Оптимизация медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе

Нацаренус, Татьяна Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нацаренус, Татьяна Александровна Омск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе

На правах рукописи

Нацаренус Татьяна Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ, муниципальном учреждении здравоохранения «Городской клинический кардиологический диспансер»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Поташов Дмитрий Андреевич

доктор медицинских наук Головин Александр Аркадьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирская государственная медицинская академия

«о

Защита состоится 2005 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.065.04 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 233289.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета , ^ I

доктор медицинских наук, профессор /Г^х) В.П. Конев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) обусловлена широкой распространенностью (в России достигает 40% среди взрослого населения) и крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Оганов Р.Г., 2003). Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения АГ сегодня не превышает 25-27% (Cbobanwi AV., 2003), в то время как в России АД контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5%женщин (Шальнова С.А., Деев А.Д., Вяхирева О.В. и др.,2001). АГ - это наиболее затратное заболевание сердечно-сосудистой системы (Гельцер Б.И., 2002г.). За 10 лет стоимость ан-тигипертензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено повышением цены антигипертензивных средств современных классов и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002г.). Цели антигипертензивной терапии - оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишеней, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества жизни пациентов (Арабидзе Г.Г., Соколова Р.И., 2003г.). Современные антигипер-тензивные средства обладают сопоставимой эффективностью в отношении контроля АД и доказали свои органопротективные свойства и положительное влияние на выживаемость больных в крупномасштабных контролируемых клинических исследованиях (Кобалава Ж.Д., 2004). Эффективность терапии во многом определяется тем, в какой степени пациент следует врачебным рекомендациям (приверженность лечению). Одним из факторов, определяющих приверженность лечению, является такой интегральный критерий, как качество жизни больного (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002г.). Приоритетной задачей современных научных исследований является оптимизация антигипертензивной терапии с оценкой качества жизни пациентов.

Цель исследования: оптимизация технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии на основании оценки ее клинико-экономической эффективности и качества жизни пациентов с артериальной гипертонией на амбулаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Оценить совокупный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ на амбулаторном этапе для определения тактики антигипертензивной терапии.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии амбулаторных пациентов с АГ и оценить ее клиническую эффективность.

3. Изучить качество жизни пациентов на фоне лечения препаратами разных фармакологических групп для оптимизации технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии.

4. Провести клинико-экономический анализ средств базовой антигипертензивной терапии.

5. Предложить способ оптимизации технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии.

РОС. i --И \;.ЬНАЯ ЬкСЛИгНёКА XUeitp^fr

ШЧрк

Научная новизна. Получены новые данные о распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также взаимосвязях между ними, полом, возрастом пациентов и длительностью течения АГ среди амбулаторных пациентов с АГ в городе Омске. Получены результаты оценки качества жизни на фоне эффективной комбинированной антигипертен-зивной терапии у пациентов с артериальной гипертонией. Определен способ оптимизации технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии, основанный на оценке ее клинико-экономи-ческой эффективности и показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы.

В практическое здравоохранение крупного промышленного центра Западной Сибири - города Омска внедрена оптимизированная технология индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии. Внедрение оптимизированной технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии дает возможность дифференцировать терапию, оценить ее эффективность, улучшить качество жизни пациентов с артериальной гипертонией, на фоне проводимой терапии и перераспределить ресурсы пациентов в пользу наиболее клинически и экономически эффективных медицинских технологий.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в сочетании с недостаточно эффективной антигипертензивной фармакотерапией больных с артериальной гипертонией обусловливает раннее присоединение поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, прогрессирование которых зависит от возраста больных и длительности течения АГ.

2. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии определяется ее влиянием на динамику уровня АД, морфометрические показатели сердца и качество жизни пациентов с артериальной гипертонией.

3. Способом оптимизации технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии является лекарственное тестирование с обязательной оценкой клинико-экономической эффективности фармакотерапии и качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.

Внедрение результатов исследования. Оптимизированная технология индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии внедрена в клиническую практику поликлинического отделения МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер». Технология фармакотерапии АГ вошла в учебную программу кафедры внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

гия: от центра к регионам» (Томск, 2004г), международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 статей в журналах по перечню ВАК Минобразования России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 207 источников (160 источников - на русском языке и 47 - на иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено наблюдательное, когортное, лонгитюдальное, проспективное исследование, с элементами «случай-контроль» и однократным «ослеплением». Объектом исследования были больные АГ, получавшие медикаментозную помощь на амбулаторном этапе. Предметы исследования: клинико-функциональные особенности больных АГ; медикаментозная антигипертензивная терапия, ее клинико-экономическая эффективность; качество жизни пациентов с АГ на фоне проводимой медикаментозной терапии.

В исследование были включены пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие и соответствующие следующим критериям:

1. Мужчины и женщины в возрасте 16-65 лет с уровнем АД (при трехкратном измерении с 10-минутным интервалом): систолическое >160 мм рт.ст., диастолическое > 95 мм рт.ст.;

2. Факт наблюдения пациента у терапевта и ранее проводимая медикаментозная антигипертензивная терапия (не менее года).

Критерии исключения из исследования:

1. Синдром АГ в остром периоде неврологической, урологической, коронарной, эндокринной патологии;

2. Хроническая почечная недостаточность II-III степени;

3. Хроническая сердечная недостаточность III- IV функциональных классов;

4. Беременные женщины.

Исследование проводилось в течение 12 месяцев на базе поликлинического отделения МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер» г. Омска. Учитывая критерии включения и исключения, в исследование было включено 210 человек. Контрольную группу составили 30 человек, которые не выполняли врачебные рекомендации, несмотря на проводимую разъяснительную работу. Основную группу составили 180 человек. Статистически значимых различий по полу пациентов контрольной и опытной группы не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу (абс и в % от количества человек в группе)

Пол Группы сравнения Обе группы (п=210) X2*, «ин, Р

Группа контроля (п=30) Группа наблюдения (п=180)

п % п % п %

Мужчины 12 40,0 74 41,1 86 41,0 0,021, р=0,886

Женщины 18 60,0 106 58,9 124 59,0 0,021, р=0,886

Проведены аналитические группировки больных АГ по возрастным десятилетним интервалам: до 20 лет (16-19), 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 и старше; по длительности течения АГ и по длительности лечения АГ (1 год и менее, 2-5, 6-10, более 10 лет). Распределение больных по указанным категориям в контрольной группе значимо не отличалось от такового в опытной группе (критерий %2 при с1£=1 во всех группах сравнения определял значение р>0,05). Медиана (\Л5) возраста среди всех обследованных составила 51 (У0Л5 - 45; У075 - 56). Пациентам до включения в исследование проводилась антигиперт'ензивная терапия, которая не привела к достижению целевых цифр АД: медиана систолического АД была V = 168,00 мм рт. ст. (V = 160,00 V = 175,00), диастолического АД У0 5 = 95,00 мм рт. ст. (У0 25 = 90,00, У075 = 98,00). На первом этапе исследования пациентам назначена двухкомпонентая терапия (рис.1). Через 12 недель наблюдения пациенты, не достигшие целевых цифр АД (по критериям ВОЗ/МОГ, 1999; ДАГ 1 2000) рандомизированы на 4 группы для назначения трехкомпонентной антиги-пертензивной терапии (рис. 1).

Клинико-функциональные особенности больных АГ выявлялись путем изучения распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней, ассоциированных и некоторых сопутствующих заболеваний в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности повышения АД. При обследовании пациентов использовались клинические и лабораторно-инструментальные методы: общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, проведение осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, расчет индекса массы тела), клинико-ла-бораторное и клинико-функциональное обследования пациентов (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней глюкозы плазмы крови натощак, креатинина, холестерина крови, ЭКГ, ЭхоКГ). Оценка результатов исследований проводилась по соответствующим критериям изменений, значимых для диагностики АГ (Национальные рекомендации по АГ, 2004).

Фармакоэпидемиологическое изучение медикаментозной терапии, проводимой терапевтами (по амбулаторным картам) включало структурный анализ назначаемых препаратов и оценку приверженности пациентов лечению.

Клинико-экономическая оценка проводимой в исследовании комбинированной антигипертензивной терапии включала: динамику уровня АД, динамику морфометрических показателей сердца (по данным Эхо-КГ), ди-

Рис 1. Дизайн исследования

намику качества жизни пациентов. Оценка качества жизни у пациентов проводилась дважды (исходно и через 52 недели исследования), с использованием опросника MOS SF-36 («SF-36 Health Status Survey») (Новик A.A., 1999г.). Оценивались показатели: «физический компонент здоровья» (физическое функционирование - ФФ, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - РФФ, интенсивность боли - Б, общее состояние здоровья - 03) и «психологический компонент здоровья» (психическое здоровье - ПЗ, ролевое функционирование - РЭФ, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование - СФ, жизненная активность - Ж).

Проводился расчет фактической стоимости одного дня лечения комбинацией антигипертензивных препаратов при условии достижения у больного АГ целевого уровня АД - рассчитывалась стоимость эффективной средней суточной дозы (ЭССД) антигипертензивного препарата. В расчет стоимости антигипертензивных препаратов принимались средние взвешенные цены на медикаменты розничного фармацевтического рынка Омской области за 2003 г. в рублях. Расчет стоимости 1 дня лечения антигипертензивным препаратом проводился по формуле: цена упаковки / количество мг в упаковке = цена 1 мг (руб.), цена 1 мг х ЭССД = цена ЭССД, где ЭССД - эффективная средняя суточная доза.

Для определения экономической эффективности применения антигипер-тензивных препаратов различных групп был рассчитан показатель соотношения «затраты-эффективность» по формуле:

CER = DC/Ef, где CER- соотношение «затраты/эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); 1С - прямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета программ СТАТИСТИКА-6 и SPSS. Критический уровень значимости при проверке гипотез в данном исследовании равен 5% (0,05). Нормальность распределения определялось с помощью критерия Шапиро-Уилка или Колмогорова-Смирнова. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±ст, где М - среднее выборочное, ст - стандартное отклонение. При ненормальном распределении значений в ряду указывалась медиана (V0 5), верхний квартиль (V0 2J) и нижний квартиль (V ). Для проверки статистических гипотез применяли методы: t-критерий, критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), U-критерий Манна-Уитни, знаковый критерий (Z), критерий хи-квадрат Пирсона (%2).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-функциональные особенности больных АГ как основа тактики медикаментозного лечения.

В исследуемой группе пациентов выявлена высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отягощенный семейный анамнез одинаково часто встречался среди пациентов обоего пола и всех возрастных категорий (86,2%). Распространенность модифицируемых факторов риска имела статистически значимые различия по полу: курение чаще встречались среди мужчин (51,2% против 5,6%), ожирение и гиподинамия - среди женщин (72,6% и 87,1% против 52,3% и 66,3% соответственно) и возрасту (постепенное «накопление» всех факторов риска к 40-59 гг. и уменьшение их распространенности в старшей возрастной категории (кроме гиподинамии, ожирения и сахарного диабета)). Большинство больных имели 3 и 4 фактора риска.

Нами выявлена высокая распространенность поражений органов-мишеней, как среди мужчин, так и среди женщин. Распространенность гипертрофии левого желудочка (48,6%), его дилатации (16,7%) и дилатации левого предсердия (61,4) имела статистически значимые различия по возрасту (постепенное «накопление» указанных факторов в старших возрастных категориях) (р<0,001). Генерализованное или очаговое сужение сосудов сетчатки (ангиопатия), по нашим данным, не являлось признаком, распространенность которого зависела от пола или возраста больных АГ.

Обычно, поражения органов-мишеней клинически себя не проявляют, и пациенты обращаются к специалистам уже на стадии развития ассоциированных клинических состояний. С возрастом увеличивается распространенность ишемической болезни сердца: стенокардии напряжения (54,2% в возрастной группе 60 и более лет против 26,3% в возрасте 30-39 лет) и инфаркта миокарда (18,2% -0%) (р<0,001). Признаки ХСН I стадии чаще встречаются у пациентов среднего возраста (62,7%). Проявления ХСН II стадии выявлены среди пациентов старшей возрастной группы (72,7%).

Выявлена зависимость присоединения поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний от длительности течения АГ. Если в группе «стажированных гипертоников» высокая распространенность поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний объяснима, то большую тревогу вызвал факт их высокой распространенности среди больных с небольшой длительностью течения АГ (рис. 2), то есть АГ выявляется поздно.

.120 , 100 1 80 60 40 ■] 20 ! 01

, —»—Г71Ж I —Дилатация ЛЖ | —х—Дилатация ЛП , , ж Ретинопатия ,

—+—Последствия ОНМК ——Стенокардия «»«»•Перенесенный ИМ . ХСН 2ст

1 и менее

1-5 лет

6-10 лет

более 10

"Стаж" АГ

Рис. 2. Распространенность поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний в зависимости от длительности течения АГ (в % от количества человек в группе)

С возрастом и длительностью течения АГ увеличивается распространенность поражений органов-мишеней и проявлений ассоциированных клинических состояний. По совокупности факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний индивидуально оценивался совокупный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так как у всех пациентов имелись факторы риска, в группе низкого риска результаты не получены. Преобладают пациенты с высоким и очень высоким риском. В группе очень высокого риска статистически значимо больше мужчин, чем женщин (р=0,023). Это связано с большей распространенностью среди мужчин стенокардии напряжения и перенесенных инфарктов. Наличие достоверной информации о распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний подчеркивает медико-социальную значимость проблемы АГ и необходимость своевременной и адекватной коррекции выявленной патологии.

Фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии на этапе терапевта. Основу врачебных назначений составили четыре основных класса препаратов: ингибиторы АПФ (72,4%), диуретики (57,1%), Р- адреноблокаторы (47,1%) и антагонисты кальция (42,9%). Обращает внимание недостаточно частое назначение диуретиков (показаны большинству больных), р-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Новые антигипер-тензивные средства всех классов использовались недостаточно. До 40% пациентов были предписаны короткодействующие антагонисты кальция. Врачи не использовали фиксированные комбинированные препараты. Терапевты до сих пор назначали гипотензивные препараты второго ряда (13,8%), которые не должны применяться в качестве базовой терапии АГ.

При анализе дозового режима назначаемых препаратов выявлено, что терапевты назначали большинство препаратов (кроме ингибиторов АПФ) в дозах ниже рекомендованных. Еще одной особенностью было назначение Эналаприла в дозах, превышающих рекомендуемые. Вероятно, это связано с недостаточной эффективностью препарата и желанием врачей достичь эффекта за счет увеличения дозы. Комбинированной антигипертензивной терапии врачи отдавали предпочтение у больных с более тяжелой АГ, более старшего возраста и при наличии органных нарушений - в целом у 62,4% больных. Такая тактика назначения препаратов находится в соответствии с современными рекомендациями, однако, является недостаточной.

Детальный опрос пациентов выявил, что лишь 49,5% полностью выполняли рекомендации врачей-терапевтов; 32,4% больных выполняли предписания частично, 18,1% практиковали курсовой режим лечения. Нежелательные и побочные эффекты, требовавшие, по мнению пациентов, отмены препаратов, встречались у 11,3% больных. Нежелание лечиться высказали 27,4% больных, направленных терапевтами к кардиологу. Часть пациентов (15,1%) предпочитала использовать всевозможные браслеты, ожерелья, экстрасенсорные методы лечения, а также биологически активные добавки зачастую по рекомендации врачей. Основной причиной неточного выполнения назначенных схем медикаментозной терапии 33,0% пациентов считали финансовые ограничения.

Оценка клинико-экономической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии с учетом качества жизни. При сравнении уровня АД пациентов контрольной группы и основной группы пациентов до лечения статистически значимых различий выявлено не было (для систолического АД критерий Манна-Уитни и=583,0; г=0,24; р=0,655; для диа-столического АД 0=825,0; 7=0,52; р=0,36). За 12 месяцев исследования уровень АД пациентов контрольной группы стал выше, а у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты уровень систолического и диасто-лического АД, стал ниже (рис. 3). Различия между группами по уровню АД стали статистически значимы (для систолического АД критерий Манна-Уитни и=27,500,0; г=8,66; р<0,001; для диастолического АД г=5,79; р<0,001).

Проводимая комбинированная антигипертензивная терапия признана удовлетворительной, так как у всех пациентов опытной группы достигнуты целевые значения АД.

Представляет интерес сравнение клинико-функциональных параметров (по данным ЭХО-КГ) пациентов контрольной и опытной групп. В качестве сравниваемых параметров представлены морфометрические показатели левого желудочка (ЛП, КДР, ТЗСЖ, ТМЖП, ИММЛЖ) (табл. 1).

У пациентов контрольной группы значения всех параметров статистически значимо стали больше, чем были исходно (р <0,05).

У пациентов опытной группы в течение года ни один из контролируемых параметров статистически значимо не увеличился (р >0,05). Определенно, в группе пациентов, принимающих лечение изменения морфометрических показателей, имеют прогностически лучшие результаты, чем у пациентов контрольной группы.

При изучении влияния комбинаций препаратов на морфометрические показатели сердца выявлены разноплановые показатели (рис. 3).

До лечения Через 12 месяцев

18О т 170 -клят

160 { " - _____ 163

150-■ ■ - ....

140 ■• ___ ^

130 ■■ 127в

120 -110 -100 - - д4 __ __ 93 6

80 ■— — """ ~ ~ "" - - - . 80 70 -60 -I-,

САД принимающих лечение САД контрольная группа

ДАД принимающих лечение ДАД контрольная группа

Рис 3 Динамика уровня систолического и диастолического АД пациентов опытной и контрольной группы

Таблица 1

Изменения морфометрических показателей пациентов контрольной и опытной группы в течение 12месяцев

Показатели Контрольная группа (п=30) Критерий знаковых рангов Вилкоксона Опытная группа (п=180) 1- критерий df=710; Р

Исходное Через 12 месяцев Исходное Через 12 месяцев

Левое предсердие (ЛП), см*« 3,74 (3,40,3,90) 3,92 (3,70,4,10) Т=69,500, г=2,870, р =0,004 3,83±0,47 3,83±0,46 t=0,679, р -0,497

Конечный диастолический размер (КДР), см»* 4,96 (4,70,5,20) 5,18 (4,80,5,40) Т=42,000, г=3,666; р =0,0002 5,15±0,47 5,16±0,48 (=1,309, р=0,192

Конечный систолический размер (КСР), см** 3,23 (2,80,3,40) 3,49 (3,00,3,80) Т=52,000; 2=3,291, р =0,0009 3,32±0,45 3,35±0,41 1=1,772, р -0,078

Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), см* 1,01 (0,90,1,10) 1,13 (1,00,1,20) Т-16,000; г=3,322, р =0,0008 1,02±0,15 1,03±0,7 (=1,403, р =0,162

Толщина межжелудоч ковой перегородки (МЖП).см* 1,04 (0,90,1,10) 1,17 (1,10,1,20) Т=1б,000, г=2,499, р =0,012 1,07±0 19 1,07±0,17 1=1 409, р=0,16!

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) г 189,58 (180,6, 195,8) 237,61 (230,8, 243.6) Т=16,000, г=3,259; р =0,0007 207,07+2,32 209,07±2,28 t=1.854 Р=0,751

*- в таблице представлены медианы значений

**- эти состояния не входят в классификацию, как поражения органов-мишеней, однако, являются измеряемыми (ЭхоКГ) и изменяемыми под влиянием медикаментозной терапии параметрами, поэтому целесообразно включить их в анализируемые данные.

■ ЯП

□ КДР

□ КСР

■ тзслж

■ тмжп

Комбинации лекарственных препаратов 1 - №нитек + Гипотиазид, 2 - Ко-ренитек, 3 - Ко-ренитек + Эгилок 4 - Ко-ренитек + Локрен, 5 - Ко-ренитек + Кордафпекс-ретард в - Ко-ренитек ♦ Нормодипин

Рис. 3. Динамика морфометрических показателей сердца под воздействием комбинированной гипотензивной терапии в течение 52 недель

Статистически значимо уменьшился показатель - ТМЖП (1,0-0,95) - на фоне приема ко-ренитека (критерий знаковых рангов Вилкоксона р<0,05). Это вполне объяснимо наличием доказанной способности эналаприла к регрессу процесса ремоделирования миокарда. По остальным показателям во всех группах наблюдения значимых изменений морфометрических показателей сердца выявлено не было. При продолжении лечения возможно обратное ремоделирования миокарда.

Оценка эффективности проводимой нами антигипертензивной терапии включала анализ влияния лечения на показатели качества жизни больных АГ.

80 Контрольная группа 70 Опытная группа

60 -

muía» %Ш\ё

ФФ ВРФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ 10 | I I I I II

ФФ ВРФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ Шкалы

— РФФ _Б ОО Ж СФ РЭФ ПЗ

□ До лечения иЧерез 12 месяцев Шкалы ЭР 36

Рис. 4 Изменение показателей качества жизни пациентов контрольной и опытной группы в течение 12 месяцев

Обращает внимание (рис.4), что у пациентов контрольной группы исходные показатели качества жизни были выше, чем у пациентов опытной группы. Это, скорее всего, объясняет факт отказа пациентов от регулярного приема лекарственных препаратов. За 12 месяцев наблюдения стагистически значимо снизились показатели качества жизни по параметрам, отражающим изменения как в физическом компоненте здоровья (ФФ, Б), так и в психологическом компоненте (Ж, СФ) (критерий Вилкоксона р<0,05).

На фоне регулярного приема лекарственных препаратов статистически значимо стали выше показатели качества жизни, определяющие физический компонент (РФФ, Б, 03), и психологический компонент (СФ) здоровья (критерий Вилкоксона р<0,05). Таким образом, проводимая комбинированная антигипертензивная терапия в течение 12 месяцев привела не только к эффективному контролю АД, улучшению (или стабилизации) морфомет-рических показателей (по данным ЭхоКГ), но и к статистически значимому улучшению показателей качества жизни (по шкалам РФФ, Б, 03, Ж и СФ). У пациентов, не выполнявших рекомендации врача за 12 месяцев наблюдения, отмечено повышение цифр АД, ухудшение морфометрических показателей, отражающих изменения в сердце и снижение показателей качества жизни (по шкалам ФФ, Б, Ж, СФ).

Изучение динамики качества жизни пациентов опытной группы доказало, что различные лекарственные препараты по-разному влияют на качество жизни пациентов с АГ (рис.5). На начало лечения различий по показателям шкал опросника между группами не выявлено (р>0,05). Через 12 месяцев лечения получены статистически значимые различия по шкалам, составляющим физический и психологический компонент здоровья (рис.5).

ю 8 б 4

2 о -2 -4

Рис 5 Изменение показателей качества жизни больных АГ на фоне приема комбинаций антигипертензивных препаратов

В нашем исследовании эффективность проводимой медикаментозной терапии была сравнима по влиянию на уровень АД и на морфометрические показатели. Различия же получены при оценке качества жизни пациентов на фоне проводимой разными комбинациями препаратов терапией. Поэтому при проведении клинико-экономических расчетов во внимание приняты результаты оценки качества жизни. Так как в проводимом исследовании использовались комбинации антигипертензивных препаратов, рассчитана стоимость эффективной суточной дозы препаратов каждой из изучаемых комбинаций (табл. 2).

Таблица 2

Стоимостные характеристики комбинаций используемых препаратов

Комбинация Ренитек + Ко- Ко Ко- Ко-ренитек + Ко-ренитек +

препаратов Гипотиазид ренитек Ренитек рен итек Кордафлекс- Нормодипин

+ Эгилок + Локрен ретард

СЭСДКП*,руб 11,25 6,12 8,35 9,51 10,96 17,26

* - сумма эффективных суточных доз препаратов, составляющих комбинации

Наименее затратной (при двухкомпонентной терапии) является фиксированная комбинация Ко-ренитек, при трех компонентной - «Ко-ренитек + Эгилок», наиболее затратной - «Ко-ренитек + Нормодипин», остальные комбинации занимают промежуточное положение.

В расчеты клинико-экономической эффективности приняты положительные показатели (прием препарата улучшил качество жизни), поэтому вычисления проводились по Эгилоку, Локрену (улучшен только психологический компонент), сочетанию Ренитек +Гипотиазид, Ко-ренитеку, Нормо-дипину. Добавление к терапии Кордафлекса-ретард привело к снижению физического и психологического компонента качества жизни, расчет кли-нико-экономической эффективности этого препарата представляется нецелесообразным.

Экономически более выгодным для пациента по результатам анализа «зат-раты-эффективность» является применение фиксированного комбинированного лекарственного препарата Ко-ренитек, чем свободной комбинации Ренитека и Гипотиазида (СЕЯ по физическому компоненту 1,44 против 3,44; СЕЯ по психологическому компоненту 1,62 против 7,55). При лечении препаратами группы р-адреноблокаторов экономически выгоднее (для улучшения качества жизни) принимать Локрен, чем Эгилок (СЕЯ по психологическому компоненту 0,66 против 0,89). Из применяемых нами представителей группы антагонистов кальция положительное влияние на качество жиз-

САД >140 или ДАД >90 мм рт ст при повторных измерениях

Оценить степень абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений

- _ I Г _ __

Рис 4. Технология индивидуального подбора средств базовой антигипер-тензивной терапии

ни пациентов с АГ оказал только Нормодипин. По результатам клинико-экономического анализа разработан способ оптимизации существующей технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии (рис. 4). Он заключаются в использовании врачом-терапевтом и кардиологом у больных с артериальной гипертонией качества жизни, как способа оценки эффективности проводимой терапии. Целесообразность проводимого лечения должна быть подтверждена клинико-экономическими расчетами.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с артериальной гипертонией выявлена высокая распространенность факторов риска: отягощенная наследственность (86,2%), гиподинамия (78,6%), повышенная масса тела (62,4%); поражений органов - мишеней: ангиопатия сетчатки (86,2%), гипертрофия миокарда левого желудочка (48,6%); ассоциированных клинических состояний: стенокардия напряжения (36,7%), хроническая сердечная недостаточность (90,9%) пациентов.

2. Недостаточная эффективность антигипертензивной терапии на амбулаторном этапе обусловлена редким назначением современных, пролонгированных препаратов (от 5 до 19%) и низкой комплаентностью пациентов назначенному лечению (50,5% не соблюдали дозовые и временные режимы приема препаратов).

3. У больных артериальной гипертонией с исходно высокими показателями качества жизни выявлена наименьшая комплаентность назначенной терапии. Отсутствие регулярного медикаментозного лечения в течение года привело к ухудшению всех показателей качества жизни у данной группы больных.

4. Наибольшая положительная динамика показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертонией достигнута при использовании Ре-нитека и Гипотиазида (как в отдельных лекарственных формах, так и в фиксированной комбинации Ко-ренитек). В трехкомпонентной терапии лучшие показатели качества жизни - при добавлении Нормодипина.

5. Клинико-экономическая эффективность максимальна при использовании Ко-ренитека, а также при его сочетании с Нормодипином или Лок-реном.

6. Способом оптимизации технологии индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии является лекарственное тестирование (последовательное и целенаправленное назначение препаратов разных фармакологических групп и (или) препаратов одной группы) с оценкой качества жизни пациентов и клинико-экономической эффективности фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуальный выбор средств базовой антигипертензивной терапии необходимо проводить с использованием технологии лекарственного тестирования.

2. В комбинированной терапии АГ предпочтительно использовать фиксированные комбинации препаратов (Ко-ренитек) и современные пролонгированные антигипертензивные препараты (Локрен, Нормодипин).

3. Помимо клинической эффективности антигипертензивной терапии необходимо оценивать динамику качества жизни пациентов с АГ и фар-макоэкономические показатели назначенного лечения.

4 Больные АГ с исходно высокими показателями качества жизни нуждаются в более активной разъяснительной работе о необходимости постоянного медикаментозного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Выявление артериальной гипертонии у юношей призывного возраста / О.Ю. Кореннова, Т.А. Нацаренус, И.Г. Колина, М.И. Шупина // Физкультурное образование детей и учащейся молодежи : сб. науч. тр. : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Шуя, 2004. -С.111-113.

2. Клинико-экономическая эффективность комбинированной антигипертензивной терапии / C.B. Скальский, Г.И. Нечаева, О.Ю. Кореннова, Т.А. Нацаренус // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: сб. науч. тр. : материалы междунар. конгресса. - Хабаровск, 2004. - С. 167-170.

3. Кореннова О.Ю. Изучение качества жизни больных артериальной гипертонией на фоне эффективной комбинированной антигипертензивной терапии / О.Ю. Кореннова, Т.А. Нацаренус, Е.И. Самойленко // Проблемы качества жизни в здравоохранении : сб. науч. тр. : материалы 2 конф. с междунар. участием. - Турция, 2004. - С. 30-31.

4. Нацаренус Т.А. Клинико-статистическая характеристика и эффективность лечения больных с артериальной гипертензией / Т.А. Нацаренус, О.Ю. Кореннова // Российская кардиология: от центра к регионам: сб. науч. тр. : материалы конгресса. - Томск, 2004. - С. 342.

5. Кореннова О.Ю. Фармакоэпидемиологическое исследование амбулаторной и стационарной практики лечения больных с артериальной гипертензией / О.Ю. Кореннова, Т.А. Нацаренус П Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов : сб. науч. тр. : материалы Второго Сибирского конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2004. - С. 127-129.

6. Оценка клинико-экономической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, Т.А. Нацаренус, В.А. Фирстов // Рос. кардиологический журн. - 2004. - № 5. - С. 58-61.

7. Результаты внедрения национальных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии в городе Омске (фармакоэпидемиологические аспекты) / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, В.А. Фирстов Т.А., Нацаренус // Сибирский консилиум. - 2004. — Т. 38, № 8. - С. 13-17.

8. Система диагностики артериальной гипертонии в городе Омске / Г.И Нечаева, О.Ю. Кореннова, Т.А. Нацаренус, В.А. Фирстов// Сибирский мед. журн. - 2004. - Т. 19, № 3. - С. 52-54.

9. Клинико-экономическое обоснование технологии подбора базовой фармакотерапии больным артериальной гипертонией / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, C.B. Скальский, Т.А. Нацаренус // Сибирский консилиум. - 2004. - Т. 38, № 8. - С. 35-38.

10. Технология оказания фармакотерапевтической помощи больным артериальной гипертонией: клинико-экономическое обоснование врача : метод, рекомендации / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, C.B. Скальский, Т.А. Нацаренус. - Омск, 2004. - 31 с.

11 Фармакоэпидемиологические аспекты внедрения национальных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии в городе Омске / Г.И. Нечаева, О.Ю. Кореннова, В.А. Фирстов, Т.А. Нацаренус // Кардиовас-кулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 6, ч. 1. - С. 41-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

САД - систолическое артериальное давление

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

На правах рукописи

Нацаренус Татьяна Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 24.03.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск,ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

РНБ Русский фонд

2005-4 46249

si.....-,

( für

\ fil----

m '

Оглавление диссертации Нацаренус, Татьяна Александровна :: 2005 :: Омск

Введение

Обзор литературы

Глава 1. Современные аспекты лечения больных с артериальной гипертонией

1.1. Стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений -основа тактики медикаментозной терапии

1.2. Современная тактика медикаментозной терапии больных с артериальной гипертонией

1.3. Краткая характеристика основных групп антигипертензивных препаратов

1.3.1. Диуретики.

1.3.2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

1.3.3. Бета - адреноблокаторы.

1.3.4. Блокаторы кальциевых каналов.

1.3.5. Альфа-адреноблокаторы.

1.3.6. Блокаторы рецепторов Ангиотензина II.

1.3.7. Агонисты имидазолиновых рецепторов.

1.4. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика артериальной гипертонии

1.4.1. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии

1.4.2. Фармакоэкономика артериальной гипертонии

1.5. Оценка качества жизни больных с артериальной гипертонией -оценка эффективности антигипертензивной терапии

Глава 2. Материалы и методы

Общая характеристика больных и структура исследования

Исходная характеристика больных

Глава 3. Клинико-функциональные особенности больных АГ как основа тактики медикаментозного лечения

Глава 4. Медикаментозная терапия, как определяющая клинико-функциональные изменения и характеристики качества жизни у больных АГ

4.1. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии

4.2. Приверженность (комплаентность) пациентов назначенной терапевтом антигипертензивной терапии

4.3. Оценка клинико-экономической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии с учетом качества жизн

4.4. Оценка клинической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии

4.5. Влияние длительной комбинированной антигипертензивной терапии на качество жизни больных артериальной гипертонией

4.6. Клинико-экономическое исследование комбинированной терапии артериальной гипертензии 123 Оптимизация фармакотерапии больных с артериальной гипертонией с учетом оценки качества жизни (заключение) 12В

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Нацаренус, Татьяна Александровна, автореферат

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) обусловлена широкой распространенностью (в России до 40% среди взрослого населения) и крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Оганов Р.Г., 2003г.). Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения, показатель эффективного лечения АГ сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России АД контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5%женщин (Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др.,2001г.).

АГ - наиболее затратное заболевание сердечно-сосудистой системы (Гельцер Б.И., 2002г.). За 10 лет стоимость антигипертензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено повышением цены современных классов анти-гипертензивных средств и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002г.).

Цели антигипертензивной терапии - оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишеней, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества жизни пациентов (Арабидзе Г.Г., Соколова Р.И., 2003г.).

Современный этап исследования эффективности гипотензивных препаратов предполагает анализ фармакоэпидемиологических показателей, ухудшение которых связано с недостаточным снижением АД, низкой приверженностью пациентов к лечению, сменой режимов терапии (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д.,2002г.).

Современные антигипертензивные средства обладают сопоставимой эффективностью в отношении контроля АД и доказали свои органопротективные свойства и положительное влияние на выживаемость больных в крупномасштабных контролируемых клинических исследованиях (Кобалава Ж.Д., 2004). В этой ситуации особое значение приобретает такой интегральный критерий оценки эффективности препарата, как качество жизни больного (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002г.).

Приоритетной задачей современных научных исследований является оптимизация антигипертензивной терапии с учетом оценки качества жизни пациентов в конкретных условиях.

Задачи:

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии с оценкой ее клинической эффективности.

4. Провести фармакоэкономический анализ средств базовой антигипертензивной терапии.

5. Предложить способы оптимизации технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии.

Научная новизна.

Получены новые данные о распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также взаимосвязях между ними, полом, возрастом пациентов и длительностью течения АГ среди амбулаторных пациентов с АГ в городе Омске. Получены результаты оценки качества жизни на фоне эффективной комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с арт-ериальной гипертонией. Определен способ оптимизации технологии индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии, основанный на оценке ее клинико-экономической эффективности и показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), Втором Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004г), международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе"

выводы

1. Среди пациентов с артериальной гипертонией выявлена высокая распространенность факторов риска: отягощенная наследственность у 86,2% обследованных, гиподинамия у 78,6%, повышенная масса тела у 62,4%; поражений органов - мишеней: генерализованное или очаговое поражение артерий сетчатки у 86,2% пациентов, гипертрофия левого желудочка -у 48,6%, гипертоническая энцефалопатия у 31,3%. У 36,7% пациентов в анамнезе доказана стенокардия напряжения, проявления хронической сердечной недостаточности различной степени выраженности имели 90,9% пациентов. Наличие этих состояний требовало в большинстве случаев назначения комбинированной антигипертензивной терапии

2. Недостаточная эффективность антигипертензивной терапии на амбулаторном этапе обусловлена: недостаточным использованием современных, пролонгированных препаратов (от 5 до 19%), не соблюдение дозовых и временных режимов назначения препаратов, а также низкой комплаент-ностью пациентов назначенному лечению: 50,5% пациентов «курсами» или частично выполняли рекомендации врача.

3. У больных артериальной гипертонией, получавших лечение изученными антигипертензивными препаратами разных фармакологических групп, наилучшие результаты качества жизни достигнуты при использовании комбинированной терапии Ренитеком и Гипотиазидом и, при недостаточной клинической эффективности, добавление Нормодипина. Кордаф-лекс-ретард ухудшил качество жизни. Назначение Р-адреноблокаторов (Эгилок, Локрен) улучшая психологический компонент, ухудшил физический компонент качества жизни пациентов.

4. Экономически более выгодным при лечении артериальной гипертонии по результатам анализа «затраты - эффективность» является использование фиксированной комбинации Ко-ренитек и добавление к нему, при недостаточной эффективности, современных пролонгированных препаратов Локрен, Нормодипин.

5. Лекарственное тестирование подразумевает последовательное или целенаправленное (выборочное) назначение препаратов разных фармакологических групп и (или) препаратов одной группы с обязательным монито-рированием их клинико-экономической эффективности и качества жизни пациентов с артериальной гипертонией на фоне лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуальный выбор средств базовой антигипертензивной терапии нужно проводить по технологии лекарственного тестирования с обязательным мониторированием клинико-экономической эффективности и качества жизни пациентов.

3. Качество проводимой медикаментозной терапии должно оцениваться не только по клинической эффективности, но и по критериям качества жизни и фармакоэкономической целесообразности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Нацаренус, Татьяна Александровна

1. Агеев Ф.Т. Правильно ли мы выбираем гипотензивный препарат в повседневной амбулаторной практике и как исправить эту ситуацию? / Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, И.Ф. Патрушева // Сердце. 2003. - Т. 4. - № 4. - С. 185-189.

2. Алмазов В.А. Антагонисты кальция и их применение при артериальной гипертензии/ В.А. Алмазов, Е.В.Шляхто // Международные медицинские обзоры.- 1993. № 4. - С.305-309.

3. Алмазов В.А. Профилактика, диагностика, лечение первичной артериальной гипертонии в РФ/ В.А.Алмазов, Г.Г.Арабидзе, Ю.Б.Белоусов // Клиническая фармакология и терапия.-2000.-Т.9.-№3.- С.5-30

4. Арабидзе Г.Г. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / Г.Г. Арабидзе, Ю.И. Бредикис, Н.В. Верещагин // под ред. Е.И. Чазова. М. : Медицина, 1992. - 448 с.

5. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. // Монография.-М.:000»МИА»/- 2002. -448 с.

6. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. - 2002. — Т. l.-№ З.-С. 109-112.

7. Арутюнов Г.П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков. Формирование новых воззрений / Г.П. Арутюнов // Сердце. 2003. - Т. 4. - № 4.-С. 187-191.

8. Арутюнов Г.П. Рациональная нефропротективная терапия у больных с сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и сахарным диабетом / Г.П. Арутюнов // Журн. сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. -№ 1.-С. 47-48.

9. Арутюнов Г.П. Фармакотерапия артериальной гипертензии: место фиксированных комбинаций лекарственных препаратов / Г.П. Арутюнов, А.В. Розанов // Артериальная гипертензия.- 2003. Т. 9. - № 6. - С.218-221.

10. Балякина Е.В. Опыт применения агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина у больных гипертнической болезнью (собственное наблюдение) / Е.В. Балякина, И.Ф. Патрушева // Терапевтический архив. — 1998. -№ 1. С.15-19.

11. Барт Б.Я. Практический опыт успешного использования кордафлекса-ретард в поликлинических условиях у больных с эссенциальной гипертонией / Б.Я. Барт, М.П. Михайлусова// Российский кардиологический журнал.- 2000. № 6. - С.35-39.

12. Башхалиев А.Б. Длительное лечение больных гипертонической болезнью каптоприлом, эналаприлом и празозином/ А.Б. Башхалиев, Н.Ф. Векилова., К.Д. Халилова и др. // Кардиология. 1992. -Т. 32. - № 4. - С. 44-46.

13. Бащинский Е.С. Информационная поддержка принятия медицинских решений: основные итоги 10-летнего развития доказательной медицины / Е.С. Бащинский, С.Е. Бащинский, В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2003. -15 с.

14. Беленков Ю.Б. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Б. Беленков, В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. 2002. -Т. 3. - № 1. - С. 7-11.

15. Белоусов Ю.Б. Классы гипотензивных препаратов: стратегия и тактика выбора первого препарата / Ю.Б. Белоусов, Э.Б. Тхостова // Сердце. 2002. -Т. 5.-№5.-С. 220-229.

16. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология бетаксолола (локрена) / Ю.Б. Белоусов, И.П. Малая //Методические рекомендации.- Москва.-1997.- 31с.

17. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей/ Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин. М.: Универсум, 1993.-400с.

18. Белоусов Ю.Б. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов / Ю.Б. Белоусов, Л.И. Ольбинская, А.В. Быков // Кл. фармакол. и терапия. 1997. - № 6. - С. 83-85.

19. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии / Ю.Б. Белоусов // Терапевтический архив.-1997.-№8.- С.73-75.

20. Белоусов Ю.Б. Современные подходы к лечению артериальной гипертен-зии / Ю.Б. Белоусов, Е.О. Борисова // Фарматека.- 2001. № 12. - С. 1-7.

21. Белоусов Ю.Б. Сравнительная оценка американских и европейских рекомендаций по профилактике и лечению артериальной гипертензии / Ю.Б. Белоусов, Е.А. Ушкалова // Фарматека. 2003. - № 12. - С. 89-93.

22. Бетехтина В.А. Сравнительная оценка нефропротективного действия гипотензивных средств у больных с артериальной гипертонией / В.А. Бетехтина, М.В. Леонова, Э.Б. Тхостова // Клиническая фармакология и терапия.- 1999. Т. 3. - № 8. - С. 32-34.

23. Бондаренко Б.Б. Лекарственная терапия артериальной гипертонии (обзор материалов многоцентровых кооперативных исследований) / Б.Б. Бондаренко // Артериальная гипертензия 1996. - № 2. - С. 61-66.

24. Бритов А.Н. Борьба с артериальной гипертонией / А.Н. Бритов // Врач.-2000.-№5.- С.33-34.

25. Бритов А.Н. Коррекция сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией. Роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента /А.Н. Бриттов, Т.В.Апарина, А.А.Орлов// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - Т. 3. - № 3. - С. 24-35.

26. Бритов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией / А.Н. Бритов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003. — № 3. С. 9-15.

27. Быков А.В. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента / А.В. Быков, А.П. Загорский // Русская фармацевтическая газета. 1996.-№ 9. - С. 10-11.

28. Быстрова М.М. Применение бетаксолола у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе / М.М. Быстрова, А.Н. Бритов // Терапевтический архив. 1999. - № 6. - С.67-69.

29. Вашкелите И. Оценка функции левого желудочка методом допплер-эхокардиографии: Методические рекомендации / И. Вашкелите. — Каунас, 1988. —65с.

30. Винник Т.А. Кордафлекс-ретард в лечении больных гипертонической болезнью / Т.А. Винник, И.А. Толстова // Артериальная шпертензия. 2000. -№ 2. -С. 19-22.

31. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи)/ П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев и др. М.:»Ньюдиамед»,2004/- 404с.

32. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 3. - С. 105-120.

33. Гельцер Б.И. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Б.И. Гельцер. Владивосток: Дальнаука, 2002. - 272 с.

34. Гельцер Б.И. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Б.И. Гельцер. Владивосток: Дальнаука, 2002. - 272 с.

35. Гиляревский С.Р. «Экономичные» стратегии лечения в кардиологии / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.Ю. Сычева // Российский кардиол. журнал. -2002.-№6.-С. 5-15.

36. Гиляревский С.Р. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии/ С.Р. Гиляревский, В .А. Орлов // Кардиология. 1997. - № 9. - С. 70-80.

37. Гиляревский С.Р. Использование анализа эффективности лечения для принятия клинического клинического решения в кардиологии / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов // Кардиология.-1997.- №9.-С.70-80.

38. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М. : Практика, 1998.-459 с.

39. Голикова Р.В. Качество жизни больных артериальной гипертензией при длительной терапии доксазозином / Р.В. Голикова, У.В. Лебедева //Клиническая медицина 2000. - № 1. - С. 20-22.

40. Гороховская Г.Н. Бетаксолол в лечении артериальной гипертензии при истинной полицитемии / Г.Н. Гороховская, В.В. Соболева, А.И. Мартынов // Российский кардиологический журнал 1998. -№ 6. - С.44-47.

41. Данилов Н.М. Морфология стенки коронарных артерий с артериальной гипертензией / Н.М. Данилов, Ю.Г. Матчин, А.П. Савченко // Практикующий врач. 2000. - № 8. - С6-9.

42. Дмитриев В.В. Рациональный выбор p-блокаторов при лечении гипертонической болезни /В.В. Дмитриев, Г.Г. Арабидзе // Терапевтический архив. 1999. - № 9. - С.57-64.

43. Дядык А.И. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гипертрофию левого желудочка у больных артериальными гипертониями // А.И. Дядык, А.Э. Багрий // Терапевтический архив. 1995. - № 8. -С.65-68.

44. Евсиков Е.М. Характер сосудистых поражений и чувствительность к гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией / Е.М. Евсиков // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 1. - С. 13-19.

45. Елисеев О.М. Новые перспективы в изучении связей междй гипертонией и атеросклерозом / О.М. Елисеев // Терапевтический архив.-1994.-№4.- С.71-76.

46. Жюгда А.Ю. Артериальная гипертония распространенность, факторы риска, приоритетные направления профилактики / А.Ю.Жюгда, М.А. Стапон-кене, Р.И. Пяткявичене и др.//Терапевтический архив.-1996.-№1.-С.6-10.

47. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лиф-ляндский, В.И. Маринкин. СПб. : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.-432 с.

48. Зарецкий В.В. Клиническая эхокардиография / В.В. Зарецкий, Л.И. Оль-бинская, В.В. Бобков. — М.: Медицина, 1979. — 248с.

49. Захаревич О.А., Леонова М.В. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств //Журн Качественная клиническая практика.2001; 1,с.1-4

50. Ивлева А.Я. Лечение гипертонии с множественными факторами риска / А.Я. Ивлева // Клиническая фармакология и терапия,-1995.-Т. 4.-№2.- С.53-55.

51. Индейкин Е.И. Реформа здравоохранения Великобритании: клиническое управление и проблемы качества помощи / Е.И. Индейкин // Качество медицинской помощи. 1999. - № 2. - С. 32-35.

52. Исаков И.И. Клиническая электрокардиография / И.И. Исаков, Н.В. Журавлева, М.С. Кушаковский. — Л.: Медицина, 1984. — 272с.

53. Клинические исследования по артериальной гипертонии/ под ред. Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев.-160с.

54. Кобалава Ж. Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции / Ж.Д. Кобалава // Кардиология. -1999.-№ 11.-С. 78-91.

55. Кобалава Ж.Д. Клинические исследования по артериальной гипертонии / Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев Электронный ресурс. М., 2003. - 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

56. Кобалава Ж.Д. Основные принципы лечения артериальной гипертонии: пересмотренное и новое / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Сердце. -2002. Т. 5. - № 5. - С. 251-256.

57. Кобалава Ж.Д. Особенности качества жизни у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией / Ж.Д. Кобалава, Е.Э. Школьникова, B.C. Моисеев // Кардиология 1999. - Т. 39. - № 10. — С.27-31.

58. Кобалава Ж.Д. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы/ Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков. Москва.-2004г.- 244с.

59. Кобалава Ж.Д. Фармакотерапия в кардиологии: позиции антагонистов кальция/ Ж.Д.Кобалава, B.C. Моисеев, Ю.А. Карпов// CONSILIUM medi-cum. 2004. - Т. 6. - № 5. - С. 330-333.

60. Кобалава Ж.Д. Цереброваскулярные осложнения АГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина II / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева // Сердце. 2003. - Т. 4. - № 4. - С. 165-172.

61. Козлова В.Г. Поражения почек и артериальная гипертония у лиц пожилого возраста / В.Г.Козлова, В.Л.Громов // Терапевтический архив.-1996.-№6,-С.53-55.

62. Колядо В.Б. Медицинская статистика / В.Б. Колядо, С.В. Плугин, И.М. Дмитриенко. Барнаул, 1998. - 152 с.

63. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией: методическое письмо /И.Е. Чазова, С.А, Бойцов, О.Д.Остроумова.-Москва, 2004.-48с.

64. Комиссаров A.JI. Опыт применения препарата «Кордафлекс-ретард» у больных с артериальной гипертонией / А.Л.Комиссаров // Труды второго российского научного форума с международным участием «Кардиология -2000».-М. 2000.- С.255-258.

65. Константинов В.В. Распространенность артериальной гипертонии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов / В.В.Константинов // Кардиология.-2001.-№4.-С.39-43.

66. Кочаров A.M. Связь физической работоспособности с уровнем артериального давления и факторами риска артериальной гипертонии / A.M. Кочаров, А.Н. Бритов, В.М. Кобаль // Терапевтический архив.-1993.-№1.- С.42-44.

67. Кочаров A.M. Физическая работоспособность как самостоятельный фактор риска развития артериальной гипертонии / A.M. Кочаров, Н.К. Новикова // Терапевтический архив.-1997.-№1.- С.31-34.

68. Кукес В.Г. Клиническая эффективность коринфар-ретарда в сочетании с корданумом, триампуром, капотеном у больных с артериальной гипертонией / В.Г. Кукес, В.Г. Игнатьев, Л.И. Павлова и др. // Клиническая медицина.- 1996. № 2. - С.20-23.

69. Лазебник Л.Б. Фармакодинамические эффекты локрена (бетаксолола) при трехмесячном лечении артериальной гипертонии у пожилых / Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко// Терапевтический архив — 1998. № 6. — С.44-47.

70. Леонов В.П. Применение методов статистики в кардиологии / В.П. Леонов // Кардиология. 1998. - № 1. - С. 55-58.

71. Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии //Качество жизни. 2003. - № 2. -С. 48-52.

72. Леонова М.В. Основы фармакоэкономического анализа артериальной ги-пертензии//Журн Фарматека 2003; №6,с,33-37

73. Леонова М.В. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9. - № 4. - С. 128-133

74. Леонтьев С.Л. Менеджмент фармакотерапии и система формуляров / С.Л. Леонтьев, В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова и др. // Фармация 1998. - № 6. -С. 30-33.

75. Либис Р.А. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис, Я.И. Коц, Ф.Т. Агеев и др. // Российский медицинский журнал 1999. - № 1. - С. 17-20.

76. Людковская И.Г. Гипертоническая ангиоэнцефалопатия и сосудистая де-менция / И.Г. Людковская, В.А. Моргунов, С.М. Ложникова и др.// Архив патологии. .-1994.-№2.- С.38-41.

77. Мазур Н.А. Органные поражения, нарушения метаболизма при артериальной гипертонии и влияние на них гипотензивной терапии / Н.А. Мазур // Терапевтический архив.-1995.-№6.- С.3-5.

78. Маколкин В.И. Принципы и пути органопротекции при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В.И. Маколкин // Consilium medicum. 2003. -Т. 5.-№11.-С. 649-651.

79. Мареев В.Ю. Должны ли измениться взгляды российских врачей на принципы лечения артериальной гипертонии в свете результатов исследования ALHATT?/ М.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Сердце. 2003. - Т. 2. - № 1. -С. 15-18.

80. Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум / В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 7-11.

81. Мартынов А.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии: клиническое значение, диагностика, влияние антигипер-тензивных препаратов / А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев // Клиническая медицина 2000. - № 10. - С. 10-17.

82. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова. М.: Медицина, - 2002. - 176 с.

83. Михайлов В.Г. Назначение лекарственных средств при артериальной гипертензии в амбулаторной практике / В.Г. Михайлов, Т.К. Луговкина, В.П. Невзорова и др. // Клиническая медицина.-2000.-№2.- С.46-49.

84. Моисеев B.C. Комбинированная фармакотерапия артериальной гипертонии / B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава // Сердце. 2002. - Т. 5. - № '5. - С. 228-231.

85. Моисеев B.C. Лекарства и качество жизни. Точка зрения /B.C. Моисеев //Клиническая фармакология и терапия.- 1993. № 1. - С. 33-35.

86. Моисеев С.В. Амлодипин: новые данные контролируемых исследований / С.В. Моисеев// Клиническая фармакология и фармакотерапия.-2003.- Т.12,-№2.-С.59-62.

87. Моисеев С.В. Блокаторы ангиотензиновых или p-адренорецепторов при артериальной гипертонии? По материалам исследования LIVE / С.В.Моисеев// Клиническая фармакология и терапия 2002. - Т. 11. — № 4. -С. 58-62.

88. Мухамеджанова Г.Ф. Влияние основных антигипертензивных препаратов на качество жизни больных со стабильной артериальной гипертонией при длительной монотерапии / Г.Ф. Мухамеджанова, В.И. Метелица, С.Г. Дуда //Кардиология.- 1996. Т. 36. - № 9. - С. 18-21.

89. Мухарлямов Н.М Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей / Н.М. Мухарлямов — М., 1987. — 619 с.

90. Мухарлямов Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков. — М.: Медицина, 1981. — 160 с.

91. Мясоедова Н.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии / Н.В. Мясоедова, М.В. Леонова // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы. -2003.-№2.-С. 48-52.

92. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов Электронный ресурс. 2002. - Режим доступа: www.cardiolog.ru.recom-artgip.asp.

93. Нестеров Ю.И. Сравнительная антигипертензивная эффективность и переносимость препаратов у больных с мягкой и умеренной артериальной ги-пертензией / Ю.И. Нестеров, Г.А. Гольдберг, Н.А.Детковская // Клиническая медицина 1999. - № 8. - С. 33-35.

94. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: «Элби»,1999. -140с.

95. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А.Новик, Т.И. Ионова .- М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002.-320с.

96. О деятельности центров Госсанэпиднадзора и показатели санэпидблагопо-лучия населения Омской области : информационный бюллетень // Омск, 2001.-292с.

97. О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации : приказ МЗ РФ. М., 1998. - № 128 (16 июн.) - 13 с.

98. О реализации федерального закона о предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации : постановление Правительства РФ // Собр. законодательства РФ. 2001. - № 892 (25 дек.). - С. 240.

99. Об обязательных обследованиях пациентов на сифилис : приказ МЗ РФ. -М. 1998. - № 164/116. - 12 с.

100. Оганов Р.Г. Артериальная гипертония-эпидемия современности //Труды второго российского научного форума с международным участием «Кардиология 2000».-М. 2000.- С. 137-143.

101. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Сердце. 2003. - Т. 2. - № 2. - С. 58-61.

102. Оганов Р.Г. Проблемы контроля артериальной гипертонии среди населения / Р.Г.Оганов // Кардиология.-1994.-№10.- С.4-7.

103. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики //Терапевтический архив.-1997.-№8.- С.66-69.

104. Оганов Р.Д. Общие принципы эпидемиологии и профилактики сердечнососудистых заболеваний / Р.Д. Оганов // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред Е.И. Чазова. М.:, 1992. - Т. 4. - С. 434-446.

105. Ольбинская Л.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью и возможности его фармакотерапевтиче-ского моделирования / Л.И. Ольбинская // Клин, исслед. лек. средств в России. 2001.-№ 1.- 1 с.

106. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза АГ и ХСН / Л.И. Ольбинская // Журн. сердечная недостаточность. 2002. -Т. 3. - № 1. - С. 15-17.

107. Ольбинская Л.И. Современные позиции применения (3-адреноблокаторов в лечении гипертонический болезни / Л.И. Ольбинская // Клиническая фармакология и терапия. 1997. - Т.6. -№ 3. - С.64-66.

108. Ольбинская Л.И. Фармакотерапия гипертонической болезни/ Л.И. Ольбинская, Т.Е. Морозова. -М.:Русский врач, 2002.-128с.

109. Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация / В.А. Орлов, С.Р.Гиляревский.-М.:Медицина,1992.-111с.

110. Основные положения современных рекомендаций по артериальной гипертонии / Под ред. Ж.Д. Кобалавы. М., 2003. - 128 с.

111. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. 22.07.1993 г. № 5487-1.

112. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан : закон Российской Федерации. М. : 2000 г. - № 5487-1. - 95 с.

113. Остроумова О.Д. Органопротективный эффект антигипертензивных препаратов: имеет ли это значение для клинической практики? / О.Д. Остроумова, О.В. Головина, H.JI. Ролик // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - № 5. - С. 344-349.

114. Остроумова О.Д. Современный взгляд на лечение артериальной гипертонии / О.Д. Остроумова // Трудный пациент. 2004. - Т. 2. - № 1. - С. 3-7.

115. Остроумова О.Д. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев // Артериальная гиперт-ензия. -2002.-Т. 8.-№6.-С. 193-199.

116. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Е.В. Ощепкова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. № 1. - С. 3-7.

117. Павлович А.И. Лечение гипертонической энцефалопатии ингибитором АПФ Энап ом / А.И. Павлович, В.Е.Дворников // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - Т. 3. - № 4. - С. 40-41.

118. Петри А. Наглядная статистика в медицине : пер. с англ. В.П. Леонова / А. Петри, К. Сэбин. М. : ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144 с.

119. Подзолков В.И. Клиническая эффективность Р-адреноблокатора метопро-лола у больных гипертонической болезнью / В.И. Подзолков // Российский кардиологический журнал. 2000. —№ 4. — С.41-44.

120. Преображенская Д.В. Место диуретиков в лечении артериальной гипертен-зии / Д.В. Преображенская, Б.А. Сидоренко // Российский кардиологический журнал.- 1999. № 18. - С.14-18.

121. Преображенский Д.В. Дифференцированная медикаментозная терапия при артериальной гипертензии/ Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко // CONSILIUM medicum. 2001. - Т. 3. -№ 10. - С. 483-488.

122. Применение бета-адреноблокатора бетаксолола (локрена) для лечения гипертонической болезни. Материалы симпозиума// Кардиология.-1996.-№7.-С.1-14.

123. Пушка П.И. Профилактика неинфекционных заболеваний на коммунальном уровне: 25-летний опыт проекта Северной Карелии в Финляндии / И.П.Пушка // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-1998.-№4.- С.27-29.

124. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии Европейское общество по артериальной гипертонии, Европейское общество кардиологов,2003// Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10. - № 2.

125. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии// Артериальная гипертензия, приложение. 2002. - С. 1-14.

126. Ройтман М.П. Улучшение медицинского обслуживания при тех же средствах / М.П. Ройтман, В.Ю. Семенов // Всемирный форум здравоохранения.- 1991. № 3. - С. 128-131.

127. Свищенко Е.П. Влияние длительного лечения антагонистами кальция на физическую работоспособность больных гипертонической болезнью / Е.П. Савченко, Е.Г. Купчинская, JI.B. Безродная и др. // Терапевтический архив.- 1992. -№ 12. С.76-79.

128. Соболева Г.Н. Функциональное состояние эндотелия и гипотензивная терапия: влияние эналаприла (год лечения) у больных гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка / Г.Н. Соболева // Практикующий врач. 2000. - № 18. - С.41-42.

129. Стародубов В.И. Клиническое управление в реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению / В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина // Вестник ОМС. 2001. -№ 4. - С. 16-23.

130. Стародубов В.И. Клиническое управление: теория и практика / В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина. М. : Медицина, 2003. - 192 с.

131. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее / В.И. Стародубов // Вестник ОМС. 1999.-- № 1. - С. 3-6.

132. Тернавский А.П. Различные подходы к регулированию затрат на лекарственную помощь / А.П. Тернавский // Качество медицинской помощи. -1999.-№3.-С. 38-41.

133. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 1998. - 392 с.

134. Фомин И.В. Распространенность и эффективность лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности среди населения Нижегородской области/ И.В. Фомин. В.Ю. Мареев, И.П.Фадеева //Сердечная недостаточность.- 2000. Т. 1.-№3.- С. 97-100.

135. Фрисман М.В. Метод затратной эффективности в лечении больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией / М.В.Фрисман // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1994. - Т. 4. - С. 108-109.

136. Цырлин В.А. Имидазолиновые рецепторы центральной нервной системы и регуляция кровообращения/ В.В. Цырлин, Н.В. Кузьменко, М.Г. Плис // Артериальная гипертензия 2002. - Т. 8. - № 4. - С. 121-124.

137. Чазов Е.И. Периферические p-адренорецепторы при артериальной гипер-тензии / Е.И. Чазов, Е.В. Парфенова // Терапевтический архив. 1999. - № 11. - С.71-76.

138. Чазова И.Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы / И.Е. Чазова // Сердце. 2002. - Т. 5. - № 5. - С. 217219.

139. Чазова И.Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы / И.Е. Чазова // Сердце. 2002. — Т. 5. - № 5. - С. 217219.

140. Чазова И.Е. Комбинированная терапия гипертонической болезни умеренной и тяжелой формы течения /'^И.Е.Чазова, Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев // CONSILIUM medicum.- 2003. Т. 5. - № 5. - С. 258-261.

141. Чазова И.Е. Первые результаты исследования ФАГОТ / И.Е. Чазова //Consilium medicum. 2002. - Т. 4. - № 11. - С. 596-598.

142. Чазова И.Е. Рациональная антигипертензивная терапия: уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений не только результат снижения артериального давления/ И.Е. Чазова // Артериальная гипертензия. - 2003. -Т. 9. -№ 1. - С. 5-8.

143. Чурсина Т.В. Лечение с применением велотренировок больных гипертонической болезнью с недостаточностью кровообращения / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Артериальная гипертензия. 1998. - № 1. - С. 60-61.

144. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии / Ю.А. Шевченко// Вестник РВМА. 2000. - Т. 9. - С. 5-15

145. Шестаков А.Ф. Опыт применения ренитека в лечении хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией и ишеми-ческой болезнью сердца / А.Ф. Шестаков, Н.Н. Боровиков // Артериальная гипертензия 1998. - № 1. - С.61-63.

146. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография: Пер. с англ. / Н. Шиллер, М.А. Осипов. — М.: Мир, 1993. — 347 с.

147. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия 2000 / Б.И. Шулутко.- СПб.: РЕНКОР, 2001.-382 с.

148. Эйдельман С.Е. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Санкт-Петербурге на примере Петроградского района / С.Е. Эйдельман // Артериальная гипертензия. 2002. - Т. 8. - № 6. - С. 212-216.

149. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России / В.В. Гафаров, В.А. Пак, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова. — Новосибирск, 2000. 284 с.

150. Alcohol consumption and blood pressure. Kaiser Permanente Multiphasic Health Examination Data / A. Klatsky, C. Friedman, A. Spieglaub, M. Gerard // N. Engl. J. Med. 1977. - Vol. 296. - P. 1194-2000.

151. Association between smoking and blood pressure evidence from the health survey for England / P. Prinatesta, E. Falaschetti, S. Gupta et al. // Hypertens. -2001.-Vol. 37.-P. 187-193.

152. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment / ML. Muiesan, M. Salvetti, D. Rizzoni et al. // J. Hypertens. 1995. - Vol. 13. - P. 1091-1095.

153. Blood pres sure as a risk factor for cardiovascular disease The Framingham Study 30 years of follow-up / J. Stokes, W B. Kannel, P A. Wolf et al. // Hypertension. - 1989, № 13.-P. 113-118.

154. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End-point reduction m hypertension study (LIFE) a randomized trial against atenolol / B. Dahlof, R B. Devereux, S E. Kjeldsen et al. // Lancet. 2002. - Vol. 359. -P. 995-1003.

155. Devereux R.B. Left ventricular hypertrophy as a surrogate end- point in hypertension/ R.B. Devereux, P.M. Okin, M J.Roman// Clin.Exp.Hypertens. 1999-№21-583-593.

156. Douglas P.S. Assessment of anatomi and cardiac function by Doppler -echocardiography / P.S. Douglas, M.J. Frey // Cardiology Clinics. — 1989. — Vol. 7. — № 3. —P. 483-491.

157. Fagard R. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence / R. Fagard // J. Hypertens. 1995. - Vol. 13. - P. 1223-1227.

158. Feigenbaum H. Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic func-tion/H. Feigenbaum//JACC. — 1989. —Vol. 1113. —№5. —P. 1027-1029.

159. Feigenbaum H. Echocardiography / H. Feigenbaum. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1981. —580 p.

160. Five year findings of the Hypertension Detection Follow-up Program / Hypertension Detection Follow-up Cooperation Group // JAMA. 1979. - Vol. 242. -P. 2562-2571.

161. Focus on Betaxolol//Drugs.-1986.-Vol. 11.-P.523-527

162. Folland E. Assessment of left ventricular ejection fraction and volumes by realtime two-dimensional echocardiography / E. Folland, A. Parisi, P. Maynihan // Circulation. — 1979. — Vol. 60. — P. 760.

163. Franklin S S. Cardiovascular risk evaluation an in exact science / S S. Franklin, N D. Wong // J. Hypertens. 2002. - Vol. 20. - P. 2127-2130.

164. Grimm R. Показатели качества жизни улучшаются при лечении мягкой артериальной гипертонии / R. Grimm // Международный журнал медицинской практики-1998.-№ 1. — С. 17-20.

165. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

166. Helen M Blood pressure screening, management and control in England; results from the bealth survey for England / M Helen // Heperten. 1997. - № 16. - C. 1371-1378.

167. Horan M., Mockrin H., Mockrin S.C. Hypertension research. The next five years / M. Horan, H. Mockrin, S.C. Mockrin // Hypertension. 1990. - Vol. 15. - P.25-28.

168. Judge K. Monitoring and evaluating working for patients / K. Judge // Brit. Med. J. 1989. - Vol. 299, № 6712. - P. 1385-1387.

169. Kannel W B. Hypertension as a risk factor for cardiac events epidemiologic results of long-term studies / W B. Kannel // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1993. -Vol. 21.-P. 2-13,27-37.

170. Kaplan N M. The meaning of ALLHAT / N M. Kaplan // J. Hypertens. 2003. -Vol. 21.-P. 233-234

171. Lip Ping Low Комментарии к статье «Недостаточный контроль артериального давления у лиц пожилого возраста» / Lip Ping Low (Сингапур)// Международные направления в исследовании артериальной гипертензии. -2000.-№ Ю.-С. 13-14.

172. Mogensen С E. Long-term antihypertensive treatment inhibiting progression of diabetic nephropathy / С E. Mogensen // BMJ. 1982. - Vol. 285. - P. 685-688.

173. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors / R. Doll, R. Peto, K. Wheatley et al. // BMJ. 1994. - Vol. 309. - P. 901-911.

174. Nielsen D Quality of life after cardiac surgery complicated by multiple organ failure 1/ D. Nielsen, J.Sellgren, S.-E. Ricksten// Critical Care Medicine. — 1997.— Vol. 25, N21. — P.51—58.

175. Rogers W. J Ten-Year follow-up of quality of life patients randomized to receive medical therapy or coronary artery bypass graft surgery / W. Rogers, C. J. Coggin, B. J. Gersh et al. //Circulation. —1990.— Vol. 82, N~5. — P 1647— 1658.

176. Sans S. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe / S. Sans, H. Kesteloot, D. Kromhout // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 1231-1248.

177. Sharon A. Hunt. Current status of cardiac transplantation/ A. Hunt. Sharon //JAMA. — 1998. —Vol. 280, N. 19.— P. 1692—1698.

178. StraussW. F., A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy/ W. F. Strauss, T.Fortin, P. Hartigan et al. //Circulation. —1995.— Vol. 92, N27. — P 1710— 1719.

179. Strocchi E. Efficacy and Tolerability of Enalapril (20mg)/Hydrochlorothiazide (12,5mg) combination therapy in essential hypertension/ E. Strocchi, A.Bossini, G.Ranieri et al. //Clin Ther.-1991.-V13.-P.737-746

180. Stroke incidence and mortality correlated to stroke risk factors in the WHO-MONICA Project Study: an ecological study in 18 populations / B. Stegmayr, K. Asplund, K. Kulasma et al. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1367-1374.

181. Tatti P. Outcome results of the Fosinoprili versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomisel Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM/ P. Tatti, M. Pahor, R. Beyington et al. // Diabetes Care.-1998.-V.21.-P.579-603.

182. The ALHATT Officers and Coordinators. Major outcomet in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALHATT). JAMA 2002; 288:2981-97

183. Valenti L., An improved questionnaire for assessing quality of life after acute myocardial infarction / L. Valenti, L.Lim, R.F.Heller et al. // Qual. Life Res. — 1996. —Vol. 5.—P. 151—161.

184. Vogel M., Diagnosis and surgical treatment of atrial septal defects in adults / M. Vogel, F.Berger, A. Kramer et al.// Deutsch Med. Wochenschr. — 1999. — Vol. 124, N~3. — P. 35—38.

185. Ware J.E. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M.Kosinski, //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

186. Ware J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.

187. Wenger N.K. Cardiovascular Disorders. Chapter 91 / N.K. Wenger, M.J. Naughton, C.D. Furberg // Quality of life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, 2nd edition. —Philadelphia, 1996. P 883—890.

188. Whedon M., Quality of life of long-term adult survivors oT autologous bone marrow transplantation / M. Whedon, D. Stearns, L.E. Mills //Oncology Nursing Forum. —1995.—Vol. 22, N210. —PI527— 1535.

189. Williams С. H. Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance / С. H. Williams //AJH. — 1998. —Vol. 11, N211—2.—P 186—191.