Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Терапевтическая тактика контроля артериального давления у беременных с артериальной гипертонией и перинатальные исходы



На правахцхщписи

ПЕТРОВА Виктория Викторовна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Красноярск - 2009

003486305

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Красноярский медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВА Марина Михайловна Доктор медицинских наук, профессор ЗАХАРОВА Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ХАРЬКОВ Евгений Иванович Доктор медицинских наук, профессор ГАРГАНЕЕВА Наталья Петровна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 17 декабря 2009г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО "Красноярский медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Красноярский медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Проблема АГ в России, как и во всем мире, переросла рамки только медицины, стала также государственной. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем АГ в масштабе популяции [Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2008; Lenfant С., 2005]. В настоящее время установлено, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у мужчин [Кобалава Ж. Д., Гудков К. М., 2004]. Существует целый ряд факторов, присущих (благодаря репродуктивному статусу) исключительно женскому полу: гормональная контрацепция, гестационная АГ, гестоз, заместительная гормональная терапия в перименопаузальном периоде [Шехтман М. М., 2008; Duley, L., 2003; Stramba-Badiale М. et al., 2006].

Сама беременность, по определению Е.М. Шифмана (2002) «остается рискованным делом» в жизни даже практически здоровых женщин вследствие характерных гемодинамических, метаболических и эмоциональных изменений.

АГ в период гестации является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений, как у матери, так и у плода [Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г., 2003; Mulrow С. D. et al., 2000; Tihtonen К. et al., 2007].

АГ развивается, по данным зарубежных авторов, у 5-15% беременных, частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [Шехтман М. М, Козинова О. В., 2005; Gifford R. W., 2000]. Важно отметить, что частота АГ в период гестации не имеет тенденции к снижению, АГ вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [Roberts J. М. et al., 2003]. Перинатальная смертность при гестозе в России превышает средние показатели без него в 5-7 раз [Серов, В. Н., 2005]. Чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой на современном этапе развития медицины остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния (включающие в отечественной интерпретации хроническую и гестационную АГ, гестоз, преэклампсию, эклампсию) сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной и ренальной патологии у женщин [Баранова, Е. И., 2006; Верткин А. Л. с соавт., 2006; Макаров, О. В. с соавт., 2006; Ткачева, О. Н. с соавт., 2006; Roberts J. М. et al., 2003; Leeman L., Fontaine P., 2008].

Таким образом, широкая распространенность, высокий риск осложнений и недостаточный контроль АГ в нашей стране, а также увеличение частоты гипертензивных осложнений при беременности требуют серьезного научно-обоснованного подхода к решению проблемы диагностики и ведения беременных с артериальной гипертонией.

Цель исследования

Провести анализ терапевтической тактики ведения беременных с артериальной гипертонией и разработать рекомендации по ее совершенствованию.

Задачи исследования

1. Изучить лечебно-диагностическую тактику ведения беременных с АГ в г. Красноярске.

2. Сравнить течение и исходы беременности у женщин с хронической и гестационной АГ.

3. Оценить влияние антигипертензивной терапии на течение и исход беременности у женщин с повышенным АД.

4. Изучить психологические особенности, качество жизни беременных женщин с артериальной гипертонией на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

5. Оценить влияние метопролола тартрата на поражение органов мишеней и исходы беременности и разработать методические рекомендации «Терапевтическая тактика контроля артериального давления у беременных с артериальной гипертонией».

Научная новизна

Впервые изучена терминология, критерии диагностики АГ у беременных, спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ в г. Красноярске; проведен сравнительный анализ ведения беременных с АГ врачами разных специальностей; изучена фармакоэпидемиология применяемых при АГ у беременных антигипертензивных средств.

Показано, что 60,6% врачей для лечения АГ у беременных назначают лекарственные средства, не являющиеся антигипертензивными, а 2,8% врачей г. Красноярска назначают противопоказанные иАПФ.

Выявлено, что ГАГ протекает более благоприятно, чем ХАГ, как для матери, так и для плода. При сравнении влияния антигипертензивной терапии на течение и исходы беременности, установлено, что назначение антигипертензивной терапии беременным с ХАГ способствовало меньшей частоте развития патологии беременности и рождению новорожденных с лучшим состоянием здоровья.

Установлено, что метопролола тартрат и метилдопа не отличаются между собой по безопасности и оказывают схожий гипотензивный эффект, однако у метопролола тартрата выявлено нефропротективное и кардиопротективное действие, в то время как наиболее популярный препарат для лечения гипертонии у беременных метилдопа этими свойствами не обладает. Изучено изменение психологического профиля и качества жизни беременных с АГ на фоне фармакотерапии, установлено, что назначение метилдопы способствует ухудшению психологического состояния беременной.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили объективно представить реальную ситуацию в г. Красноярске по ведению беременных с АГ, провести сравнительный анализ лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ врачами разных специальностей, проанализировать фармакоэпидемиологию назначаемых лекарственных средств при ведении беременных с АГ.

На основании полученных данных установлено, что назначение беременным с ХАГ гипотензивной терапии способствует меньшей частоте развития осложнений беременности и рождению детей с лучшим состоянием здоровья. Назначение пролонгированной формы метопролола тартрат приводит к снижению индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), частоты выявления микроальбуминурии (МАУ) и не ухудшает психологический профиль беременных с АГ, что нашло отражение в практических рекомендациях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие единой терминологической базы, классификации, критериев диагностики гипертензионных состояний во время беременности приводит к неправильной тактике лечения АГ у беременных и отличается у врачей разных специальностей.

2. Назначение антигипертензивной терапии беременным с хронической АГ способствовало меньшей частоте развития патологии беременности и рождению детей с лучшим состоянием здоровья.

3. При схожем гипотензивном эффекте у метопролола тартрат отмечено положительное влияние на поражение органов-мишеней в течение беременности, отсутствие отрицательного влияния на психологический профиль беременных с АГ, в то время как при назначении метилдопы отмечалось ухудшение психологического состояния беременной и отсутствие органопротективного действия.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в виде методических рекомендаций для врачей и используются в клинической практике в МУЗ ГБ№ 20 им. Берзона, акушерском отделении, профилированном по сердечно-сосудистой патологии, МУЗ роддоме №4, «Центре охраны материнства и детства»; женской консультации, роддоме НУЗ Дорожной больницы на станции Красноярск, а так же используются в учебном процессе (в лекционном материале, при проведении практических занятий) на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Личный вклад автора

Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проведено комплексное обследование беременных, проведена оценка качества жизни и психологическое тестирование, анкетирование практикующих врачей, статистическая обработка и анализ материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008), научно-практической конференции для врачей акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2009), научно-практической конференции для терапевтов (Железногорск, 2009), Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2009), V Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2009), Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009), заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (Красноярск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 4, в том числе 2 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 153 страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, выводы, список литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 7 рисунками, 3 приложениями. Библиографический указатель включает 240 литературных источников, из них 120 отечественных и 120 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в рамках комплексной научной темы «Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем у взрослого населения г. Красноярска, определение предикторов эффективности коррекции выявленных расстройств» (номер госрег. 01.2007 09660) на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом

ПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ректор - д-р мед. наук, профессор И.П. Артюхов). Исследование проводилось в женских консультациях № 2 и 3 роддома №5, роддоме МУЗ «Городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона», женской консультации №1 роддома №1, женской консультации, роддоме Дорожной больницы на ст. Красноярск, МУЗ ГП №14.

В соответствии с поставленными задачами наше исследование состояло из трех частей.

В первой части исследования мы принимали участие в Первом Российском многоцентровом эпидемиологическом исследовании «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «ДИАЛОГ». Целью эпидемиологического исследования «ДИАЛОГ» явилось изучение лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ и фармакоэпидемиологии, применяемых при АГ у беременных антигипертензивных лекарственных средств в России. Мы отвечали за проведение исследования в г. Красноярске.

Структура исследования включала в себя:

1. Опрос 123 беременных с различными вариантами АГ. При анкетировании использовали разработанную Рабочей группой ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности карту опроса беременной с артериальной гипертонией.

2. Анализ медицинской документации (историй беременности и историй родов) беременных с АГ. При проведении анализа заполнено 125 экспертных карт меддокументации беременных, разработанных Рабочей группой по высокому давлению при беременности.

3. Анкетирование 104 врачей. Респонденты заполняли анкету врача. В опросе принимали участие терапевты (35,6%), акушеры-гинекологи (31,4%), кардиологи (25,9%) и врачи других специальностей, принимающие непосредственное участие в ведении беременных с АГ (6,8%)).

Во второй части проводилось одномоментное углубленное обследование 108 беременных женщин с гипертензионными состояниями (ХАГ и ГАГ) в течение беременности, поступивших для родоразрешения.

В исследование включались: беременные женщины с хронической и гестационной АГ, имеющие неоднократное повышение АД во время беременности.

Были выделены две группы: 1-ая группа 72 (66,6%) женщины, у которых диагностирована ХАГ и 2-ая группа, включающая в себя 36 (33,4%) женщин с ГАГ. Средний возраст женщин с ХАГ составил 28,81 ±0,93 года, женщин с ГАГ - 30,67±0,7 лет (р=0,121). В этих группах присутствовали женщины, которые в течение беременности получали антигипертензивную терапию и те, которые наблюдались без нее. В группе беременных с ХАГ 46 беременных, средний возраст 27,38±1,28 лет получали антигипертензивную терапию и 26 (средний

возраст 29,88±1,15 лет) (р=0,089) - нет. В группе беременных с ГАГ 25 женщин медикаментозного гипотензивного лечения не получали (средний возраст 29,88±1,15 лет) и 11 женщин получали (средний возраст 26,36±1,39 лет) (р=0,082). Сравнивали течение и исходы беременности у женщин с ХАГ и ГАГ и внутри этих групп между женщинами, которые принимали антигипертензивную терапию и не принимали.

Обследование беременных включало: объективный осмотр, измерение АД, сбор соматического и гинекологического анамнезов, наличие патологии беременности, лабораторные показатели на момент поступления, данные новорожденных.

В третьей части была выделена группа беременных женщин с существовавшей до беременности артериальной гипертонией. Целью третьей части нашего исследования явилось проведение сравнительной оценки клинической эффективности лечения артериальной гипертензии у беременных препаратами метопрололом тартратом и метилдопой.

Рис. 3 Дизайн третьей части исследования. Для достижения поставленной цели были обследованы 43 пациентки, которые были разделены на 2 группы методом слепого рандомизированного исследования. Первой группе, включающей 21 беременную женщину, был

назначен метопролола тартрат (Эгилок-ретард) в дозе 50-75 мг/сут, однократно, в режиме монотерапии, второй, включающей 22 женщины, метилдопа (Допегит) в суточной дозе 500-1000 мг, также в режиме монотерапии в два-три приема.

Обязательным и необходимым условием включения пациентов в исследование было получение письменного информированного согласия на участие и проведение исследования, подтвержденное положительным решением этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ». От каждой пациентки было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Федерального закона от 01.12.2004 № 151-ФЗ).

Критерии включения в третью часть исследования:

• женщины, имеющие хроническую артериальную гипертонию I или II стадии в анамнезе до беременности;

• наличие информированного согласия беременной.

Критерии исключения из исследования:

•брадикардия;

•наличие атриовентрикулярной блокады по данным ЭКГ;

•симптоматические АГ;

•протеинурия;

•наличие в анамнезе: сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний крови, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, ожирения 3-4 ст., психических заболеваний.

Для решения поставленных задач в качестве основных использовались клинический, клинико-динамический, экспериментально-психологический методы, лабораторные, инструментальные методы исследования и методы статистического анализа.

Клинические методы исследования заключались в объективном осмотре беременных, сборе жалоб, соматического и гинекологического анамнезов, уточнении наличия вредных привычек, стадии и степени артериальной гипертонии, срока беременности. Комплексное обследование проводилось в динамике через 24 недели. Для классификации гипертензионных состояний у беременных нами была использована предложенная в 2007 году Рабочей группой ВНОК по высокому АД у беременных модифицированная классификация Национального института здоровья США, национального института сердца, легких и крови США, 2000. Уровень АД анализировали при первом визите, в дальнейшем через 4, 12 и 24 недели после начала приема антигипертензивных препаратов. Уровень АД измеряли по методу Н.С.Короткова на обеих руках двухкратно с интервалом 3-5 минут после 15 -минутного отдыха. Систолическое АД (САД) регистрировалось при появлении 1-го тона Короткова (1 фаза), диастолическое АД (ДАД) - при полном его исчезновении (5 фаза) с точностью до 2 мм рт.ст. Измерение АД проводили в положении сидя.

Интрументалъные методы. Эхокардиологическое исследование выполняли из общепринятых позиций, в соответствии с рекомендациями комитета по стандартизации М-режима Американской ассоциации эхокардиографических измерений. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Devereux R.B. (1986), затем вычисляли индекс массы миокарда.

Толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий у беременных с АГ определяли в динамике цветным дуплексным сканированием экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Для определения локализации дистальной точки использовали метод проведения перпендикулярной линии от передней к задней стенке в месте перехода общей сонной артерии во внутреннюю сонную. Проксимальную точку определяли, отступив 1 сантиметр, а среднюю - между дистальной и проксимальной границами исследуемого сантиметра задней стенки общей сонной артерии. Для вычисления среднего значения величины комплекса интима-медиа измеряли абсолютную ее величину в трех исследуемых точках. За норму принимали значение менее 0,9 мм.

Лабораторные методы исследования. Всем беременным женщинам в динамике определяли общий анализ периферической крови, содержание тромбоцитов в периферическом анализе крови, общий анализ мочи, сахар крови, биохимический анализ крови, который включал в себя: мочевину, креатинин, мочевую кислоту, кальций, общий белок, фибриноген. Кроме того, проводился анализ мочи на МАУ на момент включения в исследование и спустя 6 месяцев. Для этого использовались визуальные тест-полоски Акку-Чек Микраль-Тест II для определения микроапьбумина в моче в диапазоне 20-200мг/л. Исследование проводилось в первой порции утренней мочи в течение 60 секунд.

Оценка психологического статуса беременных с артериальной гипертонией проводилась с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) во время первичного обследования и через 6 месяцев после лечения. СМОЛ включает в себя 3 оценочные шкалы (L, F, К) и девять клинических шкал: 1- ипохондричности; 2 - депрессии, гипотимии, пессимистичности; 3 - эмоциональной лабильности, истерии; 4 - психопатии; 6 - ригидности; 7- тревоги; 8 - аутизма; 9 -оптимизма.

Для оценки качества жизни использовали русифицированную версию опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Stady-Short Form), апробированную в Институте клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, отражающих общее физическое благополучие: шкала физического функционирования (PF), шкала ролевого физического функционирования (PR), шкала боли (BP), шкала общего здоровья (GH), шкала жизненной активности (VT) и отражающих общее психическое благополучие: шкала социального функционирования (SF), шкала ролевого эмоционального функционирования (RE), шкала психического здоровья (МН).

Все определяемые показатели, а также паспортная часть собиралась в виде базы данных с использованием прикладных программ Microsoft Excel из пакета Microsoft office ХР 2003. Для определения нормальности распределения значений в выборках использован критерий Шапиро-Уилкса. При сравнении групп при нормальном распределении использовался критерий Стьюдента и тест Манна-Уитни при асимметричном распределении. В качестве критерия согласия при проверке гипотез о распределениях качественных признаков в группах определялся X2 ПРИ малом количестве наблюдений точный критерий Фишера. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение результатов

По результатам эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией» «ДИАЛОГ» в г. Красноярске, нами было выявлено, что большинство врачей при анкетировании проблему гипертензионных состояний беременных видят в развитии ближайших осложнений у матери (93,3%) и плода (79,8%). Этот факт не вызывает сомнений, так как АГ в период беременности вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [Roberts J. М. et al., 2003]. Вместе с тем, известно, что АГ в период беременности отрицательно влияет и на отдаленный прогноз для женщин [Ткачева О. Н., Барабашкина А. В., 2006;Wilson В. J. et al., 2003], однако, при анкетировании врачей г. Красноярска отдаленные осложнения у матери учитывают 59,6%, ребенка - 53,8% респондентов. Таким образом, влияние АГ беременных на отдаленный прогноз не учитывает почти половина врачей.

Для оценки терминологии, классификаций, критериев диагностики гипертензивных нарушений у беременных врачам было предложено сформулировать диагноз для четырех типичных клинических ситуаций артериальной гипертензии в период беременности, с вариантами ответов, соответствующих формулировкам наиболее известных классификаций АГ в период беременности.

В клинической ситуации № 1: АГ, диагностируемая после 20 недели беременности, не сохраняющаяся через 12 недель после родов, 49,04% врачей поставили диагноз «гестационная артериальная гипертензия» (чаще кардиологи - 59,3%), 27,88% - «артериальная гипертензия в рамках гестоза» (статистически значимо чаще терапевты - 37,9% и акушеры-гинекологи - 31,0%); 12,5% -«гестоз» (статистически значимо чаще акушеры-гинекологи - 27,3%); 13,46% -«поздний токсикоз» (чаще акушеры-гинекологи 30,3%).

Результаты, полученные при анкетировании врачей в клинической ситуации №2 - АГ, присутствующая до беременности или впервые диагностируемая до 20 недель беременности (с протеинурией или без нее), сохраняющаяся через 12 недель после родов, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Формулировка диагноза в клинической ситуации №2, используемая врачами разных специальностей, по результатам анкетирования.

Кардиологи Акушеры- Терапевты Сравнение ответов:

Форму- п=27 гинекологи кардиологов(1)-

лировка п=33 п=37 акуш.-гинекол.(2) -

диагноза терапевтов(3)

Абс % Абс % Абс % р!-2 Р1-3 р2-3

ГБ 17 63,0 15 45,5 30 85,7 0,12 0,04 <0,001

нцд 3 11,1 10 30,3 3 8,6 0,04 0,73 0,03

ХАГ 12 44,4 12 36,4 1 2,9 0,53 <0,01 <0,01

Эссенциал. 3 11,1 5 15,2 5 15,2 0,72' 0,3 Г 0,09'

АГ

Примечание: р- х' по Пирсону; р - точный критерий Фишера

В клинической ситуации № 3 - АГ, диагностируемая после 20 недели беременности в сочетании с протеинурией, 46,2% врачей поставили диагноз «нефропатия» (чаще терапевты - 60% и акушеры-гинекологи - 57,5%); 38,5% -«гестоз» (чаще акушеры-гинекологи - 57,6%); 26,9% - «преэклампсия (ПЭ)» (чаще кардиологи - 40,7%); 1% - «водянка» (только акушер-гинекологи).

Таблица 2

Формулировка диагноза в клинической ситуации №4, используемая

врачами разных специальностей, по результатам анкетирования.

Формулировка диагноза Кардиологи п=27 Акушеры-гинекологи п=35 Терапевты п=37 Сравнение ответов: кардиологов (1)-акуш.-гинекол.(2) -терапевтов(3)

Абс. % Абс. % Абс. % р1-2 р1-3 р2-3

Гестоз 0 0 3 9,1 1 2,9 0,254" 0,381" 0,351*

Гестоз, наложившийся на ХАГ 8 29,6 9 27,3 9 25,7 0,842 0,732 0,883

Сочетанный гестоз 7 25,9 21 63,6 10 28,6 <0,001 0,820 <0,001

ПЭ, наложившаяся на ХАГ 16 59,3 9 27,3 14 40,0 0,011 0,13 0,271

Примечание: р-X"по Пирсону; р - точный критерий Фишера

В клинической ситуации №4 - АГ, присутствующая до беременности, или впервые диагностируемая до 20 недели беременности с последующим присоединением (или резким увеличением уровня) протеинурии, 39,4% врачей поставили диагноз «сочетанный гестоз» (чаще акушеры-гинекологи - 63,6); 39,4% «ПЭ, наложившаяся на ХАГ» (чаще кардиологи - 59,3%); 27,9% -«гестоз, напожившийся на ХАГ»; 4,8% - гестоз (одинаково редко) (табл. 2).

Анализ данных анкетирования врачей г. Красноярска по используемой терминологии и вопросам классификации АГ в период гестации показал, что в

нашей клинической практике отсутствуют единые классификационные критерии и принципы формулировки диагноза при АГ у беременных (так, акушеры-гинекологи статистически значимо чаще, чем терапевты используют термины гестоз, сочетанный гестоз, нефропатия; кардиологи, терапевты чаще -ПЭ, ХАГ).

При анализе используемой терминологии по результатам экспертизы медицинской документации ЛПУ г. Красноярска встретились следующие варианты формулировки диагноза у беременных с АГ: сочетанный гестоз - в 48,8% , гестационная АГ - 6,4%, гестоз - 14,4%, хроническая АГ - 15,2%, нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу - 11,2%, ПЭ -0,8%, другие формулировки - 3,2%. В раздел «другие» вошли такие формулировки диагноза как: «поздний гестоз», «симптоматическая артериальная гипертензия на фоне ожирения». При экспертизе медицинской документации отсутствовали диагнозы: «гестоз, наложившийся на ХАГ», «эссенциальная артериальная гипертензия», «нефропатия», что не согласуется с результатами анкетирования врачей. Указанное еще раз обращает внимание на отсутствие единых классификаций, терминологии и подходов к диагностике АГ беременных.

Таблица № 3

Критерии диагностики АГ в период беременности, используемые врачами

различных специальностей по результатам анкетирования

Формулировка диагноза Кардиологи п=27 Акушеры-гинекологи п=35 Терапевты п=37 Сравнение ответов: кардиологов(1)-акуш.-гинекол.(2) -терапевтов(3)

Абс. % Абс. % Абс % pl-2 pl-3 р2-3

ТАД>120/ 80 мм рт.ст. 4 14,8 14 42,4 10 28,6 0,02 0,2 0,23

АД>140/ 90 мм рт.ст. 18 66,7 15 45,5 24 68,6 0,1 0,87 0,05

1С АД на 30 мм Hg от исходного 7 25,9 18 54,5 7 20,0 0,03 0,58 <0,01

ТДАД на 15 мм рт.ст. от исходного 7 25,9 0 0 7 20,0 <0,01 0,580 0,0 Г

Примечание: р- X'п0 Пирсону; р - точный критерий Фишера

По результатам анкетирования (табл. 3) 51,2% врачей г. Красноярска считают критерием диагностики АГ в период беременности повышение АД> 140/90 мм рт.ст.; 27,2% - повышение САД на 30 мм рт.ст. от исходного уровня, даже если САД не превышает 140/90 мм рт.ст; 12,8% - повышение ДАД на 15 мм рт.ст. от исходного уровня. Причем кардиологи и терапевты статистически значимо чаще считают определяющим критерием повышение АД>140/90 мм рт.ст., акушеры-гинекологи- повышение САД на 30 мм рт.ст от исходного и повышение АД>120/80 мм рт.ст.

Таким образом, анкетирование врачей показало отсутствие единых критериев диагностики гипертензионных состояний у беременных во врачебной практике.

По результатам анкетирования чаще других для мониторирования состояния беременной с АГ врачи назвали протеинурию - 83,7%, креатинин крови - 69,2%, гемоглобин - 66,4%, альбумин крови - 55,8%, гликемию -54,8%, количество эритроцитов - 54,8%, гематокрит - 47,1%, коагулограмму -44,2%, уровень мочевой кислоты - 42,3%. В качестве обязательных лабораторных критериев названы также: количество тромбоцитов - 36,5%, липидный спектр - 34,6%, проба Реберга - 27,9%. Лишь 17,4% врачей назвали МАУ. Анализируя спектр лабораторных исследований, необходимых для оценки состояния беременной с АГ, по данным анкетирования врачей г. Красноярска, видим, что есть существенные различия в выборе клиницистов. Акушеры, например, чаще терапевтов и гинекологов считают необходимым исследовать лейкоцитарную формулу (33,3% акушеров-гинекологов, 11,1% кардиологов, 11,4% терапевтов), а терапевты и кардиологи чаще акушеров эритроциты (63% кардиологов, 39,4% акушеров и 68,6% терапевтов) и МАУ (29,6% кардиологов, 6,1% акушеров и 22,9% терапевтов). Следует отметить, что лишь небольшое количество врачей придает должное значение контролю уровня МАУ, в то время как современные данные убедительно демонстрируют, что МАУ является важным интегральным показателем для клинициста.

По результатам анализа медицинской документации при мониторинге состояния беременной с АГ получен иной, нежели при анкетировании врачей, спектр лабораторных исследований. Чаще всего назначалось исследование гемоглобина в 66,4% экспертных карт, количество тромбоцитов в периферической крови (57,6%), лейкоцитарная формула (46,4%). Несколько реже проводилось исследование протеинурии (43,2%), количества эритроцитов в периферической крови (43,2%), креатинина 35,2% и гликемия 30,4%. В каждой четвертой медицинской карте содержалось указание на оценку уровня мочевой кислоты (27,2%), лишь в каждой шестой есть данные об уровне альбумина (26,8%). Отсутствовали в медицинской документации среди мониторируемых лабораторных показателей МАУ, в то время как при анкетировании врачи предлагали исследовать МАУ - в 17,4% случаев. Анализ медицинской документации показал, что спектр проводимых лабораторных исследований в реальной практике значительно меньше, что указывает на отсутствие единых алгоритмов лабораторного мониторинга состояния беременных с АГ.

При анализе спектра назначаемых методов немедикаментозного лечения по результатам анкетирования врачей различных специальностей выявлено, что подавляющее большинство всех врачей ошибочно рекомендуют ограничивать употребление соли (76,9%) и снижение веса (75%). Удивляет, что не все врачи считают, что беременной следует отказаться от курения (80,8%) и приема алкоголя (76%). При сопоставлении результатов анкетирования врачей и опроса пациенток очевидны существенные различия данных об использующихся в клинической практике лечебно-профилактических учреждений

немедикаментозных методах лечения АГ у беременных. По результатам опроса беременных «соблюдение режима труда и отдыха» рекомендовано 40,8% беременных; «снижение избыточного веса» - 30,4%, «отдых лежа на левом боку» - 20,4%; «снижение потребления соли» - 1,6%, «уменьшение стрессовых влияний» - 4%. Выявленная при анкетировании высокая готовность врачей рекомендовать при АГ беременных снижение потребления соли и избыточного веса свидетельствует о механическом переносе общих рекомендаций при АГ на ведение беременных. Вместе с тем, методы немедикаментозного лечения АГ беременных, признанные обязательными большинством врачей при анкетировании, в реальной практике были рекомендованы значительно реже.

Таблица 4

Спектр лекарственных средств, назначаемых при АГ у беременных, по

результатам анкетирования врачей.

Сравнение ответов:

Критерии Кардиологи Акушеры- Терапевты кардиологов(1)-

диагностики п=27 гинекологи п=37 акуш.-гинекол.(2) -

АГБ п=35 те рапевтов(3)

Абс. % Абс. % Абс. % р1-2 р1-3 р2-3

Центральный 17 63,0 9 27,3 22 62,9 0,01 0,99 0,03

а2-агонист

Блокатор 20 74,1 16 48,5 27 77,1 0,04 0,78 0,01

кальциевых

каналов

/3-адренобло- 17 63,0 18 54,5 28 80,0 0,51 0,14 0,03

каторы

Диуретики 15 55,6 16 48,5 22 62,9 0,59 0,56 0,23

иАПФ - - 2 6,06 1 2,7 0,11 " 0,25' 0,94"

Другие группы 16 59,3 24 72,7 21 60,0 0,27 0,95 0,2

Примечание: р- X" по Пирсону; р - точный критерий Фишера

Спектр антигипертензивных лекарственных средств включает в себя: центральные а-2- агонисты - метилдопу (допегит) - 51,9%; блокаторы медленных кальциевых каналов - 62,5%; /3-адреноблокаторы - 60,6%; диуретики -43,3%; ингибиторы АПФ - 2,8%. Наряду с антигипертензивными лекарственными препаратами, большинство врачей (60,6%) назначают препараты других фармакологических групп: чаще сульфат магния, но-шпу, папаверин. Сравнение спектра лекарственных средств, назначаемых врачами разных специальностей представлена в таблице 4. Установлено отсутствие единых принципов выбора лекарственных средств при АГ беременных у врачей различных специальностей, а также систематическое назначение малоэффективных и противопоказанных при беременности лекарственных средств. По результатам анализа медицинской документации при сравнении врачебных назначений в ранние и поздние сроки гестации оказалось, что во всех трех триместрах наиболее назначаемым лекарственным препаратом при АГ беременных является метилдопа.

При оценке приверженности беременных к лекарственной терапии установлено, что 17,1% беременных не принимали назначенные врачом лекарственные препараты, в т.ч. 26,5% из них «не уверены в необходимости

проводимой лекарственной терапии», 35,3% «боятся влияния на ребенка», 17,6% «боятся влияния на течение беременности», 14,7% «предпочитают травы», 5,9% - по другим причинам.

При сравнении течения и исходов беременности у женщин с хронической и гестационной АГ (группы были сопоставимы по возрасту, соматической патологии, наличию вредных привычек (табл. 5), следует обратить внимание, что наиболее часто встречающейся соматической патологией было ожирение, которое было выявлено у 48(44,4%) женщин.

Таблица 5

Характеристики Беременные с ХАГ, п=72 Беременные с ГАГ, п=36 Уровень значимости, Р

Курение, п(%) 8(11,1) 4(11,1) 0,616*

Хронический пиелонефрит, п(%) 9 (12,5) 6 (16,7) 0,555

Пролапс митрального клапана, п(%) 9(12,5) 6 (16,7) 0,555

Эндемический зоб 1-П ст. по ВОЗ, п(%) 7(9,7) 4(11,1) 0,532*

Варикозная болезнь нижних конечностей, п(%) 5 (20,8) 1 (2,8) 0,345*

Анемия беременной, п(%) 15 (20,8) 4(11,1) 0,211

Гестационный сахарный диабет, п(%) 2 (2,8) 2 (5,6) 0,407*

Ожирение, п(%) 32 (44,4) 16(44,4) 0,58

Мочекаменная болезнь, п(%) 1 (1.4) 3 (8,3) 0,107*

Примечание: р- X' по Пирсону; р - точный критерий Фишера

При поступлении всем беременным измерялось АД, у женщин с ХАГ уровень САД был статистически значимо выше - 139,5±1,59 мм рт.ст., чем у беременных с ГАГ - 133,67±1,9 мм рт.ст. (р=0,028). Уровень ДАД у беременных с ХАГ был так же выше - 81,97±0,84 мм рт.ст., чем у беременных с ГАГ - 84,61±0,97 мм рт.ст. (0,042). Так же сравнивались максимальные цифры САД и ДАД, зафиксированные в течение беременности у женщин исследуемых групп. В группе беременных женщин с ХАГ самое высокое значение САД было 156,13±1,24 мм рт.ст, в группе с ГАГ - 151,39±1,33 мм рт.ст. (р=0,019). Максимальные цифры ДАД в период беременности у женщин с ХАГ были -96,69±0,796 мм рт.ст, с ГАГ -93,89± 1,07 мм рт.ст. (р=0,041).

При сравнении лабораторных показателей, проводимых беременным женщинам, у беременных с ХАГ уровень общего белка 61,0 (57,25-64,75) г/л был статистически значимо ниже, чем у женщин с ГАГ - 64,0 (61,0-65,0) г/л, а как известно, гипоальбуминемия указывает на повышение проницаемости эндотелия и может говорить о присоединении гестоза.

Далее оценивали присоединение гестоза у беременных женщин с повышенным АД: так в группе беременных с ХАГ гестоз развился у 47 (65,28%) женщин, с ГАГ- у 8 (22,2%) женщин (р<0,001).

Роды в срок наблюдались у 57 (79,2%) женщин с ХАГ и 35 (97,2%) женщин ГАГ. Преждевременные роды были у одной женщины с ГАГ (2,8%) и у 14 (19,4%) женщин с ХАГ (р<0,001).

Всего живыми родилось 109 детей (один погиб антенатально, две двойни). Вес новорожденных составил: в первой группе 3200 (2775-3575) г, во второй - 3500 (3100-3875) г, т. е был выше у новорожденных от матерей с ХАГ (р=0,020).

Диагнозы, наиболее часто встретившиеся у новорожденных от матерей с повышенным АД, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Состояние здоровья новорожденных от матерей с повышенным АД в течение

беременности

Диагноз Новорожденные от матерей с хронической АГ, п-72 Новорожденные от матерей с гестационной АГ, п=37 Уровень значимости, Р

Недоношенность, п(%) 13(18,1) - 0,003*

Задержка в/утробного развития, п(%) 25 (34,7) 6(16,2) 0,047

Родовая травма, п(%) 3(4,2) 5(13,5) 0,543*

Церебральная ишемия, п(%) 37(51,4) 20 (54,1) 0,738

Респираторный дистресс-синдром, п(%) - 2 (5,4) 0,438*

Никотиновая интоксикация, п(%) 5 (6,9) 2 (5,4) 0,563*

Примечание: р- х" по Пирсону; р - точный критерий Фишера

Достаточно часто была диагностирована гипоксия плода у 75 (68,8%) беременных: у 52 (72,2%) женщин с ХАГ и 23 (62,2%)женщин с ГАГ (р=0,375).

Таким образом, полученные данные демонстрируют тот факт, что ГАГ протекает более благоприятно для матери и плода, чем ХАГ.

Далее сравнивали течение и исходы у беременных с ГАГ на фоне фармакотерапии. Статистически значимых различий по частоте встречаемости соматической патологии и курению между группами не выявлено. В группе беременных с ГАГ, получающих антигипертензивную терапию, максимальное значение САД было 150,91±2,51 мм рт.ст, в группе, которую вели без антигипертензивной терапии - 151,6±1,6 мм рт.ст. (р=0,815). Максимальные цифры ДАД в период беременности у женщин первой группы (с ГАГ принимающих гипотензивное лечение) были - 95,45±1,57 мм рт.ст, второй группы (с ГАГ без гипотензивной терапии) - 93,2±1,38 мм рт.ст. (р=0,341). Однако, сравнивая уровень АД при поступлении, выявлено, что у беременных с ГАГ, которые получали антигипертензивную терапию, как САД, так и ДАД были высоко статистически значимо (р<0,001) ниже, чем в группе беременных с ГАГ, которую вели без медикаментозной коррекции АД. Так в группе, получающей гипотензивную терапию, САД было 124±2,49 мм рт.ст., ДАД -79,5± 1,21 мм рт.ст, в группе беременных с ГАГ без антигипертензивной терапии САД - 141,92±1,89 мм рт.ст., ДАД - 86,72±1,03 мм рт.ст.

Роды в срок наблюдались у 35 (97,2%) женщин с гестационной АГ, у одной женщины из группы без антигипертензивной терапии роды были преждевременными (р=0,507).

Всего живыми родилось 37 живых детей. Вес новорожденных составил: в первой группе 3310 (3075-3960) г, во второй - 3500 (3100-3700)г. (р=0,757). Средние баллы по шкале Апгар в первой группе на первой минуте - 8,0 (7,08,0), во второй - 7,0 (7,0-8,0) (р=0,761), на пятой минуте в первой группе - 8,0 (8,0-9,0), во второй группе - 8,0 (8,0-8,0) (р=0,612). Фетоплацентарная недостаточность развилась у 3(8,3%) беременных с ГАГ, представительниц второй группы (р=0,129). Гипоксия плода, была диагностирована у 23 (63,9%) беременных с ГАГ: 7 (63,6%) - первой группы, 16 (64%) второй (р=0,984). Статистически значимых различий по частоте встречаемости педиатрической и акушерской патологий между группами не выявлено.

Таким образом, при сравнении ведения беременных с ГАГ с назначением антигипертензивной терапии и без нее нами не было получено статистически значимых различий ни по течению беременности, ни по ее исходам.

При сравнении течения и исходов беременности у женщин с ХАГ, обращает на себя внимание высокий процент курильщиц, так курили среди беременных с хронической АГ 8 (11,1%) женщин: 3 (11,5%) - первой (получающих антигипертензивную терапию) и 5(10,9%) второй (получающие гипотензивную терапию) (р—0,931).

Сравнивая уровень АД при поступлении, выявлено, что у беременных с ХАГ, которые получали антигипертензивную терапию, как САД, так и ДАД были статистически значимо (р=0,001) ниже, чем в группе беременных с ХАГ, которую вели без медикаментозной коррекции АД. Так в группе, получающей терапию, САД было 132,26±1,51 мм рт.ст., ДАД - 79,61 ±0,76 мм рт.ст, в группе беременных с ХАГ, без антигипертензивной терапии: САД - 151,77±1,73 мм рт.ст., ДАД - 86,15±1,6 мм рт.ст.

Частота развития преждевременных родов в группе без антигипертензивной терапии была выше (24,6%), чем в группе беременных, которые получали терапию (10,9%) (р=0,014), а также частота присоединения гестоза у беременных с хронической АГ, получающих лечение (54,3%) была выше, чем у беременных, не получающих гипотензивную терапию (84,6%) (р=0,010).

Всего живыми родилось 72 живых ребенка (один погиб антенатально, одна двойня). Вес новорожденных составил: в первой группе 3200 (2637-3650) г, во второй (с антигипертензивной терапией) - 3200 (2837-3500)г. (р=0,734). Средние баллы по шкале Апгар в первой группе на первой минуте - 8,0 (7,08,0), во второй - 7,0 (8,0-8,0) (р=0,397), на пятой минуте в первой группе - 8,0 (8,0-9,0), во второй группе - 8,0 (8,0-8,0) (р=0,146).

Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у 7 (26,9%) беременных женщин с ХАГ, не получающих антигипертензивную терапию и у 4 (8,7%) женщин, которые получали медикаментозное лечение АГ (р=0,040). Диагнозы, наиболее часто встретившиеся у новорожденных от матерей с ХАГ, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Состояние здоровья новорожденных от матерей с ХАГ_

Диагноз Группа, не получающая антигипертензивную терапию, п=26 Группа, получающая антигипертензивную терапию, п-46 Уровень значимости, Р

Задержка в/утробного развития, п(%) 10(38,5) 14(30,4) 0,488

Церебральная ишемия, п(%) 18(69,2) 19(41,3) 0,023

Недоношенность, п(%) 8 (30,8) 5 (10,9) 0,039*

Никотиновая интоксикация, п(%) 2 (7,7) 3 (6,5) 0,852*

РДС, п(%) - 2 (4,3) 0,284*

Примечание: р- X" по Пирсону; р - точный критерий Фишера

Таким образом, можно утверждать, что антигипертензивная терапия положительно влияет на течение и исходы беременности у женщин с хронической АГ.

При сравнении групп беременных с предшествующей беременности

АГ, уровень АД соответствовал 1 и 2-ой степени АГ (2 степени - у 4 (19,05%) женщин из первой группы и 5 (22,7%) беременных из второй группы) (р=0,798), у остальных беременных уровень АД соответствовал АГ 1-ой степени.

После полного клинического исследования у 22 (48,9%) женщин была диагностирована АГ 2-ой стадии: у 12 (57,1%) первой группы и соответственно у 10 (45,5%) из второй, у остальных женщин диагностирована АГ 1-ой стадии.

Средняя продолжительность АГ у беременных первой группы составила 3,86±0,62, второй 4,05±0,45 лет (р=0,809).

Анализировалось наличие в анамнезе гинекологических заболеваний. Так отрицали гинекологические заболевания 5 (23,8%) женщин первой группы и 8 (36,36%) второй группы (р=0,37). Среди гинекологических заболеваний в анамнезе у женщин обследуемых группах встречались: хронические воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания шейки матки, миома, бесплодие, нарушение менструального цикла, но значимых различий между группами выявлено на было.

Из вредных привычек среди обследуемых беременных женщин было отмечено курение. Так, курили в течение беременности 2 (9,52%) женщины первой группы и 2 (9,1%) из второй группы. Собирая анамнез, обращали внимание на имеющиеся у женщины до беременности соматические заболевания, данные представлены в таблице 8.

На момент включения в исследование значение САД в первой группе составило 151,71±0,82 мм рт.ст, второй 151,0±0,71 (р=0,511), ДАД в первой -91,24±1,1 мм рт.ст, второй 91,41±1,1 (р=0,908). Начальная доза метопролола тартрат составляла 50 мг однократно, метилдопы - 500 мг в режиме монотерапии, в два приема. При неэффективности, доза препарата увеличивались - средняя доза метопролола тартрат составила 62,14±3,91 мг,

метилдопы - 756,45±34,45 мг. Через шесть месяцев среднее значение САД в группе, принимающей метопролола тартрат, составило 122,11±1,07 мм рт.ст, в группе, принимающей метилдопу - 124,27±1,6 мм, при сравнении с исходными цифрами в обеих группах наблюдается высоко статистически значимое (р<0,001) снижение уровня САД. Через шесть месяцев среднее значение ДАД в группе, принимающей метопролола тартрат, составило 78,76±4,3 мм рт.ст, в группе, принимающей метилдопу, 79,3б±6,5 мм, при сравнении с исходными цифрами в обоих группах наблюдается высоко статистически значимое (р<0,001) снижение уровня ДАД. Таким образом, при применении обоих препаратов у беременных женщин с АГ умеренной и мягкой степени был достигнут целевой уровень АД.

Таблица 8

Частота сопутствующих заболеваний и курения у беременных с АГ

Беременные с АГ, Беременные с АГ, Уровень

Характеристики принимающие принимающие значимости,

эгилок-ретард, п=2) долетит, п=22 Р

Курение, п(%) 2 (9,52) 2(9,1) 0,961

Хронический пиелонефрит, п(%) 6 (28,57) 5 (22,73) 0,661

Пролапс митрального клапана I ст. без регургитации, п(%) 3 (14,29) 7(31,82) 0,281'

Эндемический зоб 1-П ст. по ВОЗ, п(%) 2 (9,52) - 0,233"

Варикозная болезнь нижних конечностей, п(%) 2(9,52) 2(9,1) 0,961

Анемия беременной, п(%) 5 (23,81) 4(18,18) 0,240'

Примечание', р- X'п0 Пирсону; р - точный критерий Фишера

Переносимость в группе лечения метопрололом тартрат была хорошей, большинство пациенток в ходе лечения отмечали выраженное субъективное улучшение самочувствия, побочных неблагоприятных реакций не наблюдалось. При назначении метилдопы беременные жаловались на головную боль, сонливость, тошноту, особенно с увеличением дозы препарата. Так подобные жалобы предъявляли 8 (36,36%) беременных женщин, принимающих метилдопу, что статистически значимо чаще, чем при приеме метопролола тартрат.

В первой группе на момент включения в исследование МАУ диагностирована у 9 (42,86%) беременных с АГ, во второй у 7 (31,82%) женщин. Через шесть месяцев фармакотерапии уровень экскреции альбумина с мочой в первой группе нормализовался у 7 (75%) беременных с ранее зарегистрированной МАУ (р<0,001). Среди 21 женщины, получавших метопролола тартрат, протеинурия не развилась ни у одной, а из 22 пациенток, получавших лечение метилдопой, МАУ через 6 месяцев была уже зарегистрирована у 11 женщин (50%) (р<0,001).

У женщин первой группы, принимающих метопролола тартрат, получено достоверное снижение таких показателей, как ММЛЖ и ИММЛЖ. У женщин второй исследуемой группы данные показатели статистически значимо не изменились (таб. 9). Фракция выброса левого желудочка в систолу,

УО на фоне терапии, как метопрололом тартрат, так и метилдопой статистически значимо увеличились, что связано с гемодинамическими изменениями во время беременности.

ТИМ в обеих исследуемых группах статистически значимо не изменилась.

Таблица 9

Эхокардиографические показатели беременных обеих групп при _динамическом наблюдении, Me; С25-С75_

Показатель Беременные с АГ, принимающие метопролола тартрат, п=21 Беременные с АГ, принимающие метилдопу, п=22

До лечения Через 6 месяцев Р До лечения Через 6 месяцев Р

ТЗСЛЖд, см 1,0 (0,9-1,1) 0,9 (0,88-1,0) 0,001 1,0 (1,0-1,1) 1,0 (0,98-1,0) 0,095

ТМЖПа, см 0,9 (0,9-1,1) 0,9 (0,9-0,98) 0,008 1 (0,9-1,01) 1,0 (0,89-1,0) 0,31

КСО, мл 37,92 (32,21-43,33) 32,21 (27,02-37,92) 0,013 37,92 (34,3-40,96) 33,21 (29,55-37,92) 0,066

КДО, мл 97,34 (92,45-103,64) 97,34 (87,69-115,53) 0,586 102,36 (92,45-107,52) 102,36 (92,45-112,81) 0,124

У О, мл 68,68 (57,45-83,26) 65,43 (57,05-83,32) 0,011 62,15 (55,91-68,09) 71,79 (48,85-73,45) 0,006

ммлж, г 148,11 (139,84-182,53) 1492,89 (125,48-166,94) 0,003 158,82 (147,82-177,19) 161,61 (137,76-177,52) 0,664

иммлж, г/м 84,49 (78,05-110,44) 77,37 (67,48-95,85) 0,003 87,42 (80,08-108,21) 90,01 (75,83-100,22) 0,566

ФВ, % 60,46 (56,38-66,17) 71,18 (57,86-72,1) 0,006 62,15 (58,32-64,84) 68,28 (62,27-71,71) 0,012

Примечание: р - U Манна-Уитни.

Таблица 10

Динамика усредненных показателей теста СМОЛ у беременных с АГ первой и второй групп за 6 месяцев гипотензивной терапии, М±т

шкала Беременные с АГ, принимающие метопролола тартрат, п=21 Беременные с АГ, принимающие метилдопу, п=22 р(1-3)

1 2 3 4

До лечения Через 6 месяцев Р 0*2) До лечения Через 6 месяцев р(3-4)

L 49±1,74 47,1±1,4 0,179 43,64±1,64 45,59±1,68 0,010 0,028

F 53,43±1,71 53±1,54 0,816 50,41 ±2,03 53,45±1,72 0,001 0,264

К 42,76±1,69 42,05±2,09 0,617 44,09±1,74 44,41±1,84 0,679 0,588

1 50,29±2,23 47,81±1,78 0,077 46,59±2,29 49,91 ±2,1 0,015 0,255

2 53,67±1,75 45,76±1,22 <0,001 48,45±1,б8 56,64±0,67 <0,001 0,037

3 48,62±1,88 45,76±1,7 0,064 43,23±2,17 46,36±2,0 0,028 0,068

4 43,29±2,59 44,78±2,61 0,710 45,5±2,17 49,36±2,38 0,006 0,515

6 48,95±2,94 48,57±2,86 0,828 48,82±2,07 50,95±1,88 0,087 0,970

7 49,29±3,09 47,38±3,02 0,410 49,5±2,45 50,95±2,16 0,452 0,957

8 47,38±3,43 46,24±2,94 0,621 43,82±1,82 46,45±1,83 0,005 0,359

9 59,76±3,05 62±2,06 0,268 53,36±1,81 52,5±2,08 0,413 0,075

Примечание: р - I по Стьюденту. Ц Р, К - оценочные шкалы; I- шкала «ипохондричности»; 2 -шкала «депрессии, гипотимии, пессимистичности»; 3 - шкала «эмоциональной лабильности, истерии», 4 - шкала «психопатии», 6 - шкала «ригидности», 7- шкала «тревоги», 8 - шкала «аутизма»; 9 -шкала «оптимизма».

При сравнении психологического профиля беременных, получающих в качестве гипотензивного средства метопролола тартрат, отмечено значимое снижение Т-баллов по шкале «пессимистичности», что говорит о снижении склонности к волнениям и тревожности. Значимых различий по остальным шкалам в данной группе отмечено не было, в то время, как у беременных, получающих метилдопу, наоборот, отмечено повышение, как по шкале «пессимистичности», так и по двум другим шкалам невротической триады («ипохондричности» и «эмоциональной лабильности, истерии»), что означает склонность к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне (таб. 10). Повышение Т-баллов наблюдалось и по шкалам: «психопатии» и «аутизма», что свидетельствует об усилении неустойчивости эмоционального состояния, импульсивности непредсказуемости.

В нашем исследовании при изучении качества жизни беременных с АГ в динамике, на фоне фармакотерапии выявлено значимое снижение в обеих группах по шкалам, характеризующим физическое состояние беременных (физического и ролевого физического функционирования), что связано с увеличением срока гестации, а так же по шкалам, характеризующим психосоциальное состояние беременной (жизненной активности, ролевого эмоционального функционирования). Кроме того, в группе беременных, принимающих метилдопу, снижение качества жизни наблюдалось и по шкалам социального функционирования и психического здоровья (таб.И).

Таблица 11

Динамика усредненных показателей КЖ (ЭР-Зб) у беременных первой и

второй групп на фоне антигипертензивной терапии, Ме; С25-С75

Беременные с АГ, принимающие Беременные с АГ, принимающие

я метопролола тартрат, п= 21 метилдопу, п=22

5 1 2 3 4

=1 До лечения Через 6 р(1-2) До лечения Через 6 р(3-4) р(1-3)

месяцев месяцев

Р 22,0(21-26,5) 20,0(18,0-22,5) <0,001 26,0(23,8- 21,0(20,0- <0,001 0,096

И 28,0) 13,0)

р 6,0(5,0-7,0) 5,0(4,5-6,0) 0,006 6,0 5,0(4,75- 0,003 0,371

и (5,0-7,25) 6,0)

в 9,4(8,2-11,0) 9,4(8,1-10,2) 0,089 11,0(10,9- 11,0(10,0- 0,194 0,017

р 11,0) 11,0)

в 18,0(14,4- 17,4(14,4-19,4) 0,161 16,0(14,0- 14,7(13,4- 0,196 0,372

н 19,7) 19,7) 19,1)

V 18,0(16,5- 16,0(16,0-19,0) 0,012 17,0(17,0- 17,0(15,0- 0,001 0,711

т 20,0) 20,0) 18,0)

Б Р 7,0(6,0-8,0) 6,0(6,0-8,0) 0,071 8,0(6,0-8,0) 7,0(6,0-8,0) 0,008 0,119

Я Е 5,0(4,0-6,0) 5,0(4,0-5,5) 0,034 5,0(4,0-6,0) 4,0(4,0-5,0) 0,005 0,815

М 21,0(20,0- 21,0(20,0-24,5) 0,376 23,0(22,0- 20,0(19,0- <0,001 0,194

Н 25,0) 25,0) 21,0)

Примечание: р - V Манна-Уитни. РР - шкала физического функционирования; РЯ - шкала ролевого физического функционирования; ВР - шкала боли; ОН - шкала общего здоровья; УТ - шкала жизненной активности, ЗР - шкала социального функционирования; ГШ - шкала ролевого эмоционального функционирования МН - шкала психического здоровья

Как в первой, так и во второй исследуемых группах все беременные успешно закончили исследование. К настоящему времени родилось 43 живых ребенка.

Роды в срок наблюдались у 20 (95,24%) женщин первой группы и 20 (90, 1%) женщин второй группы. Преждевременные роды были у двух женщин (по одной женщине из каждой группы). Запоздалые - у одной роженицы из группы, принимающей метилдопу. Статистически значимых различий по сроку родоразрешения выявлено не было.

Роды путем кесарева сечения проведены у 26 женщин (60,47%): 12 (57,14%) первой группы и 14 (63,64%) второй.

Диагнозы, наиболее часто встретившиеся у новорожденных, представлены в таблице 12.

Таблица 12

Состояние здоровья новорожденных от женщин с АГ, находившихся под _ _ наблюдением_ _

Диагноз Новорожденные первой группы,п=21 Новорожденные второй группы,п=22 Уровень значимости, P

Недоношенность, п(%) 1(4,76) 3(13,64) 0,32

Асфиксия новорожденного, П(%) 1(4,76) 1(4,55) 0,97

Задержка внутриутробного развития, п(%) 3(14,29) 5(22,73) 0,48

Родовая травма, п(%) 5(23,81) 3(13,64) 0,48

Церебральная ишемия, п(%) 2(9,52) 8(36,36) 0,08

Респираторный дистресс с-м - 1(4,55) 0,32

Примечание: р- х~ по Пирсону; р - точный критерий Фишера

Вес новорожденных составил: в первой группе 3250 (3105-3575) г, во второй 3150 (252850-3574) г. Статистически значимых различий не выявлено. Оценка по шкале APGAR составила не ниже 7/8 баллов в обеих исследуемых группах.

Выводы

1. Результаты анкетирования врачей г. Красноярска по вопросам ведения беременных с АГ показали отсутствие единых классификационных, диагностических критериев у врачей разных специальностей. Кроме того, 60,6% врачей для лечения АГ у беременных используют лекарственные средства, которые не являются собственно антигипертензивными. Врачами всех специальностей широко назначаются диуретики (43,3%), а 2,8% врачей считает возможным назначить беременным ингибиторы АПФ.

2. Полученные результаты при сравнении течения и исходов беременности у женщин с хронической и гестационной АГ свидетельствуют, что ГАГ протекает более благоприятно для матери и плода. Антигипертензивная

терапия положительно влияет на течение и исходы беременности у женщин с ХАГ. У беременных, получающих антигипертензивную терапию, реже присоединялся гестоз (54,3% и 84,6% соответственно) и развивалась фетоплацентарная недостаточность (8,7% и 26,9%); реже диагностирована недоношенность (10,9% и 30,8%) и церебральная ишемия (41,3% и 69,3%) у их новорожденных детей.

3. Назначение метопролола тартрата не оказывает отрицательного влияния на психологический профиль беременных, получающих его в течение 24 недель; при назначении метилдопы отмечено ухудшение психологического профиля беременных (повышение Т баллов по шкалам невротической триады: 1 шкале «ипохондричности» с 46,59±2,29 до 49,91±2,1, 2 шкале «депрессии» с 48,45±1,68 до 56,64, 3 шкале «эмоциональной лабильности, истерии» с 43,23±2,17 до 46,36±2,0), что означает усиление склонности к выражению тревоги на соматическом уровне.

4. На фоне фармакотерапии выявлено снижение КЖ по шкалам, характеризующим физическое состояние беременных (физического и ролевого физического функционирования), что связано с увеличением срока гестации, а так же по шкалам, характеризующим психосоциальное состояние беременной (жизненной активности, ролевого эмоционального функционирования). Кроме того, в группе беременных, принимающих метилдопу, снижение качества жизни наблюдалось и по шкалам социального функционирования и психического здоровья.

5. При назначении метопролола тартрата выявлено нефропротективное действие, что выразилось в снижении частоты развития МАУ (до лечения диагностирована у 42,9%, через 24 недели - 4,8% беременных с АГ) и кардиопротективное действие, что выразилось в снижении ИММЛЖ (92,98(78,54-107,79) до 77,37(67,48-95,85) г/м2).

6. Значимых различий по акушерским и педиатрическим анамнезам между группами беременных, принимающих метопролола тартрат и метилдопу, выявлено не было.

Практические рекомендации

1. Необходимо систематизировать знания врачей различных специальностей по вопросам классификации, критериев диагностики, а так же ведению беременных с АГ.

2. Рекомендуется применение психологических методов экспресс-диагностики (СМОЛ, качества жизни) для мониторинга психофизиологических характеристик у беременных с АГ на фоне фармакотерапии.

3. При ведении беременных с ХАГ рекомендуется назначение антигипертензивной терапии в связи с более благоприятным течением беременности и рождением детей с лучшим состоянием здоровья.

3. Учитывая положительное влияние метопролола тартрат у беременных с АГ на поражение почек, сердца, психологический профиль, а так же безопасность для плода, его можно рекомендовать для применения во время беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петрова, М.М. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертензией в г.Красноярске / М. М. Петрова, В. В. Петрова, Д. С. Каскаева / Кардиоангиология и ревматология. - 2007. - № 1 - С. 66-67.

2. Петрова, М.М. Ведение беременных с артериальной гипертензией в г. Красноярске / М. М. Петрова, Т. Г. Захарова В. В. Петрова / Матер, межрегион, научн.-практ. конф. актуальные вопросы акушерства и гинекологии. -Красноярск, 2008. - С. 102-103.

3. Захарова, Т.Г. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертонией / Т. Г. Захарова, М. М. Петрова, В. В. Петрова / Вестник периатологиии, акушерства и гинекологиии. - Красноярск, 2008. -№15. - С.169-170.

4. Петрова, В.В. Беременность и роды у женщин с артериальной гипертонией / В. В. Петрова, М. М.Петрова, Т. Г. Захарова // Сибирский медицинский журнал. - Т 23, № 3 (Выпуск 2). - 2008. - С. 169-170.

5. Петрова, М. М. Особенности психологического профиля беременных женщин с артериальной гипертонией // М. М. Петрова, Т. Г. Захарова, В. В. Петрова // Матер. V Байкальской межрегион, конф. «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике». - Иркутск., 2009. - С. 7-10.

6. Петрова, М. М. Результаты эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией «Диалог» в Красноярске / М. М. Петрова, В. В. Петрова Т. Г. Захарова // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: Материалы III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» (лекции, статьи, тезисы докладов). - Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. - В 2-х томах. - Том I. - С. 34-39.

7. Петрова, В. В. Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных женщин / В. В. Петрова // Сибирское медицинское обозрение. -2009.-№4(58).-С. 35-38.

8. Петрова, М.М. Особенности ведения беременных женщин с артериальной гипертонией / М. М. Петрова, Т. Г. Захарова, В. В. Петрова // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 5(59). - С. 3-7.

9. Петрова, М.М. Изменение качества жизни беременных с артериальной гипертонией на фоне фармакотерапии / М. М. Петрова, В. В. Петрова // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -Том 24. - № 4 (Выпуск 2). - С. 112— 113.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

ВКИМ - величина комплекса интима-медиа

ГАГ - гестационная артериальная гипертония

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КЖ - качество жизни

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

МАУ - микроальбуминурия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ППТ - площадь поверхности тела

САД - систолическое артериальное давление

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХАГ - хроническая артериальная гипертония

М - среднее арифметическое

ш - ошибка средней

Me - медиана

п - количество

С25- 25 процентиль

С75 - 75 процентиль

р - коэффициент достоверности

Лицензия ПЛД № 40-12 от 17.12.1999 г. Сдано в печать 16.11.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.5 физ. печ. п. Заказ № 1068 Тираж 100 экз. 660049, г. Красноярск, ул. Вейнбаума, 26. ККМИАЦ ОИиПД

Актуальность работы. Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Проблема АГ в России, как и во всем мире, переросла рамки только медицины, стала также государственной. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем АГ в масштабе популяции [87, 176]. В настоящее время установлено, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у мужчин [51]. Существует целый ряд факторов, присущих (благодаря репродуктивному статусу) исключительно женскому полу: гормональная контрацепция, гестационная АГ, гестоз, заместительная гормональная терапия в перименопаузальном периоде [114, 116, 144, 154, 155].

Сама беременность, по определению Е.М. Шифмана (2002) «остается рискованным делом» в жизни даже практически здоровых женщин вследствие характерных гемодинамических, метаболических и эмоциональных изменений [118].

АГ в период гестации является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений, как у матери, так и у плода [52, 168, 189,201].

АГ развивается, по данным зарубежных авторов, у 5-15% беременных, частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [116, 165]. Важно отметить, что частота АГ в период гестации не имеет тенденции к снижению, АГ вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [226]. Перинатальная смертность при гестозе в России превышает средние показатели без него в 5-7 раз [97].

Чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой на современном этапе развития медицины остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния (включающие в отечественной интерпретации хроническую и гестационную АГ, гестоз, преэклампсию (ПЭ), эклампсию) сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной и ренальной патологии у женщин [9, 12, 65, 95, 106, 175, 226].

Таким образом, широкая распространенность, высокий риск осложнений и недостаточный контроль АГ в нашей стране, а также увеличение частоты гипертензивных осложнений при беременности требуют серьезного научно-обоснованного подхода к решению проблемы диагностики и ведения беременных с артериальной гипертонией.

Цель исследования

Провести анализ терапевтической тактики ведения беременных с артериальной гипертонией и разработать рекомендации по ее совершенствованию.

Задачи исследования

1. Изучить лечебно-диагностическую тактику ведения беременных с АГ в г. Красноярске.

2. Сравнить течение и исходы беременности у женщин с хронической и гестационной АГ.

3. Оценить влияние антигипертензивной терапии на течение и исход беременности у женщин с повышенным артериальным давлением.

4. Изучить психологические особенности, качество жизни беременных женщин с артериальной гипертонией на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

5. Оценить влияние метопролола тартрата на поражение органов мишеней и исходы беременности у женщин с эссенциальной гипертонией во время беременности.

Научная новизна

Впервые изучена терминология, критерии диагностики АГ у беременных, спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ в г. Красноярске; проведен сравнительный анализ ведения беременных с АГ врачами разных специальностей; изучена фармакоэпидемиология применяемых при АГ у беременных антигипертензивных средств.

Показано, что 60,6% врачей для лечения АГ у беременных назначают лекарственные средства, не являющиеся антигипертензивными, а 2,8% врачей г. Красноярска назначают противопоказанные иАПФ.

Выявлено, что гестационная АГ (ГАГ) протекает более благоприятно, чем хроническая АГ (ХАГ), как для матери, так и для плода. При сравнении влияния антигипертензивной терапии на течение и исходы беременности установлено, что назначение антигипертензивной терапии беременным с ХАГ способствовало меньшей частоте развития патологии беременности и рождению новорожденных с лучшим состоянием здоровья.

Установлено, что метопролола тартрат и метилдопа не отличаются между собой по безопасности и оказывают схожий гипотензивный эффект, однако у метопролола тартрата выявлено нефропротективное и кардиопротективное действие, в то время как наиболее популярный препарат для лечения гипертонии у беременных метилдопа этими свойствами не обладает. Изучено изменение психологического профиля и качества жизни (КЖ) беременных с АГ на фоне фармакотерапии, установлено, что назначение метилдопы способствует ухудшению психологического состояния беременной.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили объективно представить реальную ситуацию в г. Красноярске по ведению беременных с АГ, провести сравнительный анализ лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ врачами разных специальностей, проанализировать фармакоэпидемиологию назначаемых лекарственных средств при ведении беременных с АГ.

На основании полученных данных установлено, что назначение беременным с ХАТ гипотензивной терапии способствует меньшей частоте развития осложнений беременности и рождению детей с лучшим состоянием здоровья. Назначение пролонгированной формы метопролола тартрат приводит к снижению индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), частоты выявления микроальбуминурии (МАУ) и не ухудшает психологический профиль беременных с АГ, что нашло отражение в практических рекомендациях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие единой терминологической базы, классификации, критериев диагностики гипертензионных состояний во время беременности приводит к неправильной тактике лечения АГ у беременных и отличается у врачей разных специальностей.

2. Назначение антигипертензивной терапии беременным с хронической АГ способствовало меньшей частоте развития патологии беременности и рождению 1 детей с лучшим состоянием здоровья.

3. При схожем гипотензивном эффекте у метопролола тартрат отмечено положительное влияние на поражение органов-мишеней в течение беременности, отсутствие отрицательного влияния на психологический профиль беременных с АГ, в то время как при назначении метилдопы отмечалось ухудшение психологического состояния беременной и отсутствие органопротективного действия.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в виде методических рекомендаций для врачей и используются в клинической практике в МУЗ ГБ№ 20 им. Берзона, акушерском отделении, профилированном по сердечно-сосудистой патологии, МУЗ роддоме №4, «Центре охраны материнства и детства»; женской консультации, роддоме НУЗ Дорожной больницы на станции Красноярск, а так же используются в учебном процессе (в лекционном материале, при проведении практических занятий) на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».

Личный вклад автора

Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проведено комплексное обследование беременных, проведена оценка качества жизни и психологическое тестирование, анкетирование практикующих врачей, статистическая обработка и анализ материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008), научно-практической конференции для врачей акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2009), научно-практической конференции для терапевтов (Железногорск, 2009), Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2009), V Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2009), Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009), заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (Красноярск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук — 4, в том числе 2 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 162 страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, выводы, список литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 10 рисунками, 3 приложениями. Библиографический указатель включает 240 литературных источников, из них 120 отечественных и 120 иностранных.

выводы

1. Результаты анкетирования врачей г. Красноярска по вопросам ведения беременных с АГ показали отсутствие единых классификационных, диагностических критериев у врачей разных специальностей. Кроме того, 60,6% врачей для лечения АГ у беременных используют лекарственные средства, которые не являются собственно антигипертензивными. Врачами всех специальностей широко назначаются диуретики (43,3%), а 2,8% врачей считает возможным назначить беременным ингибиторы АПФ.

2. Полученные результаты при сравнении течения и исходов беременности у женщин с хронической и гестационной АГ свидетельствуют, что ГАГ протекает более благоприятно для матери и плода. Антигипертензивная терапия положительно влияет на течение и исходы беременности у женщин с ХАГ. У беременных, получающих антигипертензивную терапию, реже присоединялся гестоз (54,3% и 84,6% соответственно) и развивалась фетоплацентарная недостаточность (8,7% и 26,9%); реже диагностирована недоношенность (10,9% и 30,8%) и церебральная ишемия (41,3% и 69,3%) у их новорожденных детей.

3. Назначение метопролола тартрата не оказывает отрицательного влияния на психологический профиль беременных, получающих его в течение 24 недель; при назначении метилдопы отмечено ухудшение психологического профиля беременных (повышение Т баллов по шкалам невротической триады: 1 шкале «ипохондрии» с 46,59±2,29 до 49,91±2,1, 2 шкале «депрессии» с 48,45±1,68 до 56,64, 3 шкале «эмоциональной лабильности, истерии» с 43,23±2,17 до 46,36±2,0), что означает усиление склонности к выражению тревоги на соматическом уровне.

4. На фоне фармакотерапии выявлено снижение КЖ по шкалам, характеризующим физическое состояние беременных (физического и ролевого физического функционирования), что связано с увеличением срока гестации, а так же по шкалам, характеризующим психосоциальное состояние беременной (жизненной активности, ролевого эмоционального функционирования). Кроме

131 того, в группе беременных, принимающих метилдопу, снижение качества жизни наблюдалось и по шкалам социального функционирования и психического здоровья.

5. При назначении метопролола тартрата выявлено нефропротективное действие, что выразилось в снижении частоты развития МАУ (до лечения диагностирована у 42,9%, через 24 недели - 4,8%) беременных с АГ) и кардиопротективное действие, что выразилось в снижении ИММЛЖ с 92,98(78,54-107,79) до 77,37(67,48-95,85) г/м2.

6. Значимых различий по акушерским и педиатрическим анамнезам между группами беременных, принимающих метопролола тартрат и метилдопу, выявлено не было.

Практические рекомендации

1. Необходимо систематизировать знания врачей различных специальностей по вопросам классификации, критериев диагностики, а так же ведению беременных с АГ.

2. Рекомендуется применение психологических методов экспресс-диагностики (СМОЛ, качества жизни) для мониторинга психофизиологических характеристик у беременных с АГ на фоне фармакотерапии.

3. При ведении беременных с ХАГ рекомендуется назначение антигипертензивной терапии в связи с более благоприятным течением беременности и рождением детей с лучшим состоянием здоровья.

3. Учитывая положительное влияние метопролола тартрат у беременных с АГ на поражение почек, сердца, психологический профиль, а так же безопасность для плода, его можно рекомендовать для применения во время беременности.