Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность дифференцированной терапии артериальных гипертензий у беременных женщин с гестозом в зависимости от типов гемодинамики
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность дифференцированной терапии артериальных гипертензий у беременных женщин с гестозом в зависимости от типов гемодинамики
На правах рукописи
БАКУЛЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПОВ ГЕМОДИНАМИКИ
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
ЕКАТЕРИНБУРГ - 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Андреев Аркадий Николаевич
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич
Доктор медицинских наук Мальгина Галина Борисовна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия (г. Тюмень).
Защита состоится «_»_2004 г. в_ч. на
заседании диссертационного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России» по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17.
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья женщины, плода и новорождённого является одной из приоритетных задач государства, что нашло отражение в программе «Безопасное материнство».
Гипертоническая болезнь — одна из самых распространённых форм сердечно-сосудистой патологии, приобретает к настоящему времени черты эпидемии (ВОЗ/МОГ, 1999; ДАТ - 1,2000). Это связано не только с её широкой распространенностью, но и с целым рядом опасных для жизни осложнений, которые в целом значительно снижают качество жизни больных гипертонической болезнью и увеличивают риск смерти.
Около 30% населения Российской Федерации страдает артериальной гипертензией, но лишь 4% получает адекватное лечение. Учитывая широкую распространённость артериальных гипертензий в популяции, высокую частоту смертности от данной причины в структуре летальных исходов, а также сложность и многогранность звеньев патогенеза артериальных гипертензий, одной из важнейших задач остаётся разработка более совершенных и эффективных методов профилактики и коррекции этого опасного заболевания.
Артериальная гипертензия во время беременности - наиболее частая причина материнской и перинатальной смертности, остаётся малоизученным состоянием. Этиология и патогенез преэклампсии до конца не ясны, при этом отсутствуют чёткая единая этиология, классификация, нет достаточно эффективных мер профилактики и лечения. Из-за незначительного прогресса в понимании патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, её лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день гипертония беременных радикально излечивается только родами. Отсутствие эффективного лечения гестационной артериальной гипертензии, в сочетании с гестозом, диктует необходимость дальнейших исследований по ранней диагностике артериальных гипертензий у
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА |
гтяьйй
беременных, а также по разработке современных методов лечения и профилактике осложнений беременности и родов.
Цель исследования - на основе динамических клинико-функциональных исследований оценить эффективность дифференцированной терапии артериальных гипертензий в зависимости от типов гемодинамики в комплексе ведения беременных женщин и разработать рекомендации по лечению повышенного артериального давления, профилактике осложнений беременности и родов.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности артериальных гипертензий у беременных женщин.
2. Проанализировать состояние кровообращения у беременных женщин, страдающих АГ, с учётом показателей центральной и периферической гемодинамики по данным компьютеризированного мониторинга и допплеро-метрии маточно-плацентарного кровотока.
3. Разработать метод дифференцированной терапии АГ у беременных женщин в зависимости от типов гемодинамики и алгоритм своевременной профилактики осложнений беременности и родов.
Научная новизна
Выявлены общие закономерности изменений показателей гемодинамики у беременных женщин в зависимости от срока гестации, этиологических факторов и степени артериальной гипертензий.
Впервые разработана и апробирована дифференцированная коррекция артериальных гипертензий, основанная на различии параметров гемодинамики у беременных женщин с различными типами кровообращения.
Установлено, что разработанная терапия была эффективной, улучшила общее состояние беременных женщин, а за счёт оптимизации цифр артериального давления имела положительный эффект по профилактике осложнений беременности и благоприятно влияла на исходы беременности.
Разработан алгоритм ведения беременных женщин с артериальными гипертензиями.
Практическая значимость
Дана комплексная динамическая оценка состояния беременных женщин на протяжении беременности. Разработана и научно обоснована методика дифференцированного подхода к лечению артериальных гипертензий у беременных женщин.
Внедрённая в практику система мониторинга гемодинамики у беременных женщин, страдающих артериальными гипертензиями, помогает выбрать оптимальный способ нормализации артериального давления, основываясь на механизмах патогенеза в каждом конкретном случае.
Разработан и внедрён в практику алгоритм лечения артериальных гипертензий в родовспомогательные учреждения г. Екатеринбурга.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение мониторинга комплекса параметров кровообращения у беременных женщин, страдающих АГ, позволяет быстро и объективно оценить гемодинамические особенности развития АГ на протяжении беременности.
2. Своевременная коррекция и профилактика развития артериальных гипертензий и гестоза возможны при организации раннего выявления нарушений состояния гемодинамики беременных женщин.
3. Стойкое повышение артериального давления при беременности способствует развитию тяжёлых форм гестоза.
4. Результаты исследования показали, что проводимая дифференцированная терапия имела значение в профилактике осложнений беременности и родов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического, гинекологического отделений, женских консультаций МУП ЦГБ№6, родильного дома МУП ГКБ № 40.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: 6-м Российском научном форуме «Ключи к диагностике и
лечению заболеваний сердца и сосудов», М, 2004, на VII межрегиональном кардиологическом форуме, Нижний Новгород, 2004, сессии Научного общества молодых учёных и студентов, Екатеринбург, 2004, на VI международном форуме «Мать и дитя», М., 2004, на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов, Томск, 2004.
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который содержит 216 наименований, в том числе 161 отечественных и 55 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 30 рисунками и двумя клиническими примерами.
Данная работа одобрена комитетом по этике.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы
Исходя из поставленных задач, клинические наблюдения проводились в ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ (ректор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.П. Ястребов) на кафедре внутренних болезней №2 (зав. кафедрой - д.м.н., член-корр. АЕН РФ, профессор А.Н. Андреев), базирующейся в МУП «Центральная городская больница №6» Ленинского района города Екатеринбурга (главный врач -заслуженный врач РФ, И.О. Ходаковский). Клинические исследования проводились также в отделении патологии беременности родильного дома МУП «Городская клиническая больница № 40» (главный врач - к.м.н. Ф.И. Бадаев).
На первом этапе проведено кроссекционное исследование женщин, состоявших на учёте в женских консультациях Ленинского района г. Екатеринбурга.
Под наблюдением находились 230 беременных женщин в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст 26,43+5,37) со сроком беременности от 12 до 40 недель, из них 98 (42,6%) первобеременных, 132 (57,4%) повторнородящих.
К основным принципам формирования групп обследованных женщин относились:
Однородность возрастного состава (детородный возраст);
^ Сопоставимость сроков беременности;
Сопоставимость экстрагенитальной патологии. Из исследования исключены женщины с различными вариантами декомпенсации экстрагенитальной патологии и её редкими формами (гломерулонефрит, сахарный диабет 1 типа, пороки сердца, симптоматические артериальные гипертен-зии, неврологические и психические заболевания); Однородность сроков и способа родоразрешения;
Однородность проводимой гинекологами терапии в различные сроки беременности.
На первом визите (скрининговом) осуществлялось подписание информированного согласия, проводилась оценка критериев включения/ исключения, отмена предшествующей терапии, определялся начальный тип гемодинамики.
При определении стадии, степени и величины риска ГБ использовались рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (ВОЗ/МОГ, 1999), Первый Доклад Экспертов Российского научного общества кардиологов по изучению АГ (ДАГ-1, 2000) и Всероссийского научного общества кардиологов.
Тяжесть ПЭ оценивалась по классификации войске в модификации Г.М. Савельевой.
На втором этапе проведено открытое когортное исследование. В зависимости от характера АГ все женщины были поделены на 2 группы. В первую вошли 48 беременных женщин с гипертонической болезнью, во вторую - 75 беременных женщин с гестационной АГ.
В зависимости от степени тяжести ПЭ вторая группа разделена на 3 подгруппы:
1. с ПЭ лёгкой степени тяжести (п=30);
2. с ПЭ средней степени тяжести (п=30);
3. с ПЭ тяжёлой степени тяжести (п=15).
Контрольную группу (п=76) составили беременные женщины с физиологическим течением беременности, не имеющие проявлений гестоза и повышения АД, родившие доношенных детей, срок гестации и возраст, которых соответствовал больным основных групп. Все дети матерей данной группы не имели клинических признаков гипотрофии и поражения ЦНС и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Женщины, составившие контрольную группу, наблюдались на протяжении I, II и III триместров беременности.
По литературным данным, для оптимизации проводимой терапии при лечении АГ, обусловленной беременностью, рекомендуется определять тип гемодинамики (гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический).
Для решения поставленных задач пациентки с АГ вне зависимости от происхождения последней были разделены на три группы по 30 человек, отличительным признаком которых служило наличие того или иного типа гемодинамики (гипокинетический, эукинетический, гиперкинетический).
Все больные до лечения были комплексно обследованы: проводился опрос с активным дополнительным расспросом, выяснялись жалобы, детально собирался анамнез, оценивался объективный статус.
Лабораторные и функциональные методы исследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели сыворотки крови, электрокардиография с регистрацией 12 отведений с оценкой
частоты сердечных сокращений, отклонения электрической оси сердца, количественной характеристики кардиоинтервалов, амплитуды, формы зубцов, ЭХО-кардиография, ультразвуковое исследование почек и щитовидной железы.
Для подтверждения диагноза ПЭ особое внимание уделялось динамической оценке отдельных показателей системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и антиагрегантного звеньев, фибринолитической системы.
Контроль за показателями состояния плода проводился при помощи кар-диотокографии плода, допплерометрии маточно-плацентарного кровотока.
Помимо клинико-лабораторных критериев для прогнозирования, диагностики и оценки степени тяжести ПЭ, определения типа гемодинамики в работе использовался неинвазивный метод определения состояния центрального и периферического кровообращения. В последние десятилетия в физиологии кровообращения активно проводятся исследования импеданса артериальной системы. Артериальный импеданс объединяет весь комплекс биофизических механизмов (вязкость, эластичность, инерционность), формирующих уровень рабочей нагрузки левого желудочка сердца в различных физиологических условиях.
Для оценки параметров гемодинамики применялся метод неинвазивной биоимпедансометрии с помощью компьютеризированного монитора анестезиолога-реаниматолога для гемодинамического мониторинга МАРГ 10-01-«Микролюкс».
Регистрировали 12 параметров кровообращения в покое, накапливая данные за 500 ударов сердца. Автоматически (по общепринятым формулам), с использованием встроенных в прибор программ, рассчитывались средние значения во всем ряду выборки и выдавались в виде диагностических таблиц, и высчитывалось среднеквадратичное отклонение, а также применялся метод быстрого преобразования Фурье для уточнения состояния колебательной активности, а значит, и состояния регуляции.
ОПСС вычисляли по формуле:
ОПСС = АД ср х 1333*60/М0 (дин*с/см'5), где АД ср. - среднее гемодина-мическое давление, рассчитываемое как сумма 1/3 пульсового давления и ДАД, 1333 — коэффициент перевода мм рт. ст. в дин/см2, 60 - множитель перевода минутного объёма за 1 секунду.
Кроме таблиц, содержащих числовые значения, аппарат представляет графические интерпретации полученных данных.
Применённая неинвазивная технология выявила и подтвердила основные тенденции изменения гемодинамики у беременных, описанные в литературе.
Статистический анализ материала Статистическая . обработка фактического материала проводилась в соответствии с данными литературы. Все сведения, полученные о пациенте, зафиксированы в обменно-уведомительной карте, в картах и протоколах статистической обработки, в электронных базах данных Microsoft Exsel. Цифровой материал обработан на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, SPSS 10.0.5 for Windows. Рассчитывались общепринятые показатели: средняя арифметическая величина (М), медиана (Мс), мода, дисперсия, среднее квадратичное отклонение (а), ошибка репрезентативности Для статистического обоснования достоверности различий изучаемых показателей вычислялся доверительный коэффициент Стьюдента (t) и Фишера (F). Различия между сравниваемыми параметрами считались достоверными при р < 0,05. Данные в таблицах и в тексте представлены в виде М±т.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Обращает на себя внимание, что в данной группе пациентов сопутствующая патология встречается довольно часто, причём 48,3% женщин имели более двух хронических заболеваний, также выявлено значительное (на 46,2%) увеличение числа сопутствующей патологии у женщин старше 28 лет. У большей части (56,78%) обследованных хронические заболевания выявлены
только на фоне беременности. Очевидно, что наиболее частыми заболеваниями у беременных явились анемия, остеохондроз, хронический пиелонефрит, миопия различных степеней тяжести, инфекции, передающиеся половым путем, патология желудочно-кишечного тракта. Инфекции, передающиеся половым путём, представлены уреаплазмозом, микоплазмозом, хламидиозом и их комбинациями.
Рисунок 1. Антигипергензивные препараты, используемые пациентками для контроля АД
Повышенное АД до визита к нам пытались корригировать 67 пациенток. При анализе амбулаторной терапии получены данные, что проводимая терапия не соответствовала современным требованиям ни по дозам, ни по кратности приёма, ни по срокам лечения. Препараты, используемые пациентками, представлены на рисунке 1.
Как следует из представленных в таблице 1. данных, значимые изменения центральной и периферической гемодинамики у беременных женщин появляются только при клинике ПЭ средней и тяжёлой степени тяжести, что говорит о срыве адаптационных механизмов, ответственных за поддержание
Основные показатели центральной и периферической гемодинамики в сравниваемых группах
Параметр Гипертоническая болезнь Степень тяжести ПЭ Контроль
Лёгкая (до 8 баллов)* Средняя (от 8 до 11 баллов) Тяжёлая (свыше 12 баллов)*
п = 48 п = 30 п = 30 п = 15 п = 76
СИ, мл/мин-м2 2223,21±167,31 СР2.З<0,05) 2474,91±141,94 1794,58±212,17 1105,24±181,78 (Ро.1.2<0,05) 2578,41±232,83
ОПСС, дин*с/см"5 1274,55*31,44 (Ргл <0,05) 1327,86±27,75 1701,84±54,74 (Рол <0,05) 4025,31±124,20 (Ро.1.2<0,05) П27,16±41,54
САД, мм рт. ст. 130,04±7,41 116,69±12,60 128,83±14,42 (рол <0,05) 132,78±6,56 (Рол.2 < 0,05) 107,95± 11,64
ДАД, мм рт. ст. 85,75=ЬЗ,87 67,54±3,67 83,75±4,21 (Рол < 0,05) 93,58±2,47 (Ро.[.2 < 0,05) 69,03±5,81
ЧСС, уд/мин 78,36±12,45 90,37± 11,63 87,85±14,54 97,44±13,87 83,76± 13,95
Афлг, мОм 60,15±14,24 59,1,28±14,71 64,47±18,61 72,89±24,31 (Ро < 0,05) 62,77114,44
УОК,мл 98,77±7,14 112,87±9,84 94,53±8,87 (ро < 0,05) 91,24±8,24 (ро < 0,05) 118,47±11,03
СВ, л 4,98±0,74 (Рз <0,05) 5,89±1,76 4,64±0,48 2,18±0,75 (РО.!.2<0,05) 5,55±0,63
ФВ, % 70,21±1,86 74,15±1,23 71,57±3,28 67,21±1,84 (ро.1Д<0,05) 73,57±1,52
Примечание'. ро — по отношению к контрольной группе, р| — по отношению к группе с ПЭ лёгкой степени, рг — по отношению к группе с ПЭ средней степени, рз - к ПЭ тяжёлой степени.
* По шкале войске в модификации Г.М. Савельевой
системы гомеостаза на должном уровне. Так, у женщин с тяжёлой преэклампсией достоверно повышался уровень АД, ОПСС оказался в 3,5 раза выше, чем у пациенток группы контроля, в тоже время, СИ и СВ снижены более, чем в 2 раза. Это говорит о формировании у этих пациенток гипокинетического типа кровообращения, о наличии у них выраженного сосудистого спазма, вследствие чего развивается синдром малого выброса.
Необходимо отметить, что беременные женщины с гипертонической болезнью в анамнезе без проявлений ПЭ имели достоверно более благоприятные показатели ОПСС и СИ, у женщин этой группы преобладал эукинетичес-кий тип кровообращения, при котором адаптационные механизмы ещё сохранены на должном уровне.
Проявления гестоза в различных сочетаниях и степенях тяжести, которые наблюдалось у 138 женщин, представлены в таблице 2. Из данных таблицы 2. видно, что гестационная АГ наиболее часто встречалась в комбинации с отёками беременных либо изолированно. Необходимо отметить, классическая триада (отёки + гипертензия + протеинурия) встречалась достаточно редко и свидетельствовала о тяжёлой степени ПЭ.
Таблица 2.
Количественная оценка различных проявлений гестоза
Проявления гестоза 1 степень 2 степень 3 степень
Абс. Абс. Абс.
число, % число, % число, %
чел. чел. чел.
Гестационная гипертония 16 6,96 6 2,61 0 —
Отёки беременных 17 7,39 0 — 0 —
Гестационная гипертония + отёки беременных 25 10,8 7 37 16,0 9 4 1,74
Отёки беременных + протеинурия 3 1,30 0 - 2 0,87
Гестационная гипертония + протеинурия 2 0,87 2 0,87 0
Гестационная гипертония + отёки беременных + протеинурия 1 0,43 14 6,09 9 3,91
Распределение женщин по способу родоразрешения представлено в таблице 3. и на рисунке 2.
Необходимо отметить, что тяжесть течения ГБ, особенно в сочетании с преэклампсией, обусловила большую частоту преждевременных родов (38,26%), которые в 47,72% были оперативными (операция кесарева сечения).
В одном случае родоразрешение проведено в сроке выкидыша в связи с тяжёлым течением ПЭ на фоне ГБ.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена в 5 случаях (2,17%) с кровопотерей от 600 до 1600 мл, что является одним из показателей длительности и тяжести течения гестоза с выраженной плацентарной недостаточностью. У 26 пациенток (11,3%) во время родов развилась слабость родовой деятельности, в результате которой в 8 случаях была пересмотрена тактика ведения родов в пользу операции кесарева сечения. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 28 пациенток, в основном страдающих преэклампсией. Стремительные роды протекали у 5 пациенток.
Рисунок 2. Распределение женщин по способу родоразрешения
Срочные Срочные Преждевременные Преждевременные Выкидыш
«атональные оперативны» вагинальные оперативные
Распределение женщин по способу родоразрешения
Способ родоразрешения Абс. число, чел. %
Срочные вагинальные 91 39,57
Срочные оперативные 50 21,74
Преждевременные вагинальные 46 20,00
Преждевременные оперативные 42 18,26
Выкидыш 1 0,43
Всего 230 100
При анализе потомства беременных женщин в группах сравнения (рисунки 3, 4, 5) выявлено, что наиболее неблагоприятно для плода беременность протекала у женщин, страдающих ГБ. В этой группе наибольшее число недоношенных детей - 19 человек (63,33%), у 80% новорожденных (24 человек) наблюдался синдром задержки внутриутробного развития. Средняя масса тела новорожденных в первой группе составила 3016,8+690,32 г.
Пациентки второй группы получили более здоровое потомство. Недоношенные дети составили лишь 33,33% от общего числа детей, синдром задержки внутриутробного развития присутствовал у 42,67% детей. Во второй группе средняя масса составила 3143,3+481,16 г.
В группе контроля средняя масса составила 3326,0+126,0 г. Синдром задержки внутриутробного развития имели только 7% детей. По нашему мнению, высокая частота развития синдрома задержки внутриутробного развития у детей, матери которых страдали ГБ, связана с тем, что нарушения маточно-плацентарного кровотока, приводящие к внутриутробной гипоксии, имели место уже на ранних сроках беременности, в то время как значимые изменения гемодинамики у беременных с ПЭ начали проявляться со второй половины беременности.
Рисунок 3. Распределение детей по массе тела при рождении у беременных с ГБ*
1250,0 1750,0 2250.0 2750,0 3250.0 3750,0 4250,0 1500.0 2000.0 2500,0 3000.0 3500.0 -4000.0
Рисунок 4. Распределение детей по массе тела при рождении у беременных с ПЭ
1400.0 1ВОО.О 2200,0 2600,0 ЭООО.О 3400,0 3800,0
1600,0 2000,0 2400.0 2ВО0.0 3200,0 ЗвОО.О 4000,0
Рисунок 5. Распределение детей по массе тела при рождении у беременных женщин группы контроля
° Л^И^ЯНРИ^^Н^НН^Ш^ЯНЯН^ЬаЦЁ^мнр чгв.оо
\\\\\\\\V VЧЧ
Выявленный высокий уровень сопутствующей патологии, отсутствие адекватного контроля за цифрами АД в амбулаторных условиях свидетельствуют о недостаточном уровне подготовки женщин к предстоящей беременности.
Низкая эффективность антигипертензивной терапии у беременных женщин на амбулаторном этапе лечения в достаточной степени обусловлена не только нерациональным выбором гипотензивных препаратов (папазол, адель-фан), но и неадекватным дозами и отсутствием систематического подхода к лечению.
Значимые изменения центральной и периферической гемодинамики у беременных женщин появляются только при клинике ПЭ средней и тяжёлой степени тяжести, что говорит о срыве адаптационных механизмов, ответственных за поддержание системы гомеостаза на должном уровне.
Высокая частота развития синдрома задержки внутриутробного развития у детей, матери которых страдали ГБ, связана с тем, что нарушения маточно-плацентарного кровотока, приводящие к внутриутробной гипоксии, имели место уже на ранних сроках беременности, в то время как значимые изменения гемодинамики у беременных с ПЭ начали проявляться со второй половины беременности.
По литературным данным, для оптимизации проводимой терапии при лечении АГ, обусловленной беременностью, рекомендуется определять тип гемодинамики (гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический).
Для решения поставленных задач пациентки с АГ вне зависимости от происхождения последней были разделены на три группы, отличительным признаком которых служило наличие того или иного типа гемодинамики (таблица 4.).
Во всех группах показатели среднего АД достоверно отличались от нормальных по сравнению с показателями АД пациенток группы контроля.
Показатели гемодинамики в зависимости от типа кровообращения
Тип гемодинамики Контроль
Параметр Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический
п = 30 п = 30 п = 30 п = 76
СИ, мл/мин'м2 3174,17±141,25 Ро=0,046 1654,58±282,74 1105,24±181,78 2578,41±132,83
ОПСС, динхс/см"5 1047,37±21,85 1242,18±54,74 р0=0,031,р,=0,054 1975,91±104,20 ро=0,017, р2= 0,046 1127,16±41,54
Среднее АД, мм рт. ст. 123,46± 16,09 Ро=0,05 117,76±12,28 р0=0,037 124,69±14,01 Ро=0,045 104,95±11,64
СВ, л 6,89±1,76 р0=0,058 5,64±0,48 ро=0,005, р,= 0,053 2,34±0,74 р0=0,025 • 5,55±0,63
ро — по отношению к контрольной группе, р! — по отношению к пациентками с гиперкинетическим типом гемодинамики, рг - по отношению к пациенткам с эукинетическим типом гемодинамики.
Наименьшая тяжесть заболевания отмечалась у беременных с гипердинамическим вариантом АГ. Показатели ОПСС у этих пациенток достоверно не отличались от величин, полученных у здоровых беременных. При гиперкинетическом варианте течения АГ преобладал тонус симпатической нервной системы. В тех случаях, когда была необходимость корригировать АГ, препаратом выбора считался адреноблокатор метопролол в дозе 25 мг 2 раза в сутки.
АГ у больных с эукинетическим вариантом кровообращения протекала более тяжело. При том, что в этой группе не была отмечена более выраженная АГ, тем не менее она протекала на фоне повышенного ОПСС (на 4,61% выше, чем у беременных с гиперкинетическим вариантом АГ), при нормальных величинах сердечного выброса. У данной категории использовался нифедипин 10 мг 3 раза в сутки.
Течение беременности у женщин с гипокинетическим вариантом АГ оказалось самым тяжёлым. В этой группе самый высокий уровень АД. Он был на 15,83% выше, чем у здоровых беременных. АГ у этих пациенток протекала на фоне низкого сердечного выброса (2,34 л против 5,55 л у здоровых беременных) при самых высоких показателях ОПСС (на 75,3% выше, чем у беременных с гипердинамическим вариантом АГ). При гипокинетическом варианте АГ по данным кардиоинтервалографии преобладал тонус парасимпатической нервной системы.
По многочисленным литературным данным, гипокинетический тип гемодинамики является наиболее гемодинамически невыгодным, свидетельствует о срыве адаптационных механизмов, участвующих в поддержании функции сердечно-сосудистой системы, и представляет значительную опасность для всего организма в целом.
Коррекция данного типа гемодинамики представляет определённые сложности, учитывая значительное снижение СВ при наиболее высоких показателях ОПСС. У данной категории пациенток препаратом выбора
считался клонидин (0,075 мг 3 раза в день), учитывая его способность повышать сердечный выброс. С целью уменьшения ОПСС клонидин применяли в сочетании с нифедипином 10 мг 3 раза в сутки.
Больные во всех группах имели благоприятную динамику субъективного статуса под влиянием проводимой антигипертензивной терапии. Относительно более благоприятная динамика отдельных субъективных показателей (головная боль, головокружение, боли в области сердца) отмечалась у пациенток с ГБ, а отёки и одышка наиболее эффективно поддавались терапии у пациенток с гестационной АГ
Динамика показателей центральной гемодинамики представлена в таблицах 5, 6.
При анализе таблицы 5. видно, что на фоне проводимой терапии у пациенток с ГБ произошло достоверное увеличение величин СИ с 3279,91+932,83 до 3506,82+382,86 (р=0,021). СВ уменьшился с 7,41+1,83 до 6,78+1,92 (р=0,028), одновременно с этим уменьшились показатели САД на 19,66 мм рт. ст. (р=0,036) и ДАД на 12,66 мм рт. ст. (р=0,044).
Таблица 5.
Динамика показателей центральной гемодинамики у пациенток I группы
Показатель Исходно На фоне терапии Р
СИ, мл/мин-м2 3279,91±332,83 3506,82±382,86 0,021
ОПСС, динхс/см"3 1527,86±27,75 1448,67±25,59 0,04
САД, мм рт. ст. 154,14±8,5 137,48±4,81 0,036
ДАД, мм рт. ст. 98,77±6,09 86,11±8,7 0,044
ЧСС, уд/мин 78,46±9,27 74,16±8,95 0,018
Афлг, мОм 61,28±12,21 59,31±14,65 0,01
УОК, мл 125,57+11,72 123,44±13,46 0,005
СВ, л 7,41±1,83 6,78±1,92 0,028
ФВ, % 73,01 ±4,26 70,05±4,15 0,013
ОПСС снизилось с 1527,86+27,75 до 1448,67+25,59 при р равном 0,04. Исходные значения ЧСС и ФВ не отличались от нормальных ни до, ни после лечения.
Динамика показателей центральной гемодинамики у пациенток II группы
Показатель Исходно На фоне терапии Р
СИ, мл/мин-м2 3727,91±872,37 3703,12±572,16 0,002
ОПСС, динхс/см'5 1527,86±27,75 1547,04±183,24 0,124
САД, мм рт. ст. 148,74±4,5 139,17±4,86 0,021
ДАД, мм рт. ст. 101,36±5,78 85,12±6,77 0,055
ЧСС, уд/мин 91,46±12,21 78,71±9,19 0,048
Афлг, мОм 62,28±14,71 62,77+14,44 0,002
УОК, мл 118,47111,03 125,84112,63 0,019
СВ, л 5,11±1,15 5,89±1,76 0,045
ФВ, % 71,57+3,28 74,2513,78 0,012
При анализе данных таблицы 6 видно, что произошло снижение САД с 148,74+4,5 до 139,17+4,86 (р=0,021) и ДАД с 101,36+5,78 до 85,12±6,77, однако снижение ДАД у пациенток II группы не было достоверным (р=0,055), ОПСС имело лишь тенденцию к повышению с 1527,86+27,75 до 1547,04+183,24 (р=0,124). УОК и СВ достоверно увеличились с 118,47+11,03 и 5,11+1,15 до 125,84+12,63 и 5,89+1,76 при р равном 0,019 и 0,045 соответственно. Увеличилась также ФВ с 71,57+3,28 до 74,25+3,78 при р = 0,012.
Исходя из приведенных результатов, можно сделать вывод о том, что проводимая антигипертензивная терапия в обеих группах была достаточно эффективной. Она позволила откорректировать цифры АД на целевом уровне. Показатели центральной гемодинамики под влиянием проводимой терапии также претерпели достоверные положительные сдвиги. Особенно это касается сердечного выброса. Во второй группе он достоверно возрос, что особенно важно для пациенток с преэклампсией, так как под влиянием различных факторов этот показатель имеет тенденцию к уменьшению в зависимости от степени тяжести ПЭ. У пациенток с ГБ удалось добиться достоверного снижения ОПСС, которое является одним из ведущих патогенетических факторов повышения АД. Повышение ОПСС у беременных с гестационной АГ было незначительным, что можно считать положительным достижением, так
как ОПСС на фоне ПЭ возрастает до высоких значений, особенно при тяжёлом течении последней.
Необходимо отметить, что все женщины, получающие антигипертензив-ную терапию, находились под пристальным наблюдением. Помимо контроля за изменением субъективных симптомов и параметров центральной и периферической гемодинамики, проводился анализ показателей состояния плода при помощи кардиотокографии плода, допплерометрии маточно-плацентарного кровотока. Негативного влияния применяемых препаратов на плод не отмечалось.
Таблица 7.
Индекс резистентности по данным допплерометрии в сроке 38 недель
I группа II группа Контрольная группа
Артерия пуповины 0,68±0,21 0,64+0,18 0,65+0,15
Правая маточная артерия 0,49+0,16 0,51+0,13 0,52+0,19
Левая маточная артерия 0,4±0,15 0,48+0,11 0,52+0,15
При анализе данных, представленных в таблице 7, можно сделать вывод, что показатели индекса резистентности на фоне проводимой антигипертензив-ной терапии не отличаются от аналогичных показателей пациенток контрольной группы, в которой лечебные мероприятия, направленные на снижение АД, не проводились.
Таким образом, проводимая нами дифференцированная терапия (мето-пролол в дозе 25 мг 2 раза или нифедипин в дозе 10 мг 3 раза или клофелин в дозе 0,075 мг 3 раза + нифедипин 10 мг 3 раза) в зависимости от типа гемодинамики способствовала прогрессированию беременности, профилактике тяжёлых форм гестоза и позволила провести родоразрешение в более позднем сроке и на фоне более позитивных показателей центральной и периферической гемодинамики.
ВЫВОДЫ
1. Низкая эффективность антигипертензивной терапии у беременных женщин на амбулаторном этапе лечения в достаточной степени обусловлена не только нерациональным выбором гипотензивных препаратов (папазол, адель-фан), но и неадекватными дозами и отсутствием систематического подхода к лечению.
2. Получены результаты, свидетельствующие, что ГБ негативно влияет прежде всего на состояние плода: в группе пациенток с ГБ новорожденные имели достоверно худшие показатели здоровья.
3. Развитие ПЭ ведёт к наиболее значимым патологическим сдвигам в организме беременной женщины: ПЭ тяжёлой степени протекала на фоне выраженного срыва адаптационных механизмов, регулирующих поддержание функций сердечно-сосудистой системы на должном уровне.
4. Предлагаемая методика с использованием мониторинга за показателями гемодинамики позволяет дифференцировать типы гемодинамики при повышении АД у беременных женщин на протяжении беременности.
5. Гипокинетический тип гемодинамики является наиболее гемодина-мически невыгодным, свидетельствует о срыве адаптационных механизмов, участвующих в поддержании функции сердечно-сосудистой системы, и представляет значительную опасность для всего организма в целом.
6. Для лечения пациенток с гиперкинетическим вариантом течения АГ целесообразно применять селективные адреноблокаторы (метопролол в дозе 25 мг 2 раза в день), для коррекции АГ на фоне эукинетического типа кровообращения следует отдавать предпочтение периферическим вазодилята-торам (нифедипин 10 мг 3 раза в день). Наличие у пациенток гипокинетического типа гемодинамики требует проведения комбинированной терапии с использованием клофелина (0,075 мг 3 раза в день) для увеличения сердечного выброса в сочетании с периферическими вазодилятаторами (нифедипин 10 мг 3 раза в день).
7. Опираясь на полученные данные, можно утверждать, что проводимая дифференцированная терапия за счёт оптимизации цифр АД имела значение в профилактике осложнений беременности и родов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработан алгоритм ведения беременных женщин с АГ.
I этап - диспансеризация женщин репродуктивного возраста с целью своевременного выявления, коррекции и профилактики развития АГ для сохранения здоровья при планировании беременности.
II этап - планирование беременности.
III этап — обследование и диспансерное наблюдение женщин с АГ, начиная с ранних сроков беременности (до 12 недель).
IV этап - коррекция выявленных нарушений на базе дневных стационаров женских консультаций, отделениях патологии ранних сроков, терапевтических и кардиологических отделениях многопрофильных больниц.
V этап — прогноз риска развития гестоза во второй половине беременности.
VI этап - лечение АГ и профилактика осложнений, подготовка к родам.
VII этап - определение срока и способа родоразрешения.
Диспансерное наблюдение терапевта до беременности или на самых ранних её сроках позволит современно выявить и провести своевременную коррекцию патологии внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.
Для лечения пациенток с гиперкинетическим вариантом течения АГ целесообразно применять селективные адреноблокаторы (метопролол в дозе 25 мг 2 раза в день), для коррекции АГ на фоне эукинетического типа кровообращения следует отдавать предпочтение периферическим вазодилятаторам (нифедипин 10 мг 3 раза в день). Наиболее неблагоприятным является гипокинетический тип кровообращения. Наличие у пациенток гипокинетического типа гемодинамики требует проведения комбинированной терапии с использованием клофелина (0,075 мг 3 раза в день) в сочетании с нифедипин 10 мг 3 раза в день.
Список опубликованных работ
1. Влияние курения на течение гестоза у беременных женщин / А.Н. Андреев, Д.Ф. Хусаинова, А.В. Бакулев // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя» - М., 2004. - С. 14 - 15.
2. Влияние типов гемодинамики на тяжесть гестоза у беременных женщин / А.В. Бакулев, Д.Ф. Хусаинова // Материалы 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердце и сосудов», М., 2004. - С. 8 - 9.
3. Изменение гемодинамики и функции сердца при беременности женщин / А.В. Бакулев, Д.Ф. Хусаинова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 59-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург, 21-22 апреля 2004 г.) - Екатеринбург: Изд-во УГМА,2004.-С.35-36.
4. Коррекция артериальных гипертензий у беременных женщин в зависимости от типов гемодинамики / А.В. Бакулев, Д.Ф. Хусаинова // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов -Томск, 2004.-С. 41.
5. Миокардиодистрофия у беременных женщин / Д.Ф. Хусаинова, А.В. Бакулев // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Томск, 2004. - С. 515.
6. Нарушения сердечного ритма у беременных женщин / Д.Ф. Хусаинова, А.В. Бакулев // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума (Нижний Новгород, 25 - 28 мая 2004 г.) - Нижний Новгород, 2004. - С. 21 - 24.
7. Ожирение как фактор риска гестоза у беременных женщин / А.Н. Андреев, А.В. Бакулев, Д.Ф. Хусаинова // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя» — М., 2004.-С. 14.
8. Оценка кардиологического статуса у беременных женщин Ленинского района г. Екатеринбурга / А.В. Бакулев, Д.Ф. Хусаинова // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума (Нижний Новгород, 25 - 28 мая 2004 г.) - Нижний Новгород, 2004. - С. 37 - 40.
9. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных ревматоидным артритом / Д.Ф. Хусаинова, А.В. Бакулев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 59-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург, 21-22 апреля 2004 г.) - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2004. - С. 67 - 68.
Подписано в печать 19.11.2004 Формат бумаги 60x84. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская Усл. Печ. л. 1,5
Заказ 179 Тираж 150 экз. Издательство
Уральского государственного экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62 ПОП УрГЭУ Уральский государственный
экономический университет
"'S 248
Оглавление диссертации Бакулев, Алексей Викторович :: 2004 :: Екатеринбург
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Артериальные гипертензии - медико-социальная проблема современности
1.2. Артериальные гипертензии у беременных женщин
1.3. Клинико-патогенетические аспекты развития артериальных гипертензии у беременных женщин
1.4. Классификации патологических состояний, ассоциированных с артериальными пшертензиями при беременности
1.5. Коррекция артериальных гипертензий у беременных женщин
1.6. Критерии определения способа родоразрешения у беременных женщин с повышенным АД
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объём клинических наблюдений
2.2. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики для определения состояния гемодинамики беременных женщин
Глава 3. Клинико-функциональная оценка состояния беременных женщин с артериальными гипертензиями
3.1. Клинико-функциональная характеристика беременных женщин
3.2. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики беременных женщин, страдающих артериальными гипертензиями
3.3. Оценка показателей здоровья потомства беременных женщин, страдающих артериальными гипертензиями
Глава 4. Дифференцированная терапия артериальных гипертензий у беременных женщин
4.1. Коррекция артериальных гипертензий у беременных женщин в зависимости от типов гемодинамики
4.2. Клиническая эффективность лечения беременных в группах наблюдения
Глава 5. Динамическая оценка показателей гемодинамики у женщин, страдающих артериальными гипернезиями, в процессе лечения
5.1. Динамика субъективных симптомов беременных с артериальными гипертензиями в группах наблюдения
5.2. Динамика параметров гемодинамики в группах сравнения
Обсуждение результатов исследования
Выводы
Введение диссертации по теме "Кардиология", Бакулев, Алексей Викторович, автореферат
Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья женщины, плода и новорождённого является одной из приоритетных задач государства, что нашло отражение в программе «Безопасное материнство» [113].
Гипертоническая болезнь - одна из самых распространённых форм сердечно-сосудистой патологии, приобретает к настоящему времени черты эпидемии (ВОЗ/МОГ, 1999; ДАГ - 1,2000). Это связано не только с её широкой распространенностью, но и с целым рядом опасных для жизни осложнений, которые, в целом, значительно снижают качество жизни больных гипертонической болезнью и увеличивают риск смерти [11].
Около 30% населения Российской Федерации страдает артериальной гипертензией, но лишь 4% получает адекватное лечение. Учитывая широкую распространённость артериальных гипертензий, в популяции, высокую частоту смертности от данной причины в структуре летальных исходов, а также сложность и многогранность звеньев патогенеза артериальных гипертензий, одной из важнейших задач остаётся разработка более совершенных и эффективных методов профилактики и коррекции этого опасного заболевания [67].
Артериальная пшертензия во время беременности, наиболее частая причина материнской и перинатальной смертности, остаётся малоизученным состоянием. Этиология и патогенез преэклампсии до конца не ясны, при этом отсутствуют чёткая единая этиология, классификация, нет достаточно эффективных мер профилактики и лечения. Из-за незначительного прогресса в понимании патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, её лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день гипертония беременных радикально излечивается только родами. Отсутствие эффективного лечения гестационной артериальной гипертензии, в сочетании с гестозом, диктует необходимость дальнейших исследований по ранней диагностике артериальных гипертензий у беременных, а также по разработке современных методов лечения и профилактике осложнений беременности и родов.
Цель исследования - на основе динамических клинико-функциональ-ных исследований оценить эффективность дифференцированной терапии артериальных гипертензий в зависимости от типов гемодинамики в комплексе ведения беременных женщин и разработать рекомендации по лечению повышенного артериального давления, профилактике осложнений беременности и родов.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности артериальных гипертензий у беременных женщин.
2. Проанализировать состояние кровообращения у беременных женщин, страдающих АГ, с учётом показателей центральной и периферической гемодинамики по данным компьютеризированного мониторинга и допплерометрии маточно-плацентарного кровотока.
3. Разработать метод дифференцированной терапии АГ у беременных женщин в зависимости от типов гемодинамики и алгоритм своевременной профилактики осложнений беременности и родов.
Научная новизна
Выявлены общие закономерности изменений показателей гемодинамики у беременных женщин в зависимости от срока гестации, этиологических факторов и степени артериальной гипертензии.
Впервые разработана и апробирована дифференцированная коррекция артериальных гипертензий, основанная на различии параметров гемодинамики у беременных женщин с различными типами кровообращения.
Установлено, что разработанная терапия была эффективной, улучшила общее состояние беременных женщин, а за счёт оптимизации цифр артериального давления имела положительный эффект по профилактике осложнений беременности и благоприятно влияла на исходы беременности.
Разработан алгоритм ведения беременных женщин с артериальными гипертензиями.
Практическая значимость
Дана комплексная динамическая оценка состояния беременных женщин на протяжении беременности. Разработана и научно обоснована методика дифференцированного подхода к лечению артериальных гипертензий у беременных женщин.
Внедрённая в практику система мониторинга гемодинамики у беременных женщин, страдающих артериальными гипертензиями, помогает выбрать оптимальный способ нормализации артериального давления, основываясь на механизмах патогенеза в каждом конкретном случае.
Разработан и внедрён в практику алгоритм лечения артериальных гипертензий в родовспомогательные учреждения г. Екатеринбурга.
Основные положения, выносимые па защиту:
1. Применение мониторинга комплекса параметров кровообращения у беременных женщин, страдающих АГ, позволяет быстро и объективно оценить гемодинамические особенности развития АГ на протяжении беременности.
2. Своевременная коррекция и профилактика развития артериальных гипертензий и гестоза возможны при организации раннего выявления нарушений состояния гемодинамики беременных женщин.
3. Стойкое повышение артериального давления при беременности способствует развитию тяжёлых форм гестоза.
4. Результаты исследования показали, что проводимая дифференцированная терапия имела значение в профилактике осложнений беременности и родов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического, гинекологического отделений, женских консультаций МУП ЦГБ№6, родильного дома МУП ГКБ № 40.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: 6-м Российском научном форуме «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов», М., 2004, на VII межрегиональном кардиологическом форуме, Нижний Новгород, 2004, сессии Научного общества молодых учёных и студентов, Екатеринбург, 2004, на VI международном форуме «Мать и дитя», М., 2004, на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов, Томск, 2004.
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который содержит 216 наименование, в том числе 161 отечественных и 55 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 30 рисунками и двумя клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность дифференцированной терапии артериальных гипертензий у беременных женщин с гестозом в зависимости от типов гемодинамики"
ВЫВОДЫ
1. Низкая эффективность антигипертензивной терапии у беременных женщин на амбулаторном этапе лечения в достаточной степени обусловлена не только нерациональным выбором гипотензивных препаратов (папазол, адельфан), но и неадекватными дозами и отсутствием систематического подхода к лечению.
2. Получены результаты, свидетельствующие, что гипертоническая болезнь негативно влияет прежде всего на состояние плода: в группе пациенток с гипертонической болезнью новорожденные имели достоверно худшие показатели здоровья.
3. Развитие преэклампсии ведёт к наиболее значимым патологическим сдвигам в организме беременной женщины: преэклампсия тяжёлой степени протекала на фоне выраженного срыва адаптационных механизмов, регулирующих поддержание функций сердечно-сосудистой системы на должном уровне.
4. Предлагаемая методика с использованием мониторинга за показателями гемодинамики позволяет дифференцировать типы гемодинамики при повышении артериального давления у беременных женщин на протяжении беременности.
5. Гипокинетический тип гемодинамики является наиболее гемодинамически невыгодным, свидетельствует о срыве адаптационных механизмов, участвующих в поддержании функции сердечно-сосудистой системы, и представляет значительную опасность для всего организма в целом.
6. Для лечения пациенток с гиперкинетическим вариантом течения артериальных гипертензий целесообразно применять селективные (3— адреноблокаторы (метопролол в дозе 25 мг 2 раза в день), для коррекции артериальных гипертензий на фоне эукинетического типа кровообращения следует отдавать предпочтение периферическим вазодилятаторам (нифедипин 10 мг 3 раза в день). Наличие у пациенток гипокинетического типа гемодинамики требует проведения комбинированной терапии с использованием клофелина (0,075 мг 3 раза в день) для увеличения сердечного выброса в сочетании с периферическими вазодилятаторами (нифедипин 10 мг 3 раза в день).
7. Опираясь на полученные данные, можно утверждать, что проводимая дифференцированная терапия за счёт оптимизации цифр артериального давления имела значение в профилактике осложнений беременности и родов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработан алгоритм ведения беременных женщин с АГ.
I этап - диспансеризация женщин репродуктивного возраста с целью своевременного выявления, коррекции и профилактики развития артериальных гипертензий для сохранения здоровья при планировании беременности.
II этап - планирование беременности.
III этап - обследование и диспансерное наблюдение женщин с АГ, начиная с ранних сроков беременности (до 12 недель).
IV этап - коррекция выявленных нарушений на базе дневных стационаров женских консультаций, отделениях патологии ранних сроков, терапевтических и кардиологических отделениях многопрофильных больниц.
V этап - прогноз риска развития гестоза во второй половине беременности.
VI этап — лечение АГ и профилактика развития осложнений, подготовка к родам.
VII этап - определение срока и способа родоразрешения.
Диспансерное наблюдение терапевта до беременности или на самых ранних её сроках позволит современно выявить и провести своевременную коррекцию патологии внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.
Для лечения пациенток с гиперкинетическим вариантом течения АГ целесообразно применять селективные Р-адреноблокаторы (метопролол в дозе 25 мг 2 раза в день), для коррекции АГ на фоне эукинетического типа кровообращения следует отдавать предпочтение периферическим вазоди-лятаторам (нифедипин 10 мг 3 раза в день). Наиболее неблагоприятным является гипокинетический тип кровообращения. Наличие у пациенток гипокинетического типа гемодинамики требует проведения комбинированной терапии с использованием клофелина (0,075 мг 3 раза в день) в сочетании с нифедипин 10 мг 3 раза в день.
Рисунок 7.1. Алгоритм ведения беременных женщин с АГ
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бакулев, Алексей Викторович
1. Федеральный закон от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах"(с изменениями от 2 января 2000 г., 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г.) Принят Государственной Думой 5 июня 1998 г. Одобрен Советом Федерации 10 июня 1998 г.
2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство / Э.К. Айламазян. 3-е издание, перераб. и доп. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2003. - 432 с. - ил.
3. Алмазов В.А. Пограничная артериальная гипертензия / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, JT.A. Соколова. СПб.: Гиппократ, 1992. - 192 с.
4. Алмазов В.А. Современные представления о патогенезе гипертонической болезни / В.А. Алмазов // Материалы Всероссийской Научной Конференции, СПб., 1995.-С. 68.
5. Алмазов И.И. Состояние кислородного режима тканей у больных гипертонической болезнью с различными типами гемодинамики / И.И. Алмазов, A.C. Ибрагимова, Х.Э. Чарыев // Кардиология. 1986. - №2. -С. 78 - 82.
6. Андреев А.Н. Краткое руководство по внутренним болезням: классификации, комментарии, лечение / Под ред. А.Н. Андреева; УГМА. -Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2000. 459с.
7. Арабидзе Г.Г. Гипотензивная терапия / Г.Г. Арабидзе, Гр.Г. Арабидзе // Кардиология. 1997. - Т. 37, №3. - С. 88 - 95.
8. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. / Ф. Ариас // М.: Медицина, 1989. 656 с.
9. Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность. Диагностика и лечение: Пособие для врачей / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, М.А. Башмакова; Под ред. Э.К. Айламазяна. 2-е издание, доп. и испр. - СПб.: Изд-во H-JT, 2001.32 с. ил.
10. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. / Д.М.Аронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 296 с.
11. Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии. М., 1999. - 18 с.
12. Артериальная гипертония: Доклад экспертов Всероссийского научного Общества кардиологов. 2000. Т.7, № 1 (Приложение) - 78 с.
13. Артериальные гипертензии / C.B. Шустов, В.А.Яковлев, B.JI. Баранова СПб.: Спец. лит., 1997. - 320с.
14. Астахов A.A. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы "Кентавр". Учебное пособие для врачей-анестезиологов. В 2-х томах. / A.A. Астахов. Челябинск, 1996.-Т. 1.-174 с.
15. Астахов A.A. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы "Кентавр". Учебное пособие для врачей-анестезиологов. В 2-х томах. / A.A. Астахов. Челябинск, 1996.-Т. 2- 162 с.
16. Атаджанов Т.В. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией. / Т.В. Атаджанов // Акушерство и гинекология. 1990. - № 10. - С. 30-32.
17. Ахтамьянов Р.Р. Оптимизация комплексной терапии поздних гестозов беременных / Р.Р. Ахтамьянов, Э.М. Галеев // Здравоохранение Башкортостана. 1999. - №3. - С. 38 - 39.
18. Байшев Ф.К. Новые подходы к мониторингу гемодинамики критических состояний на примере гестоза: Дисс. канд. мед. наук / Ф.К. Байшев; УГМА доп. обр. Челябинск. - 2000. - 126 с.
19. Баранов B.C. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы: Методическое пособие / B.C. Баранов, Т.В. Кузнецова, В.Г. Вахарковский. СПб.: Изд-во H-JI, 2003. - 64 с. - ил.
20. Барац С.С. Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертонии / С.С. Барац, О.Г. Смоленская. Екатеринбург, 1999. - 64 с.
21. Башмакова Н.В. Методологические подходы к оценке тяжести гестоза / Н.В. Башмакова, И.Д. Медвидинский, JI.H. Юрченко // Акушерство и гинекология. 1998. - № 5. - С. 32 - 35.
22. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на плод и новорожденного и экскретирующихся грудным молоком (методическая разработка) / Под редакцией Ю.Б. Белоусова, Г.А. Самсыгиной. -М., 1997.- 100 с.
23. Белоусов Ю.Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика, 2002. - 368 с.
24. Бенедиктов Д.И. Акушерская фармакотерапия / Д.И. Бенедиктов, С.А. Шардин, И.И. Бенедиктов. Свердловск, 1988. - 150 с.
25. Бокарев И.Н. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия / И.Н. Бокарев, B.C. Смоленский: Кн. 3. М., 1995. - 304 с.
26. Бокарев И.Н. Классифицирование артериальной гипертензии / И.Н. Бокарев // Артериальная гипертензия (современные проблемы). II Всероссийская Нижегородская научно-практическая конференция — М.; 1995. -С. 28-32.
27. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. -Женева, 1996. — 104 с. (Серия технических докладов ВОЗ).
28. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. М., 1997. 139 с. - (Серия технических докладов ВОЗ).
29. Бритов А.Н. Мягкая гипертония / А.Н. Бритов, Д.В. Нерабидзе // Артериальная гипертензия (современные проблемы). II Всероссийская Нижегородская научно-практическая конференция. М.: 1995. - С.35-37.
30. Васильева A.B. Краткий медицинский справочник. Симптомы и диагностика заболеваний / A.B. Васильева. — 2-е изд. СПб.: «Невский проспект», 2003.- 192 с.
31. Васильева Л.П. Гипертоническая болезнь / Л.П. Васильева. — СПб.: ИД «Весь», 2001.- 160 с.
32. Венцковский Б.М. Поздние гестозы беременных / Б.М. Венцковский, A.A. Ходак // Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. — Кшв: Здоров'я, 2000. С. 155- 190.
33. Вихляева Е.М. Артериальная гипертензия у беременных: клинико-эпи-демиологическое исследование / Е.М. Вихляева, О.М. Супряга // Терапевтический архив. 1998. - № 10. - С. 29 - 32.
34. Вихляева Е.М. Эпидемиология гипертензивных нарушений при беременности / Е.М. Вихляева // Акушерство и гинекология. — 1988. №.4. - С. 3 -7.
35. Внутренние болезни. В 10 книгах: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браун-вальда, К. Дж. Иссельбахера — Кн. 5.: Болезни сердечно-сосудистой системы — М.: Медицина, 1995. 444 с. - ил.
36. Волков B.C. О взаимоотношениях между центральной гемодинамикой и микроциркуляцией у больных гипертонической болезнью / B.C. Волков, В.В. Троцюк, А.Е. Циклин, Э.М. Хабр // Кровообращение. 1980. - №4. - С. 15-19.
37. Воробьев А.И. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева. М.: Баян, 1992. - 608 с.
38. Гипертензивные нарушения при беременности: Доклад исследовательской группы ВОЗ: пер. с англ. — Женева., 1989- 121 с.
39. Глезер Г.А. Артериальная гипертония / Г.А. Глезер, М.Г. Глезер. М.: Авиценна, 1996. - 216 с.
40. Гогин Е.Е. Артериальные гипертензии в практике клинициста: причины развития, опыт лечения, перспективы профилактики / Е.Е. Гогин // Кардиология. 1990. -№ 1. - С.5 - 11.
41. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. М., 1997.
42. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: новое в диагностике и лечении, клиническая оценка причин и механизмов развития / Е.Е. Гогин. М.: Медицина, 1997.
43. Голиков А.П. Гипотензивная терапия при гипертонических кризах под контролем параметров центральной гемодинамики: Методические рекомендации / А.П. Голиков, В.А. Эстрин. М, 1980. - 48 с.
44. Горбунов В.М. Значение 24-часового мопиторирования артериального давления в выявлении и лечении артериальной гипертонии / В.М. Горбунов // Кардиология, 1995. - Т. 35, № 6. - С. 64 - 70.
45. Демин A.A. Артериальная гипертензия: новая парадигма лечения / A.A. Демин // В мире лекарств. — 2001. — № 1. С. 8-16.
46. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1. М.: Медиа Сфера, 2003.-381 с.
47. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О.М. Елисеев. М., Медицина. - 1994. — 320 с.
48. Елисеев О.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек / О.М. Елисеев, М.М. Шехтман. Ростов на Дону.: «Феникс», 1997.-640 с.
49. Елисеев О.М. Современная концепция лечения артериальных гипертоний у беременных / О.М. Елисеев // Терапевтический архив. — 1998. № 9. -С. 29-35.
50. Зильбер А.П. Коррекция гипердинамического варианта артериальной гипертензии обзиданом и нифидипином у больных гестозом / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, В.Я. Вартанов // Вестник интенсивной терапии. 1994. - № 1. -С. 28-31.
51. Зильбер А.П. Терапия при тяжёлых формах артериальной гипертензии, обусловленной беременностью / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, В.Я. Вартанов // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 3. С. 37 — 40.
52. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1984. - 479 с. - ил.
53. Зильбер А.П. Преэклампсия и эклампсия / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, А.Г. Павлов. Петрозаводск, 1997. - 51 с.
54. Инженеринг в медицине. Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. тр. / II научно-практической конференции и I Всероссийского симпозиума. Челябинск, 2000. - 342 с.
55. Кабанова Н.В. Артериальная гипертензия и беременность: диагностика, лечение / Н.В. Кабанова // Вестник интенсивной терапии. 1995. - №2. — С. 27 -29.
56. Карпушин В.П. Немедикаментозные методы терапии артериальной гипотензии у беременных / В.П. Карпушин, Н.Д. Вардимиади, A.B. Селезнёв // Акушерство и гинекология. — 1988. №. 4. - С. 57 — 58.
57. Карташова И.В. Ретроспективный анализ тяжёлых форм поздних гесто-зов / И.В. Карташова // Казанский медицинский журнал. — 1990. Т. 71, №1. — С. 33-35.
58. Кира Е.Ф. Суточный мониторинг артериального давления при нормальном и осложнённом гестозом течении беременности / Е.Ф. Кира, Д.И. Гайво-ронских, Г.Б. Рябинин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. -№ 1.-С. 54-58.
59. Кирющенков А.П. Влияние лекарственных средств на плод / А.П. Кирющенков, МЛ. Тараховский. М.: Медицина, 1990. - 272 с.
60. Клейн В.А. Течение беременности и состояние фетоплацентарной системы при артериальной гипотонии / В.А. Клейн // Акушерство и гинее-кология. 1988. - № 4. - С. 7 - 9.
61. Клиническая фармакология при беременности: пер. с англ. / X.JL Кьюмерле, К. Брендела. М., Медицина. — 1987. - Т. 1-2.
62. Клюев М.А. Лекарственные средства, применяемые в медицинской практике в СССР / Под ред. М.А. Клюева. М.: Медицина, 1990. - 512 с.
63. КобалаваЖ.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. — М., 1999.-234 с.
64. КобалаваЖ.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии / Ж.Д. Кобалава. 2003. - Вып. №3. - 48 с.
65. Ковальчук Я.Н. Материнская смертность от тромбоэмболических осложнений и возможность её профилактики / Я.Н. Ковальчук, 3.3. Токова // Вестник акушеров-гинекологов. 1997. - № 2. - С. 23 - 27.
66. Козловский В.И. Исследования микроциркуляторного русла и его функционального русла и его функциональных резервов у больных гипертонической болезнью / В.И. Козловский, JI.3. Полонецкий // Терапевтический архив. 1985. - № 12. - С. 67 - 70.
67. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 206 с.
68. Кулаков В.И. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза / В.И. Кулаков, JT.E. Мурашко // Акушерство и гинекология. 1998. -№5.-С. 3-6.
69. Куликов A.B. Прогнозирование и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии. Выбор тактики интенсивной терапии: Дисс. . д-ра мед. наук / A.B. Куликов; УГМА. Екатеринбург, 2003. - 219 с.
70. КутыринаИ.М. Лечение артериальной гипертонии при хронических заболеваниях почек. / И.М. Курырина // Русский медицинский журнал. 1997. -Т. 5, №23.-с. 1535- 1540.
71. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь / М.С. Кушаковский. — СПб., 1995.-311 с.
72. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. / М.С. Кушаковский. М.: Медицина, 1982. - 288 с.
73. Кэмпбэл С. Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / С. Кэмпбэл, К. Лиз. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 280 с. - ил.
74. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. М.: Медгиз, 1950. - 496с.
75. Маколкин В.И. Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1994. — 464 с.
76. Маневич Л.Е. Анестезиологическое обеспечение родоразрешения женщин с заболеваниями сердца. Методические рекомендации. / Л.Е. Маневич, С.Г. Кохновер, В.И. Ефимочкина М., 1990. - 124 с.
77. Марголис М.Г. Изменения глазного дна при внутренних заболеваниях (атлас цветных рисунков глазного дна с описанием) / М.Г. Марголис, Б.В. Плужниченко. М.: Медгиз, 1959. - 69 с. - ил.
78. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. — 12-е изд., перераб. и доп. / М.Д. Машковский. М.: Медицина, 1993. - 736 с.
79. Медведев Б.И. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной и избыточной массой тела при неосложнённой беременности / Б.И. Медведев, Т.В. Астахова, М.С. Кирсанов // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - № 7. - С. 49 - 53.
80. Медведев Б.И. Особенности центральной и региональной гемодинамики у больных с поздним токсикозом на фоне гипертонической болезни / Б.И. Медведев, Т.В. Астахова // Акушерство и гинекология. 1989. — № 5. - С. 28-31.
81. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти. Десятый пересмотр: Т. 1. (часть 1). Женева: ВОЗ, 1995. — 697 с.
82. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти. Десятый пересмотр: Т. 1. (часть 2). Женева: ВОЗ, 1995. - 633 с.
83. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти. Десятый пересмотр: Т. 2. — Женева: ВОЗ, 1995. — 180 с.
84. Меллина И.М. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечения осложнений беременности при гипертонической болезни: Автореф. . дис. док. мед. наук / И.М. Меллина. Киев, 1992. - 32 с.
85. Меллина И.М. Медикаментозная терапия беременных, страдающих гипертонической болезнью / И.М. Меллина // Экстрагенитальная патология и беременность. Киев: Техника, 1996. - С. 34—39.
86. Мельник Ю.В. Частота осложнений беременности и родов при гипертонической болезни в зависимости от состояния периферической гемодинамики / Ю.В. Мельник // Акушерство и гинекология. 1983. - №3. -С. 37-38.
87. Метелица В.И. Справочник по клинической кардиологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2-е изд., перераб. и доп. / В.И. Метелица. — М.: Изд-во БИНОМ - СПб.: Невский диалект, 2002. — 926 с. - ил.
88. Минкин Р.И. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гипертонической болезнью / Р.И. Минкин // Вопросы охраны материнства и детства. 1989.-№ 1.-С. 11 - 15.
89. Моисеев С. Медицина основанная на доказательствах / С. Моисеев // Врач. 2000. - №12. - С. 4 - 8.
90. Мооре Л.Г. Кровообращение у беременных и небеременных / Л.Г. Мооре // Физиология и патофизиология лёгочных сосудов / Под ред. Ривс У. -М.: Медицина, 1995. С. 142 - 196.
91. Мурашко В.В. Электрокардиография: Учебное пособие. 3-е изд., перераб. и доп. / В.В. Мурашко, A.B. Струтынский. - М.: ООО "МЕД-пресс"; -Элиста.: АПП "Джангар", 1998. - 313 с. - ил.
92. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А.Л. Мясников. М., Медицина, 1965.-615 с.-ил.
93. Мясников А.Л. Классификация гипертонической болезни / А.Л. Мясников. М.: Изд-во Акад. мед. наук. - 1951. - 12 с.
94. Наглядная статистика в медицине / Пер. с англ. В.П. Леонова; Петри А., Сэбин К. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 144с. - ил.
95. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии / Всероссийское научное общество кардиологов, секция артериальной гипертензии. М., 1994. - 98 с.
96. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / Всероссийское научное общество кардиологов, секция артериальной гипертензии. М., 2001 — 152 с.
97. ОгановР.Г. Профилактическая кардиология. Успехи, неудачи, перспективы / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1996. - № 3. - С. 4-8.
98. Организация борьбы с АГ: Практическое Руководство для врачей и вспомогательного медицинского персонала: Пер. с англ. / Ф. Гросс, 3. Пиша, Т. Страссер, А. Замчетти ВОЗ: Женева, - 1986. — 87 с.
99. Осадчая О.В. Клинические и гемодинамические аспекты применения периферических вазодилятаторов при гипертензии беременных / О.В. Осадчая , Л.Г. Назаренко, В.В. Бобрицкая // Акушерство и гинекология. -1993. -№3.- С. 16-19.
100. Певзнер A.B. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в клинической практике / A.B. Певзнер, А.Н. Рагоза, Г.И. Хеймец // Практикующий врач, 2002. № 2. - С. 12-16.
101. Пипкин Б. Определение преэклампсии — проблемы и "ловушки" / Б. Пипкин // Акушерство и гинекология. 1998. — № 5. — С. 12-18.
102. Постнов Ю.В. Гипертоническая болезнь как мембранная патология / Ю.В. Постнов // Кардиология. 1975. - №8. - С. 18-20.
103. Постнов Ю.В. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран / Ю.В. Постнов, С.М. Орлов. М., 1987. - 192 с.
104. Преображенский Д.В. Лечение артериальной гипертонии: 4.1. / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко. М., 1999. -215 с.
105. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Кардиология. 2000.- № 3. — С.5 - 30.
106. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М. ООО «РЛС-2002», 2004. - Выпуск 11. - 978 с.
107. Рогов В.А. Значение динамики протеинурии и артериального давления у беременных с хроническими заболеваниями почек и гипертонической болезнью / В.А. Рогов, О.В. Зозуля, И.Е. Тареева // Терапевтический архив. -1995.-№5. -С. 24-27.
108. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах / М. Энкин, Марк Дж. Н.С. Кейрс, М. Ренфрыо, Д. Нейлсон Пер. с англ. Л.П. Симбирцевой// СПб.: «Нордмед-Издат», 1999. - 544 с.
109. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики ОПГ-гестоза / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Г.Д. Дживилегова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1995. — Т. 1. — №4. — С. 83 — 89.
110. Савельева Г.М. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина // Современные проблемы гесто-за: Тез. докл. 1-го Международного симпозиума. М., — 1997. - С. 21 - 22.
111. Савельева Г.М. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина // Акушерство и гинекология. 1998. -№ 5. - С. 6 - 9.
112. Сартакова Н. Беременные с сердечно-сосудистой патологией и их потомство / Н. Сартакова , А. Николаева , Э. Отева // Врач. Февраль, 1996. — С. 12-13.
113. Сидоренко Б.А. Лечение и профилактика артериальной гипертензии, вызванной беременностью / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. 1997. - № 6. - С. 65 - 70.
114. Символоков JI.B. Microsoft Excel 2002. Самоучитель / JT.B. Символоков М.: ООО «Бином-Пресс», 2003 г. - 400 с. - ил.
115. Симоненко В.Б. Использование неинвазивного мониторирования артериального давления в диагностике и лечении артериальной гипертонии / В.Б. Симоненко, Е.Ю. Арефьев // Клиническая медицина. 1998. - №5. - С. 44 -47.
116. СлавинМ.Б. Методы системного анализа / М.Б.Славин. — М.: «Медицина», 1989.-300 с.
117. СметникВ.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей /
118. B.П. Сметник , Л.Г. Тумилович. СПб.: СОТИС, 1995. - 224 с. - ил.
119. Стрижаков А.Н. Диагностическое и прогностическое значение исследования внутриплацентарного кровотока у беременных с гестозом / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2.1. C. 13-19.
120. Стрижаков А.Н. Современные подходы к выбору оптимальной акушерской тактики у беременных с гестозом / А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев // Анналы хирургии. 1996. - № 2. - С. 75 - 79.
121. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного / В.К. Султанов. СПб: Питер Пресс, 1996. - 240 с.
122. Сумароков A.B. Клиническая кардиология: Руководство для врачей /A.B. Сумароков, B.C. Моисеев. -М.: Универсум Паблишинг, 1996.-238 с.
123. Супряга О.М. Антигипертензивная терапия у беременных / О.М. Супряга // Российский медицинский журнал. 1999. - № 5. - С.41-43.
124. Супряга О.М. Гестационная гипертензия: проспективное когортное исследование у первобеременных / О.М. Супряга, В.А. Бурлев // Акушерство и гинекология. 1996. - №3. - С. 16-20.
125. Супряга О.М. Применение блокаторов кальциевых каналов при беременности / О.М. Супряга, Т.Б. Елохина // Акушерство и гинекология. -1995. — № 1.-С.8-12.
126. Тареев Е.М. Гипертоническая болезнь (клинико-гемодинамическая характеристика) / Е.М. Тареев, A.B. Сумароков, A.A. Михайлов // Терапевтический архив. 1972. - №9. - С.З - 9.
127. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. Ч. Кэри, X. Ли, К. Велтье. 2-е русское изд. - М.: Практика, 2000. - 880 с.
128. ТоковаЗ.З. Материнская смертность при гестозах / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Акушерство и гинекология. 1998. - № 5. - С. 9 - 11.
129. ТуевА.В. Артериальная гипертензия. Проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения / A.B. Туев , Л.А. Некрутенко. Монография, Пермь, 2001. - с.
130. Туев A.B. Рефрактерная к терапии артериальная гипертония / A.B. Туев,
131. B.В. Щекотов // Кардиология. 1993. - №3. - С. 62 - 67.
132. ТуевА.В. Роль системы гемостаза в патогенезе гипертонической болезни / A.B. Туев, Л.А. Некрутенко // Современные аспекты артериальной гипертензии: Материалы Всероссийской научной конференции. — СПб., 1995. -С. 91 -92.
133. Тхостова С.Б. Гипертония при беременности / С.Б. Тхостова // В мире лекарств.-2001.-№ 1.-С. 32-35.
134. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск IV. М.: "Эхо", 2003. - 928 с.
135. Федотова М.А. Особенности микроциркуляции у беременных, страдающих гипертонической болезнью / М.А. Федотова, Л.И. Тутченко,
136. C.Н. Янюта // Акушерство и гинекология. 1988. - № 4. - С. 23 — 25.
137. ФридМ. Кардиология в таблицах и схемах: пер. с англ. / Под ред. М. Фрида, С. Грайнса. М.: Практика, 1996. - 736 с. - ил.
138. Харман Г. Современный факторный анализ / Г. Харман. — М., Статистика, 1972. 175 с.
139. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения/Под ред. Е.И. Чазова. — М.: Медицина, 1997. 587 с.
140. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. Т.З. / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - 448 с.
141. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. Методы исследования сердечно-сосудистой системы / Под ред. Е.И. Чазова. Т. 2. — М.: Медицина, 1992.-442 с.
142. Червакова Т.В. Пути профилактики и терапии поздних токсикозов беременных (по материалам защищённых диссертаций) / Т.В. Червакова, И.П. Иванов, Е.Я. Твердохлебова // Акушерство и гинекология. — 1989. — № 5. -С.3-7.
143. Чиркин A.A. Диагностический справочник терапевта: Клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных / A.A. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. Минск.: Беларусь, 1992. - 688 с. - ил.
144. Шардин С.А. Эндокрино-гинекологическая патология в практике терапевта / С.А. Шардин. Свердловск: Изд-во Уральского государственного университета, 1991. — 199 с.
145. Шардин С.А. Внутренняя патология беременных: фармакотерапия и вопросы тактики / С.А. Шардин, JI.A. Шардина Екатеринбург: Изд-во Уральского государственного университета, 2000. — 164 с.
146. ШехтманМ.М. Материнская заболеваемость и смертность от экстрагенитальной патологии / М.М. Шехтман, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 1991. — №5. - С. 8 - 11.
147. ШехтманМ.М. Опыт медицинской реабилитации женщин, перенесших поздний гестоз беременных / М.М. Шехтман, В.М. Стругацкий, Э.Ф. Кононова // Акушерство и гинекология. 1983. - №6. - С. 28 - 31.
148. Шехтман М.М. Осложнения беременности и исходы её для матери и плода при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией / М.М. Шехтман, В.Ф. Кузин, Д.В. Пицхелаури // Акушерство и гинекология. -1987.-№6.-С. 36-39.
149. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. / М.М. Шехтман. М., Медицина. - 1987. - 296 с.
150. Шехтман М.М. Артериальная гипертония у беременных / М.М. Шехтман // Врач. 1992. -№11. - С. 7 - 10.
151. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман М., "Триада", 2003, - 816 с.
152. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия / Б.И. Шулутко, Ю.А. Перов. — СПб., 1992.-304 с.
153. Шулутко Б.И. Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей в 2-х томах. / Под ред. Б.И. Шулутко. Изд. 2-е, испр. и дополн. - СПб., 1994.
154. ЩекотовВ.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Часть I / Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 1998. - 107 с.
155. ЩекотовВ.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Часть II / Под ред. В.В. Щекотова. Пермь, 1999. - 111 с.
156. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: Военно-медицинская академия, 2002. - 266 с.
157. Яковлев В.Б. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: Пособие для врачей / В.Б. Яковлев, А.С. Макаренко, К.И. Капитонов. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 168 с. — ил.
158. Al Kasab S.M. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis / S.M. Al Kasab, T. Sabag, M. Zaibag // American Journal Obstetric and Gynecology. 1990. - Vol. 301. - P. 587 - 589.
159. Arias F. Expansion of intravascular volume and fetal outcome in patients with chronic hypertension and pregnancy / F. Arias // American Journal Obstetric and Gynecology. 1975.-N. 123.-P. 610-616.
160. Arnigrimsson R. Analysis of different inheritance patterns in pre-eclampsia/eclampsia syndrome / R. Arnigrimsson, H. Bjornsson, R.T. Geirsson // Hypertension in Pregnancy. 1995. - N. 14. - P. 27 - 38.
161. Arnigrimsson R. Evidence for a familiar pregnancy induced hypertension locus in the eNOS-gene region / R. Arnigrimsson, C. Hayard, S. Nadaus // American Journal Obstetric and Gynecology. - 1997. -N. 61. - P. 354 -362.
162. Baylis C. Recent insights into roles of nitric oxide and rennin-angiotensine in the pathophysiology of preeclamtic pregnancy / C. Baylis // Seminars in Nephrology. 1998.-N. 18.-P. 208-230.
163. Barton J.R. Mild gestation hypertension remote from term: progression and outcome / J.R. Barton, J.M. O'Briean, N.K. Bergauer // American Journal Obstetric and Gynecology.-2001.-Vol. 184.-P. 979-983.
164. Beaufus M. Hypertension et grossesse. Tous les et forts the rapentigues devraient tendre a améliorer le debit sanguin placentaire / Beaufus M., Uzan S. // Rev. Prat. (Paris). 1998. - № 44. - P. 31-34.
165. Bernheim J. Pregnancy and hypertension. . Международный семинар по нефрологии — M., 1995. - T. II. - С. 55 - 57.
166. Butters L. Atenolol in essential hypertension during pregnancy // L. Butters, S. Kennedy, P.C. Rubin // Britain Medicine Journal. 1990. - Vol. 301. - P. 587 -589.
167. Buhimschi I.A. The nitric oxide pathway in pre-eclampsia: pathophysiogial implications / I.A. Buhimschi, G.R. Saade, K. Chwalisz, R.E. Garfield // Human
168. Reproduction Update. 1998. -V. 4, N. 1. - P. 25 - 42.
169. Chambers J.S. Association of maternal endothelial dysfunction with preeclampsia / J.S. Chambers, L. Fusi, I.S. Malik // JAMA. 2001. - Vol. 285. - 1607 - 12.
170. Clark S.L. Central homodynamics of normal term pregnancy / S.L. Clark // American Journal Obstetric and Gynecology. 1989.-Vol. 161.-P. 1439- 1442.
171. Cockburn J. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children / J. Cockburn, V.A. Moar, M. Qunsted // Lancet. 1982. - Vol. 1. - P. 647 - 649.
172. De Swiet M. Antihypertensive drugs in pregnancy / De Swiet M. // Britain Medicine Journal. 1985. - Vol. 291, № 6992. - P. 363-366.
173. Ducey J. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. / J. Ducey, H. Schulman, G. Farmakides // American Journal Obstetric and Gynecology. 1987. - Vol. 157. - P. 680 - 685.
174. Dudley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africe, Asia, Latin America and Caribean / Dudley L. // Britain Journal Obstetric and Gynecology. 1992. - Vol. 99. - P. 547-553.
175. Duley L. Anti-platelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its conquences: a systematic review / L. Duley, D.E. Henderson-Smart, M. Knight // Britain Medicine Journal. 2001. - Vol. 322. - P. 329 - 333.
176. Easterling T.R. Maternal hemodinamics in normal and preeclamptic pregnancies: a longitudinal study / T.R. Easterling // Obstetric and Gynecology. -1990.-N. 76.-P. 1061 1069.
177. Eneroth E. Preeclampsia and maternal heart rate variability / E. Eneroth, N. Storck // Obstetric and Gynecology Investigation. 1998. - N. 45. - P. 170 - 173.
178. Engler M.M. Dietari gamma-linolenik acid lovers blood pressure and aiters aortic reactivity and cholesterol metabolism in hypertension / Engler M.M., Engler M.B., Erikson S.K. // Journal Hypertension. 1992. - Vol. 10, №10. - P. 711 -719.
179. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. 2003. - Vol. 24. - P. 761 — 781.
180. Fairlie P.M. Doppler flow velocimetry in hypertension in pregnancy / F.M. Fairlie// Clinical perinatology. 1991.-N. 18.-P. 749-778.
181. Fenakel K. Nifedipine in the Treatment of Severe Preeclapsia / Fenakel K., Fenakel G., Appelman Z., Lurie S. // Obstetric and Gynecology. 1991. - Vol. 77, № 3. - P. 331 -337.
182. Frusca T. Hypertension in pregnancy: management protocols and pregnancy outcome followed at our ambulatory service / T. Frusca, M. Soregaroli, A. Lojacono // Minerva Gynecology. 1995. -Vol. 47(5). - P. 215-22.
183. Gallery E.D. Sublingual nifedipine in human pregnancy / Gallery E.D., Gyory A.Z. // Australian and Zealand Journal of Medicine. 1997. - Vol. 27, № 5. - P. 538-542.
184. Gava R. Hypertensione in gravidanza: Aspetti terapentici / Gava R., Casiglia E. // Clinical Medicine Journal. 1987. - Vol. 68, № 6-7. - P. 383-388.
185. Goecke C. Pathogenesis and clinical aspects of late gestosis (EPH-gestosis) / C. Goecke // Med. Klin. 1970. - N. 65. - P. 1957 - 1966.
186. Gorlin R. Hypertension and Ischemic Heart Disease: The Challenge of the 1990s / R. Gorlin // American Heart Journal. 1991. - V. 121, № 2. - P. 658 - 664.
187. Guyton A.C. Arterial pressure and hypertension / A.C. Guyton // Circulatory Physiology. Philadelphia. - 1980. - 564 p.
188. Haeger M. The role of complement in pregnancy-induced hypertensive diseases / M. Haeger// International journal Obstetric and Gynecology. 1993. -N. 43.-P. 113-127.
189. Hanssens M. Fetal and neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy / M. Hansses, M.J. Keirse, F. Vankelecom // Obstetric and Gynecology. 1991. - Vol. 78. - P. 128 - 135.
190. Heyborne K.D. Pre-eclampsia prevention: lessons from the low dose aspirin therapy trials / K.D. Heyborne // American Journal Obstetric and Gynecology.2000.-Vol. 183.-P. 523 -528.
191. Higgins J.R. Blood pressure measurement and classification in pregnancy / J.R. Higgins, M. de Swiet//Lancet. 2001.-Vol. 357.-P. 131 - 135.
192. Horvath J.S. Clonidin hydrocholide a safe and effective antihypertensive agent in pregnancy / J.S. Horvath, A. Phippard, A. Korda // Obstetric and Gynecology. - 1985. - Vol. 66. - P. 634 - 638.
193. Kaplan N.M. Systemic Hypertension: Therapy / N.M. Kaplan Heart. Disease. Ed. E. Braunwald, W.B. - Sauders Co. - 1997. - P. 840 - 862.
194. Lain Y. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of pre-eclampcia / Y. Lain, J.M. Roberts // JAMA. 2002. - Vol. 287. - P. 3183 - 3186.
195. Laragh J.H. Personal views on the mechanisms of essential hypertension / J.H. Laragh / Hypertension by Genest J. Me Graw-Hill Book: N.-G. 1983. - P. 615 -631.
196. Lindheimer M.D. Chesley's hypertensive disorders in pregnancy / M.D. Lindheimer, F. G. Cunningham, J.M. Roberts. — Washington: McGraw-Hill, 1999. -650 p.
197. Magee L.A. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy // L.A. Magee, M.P. Ornstein, P. von Dadelszen // Britain Medical Journal. 1999. -Vol. 318.-P. 1332- 1336.
198. Magee L.A. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective multicenter cohort study / L.A. Magee, B. Schick, A.E. Donnenfeld // American Journal Obstetric Gynecology. 1996. - Vol. 174. - P. 823 - 828.
199. McDonald T. J. Fos expression in brainstem and hypothalamus of fetal sheep in response to hyper- and hypotension / T. J. McDonald, M.J. Nijland, C. Li. // Journal of the society for Gynecologic investigation. 2003. - Vol. 10. - № 2. - P. 354A.
200. Muirhead E. Hypertension, pathophysiologi, diagnosis and management / E. Muirhead, J. Pitcock, L. Byers / Ed. Why J. Lagarh, B. Brenner. New-York: Raven Press, 1990. - P. 841-860.
201. Nifedipin versus expectant management in mild to moderate hypertension in pregnancy. Gruppo di Studio ipertensione in Gravidanza. // Britain Journal Obstetric Gynecology. 1998.-Vol. 105.-P. 718-722.
202. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy // American Journal Obstetric Gynecology. 2000. - Vol. 183.-P. SI -S22.
203. Roberts J.M. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia / J.M. Roberts, D.W. Cooper // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 53 - 56.
204. Safar M.E. Arterial hemodinamic, cardiac hypertrophy and antihypertensive treatment / M.E. Safar, J.E. Toto-Mouko // Circulation. 1987. - Vol. 75, №1. -Suppl.-P. 156-161.
205. Sannerstedt R. Differences in Hemodinamic pattern in varios types of hypertension / R. Sannerstedt // Triangle. 1970. - Vol. 9. - P. 293.
206. Sibai B.M. A comparison of no medication versus methyl dopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy / B.M. Sibai, W.C. Mabie, F. Shamsa // American Journal Obstetric and Gynecology. 1990. - Vol. 162. - P. 960 - 965.
207. Sibai B.M. Treatment of hypertension in pregnant women / B.M. Sibai // National England Journal Medicine. 1996. - Vol. 335. - 257 - 265.
208. The task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy on the European society of cardiology. Expert consensus document onmanagement of cardiovascular diseases during pregnancy. // European heart journal. -2003;N24. P. 761-81.
209. Tomoda Sh. Pulse pressure changes during normotensive and hypertensive pregnancies / Sh. Tomoda // Journal of the society for Gynecologic investigation. -2003. Vol. 10, № 2. - P. 167A.
210. Walker J.J. Pre-eclampsia / J.J. Walker // Lancer. 2000. - Vol. 356. P. 1260 - 1265.