных изменений апудо-цитов позволили бы патогенетически обосновать прогноз возникновения кровотечения у больных с язвенной болезнью.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема язвенной болезни, осложненной кровотечением, до сегодняшнего дня остается одной из наиболее сложных и дискутабельных в хирургии и требует проведения дальнейших углубленных и всесторонних исследований.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Задачи исследования:

1. Разработать эффективный способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв после эндоскопического или спонтанного гемостаза;

2. Изучить эффективность эндоскопической аппликации на язву коллагенового препарата «Тромбокол» при лечении больных с кровоточащей пептической язвой;

3. Сравнить чувствительность полимеразной цепной реакции и уреазного дыхательного теста в диагностике Н. pylori в острой фазе кровотечения;

4. Изучить эффективность эрадикационной терапии, проведенной де-нолом, кларитромицином и фурозолидоном, и комплексным препаратом «Пилобакт» у больных с кровотечением из пептической язвы;

5. Изучить влияние эрадикационной терапии на репаративные процессы в культе желудка и области гастроэнтероанастомоза у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением;

6. Разработать математическую модель прогноза, позволяющую с достоверностью прогнозировать рецидив кровотечения;

7. Определить морфофункциональные изменения апудоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки, могущие быть прогностическими критериями возникновения кровотечения.

Научная новизна. В ходе реализации поставленных задач нижеследующий ряд вопросов решен впервые:

1. Разработан надежный, безопасный и доступный способ профилактики рецидива кровотечения посредством эндоскопической аппликации «Тромбокола» на язву;

2. Изучено влияние «Тромбокола» на частоту рецидивов кровотечения и хирургических вмешательств, на летальность и заживление кровоточащих пептических язв;

3. Установлена высокая чувствительность уреазного дыхательного теста по сравнению с полимеразной цепной реакцией в диагностике Н. pylori в острой фазе кровотечения;

4. Доказано преимущество «Пилобакта» в эрадикации Н. pylori по сравнению с тройной терапией, проведенной де-нолом, кларитромицином и фурозолидоном;

5. Обосновано оптимальное время проведения и разработана тактика эрадикационной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению по поводу кровоточащей пептической язвы;

6. Выявлено стимулирующее влияние эрадикационной терапии на репаративные процессы в культе желудка и области гаст-роэнтероанастомоза у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением;

7. Разработан способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка у больных, перенесших ваготомию с гастродуоденостомией по Jabouley;

8. Разработана математическая модель прогноза рецидива кровотечения, позволяющая предвидеть риск повторного кровотечения;

9. Выявлены морфофункциональные изменения G-, ЕС-, ECL-и D-апудоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющие прогностическое значение в возникновении кровотечения; Практическая значимость. Результаты исследования могут применяться в практике хирургов-гастроэнтерологов и эндоскопистов.

Применение комплекса разработок: профилактики рецидива кровотечения эндоскопической аппликацией на язву «Тромбокола», эрадикационной терапии, проведенной «Пилобактом» согласно разработанной тактике, высокодостоверной математической модели прогноза рецидива кровотечения, способа обработки культи двенадцатиперстной кишки, в целом, позволяет снизить летальность у больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением.

При выявлении больных с высоким риском развития кровотечения исследование морфофункциональных изменений G-, ЕС-, ECL- и D-апудоцитов патогенетически обосновывает и повышает достоверность прогноза.

Результаты работы могут использоваться в учебном процессе и служить определенным базисом при составлении учебных и методических пособий.

Реализация результатов. Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу клиники кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, отделения эндоскопии ГКБ скорой медицинской помощи № 71 и отделений хирургии ГКБ № 61 г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций со студентами, интернами-хирургами, клиническими ординаторами и аспирантами в клинике кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация и публикации. Диссертация апробирована на совместном научном заседании сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений, отделений эндоскопии, реанимации и анестезиологии ГКБ скорой медицинской помощи № 71 г. Москвы (2003 г.).

Основные положения работы доложены на международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002 г.), VI и VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002 и 2003 гг.), VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002 г.), совместной научно-практической конференции «Активная консервативная тактика и эндоскопический гемостаз в лечении желудочно-кишечных кровотечений» сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений, отделений эндоскопии и реанимации ГКБ № 71 г. Москвы (2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора Б.М. Махмудбейова (Баку, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003 г.), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в

XXI веке» (Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003 г.) и IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2003 г.).

По теме диссертации опубликованы 25 научных работ, в том числе 1 монография, получено 2 патента на изобретение (№ 2189788 от 27.09.2002 г. и № 2209638 от 19.08.2003 г., выданные Федеральным Институтом промышленной собственности РФ).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 235 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав (III—VI) с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.

Текст диссертации содержит 32 таблицы и иллюстрирован 27-ю рисунками.

Список литературы включает 374 источника, из которых 100 -отечественных и 274 - зарубежных авторов.

Диссертационная работа является фрагментом разрабатываемой комплексной темы «Улучшение результатов оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста» (госрегистрационный № 01.200.110414) кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая аппликация коллагенового препарата «Тромбокол» - надежный, безопасный и доступный способ профилактики рецидива кровотечения, позволяющий снизить частоту рецидивных кровотечений и неотложных операций, ускоряющий заживление кровоточащих пептических язв и сокращающий срок госпитализации.

2. Уреазный дыхательный тест предпочтительнее полимеразной цепной реакции в диагностике Н. pylori в первые 24 ч после госпитализации больных с кровоточащей пептической язвой.

3. Эрадикационная терапия, проведенная у больных, перенесших резекцию желудка по поводу кровоточащей пептической язвы, способствует улучшению репаративных процессов в культе желудка и области гастроэнтероанастомоза.

4. У больных с Н. р_у/ог/-ассоциированной кровоточащей пептической язвой при выполнении экстренных и неотложных хирургических вмешательств эрадикационную терапию целесообразно начинать в раннем послеоперационном периоде, а при выполнении плановых операций - в предоперационном периоде. У пациентов, ранее не получавших эрадикационную терапию, предпочтение следует отдавать комплексному препарату «Пилобакт».

5. Сочетанные гиперплазия и гиперфункция G- и ECL-апудоцитов являются прогностическими критериями возникновения кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка. Синхронные гиперплазия и гиперфункция G- и ECL-апудоцитов с гипоплазией и гипофункцией D-апудоцитов могут считаться прогностическими критериями возникновения кровотечения из пептических язв двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы исследования

Материал исследования. Работа основана на анализе данных 813 больных с язвенной болезнью, находившихся на лечении в клинике хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (на базе I и II хирургических отделений ГКБ скорой медицинской помощи № 71 г. Москвы) и отделении хирургической гастроэнтерологии Научного центра хирургии им. М.А. Топчубашова МЗ Азербайджанской Республики с февраля 1992 г. по июнь 2003 г.

Из них 747 больных госпитализированы с диагнозом кровоточащей пептической язвы и 66 пациентов - с обострением язвенной болезни. Возраст больных колебался в пределах 16-93 лет, составляя, в

среднем, 42,9 ± 4,1 лет. Мужчин было 660 (81,2%), женщин - 153 (18,8%). Язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке у 612 (75,3%) больных, в желудке - у 174 (21,4%). Сочетанные и множественные язвы имели место у 27 (3,3%) больных.

Клинические и инструментально-лабораторные методы исследования. Диагноз язвенной болезни, осложненной кровотечением, был установлен на основании анамнестических и клинических данных, результатов общепринятых инструментальных и лабораторных методов исследования.

Всем больным, поступившим в стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения, была выполнена фиброэзофагогастродуоде-носкопия (ФЭГДС) для констатации факта кровотечения, выявления его источника и оценки активности, а также с целью гемостаза и определения риска рецидива кровотечения.

У больных с активным кровотечением (Forrest la, lb) осуществляли попытку эндоскопического гемостаза электрокоагуляцией, инъекцией 70° этилового спирта, 1% этоксисклерола и 0,1% адреналина.

С целью повышения надежности гемостаза у больных с активном кровотечением после первичного гемостаза эндоскопической инъекцией адреналина, а также при состоявшемся кровотечении с высоким риском его рецидива (Forrest IIa, IIb) производили аппликацию колла-генового препарата «Тромбокол» на язву («Способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки»; патент на изобретение № 2209638 от 19.08.2003 г.). При состоявшемся кровотечении с невысоким риском рецидива кровотечения (Forrest Не) апплицировали на язву «Тромбокол» для изучения его влияния на заживление язвы.

У больных с рецидивной кровоточащей пептической язвой после ваготомии с гастродуоденостомией по Jabouley при резекции желудка по поводу рецидивной язвы культю двенадцатиперстной кишки обрабатывали по предложенному нами способу («Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной операции у больных, перенесших ваготомию с гастродуоденостомией по Jabouley»; патент на изобретение № 2189788 от 27.09.2002 г.).

Диагностика Н. pylori. Диагностику Н. pylori осуществляли с помощью двух методов - полимеразной цепной реакции и уреазного дыхательного теста.

Для проведения полимеразной цепной реакции брали биоптаты из антрального отдела и тела желудка при ФЭГДС. При этом, как правило, из антрального отдела брали 1 биоптат, а из тела - 2 биоптата.

Уреазный дыхательный тест проводили согласно разработанным протоколам [Noach L.A., Tytgat C.N.J., 1993; Logan R.P.H., 1996]. ,3С измеряли с помощью газового хроматографа - масс-спектрометра.

Для оценки эффективности эрадикационной терапии проводили 2 анализа - полимеразную цепную реакцию и/или уреазный дыхательный тест, не ранее чем через 4 недели после прекращения медикаментозного лечения.

Морфологические исследования. Морфофункциональные изменения апудоцитов исследовали на биоптатах, взятых из ульцерозной, периульцерозной и «интактной» (относительно неповрежденной) зон желудка и двенадцатиперстной кишки при ФЭГДС.

Апудоциты верифицировали общегистологическими, гистохимическими, иммуногистохимическими и электронно-микроскопически-ми методами. При этом анализировали морфофункциональный статус 4-х наиболее часто встречающихся типов апудоцитов: ЕС-, G-, D- и ECL-клеток. Верификация апудоцитов осуществлялась на основе общепринятых ультраструктурных критериев анализируемых типов клеток.

Функционально-секреторную активность апудоцитов на светооп-тическом уровне оценивали визуально-полукачественно по 3-х бальной шкале: 1,0 - продукт гистохимической реакции занимает менее половины площади цитоплазмы; 2,0 - продукт гистохимической реакции занимает, приблизительно, половину и 3,0 - более половины площади цитоплазмы. Указанные подсчеты и измерения проводили с помощью окулярных сеток-вставок [Автандилов Г.Г., 1990], вмонтированных в оптические микроскопы «NU-2E» и «Amplival» («Carl Zeiss», Германия).

На электронно-микроскопическом уровне также проводили подсчеты и измерения, отражающие уровень функциональной (секреторной) активности апудоцитов. Так, на электроннограммах анализиро-

ванных апудоцитов определяли их поперечные размеры (в мкм), средний диаметр и общее число цитоплазматических секреторных гранул. Общее количество последних определялось по формуле:

N

Nv =-, где

A (d + t)

Nv - число секреторных гранул в объеме клетки; А - площадь цитоплазмы;

N - число секреторных гранул в пределах площади А; d - диаметр гранул; t - толщина ультратонкого среза.

Цифровые данные, полученные при исследовании, были обработаны с помощью компьютерной программы «Биостат» [Гланц С., 1998], а также статистического пакета Epi Info (Версия 5,0).

Результаты исследования и их обсуждение

У 33 больных с активным кровотечением (Forrest la, lb) из пепти-ческой язвы после эндоскопического гемостаза инъекцией 0,1% адреналина с целью профилактики рецидива кровотечения на язву аппли-цировали «Тромбокол».

«Тромбокол» - новый гемостатическин коллагеновый препарат, разработанный отделом коллагеновых препаратов и изделий ММА им. И.М. Сеченова и лабораторией патологии и фармакологии гемостаза Гематологического научного центра РАМН, отличается высокой местной гемостатической активностью, нерастворимостью в воде и биожидкостях, легко впитывает кровь, способствуя ее быстрому свертыванию, хорошо адгезируется к поверхности раны и стимулирует ее заживление, при использовании его у больных не происходит изменения состояния гемостаза в общем кровотоке, недорог и доступен.

Результаты комбинированного гемостаза (инъекция адреналина + аппликация «Тромбокола») сравнивали с таковыми электрокоагуляции, инъекции 70° этилового спирта и 1% этоксисклерола.

Сравнение указанных способов эндоскопического гемостаза показало, что частота рецидивов кровотечения после комбинированного эндоскопического гемостаза была статистически значимо ниже (р < 0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза, _достигнутого различными способами_

Способы Число больных

с первичным гемостазом с рецидивом кровотечения

Электрокоагуляция 33 15 (45,5%)

инъекция этилового спирта 31 12(38,7%)

инъекция этоксисклерола 21 7 (33,3%)

инъекция адреналина + «Тромбокол» 33 2(6,1%)

Всего 118 36 (30,5%)

Частота неотложных хирургических вмешательств была статистически значимо ниже (р < 0,05) у больных, получавших комбинированный эндоскопический гемостаз (табл. 2).

Таблица 2

Неотложные операции после различных способов _эндоскопического гемостаза _

Способы Число больных

с первичным гемостазом подвергшихся неотложной операции

Электрокоагуляция 33 18 (54,5%)

инъекция этилового спирта 31 14 (45,2%)

инъекция этоксисклерола 21 9 (42,9%)

инъекция адреналина + «Тромбокол» 33 3 (9,1%)

Всего 118 44 (37,3%)

После эндоскопического гемостаза электрокоагуляцией летальные исходы наблюдались у 5 (15,2%) больных, инъекцией этилового спир-

та - у 3 (9,7 %), этоксисклерола - у 2 (9,5%) и комбинированного гемостаза - 1 (3%) больного (табл. 3).

Таблица 3

Летальность после различных способов _эндоскопического гемостаза_

Способы Число больных

с первичным гемостазом с летальным исходом

Электрокоагуляцня 33 5 (15,2%)

инъекция этилового спирта 31 3 (9,7 %)

инъекция этоксисклерола 21 2 (9,5%)

инъекция адреналина + «Тромбокол» 33 1 (3%)

Всего 118 11 (9,3%)

У 49 больных с состоявшимся кровотечением при высоком риске его рецидива (Forrest IIa, IIb) производили эндоскопическую аппликацию «Тромбокола» на язву. Контрольную группу составили 47 больных, у которых профилактика рецидива кровотечения была осуществлена эндоскопической инъекцией 1% этоксисклерола. Сравнение этих двух способов превентивного эндоскопического гемостаза по эффективности предоставлено в таблице 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с высоким риском рецидива кровотечения при разных способах эндоскопического гемостаза

Показатели Способ профилактики рецидива Р*

аппликацией «Тромбокола» инъекцией этоксисклерола

количество больных (п) 49 47 -

рецидив кровотечения 1 (2,1%)** 9(18,4%) 0,02

неотложные операции 1 (2,1%) 9(18,4%) 0,02

средние сроки заживления язвы (сутки) 23,2 ±2,1 2?,9 ± 3,2 0,00

средняя продолжительность госпитализации (койко-дни) 24,8 ±4,1 29,4 ± 4,3 0,00

летальность 4 (8,2%) 7 (14,9%) 0,48

* статистическая значимость различий.

Как видно из этой таблицы, аппликация «Тромбокола» статистически значимо снизила частоту рецидивов кровотечения и неотложных операций, укоротила срок заживления язв и среднюю продолжительность госпитализации.

Как известно, ввиду невысокого риска рецидива кровотечения язвы с чистым дном или гематином на дне, как правило, не подлежат эндоскопическому лечению; в данном случае все усилия должны быть направлены на ускорение заживления язв. С этой целью у 56 больных с состоявшимся кровотечением при невысоком риске его рецидива (Forrest lie) на язву апплицировали «Тромбокол». Контрольную группу составили 40 больных, у которых лечебная эндоскопия не была применена.

У этих больных рецидивов кровотечения и летальных исходов не наблюдалось, отмечалось укорочение срока заживления язв после аппликации «Тромбокола», что привело к уменьшению средней продолжительности госпитализации (табл.5).

Таблица 5

Результаты аппликации на язву «Тромбокола» у больных

с невысоким риском рецидива кровотечения (Forrest Не)

Показатели Группы больных Р*

с аппликацией «Тромбокола» без аппликации «Тромбокола»

количество больных (п) 56 40 _

рецидив кровотечения 0 0 _

неотложные и срочные операции 0 0

средние сроки заживления язвы (сутки) 21,2 ±2,7 26,6 ± 3,2 0,00

средняя продолжительность госпитализации (койко-дни) 22,7 ± 2,4 27,0 ±2,8 0,00

летальность 0 0 -

* статистическая значимость различий.

Таким образом, комбинированный эндоскопический гемостаз инъекцией адреналина с последующей аппликацией «Тромбокола» на язву снизил частоту рецидивов кровотечения и неотложных операций у больных с активным кровотечением (Forrest la, lb). Аппликация на яз-

ву «Тромбокола» у больных с состоявшимся кровотечением при высоком риске рецидива кровотечения (Forrest IIa, IIb) снизила частоту повторного кровотечения и неотложных операций. У больных с состоявшимся кровотечением (Forrest IIa, IIb, Ile) «Тромбокол» способствовал ускорению заживления язв и сокращению срока госпитализации.

У 126 больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, осуществляли диагностику Я. pylori с помощью двух методов - поли-меразной цепной реакции и уреазного дыхательного теста с последующим сравнением их результатов. Из 126 больных полимеразная цепная реакция была положительной у 93 (73,8%), у которых такой же результат был получен и при уреазном дыхательном тесте, т.е. результаты обоих тестов совпали. Однако у 25 (21,2%) больных, у которых полимеразная цепная реакция оказалась отрицательной, уреазный дыхательный тест выявил Я. pylori инфекцию. Уреазный дыхательный тест оказался положительным, в целом, у 118 больных (93,7%). У 8 (6,3%) больных оба тесты были отрицательными.

Таким образом, чувствительность уреазного дыхательного теста оказалась выше (р < 0,05) чувствительности полимеразной цепной реакции. Низкая чувствительность (73,8%) полимеразной цепной реакции не позволяет принимать ее отрицательный результат как окончательный. Поэтому при таком результате полимеразной цепной реакции считаем необходимым проведение уреазного дыхательного теста.

112 больным с Я. pylori-ассоциированной язвенной болезнью проводили полный 7-дневный курс эрадикационной терапии. 64 пациентам была проведена тройная терапия. По этой схеме больные получали де-нол по 120 мг 4 раза в день, кларитромицин - по 250 мг 2 раза в день и фуразолидон - по 100 мг 2 раза в день. 48 больным назначали «Пнлобакт», являющийся комбинацией омепразола, кларитромицина и тинидазола. Его принимали по 1-й капсуле омепразола, 1-й таблетке кларитромицина и 1-й таблетке тинндазола 2 раза в день. При проведении квадротерапии больные принимали омез по 20 мг 2 раза в день, де-нол - аналогично 1-й схеме, тетрациклин - по 500 мг 4 раза в день и тинидазол - по 500 мг 2 раза в день.

Эрадикационная терапия, проведенная по этим схемам, увенчалась успехом у 110 (98,2%) больных. Тройная терапия, проведенная де-нолом, кларитромицином и фурозолидоном, оказалась успешной у 53

(82,8%), а «Пилобактом» - у 45 (93,8%) больных. При неэффективности тройной терапии (14 больных) назначали квадротерапию; она увенчалась успехом у 12 (85,7%) больных. Хотя «Пилобакт» оказался наиболее эффективным в эрадикации Я. pylori, указанные схемы по эффективности статистически значимо не различались.

Из 112 больных у 16 (14,3%) при проведении эрадикационной терапии по указанным схемам наблюдались побочные эффекты, из-за тяжелой выраженности которых в 4 (3,6%) случаях потребовалась отмена эрадикационной терапии: при проведении тройной терапии - у 3 (4,7%) больных, квадротерапии - у 1 (7,1%) больного. Побочное явление, наблюдавшееся у 1 больного, получавшего «Пилобакт», не потребовало отмены препарата.

Таким образом, эрадикационная терапия «Пилобактом» по сравнению с тройной терапией отличалась высокой эффективностью (93,8%) и минимальными побочными явлениями (р < 0,05), не потребовавшими отмены препарата.

С целью изучения роли эрадикации Я. pylori в предотвращении рецидива кровотечения мы наблюдали 152 больных с кровоточащей пептической язвой до 5 лет. Основную группу составили 69 больных Я. /?у/оп-отрицательной, а контрольную группу - 83 пациента с Я. ду/оп-ассоциированной кровоточащей пептической язвой. Продолжительность наблюдения составила от 4 мес. до 5 лет (в среднем, 50,0 ± 3,8 мес.).

Общий курс лекарственного лечения, за исключением случаев обострения язвенной болезни, проводился в амбулаторно-поликлинических условиях. За период наблюдения больным с Я. ру-/оп-отрицательной язвой поддерживающую терапию антисекреторными препаратами или лечение по «требованию» не проводили, кроме случаев рецидива язвы. При появлении симптомов, указывающих на рецидив язвы, больным выполняли ФЭГДС, а также другие исследования, предусмотренные при обострении.

Больным без эрадикации Я. pylori для профилактики обострений язвенной болезни и ее осложнений назначали 2 вида лечения: поддерживающую антисекреторную терапию или лечение «по требованию».

В группе больных, где проведена эрадикация Я. pylori, рецидив кровотечения развился у 1 (1,5%) пациента (33 мес. наблюдения), а в

контрольной группе - у 15 (18,1%) больных (р < 0,05). Таким образом, наблюдение показало, что эрадикация Я. pylori приводит к статистически значимому снижению частоты рецидива кровотечения.

Накопленный нами опыт позволил обосновать и разработать следующую тактику эрадикационной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению в связи с кровоточащей пептической язвой (рис.).

Рис. Тактика эрадикационной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению

Неотложные операции выполняли в первые 2-5 ч, срочные - в течение 6-36 ч и плановые - через 7-10 суток от поступления больного в стационар.

При подготовке больных с Я. ду/оп'-ассоциированной пептической язвой к плановой операции (27 случаев) эрадикационную терапию считали обязательным компонентом комплексной предоперационной подготовки. Также ее включали в комплекс консервативного лечения

тех больных, у которых показания к операции отсутствовали или они отказывались от операции.

По нашему мнению, у больных с Н. /у/оп-ассоциированной кровоточащей пептической язвой наиболее рационально эрадикационную терапию начинать в раннем послеоперационном периоде. Так, включенные в схему эрадикационной терапии блокаторы желудочной секреции и/или препараты висмута оказывают положительное влияние на течение послеоперационного периода. Это приобретает особое значение, если операция завершена прошиванием кровоточащей язвы, когда остается высокий риск рецидива кровотечения. Целесообразность такого подхода к проведению эрадикационной терапии подтверждена изучением эндоскопической картины желудка или его культи, а также области гастроэнтероанастомоза у 27 больных с Н. ру1ог[-ассоциированной кровоточащей пептической язвой, получавших эрадикационную терапию в предоперационном периоде и оперированных в плановом порядке, и 6 больных, подвергшихся экстренному или срочному хирургическому вмешательству и получавших эрадикационную терапию, начиная со 2-3-х суток послеоперационного периода. Контрольную группу составили 26 больных с Н. ру!оп-ассоциированной кровоточащей пептической язвой, оперированных в плановом порядке и 8 больных, которые были оперированы экстренно или срочно. Больным контрольной группы эрадикационная терапия не проводилась.

Динамические эндоскопические исследования, выполненные после операции у 23 больных, перенесших резекцию желудка и не получавших эрадикационную терапию, показали, что на 7-8 сутки после операции слизистая культи желудка была резко гиперемирована, имелись многочисленные эрозии размерами до 1-2 мм. Чем ближе к анастомозу, тем ярче были выражены эти изменения. К 12-14 суткам наступала эпителизация линии швов анастомоза, однако, на его отдельных участках был виден налет фибрина, выявлялись единичные эрозии культи и выраженный отек слизистой, оболочки.

У 22 больных, перенесших резекцию желудка (в экстренном, срочном или плановом порядке) и получавших эрадикационную терапию в пред- или послеоперационном периоде, при эндоскопическом исследовании культи желудка и области гастроэнтероанастомоза были

выявлены следующие изменения: на 7-8 сутки послеоперационного периода определялась очаговая гиперемия слизистой культи, визуализировались единичные эрозии размерами до 1 мм по периметру анастомоза; слизистая анастомоза выглядела умеренно отечной. К 12-14 суткам слизистая культи приобретала бледно-розовый цвет, эрозий не было, в области анастомоза определялись слабо выраженный отек и гиперемия. Заживление гастродуодено- и гастроеюноанастомозов протекало без выраженного отека, нагноения и некроза тканей. Выявленные изменения эндоскопической картины у больных контрольной и основной группы не зависели от срочности выполнения хирургического вмешательства и выявлялись у пациентов, перенесших как неотложные и срочные, так и плановые операции. При отсутствии разницы в технике наложения гастроэнтероанастомозов (во всех случаях анастомозы формировали ручным способом) после резекции желудка вышеописанную эндоскопическую картину у больных основной группы можно связывать с проведенной эрадикационной терапии.

До сегодняшнего дня остается спорным вопрос о необходимости эрадикации Н. pylori после операций на желудке. В соответствии с Маастрихтским консенсусом, считается желательным проведение эрадикационной терапии у больных, перенесших операцию по поводу язвенной болезни. Однако до сих пор окончательно не определено и не обосновано оптимальное время проведения эрадикационной терапии у больных, подлежащих хирургическому лечению по поводу кровоточащей пептической язвы. Полученные нами данные показывают на целесообразность проведения эрадикационной терапии в пред- или послеоперационном периоде у больных, подвергшихся резекции желудка по поводу кровоточащей пептической язвы, так как эрадикаци-онная терапия стимулирует репаративные процессы в культе желудка и области гастроэнтероанастомоза. Если больным с Н. pylori-ассоциированной кровоточащей пептической язвой показано экстренное или срочное хирургическое лечение, наиболее рациональным является проведение эрадикационной терапии на 2-3-е сутки послеоперационного периода, а при выполнении планового оперативного вмешательства - в предоперационном периоде.

Для разработки математической модели, позволяющей объективнее прогнозировать рецидив кровотечения, мы провели анализ клини-

ческих, эндоскопических и лабораторных показателей 104 больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением. При анализе связи рецидива кровотечения с остальными показателями было выявлено, что рецидив кровотечения имеет статистически значимые связи с активностью кровотечения, рвотой «кофейной гущей» и меленой, количеством сопутствующих заболеваний и общей слабостью при поступлении. На основании проведенного анализа было установлено, что вероятность рецидива кровотечения может определяться по следующей формуле:

Вероятность рецидива кровотечения = 0,4473 - 0,0948 х активность кровотечения по Forrest + 0,0513 х рвота «кофейной гущей» -0,0791 х мелена + 0,049 х количество сопутствующих заболеваний + 0,0609 х общая слабость.

При расчете вероятности рецидива кровотечения по этой формуле следует учитывать, что при активности кровотечения Forrest la в формуле ставится 1, при Forrest lb - 2, Forrest На - 3, Forrest lib - 4, .Forrest lie - 5 и Forrest III - 6. При оценке остальных показателей поступают так: при наличии показателя на его место в формуле ставят 1, а при его отсутствии - 0.

При анализе качества прогноза было установлено, что при величине прогноза до 0,13 вероятность рецидива кровотечения составляет до 15,8%; эти больные могут быть включены в группу малого риска. Если величина прогноза составляет от 0,13 до 0,3, то вероятность повторного кровотечения находится в пределах от 15,8% до 50%; эти больные могут быть включены в группу среднего риска. При установлении величины прогноза выше 0,3 вероятность возобновления кровотечения - 50% и выше; эти больные должны быть включены в группу высокого риска (табл. 6).

Таблица 6

Вероятность рецидива кровотечения в разных группах риска

Группы риска Величина прогноза Число больных, попавших в группу (%) Вероятность рецидива

малого до 0,13 67,95% до 15,8%

среднего От 0,13 до 0,3 24,36% 15,8-50%

высокого выше 0,3 7,7% 50% и выше

У 130 больных с язвенной болезнью осуществляли морфогисто-химическое исследование количественных и качественных изменений в-, ЕС-, ЕСЬ- и О-апудоцитов в зоне язвенного дефекта, периульце-розной и отдаленной от язвы («интактной») зонах слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Основную группу составили 64 больных с состоявшимся кровотечением при невысоком риске его рецидива. Контрольная группа состояла из 66 больных с неосложнен-ной язвенной болезнью.

Сравнительное морфогистохимическое исследование апудоцитов было осуществлено у 18 больных с неосложненной язвенной болезнью желудка и у такого же количества больных с кровоточащей пеп-тической язвой этого органа.

У больных с неосложненной язвенной болезнью желудка из-за достаточно глубоких изменений эпителиальных структур лишь у 8 из 18 больных (44,4%) удалось верифицировать апудоциты в зоне язвенного дефекта. Наибольшая секреторная активность была присуща ЕС-и О-апудоцитам. Определялось наличие длинных и толстых отростков у части этих апудоцитов, простирающихся на значительные расстояния по ходу эпителия желез. Функциональная активность О- и ЕСЬ-апудоцитов у данных 8 больных была умеренной и даже незначительной, несмотря на их определенную гиперплазию.

Из 18 больных с кровоточащей пептической язвой желудка лишь у 2 больных в зоне язвенного дефекта удалось верифицировать все 4 типа апудоцитов. Наблюдалась топографическая близость идентифицированных клеток с гемососудами и мелкими нервными разветвлениями. Отмечалась наибольшая секреторная активность ЕСЬ- и, частично, О-апудоцитов. Так, в отличие от контрольной группы, ЕСЬ-апудоциты содержали многочисленные секреторные гранулы «гиста-минового» типа, экструзировали их через свои базально-латеральные поверхности и отростки в микрозоны локализации нервно-сосудистых сплетений, входили в многочисленные контакты с базальной мембраной желез и соседними эпителиоцитами. Также интенсивно секрети-ровали в-клетки, их секреторная субстанция и гастрин-содержащие секреторные гранулы выявлялись вблизи соседних структур, выделяясь за пределы продуцента. ЕС- и Б-апудоциты, наряду с определенной гипоплазией, характеризовались еще и гипофункцией. Сравни-

тельная характеристика морфофункционального статуса анализированных апудоцитов в зоне язвенного дефекта у больных с неослож-ненной и кровоточащей пептической язвой желудка приведена в таблице 7.

Таблица 7

Апудоцмты в зоне язвенного дефекта у больных _с пептической язвой желудка_

Характеристика апудоцитов Группа больных Типы апудоцитов

б ЕС ЕСЬ О

количественная (кл/мм2) контрольная 272,0 ± 17,0 68,0 ± 4,0 46,0 ± 1,0 44,0 ± 1,0

основная 296,0 ± 16,8 58,0 ± 3,2 76,2 ± 3,4 20,0 ± 1,0

по функциональной активности (баллы) контрольная 1,8 ±0,1 3,6 ± 0,1 1,6 ±0,1 3,5 ± 0,1

основная 3,5 ± 0,1 1,7 ± 0,1 3,8 ±0,1 1,6 ± 0,1

В периульцерозной зоне у 9 (50%) больных с неосложненной язвенной болезнью желудка во всех наблюдениях были обнаружены изученные 4 типа апудоцитов. Отмечалась наибольшая секреторная активность ЕС- и О-апудоцитов. Также активны были О-апудоцнты; их длинные базально-латеральные отростки достигали значительных расстояний и входили в контакты как с соседними экзокриноцитами, так и с частью в- и ЕСЬ-апудоцитов. Несмотря на определенную гиперплазию в- и ЕСЬ-апудоцитов, особенно гастрин-продуцирующих клеток, выявлены обычные количества выделенной ими секреторной субстанции, а содержание последней не превышало умеренных значений.

В периульцерозных зонах у больных с кровоточащей пептической язвой, в отличие от контрольной группы, гиперплазия в- и, особенно, ЕСЬ-апудоцитов, сопровождалась повышенным уровнем их секреторной активности. Характерными являлись дистанционные взаимосвязи в- и ЕСЬ-клеток с базальной мембраной, экзокринными гландулоци-тами и соседними сосудистыми и нервными структурами. Активность ЕС- и Б-клеток не превышала умеренных значений.

Сравнительная характеристика морфофункционального статуса этих апудоцитов в периульцерозной зоне у больных с неосложненной и кровоточащей пептической язвой желудка указана в таблице 8.

Таблица 8

Апудоцнты в периульцерознои зоне у больных _с пептической язвой желудка_

Характеристика апудоцитов Группа больных Типы апудоцитов

в ЕС ЕСЬ О

количественная (кл/мм2) контрольная 288,0 ± 24,0 71,0 ±6,6 51,0 ±2,4 38,0 ±2,0

основная 298,0 ±20,0 58,8 ±3,0 69,0 ± 3,6 17,0 ± 1,0

по функциональной активности (баллы) контрольная 2,1 ±0,1 3,7 ±0,1 1,6 ±0,1 3,7 ±0,1

основная 3,6 ±0,1 1,9 ±0,1 3,8 ±0,1 1,8 ±0,1

В отдаленных от язвенного дефекта зонах слизистой оболочки у больных с неосложненной язвенной болезнью желудка апудоциты характеризовались неодинаковыми проявлениями функциональной активности, а также различным количественным содержанием. Так, у больных с неосложненной язвенной болезнью желудка в отдаленных от язвы зонах слизистой оболочки по сравнению с периульцерозными зонами были статистически значимо гиперплазированы О- (р < 0,01) и гипоплазированы ЕС-апудоциты (р < 0,01). За исключением ЕСЬ-апудоцитов, изученные клетки проявляли повышенный уровень функционирования. Так, в-, ЕС- и Э-клетки содержали многочисленные гранулы и глыбки секрета, усиленно выделяли секреторные гранулы в ближайшее микроокружение, формировали сложные межклеточные контакты, а также вступали в связь с базальной мембраной желез. Часто наблюдались картины взаимосвязей О- и ЕС-апудоцитов с ге-мокапиллярами, соседними экзокринными гландулоцитами. У всех больных в рассмотренных зонах функциональная активность апудоцитов, за исключением ЕСЬ-апудоцитов, была достаточно высокой.

В отдаленных от язвы зонах слизистой оболочки у больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, регистрировались многочисленные контакты отростчатых апудоцитов через ба-зальную мембрану с близлежащими сосудами и мелкими нервными

разветвлениями. Чаще всего отмечались контакты, формируемые ЕСЬ- и й-клетками и их отростками. Эти апудоциты характеризовались статистически значимой (р < 0,01) гиперплазией и резким повышением уровня секреторной активности, что не было характерно для больных с неосложненной язвенной болезнью желудка. Количественно и функционально, в отличие от контрольной группы, преобладали ЕСЬ-апудоциты (табл. 9).

Таблица 9

Апудоциты в отдаленных от язвы зонах у больных _с пептической язвой желудка_

Характеристика апудоцитов Группа больных Типы апудоцитов

в ЕС ЕСЬ О

количественная (кл/мм!) контрольная 31,8± 1,0 51,1 ±2,0 50,2 ± 1,9 48,2 ±3,8

основная 33,6 ± 1,0 52,0 ± 2,0 71,2 ±3,0 15,0 ±0,8

по функциональной активности (баллы) контрольная 2,3 ±0,1 3,8 ±0,1 1,1 ±0,1 3,7 ± 0,1

основная 3,0 ±0,1 2,2 ±0,1 3,3 ±0,1 1,9 ± 0,1

Провели сравнительное изучение морфофункционального статуса апудоцитов у 48 больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 46 - с кровоточащей пептической язвой этого органа.

В зоне язвенного дефекта у больных с неосложненной пептической язвой двенадцатиперстной кишки из-за грубых нарушений целостности стенки двенадцатиперстной кишки лишь у 22 (45,8%) больных в зоне язвенного дефекта удалось верифицировать апудоциты. ЕС-, Б- и, реже, в-клетки были более активными. ЕС- и Б-апудоциты контактировали с соседними эпителиоцитами, базальной мембраной, а их базально-латеральные отростки глубоко инвагинировали отмеченную мембрану в сторону подлежащих к ней нервных терминалей и гемокапилляров. Наблюдалось заметная гиперфункция и некоторая гиперплазия ЕС- и Б-апудоцитов.

В зоне язвенного дефекта у больных с кровоточащей пептической язвой двенадцатиперстной кишки лишь у 13 больных верифицировались все 4 типа апудоцитов. По сравнению с контрольной группой

была очевидна гиперплазия ЕСЬ-клеток (р < 0,01). ЕСЬ-, а также в- и, частично, ЕС-апудоциты, характеризовались высоким уровнем секре-тирования. По сравнению с контрольной группой гораздо чаще выявлялись области тесных соприкосновений ЕСЬ-клеток с подлежащей базальной мембраной, гемососудами, лимфатическими капиллярами.

Количественное и функциональное сравнение апудоцитов у этих больных отражено в таблице 10.

Таблица 10

Апудоциты в зоне язвенного дефекта у больных с пептнческой язвой двенадцатиперстной кишки_

Характеристика апудоцитов Группа больных Типы апудоцитов

в ЕС ЕСЬ Б

количественная (кл/мм3) контрольная 62,1 ±2,9 128,2 ± 9,6 22,0 ± 1,3 31,8 ± 1,3

основная 63,3 ±3,0 76,2 ± 3,7 41,9 ± 1,8 8,8 ± 0,5

по функциональной актнвностн (баллы) контрольная 2,0 ±0,1 3,8 ±0,1 1,7 ±0,1 3,8 ±0,1

основная 3,0 ±0,1 2,1 ± 0,1 3,8 ±0,1 1,7 ±0,1

В периульцерозной зоне у больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за исключением ЕС-клеток, остальные апудоциты были гиперплазированы. Наиболее активно секре-тировали ЕС- и Б-апудоциты, входили в тесные многочисленные непосредственные контакты с соседними эпителиоцитами и через ба-зальную мембрану - с подлежащими нервно-сосудистыми микрокомплексами. Отмечалось наличие длинных и толстых отростков у большинства ЕС- и у всей популяции О-апудоцитов у всех больных. Секреторная активность в- и ЕСЬ-апудоцитов мало чем отличалась от аналогичной в зоне локализации язвенного дефекта.

В периульцерозных зонах слизистой оболочки у больных с кровоточащей пептической язвой двенадцатиперстной кишки по сравнению с контрольной группой содержание ЕСЬ-апудоцитов было статистически значимо (р <0,01) увеличено, а О-клеток, наоборот, уменьшено. Аналогичная закономерность была присуща и уровню секреторной активности. Так, наиболее активными являлись гистамин- и гастрин-

продуцирующие апудоциты; а уровень синтеза и выделения сомато-статина был невысоким.

Количественная и качественная характеристика апудоцитов в пе-риульцерозной зоне у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки указана в таблице 11.

Таблица 11

Апудоциты в периульцерозной зоне у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки_

Характеристика апудоцитов Группа больных Типы апудоцитов

в ЕС ЕСЬ О

количественная (кл/мм1) контрольная 69,7 ± 2,9 100,2 ±8,4 21,2 ± 1,0 42,0 ± 1,8

основная 63,8 ± 3,0 102,0 ±6,0 37,6 ± 1,5 10,6 ±0,8

по функциональной активности (баллы) контрольная 2,0 ±0,1 3,8 ±0,1 1,9 ±0,1 3,5 ±0,1

основная 2,8 ±0,1 2,1 ± 0,1 3,7 ± 0,1 1,7 ±0,1

В отдаленных от язвенного дефекта зонах слизистой оболочки у больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в отличие от рассмотренных выше участков и аналогичных зон желудка, отмечалось равномерно-умеренное повышение функциональной активности как гиперплазированных, так и оставшихся количественно неизмененными апудоцитов. Наблюдалась определенная тенденция к гиперфункции ЕС- и О-клеток.

В отдаленных от язвенного дефекта зонах слизистой оболочки у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, несмотря на некоторое уменьшение количества, ЕСЬ-апудоциты характеризовались повышенной функциональной активностью. Сходный уровень функциональной активности был присущ также в- и ЕС-апудоцитам.

Количественная и качественная характеристика апудоцитов в отдаленных от язвы зонах слизистой оболочки у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отражена в таблице 12.

Таблица 12

Апудоцнты в отдаленных от язвы зонах у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки

Характеристика апудоцитов Группа больных Типы апудоцитов

G ЕС ECL D

количественная (кл/мм2) контрольная 52,1 ± 2,5 100,2 ±6,9 18,9 ± 1,0 23,2 ± 1,5

основная 48,1 ± 2,2 95,0 ± 5,2 33,3 ± 1,6 11,2 ±0,5

по функциональной активности (баллы) контрольная 2,2 ± 0,1 2,6 ±0,1 2,0 ± 0,1 2,5 ±0,1

основная 2,5 ±0,1 2,2 ±0,1 3,2 ±0,1 1,9 ±0,1

Таким образом, сравнительный анализ G-, ЕС- ECL- и D-апудоцитов показал, что количество и функциональная активность этих клеток отличаются у больных с неосложненной и кровоточащей пептической язвой. Оказалось, что важное патогенетическое и прогностическое значение в возникновении кровотечения имеют не столько количественные изменения апудоцитов, сколько - качественные, т.е. уровень их функциональной активности, а также характер взаимоотношений между собой и с окружающими структурами. Для больных с неосложненной язвенной болезнью было характерно повышение уровня секреции соматостатина и серотонина. У больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, определялись гиперплазия н гиперфункция G- и ECL-клеток, уменьшение числа и подавление секреторной активности D-апудоцитов.

Выводы

1. Комбинированный эндоскопический гемостаз инъекцией адреналина и аппликацией «Тромбокола» у больных с активным кровотечением (Forrest la, lb) по сравнению с электрокоагуляцией, инъекцией 70° этанола и 1% этоксисклерола снижает частоту рецидивов кровотечения до 9,1% (р < 0,05), а неотложных хирургических вмешательств - до 3% (р < 0,05).

2. Аппликация «Тромбокола» при состоявшемся кровотечении с высоким риском его возобновления (Forrest IIa, IIb) по сравнению с инъекцией 1% этоксисклерола снижает частоту рецидивных кро-

вотечений и неотложных операций до 2,1% (р < 0,02), сокращает срок заживления язв до 25,2 ± 2,1 суток (р < 0,001) и госпитализации - до 26,8 ± 4,1 суток (р < 0,01).

3. У больных с состоявшимся кровотечением при невысоком риске его рецидива (Forrest Ile) аппликации «Тромбокола» по сравнению с больными, не получавшими эндоскопическое лечение, сокращает срок заживления язв до 23,2 ± 2,7 суток (р < 0,001) и стационарного лечения - до 23,7 ± 2,4 суток (р < 0,001).

4. Чувствительность полимеразной цепной реакции, выполненной в первые 24 ч после госпитализации у больных с кровоточащей пептической язвой, составляет 73,8%, уреазного дыхательного теста - 93,7% (р < 0,01). При отрицательном результате полимеразной цепной реакции выполнение уреазного дыхательного теста должно быть осуществлено в обязательном порядке. Уреазный дыхательный тест, выполненный в первые 24 ч после госпитализации, может считаться методом выбора для диагностики Я. pylori у больных с кровоточащей пептической язвой.

5. «Пилобакт» по сравнению с тройной терапией, проведенной де-нолом, кларитромицином и фуразолидоном, отличается высокой эффективностью (93,8%), минимальными побочными явлениями, не требующими отмены препарата, и может считаться препаратом выбора для эрадикации Я. pylori у больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением.

6. Эрадикация Я. pylori снижает частоту повторного кровотечения, по крайней мере, в течение 5 лет и должна предпочитаться длительной поддерживающей антисекреторной терапии.

7. У больных с кровоточащей пептической язвой, перенесших резекцию желудка, эрадикационная терапия, начатая в раннем послеоперационном периоде, улучшает течение репаративных процессов в культе желудка и области гастроэнтероанастомоза.

8. Патогенетическим и прогностическим значением в возникновении кровотечения у больных с язвенной болезнью обладают не столько количественные изменения G-, ЕС-, ECL- и D-апудоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки, сколько изменения их функциональной активности, характер взаимоотношений между собой и с окружающими структурами.

9. Сочетанные гиперплазия и гиперфункция G- и ECL-апудоцитов у больных с язвенной болезнью желудка могут приниматься как прогностические критерии возникновения кровотечения. Синхронные гиперплазия и гиперфункция G- и ECL-апудоцитов с уменьшением числа и подавлением секреторной активности D-апудоцитов могут считаться прогностическим критериями возникновения кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки. Указанные морфофункциональные изменения G-, ЕС-, ECL- и D-апудоцитов желудка и двенадцатиперстной кишки должны учитываться при прогнозировании возникновения кровотечения из пептических язв.

Практические рекомендации

1. У больных с активным кровотечением (Forrest la, lb) из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечение следует остановить эндоскопической инъекцией адреналина. В случае успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется произвести аппликацию коллагеиового препарата «Тромбокол» на язву.

2. При состоявшемся кровотечении из пептических язв (Forrest IIa, IIb, Не) с целью профилактики рецидива кровотечения и ускорения заживления язвы следует апплицировать на нее «Тромбокол».

3. У больных с активным кровотечением и состоявшимся кровотечением с высоким риском его рецидива рекомендуется осуществлять контрольные эндоскопические исследования через каждые 4— 6 ч с последующей аппликацией «Тромбокола» при отсутствии его в язве. Повторные аппликации «Тромбокола» продолжать до полного исчезновения риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы) или до выполнения хирургического вмешательства.

4. У больных с кровоточащей пептической язвой в первые 24 ч госпитализации диагностику Я. pylori следует осуществлять уреаз-ным дыхательным тестом.

5. У больных с остановившимся кровотечением рецидив кровотечения рекомендуется прогнозировать по следующей формуле: Вероятность рецидива кровотечения = 0,4473 - 0,0948 х активность кровотечения по Forrest + 0,0513 х рвота «кофейной гущей» -

0,0791 х мелена + 0,049 х количество сопутствующих заболеваний + 0,0609 х общая слабость. При этом:

а) если величина прогноза менее 0,13, вероятность рецидива кровотечения составляет не более 15,8%; эти больные могут быть включены в группу малого риска;

б) если величина прогноза находится в пределах от 0,13 до 0,3, вероятность повторного кровотечения составляет от 15,8% до 50%; эти больные могут быть включены в группу среднего риска;

в) если величина прогноза выше 0,3, вероятность возобновления кровотечения - 50% и выше; эти больные должны быть включены в группу высокого риска.

6. У больных с Н. рд'/оп-ассоциированной кровоточащей пептиче-ской язвой следует проводить эрадикационную терапию в следующем порядке:

а) при выполнении экстренных и неотложных операций - в раннем послеоперационном периоде.

б) при плановых операциях - в предоперационном периоде.

7. Больным с Н. ру1оп-ассоциированной кровоточащей пептнческой язвой, ранее не получавшим эрадикационную терапию, рекомендуется назначать комплексный препарат «Пилобакт».

8. При прогнозировании возникновения кровотечения из пептиче-ских язв, наряду с другими факторами риска, следует учитывать и прогностически значимые морфофункциональные изменения га-стродуоденальных О-, ЕС-, ЕСЬ- и О-апудоцитов. При этом за прогностические критерии возникновения кровотечения могут приниматься:

а) сочетанные гиперплазия и гиперфункция в- и ЕСЬ-апудоцитов у больных с язвенной болезнью желудка;

б) синхронные гиперплазия и гиперфункция в- и ЕСЬ-апудоцитов с уменьшением числа и подавлением секреторной активности Р-апудоцитов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сеидов В.Д., Алекберзаде A.B. Значение морфофункционального состояния апудоцитов для прогноза кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2000. - № 9. - С.16 - 19.

2. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберзаде A.B., Шульгин К.А., Климов П.В. Эндоскопическая аппликация коллагеновой губки «Тромбокол» в профилактике рецидива кровотечения при язвенной болезни // Тез. докл. VI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 24 - 26 апреля 2002 г. - Москва, 2002.-С.189 - 190.

3. Сеидов В.Д., Алекберзаде A.B., Нагиев Э.Д. Значение некоторых апудоцитов в прогнозировании осложнения язвенной болезни желудка острым кровотечением // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2002. - №3. - С.36 - 37.

4. Липницкий Е.М., Бабкин О.В., Климов П.В., Шульгин К.А., Алекберзаде A.B. Профилактика рецидивов желудочно-кишечных кровотечений // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Тез. докл. международного конгресса хирургов 2002 г. - Петрозаводск, 2002. - Т.2. - С.92 - 93.

5. Липницкий Е.М., Алекберзаде A.B. Склеротерапия 1% этоксиск-леролом в гемостазе при кровотечениях из пептических язв // Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 100-летию проф. Б.М. Махмудбейова. - Баку, 2002. - С. 13.

6. Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз раствором адреналина при продолжающемся кровотечении из пептических язв // Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 100-летию проф. Б.М. Махмудбейова. - Баку, 2002. -С.13- 14.

7. Липницкий Е.М., Алекберзаде A.B. Эффективность электрокоагуляции в остановке кровотечения из пептических язв // Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 100-летию проф. Б.М. Махмудбейова. - Баку, 2002. - С. 14.

8. Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Эндоскопическая инъекция 70° этанола при продолжающемся кровотечении из пептических язв // Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 100-летию проф. Б.М. Махмудбейова. - Баку, 2002. - С.12 - 13.

9. Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В. Прогнозирование осложнения язвенной болезни острым кровотечением. - Москва: «Альтекс», 2002.- 100с.

10. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А., Климов П.В. Эффективность сочетанного применения адреналина и коллагеновой губки «Тромбокол» при активных язвенных гаст-родуоденальных кровотечениях // Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. докл. Международного хирургического конгресса 22 - 25 февраля 2003 г. - Москва, 2003. - С.25.

11. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А., Климов П.В. Превентивный эндоскопический гемостаз у больных с состоявшимся кровотечением из пептических язв // Журнал «Эндоскопическая хирургия», приложение, 2003. - С.79-80.

12. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В. Эффективность эрадикационной терапии в профилактике рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений // Журнал «Эндоскопическая хирургия», приложение, 2003. - С.80.

13. Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Климов П.В., Шульгин К.А. Инъекционные способы эндоскопического гемостаза при кровоточащей пептической язве // Тез. докл. VII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 14-16 апреля 2003 г. - Москва, 2003. - С. 201 - 202.

14. Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А., Климов П.В. Комбинированный эндоскопический гемостаз адреналином и аппликацией «Тромбокола» у больных с кровоточащей пептической язвой // Тез. докл. VII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 14 - 16 апреля 2003 г. - Москва, 2003. -С. 202-204.

15. Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Мамедов А.Х., Бабкин О.В. Оценка различных схем эрадикации Helicobacter pylori у больных с кровоточащей пептической язвой // Здоровье и образование в XXI веке: Науч. тр. IV Международной научно-практической конференции 23 - 25 мая 2003 г. - Москва, 2003. - С. 383 - 384.

16. Липницкий Е.М., Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., Мамедов А.Х. Роль эрадикационной терапии в профилактике рецидива кровотечения из пептических язв // Здоровье и образование в XXI веке: Науч. тр. IV Международной научно-практической конференции 23 - 25 мая 2003 г. - Москва, 2003. - С. 384.

17. Рустамов Э.А., Алекберзаде А.В. Новый способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка у больных, перенесших ваготомию с гастродуоденостомией по Jabouley // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов 25 -26 сентября 2003 г. - Саратов, 2003. - С.268.

18. Липницкий Е.М., Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., Гасанов И.А. Апудоциты - прогностические критерии развития кровотечения у больных с язвенной болезнью // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов 25 - 26 сентября 2003 г. - Саратов, 2003.-С.122.

19. Липницкий Е.М., Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., Мамедов А.Х. Какой тест предпочтителен для диагностики Helicobacter pylori у больных с кровоточащей пептической язвой? // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов 25 - 26 сентября 2003 г. - Саратов, 2003. - С. 124.

20. Липницкий Е.М., Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., Мамедов А.Х. Влияние эрадикационной терапии на репаративные процессы в культе желудка и области желудочно-кишечного анастомоза у больных, перенесших резекцию желудка // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов 25 - 26 сентября 2003 г.-Саратов, 2003.-С.254.

21. Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А., Климов П.В. «Тромбокол» предупреждает рецидив кровотечения у больных с пептической язвой // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов 25 - 26 сентября 2003 г. - Саратов, 2003. -С.123.

22. Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Герасимов А.Н., Мизгина Е.А. Факторы риска рецидива кровотечения из пептических язв у

больных пожилого и старческого возраста // Журнал «Клиническая геронтология». - 2003. -№ 9. - С. 103.

23. Липницкий Е.М., Алекберзаде A.B. Влияет ли эрадикационная терапия на сроки заживления кровоточащих пептических язв желудка у больных пожилого и старческого возраста? // Журнал «Клиническая геронтология». — 2003. - № 9. - С. 102 - 103.

24. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Сеидов В.Д., Алекберзаде A.B., Мамедов А.Х. Целесообразно ли проведение эрадикационной терапии больным, перенесшим резекцию желудка по поводу кровоточащей пептической язвы? // Проблемы амбулаторной хирургии: Материалы IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области 17 декабря 2003 г. -Москва, 2003. - С.151 - 152.

25. Липницкий Е.М., Алекберзаде A.B. Опыт применения «Тромбоко-ла» у больных с кровоточащей пептической язвой // Проблемы амбулаторной хирургии: Материалы IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области 17 декабря 2003 г. - Москва, 2003 .-С.152-153.

Патенты на изобретение

1. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной операции у больных, перенесших ваготомию с гастро-дуоденостомией по Жабулею: Патент на изобретение № 2189788 РФ / Э.А. Рустамов, A.B. Алекберзаде. - № 99119541; Заявл. 09.09.99 // Изобретения. Полезная модель. - 2002. - № 27. - С. 190.

2. Способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Патент на изобретение № 2209638 РФ / Е.М. Липницкий, A.B. Алекберзаде, К.А. Шульгин и др. - № 2002125401; Заявл. 23.09.02 // Изобретения. Полезная модель. - 2003. - № 22. - С.607.