Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии на основе технологий клинико-экономического анализа



На правах рукописи

Мальчикова Светлана Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВЕ ТЕХНОЛОГИЙ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 0К7 2010

Пермь-2010

004610457

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению к социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава») доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

(ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава»)

Тарловская Екатерина Иосифовна Авксентьева Мария Владимировна

Фомин Игорь Владимирович Козиолова Наталья Андреевна

Всяушая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 10 года часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им, академика Е.А.Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и с авторефератом на сайтах www.vak.ed.gov.ru и www.psma.ru.

Автореферат разослая{^^71» г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Появление большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов на фоне относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение, обуславливают повышение интереса к проблемам экономической оценки эффективности лечения (Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Гиляревский С.Р., 2005). Не является исключением и лечение артериальной гипертензии (АГ) - одного из самых распространенных и дорогих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Известно, что применение гипотензивной терапии приводит к статистически значимому снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Law M.R. et al., 2009), а, следовательно, и расходов на лечение (Fischer М.А., Avorn J., 2004). Однако, несмотря на определенные достижения, связанные с появлением и внедрением в клинику новых современных антигипертензивных препаратов (АГП), эффективность лечения АГ оставляет желать лучшего, а затраты растут. Это обстоятельство обусловлено такими причинами, как многофакторность и малосимптомное течение АГ (Петров В.И. и соавт., 2003), низкая приверженность пациентов к назначенной терапии (Оганов Р.Г. и соавт., 2008; Sokol М.С. et al., 2005), а также крайне неэффективное использование ресурсной базы (Lee A.J., 1997; Воробьев П.А. и соавт., 2008). Наряду с широким применением в реальной практике малоэффективных лекарств и средств с недоказанной эффективностью, нередко неоправданным использованием дорогостоящих технологий диагностики и лечения (Желткевич О.В., 2006), имеющиеся данные о клинико-экономической эффективности различных групп АГП и особенно комбинированной терапии весьма противоречивы и неоднородны. В наибольшей степени изучена экономическая эффективность применения монотерапии АГ (Горохова С.Г., 2003; Геллер Л.Н. и соавт., 2006; Theodoratou D. et al., 2009), в то время как различные комбинации

ЛГП. вероятно, тоже отличаются не только по клинической эффективности и безопасности, по и экономической целесообразности применения.

В большинстве отечественных работ в качестве основного показателя эффективное™ антигипертензивной терапии используется величина артериального давления (АД) (Захаревич О.А. и соавт., 2001; Сулейманов С.Ш. и соавт., 2005). Однако применение при фармакоэкономическом анализе уровня снижения АД в качестве единственного критерия эффективности лечения не является достаточным (Roth M.S., Davenport R„ 1999). Для адекватной оценки экономического значения антигипертензивной терапии необходимо уделять особое внимание плейотропным свойствам препаратов, имеющим доказанное влияние на "истинные" конечные точки, таким как регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), улучшение эндотелиальной функции (ЭФ), уменьшение микроальбуминурии (МАУ) и т. д. (Петров В.И. и соавт., 2004; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2008; Ibsen Н. et al., 2005; Kitta Y. et al., 2009; Piero O., 2009). Показатели качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, также являются одним из основных критериев эффективности вмешательств (Мясоедова Н.А., Леонова М.В., 2003; Овчинникова О.А. и соавт., 2008; Cote I. et. al., 2000; Diamond G.A., Kaul S., 2009). Предпочтительным считается использование показателя QALY, в случае чего результат анализа представляется как стоимость сохраненного года качественной жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Ягудина Р.И. и соавт., 2010; Wenger N.K. et al., 1996). Стоимость 1 QALY и ее сравнение с пороговыми значениями, установленными каждой страной в рамках своего бюджета, лежит в основе разрабатываемого подхода к выбору терапии (Ягудина Р.И. и соавт., 2010). В нашей стране пока не определен порог допустимой для общества стоимости терапии АГ и других заболеваний и отсутствуют национальные экономические критерии приемлемости дополнительных расходов при необходимости достижения дополнительной эффективности (Рудакова А.В., 2007).

Таким образом, является целесообразным проведение комплексного клинико-экономического анализа, который, основываясь на результатах фармакоэпидемиологического (ретроспективного), клинического проспективного и моделирующего исследований антигипертензивных препаратов, способствовал бы оптимизации фармакотерапии АГ.

Цель исследования: провести комплексный клинико-экономический анализ фармакотерапии для оптимизации ведения больных с артериальной гипертензией. Задачи исследования

1. Изучить реальную клиническую практику лечения артериальной гипертензии на догоспитальном и госпитальном этапах в Кировской области.

2. Выявить барьеры в достижении адекватного контроля артериального давления со стороны врача и пациента в реальной клинической практике Кировской области.

3. Провести фармакоэкономический анализ терапии артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики Кировской области на догоспитальном и госпитальном этапах (оценка стоимости болезни, частотный, АВС/УЕЫ-анализ).

4. Сравнить с позиции фармакоэкономики гипотензивную эффективность и безопасность четырех вариантов комбинированной терапии артериальной гипертензии (свободные комбинации: индапамид ретард + периндоприл, индапамид ретард + амлодипин, бисопролол +амлодипин; фиксированная комбинация - амлодилин + лизиноприл).

5. Сопоставить плейотропные эффекты изучаемых вариантов двухкомпонентной антигипертензивной терапии по клинико-экономическим показателям.

6. Оценить качество жизни и психологический статус в процессе использования различных антигипертензивных комбинаций с применением анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».

7 Провести Марковское моделирование клинико-экономических показателей четырех видои двухкомпонентных комбинаций.

8 Па основании результатов клинико-экономического анализа разработать рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна

В ходе исследования впервые изучена региональная структура врачебных назначений антигипертензивных препаратов пациентам с АГ на амбулаторном, стационарном угапах и этапе оказания скорой медицинской помощи.

Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена эффективность назначаемой антигипертензивной терапии.

Впервые определена общая стоимость АГ с учетом прямых и косвенных затрат на амбулаторном и стационарном этапах.

Впервые осуществлен анализ «затраты-эффективность» лекарственных средств, наиболее часто используемых для купирования неосложненного гипертонического криза на этане скорой помощи.

Впервые проведен проспективный сравнительный клинико-экономический анализ четырех двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций, где в качестве показателей эффективности выступил не только гипотензивный эффект и безопасность лечения, но и плейотролные эффекты, и качество жизни пациентов, что позволило выявить наиболее экономически выгодные схемы терапии.

Впервые разработана математическая модель для проведения экономического анализа различных стратегий лечения АГ по частоте нормализации функции эндотелия, которая позволит оценивать стоимость сохраненного года жизни у пациентов АГ, в том числе с поправкой на ее качество.

Практическая значимость работы. На основе ретроспективного и проспективного клинико-экономических исследований составлены информационные письма для Департамента здравоохранения Кировской области и разработаны рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для ЛПУ догоспитального и госпитального этапов, которые будут способствовать внедрению в практику жизненно-важных ЛС с учетом их стоимости, а также выявлению и исключению из формулярного списка лечебного учреждения второстепенных лекарственных средств и препаратов с сомнительной эффективностью и высокой стоимостью.

Предложена методика комплексной клинико-экономической оценки антигипертензивной терапии, позволяющая определять выбор комбинаций с наиболее клинико-экономически выгодными показателями.

Научно обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии, заключающаяся в выявлении в процессе комплексного клинико-экономического анализа с помощью методов ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований наиболее экономически выгодных вмешательств. Это позволит создать информационную базу для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни, и определить национальные экономические критерии приемлемости для государства расходов на лекарственные средства и возможности дополнительных затрат на лечение.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Кирова и Кировской области. Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии Кировской государственной медицинской академии, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации и учебные пособия.

Положения, выносимые на защиту

1 Основными факторами, увеличивающими стоимость лечения АГ, являются: плохая контролируемость АГ на амбулаторном этапе, высокая частота обращений к скорой медицинской помощи и госпитализаций, а также многократное превышение в структуре назначений числа лекарственных средств с недоказанной эффективностью.

2 Снижение экономического бремени АГ требует оптимизации врачебной тактики на догоспитальном и госпитальном этапах: создания лекарственных формуляров с учетом национальных клинических рекомендаций и клинико-экономического анализа, повышения медицинской грамотности и информированности населения о серьезности осложнений АГ и возможностях современной терапии.

3 В качестве показателей эффективности в клинико-экономическом анализе целесообразно использование не только основных, но и плейотропных эффектов лекарственных препаратов, что позволяет выявить наиболее экономически выгодные вмешательства с учетом конкретной клинической ситуации.

4. Для оценки затрат наиболее ценным показателем является стоимость 1 года сохраненной качественной жизни. Для выбора терапии в рамках Национальной лекарственной политики приоритетным показателем должно быть количество сохраненных лет качественной жизни.

Личиый вклад автора в исследование. Автором проанализирована литература по изучаемой проблеме. Проведены ретроспективное, одномоментное, проспективное исследования и моделирование. Осуществлен анализ и статистическая обработка данных. Разработаны и внедрены рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для лечебно-профилактических учреждений. Обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии у больных АГ.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены и обсуждены на межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Кировская ГМА

Росздрава (Киров, 5.05.2010 г.); межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Пермская ГМА им. академика Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 10 06.2010 г.); конференциях Вятского кардиологического общества (Киров, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.); Международных конгрессах "Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2005, 2009 гг.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.); V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009 г.); научно-практическом симпозиуме «Клинический менеджмент лекарственным обеспечением муниципального учреждения здравоохранения» (Омск, 2009 г.); XII Международном конгрессе МОООФИ «Справедливость, Качество, Экономичность» (Москва, 2009 г.); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 7 статей в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 327 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы представлен 154 отечественными и 297 зарубежными источниками. Работа включает 59 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Работа выполнялась в четыре этапа, которые соответствовали проведению ретроспективного, одномоментного аналитического, клинического проспективного исследования и моделирования.

Ретроспективное исследование проводилось путем выкопировки данных из амбулаторных карт (498), историй болезни (525) и карт вызова скорой помощи (482) больных АГ в специально разработанные карты с последующим анализом структуры врачебных назначений, тактики врача, оценкой терапевтической эффективности и расчетом затрат на лечение. Исследование проводилось в 5 больницах и 5 поликлиниках г. Кирова, в больницах и поликлиниках 5 районов области и на станции скорой медицинской помощи г. Кирова. Критерием включения в исследование источника первичной медицинской документации было наличие в нем отметки о проведении пациенту антигипертензивной терапии. Для амбулаторных пациентов были обязательными сведения о посещениях врача по поводу АГ не менее 3 раз за исследуемый период (с 1.01. по 31.12.2006). В стационарах отбирались истории болезни пациентов, госпитализированных в терапевтическое или кардиологическое отделение по поводу АГ. Для включения в анализ карт вызова скорой помощи необходимым критерием являлся повод к вызову - повышение АД (неосложненный гипертонический криз).

Количественный и качественный анализ фармакотерапии пациентов проводили в соответствии с требованиями отраслевого стандарта (ОСТ 91500.14.0001-2002).

Анализ общей стоимости болезни. Расчеты проводились по формуле: COI = DC+ 1С, где: COI - показатель стоимости болезни; DC - прямые затраты; 1С - непрямые (косвенные) затраты.

При расчете прямых затрат на амбулаторное ведение больных АГ учитывались: стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год; стоимость посещений врача с целью контроля АД и коррекции фармакотерапии и всех выполняемых в этот

период медицинских услуг. Для расчета расходов на амбулаторное лечение использовались средние розничные цены на препараты в аптечной сети (6 произвольно выбранных аптек различной формы собственности), расценки на врачебные консультации и проводимые диагностические мероприятия (платные медицинские услуги).

Прямые затраты на стационарное лечение больных ЛГ включали: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении; стоимость лекарственной терапии с учетом использованных шприцов и систем для внутривенных вливаний в среднем на одного больного; стоимость лабораторного и инструментального обследования. Стоимость стационарного лечения оценивались по существующим тарифам ОМС с учетом койко-дчя с введением поправочного коэффициента, равного 3 (Воробьев П.А. и соавт., 2008). Расценки на проводимые диагностические мероприятия ориентировались на средние тарифы на платные медицинские услуги. Стоимость лекарственных препаратов определялась поданным оптового прайс-листа компании «Протек» на 22.03.06.

К косвенным затратам были отнесены: потери валового внутреннего продукта (ВВП) в результате отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни и выплаты по листам нетрудоспособности для работающего населения.

Затраты на оказание скорой медицинской помощи (СМП) были рассчитаны с учетом стоимости вызова бригады, использованных лекарственных препаратов и шприцов по данным прайс-листа ООО «Межрегионмедснаб» от 25.01.06.

ЛВС - анализ предполагает процентное распределение расходов на ЛС в исследуемой группе больных. Группа «А» состоит из препаратов, затраты на которые составили 80% от всех расходов, группа «В» - 15% всех расходов и группа «С» - 5% расходов. ABC - анализ позволил быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности.

Количественный анализ (частотный анализ) показывает, насколько часто те или иные средства использовались для терапии; а в сочетании с ABC анализом позволяет

ответить на вопрос о том, на какие средства затрачиваются основные деньги - на используемые у большинства больных или эксклюзивные, но дорогостоящие препараты.

При качественном анализе фармакотерапии в соответствии с принципами жепер тного УЕЫ-аначиза все ЛС распределялись на три группы в зависимости от степени жизненной важности в отношении основного заболевания - АГ («V» - жизненно необходимые для спасения жизни, «Е» - симптоматические и средства для лечения сопутствующих заболеваний; «№> - второстепенные ЛС, применение которых при данной патологии не оправдано).

На втором этапе работы для выявления барьеров в достижении адекватного контроля АД со стороны врачей и пациентов в реальной клинической практике было выполнено одномоментное аналитическое исследование. В анкетировании приняли участие 100 врачей и 201 пациент. Анкеты, использованные при анкетировании врачей и пациентов, представлены в табл. 1.

Табл. 1. Анкеты, использованные при анкетировании врачей и пациентов

Врачи Пациенты

Опросник 1. Представления врачей о препятствиях к повышению качества медицинской помощи больным АГ (Старостина Е.Г., 2003) Опросник 1. Представление пациентов о наиболее сложных проблемах жизни с АГ

Опросник 2. Шкала аттитюдов и профессионального локуса контроля врача (Старостина Е.Г., 2004) Опросник 2. Оценка комплаентности к приему антигипертензивных препаратов (Morisky D.E. et al., 1986)

Опросник 3. Представления врача о проблемах пациента жизни с АГ Опросник 3. Причины пропуска приема антигипертензивных препаратов (Cheng J.W.M. et al., 2001).

Опросник 4. Шкала оценки удовлетворенности врача работой (Davidson et al., 2002) Опросник 4. Оценка препятствий к приему антигипертензивных препаратов со стороны пациента (Simpson S. et al., 2002)

Для сравнения терапевтической эффективности и безопасности различных вариантов комбинированной терапии АГ на следующем этапе было выполнено

проспективное открытое рандомизированное краткосрочное сравнительное клиническое исследование в соответствии с требованиями GCP. Его проведение одобрено локальным этическим комитетом (протокол №08-07 от 18.02.07).

В исследование были включены 140 больных эссенциальной АГ в возрасте от 18 до 70 лет, из них 40 (28,6%) мужчин и 100 (71,4%) женщин. Критерием включения явился анамнез неэффективной предшествующей гипотензивной терапии. Все пациенты проходили общепринятую процедуру подписания информированного согласия и могли прекратить участие в исследовании в любое время.

Критерии исключения из исследования: стойкое повышение АД на исходной терапии > 180/110 мм. рт. ст.; вторичная или злокачественная АГ; ИБС: стенокардия напряжения, ОКС; тахиаритмии; синдром слабости синусового узла, синоатриапьная или атрио-вентрикулярная блокада II -111 степени; мозговой инсульт в предшествующие 6 месяцев; ХСН III - IУФК по NYHA; гипокалиемия < 3,4 ммоль/л; креатинин сыворотки > 220 мкмоль/л; подагра; неконтролируемый сахарный диабет 2 типа; печеночно-клеточная недостаточность или увеличение сывороточной активности печеночных трансаминаз (АЛТ и/или ACT) более 3 верхних границ нормы; тяжелые сопутствующие заболевания, включая онкологические; тяжелая депрессия; ретинопатия III - IV степени; анамнез злоупотребления алкоголем и наркотиками; беременность и лактация.

Критерии досрочного исключения из исследования подразделялись на клинические и клинико-экономические. Клиническими критериями являлись: развитие серьезного нежелательного явления, а также неэффективность терапии (АД > 180/110 мм рт. ст. на любом визите и отсутствие динамики снижения АД). Клинико-экономическими критериями досрочного исключения пациентов из исследования были любые случаи возникновения дополнительных затрат - прямых медицинских, связанных с необходимостью использования дополнительных АГП при неэффективности

назначенных или в связи с госпитализацией, а также непрямых затрат, возникающих в случае временной утраты трудоспособности, связанной с АГ или ее осложнениями и др.

Для изучения влияния АГП различных фармакологических групп все больные были рандомизнрованы методом адаптивной рандомизации на 4 группы по 35 человек в каждой, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим и лабораторным данным.

В каждой из сформированных групп назначалась антигипертензивная фармакотерапия одной из исследуемых комбинаций в амбулаторном режиме. Группа А -получала индапамнд ретард и периндоприл (Арифон ретард и Престариум, Servie, Франция); группа В - индапамид ретард и амлодипин (Равел CP и Тенокс, KRKA, Словения); группа С - амлодипин и лизиноприл (Экватор, Gedeon Richter, Венгрия); группа D - амлодипин (Тенокс, KRKA, Словения) и бисопролол (Конкор, MERCK, Германия).

Характеристика больных различных групп представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика больных различных групп

Параметры А В С D

Возраст, годы (М±о) 57±9,1 57,9±9,3 55,1±8,5 58,1±9,0

Муж/жен, п (%) 10/25 (28,6/71,4) 10/25 (28,6/71,4) 11/24 (31,4/68,6) 9/26 (25,7/74,3)

MC, п (%) 13(37,1) 15 (42,9) 15(42,9) 13(37,1)

СД, п (%) 10 (28,6) 6(17,1) 6(17,1) 10 (28,6)

САД, мм.рт.ст. (М±а) 164±10,7 159.Ш6 157,6±12,9 162,6±16,5

ДАД, мм.рт.ст. (М±о) 94,6±8,1 92±11,3 90,9±9,7 94,6±10,4

ЧСС, уд/мин (М±а) 68,7±7,3 69,2± 11,8 70,0±8,1 73,8±9,3

Примечание: п - число больных; М±ст - среднее значение ± стандартное отклонение; МС -метаболический синдром; СД - сахарный диабет II типа.

Продолжительность исследования составила 24 недели: 12 недель активного наблюдения и 12 недель самостоятельного неконтролируемого приема подобранной терапии с последующей оценкой комплаентности. Дизайн исследования включал 6 визитов.

Набор naïuieirroB

! в

1 с

1 D

Визит О

Визит 1 О недель

Визит 2 4 недели

Визит 3 8 недель

Визит 4 12 недель

Визит 5 24 недели

Рисунок 1. Дизайн проспективного исследования

Визиты 0 и 1 - отбор и включение в исследование, визиты 2, 3, 4 - контрольные. Визит 5 являлся завершающим.

В качестве начальной назначались средние терапевтические дозы АГП (индапамид ретард 1,5 мг, периндоприл 4 мг, амлодипин 5 мг, лизиноприл 10 мг, бисопролол 5 мг) с возможностью дальнейшей корректировки. Пациентам ГБ высокого и очень высокого риска ССО рекомендовалась сопутствующая терапия - симвастатин 20 мг. Кроме того, больным с СД; ОНМК в анамнезе; повышением уровня креатинина >115мкмоль/л; имеющим ССриск по системе SCORE более 10% - аспирин в дозе 1 мг/кг после стабилизации АД.

Исходно и через 12 недель проводились лабораторные исследования - ОАК, уровень сахара, калия, креатинина, мочевой кислоты, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, АСТ, АЛТ в сыворотке крови, СКФ, общий анализ мочи, а также ЭКГ. Все рутинные исследования проводились по общепринятым методикам без каких-либо особенностей. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле, полученной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Stady). СКФ (мл/мин) = 186 x (креатинин крови, мг/дл)"1154 x (возраст, лет)"0,203. Для женщин результат умножали на 0,742.

На каждом визите измерялось АД посредством традиционной методики определения тонов Короткова с помощью стетофонендоскопа и сфигмоманометра,

peí истрировалось наличие или отсутствие нежелательных явлений и оценивалось соблюдение режима лечения (по количеству выпитых таблеток).

Неинвазивное определение сосудодвигательной функции эндотелия было выполнено с помощью ультразвука на аппарате Acusón 128 ХР/10 (США) в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц по методике D. Celermaier и соавт. (1992).

Уровень экскреции альбуминов определялся в утренней порции мочи посредством прямого иммунотурбидиметрического метода на аппарате Интегра-700 (фирма «Roche»),

Изучение качества жизни осуществлялось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey).

Оценка психологического статуса проводилась с помощью госпитальной шкапы тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S., 1983).

Клинико-экономический метод (анализ «затраты-эффективность»). При его проведении для каждого варианта антигипертензивной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле: CER= DC/Ef, где: CER - соотношение затрат и эффективности; DC - прямые затраты; Ef - эффективность лечения.

Расчет прямых медицинских затрат, отражающих расходы на приобретение необходимого количества препаратов в аптечной сети, выражался в произведении средней стоимости 1 мг препарата по ценам на 1.11.2007, его среднесуточной дозы и длительности назначения.

В качестве показателей эффективности рассматривались: снижение уровня АД (в мм.рт.ст.) и число больных, достигших целевого уровня АД; повышение ЭЗВД (в %); снижение альбуминурии (в %); изменение суммарных показателей физического и психического здоровья (в баллах); динамика уровня тревоги и депрессии (в баллах); показатель отсутствия у пациентов побочных эффектов проводимого лечения (в %).

Наименьшее значение соотношения затраты/эффективность с клинико-экономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное. В том случае, когда более эффективный метод являлся более дорогим, и выявить четко доминантный

метод лечения не удавалось, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. Расчет в данном случае проводился по формуле: СЕЯЛ = (DCi - DC2) / (Efi- Hf2), где: CERr соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC| - прямые затраты первого метода лечения; DC2- прямые затраты второго метода лечения; Ef|- эффективность первого метода лечения; Ef2- эффективность второго метода лечения.

Анализ "затраты - полезность". Для его выполнения использовались результаты расчета прямых медицинских затрат, описанных выше и показатели полезности - QALY, полученные с помощью опросника SF-6D (Brazier J.E., 2004).

Для каждой альтернативы расчет осуществлялся по формуле: CUR = DC / Ut, где: CUR - соотношение затрат и "полезности" альтернативы; DC - прямые затраты; Ut -показатель полезности, QALY.

На четвертом этапе работы проводилось математическое моделирование, позволяющее определить затраты и эффективность используемых в проспективном исследовании схем терапии с учетом осложнений АГ и сохраненных лет жизни в расчете на многолетнюю перспективу.

Марковские модели были разработаны с применением специализированного программного обеспечения Decision Tree 4.x1а. В основу первой модели легли полученные нами данные в проспективном исследовании об уровне САД, достигнутого через 12 недель в каждой из групп и результаты исследования Bulpitt C.J. et al. (1994), содержащего наиболее полную информацию о частоте развития сердечно-сосудистой смертности в зависимости от уровня САД. Данное Марковское моделирование проводилось на временном горизонте 8,92 лет (средняя продолжительность выбранного исследования).

Вторая модель была основана на собственных данных о частоте нормализации функции эндотелия и результатах проспективного исследования Perticone F. et al. (2001), описывающего взаимосвязь частоты развития осложнений АГ и смертности в зависимости

in наличия ждотелиальной дисфункции. Временной горизонт составил 10,5 лет (процесс гсрамии был разбит на 4 цикла длительностью 31,5 мес ). В течение каждого цикла пациент moi находиться в одном из следующих состояний: без ССО, после ССО, смерть. Предполагалось, что состояние больного не меняется в течение всего цикла, По завершению цикла пациент мог остаться в том же состоянии или перейти в другое по следующим причинам: развитие острого нефатального или фатального осложнения АГ в соответствии с риском его развития. Состояние после осложнений АГ считали абсорбирующими, то есть пациент, попав в такое состояние, оставался в нем в течение всего оставшегося времени моделирования.

Стоимость амбулаторной терапии до развития осложнений АГ рассчитывали, исходя из данных о средней стоимости используемых лекарственных средств в аптечных организациях г. Кирова по ценам на 15.01.2010 года. Стоимость терапии острых осложнений в условиях стационара рассчитывали на основании стандартов медицинской помощи, тарифов на медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС по г. Кирову с 01.09.2009 с учетом реального койко-дня х 3 и анализа прейскурантов ЛПУ. Для всех расходов принята годовая ставка дисконтирования, равная 5%.

Статистическая обработка выполнялась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Большинство итоговых значений приведены в форме M ± о. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали критерий Стьюдента, дисперсионный анализ с критерием Ньюмана-Кейлса, для остальных -непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Для оценки показателей в динамике, применяли парный критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона. Достоверность межгрупповых различий частотных показателей оценивали по методу у!. Критерием статистической значимости в данной работе принят уровень р< 0,05.

Результаты ретроспективного исследования. Анализ результатов ретроспективного описательного изучения данных первичной медицинской документации выявил, что целевой уровень АД при первом обращении в поликлинику в контролируемом году имеет всего 7,5% жителей Кировской области и 12,2% городских пациентов. Изучая амбулаторные карты, мы выявили, что мощность антигипертензивной терапии в условиях поликлиники не всегда соответствует степени повышения АД. Так, несмотря на то, что 95% больных нуждались в проведении комбинированной терапии, частота ее использования составила всего 57-76%. Среднее число принимаемых препаратов за год лечения практически не изменилось (2,0±0,8 в начале года и 2,1±0,8 в конце года). При исходной малой мощности антигипертензивной терапии и необходимости ее усиления у большинства пациентов, только в 40% случаев были сделаны попытки оптимизации лечения (увеличение дозы АГП или добавление другого). Кроме недостаточной мощности лечения явным недостатком явилось большое количество изменений терапии в течение года - отмена лечения, снижение дозы, замена препарата на другой АГП или просто замена торгового названия препарата (рис.2). Общее количество изменений терапии в течение года составило 4,6±5,2 раз.

доза снижалась НВН 1 1

1 |

отмена ИВ 1 1 38.9 |

1 39.7 |

1 9 31.7 |

нет Я0 | >1» «УО

О 10 20 30 40 50 60

Рис.2. Тактика врача поликлиники в течение года Обозначения: ось ординат-тактика врача; ось абсцисс - частота применения тактики.

Неконтролируемая АГ вследствие неадекватной терапии на амбулаторном этапе или нерегулярного приема лекарственных препаратов являлась ведущей причиной вызова СМИ (у 41,2% больных по данным анализа карт вызова СМП) и основным поводом к госпитализации (у 97,5% госпитализированных пациентов).

Основная особенность лечения в стационаре заключалась в том, что сразу после поступления 83,2% больных начинали получать комбинированную терапию, включающую 2-3 лекарства Среднее количество АГП за время пребывания в стационаре незначительно, но достоверно увеличилось (с 2,4±0,9 до 2,6±1,0, р<0,05). В результате эффективность стационарного лечения, выраженная долей больных с достигнутым целевым уровнем АД, в 3 раза превысила эффективность амбулаторной терапии и составила 53,9% против17,1% (р<0,05). Однако это никак не свидетельствует о необходимости госпитализации больных АГ, напротив, достижение целевого уровня АД остается задачей амбулаторного звена.

Полученные нами данные согласуются с результатами обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" в 2006 году, свидетельствующими о том, что эффективно лечится каждый пятый больной АГ - 21,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Наряду с этим по данным Российского регистра АГ установлено, что поддержание целевого уровня АД в течение трёх месяцев в условиях поликлиники составило только 0,2% (Ощепкова Е.В. и соавт., 2007), в то время как для снижения риска развития ССО очевидна необходимость обеспечения целевого АД на протяжении длительного времени.

Изучение структуры врачебных назначений показало сходство приоритетного распределения групп препаратов в поликлинике и в стационаре. Лидерами по частоте назначения в обоих случаях явились препараты из группы иАПФ, внутри самой группы предпочтение было отдано эналаприлу. На втором месте оказались препараты из группы ГД, при этом чаще всего назначался индапамид. ББ по частоте назначаемости заняли

третье место и были, прежде всего, представлены метопролола тартратом. Далее расположились БКК, в обоих случаях предпочтение было отдано препаратам длительного (амлодипину) или средней продолжительности действия (нифедипин ретард). Реже всего назначались а-адреноблокаторы. Не получили должного распространения БРА. Достоверные различия касались частоты назначения БКК и БРА - препаратов с наиболее выраженным антигипертензивным эффектом. Так, в стационаре частота назначения БКК составила 32%, в поликлинике - 18% (р<0,05); БРА - 1,1%; и 0,4% соответственно (р<0,05). Структура назначений АГП в г. Кирове и области соответствуют данным, полученным в других регионах России (Рудакова A.B., Хевщук П.Ф., 2002; Фомин И.В. и соавт., 2000), а также общероссийским тенденциям (Леонова М.В. и соавт., 2008; Шальнова С.А. и соавт., 2006).

Как показывают результаты проведенного фармакоэкономического анализа в структуре общих затрат на амбулаторном этапе преобладают прямые (66,3%), на стационарном - непрямые расходы (55,7%). Суммарные прямые затраты на амбулаторное ведение больных АГ составили 5447,45±4029,21 (619,65 - 24901,59) руб./чел. в год; в стационаре - 7702,79±2438,06 (1343,49 - 16820,33) руб./чел. за 2-х недельное лечение; на этапе СМП - 681,53±29,б (650,66 - 948,74) руб. на 1 больного. Было установлено, что 84% прямых затрат в поликлинике составляли расходы на ЛС, на этапе СМП - 98% прямых затрат идет на вызов бригады, на госпитальном этапе 83% прямых затрат - это расходы на пребывание в стационаре. Аналогичные данные о высокой затратности госпитализации больных АГ, обусловленной на 90% нелекарственными расходами получены Ягудиной Р.И. (2009).

Доля косвенных расходов (непрямых затрат) на госпитальном этапе была в 1,7 раза выше амбулаторных (55,7% и 33,7% соответственно). При анализе структуры непрямых затрат выявлено, что в среднем 85,2% приходится на экономические потери вследствие недополученного общественного продукта и 14,8% - на расходы на выплаты по листкам

нетрудоспособности В настоящее время имеются существенные различия в представлении о доле непрямых затрат в лечении АГ. По данным зарубежных авторов непрямые затраты составляют от 25% (5сИтегЬас11 К., Иг^ег Т., 2007) до 90% (Кшктеп и. е! а1„ 1998) стоимости ведения АГ.

Полный список применявшихся ЛС на амбулаторном этапе включал 494, на стационарном этапе - 301 торговое наименование, при этом под одним МНН встречалось до 7 препаратов. По причине чрезвычайного разнообразия в назначениях и частой замены торговых наименований (у 54,4% больных) распределение ЛС по классам потребления было целесообразно проводить по МНН. Группу «А» составили 29 МНН препаратов, список которых приведен в табл. 4. Больными на них затрачено 80% всех средств.

Обращает на себя внимание, что в поликлиниках антигипертензивные средства составляют только половину назначений в группе «А», а в стационарах только 1/3. На амбулаторном этапе максимальная доля расходов (11,4%) приходилась на эналаприл, индапамид (10,5%) и метопролол (8,1%). На госпитальном этапе 21,8% от всех затрат потрачено на натрия хлорид, используемый в качестве основы для в/в инфузий. Второе место занял депротеинизированный гемодериват из крови телят - актовегин (10,8%); третьим по объему расходов шел винпоцетин (5,8%). Затраты на лечение, непосредственно связанное с основным заболеванием, по поводу которого больные поступили в стационар, начинаются с 4-ой строки эналаприлом - 3,3% расходов. Следовательно, уже на этом этапе можно говорить о клинической неадекватности проводимой терапии.

Чаще всего в поликлиниках использовался эналаприл (у 265 больных), на втором месте - метопролол (у 264 человек), на третьем - индапамид (у 247 человек), далее -винпоцетин, пирацетам, ацетилсалициловая кислота, лизиноприл, амлодипин, нифедипин, симвастатин, бисопролол, кетопрофен, диклофенак.

Таблица 4. Распределение затрат на препараты группы «А» на амбулаторном и ___стационарном этапах с учетом жизненной необходимости__

Амбулаторный этап Стационарный этап

МНН Затраты (на 498 больных) УБЫ МНН затраты (на 525 больных) УЕЫ

абс., руб %к итогу абс., руб %к итогу

Энапаприл 262295,4 11,4 V Натрия хлорид 93199,77 21,8 N

Индапамид 242974,2 10,5 V Депротеин.гем-ат из крови телят 46363,04 10,8 N

Метопролол 186156,8 8,1 V Винпоцетин 24871,06 5,8 N

Симвастатин 176067,2 7,6 V Энапаприл 13970,5 3,3 V

Амлодипин 148392,9 6,4 V Пирацетам 13043,06 3,0 N

Лизиноприл 126353,5 5,5 V Церебролизин 12740,08 3,0 N

Бисопрол 82601,11 3,6 V Амлодипин 12282,98 2,9 V

Периндоприл 59191,32 2,6 V Этилметилгидрок сипир. сукцинат 10911,6 2,6 N

Винпоцетин 56899,59 2,5 N Метопролол 10295,5 2,4 V

Периндоприл /индапамид 51482,09 2,2 V Тиоктовая кислота 9839,76 2,3 Е

Фозиноприл 50665,56 2,2 V Индапамид 9749,84 2,3 V

Нифедипин 50566,18 2,2 V Мельдоний 9600,64 2,2 N

Эналапарил /ГХТ 34332,89 1,5 V Калия хлорид 8672,93 2,0 N

Гидрохлортиазид 29651,61 1,3 V Симвастатин 8501,29 2,0 V

Гликлазид 26508,63 1,2 Е Бисопролол 6002,22 1,4 V

Депротиен.гем-ат из крови телят 24047,61 1,0 N Глюкоза 5637,28 1,3 N

Инсулин 23608,88 1,0 Е Калия и магния аспарагинат 5558,12 1,3 N

Аторвастатин 22058,2 1,0 V Бенфотиамин /пиридоксин 4342,93 1,0 N

Церебролизин 21010,05 0,9 N Гидрохлортиазид 4265,43 1,0 V

Хондроитин сульфат 20419,81 0,9 N Дипиридамол 4262,52 1,0 Е

Небивол 19374,54 0,8 V Пентоксифиллин 3812,19 0,9 Е

Бетагистин 19331,16 0,8 Е Магния сульфат 3752,2 0,9 N

Ацетилсалиц. кислота 19023,57 0,8 V Лизиноприл 3080,19 0,7 V

Спиронолаюгон 18947,58 0,8 V Нифедипин 2952,47 0,7 V

Флутиказон 16680,58 0,7 Е Тофизопам 2950,07 0,7 N

Пирацетам 15867,31 0,7 N Ампициллин 2850,52 0,7 Е

Карведилол 15529,3 0,7 V Периндоприл 2797,41 0,7 V

Кетопрофен 14537,85 0,6 Е Спиронолактон 2770,65 0,6 V

Бетаксолол 14534,85 0,6 V Омепразол 2711,62 0,6 Е

Итого: 2303718 80,0 Итого: 427723,2 79,9

Врачи стационаров чаще назначали натрия хлорид (у 502 больных), на втором месте - энапаприл (у 326 человек), на третьем - пирацетам (309), далее - метопролол,

ацетилсалициловая кислота, индапамид, калия хлорид, винпоцетин, магния сульфат, I идрохлортиачид, амлодипин- Остальные препараты применялись менее чем у 20% больных

Полный список лекарственных препаратов для скорой помощи составлял 58 торговых наименований (46 МНН). В структуре затрат на ЛС, которые использовали врачи СМП, затраты на АГП не превышали 1/5. Вместе с тем у 76,1% больных встречалось необоснованное назначение лекарственных препаратов или применение средств, порекомендованных в настоящее время для купирования криза 2 типа. Так, из ЛС наиболее затратной группы «А» (табл.5) только 1 препарат (клонидин) включен в рекомендации ВНОК (2008).

Таблица 5. Распределение затрат на препараты группы «А» на этапе скорой медицинской __помощи с учетом жизненной необходимости_

МНН Затраты УЕЫ-анализ

(на 482 больных)

абс., руб % к итогу

Натрия хлорид 1051,83 18,3 N

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 479,22 8,3 N

Магния сульфат 458,68 8,0 N

Кеторолак 434,7 7,6 Е

Диазепам 362,06 6,3 N

Калия и магния аспарагинат 302,24 5,3 N

Дроперидол 288,66 5,0 N

Фраксипарин 282,14 4,9 Е

Клонидин 267,39 4,7 V

Дифенгидрамин 234,74 4,1 N

Фуросемид 213,36 3,7 V

Метам изол натрия 180,12 3,1 Е

Большая часть расходов (18,3% от общей суммы) была израсходована на натрия хлорид. На втором и третьем месте по затратам оказались феназепам (8,3%) и магния сульфат (8,0%). Такие средства как каптоприл попали в группу «В», а различные препараты нифедипина (кордафен, коринфар) и анаприлин в группу «С».

Сог ласно частотному анализу, специализированные бригады (СБ) наиболее часто использовали при лечении ГК парентеральные АГП (клофелин и фуросемид). Врачи

линейных бригад (ЛБ) наряду с применением нерекомендованных магния сульфата и дибазола, предпочитали лечить таблетированными АГГ1 (каптоприл и клофелин). Вместе с тем исходный уровень АД у больных, к которым выезжала СБ, был достоверно ниже, чем у пациентов ЛБ (182,8±26,6/99,3*13,9 и 193,1±29,5/102,9±13,3, р<0,05).

На следующем этапе был проведен VEN - анализ, который был основан на распределении препаратов по степени необходимости (рис. 3). На диаграмме хорошо видно несоответствие между реальными и рекомендуемыми величинами процентных значений групп V, Е и N. Группа V содержит в несколько раз меньше препаратов, чем должна, а группы Е и N расширяют свой процентный и, соответственно, количественный состав

рекомендовано поликлиники стационары СМП

Рис.3. Соотношение между группами V, Е, N - рекомендуемое и полученное в результате анализа

В отечественной литературе мало исследований, в которых применялись бы методы ABC/VEN-анализа в отношении отдельных нозологических форм и групп заболеваний, в том числе системы кровообращения (Исакова Е.В. и соавт. 2006; Концевая A.B. и соавт., 2008; Романова, И.С. и соавт., 2005). Имеющиеся данные анализа фармакотерапии больных АГ в амбулаторной практике (Желткевич О.В. и соавт., 2004; Чеснокова И.В., 2005), включающего только кардиологические препараты, существенно

изменяют структуру затрат «типичной» практики и не позволяют в полной мере оценить рациональность назначения J1C и распределения ресурсов.

Большой диапазон цен в аптеках почти на все лекарственные препараты требует проведения анализа чувствительности с точки зрения влияния на результат их максимальных и минимальных значений. Изменение цен повлияло на положение некоторых наименований в таблице ABC-анализа в пределах нескольких строк, что не имело существенного значения для целей проводимого исследования. Следовательно, рассчитанные затраты при максимальных и минимальных ценах на ЛС подтвердили устойчивость полученных результатов.

На данном этапе нам удалось также оценить конкурентные преимущества АГП, используемых выездными бригадами скорой медицинской помощи на основании анализа «затраты-эффективность». При расчете CER учитывали затраты на стоимость ЛС и шприцов. В качестве показателя эффективности выступала величина снижения АД (ДАД).

Для анализа были отобраны карты, в которых имелись данные о величине АД и ЧСС до и после вмешательства, и лечение проводилось одним АГП. Выбранные 99 карт мы распределили на 8 групп в зависимости от проведенного лечения: 12 человек получали монотерапию клофелином внутривенно; 23 человека в дополнение к парентеральному клофелину - нерекомендуемые в настоящее время для снижения АД препараты (магния сульфат, дибазол, папаверин, феназепам, диазепам); 7 человек - клофелин таблетированный; 14 больных - клофелин таб. + нерекомендованные ЛС; 6 больных -каптоприл таб.; 19 человек - каптоприл таб. + нерекомендованные ЛС; 7 человек -кордафен таб.; 11 человек - кордафентаб. + нерекомендованные ЛС.

Выбор препарата для снижения АД и путь введения были обусловлены степенью повышения АД. В частности, при высоких цифрах чаще использовали парентеральное введение клофелина, при менее высоких - клофелин табл., при еще менее высоких -каптоприл или кордафен per os. Из табл. 6 видно, что максимальный эффект в снижении

АД был достигнут с помощью парентерального клофелина, причем добавление к нему нерекомендуемых ЛС не привело к более значимому результату, а только увеличило затраты (максимальные по сравнению с другими группами).

Таблица 6. Клинико-экономическая эффективность лечения неосложненного ГК

N АГП Средние затраты на ДСАД, ЛДАД,

1 человека, руб. мм.рт.ст. мм.рт.ст.

I клофелин в/в (п=12) 11,41 61,8±20,7 25,9±19,4

2 клофелин в/в + нерекоменд. (п=23) 18,47 48,9±20,9* 18±8,6*

3 клофелин табл. (п=7) 0,28 27,!±7,6*А 10±10*

4 клофелин таб. + нерекоменд. (п=14) 8,89 22,5±4,3*л 8,9±10*

5 каптоприл табл. (п=6) 0,75 16,7±8,2*л 10,8±6,6*

6 каптоприл таб.+нерекоменд. (п=19) 11,13 24,7±12,1*л 10,3±5,9*

7 кордафен табл. (п=7) 0,65 12,9±7,6*л 10±2,9*

8 кордафен таб.+ нерекоменд. (п=11) 8,99 23,2±10,6*л 14,6±9,3*

Примечание: * - различия с группой 1 достоверны (р<0,05); л - различия с группой 2 достоверны (р<0,05).

Вместе с тем, самой дешевой терапией оказалось использование клофелина per os (28 копеек) и других таблетированных препаратов, причем добавление к ним нерекомендуемых ЛС увеличивало стоимость лечения ГК. При проведении расчетов оказалось, что наиболее экономически выгодным является использование табл. клофелина 0,15 мг (рис.4).

CER для САД руб .ммрт.ст. CER для ДАД руб./мм рт.ет.

■ клофелннтаб. * к.-штопрнл тоб

■кордафжтгаб. Оклофелинв/в

Шклофелин в/в +нереком<нц Икордафеттаб +нд>асом»д. нклофелинтаб. + нерекоменд. ■ нттгогчрилтпб.+нерекомеад-

Рис. 4. Сравнение показателей «затраты-эффективность» при использовании различных антигипертензивных препаратов для САД и ДАД.

То есть, для снижения САД на 1 мм.рт.сг. при лечении клофелином per os потребовалось затратить 1 коп., а ДАД - 3 коп. По возрастанию соотношения «затраты/эффективность» • далее следуют, каптоприл - 4 и 7 коп. соответственно; корлафен - 5 и 7 коп ; парентеральный клофелин - 18 и 44 копейки. Использование в терапии ГК дополнительных нерекомендованных препаратов во много раз увеличивает соотношение затрат и эффективности. В доступной литературе нами было найдено одно исследование, целью которого явился клинико-экономический анализ скорой кардиологической помощи в Саратове (Решетько О.В. и соавт., 2004). Как и в нашей работе, авторы указывали на уменьшение доли жизненно-необходимых препаратов в структуре назначений. Однако изучения затратной эффективности различных схем купирования ГК ранее не проводилось.

Таким образом, следствиями нерегулярного приема лекарственных препаратов и малой мощности антигипертензивной терапии на амбулаторном этапе являются частые вызовы скорой помощи и госпитализации по поводу неконтролируемой АГ, с чем связано значительное увеличение расходов на ведение больных. На всех этапах лечения больных АГ выявлено недостаточное использование жизненно необходимых препаратов и превышение числа второстепенных лекарственных средств. Рационализация фармакотерапии с исключением неэффективных лекарственных препаратов и перераспределением высвободившихся денежных ресурсов на закупку жизненно необходимых препаратов позволит повысить эффективность и качество лечения.

Результаты одномоментного аналитического исследования. Анкетирование показало, что врачи и пациенты по-разному воспринимают проблемы жизни с АГ (рис.5). Врачи считают, что для пациентов наиболее значим экономический аспект, в то время как пациентов в большей степени заботит возможность осложнений АГ и гипертонических кризов, а экономические проблемы занимают лишь третье место.

Экономические аспекты Психологические проблемы Гипертонические крюы Увеличение ФА Осложнения АГ Необходимость приема Л С Измерение АД дома Регулярное посещение врачя Необходимость ограшгаеншс сопл Необходимость похудеть Понимание причин АГ

100

□ Пациекпх "Врачл

Рис. 5. Представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ Примечание: % - доля респондентов, отметивших причину; * - различия с представлениями пациентов достоверны (р<0,05).

Помимо дороговизны АГП главными «препятствиями» улучшения контроля АД по мнению большинства врачей являются проблемы, связанные с низкой приверженностью пациентов к лечению и недостаточным уровнем знаний больных об АГ, Важность указанных врачами проблем подтверждается тем, что комплаентными оказались лишь 9,5% пациентов, а основной причиной низкой приверженности к терапии стал пропуск приема препарата «по забывчивости» (у 42,3% больных). Относительно широко распространено и мнение пациентов о необязательности постоянного приема АГП (24,4%), нежелание зависеть от лекарств (22,4%), что может отражать недостаточную информированность пациентов о пользе и безопасности современной медикаментозной антигипертензивной терапии. В исследовании Хохлова А.Л. и соавт. (2003) низкая информированность больных об осложнениях АГ и возможностях современной антигипертензивной терапии признана одним из ведущих управляемых факторов риска низкой комплаентности.

Значимым барьером успешного лечения АГ, выявленным с помощью анкетирования врачей, явилась проблема терапевтической инертности - низкой приверженности самих

врачей к существующим стандартам лечения и недостаточной настойчивости в достижении целевых '¡качений АД вследствие недооценки собственной ответственности за результат взаимодействия с больным.

Таким образом, результаты одномоментного аналитического исследования подтверждают необходимость повышения информированности больных о пользе и безопасности современной медикаментозной антигипертензивной терапии, с одной стороны, и преодоления терапевтической инертности, с другой.

Результаты проспективного исследования. На фоне проводимой терапии в группе А целевое АД через 12 недель лечения или ранее достигли 67,9% больных, в группе В и Э -74,1%. в группе С-83,3%.

Сравнительную экономическую оценку клинического применения четырех альтернатив антигипертензивной терапии начали с анализа, в котором эффективность выражали количеством больных с целевым АД и количеством пациентов, у которых отсутствовали побочные эффекты терапии (табл.7).

Как следует из табл.7, терапия В - наименьшая по стоимости по сравнению с другими группами. Все затраты в данной группе составили 36844,51 руб. В то же время комбинация С наиболее эффективна (количество больных, у которых было достигнуто целевое АД наибольшее - 25), а терапия А - наиболее безопасна (за время исследования побочных эффектов отмечено не было).

Таблица 7. Клинико-экономические показатели лечения различными

Комб- Затраты в Кол-во больных, Число СЕИдд СЕЯго

ция течение курса, руб. у кого достигли целевое АД* больных без ПЭ

Л 50579,95 19 35 2662,1 1445,14

В 36844,51 20 28Л 1842,23 1315,88

С 40887,10 25 31 1635,48 1318,94

41172,24 20 29л 2058,61 1419,73

Примечание: - в каждой группе по 35 человек; ПЭ - побочный эффект; л - различия с группой А достоверны (р<0,05); СЕИад - соотношение «затраты-эффективность» для гипотензивной эффективности; СЕЯпэ - соотношение «загтраты-эффективность» для безопасности.

Наименьшее соотношение «затраты/эффективность» получено у терапии С, обеспечивающей максимальную величину эффекта при наименьшей стоимости То есть, чтобы добиться целевого АД у 1 больного необходимо потратить 1635 руб. 48 коп. за 12 нед.

К концу наблюдения из исследования выбыло всего 28 (20%) человек, в том числе 10 больных по причине неэффективности лечения. Наиболее часто возникающими нежелательными лекарственными реакциями были: появление сердцебиения в группе В (индапамид ретард+амлодипин), кашля в группе С (амлодипин+лизиноприл) и периферических отеков в группе О (амлодипин + бисопролол). Наилучшей переносимостью лечения отличалась комбинация А (периндоприл+индапамид ретард), а прекращение наблюдения в этой группе было связано с необходимостью усиления терапии. Наряду с этим экономический анализ показал, что проведение терапии без побочных эффектов дешевле комбинацией В (лечение 1 больного без ПЭ стоит 1315,88 руб. за 12 недель).

Для анализа «затраты-эффективность», где в роли показателя эффективности выступала величина снижения АД (ААД) в абсолютных величинах, мы рассчитали среднюю стоимость терапии за 12 недель только тех больных, которые закончили исследование. Стоимость лечения 1 больного комбинацией В была наименьшей по сравнению с другими группами (табл. 8). В то же время комбинация С - наиболее эффективна.

Таблица 8. Клинико-экономическая эффективность снижения АД

Комбинация Средние курсовые затраты за АСАД, ДДАД,

12 недель, руб./чел. мм.рт.ст. мм.рт.ст.

А (п=28) 1556,03±128,04 30,7* 14,5*

В (п=27) П89,98± 178,05 35,2* 17,4*

С (п=30) 1291,37±188,88 42,0*л 21,7*л

О (п=27) 1304,81±178,5 38,1* 20,7*

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); л - различия с группой А достоверны (р<0,05).

При проведении расчетов оказалось, что наиболее экономически выгодным является использование комбинации С (рис. 6). То есть, для снижения САД на 1 мм.рт.ст. ори лечении комбинаций С потребовалось 30 руб. 75 коп., а ДАД - 59 руб. 51 коп. По возрастанию соотношения «затраты/эффективность» далее следуют комбинация Вий (для ДАД в обратной последовательности). Наименее экономичной в данном случае является комбинация А.

Рис. 6. Сравнение соотношений «затраты-эффективность» при лечении различными антигипертензивными комбинациями (показатели эффективности -

снижение САД и ДАД) Примечание: СЕЯ - соотношение «затраты-эффективность».

Таким образом, примененные оба варианта клинико-экономического анализа «затраты-эффективность» по степени снижения АД и по числу больных с положительным клиническим эффектом выявили, что наибольшей затратной эффективностью обладает комбинация С (лизиноприл+амлодипин). Комбинация А (периндоприл+индапамид ретард) оказалась самой неэкономичной в снижении АД. При этом необходимо подчеркнуть условность данного заключения, так как в анализ были включены как оригинальные препараты (арифон ретард, престариум, конкор), стоимость которых

заведомо выше, так и воспроизведенные генерические средства, как правило, с более низкой ценой.

При сравнении влияния различных комбинаций ЛГП па параметры функции эндотелия получено увеличение ЭЗВД в группах А, В и С (на 5,7%; 4,2% и 5,8% соответственно). При сравнении результатов между группами установлено, что вазопротекторный эффект комбинации Б достоверно уступает А и С.

В табл. 9 представлена клинико-экономическая эффективность лечения, когда в роли показателя эффективности выступает динамика ЭЗВД.

Таблица 9. Клинико-экономическая эффективность улучшения функции эндотелия

Комб-ция Затраты в течение курса, руб./чел. Д ЭЗВД, % Доля больных с улучшением ЭФ СЕК, сея2

А 1556,03 5,7±7,7*л 12 272,99 129,67

В 1189,98 4,2±7,5* 8 283,33 148,75

С 1291,37 5,8±6,3*л 8 222,65 161,42

О 1304,81 0,7±б,4 6 1864,01 217,47

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); л - различия с группой О достоверны (р<0,05); Д ЭЗВД - динамика эндотелийзависимой вазодилатации; ЭФ - эндотелиальная функция; СЕЯ1 - соотношение «затраты-эффективность», когда в роли эффективности выступает Д ЭЗВД; СЕ1Ъ - соотношение «затраты-эффективность», когда в роли эффективности выступает доля больных с улучшением ЭФ.

Установлено, что для улучшения эндотелиальной функции на I % требуется 272,99 руб. при лечении комбинацией А; 283,33 руб. при применении комбинации В; 222,65 руб. - комбинации С и 1864,01 руб. - комбинации О

В случае, когда в роли эффективности выступает доля больных с улучшением ЭФ -самой выгодной для улучшения функции эндотелия является комбинация А (129,67 руб. на 1 больного). Применение препаратов группы О для этих целей явилось самым малоэффективным и затратным и потребовало гораздо больше средств, чем при использовании других лекарственных средств.

Динамика альбуминурии в процессе лечения также может выступать в роли показателя эффективности (табл. 10).

Габлица 10. Клинико-экономическая эффективность уменьшения

альбуминурии

Комбинация Затраты в течение курса, руб./чел. Д Альбуминурии, % CER

А 1533,38 -9,9* -154,93

В 1202,91 8,3

С 1332,0 -5,8 -229,66

П 1304,81 13,0

Примечание * - различия с группой Г) достоверны (р<0,05), СЕК - соотношение «затраты-оффективность»

Как следует из табл.10, наилучший СЕЯ в случае, когда показателем эффективности выступает снижение альбуминурии, определяется у комбинации А (для уменьшения альбуминурии на 1% потребовалось затратить 154,93 руб.). Снижения альбуминурии при лечении комбинациями В и О получено не было.

На фоне лечения достоверно повысилось КЖ по показателям психологического (комбинация С) и физического здоровья (комбинации А и С). Лечение комбинацией О улучшило показатели эмоционального и социального функционирования.

В табл. 11 представлены данные о клинико-экономической эффективности изменения суммарных показателей КЖ (физического и психического здоровья) через 12 недель лечения. Оказалось, что для улучшения КЖ самой экономичной является комбинация С Возможность восстановления физического здоровья в процессе лечения комбинацией О оказалась очень дорогостоящей.

Комб- Затраты в течение A PCS, баллы A MCS, баллы CER для CER для

ция курса, руб. PCS, руб. MCS, руб.

А 1556,03 9,2 ±25,1* 7,8±27,2 169,13 199,49

В J 1189,98 3,5±30,0 5±28,1 339,99 238,0

С 1291,37 11,0±25,4* 11,9±23,5* 117,4 108,52

D 1304,81 0,2±19,2 8,0±19,5 6524,05 163,1

Примечание: PCS - суммарный показатель физического здоровья; MCS - суммарный показатель психического здоровья; * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); CER - соотношение «затраты-эффекгивность».

В процессе лечения во всех группах удалось добиться достоверного снижения уровня тревожности (А - с 8,3±3,6 до 6,1±3,1; В - 8,1±3,7 и 7,0±2,8; С - 8,3±3,4 и 6,8±2,9; Р

- 8,8±3.0 и 6,8±2,6 соответственно, р<0,05). А в группах С и D значимо уменьшился уровень депрессии (с 7,3±3,6 до 5,9±2,8 и 8,2±3,5 до 5,6±3,1 соответственно, р<0,05).

Комбинация С оказалась самой экономически выгодной при расчете соотношения «затраты-эффективность», когда в роли показателя эффективности выступает уровень тревоги (табл.12). В то время как для уменьшения уровня депрессии самой дешевой является комбинация D. Поскольку при лечении в группе В динамика депрессии имела отрицательное значение соотношения затрат и эффективности было не определено.

В большинстве отечественных работ с применением клинико-экономического анализа сравниваются различные виды монотерапии АГ, а в качестве показателя ее эффективности используется только величина АД (Гущина Ю.Ш. и соавт., 2009; Сулейманов С.Ш. и соавт., 2005; Ягудина Р.И., 2009), иногда динамика МАУ (Воробьев C.B. и соавт., 2005) и ГЛЖ (Петров В.И. и соавт., 2007).

Таблица 12. Клинико-экономическая эффективность динамики показателей тревоги

и депрессии в процессе наблюдения

Комбинация Затраты в течение курса, руб. ДТ, баллы АД, баллы CERt, руб. СЕЯд, руб.

А 1556,03 1,8±3,8* 1,2±3,9 864,46 1296,69

В 1189,98 1,1±2,1* -0,5±2,2 1296,69 -

С 1291,37 1,7±3,2* !,9±2,1* 759,63 679,67

D 1304,81 1,6±2,8* 2,0±1,7* 815,51 652,41

Примечание: ДТ - суммарный показатель тревоги; ДД - суммарный показатель депрессии;

* - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); СЕЯт - соотношение «затрагы-эффективность» для тревожности; СЕЯд - соотношение «затраты-эффективность» для депрессии.

В табл.13 представлены результаты анализа «затраты-полезность». Видно, что при первичном анкетировании показатели полезности были сопоставимы во всех группах, В течение 12 недель показатель полезности незначительно вырос во всех группах (достоверно в группе С).

Нами было принято допущение, что ближайший 1 год жизни больные проживут с достигнутым качеством. Следовательно <ЗАЬУ в группе А составит 0,713, что равно 8,6

мес или 257 дней качественной жизни В группе В - 0,714 (или 8,6 мес или 257 дней); в группе С 0,736 (или 8,8 мес. или 265 дней); в группе Р - 0,704 (или 8,4 мес. или 253 дня). Лечение комбинацией В - наиболее дешевое по сравнению с другими комбинациями.

Табл. 13. Анализ «затраты-полезность» различных комбинаций

1 )араметры/|'руппы А В С D

Ut исходно 0,689±0,06 0,687±0,07 0,684±0,07 0,687±0,08

IJl через 12 недель 0,713±0,07 0,714±0,08 0,736±0,06* 0,704±0,06

Затраты на лечение, руб./чел./год 6349,2 4820,52 5332,8 5294,88

Стоимость 1 QALY 8904,91 6751,43 7245,65 7521,14

Примечание: Ш - показатель полезности; CUR - соотношение «затраты-полезность»; QALY - год качественной жизни; * - различия с исходным значением достоверны (р<0,05).

При вычислении соотношений оказалось, что наиболее экономически выгодной терапией, обеспечивающей наименьшую стоимость 1 QALY, является использование комбинации В ввиду более низкой стоимости препаратов, входящих в комбинацию.

Так как в данном случае, более эффективный метод (комбинация С) является более дорогим, чем В, проводился инкрементальный анализ, который позволил определить стоимость единицы дополнительной полезности (стоимость 1 дополнительного QALY) при более дорогом лечении.

Расчеты для сравнения альтернатив С и В: CUR\cb= (5332,8 - 4820,52) / (0,736- 0,714) = 512,28/0,022 = 23 285,45 руб.

На основании выполненных расчетов можно сделать вывод, что, используя комбинацию С вместо В, стоимость 1 дополнительного QALY составит 23 285,45 руб..

Анализ «затраты/полезность» мы впервые в отечественной литературе провели у больных АГ на основании широко распространенного опросника SF-36, определив показатель полезности с помощью регрессионной модели Brazier J. (2002). Только в одной российской работе Калашникова В.Ю. (2007) содержатся результаты подобного анализа применительно к больным ИБС.

Таким образом, комплексный фармакоэкономический анализ выявил, что комбинация лизиноприл+амлодипин является самой экономически выгодной для снижения АД, улучшения КЖ и уменьшения уровня тревожности, а комбинация периндоггрил+индапамид ретард - для реализации плейотропных свойств. Комбинация индапамид ретард+амлодипин обеспечивает наименьшие затраты за 1 год качественной жизни ввиду наименьшей стоимости лечения.

Результаты моделирования. В процессе расчетов было установлено, что в перспективе на 8,92 лет (модель по достигнутому уровню САД) комбинация С позволяет сохранить максимальное число лет жизни за счет гипотензивного эффекта (8,03 г.). В тоже время комбинация В обеспечивает наименьшую стоимость 1 сохраненного года жизни - 5723,30 руб. (табл. 14).

Табл. 14. Оценка эффективности затрат при лечении различными антигипертензивными комбинациями, определенная в процессе моделирования по уровню

систолического АД

Комб-ция Затраты руб./чел. Продолжительность жизни, лет Стоимость сохраненного года жизни, руб.

А 84551,42 7,67 11023,65

В 45442,96 7,94 5723,30

С 65080,84 8,03 8104,71

И 59466,62 7,85 7575,37

Вследствие того, что самая дешевая комбинация не является самой эффективной, требуется проведение инкрементального анализа.

СЕЯдсв = (65080,84-45442,96)/(8,03-7,94) = 19637,88/0,09 = 218 198,67 руб.

То есть, стоимость 1 дополнительного года жизни при лечении комбинацией С вместо В-218 198,67 руб.

Считается, что для выбора терапии более значимым является определение количества сохраненных лет качественной жизни - ОАЬУ и их стоимость. Источником данных о полезности состояний (стандартизированных коэффициентах) стали как собственные оценки, полученные в проспективном исследовании, так и результаты уже

проведенных исследований. Значения полезности для осложнений АГ, полученные в других исследованиях, были взяты из матрицы полезности исходов (Плавинский С.Л., 2001)

Табл. 15. Оценка эффективности различных антигипертензивных комбинаций на

основе ОАЬУ определенная в процессе моделирования по уровню систолического АД

Комбинация Затраты руб./чел. ОАЬУ Стоимость I С>АЬУ

А 84551,42 6,13 13793,05

В 45442,96 6,17 7365,15

С 65080,84 6,36 10232,84

О 59466,62 6,08 9780,69

Как видно из табл. 15 комбинация С позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни за счет гипотензивного эффекта (6,36 г.). Однако, как и в случае со стоимостью 1 сохраненного года жизни наиболее экономичным вариантом фармакотерапии является комбинация В по причине меньшей стоимости лечения (7365,15 руб. за 1 С>АЬУ).

При сравнении двух вмешательств (самого дешевого и самого эффективного) получили стоимость единицы дополнительной полезности (стоимость 1 дополнительного ОАЬУ).

СиЯчсв = (65080,84-45442,96)/(6,36-6,17) = 19637,88/0,19 = 103 357,26 руб. Это означает, что 1 дополнительный год качественной жизни при лечении комбинацией С требует дополнительных затрат в 103 357,26 руб.

Расчеты по второй модели (по состоянию функции эндотелия) в 10,5-летней перспективе показали, что комбинация А позволяет сохранить максимальное число лет жизни за счет улучшения эндотелиапьной функции (10,26 л.). Но наиболее дешевым вариантом фармакотерапии по стоимости 1 сохраненного года жизни является комбинация В - 12240,38 руб. (табл. 16). Несмотря на то, что стоимость комбинации А на месяц самая высокая, через 10 лет она выходит на второе место в модели за счет сокращения расходов на осложнения.

Табл. 16. Оценка эффективности затрат при лечении различными антигипертензивными комбинациями, определенная в процессе моделирования по ___состоянию функции эндотелия _

Комб-ция Затраты руб./чел. Продолжительность жизни, лет Стоимость сохраненного года жизни, руб.

А 142864,3 10,26 13924,39

В 125341,5 10,24 12240,38

С 152544,4 10,13 15058,67

D 152274,4 10,05 15151,68

Инкрементальный анализ установил, что стоимость 1 дополнительного года жизни при лечении комбинацией Л вместо В - 876 140 руб.

CERaab = (142864,3-125341,5)/(10,26-10,24) = 17522,8/0,02 = 876 140 руб. В табл. 17 представлены результаты моделирования с определением количества и стоимости QALY.

Табл. 17. Оценка эффективности различных антигилертензивных комбинаций на основе ОАЬУ, определенная в процессе моделирования по состоянию функции эндотелия

Комбинация Затраты руб./чел. QALY Стоимость 1 QALY

А 142864,3 6,98 20467,66

В 125341,5 6,86 18271,3S

С 152544,4 6,97 21885,85

D 152274,4 6,69 22761,49

Комбинация А позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни за счет улучшения эндотелиальной функции (6,98 л.). Однако комбинация В обеспечивает наименьшую стоимость 1 года качественной жизни (18271,35 руб.).

Один дополнительный год качественной жизни при лечении комбинацией А требует дополнительных затрат в 146 023,33 руб.

ОЖдав = (М2864,3-125341,5)/(6,98-6,86)= 17522,8/0,12= 146 02,3,33 руб.

Проведенный анализ чувствительности, который заменяет в этом случае статистическую обработку данных, показал, что в случае использования в комбинациях более дешевых качественных генериков соотношения стоимостей не изменятся. При использовании в лечении оригинальных ЛС комбинация периндоприла с индапамидом ретард становится самой экономически выгодной.

В нашей стране пока не существует градации стоимости 1 ОАЬУ, и не определен поро1 допустимой для общества стоимости терапии. Это приводит к необходимости сравнения исследуемого медицинского вмешательства с его альтернативами. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, приемлемый уровень соотношения «затраты/эффективность» не должен превышать трехкратной величины внутреннего валовою продукта на душу населения. В настоящее время в России этот показатель, вероятно, должен находиться в пределах 30 тыс. долларов / ОАЬУ.

Таким образом, проведенное клинико-экономическое сравнительное моделирование в обеих моделях позволило установить 2 доминирующие альтернативы. Наименьшую стоимость 1 года сохраненной жизни с учетом и без учета качества обеспечивает комбинация индапамид ретард+амлодипин. Комбинация лизиноприл+амлодипин позволяет сохранить максимальное число лет жизни и лет качественной жизни за счет гипотензивного эффекта. Комбинация периндоприл+индапамид ретард позволяет сохранить максимальное число лет жизни и лет качест венной жизни у больных АГ за счет улучшения функции эндотелия. Предпочтение более эффективного, но и более дорогого лечения определяется порогом допустимой стоимости для общества и готовностью государства инвестировать в сохранение жизни и ее качества.

В результате проведенных исследований научно обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии, которая заключается в выявлении в процессе комплексного фармакоэкономического анализа с помощью методов ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований наиболее экономически выгодных вмешательств. Это позволит создать информационную базу для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни, и определить национальные экономические критерии приемлемости для государства расходов на лекарственные средства и возможности дополнительных затрат на лечение.

выводы

1. Выбор антигипертензивной терапии должен основываться на комплексном клинико-экономическом анализе, который с помощью ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований позволяет определить наиболее экономически выгодные вмешательства для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни.

2. Частота достижения целевого уровня артериального давления в амбулаторных условиях составляет 9-17 %. Основными причинами низкой контролируемости АГ являются: неадекватность назначаемой антигипертензивной терапии, частое изменение назначенного лечения и нерегулярный прием лекарственных препаратов. Факторы, определяющие эффективность лечения АГ, это - назначение комбинированной терапии, более широкое использование блокаторов кальциевых каналов и, вероятно, блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.

3. Основным барьером для успешного лечения АГ со стороны пациента является низкая приверженность к лечению (9,5%), обусловленная недостаточной информированностью больных о пользе и безопасности современной антигипертензивной терапии.

4. В структуре общих затрат на амбулаторном этапе преобладают прямые (66,3%), на стационарном - непрямые расходы (55,7%). Прямые расходы в амбулаторно-поликлинических условиях на 84% обусловлены затратами на лекарственные средства, на этапе скорой помощи на 98% - расходами на выезд бригады, на госпитальном этапе на 83% - расходами на пребывание в стационаре.

5. Нерациональность распределения затрат, установленная в ходе АВС/УЕЫ-анализа, связана с недостаточным использованием жизненно необходимых препаратов и многократным превышением числа второстепенных лекарственных средств.

6 Для снижения АД без учета органопротекции самой эффективной и экономичной является комбинация пизиноприл+амлодипин.

7 Самой экономичной и эффективной с учетом органопротекции является комбинация периндоприл+индапамид ретард, которая в течение 12 недель позволила добиться значимого улучшения функции эндотелия, что привело к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации и уменьшению мочевой экскреции альбумина.

8 Клинико-экономический анализ выявил, что комбинация лизиноприл+амлодипин является наименее затратной в улучшении качества жизни и снижении уровня тревожное™ В случае, когда мерой эффективности служит уровень депрессии, самой экономичной является комбинация амлодипин + бисопролол.

9. Результаты фармакоэкономического моделирования показали: наименьшую стоимость 1 года сохраненной жизни с учетом и без учета качества обеспечивает комбинация индапамид ретард + амлодипин. Комбинация лизиноприл + амлодипин позволяет сохранить максимальное число качественных лет жизни за счет гипотензивного эффекта без учета органопротекции. Комбинация периндоприл + индапамид ретард позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни больных АГ за счет улучшения функции эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать органам управления здравоохранением проведение фармакоэпидемиологических исследований для выяснения наиболее характерных ошибок в тактике ведения пациентов, а также для выявления факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей коррекции.

2. Сократить использование лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью с целью перераспределения денежных ресурсов на закупку жизненно необходимых препаратов, повышения эффективности и качества лечения.

3. Использовать результаты комплексного сравнительного клинико-экономического анализа антигипертензивных препаратов при составлении формуляров различных уровней.

4. При проведении клинико-экономического анализа антигипертензивных средств рекомендуется учитывать не только их гипотензивный эффект, но и выраженность плейотропного действия и показатели субъективной оценки со стороны пациентов.

5. Рекомендовать использование результатов клинико-экономического анализа в образовательных программах для врачей и пациентов. В программы для врачей рекомендуется включить данные о необходимости использования клинико-экономических показателей комбинаций антигипертензивных препаратов при индивидуальном подборе терапии больным АГ. В образовательные программы для пациентов рекомендуется включить данные о том, что несоблюдение врачебных рекомендаций, в конечном итоге, приводит к значительному повышению стоимости терапии АГ и росту затрат на лечение ее осложнений.

6. Проводить динамическое наблюдение на этапе подбора антигипертензивной терапии вследствие повышенной вероятности развития нежелательных лекарственных реакций.

7. Для снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе необходимо придерживаться Национальных рекомендаций, призывающих широко использовать пероральные лекарственные препараты (клонидин, каптоприл и нифедипин). Применение магнезии, дибазола, папаверина и седативных препаратов в большинстве случаев не оправдано ни с клинической, ни с экономической точки зрения.

8. Использовать комбинацию периндоприл+индапамид ретард у больных АГ с выраженными органными поражениями, в частности - нефропатией, а комбинацию лизиноприл+амлодипин у больных без значимого поражения органов мишеней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В шляниях, входящих в перечень ВАК

1 Мальчикова C.B. Сравнительный анализ тактики достижения целевого артериального давления в условиях поликлиники и стационара (по результатам исследования АРГУС 2 в городе Кирове) / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №2. С.72-77

2 Мальчикова С.В Плеотропные эффекты различных вариантов комбинированной терапии артериальной гипертензии / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №2. С.33-38.

3 Мальчикова C.B. Экономический анализ лекарственной терапии в условиях «типичной практики» ведения больных с артериальной гипертонией в стационарах Кировской области / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. - №3. С.56-59.

4 Мальчикова C.B. Сравнительный анализ «затраты-эффективность» различных вариантов антигипертензивной терапии / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - №5. С.35-40.

5. Мальчикова C.B. Переносимость различных комбинаций антигипертензивной терапии / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - №4. С.21-24.

6. Мальчикова C.B. Фармакоэкономическое исследование лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе с использованием ABC/VEN- анализа / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. -№2. С.4-9.

7 Мальчикова C.B. Клинико-экономическая эффективность конкурентных преимуществ антигипертензивных препаратов, используемых выездными бригадами скорой медицинской помощи / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2009. - №11-12. С. 17-21

В периодической печати, материалах конференций и иных изданиях

8. Мальчикова C.B. Влияние обучения в Школе больного гипертонической болезнью на качество и образ жизни пациентов / С.В.Мальчикова, С.Ф.Гуляева, Т.А.Мапьчикова, И.Л.Филимонов, М.А.Магомедов // Мат. научной сессии Кировского филиала РАЕ и Вятского регионального отделения РАЕН. - Киров, 2004. - С.103-105.

9. Мальчикова C.B. Роль обучения больных гипертонической болезнью в повышении качества вторичной профилактики заболевания / С.В.Мальчикова, С.Ф.Гуляева Н Тез. Росс. конф. по артериальной гипертензии «От Короткова до наших дней». - Спб., 2005. -С.54.

10. Мальчикова C.B. Анализ тактики достижения целевого АД в амбулаторных условиях / С.В.Мальчикова, Е.А.Порошина, Н.Н.Сапожникова // Мат. XIV Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007. - С.258.

И. Мальчикова C.B. Анализ госпитальной тактики достижения целевого АД / С.В.Мальчикова, Е.А.Порошина, Н.Н.Сапожникова // Мат. Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007. - С.259.

12. Мальчикова C.B. Изучение барьеров в достижении адекватного контроля артериального давления у больных артериальной гипертонией / С.В.Мальчикова, Н.Н.Сапожникова, Е.А.Порошина // Мат. 9-го всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология-2007». - Москва, 2007. - С.180-181.

13. Мальчикова C.B. Клинико-экономический анализ лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / С.В.Мальчикова // Мат. научно-практ. конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ». - Москва, 2007. - С. 162.

14. Мальчикова C.B. Клинико-экономический анализ лечения АГ в стационарах Кировской области / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Тез. Росс. нац. конгресса кардиологов. - Москва, 2008. - С.230-231.

15 Мальчикова C.B. Лечение больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в реальной амбулаторной и клинической практике / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Росс кардиол. журнал. - 2009. - №3. С.33-40.

16. Мальчикова С В. Изучение барьеров в достижении целевого АД со стороны пациента / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Tei.V Всероссийской научно-практ. конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С.7-8.

17. Мальчикова C.B. Влияние различных режимов двухкомпонентной гипотензивной терапии на функцию эндотелия / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Тез. V Всеросс. научно-практ. конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009.-С.23.

1Я Мальчикова С.В.Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертензии в условиях типичной практики / Е.И.Тарловская, С.В.Мальчикова, A.C. Тимченко // Тез. V Всеросс. научно-практ. конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С.54-55.

19. Мальчикова C.B. Приверженность к лечению больных АГ в зависимости от типа принимаемой гипотензивной терапии I С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Тез. Всеросс. конф. с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009». - Москва, 2009. - С.54.

20. Мальчикова C.B. Экономическая оценка стоимости лечения артериальной гипертензии на госпитальном этапе / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Тез. II междунар. конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней». - Спб., 2009. - С.66.

21 Мальчикова C.B. Анализ эффективности затрат различных режимов двухкомпонентной гипотензивной терапии / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская И Тез. Росс, нац. конгресса кард. «Кардиология: реалии и перспективы» - Москва, 2009. -С.224-225. 22. Мальчикова C.B. Фармакоэкономический анализ «стоимость-полезность» различных антигипертензивных комбинаций / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская // Мат.

XII Междунар. конгресса МОООФИ «Справедливость, Качество, Экономичность» -Москва, 2009. - С.52.

23. Мальчикова C.B. Влияние комбинированной терапии на качество жизни больных артериальной гипертензией / Е.И.Тарловская, C.B.Мальчикова // Мат. междунар. конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2010. - С.254-255.

24. Мальчикова C.B. Структурный анализ затрат на лечение гипертонического криза на догоспитальном этапе / C.B.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева // Мат. международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2010. - С. 174-175.

25. Мальчикова C.B. Методические рекомендации по формированию формулярного перечня лекарственных средств направления «Артериальная гипертензия» / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева // Методические рекомендации. -Киров. -2010,- 14с.

26. Мальчикова C.B. О рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии в стационарах Кировской области / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева // Информ. письмо. - Киров. - 2010. - 12с.

27. Мальчикова C.B. О рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии в поликлиниках Кировской области / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева // Информ. письмо. - Киров. - 2010. - 12с.

28. Мальчикова C.B. О рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии на этапе скорой медицинской помощи города Кирова / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева//Информ. письмо. - Киров. -2010,- Юс.

29. Мальчикова C.B. О клинико-экономическом обосновании использования лекарственных средств для купирования неосложненного гипертонического криза на этапе скорой медицинской помощи / С.В.Мальчикова, Е.И.Тарловская, М.В.Авксентьева// Информ. письмо. -Киров. -2010.-8с.

Список сокращений

ЛГ - артериальная гипертензия

ЛГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

ЛЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

1>Б - бета-адреноблокаторы

ЬКК - блокаторы кльциевых канвлов

ЬРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину 2

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

Д - диуретики

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ - качество жизни

ЛГ1ВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛС - лекарственные средства МАУ - микроальбуминурия

МНН - международное непатентованное наименование

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС - общий холетерин

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМП - скорая медицинская помощь

СД - сахарный диабет

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ГД - тиазидовые диуретики

ЭД- эндотелиальная дисфункция

ЭФ - эндотелиальная функция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиографическое исследование

GCP - good clinic practice (качественная клиническая практика)

QAI Y - quality adjusted life years (качество добавленных лет жизни

Мальчикова Светлана Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВЕ ТЕХНОЛОГИЙ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров, ул. К. Маркса, 112.

Тираж 100 экз. Заказ 682.

Актуальность проблемы В течение последнего десятилетия интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения стали проявлять не только организаторы здравоохранения, но и врачи различных специальностей [19,90]. Этот интерес обусловлен появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение [20]. Не является исключением и лечение артериальной гипертензии (АГ) — одного из самых распространенных и дорогих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, за 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что связано как с повышением цены на современные классы гипотензивных средств, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат.

Известно, что применение гипотензивной терапии приводит к статистически значимому снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [335]. Выбор тактики гипотензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе выполнения рандомизированных клинических испытаний, позволяет снизить расходы на лечение АГ [237]. Из современных антигипертензивных средств наиболее доступными по стоимости являются диуретики и ББ, значительно дороже обходятся БКК и иАПФ, а самыми дорогостоящими являются БРА [75]. Данные об использовании и эффективности различных групп антигипертензивных препаратов (АГП) и особенно комбинированной терапии в реальных условиях весьма противоречивы и неоднородны, поэтому, безусловно, требуют определенного уточнения. Наряду с этим в реальной практике до сих пор широко распространено применение малоэффективных лекарственных препаратов или средств с недоказанной эффективностью, нередко неоправданное использование дорогостоящих технологий диагностики и лечения, неэффективное использование ресурсной базы [13,28].

В этих условиях именно показатели экономической оценки эффективности лечения выступают в качестве критериев, которые позволяют врачу в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее приемлемый вид терапии [289], а для здравоохранения в целом - оптимальным образом распределить ограниченные ресурсы [313].

Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения. Адекватность выбора критерия эффективности вмешательства во многом определяет степень валидности результатов клинико-экономического исследования [12] и, в основном, диктуется методом фармакоэкономического анализа [24]. В клинико-экономических исследованиях могут использоваться как промежуточные критерии эффективности (косвенные или «суррогатные»), так и истинные критерии, выраженные в виде конечных точек исследования [63]. Наиболее полной является оценка эффективности лечебных вмешательств с учетом как «истинных», так и опосредованных критериев. Использование только косвенных «суррогатных» критериев, допускается при наличии доказанного влияния на «истинную» конечную точку в количественном и качественном отношении, а также доступность и удобство при их изучении.

В большинстве отечественных работ в качестве «суррогатных» показателей эффективности антигипертензивной терапии используется величина АД [33,125]. Кроме того, ряд авторов оценивали динамику микроальбуминурии (МАУ) [15] и ГЛЖ [97]. Встречаются и такие критерии, как изменение уровня прекаллекриина и каллекреина [15], симпато-парасимпатического соотношения (ЬБ/НР) [136].

Однако использование при фармакоэкономическом анализе уровня снижения АД в качестве единственного критерия эффективности лечения не является достаточным, а для адекватной оценки экономического значения антигипертензивной терапии необходимо уделять особое внимание органопротективным свойствам препаратов. В связи с этим, указанные свойства являются одними из наиболее важных «суррогатных» критериев эффективности [390].

Данное положение подтверждается современными представлениями о том, что для профилактики неблагоприятных исходов необходимо использовать только те АГП, которые, снижая АД, оказывают множественные (плейотропные) органопротективные эффекты, нормализующие или максимально улучшающие работу органов, пострадавших, в результате АГ [89,367,428].

Плейотропия АГП неразрывно связана с воздействием на эндотелий, нормальная работа которого рассматривается как ключевая в поддержании сосудистого гомеостаза. У лиц с наличием одного или нескольких факторов риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений (курение, гиперхолестеринемия, ожирение), как правило, обнаруживают те или иные нарушения: функции эндотелия сосудов [326,377]., Подтверждение значительной пользы улучшения ЭФ в снижении риска сердечно-сосудистых событий, полученное в нескольких больших, клинических испытаниях (НОРЕ, \¥8С Р8, АРСАР8/ТехСАР8, 48) и небольших работах [226,300] позволяет утверждать, что улучшение ЭФ может перейти в уменьшение заболеваемости и смертности [377].

Параллельно с генерализованной ЭД развивается нарушение функции гломерулярных эндотелиоцитов, что проявляется появлением; альбумина в моче [371,378]. В связи с этим уже на стадии МАУ значительно возрастает не только вероятность прогрессирования почечного поражения, но и риск сердечно-сосудистых осложнений [275,316,345,361]. МАУ рассматривается одним из наиболее достоверных «суррогатных» критериев эффективности. Это обусловлено неоднократной демонстрацией значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированного с антимикроальбуминурическим действием АГП [163,218,249,279,281,331].

Несмотря на то, что показатели КЖ, связанного со здоровьем, не нашли широкого применения при использовании их в виде нематериальных затрат, они являются одним из основных критериев эффективности вмешательств [77,247,438]. Предпочтительным является использование показателя QALY, рассчитанного с помощью значений функциональной активности или характеризующего симптоматическое снижение тяжести АГ [154,435]. В этом случае результат анализа представляется как стоимость сохраненного года (или другого временного отрезка) качественной жизни.

Очевидно, что расчет эффективности затрат за период наблюдения пациентов в ходе клинического испытания не позволяет в полной мере оценить экономическую привлекательность терапии, особенно если ее преимущества проявляются в отдаленном будущем. Этим обусловлена целесообразность проведения моделирующих фармакоэкономических исследований, особенно при заболеваниях хронического течения [115]. Моделирование с минимальными временными и материальными издержками, но в тоже время с должной степенью достоверности позволяет распространить результаты, полученные в небольшом исследовании, на более широкую совокупность и спрогнозировать окончательные результаты (жесткие и мягкие точки) на основе полученных клинических эффектов.

Таким образом, для научно-обоснованной, а не интуитивной или эмпирической оценки необходимо проведение комплексного клинико-экономического анализа, который, основываясь на результатах фармакоэпидемиологического (ретроспективного) и клинического проспективного исследования антигипертензивных препаратов, способствовал бы оптимизации фармакотерапии АГ.

Целью исследования явилось проведение комплексного клинико-экономического анализа фармакотерапии для оптимизации ведения больных артериальной гипертензией. Задачи:

1. Изучить реальную клиническую практику лечения АГ на догоспитальном и госпитальном этапах в Кировской области.

2. Выявить барьеры в достижении адекватного контроля АД со стороны врача и пациента в реальной клинической практике Кировской области.

3. Провести фармакоэкономический анализ терапии АГ в условиях реальной клинической практики Кировской области на догоспитальном и госпитальном этапах (оценка стоимости болезни, частотный, АВС/УЕЫ-анализ).

4. Сравнить с позиции фармакоэкономики гипотензивную эффективность и безопасность четырех вариантов комбинированной терапии АГ (свободные комбинации: индапамид ретард + периндоприл, индапамид ретард + амлодипин, бисопролол +амлодипин; фиксированная комбинация — амлодипин + лизиноприл).

5. Сопоставить плейотропные эффекты изучаемых вариантов двухкомпонентной антигипертензивной терапии по клинико-экономическим показателям.

6. Оценить качество жизни и психологический статус в процессе использования различных антигипертензивных комбинаций с применением анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».

7. Провести Марковское моделирование клинико-экономических показателей четырех видов двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций.

8. На основании результатов клинико-экономического анализа разработать рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна

- В ходе исследования впервые изучена региональная структура врачебных назначений антигипертензивных препаратов пациентам с АГ на амбулаторном, стационарном этапах и этапе оказания скорой медицинской помощи.

- Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена эффективность назначаемой антигипертензивной терапии.

- Впервые на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи больным АГ определена общая стоимость болезни с учетом прямых и косвенных затрат.

- Впервые осуществлен анализ «затраты-эффективность» лекарственных средств, наиболее часто используемых для купирования неосложненного гипертонического криза на этапе скорой помощи.

- Впервые проведен проспективный сравнительный клинико-экономический анализ четырех двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций, где в качестве показателей эффективности выступил не только гипотензивный эффект и безопасность лечения, но и плеотропные эффекты, и качество жизни пациентов, что позволило обосновать наиболее экономически выгодные схемы терапии.

- Впервые разработана математическая модель для проведения экономического анализа различных стратегий лечения АГ по частоте нормализации функции эндотелия, которая позволит оценивать стоимость сохраненного года жизни у пациентов АГ, в том числе с поправкой на ее качество.

Практическая значимость

На основе ретроспективного и проспективного клинико-экономических исследований составлены информационные письма для Департамента здравоохранения Кировской области и разработаны рекомендации по формированию перечня лекарственных средств направления «артериальная гипертензия» для лечебно-профилактических учреждений догоспитального и госпитального этапов, которые будут способствовать внедрению в практику жизненно-важных лекарственных средств с учетом их стоимости, а также выявлению и исключению из формулярного списка лечебного учреждения второстепенных лекарственных средств и препаратов с сомнительной эффективностью и высокой стоимостью.

Предложена методика комплексной клинико-экономической оценки антигипертензивной терапии, позволяющая определять выбор терапии с наиболее фармакоэкономически выгодными показателями.

Научно обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии, заключающаяся в выявлении в процессе комплексного клинико-экономического анализа с помощью методов ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований наиболее экономически выгодных вмешательств. Это позволит создать информационную базу для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни, и определить национальные экономические критерии приемлемости для государства расходов на лекарственные средства и возможности дополнительных затрат на лечение.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Кирова и Кировской области. Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии Кировской государственной медицинской академии, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации и учебные пособия.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, увеличивающими стоимость лечения АГ, являются: недостаточная контролируемость АГ на амбулаторном этапе, необоснованно высокая частота обращений к скорой медицинской помощи и госпитализаций, а также преобладание в структуре назначений лекарственных средств с недоказанной эффективностью.

2. Снижение экономического бремени АГ требует оптимизации врачебной тактики на догоспитальном и госпитальном этапах: создания лекарственных формуляров с учетом Национальных клинических рекомендаций и клинико-экономического анализа, а также повышения медицинской грамотности и информированности населения о серьезности осложнений АГ и возможностях современной терапии.

3. В качестве показателей эффективности в клинико-экономическом анализе целесообразно использование не только основных, но и плеотропных эффектов лекарственных препаратов, что позволяет выявить наиболее экономически выгодные вмешательства с учетом конкретной клинической ситуации.

4. Для оценки затрат наиболее ценным показателем является стоимость 1 года сохраненной качественной жизни. Для выбора терапии в рамках Национальной лекарственной политики приоритетным показателем должно быть количество сохраненных лет качественной жизни.

Апробация работы

По результатам диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 7 статей в реферируемых ВАК журналах. Основные результаты работы представлены и обсуждены на конференциях Вятского кардиологического общества (Киров, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.); Международных конгрессах «Артериальная гипертензия — от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005, 2009 гг.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); IX Всероссийском научнообразовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.); V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009 г.); научно-практическом симпозиуме «Клинический менеджмент лекарственным обеспечением муниципального учреждения здравоохранения» (Омск, 2009 г.); XII Международном конгрессе МОООФИ «Справедливость, Качество, Экономичность» (Москва, 2009 г.); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 327 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы представлен 154 отечественными и 297 зарубежными источниками. Работа включает 59 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Выбор антигипертензивной терапии должен основываться на комплексном клинико-экономическом анализе, который с помощью ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований позволяет определить наиболее экономически выгодные вмешательства для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни.

2. Частота достижения целевого уровня артериального давления в амбулаторных условиях составляет 9-17 %. Основными причинами низкой контролируемости АГ являются: неадекватность назначаемой антигипертензивной терапии, частое изменение назначенного лечения и нерегулярный прием лекарственных препаратов. Факторы, определяющие эффективность лечения АГ, это - назначение комбинированной терапии, более широкое использование блокаторов кальциевых каналов и, вероятно, блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.

3. Основным барьером для успешного лечения АГ со стороны пациента является низкая приверженность к лечению (9,5%), обусловленная недостаточной информированностью больных о пользе и безопасности современной антигипертензивной терапии.

4. В структуре общих затрат на амбулаторном этапе преобладают прямые (66,3%), на стационарном — непрямые расходы (55,7%). Прямые расходы в амбулаторно-поликлинических условиях на 84% обусловлены затратами на лекарственные средства, на этапе скорой помощи на 98% - расходами на выезд бригады, на госпитальном этапе на 83% - расходами на пребывание в стационаре.

5. Нерациональность распределения затрат, установленная в ходе АВС/УЕ1\[-анализа, связана с недостаточным использованием жизненно необходимых препаратов и многократным превышением числа второстепенных лекарственных средств.

6. Для снижения АД без учета органопротекции самой эффективной и экономичной является комбинация лизиноприл+амлодипин.

7. Самой экономичной и эффективной с учетом органопротекции является комбинация периндоприл + индапамид ретард, которая в течение 12 недель позволила добиться значимого улучшения функции эндотелия, что привело к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации и уменьшению мочевой экскреции альбумина.

8. Клинико-экономический анализ выявил, что комбинация лизиноприл+амлодипин является наименее затратной в улучшении качества жизни и снижении уровня тревожности. В случае, когда показателем эффективности служит уровень депрессии, самой экономичной является комбинация амлодипин+бисопролол.

9. Результаты фармакоэкономического моделирования показали: наименьшую стоимость 1 года сохраненной жизни с учетом и без учета качества обеспечивает комбинация индапамид ретард + амлодипин. Комбинация лизиноприл + амлодипин позволяет сохранить максимальное число качественных лет жизни за счет гипотензивного эффекта без учета органопротекции. Комбинация периндоприл + индапамид ретард позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни больных АГ за счет улучшения функции эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать органам управления здравоохранением проведение фармакоэпидемиологических исследований для выяснения наиболее характерных ошибок в тактике ведения пациентов, а также для выявления факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей коррекции.

2. Сократить использование лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью с целью перераспределения денежных ресурсов на закупку жизненно необходимых препаратов, повышения эффективности и качества лечения.

3. Использовать результаты комплексного сравнительного клинико-экономического анализа антигипертензивных препаратов при составлении формуляров различных уровней.

4. При проведении клинико-экономического анализа антигипертензивных средств рекомендуется учитывать не только их гипотензивный эффект, но и выраженность плейотропного действия и показатели субъективной оценки со стороны пациентов.

5. Рекомендовать использование результатов клинико-экономического анализа в образовательных программах для врачей и пациентов. В программы для врачей рекомендуется включить данные о необходимости использования фармакоэкономических показателей комбинаций антигипертензивных препаратов- при индивидуальном подборе терапии больным АГ. В образовательные программы для пациентов рекомендуется включить данные о том, что несоблюдение врачебных рекомендаций, в конечном итоге, приводит к значительному повышению стоимости терапии АГ и росту затрат на лечение ее осложнений.

6. Проводить динамическое наблюдение на этапе подбора антигипертензивной терапии вследствие повышенной вероятности развития нежелательных лекарственных реакций.

7. Для снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе необходимо придерживаться Национальных рекомендаций, призывающих широко использовать пероральные лекарственные препараты (клонидин, каптоприл и нифедипин). Применение магнезии, дибазола, папаверина и седативных препаратов в большинстве случаев не оправдано ни с клинической, ни с экономической точки зрения.

8. Использовать комбинацию периндоприл+индапамид ретард у больных АГ с выраженными органными поражениями, в частности - нефропатией, а комбинацию лизиноприл+амлодипин у больных без значимого поражения органов мишеней.