Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака желудка

Саитов, Ринат Рахимович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака желудка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Саитов, Ринат Рахимович Уфа 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака желудка

На правах рукописи

00305В258

САЙТОВ Ринат Рахимович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 2007

003056258

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Рахматуллина Ирина Робинзоновна доктор медицинских наук Ганцев Камиль Шамилевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Латыпов Ринат Закирович доктор медицинских наук Вырупаев Сергей Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Автореферат разослан « » /е 2007г.

Защита состоится

2007г. в « {2-я

» часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р.Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка является одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005). Выбор метода и объема лечения рака желудка определяется: стадией опухоли, наличием отдаленных метастазов, локализацией и размерами опухоли, морфологическими характеристиками новообразования, возрастом и общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии.

Выживаемость больных определяется прежде всего стадией, в которой было установлено новообразование, и адекватным объемом лечебных мероприятий. Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака желудка удовлетворительные. При I стадии рака желудка 5-летняя выживаемость составляет в среднем 90%, десятилетняя - 75% (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2005).

Однако, большинство пациентов поступает на лечение в поздней стадии опухолевого процесса, когда радикальная операция возможна лишь у 30-40% всех больных.

В целом, при распространенном раке желудка 5-летняя выживаемость достигает 40-45%, при инфильтративном - 3-5%. После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка 5 лет живут 20-25% радикально оперированных (Чиссов В.И. и соавт., 2004).

Высокий процент запущенности при раке желудка, неудовлетворительные отдаленные результаты — все это остается актуальной проблемой на сегодняшний день. Повышение выживаемости больных и, в целом, улучшение отдаленных результатов может быть достигнуто за счет ранней диагностики этих заболеваний. С другой стороны, решение данной проблемы - в разработке комбинированных методов лечения как местнораспространенных, так и диссемшшрованных процессов (Тюляпдин С.А. и соавт., 2004). Последние десятилетия характеризуются поисками

оптимальных схем комбинированного лечения рака за счет сочетания хирургического метода с химиотерапией.

Теоретически, для того, чтобы использовать все преимущества химиотерапии, необходимо добиться постоянного присутствия химиопрепарата в опухолевой области. Оптимальным представляется ее применение как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, то есть применение периоперационной химиотерапии. Целью воздействия пред-, интра- и

послеоперационного комплекса лечения является девитализация наиболее активных, низкодифференцированных клеток опухоли, снижение их имплантационной и репродуктивной способности, распространение в операционном поле во время операции, ликвидация микрокомплексов опухолевых клеток, находящихся в путях гемо- и лимфооттока, параорганной клетчатке (Чиссов В.И., 1989; Моисеенко В.М. и соавт., 2005).

На сегодняшний день недостаточно научных исследований, посвященных совершенствованию методов комбинированного лечения рака желудка. Как правило, больные раком желудка после проведенного хирургического лечения погибают вследствие возникновения рецидивов заболевания. Разработка новых оптимальных методов комбинированного лечения больных раком желудка -это один из способов улучшения показателей выживаемости этой категории пациентов.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка. В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Обосновать необходимость усовершенствования методов лечения больных раком желудка на основании изучения распространенности патологии по материалам Республики Башкортостан.

2. Усовершенствовать хирургическую технологию мобилизации и реканализации пупочной вены для инфузии химиопрепаратов при периоперационной внутрипортальной химиотерапии у больных раком желудка.

3. Оценить непосредственные результаты периоперационной химиотерапии при раке желудка и ее экономическую эффективность.

4. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка по материалам отделения абдоминальной онкологии и отдаленных результатов периоперационной химиотерапии у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании анализа показателей заболеваемости и смертности от рака желудка по материалам Республики Башкортостан научно обоснована необходимость усовершенствования методов хирургического и комбинированного лечения рака желудка.

Разработана новая хирургическая технология мобилизации и реканализации пупочной вены для инфузии химиопрепаратов у больных раком желудка.

Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика периоперационной внутрипортальной химиотерапии при раке желудка.

Получены новые научные данные о непосредственных и отдаленных результатах периоперационной внутрипортальной химиотерапии при раке желудка.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные автором данные позволили улучшить результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка, и могут быть основой для выполнения дальнейших научных исследований при других онкологических заболеваниях. Эти результаты способствуют совершенствованию методов комбинированного лечения рака желудка. Улучшение отдаленных результатов у больных раком желудка возможно путем выполнения внутрипортальной периоперационной химиотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Необходимость усовершенствования методов лечения при раке желудка определяется уровнем заболеваемости, смертности, отдаленных результатов лечения.

2. Способ хирургической мобилизации и реканализации пупочной вены для инфузии химиопрепаратов при периоперационной внутрипортальной химиотерапии у больных раком желудка.

3. Периоперационная химиотерапия не ухудшает непосредственные результаты лечения больных раком желудка, ее применение экономически обосновано.

4. Медицинская эффективность периоперационной химиотерапии при раке желудка.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2005); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках VII, VIII, IX сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 2004; 2005; 2006); на Ученом Совете ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2007), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 13 научных работ, из них 1 монография, 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 15 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 181 источников (94 отечественных и 87 зарубежных).

БЛАГОДАРНОСТЬ АВТОРА Считаю своим долгом поблагодарить главного врача Республиканского клинического онкологического диспансера В.Н. Ручкина. Особая благодарность своим соавторам, с которыми выполняли фрагменты диссертации - Н.В.Фиониной (экспериментальные исследования на животных - вопросы локорегионарной химиоэмболизации), А.Г.Эйдинову (интраоперационные исследования гемодинамики), О.С. Леонтьевой (ультразвуковая кавитация) и др.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА. Научное исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала. Проведен сбор и первичная статистическая обработка материала.

На втором этапе проведен анализ заболеваемости раком желудка и смертности от него населения Республики Башкортостан с 1993 по 2005 гт.

Для реализации программы периоперационной химиотерапии у больных с новообразованиями брюшной полости и забрюшинного пространства, нами

изучались пути лимфообращения данных анатомических зон в экспериментальных условиях. Определялись оптимальные пути введения красящего вещества (КВ) и их конечная цель, скорость распределения, адресность. В соответствии с целью и задачами научного поиска исследования проводились на 32 беспородных разнополых крысах, воспроизводимых в питомнике лабораторных животных ГУП «Иммунопрепарат». Все исследования проходили в соответствии с Приложением к Приказу МЗ СССР №750 от 12.08.1977, положениями приказа №724 Министерства Высшего образования СССР от 1984 г. «Правила проведения работ с экспериментальными животными» и Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000 г.). Оперативные вмешательства и процедуры эвтаназии проводились под общим обезболиванием с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Для общего обезболивания применялся масочный ингаляционный наркоз диэтиловым эфиром медицинским. Все юридические аспекты работы с обезболивающими препаратами были учтены и утверждены зав. ЦНИЛ БГМУ. Исследования с применением обезболивания проводились в строгом соответствии с правилами их использования.

В зависимости от серии опыта контрастное вещество (КВ) вводилось из расчета веса животного в дозе 2мл, 5мл, 10мл, 15мл.

В сериях исследований лимфоотток изучался с помощью лимфотропного красителя - индигокармин в разведении 1:5.

В клиническом исследовании, на базе абдоминального отделения Башкирского республиканского клинического онкодиспансера, под нашим наблюдением находилось 120 пациентов, страдающих раком желудка и перенесших стандартные или стандартные расширенные радикальные операции (основная группа). В том числе мужчин было 67 (56%), женщин 53(44%). Средний возраст больных составил 58,9±0,43 лет.

Контрольная группа состояла из 100 человек, также находившихся в стационаре по поводу рака желудка и перенесших аналогичные радикальные стандартные операции. Возрастная группа старше 50 лет составила 78%.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту, характеру основной онкохирургической патологии.

Для оценки распространенности опухолевого процесса мы использовали классификацию TNM (Атлас TNM, 5-е издание, 2007). Больные распределились по стадиям следующим образом: более половины из общего числа наблюдений составили больные с III стадией (78,0%), 19,1% составили больные со II стадией, 2,9% - с I стадией. В исследование не включали больных с первично диссеминированным раком желудка.

По локализации опухолевого процесса больные распределились следующим образом: наблюдалось преобладание опухолей дисталыюй трети- у 83(69,1%), тела желудка- у 17 (14,3%), опухоли проксимального отдела наблюдалось у 7 больных (6,1%), тотальное поражение желудка было у 13 (10,5%)) больных.

Гистологическое строение рака желудка отличается большим многообразием. В соответствии с Международной классификацией ВОЗ (1977), основные гистологические формы рака желудка, в наших исследованиях, отражены в табл. 1.

Таблица 1

Морфологическая принадлежность опухолей у обследованных больных

№ Гистологический вариант Количество Относительные

опухоли больных показатели, в %

1 Аденокарцинома 63 52,5

2 Перстневидноклеточный рак 11 9,1

3 Недифференцированный рак 22 18,5

4 Железисто-солидный рак 10 8,3

5 Гранулирующий рак 14 1,6

Обследование и лечение больных раком желудка проводилось согласно «Алгоритмам объемов диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями» (Москва, 2002). Больным раком желудка проводилось

хирургическое и комбинированное лечение согласно установленным стандартам. Из 120 оперированных больных субтотальные дистальные резекции выполнены 70 пациентам (58,3%) исходя от небольших размеров опухоли и отсутствия явных признаков инфильтрации желудочной стенки. При локализации опухолевого процесса в проксимальном отделе желудка 6 больным (5%) была произведена проксимальная субтотальная резекция, тотальное поражение опухолевым процессом желудка и соответственно произведенной гастрэктомии у 44 (36,6%) пациентов.

В исследуемой группе больных, нами применена методика периоперационной регионарной интрапортальной химиотерапии 5-фторурацилом. Периоперационная химиотерапия, предложенная в нашей клинике (K.1LI. Ганцев и соавт., 2005), осуществляется в следующем порядке. Неоадъювантная системная химиотерапия + интраоперационная локорегионарная химиотерапия + адъювантная системная (или локорегионарная) химиотерапия. На практике это выглядит так: в день операции с 7 часов утра больному внутривенно капельно вводится 5-фторурацил (5-ФУ) из расчета 600-800 мг/ м2. В 9 часов утра больной с системой доставляется в операционную, где после соответствующих подготовительных мероприятий выполняется верхнесрединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости, определения резектабельности, кашолируется воротная вена. В дальнейшем, химиопрепарат (5-ФУ) вводится непосредственно в систему воротного кровообращения. В течение всей операции вводится доза не превышающая 800 мг/м2. По окончании операции катетер из воротной вены удаляется, а химиотерапия продолжается в системном режиме, до суммарной курсовой дозы 5000-7000 мг. Ведение препарата продолжается до 7 часов утра следующего дня. Все больные в раннем послеоперационном периоде находились в реанимационном отделении, где проводилось лечение и лабораторное мониторирование.

Проф. Ш.Х. Ганцевым и соавт. (2006) разработана концепция ультразвуковой кавитации (УЗК) в абдоминальной онкохирургии. По их предложению нами усовершенствована методика мобилизации пупочной вены.

Рис. I Методика ультразвуковой капитации при мобилизации круглой связки печени: а мобилизация пупочной вены; б микрофото поперечного среза пупочной вены после ультразвуковой мобилизации Окраска гематоксилином и эозином

Применялся метод, хирургического ньщецекия и ультразвуковой кавитации и липоаспирации для мобилизации пупочной вены в составе круглой связки печенй- Перед про велением процедуры жировая клетчатка инфильтрировалась раствором Кляйна, содержащим д ид окая и 2%- 2 мл, адреналин 0,1% - 1 мл, бикарбонат натрия 4% - 17,5 мл, физиологический раствор 0,9% - 400 мл. Использовался метод «влажной» липоаспирации с применением аппарат? Soft Lipomodel сертифицированного в СПС OÖ68/ETI-DM/ö57-99, с канюлей диаметром Змм.

Для сравнительной оценки результатов хирургического лечения рака желудка и комбинированного метода с применением периоперациоиной химиотерапии изучены исходы лечения 428 больных, которым были выполнены различные хирургические операции по поводу рака желудка.

Результаты исследований вносились в карты динамического наблюдения, на основании которых составлялась база данных. Ретроспективное исследование было проведено на основании изучения данных о больных из учетной формы 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного» и фирмы СОЗ/у «Медицинская карта стационарного больного», а также республиканского

канцер-регистра

Для изучения отдаленных результатов лечения больных раком желудка определялась выживаемость больных, исчисляемая с момента начала лечения, которая вычислялась динамическим методом. Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики. Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, доверительный интервал оценивался на основе критериев у?—Пирсона, Уайтса, при уровне значимости р<0,05. В работе использованы уровни доказательности и градации рекомендаций, используемые в руководствах Американского общества Клинической онкологии (Минимальные клинические рекомендации ESMO, 2004). Компьютерные программы, реализующие алгоритмы обработки данных в диссертационной работе, выполнены средствами Windows 2000, Microsoft Office 2000, в частности Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, на языке программирования Visual Basic 7,0 for Application.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами был проведен анализ первичной онкологической заболеваемости раком желудка взрослого населения Республики Башкортостан и анализ динамики повозрастных показателей заболеваемости с 1993 по 2002 гг., и интенсивных показателей заболеваемости и смертности от рака желудка с 2002 по 2005 гг. В среднем «грубый» показатель заболеваемости всего взрослого мужского населения старше 15 лет новообразованиями желудка составлял 47,4 на 100 тыс. населения, женского - 27,9 на 100 тыс. населения, в популяции населения старше 15 лет в целом - 36,7 на 100 тыс. населения. Стандартизованные показатели заболеваемости мужчин старше 15 лет были равны 41,9 на 100 тыс. населения, женщин - 16,9 на 100 тыс. населения, во взрослой популяции населения в целом - 26,5 на 100 тыс. населения.

Среднегодовой темп убыли «грубых» показателей заболеваемости взрослого мужского и женского населения за 1993-2002 гг. составил 1,3% и 1,7%, соответственно; во взрослой популяции в целом заболеваемость убывала со средней скоростью 1,5% в год. Характеристика показателей заболеваемости

раком желудка в Республике Башкортостан с 2002 г. по 2005 гг. приведена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика интенсивных показателей заболеваемости раком _____желудка в РБ в 2002-2005 гг. ______

Годы Показатели заболеваемости, на 100000 населения

мужчины женщины усредненный показатель

2002 34,7 22,3 28,2

2003 33,1 20,3 26,4

2004 35,1 19,6 27,0

2005 34,2 20,6 27,1

Рак желудка, несмотря на четко прослеживаемую тенденцию к снижению заболеваемости и смертности от него, как в России, так и в Республике Башкортостан является злокачественным новообразованием, мера абсолютного риска которого в популяции достаточно высока, что обосновывает актуальность научных исследований, направленных на улучшение методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии.

Целью первого этапа работы явилась разработка метода периоперационной химиотерапии (ПОХ) в эксперименте. Исследуя пути лимфооттока органов портальной системы, наши исследования проводились путем выделения круглой связки печени (lig. teres hepatis). В данной анатомической зоне, исследования проводились на 10 животных. Через расположенные в круглой связке печени v. umbilicalis и w.paraumbilicalis вводилось контрастное вещество в количестве 10 мл в течение 20 минут.

Отмечалось распределение контрастного вещества в малом сальнике, по ходу печеночной артерии, капсулы и собственно ткани печени, также наблюдалось неравномерное окрашивание парапанкреатической клетчатки. При введении в проекцию круглой связки накопление препарата печенью начинается в течение 1-2 минут. Депонирование препарата полностью происходит в течение 5-10 минут.

Визуальная картина окрашивания контрастным веществом лимфатических путей портальной системы животных в эксперименте, четко

определила оптимальный путь введения химиопрепарата. Полученные нами данные свидетельствуют о реальных условиях для проведения периоперационной химиотерапии за счет непрямого эндолимфатического введения препарата.

Для реализации программы регионарной химиотерапии у больных раком желудка, нами был выбран 5-фторурацил, вследствие своей достаточной эффективности и для проведения регионарной химиотерапии оправдан. Наряду с экономической доступностью терапии 5-фторурацилом, он является также циклоспецифическим препаратом.

Особенно он эффективен при пролонгированном использовании с суточной экспозицией. Поэтому для проведения периоперационной химиотерапии данный препарат наиболее оптимален. Анализ отечественной литературы показал, что введение 5-фторурацила возможно только в сосудистое русло (венозное и артериальное).

Большинство оперативных вмешательств, проведенных на базе абдоминального отделения Республиканского клинического онкологического диспансера, было представлено операциями типа Бильрот I, II и чрезбрюшинной гастрэктомией. Использование периоперационной химиотерапии нами проведено у 120 пациентов (100%). Контрольную группу больных составили 100 человек, перенесших стандартные хирургические вмешательства в комбинации с системной химиотерапией 5-фторурацилом по обычной методике.

После лапаротомии, уточнения диагноза, распространённости процесса и объёма предстоящей операции, для проведения периоперационной химиотерапии, выделялась круглая связка печени.

У пациентов, с выраженной жировой клетчаткой брюшной полости и забрюшинного пространства, проведение хирургических манипуляций бывает затруднен. Проведение периоперационной химиотерапии сопряжено с выделением пупочной вены, в составе круглой связки печени, для ее кашоляции. Выделение данного сосуда производится тупым и острым путем с

рассечением жировой клетчатки и псзтапной скелетизации на гсротяжении сосудов. Поиски минимально травматичнь5х технологий, привели нас к применению методики ультразвуковой кавитации и липоаспирации.

Суть данного метода основана на разрушении жировой ткани ультразвуком. Биологические ткани с большим содержанием жидкости более подвержены ультразвуковой кавитации.

Нами разработан новый метод выделения облитерированной пупочной вены в составе круглой связки печени, путем ультразвуковой аспирации для проведения периоперационной химиотерапии.

В нашей клинике выполнено 20 ультразвуковых кавитаций с целью мобилизации желудка, при проведении радикальных операций в объеме субтотальных резекций желудка с лимфодиссекцией В-2, а также при чрезбрюшинных гастрэктомпях с лимфодиссекцией Б2-3.

В результате проведенных ультразвуковых липоаспираций, происходит скелетизация сосудистых образований, четко прослеживается пупочная вена на протяжении. Исключена возможность травмирования стенки пупочной вены. Жировая ткань в виде эмульсии, эвакуируется ваккуумным отсосом. Таким образом, предложенный нами метод ультразвуковой кавитации (УЗК), при мобилизации круглой связки печени, с выделением пупочной вены- является минимально травматичной.

Реканализация пупочной вены, с целью проведения периоперационной химиотерапии, проводилась в два этапа:

1. Гидродинамическая дилятация вены.

2. Механическое восстановление проходимости вены (рис. 2).

а б

Рис. 2. Рекаиализация пупочной вены: а - гидродинамическая дилатация пупочной вены; б - механическая рекаиализация дистального отрезка в зоне стриктуры.

Для гидродинамической препаровки и дилятации пупочной вены применялся пластиковый катетер, через который по мере его продвижения в просвет сосуда, вводился раствор новокаина (0,25%). Длина пупочной вены до места впадения в просвет воротной вены составлял 5-6см. Дальнейшее продвижение катетера было затруднительно ввиду склерозированнго участка сосуда, который не поддается гидропрепаровке. Механическое восстановление проходимости пупочной вены осуществлялось путем применения металлического зонда.

После чего в реканализнрованный сосуд устанавливается пластиковый катетер (1-1,6 мм. Удостоверившись в проходимости реканализированного сосуда (активное поступление в шприц крови), подсоединялась система для инфузии растворов и химиопрепарата.

Проводимая ранее одноэтапная рекаиализация пупочной вены в 10% случаев завершалась безуспешно (образование «ложного хода», повреждение стенки вены).

Применяемая двухэтапная методика реканализации склерозированной пупочной вены технически более эффективна. Количество неудачных попыток реканализации, при применении разработанной нами методики, уменьшились и наблюдалась в 2% случаев.

Нами проводилась внутрипортальная инфузия 5-фторурацила в течение всей операции. Скорость инфузии составляла 20-24 капель в мин. Сравнивалось изменение АД систолического и диастолического, среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и давления в V. portae на этапах операции.

Для оценки влияния периоперационной химиотерапии на состояние портального кровотока контролировали давление в V.portae на всех этапах операции. В норме давление в воротной вене составляет 120-150 мм. вод. ст. При внутрипортальном введении 5-фторурацила в контрольной и исследуемой группах измерялось давление в V.portae на всех этапах оперативного вмешательства. В контрольной и исследуемой группах, портальное давление достоверно не отличалось 123,3±5,0 (р<0,001) в исследуемой группе и 121,7±3,9 (р<0,001) в контрольной группе. К этапу мобилизации в исследуемой группе отмечалось достоверное повышение портального давления 131,2±1,8 (р<0,001). В контрольной группе портальное давление сохранялось на прежнем уровне 121,8±2,2 (р<0,001). В дальнейшем, в контрольной и исследуемой группах, давление в V.portae сохранялось на прежнем уровне.

Лечение больных в первые 3 суток после операции осуществлялось в отделении реанимации с тщательным лабораторным мониторингом.

У больных основной и контрольной групп определялись биохимические показатели (уровень билирубина, трансаминаз АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, остаточного азота, креатинина и т.д.) до операции и в первые сутки после проведенного вмешательства. Некоторое повышение уровня АЛТ до 27,3±3,2 Е/л (по сравнению с 25,9±3,1 Е/л в контрольной группе) и ACT до 35,9±4,4 Е/л (31.8±2,9 Е/л в контрольной группе) было статистически не

достоверно (р > 0,05). Незначительное повышение ферментативной активности поджелудочной железы с показателями уровня диастазы мочи составили 175184 г.ч/л. После проведенной соответствующей антибактериальной, антиферментной терапии, на 5-6 сутки воспалительные явления были купированы. Клинические данные, характеризующие послеоперационный панкреатит (инструментальные- УЗИ, КТ органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны, лабораторные показатели и т.д.) в основной группе наблюдались у 3 пациентов (2,8%). В то же время в контрольной группе явления послеоперационного панкреатита наблюдались в 9 случаях (7,5%). У всех пациентов наблюдалось более тяжелое течение болезни и, соответственно, поздние сроки выздоровления. Осложнений, связанных с периоперационной химиотерапией мы не имели.

Таким образом, анализ клинического материала свидетельствует, что периоперационная химиотерапия 5-фторурацилом не оказывает существенного негативного воздействия на функцию печени, почек и основные показатели обмена. Процент и характер послеоперационных осложнений не отличается существенно от таковых у пациентов в контрольной группе. В то же время, периоперационная инфузия 5-фторурацила может служить способом профилактики послеоперационных острых панкреатитов, снижая количество этих опасных осложнений.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать более широкое применение данного метода периоперационной химиотерапии в клинической практике для улучшения результатов комбинированного лечения больных раком желудка.

Оценка эффективности медицинской помощи в системе здравоохранения многоаспектна, можно говорить о медицинской, социальной, экономической эффективности.

В теоретико-множественном представлении оценка эффективности лечения может быть представлена в следующем виде: Г- {К; V; Я={К; V}}

где К={К!...Кп}- множество критериев эффективности.

V~{'v j,... vmy- множество вариантов врачебных решений. R~{K; V}- множество г,у, где г,- оценка решения v: по критерию Kt В системе онкологической помощи можно выделить следующие критерии эффективности:

- длительность жизни пациента (медицинская эффективность);

- затраты на оказание медицинской помощи пациенту минус налоговые платежи в бюджет, если пациент на некоторое время возвращается к трудовой деятельности (экономическая эффективность).

Для многокритериальной оценки эффективности введем следующие обозначения:

су- затраты на оказание медицинской помощи пациенту в состоянии S^;

ц- среднее время пребывания пациента в состоянии Sy;

ptj-вероятность смерти пациента во время лечения в состоянии Sij.

Тогда в качестве критериев эффективности можно использовать:

Медицинская эффективность может оцениваться по продолжительности жизни

пациента с момента начала лечения и до смерти, которую можно вычислить по

формуле (1):

АтГ(1-рц)*(ти+т^ (1)

Критерием экономической эффективности является сумма затрат государства на пациента за вычетом налоговых платежей, если пациент возвращается к трудовой деятельности, определяемая по формуле (2) cj=c,j+c2j (2)

В качестве примера выполним оценку эффективности различных вариантов лечения при раке желудка у больных с III стадией заболевания при условии, если больные находятся в трудоспособном возрасте:

- операция с периоперационной химиотерапией (ПОХ);

- операция и адъювантная химиотерапия;

Параметры перечисленных вариантов лечения приведены в табл. 3

Таблица 3

Параметры вариантов лечения при раке желудка

Характе ристики Вид лечения

I вариант II вариант

Операция с ПОХ и адъювантная химиотерапия, V, Операция и адъювантная химиотерапия,

Гц 18 дней 14 дней

си 14940 р. 11620 р.

Ъ/ 28 дней - 4 курса ПХТ по 7 дней 35 дней — 5 курсов ПХТ по 7 дней

С2, 23240 29050

Сщ 10000 руб.- на реабилитацию пациента; 89835 руб.- пособие по инвалидности в течение первых трех лет; -27000 руб- налоги с заработной платы за три года трудовой деятельности; 10000 руб. - на реабилитацию пациента; 89835 руб- пособие по инвалидности в течение трех лет;

С/ 111015 руб. 140505 руб.

Как следует из табл. 2, при операции с периоперационной химиотерапией средняя длительность нахождения больного в стационаре в связи с лечением г/у составляет 18 дней, при стандартной операции - 14 дней; расходы на операцию с периоперационной химиотерапией с/; составят 14940 руб., на стандартную — 11620 рублей.

В стандарт лечения больных с III стадией рака желудка входит адъювантная химиотерапия. В среднем, после операции проводится до 5 курсов химиотерапии - ту. Поскольку при первом варианте лечения с периоперационной химиотерапией начало химиотерапии совпадает с пребыванием больного в стационаре по поводу хирургического лечения, то количество курсов при этом варианте, соответственно, сокращается. Расходы на адъювантную химиотерапию с2] составят 23240 руб. при первом варианте

лечения и 29050 руб. при втором. Тем самым обеспечивается экономия в 5810 руб. на одного пациента на курс адыовантной химиотерапии.

При оценке причиненного экономического ущерба в связи с заболеванием Су, нами оценивались расходы на операцию t¡p на адъювантную химиотерапию, а также расходы на реабилитацию пациента, на пособие по инвалидности в течение первых трех лет после хирургического лечения, за вычетом налогов с заработной платы за три года трудовой деятельности у больных после операции с ПОХ - c3J. В целом, предотвращенный экономический ущерб на одного пациента составил 29490 руб.

Как видно из приведенных расчетов, если сравнивать экономическую эффективность лечения больных методом периоперационной химиотерапии и стандартным методом, то становится ясным, что экономически обоснованным при раке желудка является выполнение периоперационной химиотерапии.

Для сравнительной оценки результатов хирургического лечения рака желудка и комбинированного метода с применением периоперационной химиотерапии изучены исходы лечения 428 больных, которым были выполнены различные хирургические операции по поводу рака желудка (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей выживаемости больных

раком желудка III стадии после сочетанных и стандартных операций

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости, % Р Значение Х2-Уайта

после сочетанных операций после стандартных операций

0-12 66,6 77,6 0,21 5,32

0-36 11,1 45,4 0,018 5,57

0-60 0,27 34,9 0,007 4,45

Из них 228 перенесли нестандартные операции (100 - паллиативные операции в объеме гастроэнтеростомии, 94 - комбинированные операции, 34

- сочетанные хирургические вмешательства). В качестве контрольной группы служили 200 больных раком желудка II и III стадий, которым были выполнены стандартные операции. Больные, которым выполнены паллиативные операции, были также включены в группу контроля.Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что различия между показателями однолетней выживаемости недостоверны, значения трех- и пятилетней выживаемости в исследуемых группах были статистически значимыми. При анализе таблиц дожития больных с III стадией заболевания наибольшая выживаемость характерна для группы пациентов, которым были выполнены стандартные операции.

При комбинированных операциях медиана выживаемости составляет 84 месяца, при паллиативных - 24 месяца.

При сравнении показателей выживаемости больных раком желудка после комбинированных и паллиативных операций различия во всех интервалах наблюдения были статистически значимыми (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей выживаемости больных

раком желудка после комбинированных и паллиативных операций

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости, % Р Значение Х2-Уайта

после комбинированных операций после паллиативных операций

0-12 78,1 49,5 0,012 16,30

0-36 63,2 25,2 0,003 5,52

0-60 56,8 16,8 0,002 13,04

0-84 48,7 15,2 0,004 17,07

По данным К.Ш.Ганцева и соавт. (2005), показатель выживаемости (36 месяцев) у больных перенесших стандартные операции составил 45,4%. Более высокие показатели у больных после комбинированных операций (63,2%). Учитывалась стадийность заболевания, подавляющее большинство

больных с III стадией рака желудка, а также гистологическая форма -преобладание низкодифференцированного рака.

Данные наших исследований указывают на более высокий (72%), трехлетней выживаемости больных раком желудка, перенесших стандартные хирургические операции + периоперационную локорегионарную химиотерапию.

На январь 2007 года 87 больных завершили 5-6 курсов адъювантной химиотерапии. Из у 33 (28%) пациентов, повторные курсы лечения (3-4) проведены у 24 больным. У 4 больных генерализация основного процесса и 5 больных смена места жительства, дальнейшая их судьба неизвестна.

Таким образом, внедрив в клиническую практику метод периоперационной химиотерапии (ПОХ), нами получен более высокий процент (72%) трехлетней выживаемости, чем у больных, перенесших стандартные и комбинированные оперативные вмешательства без периоперационной химиотерапии, что позволяет рекомендовать данный метод к более широкому внедрению в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Среднегодовой темп убыли «грубых» показателей заболеваемости новообразованиями желудка взрослого мужского и женского населения за 1993-2002 гг. составил 1,3% и 1,7%, соответственно; во взрослой популяции в целом заболеваемость убывала со средней скоростью 1,5% в год. Убыль показателя заболеваемости у женщин с 2002 по 2005 гг. составила 7,6%, у мужчин - 1,4%, в популяции в целом - 3,9%. Усредненный показатель заболеваемости мужского населения составил - 34,3 на 100000 населения, женского - 27,2. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка в Республике Башкортостан, как и в Российской Федерации, является одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей.

2. Разработанная хирургическая технология мобилизации и реканализации пупочной вены в составе круглой связки печени для инфузии химиопрепаратов при операциях по поводу рака желудка обладает минимальной травматичностью. Экспериментальные и клинические данные доказывают, что периоперационная инфузия 5-фторурацила обеспечивает адекватный объем абластики и антибластики при проведении хирургических вмешательств, может служить способом профилактики послеоперационных острых панкреатитов, снижая количество этих осложнений.

3. При оценке экономического ущерба (расходы на операцию на адъювантную химиотерапию, а также расходы на реабилитацию пациента, на пособие по инвалидности в течение первых трех лет после хирургического лечения, за вычетом налогов с заработной платы у больных после операции, на примере лечения больного раком желудка III стадии в трудоспособном возрасте), предотвращенный экономический ущерб на одного пациента составил 29490 руб., в случае применения периоперационной химиотерапии.

4. Методика периоперационной химиотерапии при стандартных операциях по поводу рака желудка обеспечивает наилучшие результаты лечения (72%) трехлетней выживаемости в сравнении только со стандартными операциями (45,4%) и комбинированными операциями (63,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Периоперационную химиотерапию при раке желудка рекомендуется проводить в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих онкологическую помощь населению (онкологических научных центрах, онкологических диспансерах).

2. Периоперационная химиотерапия рекомендована при хирургическом лечении больных раком желудка II-III стадий.

3. Рекомендуется следующая последовательность этапов периоперационной химиотерапии:

• после лапаротомии, уточнения диагноза, распространённости процесса и объёма предстоящей операции выделяется облитерированная пупочная вена в составе круглой связки печени. Производится её реканализация металлическим зондом, канюлирование пластиковым катетером d-1,6 мм, подсоединение системы для инфузии растворов и химиопрепарата;

• внутрипортальная инфузия 5-фторурацила в дозе 800 мг/м2 рекомендуется в течение всей операции с частотой инфузии 20-24 капель в мин.

• по окончании операции катетер из воротной вены удаляется, а химиотерапия продолжается в системном режиме, до суммарной курсовой дозы 5000-7000 мг. Ведение препарата продолжается до 7 часов утра следующего дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сайтов, P.P. Оптимизация хирургического лечения рака желудка/Р.Р.Саитов //«Актуальные вопросы терапии злокачественных новообразований». Материалы Республиканской конференции онкологов. - Уфа, 1999.-С.11.

2. Оптимизация анестезиологической защиты при хирургическом лечении больных раком органов пищеварительного тракта /Р.Р.Саитов, К.Ш.Ганцев, А.Г.Эйдинов, Н.В.Фионина // Оикология. Теория и практика,- 2004.-№2-3. - С. 41-42.

3. Сайтов, P.P. Особенности регионарной анестезии при обширных и комбинированных операциях в абдоминальной онкологии / Р.Р.Саитов, А.Г.Эйдинов, А.Х.Ахметсафин //Материалы 8-ой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан - Уфа, 2004. - С.65-66.

4. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии /К.Ш.Ганцев, И.И.Огий, Ф.Р.Мунасыпов, Р.Р.Саитов, М.В.Танюкевич, Р.Ш.Ишмуратова, А.Г.Эйдинов, Н.В.Фионина. //Монография. - Уфа, 2005.- 100с.

5. Сайтов, P.P. Особенности анестезиологического пособия при нестандартных хирургических операциях в абдоминальной онкологии /А.Г.Эйдинов Р.Р.Саитов // Сборник материалов 70 юбилейной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Вопросы теоретической и практической медицины.-Уфа,2005.-С. 134-135.

6. Сайтов, P.P. Пути улучшения результатов радиального хирургического лечения больных раком желудка/ Р.Р.Саитов, Ф.Р.Мунасыпов, А.С.Мингазина, А.Г.Эйдинов //Материалы 9-ой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан - Уфа, 2005. - С.30-32.

7. Сайтов, P.P. Опыт регионарной химиотерапии при раке желудка /Р.Р.Саитов //Материалы 10-ой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан - Уфа, 2006. - Т. 2. - С.64-68.

8. Новые подходы к комбинированному лечению больных раком желудка/ Ш.Х.Гапцев, К.Щ.Ганцев, Р.Р.Саитов, Ф.Р.Мунасыпов, Р.Ш.Ишмуратова // Медицинский вестник Башкортостана - Уфа, 2006,- №1.-С.28-30.

9. Новые подходы в лечении колоректального рака /Ганцев Ш.Х., Сайтов P.P., Агапов Р.Т., Каримов А.И., Серов О.В., Ищмуратова Р.Ш., Атнабаев Р.Д., Хуснияров М.Х., Хуснутдинов Ш.М., Леонтьева О.С., Наумова О.В. // Пермский медицинский журнал. - 2006 - Т.23. - №6 -С.74-77.

САЙТОВ Ринат Рахимович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 20.03.2007. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Усл. кр.-отт. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 106.

ГОУВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной полиграфии 450000, Уфа-центр, ул. К.Маркса, 12

Оглавление диссертации Саитов, Ринат Рахимович :: 2007 :: Уфа

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Заболеваемость и смертность от рака желудка в Республике Башкортостан

Глава 4. Обоснование и разработка методики периоперационной химиотерапии при раке желудка

Глава 5. Оценка непосредственных результатов и экономической эффективности периоперационной химиотерапии при раке желудка

Глава 6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения рака желудка и комбинированного метода с применением периоперационной химиотерапии

Введение диссертации по теме "Онкология", Саитов, Ринат Рахимович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка является одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей. Выбор метода и объема лечения рака желудка определяется: распространенностью - стадией, опухоли, наличием отдаленных метастазов, локализацией и размерами опухоли, морфологическими характеристиками новообразования, возрастом и общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии.

В целом, при распространенном раке желудка 5-летняя выживаемость достигает 40-45%, при инфильтративном - 3-5%). После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка 5 лет живут 20-25% радикально оперированных.

Высокий процент запущенности при раке желудка, неудовлетворительные отдаленные результаты - все это остается актуальной проблемой на сегодняшний день. Повышение выживаемости больных и, в целом, улучшение отдаленных результатов может быть достигнуто за счет ранней диагностики этих заболеваний. С другой стороны, решение данной проблемы — в разработке комбинированных методов лечения как местнораспространенных, так и диссеминированных процессов (Нариманов М.Н., Тюляндин С.А. и др., 2001). Последние десятилетия характеризуются поисками оптимальных схем комбинированного лечения рака за счет сочетания хирургического метода с химиотерапией.

Теоретически, для того, чтобы использовать все преимущества химиотерапии, необходимо добиться постоянного присутствия химиопрепарата' в опухолевой области. Оптимальным представляется ее применение как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, то есть применение периоперационной химиотерапии. Целью воздействия пред-, интра- и послеоперационного комплекса лечения является девитализация наиболее активных, низкодифференцированных клеток опухоли, снижение их имплантационной и репродуктивной способности, распространение в операционном поле во время операции, ликвидация микрокомплексов опухолевых клеток, находящихся в путях гемо- и-лимфооттока, параорганной клетчатке (Чиссов В.И., 1989)

На сегодняшний день недостаточно научных исследований,, посвященных совершенствованию методов комбинированного лечения рака желудка. Как правило, больные раком желудка после проведенного хирургического лечения погибают вследствие возникновения рецидивов заболевания. Разработка новых оптимальных методов комбинированного' лечения больных раком желудка - это один из способов улучшения показателей выживаемости этой категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Разработать и внедрить в клиническую практику методику периоперационной внутрипортальной химиотерапии при раке желудка.

3. Оценить непосредственные результаты и экономическую эффективность периоперационной химиотерапии при раке желудка:

4. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического, лечения рака желудка по материалам отделения' абдоминальной1 онкологии и отдаленных результатов периоперационной химиотерапии, при раке желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании анализа! показателей заболеваемости и смертности от рака желудка по материалам Республики Башкортостан научно обоснована' необходимость усовершенствования методов хирургического и комбинированного лечения рака желудка.

Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика ' периоперационной внутрипортальной химиотерапии при раке желудка;

Получены новые научные данные о непосредственных и отдаленных результатах периоперационной внутрипортальной химиотерапии при . раке желудка. ,

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Необходимость усовершенствования методов лечения при раке желудка определяется уровнем заболеваемости и смертности в Республике Башкортостан.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика периоперационной внутрипортальной химиотерапии при раке желудка.

4. Медицинская эффективность периоперационной химиотерапии при раке желудка.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная методология научного анализа расширяет возможности улучшения результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка, и может быть основой для выполнения дальнейших научных исследований при других онкологических заболеваниях. Полученные результаты способствуют совершенствованию методов комбинированного лечения рака желудка. Улучшение отдаленных результатов у больных раком желудка возможно путем выполнения внутрипортальной периоперационной химиотерапии у данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в Тюменском областном онкологическом диспансере, Республиканском клиническом онкологическом диспансере Чувашской Республики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 13 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 15 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 181 источников (94 отечественных и 87 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака желудка"

выводы

2. Разработанная и внедренная в клинике методика периоперационной химиотерапии 5-фторурацилом при стандартных операциях по поводу рака желудка позволяет проведение адекватного объема абластики при проведении хирургических вмешательств, не оказывая существенного негативного воздействия на функцию печени, почек и основные показатели обмена веществ. Процент и характер послеоперационных осложнений не отличается существенно от таковых у пациентов в контрольной группе. В то же время, периоперационная инфузия 5-фторурацила может служить способом профилактики послеоперационных острых панкреатитов и панкреонекрозов, снижая количество этих опасных осложнений.

3. При оценке экономического ущерба (расходы на операцию Тц, на адыовантную химиотерапию, а также расходы на реабилитацию пациента, на пособие по инвалидности в течение первых трех лет после хирургического лечения, за вычетом налогов с заработной платы у больных после операции, на примере лечения больного раком желудка III стадии в трудоспособном возрасте), предотвращенный экономический ущерб на одного пациента составил 29490 руб., в случае применения периоперационной химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Периоперационная химиотерапия рекомендована при хирургическом лечении больных раком желудка II-III стадий.

3. Рекомендуется следующая последовательность этапов периоперационной химиотерапии:

• накануне операции на желудке проводится предоперационная химиотерапия из расчета 1,0 5FU внутривенно капельно, на 400мл 0,9% изотонического раствора NaCl, длительность инфузии в среднем 1,5-2 час;

• внутрипортальная инфузия 5-фторурацила в дозе 500 мг/м рекомендуется в течение всей операции с частотой инфузии 2024 капель в мин.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Саитов, Ринат Рахимович

1. Альперович, Б.И. Доброкачественные опухоли печени: диагностика, лечение/ Б.И. Альперович, В.А. Вишневский, A.B. Шабунин. — Томск: Красное знамя, 1998. 306 с.

2. Вашакмадзе, Л.А. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы / Л.А. Вашакмадзе, О.В. Пикин // Рос. Онкол. журн. 2000. - № 5. - С. 4751.

3. Вашакмадзе, Л.А. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени / Л.А. Вашакмадзе, В.М.Хомяков // Рос. онкологический журнал. 2004. - № 5. - С. 42-44.

4. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей / М.Л. Гершанович, В.А. Филов, М.А. Акимов, A.A. Акимов. СПб.: Сотис, 1999.- 152 с.

5. Внутрибрюшинная химиотерапия у больных распространенным раком желудка с использованием полимерлекарственных комплексов / Ю.Е. Медведева, Т.Н. Алешкина, Л.А. Вашакмадзе, И.Г. Русаков // Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. - № 1. — С. 16-20.

6. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / A.B. Козлов, П.Г. Таразов, A.A. Поликарпов, В.Н. Посылалов // Рос. онкологический журнал. 2004. - № 1. - С. 11-14.

7. Возный, Э.К. Лекарственная терапия колоректального рака / Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская, И.Б. Кононенко // Рос. онкологический журнал.- 1998.-№6.-С. 57-61.

8. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии. Учебное пособие. — Ростов-на-Дону, 2001.

9. Ганцев, Ш.Х. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. -М.: Медицинское информационное агентство, 2004 — 516с.

10. Ганцев, Ш.Х. Операции в онкологии / Ш.Х. Ганцев, К.Ш. Ганцев // Материалы 8 научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана. -Уфа, 2004.-С. 17-23.

11. П.Гарин, A.M. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. М., 1998.-58 с.

12. Гарин, A.M. Химиотерапия диссеминированного рака ободочной кишки, очередность назначения цитостатиков / A.M. Гарин // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 27-30.

13. Гершанович, M.JI. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. — М.: Медицина, 1982. 224 с.

14. Гранов, A.M. Лечение первичного и метастатического рака печени / -f A.M. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Анналы хирург, гепатологии.- 1996. -№ 1.-С. 30-37.

15. Гранов, A.M. Чрескатетерное лечение метастазов колоректального рака в печень / A.M. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Современные проблемы хирургической гепатологии: матер. IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 213.

16. Гранов, A.M. Эндоваскулярная хирургия печени / A.M. Гранов, А.Е. Борисов. Л.: Медицина, 1986. - 224 с.

17. Гранов, Д.А. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы / Д.А. Гранов, A.B. Павловский, П.Г. Таразов // Вопр. онкологии. 2003. - Т. 49, № 5. - С. 579-583.

18. Громов, М.С. Дооперационное планирование хирургического вмешательства при раке желудка / М.С. Громов, Д.А. Александров // Рос. Онкол. Журн. 2002. - № 1. - С. 28-30.

19. Дагбаева, В.О. Фармакокинетическое обоснование целесообразности применения 5-фторурацила в микросферах из ацетилцеллюлозы при раке желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. — 13 с.

20. Жданов, Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. -Л.: Медгиз, 1952. 336 с.

21. Жерлов, Г.К. К вопросу оценки качества жизни пациентов после хирургического лечения рака желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель // Вопр. Онкологии. 2001. - Т. 47, № 4. - С. 477-481.

22. Злокачественные новообразования в России в 2001 году (заболеваемость и смертность) //Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой.-М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2003-240с.

23. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. /Под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 279 с.

24. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы / В.И.Чиссов, В.В. Старинский, Н.Б. Ковалев и др. //Казанский медицинский журнал. 2000. - Т.81. - №4. - С.241-248.

25. Итс, В.Э. Возможность управления фармакокинетикой лекарственных препаратов для повышения эффективности химиотерапии / В.Э. Итс,

26. A.Д. Тараско // Паллиативная медицина и реабилитация: спец. вып.2003. № 2. - С. 77-78.

27. Кащенко, В.А. Новый взгляд на ангиогенез и эффект деартериализации печени в хирургии портальной гипертензии и онкогепатологии / В.А. Кащенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. — Т. 162, № 2. — С. 114-116.

28. Колганов, A.C. Экспериментальная химиотерапия злокачественных опухолей в сочетании с кратковременной общей гипоксией / A.C. Колганов//Вопр. онкологии. 2001. -№ 1.-С. 81-85.

29. Комбинированная химиотерапия диссеминированного рака желудка /

30. B.В. Карасева, Г.К. Жерлов, А.Ф. Лазарев и др. // Рос. онкол. журн. —2004. № 5. - С. 28-30.

31. Комбинированное лечение местнораспространенного рака желудка с внутриартериальной регионарной химиотерапией / Б.Н. Зырянов, H.A.

32. Макаркин, В.И. Тихонов, С.А. Тузиков // Хирургия. 1996. - № 6. - С. 13-15.

33. Комбинированные операции при раке желудка / Г.К. Жерлов, Г.Ц. Дамбаев, С.С. Клоков и др. // Вопр. онкологии. 1988. - № 12. - С. 1489-1492.

34. Левин, Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М.: Медицина, 1986. — 288 с.

35. Левин, Ю.М. Проблемы внутритканевой и лимфососудистой терапии в онкологии. М.: Медицина, 1976. - 200 с.

36. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка / М.И. Давыдов, А.Б. Германов, И.С. Стилиди и др. // Хирургия. 1995. - № 5.- С. 41-46.

37. Магнитомягкий силоксановый материал для эмболизации артериальных сосудов и гипертермии злокачественных опухолей / A.M. Гранов, К.Н. Маковецкая, Н.Е. Казанцева и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. - № 6. - С. 35-37.

38. Местное применение химиопрепаратов и эмболизация кровеносных сосудов в комплексном лечении опухолей / Д.В. Мясоедов, С.А. Шалимов, А.П. Кабан и др. // Клинич. хирургия. 1987. - № 5. — С. 79.

39. Механизмы развития и пути преодоления химиорезистентности опухолей / O.K. Курпешев, А.Ф. Цыб, Ю.С. Мардынский, Б.А. Бердов // Рос. онкологический журнал. 2003. - № 2. - С. 50-55.

40. Моисеенко, В.М. Адъювантное лечение больных раком ободочной кишки / В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова // Практическая онкология. -2000. -№ 1.-С. 19-23.

41. Морфологические показатели рака желудка после эндолимфатической химиотерапии / JI.A. Орловская, В.Х. Анапалян, Т.В. Зубкова, Е.М. Непомнящая // Рос. онкологический журнал. 1997. - № 2. — С. 20-23.

42. Морфология печени в ранние и отдаленные сроки после введения противоопухолевых препаратов / Е.Д. Гольдберг, Т.И. Фомина, Т.В. Ветошкина и др. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1998. — Т. 126, № 11.-С. 561-564.

43. Муратходжаев, Н.К. Экстракорпоральная лимфосорбция и ретроградная эндолимфатическая химиотерапия при раке желудка IV стадии / Н.К. Муратходжаев, М.Д. Джураев // Рос. онкол. журн. 2000.- № 4. — С. 11-13.

44. Муратходжаев, Н.К. Экстракорпоральная лимфосорбция и ретроградная эндолимфатическая химиотерапия при раке желудка IV стадии / Н.К. Муратходжаев, М.Д. Джураев // Рос. онкологический журнал. -2000. № 4. - С. 11-13.

45. Неред, С.Н. Интраперитониальная химиотерапия при раке желудка / С.Н. Неред // Рус. Мед. журн. 2002. - Т. 10, № 14. - С. 594-597.

46. Плешаков, В.П. Химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах рака в печень / В.П. Плешаков, С.Б. Кардауков, И.В. Литвинов // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2003. № 2. - С. 78.

47. Поддубная, И.В. Проблема цитопротекции при химиотерапии злокачественных опухолей / И.В. Поддубная // Новые противоопухолевые препараты в лечении рака: матер. ЕШО. М., 1999.-С. 81-85.

48. Послеоперационные осложнения при проксимальной резекции желудка / Е.А. Вагнер, В.А. Брунс, О.Т. Артемов и др. // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 62-64.

49. Практическая лимфология / под ред. Ю.М.Левина. Баку: Маариф, 1982.-302 с.

50. Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени: предварительные результаты / П.Г. Таразов, В.И. Сергеев, ДА. Гранов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2002. Т. 161, № 3. - С. 29-33.

51. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии / Ю.Л. Шевченко, H.A. Кузнецов, О.В. Анисимова, П.И. Тальберг //Хирургия. 2003. - № Ю. - С. 6-14.

52. Противоопухолевая активность 5-фторурацила при его трансдермальном введении с помощью салфеток «Колетекс» / Л.П. Вартанян, Н.Д. Олтаржевская, C.B. Вершинина и др. // Вопр. онкологии. 2001. - № 4. - С. 472-474.

53. Проценко, Л.Д. Химия и фармакология синтетических противоопухолевых препаратов / Л.Д. Проценко, З.П. Булкина. Киев: Наукова думка, 1985. - 268 с.

54. Реартериализация печени после внутрисосудистой окклюзии и возможность повторной эмболизации артериального русла печени / П.Г. Таразов, Р.К. Рыжков, H.A. Борисова и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - № 5. - С. 34-36.

55. Регионарная химиотерапия в лечении больных раком поджелудочной железы / В.А. Черный, Д.С. Осинский, О.Г. Югринов, В.Б. Коробко // Онкология. 2002. - Т. 4, № 4. - С. 299-305.

56. Результаты изучения биохимической модуляции противоопухолевой активности фторафура лейковорином при диссеминированном колоректальном раке / Л.В. Манзюк, Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова и др. // Вопр. онкологии. 1996. - № 3. - С. 33-36.

57. Результаты применения эндоваскулярных вмешательств (эмболизации и химиоэмболизации) в лечении операбельного и распространенного рака почки / A.M. Гранов, A.M. Горелов, М.Л. Гершанович и др. // Вопр. онкологии. 1998. - № 6. - С. 711-714.

58. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия сегментарной ветви печеночной артерии / А.Н. Федорченко, В.Т. Пасюга, A.A. Нечепуренко и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. - № 3. - С. 56-57.

59. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии в паллиативном лечении гепатоцеллюлярного рака / A.M. Гранов, П.Г. Таразов, В.К. Рыжков, В.Х. Сайкин // Вопр. онкологии. 1989. - № 6. -С. 703-708.

60. Семиглазова, Т.Ю. Пероральные фторпиримидины в химиотерапии злокачественных опухолей / Т.Ю. Семиглазова, M.JI. Гершанович // Вопр. онкологии. 2001. - Т. 47, № 4. - С. 388-390.

61. Скоропад, В.Ю. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Г.А. Хичева // Вопр. онкологии. 2004. - Т. 50, № 1. - С. 86-90.

62. Скоропад, В.Ю. Сторожевые лимфатические узлы при раке желудка: современное состояние проблемы и перспективы клинического использования / В.Ю. Скоропад // Рос. онкол. журн. 2005. - № 3. - С. 46-49.

63. Смирнова, В.И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах / В.И. Смирнова // Хирургия. 1993. - № 3. - С. 83-87.

64. Современные подходы к радикальному хирургическому и комбинированному лечению рака прямой кишки / H.H. Симонов, A.B. Гуляев, И.В. Правосудов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997. -№ 6. -С. 27-30.

65. Соловьев, В.И. Итоги применения информационных технологий в прогнозировании качества и продолжительности жизни больных распространенным раком желудка / В.И. Соловьев // Рос. Онкол. Журнал. 2004. - № 6. - С. 46-48.

66. Таразов, П.Г. Артериальная химиоинфузия в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени / П.Г. Таразов // Вопр. онкологии. 2000. - Т. 46, № 5. - С. 521-527.

67. Таразов, П.Г. Артериальная химиоэмболизация при метастазах колоректального рака в печень / П.Г. Таразов // Вопр. онкологии. -2000. Т. 46,№ 5. - С. 561-566.

68. Таразов, П.Г. Зависимость лечебного эффекта эмболизации печеночной артерии от полноты деваскуляризации опухоли печени / П.Г. Таразов // Клин, хирургия. 1990. - № 5. - С. 11-12.

69. Таразов, П.Г. Предоперационная артериальная химиоэмболизация при злокачественных опухолях печени / П.Г. Таразов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-2001.-Т. 160, №3.-С. 119-122.

70. Таразов, П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при опухолях печени / П.Г. Таразов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2001.-Т. 160, № 1.-С. 117- 120.

71. Таразов, П.Г. Регионарная химиотерапия при раке поджелудочной железы / П.Г. Таразов // Вопр. онкологии. 2003. - Т. 49, № 2. - С. 139143.

72. Таразов, П.Г. Химиоэмболизация при раке головки поджелудочной железы / П.Г. Таразов, A.B. Павловский, Д.А. Гранов // Вопр. онкологии. 2001. - Т. 47, № 4. - С. 489-491.

73. Таразов, П.Г. Чрескатетерная терапия метастазов рака желудка в печень / П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, A.A. Поликарпов // Вопр. онкологии 2000. - Т. 46, № 2. - С. 220-223.

74. Таразов, П.Г. Эмболизация печеночной артерии в лечении метастазов рака желудка в печень / П.Г. Таразов, В.К. Рыжков, A.A. Носков // Клин, медицина. 1988. - № 12. - С. 84-86.

75. Таразов, П.Г. Являются ли нарушения кровообращения в системе воротной вены противопоказанием к эмболизации печеночной артерии при опухолях печени? / П.Г. Таразов // Клин, хирургия. 1990. - № 6. -С. 40-41.

76. Тюляндин, С.А. Химиотерапия рака желудка / С.А. Тюляндин // Практическая онкология. 2001. - № 3(7). - С. 44-51.

77. Факторы, определяющие терапевтическую эффективность 5-фторурацила / JI.B. Манзюк, Ф.В. Доненко, С.М. Ситдикова, JI.B. Мороз // Вопр. онкологии. 1996. - Т. 42, № 2. - С. 31 -36.

78. Харитонов, И.Б. Лечение рака мочевого пузыря подслизистым введением 5-фторурацила / И.Б. Харитонов, Л.Ф. Жандарова // Пленум Всероссийского общества урологов: тез. докл. Кемерово, 1995. - С. 294-295.

79. Хирургия печени и желчных путей / Альперович Б.И., Арефьева Е.С., Белобородова Э.И. и др.. Томск, 1997. - 608 с.

80. Царьков, П.В. Адъювантная пролонгированная монохимиотерапия 5-фторурацилом: непосредственные и отдаленные результаты лечения / П.В. Царьков, Е.Г. Рыбаков, A.A. Троицкий // Рос. онкологический журнал. 1998. - № 6. - С. 20-23.

81. Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия / H.H. Малиновский, А.Н. Северцев, Е.И. Брехов и др. // Кремлев. медицина. -2000.-№ 2.-С. 3-7.

82. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований/ В.И.Юнкеров, С.Г. Григорьев // С.-Пб.: ВмедА, 2002. — 266 с.

83. A comparison between hepatic artery ligation and portal 5-Fu infusion versus 5-Fu intra arterial infusion for colorectal liver metastases / P. Naredi, M. Oman, P.J. Blind et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2003. - Vol. 29, № 5. -P. 459-466.

84. A late phase II study of CPT-11 (irinotecan) in patients with advanced gastric cancer / M. Kambe, A. Wakui, I. Nakano et al. // Proc. ASCO. -1993.-N 12.-P. 198.

85. A new catheter to simplify portal vein cannulation for adjuvant cytotoxic liver perfusion following resection of rectal cancer / S. Ashley, G. Sutton, G. Royle, Y. Taylor // Br. J. Cancer. 1990. - Vol. 61, № 5. - P. 763-764.

86. A resected case of advanced gastric cancer with multiple liver metastasis responding to preoperative TS-1/CDDP chemotherapy / I. Kagawa, K. Nishiwaki, Y. Matsumoto et al. // Gan To Kagaku Ryoho. -2006. Vol. 33, N 10. - P. 1465-8.

87. Averbach, A.M. Strategies to decrease the incidence of intraabdominal recurrence in resectable gastric cancer / A.M. Averbach, P. Jacquet // Brit. J. Surg. 1996. - Vol. 83, N 6. - P. 726-733.

88. Bioavailability of subcutaneous 5-fluorouracil: a case report / M.M. Eatock, W. Carlin, D.J. Dunlop et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. -1996.-Vol. 38, № l.-p. 110-2.

89. Cardiotoxicite du 5-fluorouracile perfusion intraveineuse continue: etude clinique, prevention, physiopathologie. A propos d'une serie de 13 cas / M. de Forni, R. Bugat, F. Sorbette et al. // Bull. Cancer. 1990. - Vol. 77, № 5.-P. 429-438.

90. Combination chemotherapy with docetaxel and cisplatin for locally advanced and metastatic gastric cancer / K. Ridwelski, T. Gebauer, J. Fahlke et al. // Ann. Oncol. 2001. - Vol. 12. - P. 47-51.

91. Combined modality treatment of gastric cancer / L.L. Gunderson, B. Hoskins, A.M. Cohen et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1983. -Vol. 9.-P. 965.

92. Cunliffe, W.J. Gastrointestinal malignancy: rationale for adjuvant therapy using early postoperative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) / W.J. Cunliffe, P.H. Sugarbaker // Brit. J. Surg. 1989. - Vol. 76, № 10. - P. 1082.

93. Cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for advanced gastric cancer / J.J. Hall, B.W. Loggie, P. Shen et. al. // J. Gastrointest. Surg. 2004. - Vol. 8, № 4. - P. 454-463.

94. Dedrick, R.L. Theoretical and experimental bases of intraperitoneal chemotherapy / R.L. Dedrick // Semin. Oncol. 1985. - Vol. 12. - P. 1-6.

95. Fedricker, B.D. Hepatic arterial infusion chemotherapy for metastatic colorectal cancer: a concise overview / B.D. Fedricker, G. Mavligit, R. Kurzrock // Cancer Treat. Rev. 2004. - Vol. 30, № 5. - P. 425-436.

96. Glehen, O. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitonealchemohyperthermia / O. Glehen, M. Faheez, F.N. Gilly // Lancet Oncol. — 2004. Vol. 5, № 4. - P. 219-228.

97. Hemodynamic variations during thoracic and abdominal stop-flow regional chemotherapy / G. Varrassi, S. Guadagni, A. Ciccozzi et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 30, № 4. - P. 462-3.

98. Hepatocellular carcinoma and chemoembolization / M. Harris, P. Gibbs, J. Cebon et al. // Int. Med. J. 2001. - Vol. 31, № 9. - P. 517-522.

99. Hill, M. Gastrointestinal cancer / M. Hill, D. Cunningham // Textbook of medical oncology / edit, by F. Cavalli, H. Hanson, S.Kaye. 2nd ed. -London: Martin Dunitz Ltd, 2000. - P. 271 -307.

100. Immunophenotype of stomach cancer and some immunological factors of prognosis / A.A. Klimenkov, M.P. Nikulin, N.N. Tupitsyn et al. // Abstracts 18th UICC International Cancer Congress (30 June -5 July, 2002, Oslo Norway). - Oslo, 2002. - P. 152.

101. Improved surgical results after combining preoperative hyperthermia with chemotherapy and radiotherapy for patients with carcinoma of the rectum / S. Ohno, M. Tomoda, S. Tomisaki et al. // Ibid. 2004. - N 4. - P. 401-406.

102. Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin / O. Glehen, E. Cotte, V. Schreiber et al. // Br. J. Surg. 2004. - Vol. 91, № 6. - P. 782.

103. Kelsen, D. Chemotherapy of gastric cancer: rewiew / D. Kelsen // Isr. J. Med. Sci.- 1988.-Vol. 24, №9-10.-P. 557-561.

104. Kerr, D.J. 5-Fluorouracil and folinic acid interesting biochemistry or effective treatment / D.J. Kerr // Br. J. Cancer. 1989. - Vol. 60, № 6. - P. 807-808.

105. Kinami, Y. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma associated with liver cirrhosis / Y. Kinami, Sh. Takashima, I. Miyazaki // World J. Surg. -1986.-Vol. 10.-P. 294-301.

106. Kirkup, M.E. Cutaneous recall reactions with systemic fluorouracil / M.E. Kirkup, S. Narayan, C.T. Kennedy // Dermatology. 2003. - Vol. 206, № 2. -P. 175-176.

107. Kiyozaki, H. A case of recurrent liver tumor from gastric cancer responding remarkably to intra-hepato-arterial infusion of CDDP, MMC and Lipiodol / H. Kiyozaki, M. Teranaka // Jap. J. Cancer Chemother. 1990. -Vol. 17, №8.-P. 1513-1516.

108. Kretz, B. Lokale chemotherapie von lebermetastasen kolorektaler karzinome / B. Kretz, K. Schonleben // Chir. Prax. 1990. - Vol. 42, № 4. -P. 635-644.

109. Kuilenburg, A.B.P. van Dihydropyrimidine dehydrogenase and the efficacy and toxicity of 5-fluorouracil / A.B.P. van Kuilenburg // Eur. J. Cancer. -2004. Vol. 40, № 7. - P. 939-950.

110. Management of complications after gastectomy with extent lymphadenectomy / Sasako Mitsuru, Hitoshi Katai, Takeshi Sano, Keiichi Maruyama // Surg. Oncol. 2000. - N 9. - P. 31-34.

111. McCulloch, J.P. Tumour biology, investigation and surgical management / J.P. McCulloch, Mitsuru Sasako // Management of Gastrointestinal Cancer. London, 1996. - P. 157-180.

112. Metastatic gastric lymph node rate is a significant prognostic factor for resectable stage IV stomach cancer / Y. Kodera, Y. Yamamura, Y. Shimizu et al. // J. Am. Coll. Surg. 1997.- Vol. 185, N 1. - P. 65-69.

113. Myocardial infarcts within the scope of 5-fluorouracil therapy / D. Braumann, K. Mainzer, C. Gunzl, B. Lewerenz // Onkologie. 1990. - Bd. 13, № 6.-S. 465-467.

114. Nowakowska-Dulawa, E. Circadian rhythm of 5-fluorouracil (FU) pharmacokinetics and tolerance / E. Nowakowska-Dulawa // Chronobiologia. 1990. - Vol. 17, № 1. - P. 27-35.

115. Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric cancer: a multicenter Italian study / F. Roviello, S. Rossi, D. Marrelli et al. // J. Surg. Oncol. 2006. - Vol. 94, N 4. - P. 275-80.

116. Patterns of failure following curative resection of gastric carcinoma / J. Landry, J.E. Tepper, W.C. Wood et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1990.-Vol. 19.-P. 1357-1362.

117. Perioperative management of abdominal operation in three patients with pulmonary emphysema associated with pulmonary hypertension / K. Takata, J. Kamitani, D. Katayama et al. // Masui. 2006. - Vol. 55, N 9. -P. 1158-60.

118. Pharmacological evaluation and mitomycin C in pigs / A. Marinelli, D.H.A. Pont, J.A.C. Vreeken et al. // Reg. Cancer Treat. 1990. - Vol. 3, №4.-P. 192-196.

119. Pre-operative portal vein embolization for hepatic metastases / A. Roche, P. Soyer, D. Elias et al. // J. Intervent. Radio. 1991. - Vol. 6, № 1. - P. 6366.

120. Prognostic factors in adenocarcinoma of the esophagus or gastroesophageal junction / S.M. Lagarde, F.J. ten Kate, J.B. Reitsma et al. // J. Clin. Oncol. 2006. - Vol. 24 (26). - P. 4347-55.

121. Quality Control of Lymph Node Dissection in the Dutch Randomized Trial of D1 and D2 Lymph Node Dissection for Gastric Cancer / J.J. Bonenkamp, J. Hermans, M. Sasako, C.J.H. van de Velde // Gastric Cancer. 1998. -N 1.- P. 152-159

122. Quality of life in gastric cancer prior to gastrectomy / J. Svedlund, M. Sullivan, I. Sjodin et al. // Qual. Life Res. 1996. - Vol. 5, N 2. - P. 255264.

123. Quantitative prognostic indicators of peritoneal dissemination of gastric cancer / Y. Yonemura, E. Bandou, T. Kawamura et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2006. - Vol. 32, N 6. - P. 602-6.

124. Radical treatment of locally recurrent gastric cancer / I. Shchepotin, S.R. Evans, M. Shabahang et al. // Am. Surg. 1995. - Vol. 61, N 4. - P. 371-376.

125. Radiotherapy of gastric cancer with a three field combination: feasibility, tolerance, and survival / M. Caudry, P. Escarmant, J.P. Maire et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1987. - Vol. 13. - P. 1821-7.

126. Rafique, M. Management of gastric cancer patients with synchronoushepatic metastasis: a retrospective study / M. Rafique, W. Adachi, S. Kajikawa // Ibid. 1995. - Vol. 42, N 5. - P. 666-671.

127. Rai, R. Preoperative treatment of hepatocellular carcinoma with intraarterial injection of 1311-labelled lipiodol / R. Rai, S. Rai // Br. J. Surg. -2003.-Vol. 90.-P. 1379-1383.

128. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients / J.J. Bonenkamp, I. Songun, J. Hermans et al. // Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 745-748.

129. Reduced morbidity following cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion / S.A. Ahmad, J. Kim, J.J. Sussman et al. // Ann. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 445-52.

130. Reductive surgery plus percutaneous isolated hepatic perfusion for multiple advanced hepatocellular carcinoma / Y. Ku, T. Iwasaki, M. Tominaga et al. // Ann. Surg. 2004. - Vol. 239, № 1. - P. 53-60.

131. Regression of Novikoff rat hepatocellular carcinoma following locoregional administration of a novel formulation of clofazimine in lipiodol / M.H. Pourgholami, L. Ying, L. Wang et al. // Cancer Letters. 2004. -Vol. 207, № l.p. 37-47.

132. Relationship between hematogenic metastasis of gastric cancer and the maximum extent of venous invasion by cancer cells in the gastric wall / M. Ikeguchi, K. Katano, A. Oka et al. // Hepatogastroenterology. 1995. -Vol. 42, N5.-P. 660-665.

133. Results of resection of gastric cancer with distant metastases / S. Kikuchi, H. Tsukamoto, H. Mieno et al. // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, N 20. - P. 592-596.

134. Sasako, M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch gastric cancer trial / M. Sasako // Brit. J. Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 1567-1571.

135. Schalhorn, A. The principles of regional chemotherapy and their significance for hepatic metastasis of colonic cancer / A. Schalhorn // Arzneimitteltherapie. 1999. - № 7. - S. 227-231.

136. Scheele, J. Ist die Effektivität der regionalen Chemotherapie wirklich erwiesen? / J. Scheele // Onkologie. 1989. - Bd. 12, № 2. - S. 24-26.

137. Severe anaphylaxis after albumin infusion in a patient with ahaptoglobinemia / N. Shimode, H. Yasuoka, M. Kinoshita et al. // Anesthesiology. 2006. - Yol. 105, N 2. - P. 425-6.

138. Shigeki, A. Recent progress in surgical treatment for hepatocellular carcinoma / A. Shigeki, Masayuki Imamura // Int. J. Clin. Oncol. — 1999. -Vol. 4, №2.-P. 57-64.

139. Smith, B.R. Aggressive D2 lymphadenectomy is required for accurate pathologic staging of gastric adenocarcinoma / B.R. Smith, B.E. Stabile // Am. Surg. 2006. - Vol. 72, N 10. - P. 849-52.

140. Stewart, D.J. Pros and cons of intra-arterial chemotherapy / D.J. Stewart // Oncology. 1989. - Vol. 3, № 10. - P. 20-26.

141. Stromal tumor of the stomach causing life-threatening arterial bleeding / I. Gál, L. Tóth, P. Sexty et al. // Orv. Hetil. 2006. - Vol. 147, N34.-P. 1651-3.

142. Sugarbaker, P.H. Palliation with a glimmer of hope: management of resectable gastric cancer with peritoneal carcinomatosis / P.H. Sugarbaker, Y. Yonermura // Ibid. 2001. - Vol. 48, N 41. - P. 1238-1247.

143. Surgical Management of the Gastric Cancer: The Japanese Experience / J.M. Daly, P.J.T. Hennessy, J.V. Reynolds, M. Sasako // Gastr. Cancer. -2001.-N4.-P. 106-122.

144. Takashi, A. The General Rules' Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. The new Japanese Classification of Gastric Carcinoma: Points to be revised / A. Takashi, M. Sasako // Gastric Cancer. 1998. - N 1. - P. 25-30.

145. Taxotere-cisplatin in advanced gastric carcinoma: an active drug combination / A.D. Roth, R. Maibach, G. Marinelli et al. // Proc. ASCO. -1998.-Vol. 17.-P. 1088.

146. The National Cancer Data Base report on gastric cancer / W. Lawrence, R. Heman, I. Menck et al. // Cancer. 1995. - Vol. 75, N 7. - P. 1734-1744.

147. The pharmacokinetics of 5-fluorouracil administered by arterial infusion in advanced colorectal hepatic metastases / J.A. Goldberg, D.J. Kerr, D.G. Watson et al. //Br. J. Cancer. 1990. - Vol. 61. - P. 913-915.

148. The prognosis of stage IV gastric carcinoma patients after curative resection / J.H. Lee, S.H. Noh, K.H. Lah et al. // Hepatogastroenterology. -2001.-Vol. 48, N42. P. 1802-1805.

149. Therapeutic strategy for patients with pNO gastric carcinoma / C. Kunisaki, H. Shimada, M. Nomura et al. // J. Surg. Oncol. 2006. - Vol. 94, N3. - P. 212-9.1 Q

150. Tissue distribution of F.-5-fluorouracil in mice: effects of route of administration, strain, tumour and dose / G.W.M. Visser, G.C.M. Gorree, G.J. Peters, J.D.M. Herscheid // Cancer Chemother. Pharmacol. 1990. -Vol. 26, №3.- P. 205-209.

151. Torchin, D. Acide folinique: Un modulateur des traitments anti-cancereux? / D. Torchin // Gynecol. Obstet. 1990. - Vol. 237. - P. 10.

152. Toxicies and therapeutic effe£rof5-fluorouracil controlled release implant on tumor-bearing rats / Yin-Cheng He, Ji-Wei Chen, Jun Cao et al. // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9, № 8. - P. 1795-1798.

153. Treatment of advanced gastric cancer by palliative gastrectomy, cytoreductive therapy and postoperative intraperitoneal chemotherapy / H.C. Jeung, S.A. Rha, W.I. Jung et al. // Br. J. Surg. 2002.- Vol. 89, N 4. - P. 460-466.

154. Zongzheng, Ji A clinical application of regional chemotherapy with subcutaneous drag pump in a treatment of non-resectable pancreas cancer/ Zongzheng Ji, Xi Chen, Shuangyu Ma // Zhongguo puwai jichu linchuang zazhi. 1998. - № 6. - P. 343-344.

155. Toxicies and therapeutic effecTaT5-fluorouracil controlled release implant on tumor-bearing rats / Yin-Cheng He, Ji-Wei Chen, Jun Cao et al. // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9, № 8. - P. 1795-1798.

156. Treatment of advanced gastric cancer by palliative gastrectomy, cytoreductive therapy and postoperative intraperitoneal chemotherapy / H.C. Jeung, S.A. Rha, W.I. Jung et al. // Br. J. Surg. 2002.- Vol. 89, N 4. - P. 460-466.