Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты)

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ Михаил Олегович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА

(ТАКТИКА, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ).

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2007

003071959

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель*

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор

СОТНИЧЕНКО Борис Антонович

ИЩЕНКО

Виталий Николаевич

кандидат медицинских наук

СОРОКА

Анатолий Константинович

Ведущая организация. Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится «2- % Об_ 200/ года в «_» часов на

заседании диссертационного совета К 208 007 01 Владивостокском государственном медицинском университете (690990, Владивосток, пр Острякова 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «<?/» О_20($года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Поздняя диагностика колоректального рака (КРР) на фоне неуклонного рост заболеваемости ведут к тому, что эта патология впервые распознается при наличии грозных осложнений (обтурационная кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация кишечной стенки, воспалительный инфильтрат, прорастание опухоли в соседние органы) при экстренной госпитализации больных в хирургические стационары общего профиля Наблюдающаяся при этом высокая послеоперационная летальность и инвалидизирующие операции делают проблему осложненного КРР одной из наиболее сложных и трудно решаемых в абдоминальной хирургии (Алиев С А , 2001, Мумладзе Р Б и др , 2005, Жидовинов Г И и др, 2005, Bertelsen С A etal, 2006) Неудовлетворительные результаты лечения КРР в целом объясняются неуклонным ростом количества запущенных форм заболевания из-за недостаточной квалификации врачей, низкой эффективности профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользованием диагностических возможностей как онкологических учреждений, так и учреждений общей лечебной сети (Старинский В В и др, 1998, Гринев М В и др, 2004, Тимофеев Ю М , 2004) Частота осложнений после операций на толстой кишке по поводу осложненного КРР остается довольно высокой и достигает 11365 6% (Сажин В П и др, 2006, Regenet N et al, 2003) Общая послеоперационная летальность при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости (наиболее частого осложнения КРР) составляет 31-41 6%, а среди лиц пожилого и старческого возраста достигает 74% (Старинский В В и др, 1998, Sahangas К et al, 2004) От общего числа больных, поступивших в общехирургические стационары по экстренным показаниям по поводу осложнений запущенного КРР, на возрастную группу старше 60 лет приходится более 60% (Михайлов А П и др , 2003, Гринев М В и др, 2004)

До настоящего времени у практических врачей нет четко выработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР Разноречива точка зрения авторов в отношении первично радикальных операций Ряд исследователей считают, что радикальные и условно радикальные операции по сравнению с паллиативным вмешательством не

увеличивают число послеоперационных осложнений и летальность, но дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты (Захараш МП и др, 2005, Р1сЫшауг II й а1, 1992) Точка зрения других исследователей противоположная - в условиях экстренной хирургии в отделениях общехирургического профиля методом выбора должны являться многоэтапные операции, которые сокращают летальность и дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты (Хасанов А Г и др , 2006, КгшсЬе\У8к1 М е1 а1, 1998) Остается открытым вопрос о преимуществах субтотальной колонэктомии перед операцией типа Гартмана при раке левой половины толстой кишки (Шулутко АМ и др, 2001, Пахомова ГВ, 2005) Исследования, касающиеся оказания неотложной хирургической помощи при осложненных формах запущенного КРР у лиц пожилого и старческого возраста, немногочисленны (Тотиков В 3 и др, 2001, Запорожченко Б С и др, 2003, Михайлов А П и др, 2003), а проблема оказания им неотложной хирургической помощи с последующими восстановительно-реконструктивными операциями остается нерешенной до настоящего времени Изложенное выше определяет цели и задачи настоящего исследования

Цель работы

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и поиск наиболее оптимальных видов оперативного вмешательства, в том числе и реконструктивно-восстановительного, при осложненном КРР

Задачи исследования

1 Изучить структуру заболеваемости осложненного КРР в г Владивостоке

2 Установить причины несовершенной диагностики ранних форм КРР в г Владивостоке

3 Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста с учетом вида осложнения, тяжести состояния и факторов операционно-анестезиологического риска

4 Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста при экстренных и отсроченных оперативных вмешательствах

5 Внедрить оригинальный способ реконструктивно-восстановительного лечения после операции типа Гартмана

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и хирургической тактики при осложненном КРР у больных пожилого и старческого возраста Впервые на большом клиническом материале изучена структура заболеваемости осложненным КРР в г Владивостоке Установлено, что причиной несовершенной диагностики КРР в ранних стадиях является недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети Доказано, что у лиц пожилого и старческого возраста наличие фоновых заболеваний с синдромом взаимного отягощения затрудняет диагностику осложнений КРР, увеличивает риск хирургического пособия С учетом клинических проявлений каждого осложнения, данных лабораторных и инструментальных исследований, характера сопутствующих заболеваний впервые разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР и предложена рациональная хирургическая тактика Доказано и статистически обосновано, что радикальные и условно радикальные операции при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с паллиативными вмешательствами не увеличивают летальность и дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты Основываясь на гериартрических проблемах хирургии изучаемой группы, предложен способ восстановительно-реконструктивной операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы, используя минимизированный доступ и наложение механического шва сшивающим аппаратом Доказано, что наилучшие результаты лечения при восстановительных операциях у лиц пожилого и старческого возраста достигаются при применении минимизированного доступа через 6 месяцев после произведенной неотложной операции типа Гартмана после завершенного курса химиотерапии

Практическая ценность работы

На большом клиническом материале дана оценка информативности современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике осложненного КРР Предложен алгоритм диагностики и лечения осложненного КРР у лиц пожилого и старческого

возраста с учетом стадии и локализации опухолевого процесса, а также - типа осложнения и факторов операционно-анестезиологического риска Разработаны индивидуальные показания к различным методам оперативного лечения осложненного КРР в ургентной хирургии При применении минимизированного доступа через 6 месяцев после произведенной неотложной операции типа Гартмана, результаты лечения при восстановительных операциях у лиц пожилого и старческого возраста улучшаются по сравнению с традиционными операциями Выработанная рациональная тактика помогает не только избежать диагностических и лечебных дефектов при хирургическом лечении геронтологического контингента, но и сократить сроки пребывания в стационаре, а также улучшить качество жизни

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ВГМУ при обучении студентов V-VI курсов, врачей — интернов, клинических ординаторов и аспирантов, практических врачей Способ восстановительной операции у колостомированных больных с использованием минимизированного доступа и наложением механического шва сшивающим аппаратом применяется в отделении неотложной хирургии ГКБ№2 Положения вынесенные на защиту

1 Из числа больных с осложненным КРР, поступивших в общехирургический стационар по экстренным показаниям, лица пожилого и старческого возраста составляют 76,4%, а 79,9% из них имеют III и IV стадию раковой болезни

2 Большинство больных по поводу возникших осложнений КРР госпитализируются в стационар поздно или слишком поздно Основными причинами запоздалой диагностики КРР является недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, не использование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети

3 Наличие фоновых заболеваний с синдромом взаимного отягощения у лиц пожилого и старческого возраста затрудняет диагностику осложнений КРР, увеличивает риск операционно-анестезиологического пособия Это диктует необходимость индивидуальной хирургической тактики по разработанному нами лечебно-диагностическому алгоритму

4 Выработанные нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и рациональная хирургическая тактика у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить диагностику и результаты лечения

5 Предложенный нами способ реконструктивно-восстановительной операции на толстой кишке после резекции по типу операции Гартмана у лиц пожилого и старческого возраста обладает несомненными преимуществами перед стандартными вмешательствами своей малотравматичностью, минимальным числом послеоперационных осложнений, возможностью выполнения под перидуральной анестезией, хорошими отдаленными результатами Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и

обсуждены на Н-ой Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2000), 1У-ой и У-ой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2003 и 2004), научно - практической конференции хирургов Приморского края (Покровка, 2005), заседании Приморского отделения Всероссийского научно-практического общества судебных медиков (2005), заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2007) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики больных, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Текст изложен на 129 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами и 17 рисунками Библиография включает 176 источников, из них 119 отечественных и 57 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

В работе представлен анализ диагностики и лечения 195 больных с осложненным КРР, поступивших по экстренным показаниям в отделение неотложной хирургии ГКБ№2 г Владивостока за период с января 1999 по декабрь 2005 года включительно

Половозрастная характеристика больных была следующая возраст больных варьировал от 40 лет до 91 года, женщин было 120, мужчин 75 Пик заболеваемости приходится на 64 года Для выявления особенностей клинического течения осложненного КРР и определения факторов операционного риска у больных пожилого и старческого возраста все пациенты были разделены натри группы (табл.1)

Таблица 1

Распределение больных на группы в зависимости от возраста

Возраст Абс %

до 60 лет 46 23,6

60-74 года 102 52,3

75 лет и старше 47 24,1

Всего 195 100

Больные в возрасте до 60 лет были отнесены в первую группу (клинического контроля), в возрасте от 60 до 74 лет - во вторую (исследуемую), от 75 лет и старше - в третью (исследуемую) Структура осложнений КРР представлена в таблице 2 Характер и частота фоновых заболеваний в контрольной и исследуемых группах представлены в таблице 3

Из таблицы 3 видно, что подавляющее число больных осложненным КРР основной группы (89,3%) имеют хронические соматические заболевания, а у части из них (48,7%) - 2 и более сопутствующих заболеваний, что обусловливает высокий риск активной хирургической тактики

Таблица 2

Характер осложнений КРР и их частота

Осложнение КРР количество

Абс %

ОКН 122 62,6

кровотечение 26 13,3

перфорация 17 8,7

воспалительный инфильтрат 12 6,2

ОКН+перфорация 15 7,7

сочетанные кровотечение+ОКН 2 1

кровотечение+перфорация 1 0,5

Всего 195 100

Таблица 3

Структура фоновых заболеваний в контрольной и основных группах больных

осложненным КРР

Фоновое заболевание до 60 лет п=46 60 лет и старше п=149

Гипертоническая болезнь 11(24%) 89 (59, 7%)

Ишемическая болезнь сердца 9 (19,6%) 107 (71,8%)

Мерцательная аритмия - 35 (23,5%)

Ожирение 4 (8,7%) 23 (15,4%)

Сахарный диабет 22 (14,8%)

Последствия перенесенного инфаркта 1 (2,2%) 19 (12,7%)

Хронические обструктивные болезни легких - 6 (4%)

Желчекаменноя болезнь - 5 (3,4%)

Ревматоидный артрит - 4 (2,7%)

Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения - 4 (2,7%)

Мочекаменная болезнь 1 (2,2%) 3 (2%)

Нет 28 (60,9%) 16 (10,7%)

Распределение больных в зависимости от клинической стадии рака проводилось с учетом возрастного фактора (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от клинической стадии рака и возраста

До 60 лет 60-74 года 75 лет и старше всего

Абс % Абс % Абс % Абс %

¡стадия - - 2 1 0 - - 2 1

II стадия 4 2,1 20 10,3 8 4,1 32 16,5

Шстадия 27 13,8 49 25,1 24 12,3 100 51,2

1Устадия 15 7,7 31 15,9 15 7,7 61 31,3

всего 46 23,6 102 52,3 47 24,1 195 100

При поступлении больных с осложненным КРР проводили общеклиническое исследование, включающее в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови на содержание сахара, билирубина, трнансаминаз, остаточного азота, мочевины, креатинина, исследование свертывающей системы крови, определение содержания электролитов, группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи Из инструментальных методов исследования обзорная рентгенография брюшной полости проведена у 183 пациентов (93,85%) Ультрасонография органов брюшной полости с помощью ультразвуковых систем ALOKA-SSD-650, ALOKA- SSD-1700, SIMENS-DI- 400 выполнена у 171больных (87,69%) С целью уточнения локализации опухоли экстренная ирригография исполнена у 103 (52,8%), экстренная колоноскопия - у 60 пациентов (30,77%) с помощью колоноскопов Olympus CF-type-2001, Olympus CF-v70 Компьютерная томография (компьютерный томограф Simens «Somatom Smile») выполнена 16 больным (8,2%) с целью определения хирургической тактики при отсроченных хирургических вмешательствах К диагностической лапароскопии прибегнули в 6 случаях (3,08%) с использованием лапароскопов Olympus OTV-S4 и Эндокам 450.

Для сравнительной оценки результатов лечения при различной хирургической тактике у больных осложненным КРР нами выделены 4 клинико-статистические группы

1 Группа больных в количестве 121 пациента (62,0 %), перенесшие экстренные оперативные вмешательства по жизненным показаниям

2 Группа больных, перенесшие отсроченные хирургические вмешательства после дообследования, верификации диагноза и проведения предоперационной подготовки - 48 больных (24,6 %)

3 Группа больных в составе 20 пациентов (10,3 %), которым в силу различных причин (чаще категорический отказ от операции либо соматические противопоказания к оперативному лечению и запущенная форма заболевания) оперативная коррекция патологии не проводилась, и лечение ограничивалось лишь консервативной терапией с относительно положительной динамикой

4 Группа больных - 6 человек (3,1 %), поступивших в терминальной стадии и умерших в ближайшие часы без проведения оперативного лечения

Через 6-9 месяцев 19 больным проведены реконструктивно-восстановительные операции после резекции толстой кишки по типу операции Гартмана У 7 пациентов выполняли восстановительную операцию с использованием минимизированного доступа и наложением механического шва сшивающим аппаратом (рацпредложение «Способ восстановительной операции у колостомированных больных с использованием минимизированного доступа и наложением механического шва сшивающим аппаратом» № 2681 от 13 02 2007)

Математическая обработка всех полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на компьютере IBM PC/AT с использованием профильных программных пакетов GB STAT GRAPHIC и MATLAB R12 Количественные статистические показатели представлены в виде М ±ш, где М - среднеарифметическая, ш - границы доверительного интервала среднеарифметической для р < 0 05 результаты считались достоверными при р < 0 05, что давало достоверность полученных данных в 95% Частотный и регрессионный анализ проведен в лаборатории электросистемотехники МГУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста и принципы его диагностики

При распределении больных в зависимости от клинической стадии рака выяснено, что у больных пожилого возраста III стадия имелась в 48,7%, IV - в 30,4%, у больных старческого возраста III стадия имелась в 51,1%, IV - в 31,9%, что не отличало их от группы клинического контроля У 52,3% наших пациентов явные нарушения пассажа по кишечной трубке отмечались от 3 месяцев до 2 лет, 43 пациента на протяжении 3-10 лет страдали дисфункцией кишечника (запоры, тенезмы, чередование запоров и поносов) Пальпируемая опухоль обнаружена у 17% пациентов Подавляющее число больных (76%) неоднократно обследовались в поликлинике у терапевта, хирурга или врача другой специальности по поводу боли и вздутия живота, кишечного дискомфорта, запоров 15% в течение последнего года перед поступлением в хирургический стационар с осложненным КРР находились на лечении в различных больницах города по поводу соматических заболеваний Поэтому

следует согласиться с точкой зрения ряда исследователей (Воробьёв Г И и др , 1998, Старинский В В и др , 1998, Гринев М В и др , 2004, Тимофеев, Ю М , 2004), указывающих, что основными причинами несовершенной диагностики КРР является недостаточная квалификация врачей, отсутствие онкологической настороженности, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения

Поддерживая мнение большинства авторов о преобладающей локализации опухоли в сигмовидной кишке, подчеркнем, что эти данные исключают форму осложнения запущенного КРР в виде воспалительного инфильтрата (58,5% в слепой кишке) При остальных осложнениях локализация опухоли в сигмовидной кишке варьирует от 15 4% при кровотечении до 41 0% при ОКН и 47 1% при перфорации Частота локализации осложненного КРР по нашим данным представлена в таблице 5

Метастазирование, как среди группы клинического контроля, так и у больных пожилого и старческого возраста встречалось одинаково часто - в 32% Чаще всего в контрольной группе отмечены метастазы в печень, на втором месте - канцероматоз брюшины, в обеих исследуемых группах преобладает (р<0,05) канцероматоз брюшины и внутренних органов с обширным обсеменением раковыми узлами (15,7% и 17% соответственно), метастазы в печень встречаются реже (7,8% и 8,5%)

Таблица 5

Локализация опухоли в различных возрастных группах больных

Локализация опухоли До 60 лет 60-74 года 75 лети старше Всего

слепая кишка 6 11 4 21

восходящий отдел 4 1 3 8

печеночный угол 2 5 4 11

поперечноободочная кишка 1 5 1 7

селезеночный угол 4 5 2 11

нисходящий отдел 3 5 4 12

сигмовидная кишка 15 39 17 71

ректосигмоидный отдел 7 19 6 32

прямая кишка 4 12 6 22

Больные пожилого и старческого возраста достоверно чаще (р<0,05) поступали в тяжелом (43% и 44,7% соответственно) и крайне тяжелом (3% и 10,6% соответственно) состоянии Тяжесть состояния была связана как с далеко зашедшими осложнениями КРР, так и с наличием сопутствующих заболеваний и возрастными особенностями Большинство больных по поводу возникших осложнений КРР были госпитализированы в стационар поздно или слишком поздно (до суток обратились - 8,7%, от суток до 3-х - 32,3%, на 3-й и более сутки с момента манифестации заболевания 59%) Поэтому диагностику заболевания и составление плана лечения необходимо проводить в кратчайшие сроки

Принципы оказания хирургической помощи при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста

Клиническая картина манифестации осложненного КРР зависит в первую очередь от вида осложнения Наиболее частым осложнением, как группе клинического контроля, так и в исследуемых группах явилась ОКН В исследуемых группах достоверно чаще (р<0,05) выявлялись осложнения КРР в виде перфорации стенки кишки и кровотечения из опухоли В старческом возрасте не встречалось осложнение в виде воспалительного инфильтрата Наибольшие трудности в диагностике осложнений КРР возникли в случае перфорации кишечной стенки или сочетания ОКН с перфорацией Процент расхождения клинического диагноза с диагнозом СМП и приемного отделения достигал 97% и 23% соответственно Среди больных, требующих экстренного хирургического вмешательства, больные пожилого и старческого возраста составили 80,2% Среди них имевших хронические соматические заболевания — 88,7%, наличие более 2-ух сопутствующих заболеваний отмечено у 25,8% Хирургическая тактика определялась локализацией опухоли, стадией опухолевого процесса и характером осложнений При решении вопроса о хирургической тактике, несмотря на тяжелое состояние больных при технических возможностях убрать опухоль, мы стремимся к радикальной или условно-радикальной операции Тем не менее, у 43% больных из-за крайней тяжести состояния больного или запущенности опухолевого процесса мы вынуждены были провести только паллиативное вмешательство В связи с тем, что каждый больной осложненным КРР требует индивидуального подхода в зависимости от анатомо-топографической ситуации в брюшной полости, были проведены различные виды радикальных или паллиативных вмешательств

(табл5) Так, при ОКН, взяв за основу положение о том, что первично-радикальные операции при осложненном КРР являются предпочтительными, стремились к проведению операции типа Гартмана при локализации опухоли в левой половине, либо правосторонней гемиколэктомии — в правой Из 122 больных КРР, осложненным ОКН не прооперировано 9, остальным больным оказана экстренная (72,1%) и отсроченная (16,4%) хирургическая помощь

В 15 наблюдениях ОКН сочеталась с перфорацией кишечной стенки как в зоне опухолевого роста (80%), так и выше места обтурации (20%) ОКН в сочетании с перфорацией наблюдалась чаще при локализации опухоли в сигмовидной кишке и ректосигмоидном отделе, при этом диастатический разрыв кишки отмечался в правой половине ободочной кишки Все эти больные поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии и оперативные вмешательства им были выполнены по жизненным показаниям Несмотря на большой риск оперативного вмешательства при резекгабельной опухоли, независимо от стадии заболевания, считаем целесообразным ее удаление В связи с чем радикальные операции проведены в 53,3%, паллиативные - в 46,7%, независимо от возраста

Больных, у которых КРР осложнился кровотечением из опухоли, было 26 (13,3%) Лица пожилого и старческого возраста среди них составили 53,8% и 19,2% соответственно После дообследования, восполнения кровопотери и коррекции показателей гомеостаза на 7-30-е сутки оперировано 16 больных Из них 14 пациентов успешно перенесли радикальные вмешательства, двум выполнены паллиативные операции

Наибольшие технические трудности возникают при удалении опухоли у больных с перфоративным раком, в связи с распространенностью процесса В подавляющем большинстве случаев опухоль, осложненная перфорацией, локализовалась в сигмовидной кишке (471%) Из 17 наших больных с перфоративным раком толстой кишки 11 пациентам была удалена опухоль, шести пациентам были предприняты операции паллиативного характера

Больных, у которых манифестация КРР произошла воспалительным инфильтратом, было 12 (6,2%) Отсроченные операции после антибактериальной терапии и дообследования произведены 9 больным Из них радикальные и условнорадикальные операции выполнены у 4 больных, что связано с наличием IV стадии заболевания и множественными метастазами печени либо канцероматозом внутренних органов

14

Таблица 5

Объем оперативных вмешательств у больных с осложненным КРР и их исход

О Вил операции до 60 лет 60-74 года 75 лет и старше

Радикальные левосторонняя гемиколэктомия 1 КП

резекция толстой кишки 2 2 2

операция типа Гартмаиа 10(1) 22(3) 8(4)

правосторонняя 1 емико.икт омия 3 6(2) 1

цекостомия, операция типа Гартмаиа 1(1)

Паллиативные сигмостома, илеотрапсверзостомиа 2

лапаротомия, наложение двухствольного ануса 4(1) 5(1) 3

прицельная колостомня 2 8(1) 6

эксплоративняя лапаротомия 1 3 1(1)

обходной илеотрансвсрзоапастомоз 4(1) 4(1)

операция типа Гартмаиа 2(1) 3(2) 1

лапаротомия. наложение одноствольного ануса 1

ОКН + перфорация Радикальные операция типа Гартмаиа 3(1) 3

субтоталыгая резекция толстой кишки 1

резекция сигмовидной кишки 1

Пали-а гивные лапаротомия, дрепирование, тампонирование брюшпой полости 1(1)

лапаротомия, наложение двухствольного ануса 2(2) 1(1)

одноствольная колостома, обходной илеотрансвсрзоанастомоз 1

операция типа Гартмаиа 1

лапаротомия, наложение цекостомы Ю)

кровотечение Радикальные резекция толстой кишки 4

правосторонняя гемиколэктомия 2 2 1

брюшиопромежностная экстирпация прямой кишки 2 1

трансаналышя резекция опухоли 1 1

Пали-ативные обходной илеотрансверзоанастомоз 1

эксплоративная лапаротомия 1

перфорация Радикальные операция типа Гартмаиа 3 5(1)

правосторонняя гемиколэктомия 1 1

брюганопромежностная экстирпация прямой кишки 1

Пали-ативные лапаротомия, наложение одноствольного ануса 1

лапаротомия, дренирование, тампонирование брюшной полости 3(2)

операция типа Гартмаиа 1(1)

ляпяроюмия, наложение двухствольною апуса 1(1)

вскрытие парапроктита 1(1)

юспалительный инфильтрат Радикальные правосторонняя гемиколэктомия 2

левосторонняя гемиколэктомия 1

резекция толстой кишки 1

Пали-ативные диагностическая лапароскопия 3(1)

лапаротомия, наложение двухствотыюго ануса 1

обходной илеотрансверзоанасгомоз 1

Примечание в скобках указано количество легальных случаев

Рис 1 Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с осложненным КРР

Проведенный нами анализ результатов различных видов лечения осложненного КРР у больных пожилого и старческого возраста, позволил разработать алгоритм предпочтительных лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от вида осложнения КРР с учетом тяжести состояния больных (рис 1)

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

Среди послеоперационных осложнений преобладало нагноение послеоперационной раны (32,5%), остальные осложнения представлены в таблице 6 В большой степени течение заболевания (в том числе и послеоперационное) осложняло проявления следующей патологии пневмония и плеврит (6 наблюдений), острое нарушение мозгового кровообращения (4), ТЭЛА (2), инфаркт миокарда (2), кровотечение из варикозно - расширенных вен пищевода (1) У больных пожилого и старческого возраста послеоперационные осложнения были отмечены достоверно чаще — 32,6% и 35,9% соответственно, в основном в виде гнойно-септических осложнений, число тяжелых осложнений у больных пожилого возраста было существенно ниже, чем у больных старческого возраста (р<0,05)

Таблица 6

Послеоперационные осложнения

осложнение количество

нагноение послеоперационной раны 19

краевой некроз колостомы 5

несостоятельность анастомоза с развитием перитонита 4

вялотекущий перитонит 4

ранняя спаечная кишечная непроходимость 3

абсцесс брюшной полости 3

мочеточниковопрямокишечный свищ 2

кровотечение в брюшную полость 1

Несмотря на проводимое лечение, общая летальность составила 20 5% Среди 40 умерших прооперировано было 34 (85%) (32 после экстренных, 2 после отсроченных операций) Послеоперационная летальность после экстренных операций составила 26,4%, после отсроченных — 4,1%, в зависимости от вида, объема оперативного вмешательства и возраста представлена в таблице 7

Основной причиной гибели больных в послеоперационном периоде явился прогрессирующий перитонит с полиорганной недостаточностью - 22 пациента (64,7%) Пятеро больных умерло в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, в трех случаях причиной летального исхода явился инфаркт миокарда, в трех - тромбоэмболия легочной артерии, в одном наблюдении - кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии

Таблица 7

Показатели послеоперационной летальности

Объем и вид оперативного вмешательства До 60 лет 60-74 года 75 лет и старше всего

Абс % Абс % Абс % Абс %

радикальные 3 11,1 6 11,3 6 37,5 15 15,6

паллиативные 1 7,1 10 27,8 8 34,8 19 26,0

экстренные 3 12,5 15 23,8 14 41,2 32 26,4

отсроченные 1 5,8 1 3,8 - - 2 4,1

В группе с летальным исходом отмечена прямая корреляционная связь (г = 0 79) между возрастом больных и смертностью так среди лиц до 60 лет летальность составляла 13%, тогда как среди лиц пожилого - 18,6%, старческого возраста - 32% После радикальных операций летальность составила 15,6%, после паллиативных - 26,0% и увеличивалась пропорционально возрасту пациентов

При сравнительном анализе показателей летальности в нашей клинике -20,5%, с общероссийскими (Алиев С А, 1998, Макарова НП и др, 1999, Михайлов А П и др, 2003) и зарубежными (Мавс^еШ, М Ь е! а1, 2003, РапБ1П1 в С. й а1,2004, 8аИап§аз К е1 а1.2004) - 23-56%, следует признать, что данный показатель непосредственно связан с применяемой нами прогрессивной тактикой лечения

Сравнение 5-летней выживаемости наших пациентов (27%) с данными других авторов (31 5% - 10% в зависимости от стадии процесса, осложнений, возраста) (Старинский В В и др, 1998, Воробьев Г И и др, 2003, Фролов А С, 2004, Чиссов В И и др, 2004, БаИагщаз К. й а1, 2004) также подтвердило правильность принципов предложенных лечебно-диагностических мероприятий Пятилетняя выживаемость у лиц, получавших химиотерапию, была выше на 26%

Из числа неоперированных больных осложненным КРР средняя продолжительность жизни была 9 месяцев (при IV стадии - 6 месяцев) Рецидивы опухолевого процесса выявлены у 6 пациентов, трем из них проведены повторные оперативные вмешательства (все они успешно перенесли операцию, двое живы до настоящего времени) Прогрессирование раковой болезни отмечено у 9 человек в виде метастазирования в легкие, послеоперационный рубец, печень, кости, а также - канцероматоза Двое из них прооперированы с целью удаления метастазов печени, одному пациенту выполнено иссечение метастаза в послеоперационный рубец, остальные получали только симптоматическое лечение и химиотерапию

Следовательно, рациональная хирургическая тактика позволяет спасти подавляющее число пациентов, продлить жизнь и получить вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты

Объем оперативного лечения больного с осложненным КРР, поступающего в общехирургическое отделение по неотложным показаниям, должен включать в себя не только современные способы выполнения ургентной радикальной операции, но и решение вопроса о ранних реконструктивных операциях и быстрой социальной реабилитации больных

Восстановительно-реконструктивные операции.

Через 6-9 месяцев 19 больным проведены реконструктивно-восстановительные операции, направленные на восстановление естественного пассажа кишечного содержимого и ликвидации противоестественного заднего прохода Восстановление непрерывности кишечной трубки проводилось как обычным способом (63 2%), так и предложенным нами (36 8%), используя минимизированный доступ и наложение механического шва сшивающим аппаратом Анализ развития послеоперационных осложнений в зависимости от используемого доступа показал, что локальный доступ при ликвидации колостомы позволяет значительно снизить количество осложнений Так, при использовании срединного операционного доступа осложнения возникли у 33%, в отличие от одного случая (14%) в виде нагноения послеоперационной раны при минимизированном доступе

Несмотря на то, что частота послеоперационных осложнений при классических восстановительно-реконструктивных операциях по данным ряда авторов достигает 39% (несостоятельность швов анастомозов, нагноение раны в зоне бывшей колостомы, нагноение послеоперационной раны), а послеоперационная летальность - 24% (Тотиков В 3 и др , 2006, А1Ьаггап Б А е! а1, 2004), в наших наблюдениях при минимизированном доступе тяжелых осложнений, смерти в послеоперационном периоде не отмечалось Преимуществами данного вида операции является возможность применения щадящей анестезии, сокращение времени самой операции, возможность наложения анастомоза на любой доступный участок дистальной части толстой кишки без дополнительной травматичной мобилизации Несмотря на пожилой и старческий возраст прооперированных больных послеоперационный период протекал без осложнений как связанных с самой операцией, так и с сопутствующими заболеваниями

выводы

1 Из числа больных с осложненными формами КРР, поступивших в общехирургический стационар по экстренным показаниям, лица пожилого и старческого возраста составляют 76,4 % У 79,9% из них имеется III и IV стадия раковой болезни

2 Основными причинами несовершенной диагностики ранних форм КРР является не только отсутствие онкологической настороженности и позднее обращение за медицинской помощью, но и недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети

3 У лиц пожилого и старческого возраста с осложненным КРР наличие фоновых заболеваний отмечено в 89,3%, с синдромом взаимного отягощения - в 49%, что усложняет диагностику, повышает риск анестезиологического и хирургического пособия и должно быть учтено при выборе хирургической тактики

4 Разработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий с учетом клинической формы осложнения, тяжести состояния пациента и факторов риска позволяет избрать наиболее рациональную хирургическую тактику и получить удовлетворительные результаты (летальность после радикальных операций 15,6%, после паллиативных - 26,0%)

5 Отсроченные оперативные вмешательства при осложненном КРР по сравнению с экстренными уменьшают летальность более чем в 6 раз (4,1% 26,4% ответственно), однако вероятная возможность отсроченных операций в неотложной хирургии КРР не превышает 28% всех поступивших больных

6 Предложенная нами оригинальная методика реконструктивно-восстановительной операции после операции типа Гартмана у лиц пожилого и старческого возраста с использованием минимизированного доступа и наложением механического шва сшивающим аппаратом должна проводится через 6-9 месяцев после завершенного курса химиотерапии В связи с рядом ее преимуществ (малотравматичность, возможность выполнения под перидурапьной анестезией), ведет к сокращению послеоперационных осложнений на 19% по сравнению с результатами традиционного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лица пожилого и старческого возраста поступают в клинику неотложной хирургии с запущенными формами КРР и наличием осложнений, поэтому для этой группы больных целесообразно использовать предложенный нами алгоритм диагностических мероприятий наряду с предоперационной подготовкой

2 Консервативные лечебные мероприятия у данной группы больных должны быть экстренными и интенсивными, так как большинству из них необходима неотложная хирургическая помощь

3 Несмотря на пожилой и старческий возраст, проведение оперативного вмешательства в ургентной ситуации, при технических возможностях убрать опухоль, необходимо проведение радикальной или условно-радикальной операции

4 Наличие фоновых заболеваний, запущенность ракового процесса в пожилом и старческом возрасте ведут к синдрому взаимного отягощения и являются существенным фактором операционного риска Поэтому в этих группах пациентов хирургическая тактика должна быть более рациональной, строиться с учетом факторов риска и вида осложнения КРР В связи с меньшим количеством осложнений (22,9%) и летальности (4,1%) необходимо стремиться к отсроченным операциям

5 Возраст не должен являться препятствием для проведения восстановительной операции у колостомированных больных У лиц пожилого и старческого возраста возможно применение минимизированного доступа после полноценного обследования и отсутствия рецидива опухоли через 6-9 месяцев после первичной операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вопросы хирургической тактики при осложненном КРР / Б А Сотниченко, В И Макаров, О Н Дмитриев, М О Дмитриев // Хирургия Украины -2006 -N4(20) - С 21-25

2 Дмитриев, МО. К экспертной оценке послеоперационных осложнений запущенных форм КРР /МО Дмитриев, Е А Юртаева // Проблемы экспертизы в медицине -2007. -№2 -С 16-18

3 Дмитриев, М О Анализ летальности при осложненном колоректальном раке /МО Дмитриев, Е В Завгородняя // У-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» - Владивосток - 22 04 04 -С 132

4 Дмитриев, М О Осложненный колоректальный рак в неотложной хирургии /М.О Дмитриев//ВестникРГМУ.-М,2003 -№2(28) - С 47-48

5 Дмитриев, М О Послеоперационные осложнения и летальность при осложненном колоректальном раке /МО Дмитриев // Тезисы докладов VI конгресса молодых ученых (19-20 05 2005) -Томск,2005 -С 45

6 Дмитриев, М О Проблемы лечения толстокишечной непроходимости опухолевой природы /МО Дмитриев // Вятский медицинский вестник Материалы IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука вXXI веке» -Вятка,2005 - N 1 -С 15

7 Дмитриев, М О Хирургическое лечение КРР, осложненного кишечной непроходимостью и перфорацией /МО Дмитриев // Тезисы докладов 1-ого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (19-21.05 05) -М,2005.-С 28-29

8 Результаты хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевой природы / Б А Сотниченко, О Н Дмитриев, Г Н Дублев, М О Дмитриев // Скорая медицинская помощь - 2004 - N 4. - С 86-87

9 Сотниченко, Б А Неотложная хирургия КРР / Б А Сотниченко, Т В Зимница, М О Дмитриев // Тезисы докладов П-ой Дальневосточной онкологической конференции(28-290900) -Владивосток -2000 -С 169-170

10 Сотниченко, Б А Новые технологии при реконструктивных операциях у колостомированных больных после операции Гартмана по поводу осложненного КРР / Б А Сотниченко, М О Дмитриев // Тихоокеанский медицинский журнал -2006 -N4-0 129-130

11 Сотниченко, Б А Осложненный колоректальный рак у лиц пожилого и преклонного возраста / Б А. Сотниченко, М О Дмитриев // III международная научно-прктическая конференция молодых учёных - С-Пб, 2003 -т 2 - С 53-54

12 Сотниченко, Б А Осложненный КРР не только хирургическая, но и социальная проблема / Б А Сотниченко, М О Дмитриев // Тихоокеанский медицинский журнал -2004 -N4 - С 39-41

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ 1 Способ восстановительной операции у колостомированных больных с использованием минимизированного доступа и наложением механического шва сшивающим аппаратом рац предл № 2681/МО Дмитриев, Б А Сотниченко - заявл 16 01 2007, опубл 13 02 2007

ДМИТРИЕВ Михаил Олегович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ТАКТИКА, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 05 2007 Формат 60 х 84/16

Уч изд л 1,0 Уел печ л 1,5 Тираж!00экз Заказ№452

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им адм Г И Невельского 690059 г Владивосток, ул Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком (КРР), его поздняя диагностика ведут к тому, что заболевание распознается при наличии грозных осложнений (обтурационная кишечная непроходимость (ОКН), кишечное кровотечение, перфорация кишечной стенки, воспалительный инфильтрат, прорастание опухоли в соседние органы) при экстренной госпитализации больных в хирургические стационары общего профиля. Наблюдающаяся при этом высокая послеоперационная летальность и инвалидизирующие операции делают проблему осложненного КРР одной из наиболее сложных и трудно решаемых в абдоминальной хирургии [8, 37, 55, 78, 105, 168, 175]. Неудовлетворительные результаты лечения КРР в целом объясняются неуклонным ростом количества запущенных форм заболевания из-за недостаточной квалификации врачей, низкой эффективности профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользованием диагностических возможностей как онкологических учреждений, так и учреждений общей лечебной сети [27, 32, 40, 45, 101]. Частота осложнений после операций на толстой кишке по поводу осложненного КРР остается довольно высокой и достигает 11.3 - 65.6% [18, 57, 94]. Общая послеоперационная летальность при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости (наиболее частого осложнения КРР) составляет 31-41.6%, а среди лиц пожилого и старческого возраста достигает 74% [40, 45].

От общего числа больных, поступивших в общехирургические стационары по экстренным показаниям по поводу осложнений запущенного КРР на возрастную группу старше 60 лет приходится более 60% [32, 75].

До настоящего времени у практических врачей нет четко выработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР. Разноречива точка зрения авторов в отношении первично радикальных операций при осложненном КРР. Ряд исследователей считают, что радикальные и условно радикальные операции по сравнению с паллиативным вмешательством не увеличивают число послеоперационных осложнений и летальность, но дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты [94, 116]. Точка зрения других исследователей противоположная- в условиях экстренной хирургии в отделениях общехирургического профиля методом выбора должны являться многоэтапные операции, которые сокращают летальность и дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты [36, 108, 144]. Остается открытым вопрос о преимуществах субтотальной колонэктомии перед операцией типа Гартмана при раке левой половины толстой кишки [78, 117]. Исследования, касающиеся оказания неотложной хирургической помощи при осложненных формах запущенного КРР у лиц пожилого и старческого возраста, немногочисленны [10, 75, 85, 97, 112], а проблема оказания им неотложной хирургической помощи с последующими восстановительно-реконструктивными операциями остаётся нерешённой до настоящего времени. Изложенное выше определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и поиск наиболее оптимальных видов оперативного вмешательства, в том числе и реконструктивно-восстановительного, при осложненном КРР.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости осложненного КРР в г. Владивостоке.

2. Установить причины несовершенной диагностики ранних форм КРР в г. Владивостоке.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста с учетом вида осложнения, тяжести состояния и факторов операционно-анестезиологического риска.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста при экстренных и отсроченных оперативных вмешательствах.

5. Внедрить оригинальный способ реконструктивно-восстановительного лечения после операции типа Гартмана.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и хирургической тактики при осложненном КРР у больных пожилого и старческого возраста. Впервые на большом клиническом материале изучена структура заболеваемости осложненным КРР в г. Владивостоке. Установлено, что причиной несовершенной диагностики КРР в ранних стадиях является недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети. Доказано, что у лиц пожилого и старческого возраста наличие фоновых заболеваний с синдромом взаимного отягощения затрудняет диагностику осложнений КРР, увеличивает риск хирургического пособия. С учетом клинических проявлений каждого осложнения, данных лабораторных и инструментальных исследований, характера сопутствующих заболеваний впервые разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР и предложена рациональная хирургическая тактика. Доказано и статистически обосновано, что радикальные и условно радикальные операции при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с паллиативными вмешательствами не увеличивают летальность и дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты. Основываясь на гериартрических проблемах хирургии изучаемой группы, предложен способ восстановительно-реконструктивной операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы, используя минимизированный доступ и наложение механического шва сшивающим аппаратом. Доказано, что наилучшие результаты лечения при восстановительных операциях у лиц пожилого и старческого возраста достигаются при применении минимизированного доступа через 6 месяцев после произведенной неотложной операции типа Гартмана после завершенного курса химиотерапии.

Практическая ценность работы

На большом клиническом материале дана оценка информативности современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике осложненного КРР. Предложен алгоритм диагностики и лечения осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста с учетом стадии и локализации опухолевого процесса, а также — типа осложнения и факторов операционно-анестезиологического риска. Разработаны индивидуальные показания к различным методам оперативного лечения осложненного КРР в ургентной хирургии. При применении минимизированного доступа через 6 месяцев после произведенной неотложной операции типа Гартмана, результаты лечения при восстановительных операциях у лиц пожилого и старческого возраста улучшаются по сравнению с традиционными операциями. Выработанная рациональная тактика помогает не только избежать диагностических и лечебных дефектов при хирургическом лечении геронтологического контингента, но и сократить сроки пребывания в стационаре, а также улучшить качество жизни.

Положения, вынесенные на защиту

1. Из числа больных с осложненным КРР, поступивших в общехирургический стационар по экстренным показаниям, лица пожилого и старческого возраста составляют 76,4%, а 79,9% из них имеют III и IV стадию раковой болезни.

2. Большинство больных по поводу возникших осложнений КРР госпитализируются в стационар поздно или слишком поздно. Основными причинами запоздалой диагностики КРР является недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, не использование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети.

3. Наличие фоновых заболеваний с синдромом взаимного отягощения у лиц пожилого и старческого возраста затрудняет диагностику осложнений КРР, увеличивает риск операционно-анестезиологического пособия. Это диктует необходимость индивидуальной хирургической тактики по разработанному нами лечебно-диагностическому алгоритму.

4. Выработанные нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и рациональная хирургическая тактика у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить диагностику и результаты лечения.

5. Предложенный нами способ реконструктивно-восстановительной операции на толстой кишке после резекции по типу операции Гартмана у лиц пожилого и старческого возраста обладает несомненными преимуществами перед стандартными вмешательствами своей малотравматичностыо, минимальным числом послеоперационных осложнений, возможностью выполнения под перидуральной анестезией, хорошими отдаленными результатами.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: П-ой Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2000), IV-ой и V-ой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2003 и 2004); научно - практической конференции хирургов Приморского края (Покровка, 2005), заседании Приморского отделения Всероссийского научно-практического общества судебных медиков (2005), заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2007).

Выводы

1. Из числа больных с осложненными формами КРР, поступивших в общехирургический стационар по экстренным показаниям, лица пожилого и старческого возраста составляют 76,4 %. У 79,9% из них имеется III и IV стадия раковой болезни.

2. Основными причинами несовершенной диагностики ранних форм КРР является не только отсутствие онкологической настороженности и позднее обращение за медицинской помощью, но и недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети.

3. У лиц пожилого и старческого возраста с осложненным КРР наличие фоновых заболеваний отмечено в 89,3%, с синдромом взаимного отягощения - в 49%, что усложняет диагностику, повышает риск анестезиологического и хирургического пособия и должно быть учтено при выборе хирургической тактики.

4. Разработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий с учетом клинической формы осложнения, тяжести состояния пациента и факторов риска позволяет избрать наиболее рациональную хирургическую тактику и получить удовлетворительные результаты (летальность после радикальных операций 15,6%, после паллиативных - 26,0%).

5. Отсроченные оперативные вмешательства при осложненном КРР по сравнению с экстренными уменьшают летальность более чем в 6 раз (4,1% 26,4% ответственно), однако вероятная возможность отсроченных операций в неотложной хирургии КРР не превышает 28% всех поступивших больных.

6. Предложенная нами оригинальная методика реконструктивно-восстановительной операции после операции типа Гартмана у лиц пожилого и старческого возраста с использованием минимизированного доступа и наложением механического шва сшивающим аппаратом должна проводится через 6-9 месяцев после завершенного курса химиотерапии. В связи с рядом ее преимуществ (малотравматичность, возможность выполнения под перидуральной анестезией), ведет к сокращению послеоперационных осложнений на 19% по сравнению с результатами традиционного лечения.

Практические рекомендации

1. Лица пожилого и старческого возраста поступают в клинику неотложной хирургии с запущенными формами КРР и наличием осложнений, поэтому для этой группы больных целесообразно использовать предложенный нами алгоритм диагностических мероприятий наряду с предоперационной подготовкой.

2. Консервативные лечебные мероприятия у данной группы больных должны быть экстренными и интенсивными, так как большинству из них необходима неотложная хирургическая помощь.

3. Несмотря на пожилой и старческий возраст, проведение оперативного вмешательства в ургентной ситуации, при технических возможностях убрать опухоль, необходимо проведение радикальной или условно-радикальной операции.

4. Наличие фоновых заболеваний, запущенность ракового процесса в пожилом и старческом возрасте ведут к синдрому взаимного отягощения и являются существенным фактором операционного риска. Поэтому в этих группах пациентов хирургическая тактика должна быть более рациональной, строиться с учетом факторов риска и вида осложнения КРР. В связи с меньшим количеством осложнений (22,9%) и летальности (4,1%) необходимо стремиться к отсроченным операциям.

5. Возраст не должен являться препятствием для проведения восстановительной операции у колостомированных больных. У лиц пожилого и старческого возраста возможно применение минимизированного доступа после полноценного обследования и отсутствия рецидива опухоли через 6-9 месяцев после первичной операции.