Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии и качества жизни у беременных

На правах рукописи

ВОЗНЕСЕНСКАЯ Елена Станиславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРА Д-2007

003060535

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Росздрава

Научный руководитель

академик РАМН ПЕТРОВ Владимир Иванович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор СТАДЕНКО Михаил Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор МИХАИЛОВ Александр Викторович

Ведущая организация' ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им И М Сеченова" Росздрава

Защита состоится 3 июля 2007г в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 008 02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем артериальной гипертензии и репродуктивного здоровья в целом Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем АГ в масштабе популяции (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации, 2004) По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2005) частота регистрации АГ среди взрослого населешм России достигает 40% Частота встречаемости гипертензии при беременности колеблется от 5 до 29%, в среднем, составляя по данным О В Макарова (2002), К В Porter (2002), V M Allen et al (2004) 10-15%, и не имеет тенденции к снижению По данным Г M Савельевой (1998), Т Pickering (2000) артериальная гипертензия является одной из ведущих причин и материнской и перинатальной заболеваемости и смертности Главным диагностическим и прогностическим критерием при этом состоянии является уровень артериального давления (В H Серов и соавт ,1999, M M Шехтман , 1999)

В случае выявления артериальной гипергензии у беременной необходимо решить важный вопрос о целесообразности и безопасности лечения Врачу при этом приходится оценивать риск соотношения между опасностью нелечения и возможным риском лечения, так как необходимо сопоставлять пользу для матери и вероятный вред для плода (Батюпшн M M, 2003) В настоящее время еще не разработаны показатели, которые позволяли бы четко определить необходимость терапии и выбрать антигипертензивные препараты В идеале эти критерии должны быть индивидуализированы, необходимо также учитывать не только уровень АД, но и общее состояние беременной, а также ее социальное положение, наличие у нее сопутствующих заболеваний, состояние плода

Традиционно критериями эффективности лечения в клинических исследованиях является нормализация физикальных данных и лабораторных показателей В частности, об эффективности лечения артериальной гипертензии можно судить и по стабилизации показателей АД на целевом уровне Но традиционные медико-биологические параметры не отражают самочувствие беременной женщины и ее функциональной активности в повседневной жизни В настоящее время исследование качества жизни является важным и, в ряде случаев, основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях (D L Fairclough, 2002) В мировой практике для оценки КЖ женщин разработано несколько англоязычных специальных опросников (Ryan N, 2001, Wikland I, 2000) Специальных русскоязычных опросников изучения КЖ у беременных

женщин, страдающих артериальной гипертензией, не существует Мало отечественных работ, посвященных исследованию качества жизни у беременных, страдающих артериальной гипертензией на фоне проводимой гипотензивной терапии

На решение проблемы влияния применяемых традиционных препаратов для лечения АГ на качество жизни беременных и направлено наше исследование

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения и повысить качество жизни беременных с артериальной гипертензией, изучив сравнительное влияние антигипертензивных препаратов на динамику качества жизни беременных с артериальной гипертензией

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить реальную практику наблюдения и ведения беремепных с артериальной гипертензией в условиях женских консультаций г Волгограда, течение и исход беременности, адекватность назначенной гипотензивной терапии

2 Изучить суточный ритм артериального давления у беременных с помощью суточного мониторирования АД с последующим подбором адекватной гипотензивной терапии

3 Оцепить возможности изучения динамики качества жизни у беременных с АГ с помощью адаптированного опросника качества жизни в Ш триместре беременности

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучены особенности суточного профиля АД при проведении СМАД у беременных, страдающих артериальной гипертензией, что послужило основой для назначения адекватной фармакотерапии Впервые изучено качество жизни у беременных с артериальной гипертензией с помощью опросника качества жизни Впервые проведено исследование влияния фармакотерапии АГ у беременных допегитом, атенололом, кордафлексом и миотропными спазмолитиками на показатели качества жизни пациенток

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения СМАД для оценки степени тяжести артериальной гипертегоии у беременных, страдающих артериальной гипертензией, для назначения рациональной фармакотерапии, с учетом ее влияния на качество жизни, так как на фоне проведенного нами лечения допегитом, атенололом, кордафлексом и миотропными спазмолитиками все пациентки с АГ отмечали улучшение физического и психического самочувствия, наблюдалось улучшение социальной активности беременных с

АГ Результаты работы внедрены в отделении патологии беременности МУЗ КРД №2 г Волгограда, используются в лекционном курсе на кафедрах акушерства и гинекологии и клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Артериальная гипертензия у беременных оказывает влияние на качество жизни, ухудшая в разной степени психологическое и физическое благополучие

2 Проведение СМАД у беременных с артериальной гипертензией позволяет корректировать рациональную фармакотерапию, включающую общепринятый арсенал лекарственных средств, как то допегит, атенолол, кордафлекс или миотропные спазмолитики

3 На фоне гипотензивной терапии скорректированными дозами допегита, атенолола, кордафлекса и миотропных спазмолитиков при достижении целевого уровня АД происходит улучшение качества жизни

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на 3-й Международной медико-фармацевтической конференции студентов и молодых ученых (Черновцы, 2006), 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2006), 65-й юбилейной открытой научпо-практической конференцшшолодых ученых с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2007), на научно-практической конференции с международным участием "Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" (Астрахань, 2006)

Работа заслушана и рекомендована к защите на совместном заседании Волгоградского отделения Российского общества фармакологов, кафедры клинической фармакологии и акушерства и гинекологии Волгоградского

государственного медицинского университета, протокол № 22 от__

2007

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной

литературы Работа изложена на_страницах машинописи, содержит 29

таблиц и 20 рисунков Указатель литературы включает 258 источник (115 отечественных и 143 иностранных авторов)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 58 беременных с артериальной гипертензией в сроке от 30 недель гестащш и до родов

Критерием включения в основную группу являлись 3-й триместр беременности, подтвержденная гипертоническая болезнь (эпизоды повышения АД до 140/90 мм ртст до беременности или в первые 20 недель, нахождение на диспансерном учете по ГБ до беременности), наличие живого плода, согласие пациентки на проведение обследования

Критерием исключения являлись тяжелая форма гестоза, симптоматическая гипертензия на фоне тяжелого поражения почек, врожденных пороков сердца или заболеваний эндокринной системы, а также другая тяжелая экстрагенитальная патология, мертвый плод, отказ пациентки от участия в исследовании, наличие у пациентки особенностей поведения, не устраивающих исследователя Наличие усугубляющих течение беременности факторов (рубец на матке после кесарева сечсния, двойня, первородящие старше 30 лет и др), а также экстрагенитальной патологии в стадии компенсации не стали причиной исключения из групп обследуемых

В работе использовалась классификация гипертензии при беременности American College of Obstetricians and Gynecologist (1990)

Обследование в себя включало стандартный набор общеклинических и акушерских исследований согласно " Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатапогии" (1998) Данные фиксировались в истории родов и протоколе исследования, где учитывались все сведения о беременной, плоде, результаты дополнительных методов обследования Специальные методы исследований включали суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и кардиотокограмму плода (КТГ)

Беременные с артериальной гипертспзией получали стандартную терапию бета-блокаторами (атенолол), препаратами центрального нейротропного действия (допегит), антагонистами кальция (кордафлекс), миотропными спазмолитиками (дибазол, эуфиллин, но-шпа), магния сульфатом Проводилось лечение осложнений беременности, профилактика и лечение фето-плацентарной недостаточности При повышенном АД и нормальном пульсе назначался допегит (начальная дозировка 250 мг/сут), при тахикардии - атенолол (с 10 мг/сут), при неэффективности допегита применялся кордафлекс (стартовая дозировка 5 мг/сут) При отсутствии эффекта от лечения выбранные дозировки увеличивались

Ухудшение психосоматического здоровья населения предъявляет особые требования к изучению роли личности больного, его позиции по отношению к своему заболеванию, лечению, нарушенным системам социальных связей в связи с заболеванием и прогнозу (Бакумов ПА, 1999) Все это вдвойне справедливо в отношении беременных, чей индекс здоровья катастрофически понижается В связи с этим представляет интерес исследование влияния проводимой гипотензивной терапии на психологическое состояние беременных с артериальной гипертспзией

В качестве опросника качества жизни нами использовался опросник, разработанный в Ижевской государствегаюй медицинской академии (ИРГайсин, 2003) в нашей модификации Опросник содержал 31 вопрос и

заполнялся самой беременной, которая давала оценку в баллах тем причинам, по которым ей мешала жить артериальная гипертензия от 0 до 4 (0 - нет, 1 -незначительно, 2- значительно, 3 - сильно, 4 - очень сильно) по мере роста отрицательного влияния

Все вопросы были нами разделены на 3 группы физическое благополучие психологическое благополучие социальное благополучие Исследование КЖ беременных с артериальной гипертензией проводилось до начала лечения и через 2 недели на фоне приема препаратов В связи с отсутствием стандартных значений показателей КЖ беременных с артериальной гипертензией в ходе исследования нами сравнивались изменения суммы баллов ответов до и после проведенного курса лечения

Анализ результатов, в основном, проводился путем нахождения количества клинических случаев, попадающих в различные диапазоны значений исследуемых показателей (распределения по значениям показателей) Достоверность различий распределений больных по значениям параметров оценивалась с привлечением критерия %2 при уровне значимости р=0,05 Наличие взаимосвязи вариаций параметров оценивалось путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (СМАД) или коэффициента корреляции Спирмена (параметры качества жизни) Множественные корреляции в пространстве изученных показателей находились с помощью метода корреляции канонических функций путем последовательного отбора показателей с максимальными коэффициентами канонических функций (Зайцев В М ,2003) Анализ проводился с привлечением встроенных функций Excel (Microsoft) и Statistica 6 0 (StatSoft)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика беременных с АГ, участвующих в исследовании

В исследовании участвовали 69 беременных, находящихся на стационарном лечении в отделении патологии родильного дома №2, из которых 58 пациенток страдали артериальной гипертензией (основная группа), 11 здоровых беременных составили контрольную ipyraiy Возраст обследуемых колебался от 19 до 42 лет и, в среднем, составил 27 ±4,9 лет Наибольшую группу - 40 чел (68,9 %) составили женщины до 30 лет 29 беременных (50 %) страдали ожирением и имели повышенный индекс массы тела (> 28) Каждая пятая беременная курила и не бросила это делать во время беременности (11 чел -19%)

По данным анамнеза настоящая беременность была первой у 32 обследуемых (55%), остальные 26 (45 %) имели в акушерском анамнезе одну или несколько беременностей Первые роды предстояли 44 беременным (75,8 %), повторные - 14 женщинам (24,1 %)

У всех обследуемых беременных имелись факторы риска по возникновению артериальной гипертензии (таблица 1)

Таблица 1

Распределение беременных по факторам риска_____

ФАКТОРЫ РИСКА КОЛ-ВО БЕРЕМЕННЫХ (п=58) %

Ожирение 29 50

Отягощенный семейный анамнез 44 78,8

Малоподвижный образ жизни 18 34,6

Эмоциональные нагрузки 3 5,8

До беременности, несмотря на факты повышения АД до 140/90 мм рт.ст., плановое лечение артериальной гипертензии получало лишь 1 беременных из 58 (3,85 %) (рис.1), постоянно тгринимавших, верапамил.

2 (3 35%)

6 (11,5°/о) {

25 (48.1%)

3 (5.77%)

3 6 (11.5%)

8 (15.4%) 2

2 (3 85%)

Рис, 1 .Лечение артериальной гипертензии до беременности (I - седатииные препараты,2-верапамил, 3- лаптоп, 4-спазмолитики,5- андипал,6-

ад ель фан, 7- не лечились) На фоне беременности в условиях ЖК лечение также проводилось не в полном объеме, что, на наш взгляд, связано с недостаточной диагностикой АГ в амбулаторных условиях.

Настоящая беременность протекала с акушерскими осложнениями, наиболее характерными для беременных с артериальной гипертензией (таблица 2).

Таблица 2

Акушерские осложнения при беременности у пациенток с АГ

' ОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КОЛ-ВО БЕРЕМЕННЫХ (п=58) %

Гестоз 42 72,4

Гестоз+Фето-плацентарная недостаточность И 19,2

Угроза прерывания 30 51,9

При поступлении в стационар все беременные предъявляли различные жалобы на изменения своего самочувствия (табл 3) Таблица 3 Характер жалоб у обследуемых беременных

ЖАЛОБЫ КОЛ-ВО БЕРЕМЕННЫХ (п=58) %

Головная боль 40 68,9

Головокружение 13 25,0

Утомляемость 28 48,3

Нарушение сна 15 25,8

Снижение работоспособности 11 21,2

Снижение настроения 13 22,4

При поступлении в отделение патологии беременности казуальное артериальное давле1гае колебалось от130/80 до 160/100 мм ртст, в среднем составило систолическое АД 139,5± 8,5 мм рт ст, диастолическое- 93,2± 6,6 мм рт ст

В ходе лабораторного обследования у беременных с артериальной гипертензией, вошедших в основную группу, не было найдено серьезных отклонений в показателях гомеостаза

Лечение пациенток основной группы назначалось в соответствии с рекомендациями "Руководства по экстрагешггалыгой патологии у беременных" (Шехтман М М ,2005) на основе проведегаюго СМАД Основная часть пациенток -29 (50 %) получала допегит в дозе 250-750 мг/сут, 10 (17,2 %) - кордафлекс в суточной дозе 5-20 мг, 6 (10,3 %) - атенолол 10100 мг/сут, 11 (18,9 %) - миотропные спазмолитики и магния сульфат Двум беременным (3,4%) была подобрана комбинация из допепта 500 мг/сут и кордафлекса 5 мг/сут (Рис 2)

Кордафлекс Атенолол

10 (,17,2%,1 А (10.3%)

29(50%) 2(3.45%)

Рис.2 Лечение артериальной гипертензии во время беременности (1-допегит, 2- кордафлекс, 3- атенолол, 4- миотропные спазмолитики, 5-до п е г ит+кори нфар)

Наряду с гипотензивной терапией беременные основной группы получали лечение седативными средствами (валериана по 2 табл. 3 раза в день, реланиум 2 мл в/м на ночь), с целью снижения сосудистого тонуса назначались спазмолитики (но-шпа по 2 мл 1-2 раза в день, эуфиллин 0,15 г 2 раза в день или 10 мл 2,4% р-ра в/в).

Для коррекции коагуляцией н ых свойств крови использовались дезагреганты (курантил 25мг 2-3 раза в сут, трентал 5 мл в/в капельно на 200 мл 0,9% физ.р-ра ). Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день и антиокеиданты (витамин Е 100 мг/сут) применялись для улучшения метаболизма, укрепления сосудистой стенки, уменьшения ее проницаемости. Мочегонные средства назначались вместе с допегитом или при наличии отеков у беременной (растительные мочегонные сборы но 1/3 стакана 3 раза в день, гриампур по I табл. утром 2-3 раза в неделю, гипотиазид 25-50 мг/сут через день).

Лечение начиналось с момента постановки диагноза при обращении за стационарной помощью в отделение патологии беременности. Затем, в зависимости от данных СМАД, индивидуальной чувствительности и выраженности клинического эффекта, дозировка и состав медикаментов к оррегировали сь.

Контрольную группу составили 11 беременных без артериальной гипертензии. Характеристики контрольной группы существенно не отличались от таковых данных в основной группе.

Артериальное давление при поступлении было повышено у всех 58 (100%) беременных. Среднее систолическое давление составило 140 мм рт.ст,, диастол ическое — 94 мм рт.ст.

Несмотря на то, что САД (24) и ДАД (24) не превышали нормы, удалось выявить изменения в следующих показателях(табл. 4).

Таблица 4

Средние показатели СМАД у беременных с артериальной гипертензией

Значение

Показатель СМАД Основная группа п=58, М±сг Норма

САД (24), мм рт ст 136,7±1,5 <130 мм рт ст

ДАД (24), мм рт ст 79, б± 1,3 <80 мм рт ст

ДАДдн,мм рт ст 82,1± 1,3 <85 мм рт ст

ИВДАДдн % 27,2± 3,8 <25

ДАДн,мм рт СЛ- 72,8± 1,6 <70 мм рт ст

ИВ САДн,% 25,0± 4,5 <15

ИВ ДАДн,% 38,2± 4,6 <15

Величина утреннего подъема ДАД,мм рт ст 39,7± 1,6 <36

По изменению суточного профиля беременные основной группы были разделены на следующие подгруппы (Табл 5)

Таблица 5

Распределение беременных основной группы по СИ

Тип суточного профиля, % САД ДАД

Кол-во беременных % Кол-во беременных %

Найт-пикер, СИ<0 10 17,3 6 9,6

Нон-диппер, СИ >0<10 36 61,5 20 34,6

Диппер, СИ >10 12 21,2 32 55,8

Эффективность проводимой гипотензивной терапии оценивали по стабилизации показателей казуального АД при измерении его 3-4 раза в день

Исходные данные качества жизни беременных с артериальной гипертензней.

Исследование проводилось с помощью опросника, составленного в Ижевской государственной медицинской академии Так как при беременности мы имеем реальное ограничение во времени, нами предложено проведение контрольных исследований через 3-4 недели после начального опроса Такой короткий промежуток времени, однако, показал достоверные отличия в изменении показателей в основной группе до и после лечения (рис

Контрольная группа |Ш|.П;.Н' до ДРИНТ1Я ^ Г~"~Г'"'- Сольные поцле лечегшяг

20 30 40 50 60 70 в0 Суимп

Рис.3.Распределение сумм ответов в основной и контрольной группах до и

после лечения

Распределение суммы бачлов ответов после лечения значимо отличалось от результатов опроса до лечения и с данными в контрольной группе. Если до лечения в основной группе преобладали пациентки с суммой ответов до 30 баллов, они составили 69.2% (54,9 1,3%), в контрольной группе пациенток с такой же суммой ответов было 90,9%, то после лечения доля таких пациенток в основной группе составила всего 44,2% (30,54- 58,7%, р=0,0115).

Выявлено также значимое увеличение после лечения количества ответов 3 и 4 (рис.4). До лечения 63,5% (49,0 * 76,4%) составляли пациентки, в ответах которых негативные оценки 3 и 4 встречались не более 2 раз, что было сопоставимо с распределением в контрольной группе, их было 81,8 % (48,2 4-97,7, р=0.2). После лечения доля таких пациенток снизилась до 46,2% (32,2-г 60,5%), достоверно отличаясь от контрольной группы (р0.035).

во-, 7570

и* «

§ 50 г

ё. 40 ■Б

§ 30

5 * 20 Щ )5 й

5 О

< Кон I РОЛЬИ ач I ( V [111,1 : имг ДО лечения

] Бошяыйлаолв лечения: :>--(','-О -

1 ш

§ ныл

6 3 10 12

Ко. П1 'к . г (11 октетов 3 л 4

14

16

Рис.4.Распределение оценок "3" и "4" в ответах беременных основной и

контрольной групп

В то же время, лечение не приводило к крайне негативным сдвигам и самооценке состояния, поскольку не было обнаружено достоверного увеличения количества оценок 4 (рис,5).

«о

10 ^ и «о Я №

¡4! 5. 40 Л 35 § Э0

Е и £ » 1 й и 10 5 О

[_.1 Контрольная 1 у ( гп "

Больные лолечениа1 05 при | |Ии|и нити с конфолем

/Л Ьольньл: после лечвнея р^О.О?

Количества Г'-' 4

Рис.5 .Распределение оценок "4" в ответах беременных основной и

контрольной групп В нашей работе с целью детальной оценки влияния гипертонической болезни на качество жизни у беременных с артериальной гипертензией было проведено исследование изменения КЖ у пациенток с уровнем ДАД (24) ниже и выше 85 мм рт.ст. до и после лечения, так как именно при ДАД, превышающим 85 мм рт.ст. в третьем тримеспре беременности, резко возрастает перинатальная смертность (Л.Ф. Бартош, 2003). Группа беременных с ДАД (24) > 85 мм рт.ст. составила 15 чел(26,9 %), с ДАД(24) < 85 мм рт.ст,- 43 (73,1%). При анализе разности сумм ответов на анкету КЖ до И после лечения выявлено, что в группе беременных с повышенным ДАД отмечалось улучшение состояния после проведенного лечения. В группе с нормальным значением ДАД преобладало отсутствие изменения состояния (рис.9).

ДАД оипмне в:-. &22ЛААА меньше &5

......-. —г ■ -....... ■ ■ ■ ^ ■ ■ ■ ■ I

О Ю 70 30 40 ?0 60

к ол И1РС I К« ГТЯШТСНТОК* %

Рис.9. Распределение ответов у беременных с различным ДАД после

лечения

В группе с повышенным ДЛД наиболее выраженное ухудшение отмечалось в вопросах психологического и социального благополучия. Улучшение результатов в данной группе наблюдалось чаще в вопросах физического, психологического и социального благополучия.

В группе с нормальным ДАД большинство ответов достоверно не изменилось, а ухудшение коснулось блока вопросов психологического и социального благополучия.

При анализе влияния суточных индексов САД и ДАД на изменение качества жизни (рис.10) было выявлено, что у "дипперов"САД отмечалось более выраженное ухудшение состояния по самооценке на фоне проводимой фармакотерапии (24.1%), тогда как только 13,8% обследованных отмечали улучшение.

ЕШШДипперы

Рис. 10.Распределение пациенток по изменению разности сумм ответов в зависимости от суточного индекса САД У "нон-дипперов" прослеживается такая же тенденция, у 56,3% беременных самочувствие ухудшилось, а у 43,8% - улучшилось. Лишь у '1нaйт-]Iикepoв', регистрировалась положительная тенденция на фоне проводимой терапии, 55,6% против 44,4% отметили улучшение самочувствия На фоне проводимой терапии у "найт-пикеров" улучшение произошло за счет физического благополучия по веем вопросам этого блока и социального, однако их больше стала тревожить необходимость постоянной терапии и избегания ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению В группе "нон-дипперов" САД ухудшение состояния после лечения было связано с блоком психологических вопросов, менее выражены изменения в блоке социальных вопросов.

При качественном анализе ответов "дипперов" установлено ухудшение в вопросах психологического плана, но у них улучшился сон и внимание, уменьшилось чувство депрессии. По суточному индексу ДАД большинство беременных составило группу "дштперов"-32 (55,8%) , 20

женщин (34,6%) —" нон-дипперов", 6 (9,6%) - наЙт-ликеров. При анализе их результатов выявлены следующие данные (рис.! 1).

¡5

г I

а

0

1

Ч т-

г

г

Рис, 11 .Распределение пациенток по изменению разности сумм ответов в зависимости от суточного индекса ДАД

Только у "найт-пикеров" улучшение результатов превышает их ухудшение (60% по сравнению с 40%), в остальных группах "дипперов" и "'нон-ли пер о в'' ухудшение состояния превалирует над улучшением (58,6% и 4!,6% в группе "дипперов" и 55,6% и 44,4% соответственно в группе "ион-ля пп еров").

Несмотря на малочисленность группы "пайт-пикеров" 6 чел все ответы на вопросы анкеты оказались статистически достоверными. Положительная тенденция в оценке самочувствия наблюдалась

практически во всех вопросах блока физического благополучия, в остальных изменения выражены не столь ярко.

Анализируя характер ответов у "нон-дипперов" (ДАД), отмечено улучшение в блоке вопросов физического благополучия. В ответе на вопрос №17 выявлена отрицательная тенденция. Как и во всех предыдущих группах, регистрируется ухудшение в вопросах №№ ]0 и 14. Независимо от уровня ДАД, типа кровообращения или суточного индекса у беременных усиливается тревога за жизнь и здоровье ребенка и беспокойство за отрицательное влияние принимаемых препаратов на плод.

Рассматривая группу беременных с нормальным снижением АД в ночное время - "дипперов", обращает на себя внимание улучшение физического самочувствия беременных с АГ (уменьшение головных болей, головокружений, общей утомляемости) и усиление тревоги об отрицательном действии лекарства на плод (№14).

Таким образом, в наибольшей степени положительным изменениям в качестве жизни подвержены вопросы физического благополучия, что говорит о положительном эффекте проводимой гипотензивной терапии у беременных с АГ, независимо от уровня ДАД и суточного индекса. Беременные всех рассмотренных нами групп отмечали ухудшение психологического настроя в виде появления или усиления тревоги за

Ухудшение

Улучшение

Г 1 НоНДОЛПСрЫ Идйтасгкеры

здоровье и жизнь ребенка и об отрицательном воздействии лекарств на плод Также возрастало недовольство необходимостью постоянно принимать препараты и периодически лежать в больнице Менее всего затронуты вопросы социального благополучия Беременных не пугают дополнительные материальные затраты на лечение, затруднения в профессиональной сфере и реализации привычного отдыха, они не испытывают трудности общения с близкими и друзьями, не ощущают себя обузой для окружающих Таким образом, проводимая фармакотерапия у различных групп беременных с АГ улучшает их физическое самочувствие и вносит негативный диссонанс в их психологический фон

ВЛИЯНИЕ ДОПЕГИТА, КОРДАФЛЕКСА, АТЕНОЛОЛА, МИОТРОПНЫХ СПАЗМОЛИТИКОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И АСПЕКТЫ ИХ ФАРМАКОДИНАМИКИ

В нашем исследовании 29 беременных с артериальной гипертензией (50%) получали лечение допегитом Несмотря на то, что подавляющее большинство беременных - молодые женщины, у 11 (38%) отмечалось поражение органов-мишеней у 5 (17,2%) - гипертрофия левого желудочка, у 6 (20,7%) - ангиопатия сетчатки

При поступлении почти все беременные, получавшие допегит (22 -75,8%) предъявляли жалобы на головную боль, 6 (20,7%) - на головокружение, 11 (37,9%) - на повышенную утомляемость, по 5 женщин (17,2% ) отмечали нарушение сна и снижение работоспособности

Только половина из беременных из данной группы (15- 51,7%) получали гипотензивную терапию до беременности, однако, прием препаратов был нерегулярным И только одна из них (6,6%) получала плановую терапию верапамилом, которая с началом беременности была отменена по неизвестным причинам

Практически у всех беременных из исследуемой группы развилось такое осложнение беременности, как гсстоз (25-86,2%), однако легкой и средней тяжести На фоне этого у 7 беременных (24,1%) отмечалась фето-плацентарная недостаточность Угроза прерывания зарегистрирована у 15 женщин (51,7%)

При поступлении казуальное АД у беременных данной группы было в среднем 140/93 мм рт ст, средний пульс 76 уд/мин При анализе суточного индекса САД 19 беременных (65,5%) оказалось нон-дипперами, 3 (10,3%)-найт-пикерами, остальные 7 (24,2%) - дипперами При анализе СИ ДАД оказалось, что основная масса беременных является дипперами - 19 (65,5%), 8 (27,6%) - нон-дипперами и только 2 (6,9%) - найт-пикерами На основании совокупных данных группе беременных был назначен допегит в начальной дозе 250 мг/сут Если через сутки казулыюе АД пе фиксировалось на уровне 120-130/80 мм ртст, доза увеличивалась на 250 мг Максимальная доза, получаемая беременными в нашем обследовании, составила 750 мг/сут Спектр применяемых доз допегита в данной группе распределился следующим образод{ 250 мг/сут получало 12 женщин (41,4%), такому же

количеству беременных {12- 41,4%) была подобрана доза в 500 мг/суг, самую маленькую группу составили беременные, получавшие 750 мг/сут (5 -17,2%). Назначенная дозировка оставалась неизменной до конца беременности и первых 6 недель после родов, лечение проводилось под контролем АД 3 раза в сутки. В случае уменьшения дозы при стабильном уровне АД на цифрах 12-130/80 мм рт.ст во всех 100% случаев мы отмечали ухудшение состояния больной (повышение АД, рецидив головных болей и слабости).

Беременность в группе женщин, получавших допегит, в 14 случаях (48,3%) завершилась операцией кесарево сечение, 15 беременных (51,7%) родоразрешеиы через естественные родовые пути. Чаще всего (6 случаев-42,8%) показанием для абдоминального родоразрешения стал гестоз, на втором месте - 4 случая (28,5%) - острая гипоксия плода. 20 новорожденных (68,9%) родились в состоянии легкой или средней асфиксии (7 баллов и меньше по шкале Апгар), однако через 5 минут таких детей осталось только 8 (27,6%), то есть, асфиксия, в основном, была острой. Средняя масса детей составила 3355 г.

Анализируя качество жизни у группы беременных, получавших допегит до и после лечений, выявлено, что после лечения наблюдалось увеличение количества беременных с суммой ответов свыше 30 (рис.12). Так, если до лечения доля беременных с суммой менее 30 составляла 69% (доверительный интервал 49,2 84,7 %), то после лечения таких беременных

Гумма отпето*

Рис. 12. Распределение беременных, получавших допегит, по сумме ответов на анкету качества жизни до и после лечения При качественном анализе анкет обнаружено, что статистически достоверное улучшение после лечения допегитом отмечено в ответах, касающихся, в основном, физического благополучия пациенток. Хотя на вопрос об ухудшении сна одинаковое количество больных (34,5%) ответило положительно и отрицательно. Однако снижение настроения отметили 37,9%, а 31% беременных достоверно улучшил результат (рис.13).

! Ухудшение

С 3 Нел вменен ни

Улучшение

Головвив боль

1 II) 311

КОЛ&ЧСП» ффвКШЯЫЪ %

Рис. 13,Распределение беременных по характеру ответов на анкету КЖ до и после лечения допегитом с достоверно значимым улучшением оценки

При качественном анализе анкет обнаружено, что статистически достоверное ухудшение оценки до и после лечения допегитом касается вопросов психологического благополучия. Больше половины беременных (65,5%) начинают акцентировать свое внимание на возможном повышении АД и беспокоиться о необходимости постоянного приема гипотензивных препаратов (65,5%). Большинство беременных отмечают возрастающую трудность работы по дому (62,1%).(Рис.14)

Учудшеим Г I Пет тмепеннй Улучиим

шгшггг

Рис. 14,Распределение беременных по характеру ответов на анкету ЮК до и после лечения допегитом с достоверным ухудшением оценки.

Мы проанализировали изменение сумм ответов на вопросы анкеты в зависимости от применяемой дозы допегита и выяснили, что в группе беременных с АГ, применявших допегит в дозе 750 мг\сут, отмечается улучшение качества жизни после лечения или их оценка не изменялась (рис.15).

1411 1301211-

'.2 100 | 90-

150 500 750

Дг, 1П Д11ПС1 1пач чг в сутки

Рис.15. Зависимость количества нациенток с улучшением или неизменной суммарной оценкой качества жизни от дозы допегита (р=0.09).

Таким образом, при лечении допегитом, особенно большими дозировками (750 мг/сут), отмечается значимое улучшение физического самочувствия беременных с АГ. Однако препарат оказывает негативное влияние на состояние психологического равновесия у беременной, сдвигая его в отрицательную сторону.

Следующая группа беременных с артериальной гипертензией - ¡0 (7,7%) получали кордафлекс. По исходным характеристикам больные этой группы разительно не отличались от других обследуемых. Казуальное АД в этой группе при поступлении в отделение патологии составило, в среднем, систолическое - 142,3 мм рт.ст., диастол ическое - 100 мм рт.ст., частота пульса 82,5 уд/мин. В данных СМАД по этой группе беременных отмечается у половины (50%) повышение всех значений индекса времени САД и ДАД, у 75% - увеличение величины и скорости утреннего подъема ДАД, хотя по СИ ДАД 75% больных были "дипаерами", а по СИ САД - 50% беременных Начальная доза кордафлекса составила 5 мг. У всех беременных данной группы отмечался гестоз легкой степени, а у одной из них (10%) он послужил показанием к кесареву сечению. 2 беременные (20%) родоразрешились самостоятельно, роды прошли без осложнений с рождением детей по шкале Ангар 7/8 баллов.

При анализе ответов на анкету качества жизни до и после лечения у беременных с артериальной гипертензией, получавших кордафлекс, отмечено, что после лечения у всех 100% больных сумма баллов за ответы увеличивается, что говорит об ухудшении КЖ. Это происходит за счет ответов на вопросы 14 и 15 (тревога об отрицательном действии препарата на плод и необходимость периодически лежать в больнице). В вопросах физического и социального благополучия достоверных изменений не произошло

Группа беременных с артериальной гипертензией, получавших атенолол, составила 6 человек (11,5%). При первичном осмотре в отделении патологии все беременные предъявляли жалобы на головную боль (100%),

повышенную утомляемость (66,6%), снижение работоспособности (66,6%) Казуальное АД было, в среднем, САД = 138,3 мм рт ст, ДАД = 96,6 мм рт ст, частота пульса составила 90 уд/мин

По данным СМАД у всех 100% беременных рассматриваемой группы отмечалось повышение дневных и ночных значений индексов времени САД и ДАД, увеличение величины и скорости утреннего подъема ДАД По СИ САД 50% больных было "нон-диппереми", 50% - "дипперами", по СИ ДАД 75% были "дипперами", 25% - "нон-дипперами" Начальная доза атенолола составила 25 мг/сут, на 2-е сутки в связи с безэффективностью терапии 4-м больным (66,6%) доза была увеличена вдвое до 50 мг/сут На третьи сутки из-за отсутствия нормализации АД и пульса 2 беременные (33,3%) начали получать 100 мг/сут атенолола У всех 100% беременных в данной группе развился гестоз, который в свою очередь послужил показанием к кесареву сечению в 100% случаев Несмотря на то, что роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод (33,3%), слабостью родовых сил (16,6%), все дети родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов средней массой 3433 г

При анализе ответов на вопросы анкеты качества жизни до и после лечения беременных с АГ атенололом выявлено, что подавляющее большинство беременных 5 (83,3%) отметили ухудшение КЖ, и лишь одна больная (16,6%) - улучшение Сумма ответов увеличилась в вопросах психологического благополучия (№№ 10,14) и уменьшилась в блоке вопросов физического и социального благополучия, причем дозозависимого эффекта нами здесь не отмечено (р>0,05)

Одну из исследованных групп составили беременные с артериальной гипертензией, которым лечение АГ проводилось миотропными спазмолитиками разных фармакологических групп (магнезией, дибазолом, эуфиллином, папаверином, но-шпой) Основной жалобой при поступлении в этой группе беременных с артериальной гипертензией была головная боль (872,7%), а также повышенная утомляемость (5-45,5%) Среднее казуальное систолическое АД при поступлении в отделение патологии составило 136,8 мм рт ст, диастолическое АД -92,3 мм рт ст После проведения СМАД и анализа показателей у беременных с АГ в данной исследуемой группе не выявлено серьезных отклонений Отмечалось значительное (в 2 раза) повышение индекса времени ДАД ночью (среднее значение 33,8% при норме до 15%) и величины утреннего подъема ДАД до 41,63 мм рт ст (при норме до 36 мм рт ст ) При анализе суточного индекса САД отмечено наибольшее число "нон-дипперов" (6-54,5%), "дипперов" было 4(36,4%), 1 беременная (9,1%) имела СИ САД "найт-пикера" Рассматривая СИ ДАД, получено, что большинство больных было "дипперами"(7-63,6%), 4 беременных с АГ (36,4%) - "нон-дипперами"

На основе анализа выше приведенных данных беременные с АГ в данной рассматриваемой группе получали различные схемы лечения миотропными спазмолитиками и другими препаратами, такими как, седативные, мочегонные средства, антиагреганты Обычно использовались

следующие препараты 5-25 мл 25 % р-ра сульфата магния в/м или в/в капельно на 200 мл реополиглюкина, 2-6 мл 1 % р-ра дибазола в/м, 4 мл/сут в/м 2% р-ра папаверина, 300 мг/сут рег об или 10 мл 24% р-ра эуфиллина в/в, 4 мл/сут но-шпы в/м или в/в кап на 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, 75-225 мг/сут курантила, растительные мочегонные, триампур 1 таб утром 2-3 раза в неделю С помощью подбора средств на 2-Зи сутки казуальное АД достигало уровня 110-120/70-80 мм ртст, терапия продолжалась до родов и не требовала замены препаратов на более эффективные У большинства беременных (9-81,8%) наблюдалось такое осложнение, как гестоз, у 3 (27,3%) больных развилась фето-плацентарная недостаточность, у 4 (36,4%) была угроза прерывания беременности, что подтверждает литературные дашше

Исход родов в данной группе беременных не отличался от результатов групп, в которых использовались гипотензивные средства Около половины беременных (5- 45,4%) родоразрешены операцией кесарево сечение Роды в этой группе беременных с АГ чаще, чем в других, осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод (5- 45,5%), слабостью родовых сил (4- 36,4%), что в одном случае послужило показанием к операции Средняя масса родившихся детей составила 3518 г, что не отличается от показателей в других группах Но только в этой группе беременных отмечено 2 случая (18,2%) рождения детей с тяжелой степенью гипоксии (оценка по шкале Апгар 1-3 балла, через 5 минут - 3-6 баллов)

При анализе сумм ответов на вопросы анкеты качества жизни у беременных с АГ до и после лечения выявлено, что большинство больных (6- 54,6%) отмечают улучшите своего состояния, 4 (36,4%) ухудшили свое самочувствие на фоне лечения, у одной беременной (9,1%) состояние осталось без изменений

При качественном анализе ответов на вопросы анкеты, как и в предыдущих группах, отмечено достоверное улучшение физического состояния больных (ослабление головных болей, уменьшение общей слабости, вялости) и социального благополучия (реализация привычного отдыха) Отрицательная динамика выявлена в ответах блока психологического благополучия Подобная тенденция прослежена нами во всех группах беременных с артериальной гипертензией, получавших лечение различными препаратами

ВЫВОДЫ

1 В условиях поликлиник г Волгограда плановое лечение АГ до беременности получали лишь 3,8% женщин с артериальной гипертензией При этом 11% беременных с АГ были назначены седативные средства, 3,8% -верапамил, 15% - папазол, 12 %- андипал, 5,7% - спазмолитики и 3,8% -адельфан Эти назначения противоречат рекомендациям ДАГ-2 (2005)

2 Наиболее частым акушерским осложнением при беременности у обследованных беременных с АГ был гестоз (72,4%), однако, назначение

гипотензивных препаратов (допегит, атенолол, кордафлекс, миотропные спазмолитики) позволило предотвратить развитие тяжелых форм нефропатии в 100% случаев

3 У беременных с АГ, по результатам опросника качества жизни, исходно средняя сумма баллов более 30 отмечалась у 70% беременных (в контрольной группе - у 91%), что характеризует более низкое качество жизни Как в опытной, так и в контрольной группе негативные оценки КЖ исходно в ответах встречались не более 2-х раз

4 Допегит оказывал дозозависимое антигипертензивное действие у беременных с АГ, максимально снижая уровень САД(24) и СрАД на 17,8± 1,2 мм рт ст у 98% пациентов, значимо улучшая самооценку физического благополучия качества жизни

5 Кордафлекс в среднесуточной дозе 10 мг у 100% беременных с АГ способствовал достижению целевого АД, атенолол (среднесуточная доза 25 мг) - у 91% беременных При использовании миотропных спазмолитиков(но-шпа, дибазол, папаверин) и магнезии сульфата менее чем у 70% беременпых с АГ удалось достичь целевого уровня АД, либо длительного контроля АД

6 При использовании всех групп изучаемых препаратов установлено их положительное влияние на показатели блока физического и социального благополучия При этом отмечено достоверное ухудшение средних показателей блока, отражающего психологическое благополучие женщин, несмотря на оптимальный контроль АД и ЧСС

7 Применяемые в третьем триместре беременности антигипертензивные препараты не оказывали отрицательное действие на маточно-плацентарный и плодовый кровоток Анализ перинатальных исходов в обследуемых группах показывает отсутствие потерь и случаев гипотрофии плода (в 100% случаев) Новорожденные в 95% случаев получили оценку 7-8 баллов по шкале Апгар

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании беременных с АГ необходимо обязательное проведение СМАД для выяснения суточного профиля АД и оценка качества жизни

2 Выбор препарата для фармакокоррекции АГ у беременных в Ш-м триместре должен основываться на особенностях суточного профиля больных с учетом и других показателей, в первую очередь, ЧСС

3 Особое внимание следует уделять уровню ДАД при казуальном измерении АД, так как именно при его повышении достоверно снижается психологический аспект качества жизни

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Вознесенская Е С Анализ течения беременности и родов у беременных с артериальной гипертензией по данным роддома №2 г Волгограда // Материалы III Международной медико-фармацевтической конференции студентов и молодых ученых - Черновцы - 2006 - С

2 Вознесенская ЕС Фармакотерапия артериальной гипертензии у беременных по данным роддома№2 г Волгограда за 2000-2002 гг // Материалы 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых " Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" - Волгоград - Изд ВолГМУ - 2006 -с

3 Вознесенская Е С Особенности ведения беременности у женщин с артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции с международным участием " Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" - Астрахань - 2006 - с 194

4 Вознесенская Е С Влияние фармакотерапии на качество жизни беременных с артериальной гипертензией // Вестн Волгоградского государственного медицинского университета журн - Волгоград, 2006 -№4 - с 57-59

5 Вознесенская Е С Изменение качества жизни беременных с артериальной гиперетензией на фоне терапии // Материалы 65-ой юбилейной открытой конференции с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" - Волгоград -Изд ВолГМУ - 2007

Тираж '/СО экз Заказ № сё^Г Отпечатано на множительной технике

Издательство

ФГОУ ВПО «Волгоградская государственная академия физической культуры» 400005, г Волгоград, пр Ленина, 78