Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация эндодонтического лечения осложненного кариеса зубов с использованием цифровых методов рентгенодиагностики

на правах рукописи

004605623

Березкина Ирина Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦИФРОВЫХ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ

14.01.14 — «Стоматология»

14.01.13 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Санкт-Петербург «2010

004605623

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Орехова Людмила Юрьевна доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Дрожжнна Валентина Александровна доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С. М. Кирова МО РФ»

Защита состоится «17» июня 2010 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д .208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, главное здание, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Дискаленко В. В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Одним из наиболее частых осложнений кариеса являются воспалительные заболевания периодонта, также высока распространенность заболеваний пульпы и верхушечного периодонта у большинства обратившихся пациентов в ЛПУ разных регионов России. Основной причиной потери зубов являются различные осложненные формы кариеса зубов, что, в свою очередь, приводит к развитию зубочелюстных деформаций и нарушениям функции жевания. Зубы с воспалительным процессом в тканях периодонта являются очагами хронической инфекции и способны вызывать очагово-обусловленные заболевания, развитие сердечно-сосудистой патологии и сенсибилизацию организма, в том числе могут служить причиной возникновения воспалительных одонтогенных процессов (Кирсанов А.И. и др., 1996; Губин М.А. и др., 1998; Орехова Л.Ю. и др., 2000; П X. е1 а1., 2000).

Эффективность проводимого в настоящее время эндодонтического лечения в отечественной практике является недостаточной, что связано с ошибками в постановке клинического и рентгенологического диагнозов, неадекватным выбором метода лечения и нарушением техники обработки и пломбирования корневых каналов. По данным Е. В. Боровского (2003), анализ отдаленных результатов эндодонтических вмешательств свидетельствует о том, что не менее 50% случаев эндодонтического лечения заканчивается неудачей, которая выражается в сохранении или развитии очага деструкции в периапикальных тканях.

Одним из условий адекватности выбора метода и объема эндодонтического вмешательства, оценки прогноза клинического исхода заболевания, определения сроков диспансерного наблюдения после завершения лечения является точная диагностика при лечении хронических форм пульпита и периодонтита.

Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба и периодонта, особенностей его анатомии в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование, которое постоянно используют в практике терапевтической стоматологии при диагностике большинства заболеваний. Внеротовая и внутриротовая рентгенография зубочелюстной системы — важнейший метод диагностики кариеса и его осложнений — пульпита и верхушечного периодонтита. Чаще всего используют внутриротовую прицельную дентальную рентгенографию на пленку, радиовизиографию и ортопантомографию. При проведении эндодонтического лечения рентгенографию применяют на всех этапах — от диагностики до контроля качества пломбирования корневых каналов. Трехмерная дентальная компьютерная томография значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в тера-

певтической стоматологии и эндодонтии (Мчелидзе Т.Ш., Дударев АЛ., Чибисова М А. и др. 2007; Рогацкин Д.В., 2008).

В настоящее время с развитием лазерных методов лечения стоматологических заболеваний появилась возможность получения высокого бактерицидного эффекта от применения излучения диодного лазера, что особенно важно при лечении осложненных форм кариеса зубов, когда применяемая традиционная антибактериальная обработка корневых каналов не всегда эффективна (всека МР е1 а!., 2000; 81ерЬег Сойег а1., 2006).

С учетом актуальности проблемы диагностики, прогнозирования результатов лечения осложненного кариеса зубов и было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Повышение качества диагностики осложненного кариеса зубов с использованием цифровых методов рентгенологического исследования и совершенствование способов эндодонтической обработки корневых каналов с применением диодного лазерного облучения.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные этапы комплексного клинико-рент-генологического исследования и разработать оптимальный регламент обследования пациентов с осложненным кариесом зубов с применением цифровых методов рентгенодиагностики.

2. Провести сравнительный анализ информативности нативной панорамной зонографии и трехмерной компьютерной томографии при хроническом пульпите и хроническом периодонтите.

3. Разработать показания к использованию объемной компьютерной томографии в эндодонтической практике.

4. Исследовать эффективность эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами пульпита и периодонтита с применением диодного лазера.

Научная новизна

1. Разработан регламент рентгенологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов, предусматривающий до начала эндодонтического лечения — выполнение панорамной зонографии зубочелюстной области и цифровой объемной томографии пораженных зубов, а после окончания стоматологического лечения — радио-визиографии для оценки качества пломбирования корневых каналов.

2. Изучена диагностическая информативность цифровой плоскостной ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии на рентгенодиагностическом комплексе «Р1апшеса Рготах 30» (Финляндия) при хроническом пульпите и периодонтите.

3. Разработаны показания к применению трехмерной компьютерной томографии в эндодонтической практике.

4. С учетом диагностической информативности цифровых методов рентгенодиагностики (в особенности трехмерной компьютерной томографии) оптимизирован план лечения и применены современные методы механической и медикаментозной обработки корневых каналов, в том числе с использованием диодного лазерного облучения у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.

5. Уточнена методика применения диодного лазера при различных клинических формах осложненного кариеса зубов.

6. Исследована клиническая эффективность применения диодного лазера для эндодонтической обработки корневых каналов при лечении хронических форм пульпита и периодонтита.

Практическая значимость

Современные методы эндодонгического лечения различных форм хронического пульпита и верхушечного периодонтита с применением диодного лазера и оптимизация клинико-рентгенологического исследования с использованием цифровых методов лучевой диагностики позволяют достичь высокой точности диагностики анатомического строения зуба, патологий тканей зуба и очагов периапикальной деструкции и получить выраженный положительный результат проведенного лечения в ближайший и отдаленный периоды.

Разработана дифференцированная лечебная тактика применения диодного лазера у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом в стадии ремиссии и обострения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное использование в схеме обследования пациентов с осложнениями кариеса зубов клинико-инструментальных методов и цифровой рентгенодиагностики позволяет не только улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания, но и объективно оценить эффективность проведенного эндодонтического лечения.

2. В терапевтической практике трехмерная рентгеновская компьютерная томография позволяет оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, степень выраженности и распространенность инфекционно-воспалительного процесса в периапикальных тканях, а также провести планирование и выбор оптимальных методик препарирования и обработки корневых каналов, в том числе с использованием диодного лазерного облучения.

3. Доказательство эффективности применения диодного лазера в сочетании с современными методами обработки корневых каналов при

различных клинических формах осложненного кариеса зубов и необходимости дифференцированного подхода в зависимости от выраженности воспалительно-деструктивного процесса в периапикальной области.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Разработки применяют в СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» и стоматологической клинике ООО «СТОМА».

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008); XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2009).

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ в центральных журналах, материалах конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 23 таблицами, тремя схемами. Список литературы включает 131 источник (57 отечественных и 74 зарубежных). Текст диссертации изложен на 104 страницах компьютерной вёрстки.

Личный вклад автора

Автором были определены цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Проведено рентгеностоматологическое обследование пациентов, а также эндодонтическое лечение в области 132 зубов. Автором была изучена клиническая эффективность проведенного лечения в ближайшие и отдаленные периоды, проанализированы результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в период 2007-2010 гг. в СПб ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4», ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» и стоматологической клинике ООО «СТОМА».

В основу данной работы положены данные клинико-рент-генологического обследования 155 зубов с осложненными формами кариеса у 122 пациентов.

В большинстве случаев был диагностирован хронический верхушечный периодонтит (99 зубов, 63,9%,р<0,001), в 3 раза реже — обострение хронического периодонтита (35 зубов, 22,6 %,р<0,001), а доля зубов, в области которых выявлен хронический пульпит, была минимальной (21 зуб, 13,5 %,р<0,05). Таким образом, из обследованных 155 зубов проведение консервативного лечение было возможным в области 132 зубов.

Было проведено эндодонтическое лечение 132 зубов у 104 пациентов: 21 зуб — по поводу хронического пульпита, 76 зубов — по поводу хронического верхушечного периодонтита и 35 зубов — по поводу обострения верхушечного периодонтита.

Все обследованные пациенты в зависимости от клинико-рентгенологического диагноза были распределены на три группы: 1-я — 21 пациент (21 зуб по поводу хронического пульпита; 2-я — 54 пациента (76 зубов с диагнозом хронический верхушечный периодонтит); 3-я — 29 пациентов (35 зубов по поводу обострения хронического верхушечного периодонтита). В контрольной группе было проведено эндодонтическое лечение 15 зубов у 10 пациентов по поводу хронического фиброзного периодонтита — 2 зуба, 10 зубов — с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит и 3 зуба — по поводу хронического гранулирующего периодонтита.

Распределение обследованных зубов но нозологическим формам осложненного кариеса представлено в табл. 1.

Обследованные группы пациентов были сбалансированы по полу и возрасту: 1-я группа — 81 % пациентов 20-49 лет; 2-я — 76% пациентов 20-39 лет; 3-я - 82,8 % пациентов 20-29 и 30-49 лет.

Клинико-рентгенологическое исследование проводили при первичном диагностическом исследовании, в процессе эндодонтического лечения (на этапах измерения полной рабочей длины, формирования и пломбирования корневых каналов), непосредственно после лечения (определения качества пломбирования корневых каналов), в ближайшие (через 1 мес) и в отдаленные (6—12 мес) сроки после завершения лечения.

Таблица I

Клинические формы осложненного кариеса зубов

Клинические формы Количество зубов

абс. число %

Хронический пульпит 21 13,5(1"2Т)

Хронический верхушечный периодонтит, в том числе 99 63,9(|"3">

фиброзный 18 11,6<4М:)

гранулирующий 15 9,7 ^

гранулематозный 66 42,6 <4"5**>

Хронический верхушечный периодонтит 35 22,6(2*'3">

в стадии обострения

Всего 155 100,0

Примечание. В скобках цифрами 1,2, 3,4,5 обозначены различия показателей у пациентов соответствующих групп, которые значимы при: * р<0,05; ** р<0,001.

В процессе опроса выявляли жалобы, анамнез, наличие сопутствующей патологии. При внешнем осмотре визуально оценивали мягкие ткани лицевой области и шеи. Методом пальпации оценивали состояние регионарных лимфатических узлов и наличие инфильтрата на слизистой оболочке по переходной складке в области проекции верхушек корней. В области рта осматривали красную кайму губ, преддверие и слизистую оболочку полости рта, оценивали состояние языка.

Для выявления ряда анатомических особенностей строения корневых каналов, участков деструктивных изменений периапикальной области, определения расположения очага деструкции по отношению к верхушкам корней зубов и оценки качества проведенного эндодонтического лечения проводили рентгенологическое исследование с использованием цифровых методов. Были выполнены цифровая плоскостная панорамная зонография зубочелюстной области и цифровая трехмерная компьютерная дентальная томография множественного изображения на аппарате «Planmeca Promax 3D» (Финляндия). На рентгеновской компьютерной установке — радиовизиографе «Trophy» (Франция) выполняли цифровую рентгенографию зубов и периапикальных тканей.

Применяемые нами методы лучевой диагностики и объем проведенных исследований представлены в табл. 2.

Рентгенологическое обследование пациентов с осложненным кариесом включало следующие этапы.

1. Первичное рентгенологическое обследование (до начала эндодонтического лечения) на аппарате «Planmeca Promax 3D» сначала в режи-

Таблица 2

Частота применяемых методов рентгенологическою обследования

Число зубов, обследованных у пациентов 1 -й и 2-й групп Методики рентгенологического исследования

До лечения Через 1 мсс Через 6-12 мес Рснтгенодиагностический комплекс «PJamneca Pfomax 3D» с программным обеспечением Romexis (Финляндия) Цифровые дентальные снимки с вычислительным анализом по разным функциям

ортопанто-мография цифровая объемная томография

155 117 114 155 155 132

ме «стандартная панорамная программа» с выполнением негативной плоскостной ортопантомографии и анализом зубочелюстной области.

2. Затем с учетом данных клинико-инструментального обследования у пациента определяли пораженные зубы (зоны патологических изменений) и выполняли цифровую объемную томографию в режиме «трехмерная томография с использованием конического луча» с последующим анализом по программному обеспечению Romexis.

3. После проведения эндодонтического лечения для оценки качества обтурации корневых каналов и динамики периапикальных воспалительных изменений выполняли дентальные снимки на радиовизиографе «Trophy», используя режимы программных оболочек («Негатив» и «Высокочастотный фильтр»), что позволяло выделить участки рентгеновского изображения более контрастно и резко.

4. Анализ трехмерного изображения зуба проводили визуально в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. При этом, изучали анатомические особенности строения корневых каналов, состояние дентина стенок и дна, оценивали участки деструктивных изменений периапикальной области, определяли расположение очага деструкции по отношению к верхушкам корней зубов и другим анатомическим образованиям, что позволяло решить вопрос о целесообразности проведения консервативного эндодонтического лечения.

5. Данные дигиталыюй рентгенографии оценивали визуально на основании следующих критериев: состояние рентгеноанатомической структуры зуба (твердых тканей, особенностей корневой системы и корневых каналов); качество пломбирования (однородность рентгенографической тени пломбировочного материала, плотность прилегания к стенкам канала, глубина пломбирования корневого канала); состояние периапикальных структур. Данные локальной денситометрии, при которой измеряли оптическую плотность костной структуры периапикальной области по произвольному срезу, фиксировали на основании определения медианы значений оптиче-

ской плотности в области трех наиболее глубоких инцизур полученной кривой, полученные показатели находились в пределах менее 64 ЕД, от 64-128 ЕД, более 128 ЕД.

При консервативном эндодонтическом лечении пациентов с различными клиническими формами осложненного кариеса зубов механическую обработку корневых каналов проводили по модифицированной методике «Crown-Down» с использованием ручных Ni-Ti инструментов и ротацио1 шых инструментов системы Protaper, для медикаментозной обработки использовали хелатные соединения, ЭДТА «Canal+» (Septodont) в сочетании с 3% раствором гипохлорита натрия «Parean» (Septodont). Окончательная ирригация — экспозиция водного 17% раствора ЭДТА, «Smear Clear» (Sybron Endo) в течение 1 мин. После проведенной хемомеханической очистки проводили окончательную стерилизацию корневого канала с применением диодного лазера «SIROLaser» («Sirona», Германия). При проведении лечения в несколько посещений корневые каналы были запломбированы стерильной гидроокисью кальция «Calasept» (Nordiska dental) сроком на 2-3 дня. Во всех случаях для окончательного пломбирования корневых каналов использовали термопластифицированную гуттаперчу на пластиковом носителе (система «Thermafil») с наполнителем на основе апоксидоаминосодержащей смолы («АН+», Dentsply).

Тактика применения диодного лазера при осложненных формах кариеса была дифференцированной. При этом, неизменными оставались только физико-технические характеристики излучения (режим излучения — непрерывная волна, длина волны — 970 нм, мощность излучения — 1,5 Вт, диаметр световода — 200 мкм), а варьировалась глубина введения световода в корневой канал пораженного зуба и количество сеансов лазерного воздействия.

При диагнозе хронический пульпит оптический световод вводили в корневой канал не доходя до рентгенологического апекса 1,5 мм, корневой канал обрабатывали на всем протяжении в течение 5-8 с (в первое посещение).

При имеющемся хроническом процессе в тканях периодонта (хронический фиброзный, гранулирующий, гранулематозный периодонтит) световод вводили до апекса и продвигали к устью корневого канала (в первое посещение).

При обострении хронического периодонтита световод вводили до апекса и продвигали к устью корневого канала (в первое и во второе посещения).

Эндодонтическое лечение пациентов с диагнозом хронический пульпит выполняли за одно посещение. В случаях лечения хронического верхушечного периодонтита и его обострения окончательную обтура-цию корневых каналов проводили во 2-е посещение. В 3-е посещение осуществляли постановку окончательной реставрации.

Всем 10 пациентам контрольной группы, у которых было пролечено 15 зубов по поводу хронических форм периодонтита, после тщательной хемомеханической обработки корневые каналы пломбировали временным пломбировочным материалом на основе гидроокиси кальция «Са1а5ерь>. Окончательную обтурацию корневых каналов проводили термопластифицированной гуттаперчей на пластиковом носителе (система «ТЪегтаШ») с наполнителем на основе апоксидоаминосодер-жащей смолы («АН+», Оеги<ф)у).

Реставрацию коронковой части зуба осуществляли через двое суток после проведенного пломбирования корневых каналов. Рентгенологический контроль качества эпдодонтического лечения проводили на этапах лечения и через 6-12 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка диагностических возможностей плоскостной ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии у пациентов с осложненным кариесом зубов представлена в табл. 3.

Статистический анализ полученных данных подтвердил высокую информативность с высокой степенью достоверности (р<0,001) трехмерной компьютерной томографии по сравнению с данными, полученными при проведении плоскостной ортопантомографии. Так, на основании анализа полученных данных обследования 155 зубов на ортопантомограммах из II выявляемых рентгенологических признаков определялось 5, в то время как при трехмерной компьютерной томографии достоверно выявлялись все рентгенологические признаки.

Таким образом, применение компьютерной томографии значительно повышает качество рентгеновской диагностики и расширяет возможности дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии. Применение трехмерной компьютерной томографии позволяет решить вопрос о целесообразности проведения консервативного лечения. Учитывая полученную диагностическую информацию в области пораженных зубов до начала проведения лечения, представляется возможным четко определить анатомическое строение зуба, наличие и выраженность очага периапикальной деструкции (форму, размер) и выбрать соответствующую тактику эндодонтического лечения. Проведение трехмерной компьютерной томографии необходимо при первичном обследовании пациентов и планировании предстоящего лечения; проведении повторного эндодонтического лечения, что уменьшает риск возможных осложнений. Этот метод нобходимо ввести в стандарт обследования первичного стоматологического пациента при планировании лечения множественного осложненного кариеса.

Таблица 3

Сравнительная характеристика диагностических возможностей плоскостной ортопантомографии и трехмерной компьютерной томографии

Признак Рентгеновская семиотика (симптоматика) Цис] эровые

ОПТГ 3DX РКТ

абс. число % абс. число %

Анатомическое строение зуба Количество корней в зубе 147 94,8 155 100,0

Количество корневых каналов в каждом зубе (дополнительные каналы) 207 64,3 322 100,0 *

Разделение канала в верхушечной части - - 154 47,8 *

Соединение каналов по протяжению - - 162 50,3 *

Анастомозы между каналами - - 31 9,6*

Искривление хода канала в одной, двух плоскостях 105 32,6 124 38,5

Форма поперечного сечения (сужение, облитерация) - - 322 100,0 *

Выявление места расположения устьев на дне полости зуба - - 70 21,7 *

Состояние твердых тканей зуба Дентикли в полости зуба 6 3,9 37 23,9 *

Нарушение целостности корня зуба (перфорация, трещина) - - 5 3,2

Состояние периодонта Периапикальная деструкция костной ткани 47 14,6 123 38,2 *

* Различия с данными цифровых ОПТГ значимы при р<0,001

После проведенного эндодонтического лечения и контроля в ближайшие и отдаленные сроки для рентгенографии зубов использовали радиовизиограф «Trophy ELITIS» (Франция). Данные проведенной рентгенографии оценивались нами визуально, при этом учитывали состояние твердых тканей зуба, однородность пломбировочного материала в корневом канале, уровень заполнения канала материалом, состояние периапикальных структур.

Анализ данных локальной денситометрии периапикальных очагов деструкции показал, что до начала эндодонтического лечения в большинстве случаев отмечалось снижение минеральной насыщенности костной ткани, что приводило к снижению показателей оптической

плотности костной ткани менее 64 ЕД. В отдаленные периоды (через 1 год и более) после лечения имело место нарастание минеральной насыщенности костной ткани до 64-128 ЕД. Имеющееся повышение значений оптической плотности носит статистически достоверный характер и является информативным, в результате чего может применяться для анализа данных локальной денситометрии.

Анализ результатов лечения пациентов 1-й группы с диагнозом хронический пульпит показал, что эндодонтическое лечение было завершено в первое посещение. Положительную динамику со стороны зуба наблюдали через 3-5 дней, при этом пациенты отмечали улучшение общего состояния. На контрольной рентгенограмме была видна плотная, однородная обтура-ция корневых каналов на всем протяжении во всех клинических случаях.

Во 2-й группе пациентов с диагнозом хронический верхушечный периодонтит эндодонтическое лечение с использованием лазерной обработки корневых каналов было завершено во второе посещение. Окончательную реставрацию коронковой части зуба осуществляли в третье посещение. В ближайшие сроки после проведенного лечения пациенты жалоб не предъявляли. На рентгенограмме отмечали уменьшение в размере очагов деструкции костной ткани, корневые каналы обтурированы плотно на всем протяжении 75 % наблюдений, в 5 случаях (25%) имеется выход пломбировочного материала за апекс. Отмечается увеличение оптической плотности костной ткани в пери-апикальной области (более 64 ЕД), табл. 4.

Таблица 4

Количественная оптическая характеристика очага деструкции в верхушечном периодонте (по данным локальной денситометрии)

Срок лечения Число леченых зубов Диаметр очага деструкции

<64 Ей 64-128 ЕО >128 ЕО

До лечения 76 62 (82%)3* 14(18%) 0(0%)

Через 6 мес 76 9(11%) 2*3* 53 (70%) 2* 14(19%) 2*'3*

Через 12 мес 76 5 (6%)2*•3* 64 (85%)2* 1* 7(9%)1 '3

I* 2* з»

Различия с данными до лечения значимы при /><0,01; /><0,001; различия с группой <64 ЕО на соответствующем сроке лечения значимы при р<0,001.

Отмечена положительная динамика в состоянии деструктивного очага в результате проведенного лечения. Так, по данным рентгенологического анализа, через 12 мес у большинства пациентов (60,5%, у?<0,01) очаг деструкции отсутствовал, и лишь у трети обследованных (39,5 %) было выявлено уменьшение очага деструкции костной ткани в зоне (при Д = 0,1 см).

При этом, установлена высокозначимая сопряженность ме^у оптической плотностью в очаге деструкции и сроком лечения (с =12,5; коэффициент взаимной сопряженности С = 0,72; р<0,001). Так, по данным локальной денситометрии, до лечения у обследованных достоверно преобладали зубы с низкой (< 64 ЕБ) оптической плотностью в очаге деструкции (82%; р<0,001) при полном отсутствии зубов с плотностью выше 128 ЕО. В результате проведенного лечения доля зубов с низкой оптической плотностью достоверно (р<0,001) уменьшилась в 7,5 раза через 6 мес и более чем в 13,5 раза — через 12 мес, при этом также достоверно увеличилась доля зубов с плотностью 64-128 ЕО (в 3,8 раза — через 6 мес, в 4,7 раза — через 12 мес).

Пациентам 3-й группы с диагнозом обострение хронического верхушечного периодонтита окончательную обтурацию корневых каналов проводили во 2-е посещение. Постановку окончательной реставрации выполняли в 3-е посещение. Ни в одном случае не было необходимости в назначении дополнительной медикаментозной терапии. Через 3-4 дня после проведенного лечения все пациенты отмечали положительную динамику со стороны причинного зуба и улучшение общего состояния организма.

По клинико-рентгенологическим данным, через 1 мес обследованные пациенты жалоб не предъявляли, перкуссия зубов была безболезненна. В зоне деструкции костной ткани отмечали восстановление трабеку-лярной костной структуры. Однородная гомогенная обтурация корневых каналов на всем протяжении имела место во всех клинических случаях: 83 % — до верхушки корня, 14 % — с выведением силера за апекс, в 1 случае пломбировочный материал на 0,5 мм не доходит до апекса.

Через 12 мес (в отдаленном периоде) после лечения, по данным рентгенологического исследования, отмечена положительная динамика со стороны периапикальных тканей в зоне бывших очагов деструкции костной ткани. Такт! образом, среди 35 обследованных зубов в 23 (65,7%; р<0,01) случаях отмечали полное исчезновение очага деструкции, а в 12 наблюдениях (34,3%) — частичное. В результате проведенного лечения доля зубов с низкой оптической плотностью достоверно (р<0,001) уменьшилась (14% — через 12 мес), при этом также достоверно увеличилась доля зубов с плотностью 64-128 ЕО (80% — через 12 мес).

Восстановление периапикальной щели в области пораженных зубов сопровождалось формированием костной структуры и в области бывших очагов деструкции.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что в изученной нами статистической выборке при использовании дифференцированного подхода к планированию лечения пациентов с хроническим пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом достоверное влияние оказывает такой фактор, как высокий выраженный бактерицидный эффект

лазерного излучения. При этом, отмечается клиническая эффективность в ближайшие и отдаленные периоды, сокращаются сроки эндодонтиче-ского лечения, полная ликвидация очага деструкции отмечена в большей доле случаев (в 65,7 % при обострении хронического верхушечного периодонтита и 60,5% при хроническом верхушечном периодонтите). Таким образом, выявлена зависимость вероятности уменьшения деструктивных изменений в периапикальной области (по данным рентгенологического исследования) от качества эндодонтического лечения, в частности от обработки корневых каналов диодным лазером.

В контрольной группе в 6 случаях после проведенного эндодонтического лечения было отмечено нарушение герметичности корневых каналов зубов. В 4 случаях имелось обострение хронического процесса, сопровождающееся болевым синдромом и инфильтратом по переходной складке.

Однократное введение гидроокиси кальция «Сак^ерЬ) в корневой канал было проведено в 3 зубах, двукратная замена — в 9, трехкратная — в 3 зубах.

У пациентов данной группы окончательная обтурация корневых каналов была завершена во 2-е посещение в 3 зубах, в 4-е посещение — в 9 и в 5-е посещение — в 3 зубах. Через месяц после проведенного эвдодон-тического лечения обследованные пациенты жалоб не предъявляли, при осмотре слизистая оболочка в области пролеченных зубов розового цвета, пальпация безболезненная. На прицельной рентгенограмме в трех клинических наблюдениях было отмечено формирование трабекулярной костной структуры на месте бывших очагов деструкции костной ткани. В двух случаях отмечалось увеличение оптической плотности костной ткани (выше 64 ЕД), в 13 наблюдениях в периапикальных отделах костной ткани оптическая плотность костной ткани была ниже 64 ЕД. В отдаленные сроки (6-12 мес) клинико-рентгенологическое обследование было проведено у 10 пациентов. Обследованные пациенты жалоб не предъявляли. При осмотре слизистой оболочки патологических изменений обнаружено не было. В области пораженных зубов была проведена цифровая рентгенография, на которой отмечалось частичное восстановление трабекулярной костной структуры и прослеживалась периодонтальная щель на месте бывших околоверхушечных деструктивных очагов. При локальной денситометрии у 6 пациентов отмечено увеличение минеральной насыщенности периапикальной ткани в зоне бывшего очага деструкции.

Данные, полученные на основании локальной денситометрии, способствуют повышению точности при диагностической оценке состояния очагов деструкции костной ткани в области периодонта после лечения осложненных форм кариеса.

выводы

1. Оптимальным алгоритмом рентгенологического исследования пациентов с осложнениями кариеса является: на первом этапе — до начала эндодонтического лечения — цифровая ортопантомография зубочелюстной области и цифровая объемная томография пораженных зубов, на втором этапе — контроль качества эндодонтического лечения — радиовизиография с вычислительным анализом изображения.

2. Трехмерная компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики всех осложненных форм кариеса, причем именно она является основополагающей для определения возможности проведения консервативного эндодонтического лечения различных форм хронического периодонтита.

3. При планировании стоматологического лечения осложнений кариеса трехмерная компьютерная томография показана:

- при проведении повторного эндодонтического лечения;

-для изучения особенностей анатомического строения корневых каналов и патологии твердых тканей зубов;

- для оценки степени выраженности и распространенности воспалительного процесса в периапикальной области.

4. Клиническая эффективность при эндодонтическом лечении хронического пульпита, проведенном с применением разработанной методики, включая использование диодного лазера, имела место в 96% случаев, при лечении различных форм хронического верхушечного периодонтита в сочетании с рентгенологическими признаками ликвидации воспалительного процесса — в 60,5 % случаев; в группе, в которой не проводили обработку корневых каналов диодным лазером, клиническая эффективность имела место в 35 % случаев.

5. Применение диодного лазера у пациентов с обострением верхушечного периодонтита позволяет не назначать дополнительно системную противовоспалительную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика рентгенологического исследования пациентов с осложненным кариесом зубов на рентгенодиагностическом комплексе «Р1аптеса Рготах 30» включает:

- выполнение ортопантомографии зубочелюстной области с применением цифрового датчика;

- проведение трехмерной рентгеновской компьютерной томографии пораженных зубов с использованием ЗБ датчика;

- сравнительный анализ рентгеносемиотики заболевания на плоскостной ортопантомограмме и при цифровой объемной томографии.

2. При планировании диагностических мероприятий рекомендуется включить проведение трехмерной компьютерной томографии при повторном эндодоитическом лечении.

3. Оценка и анализ цифрового дентального снимка должны проводиться как визуально (определение степени гомогенности заполнения и уровень пломбировочного материала в корневом канале, состояние периапикальных костных структур), так и количественно на основании данных локальной денситометрии (оценка в динамике оптической плотности костной ткани в зоне очага деструкции).

4. Методика использования диодного лазера в эндодонтической лечебной практике должна быть дифференцированной: при идентичных технических условиях (режим излучения — непрерывная волна, длина волны — 970 им, мощность излучения — 1,5 Вт, диаметр световода — 200 мкм) варьируется глубина введения световода в корневой канал пораженного зуба и количество сеансов лазерного воздействия:

- при диагнозе хронический пульпит оптический световод вводят в корневой канал зуба не доходя до рентгенологического апекса 1,5 мм, и корневой канал обрабатывают на всем протяжении в течение 5-8 с;

- при имеющемся хроническом воспалительном процессе в тканях периодонта (хронический фиброзный, гранулирующий, гранулема-тозный периодонтит) световод вводят до апекса и продвигают к устью корневого канала;

- при обострении хронического периодонтита целесообразна двукратная лазерная обработка корневого канала зуба с введением световода до апекса (в первое и второе посещения).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Berezkina I.V. Optimization of endodontal treatment of the teeth with complications and differential diagnostics of odontogenic sinusitis based upon digital techniques in radiology / Berezkina I.V. // Folia Otorhinolaryngol.—2007.—Vol. 13, № 1-4.—P. 164

2. Березкина И.В. Возможности цифровых методов рентгенодиагностики в эндодонтической практике / Березкина И.В. // Учен. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-2008.-Т. 15, № 2,—С. 121-123.

3. Березкина И.В. К вопросу о лечении осложненного кариеса зубов и дифференциальной диагностике одонтогенных синуситов с использованием цифровых методов рентгенодиагностики / Березкина И.В. // Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии: Мат. Межрегион, науч.-практич. конф. оториноларингологов.—Благовещенск, 2008.—С. 274-275.

4. Орехова Л.Ю. Оптимизация эндодонтического лечения осложненного кариеса зубов с использованием цифровых методов рентгенодиагностики / Орехова Л.Ю., Березкина И.В. II Новые технологии в стоматологии: Мат. XVIII Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,— СПб., 2008.-С. 169-170.

5. Орехова Л.Ю. Сравнительная характеристика информативной ценности различных методов лучевой диагностики / Орехова Л.Ю., Дударев А.Л., Березкина И.В. // Пародонтология.-2008.-№ 3 (48).-С. 48-50.

6. Березкина И.В. Диагностические возможности трехмерной компьютерной томографии в эндодонтической практике, сравнительный анализ с орто-пантомографией / Березкина И.В. // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: Сб. тез. Междунар. науч.-практич. конф,—СПб., 2009.—С. 11.

7. Орехова Л.Ю. Лазерное воздействие в комплексном лечении осложнений кариеса / Орехова Л.Ю., Березкина И.В. II Эндодонтия today.—2009.— № 3,—С. 43-46.

8. Орехова Л.Ю. Опыт применения SIROLASER в эндодонтии / Орехова Л.Ю., Березкина И.В., Березкин ДА. // Новые технологии в стоматологии: Мат. XIV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.—СПб., 2009.—С. 139.

9. Орехова Л.Ю. Применение диодного лазера в эндодонтической практике / Орехова Л.Ю., Павлова И.П., Березкина И.В. // Стоматология славянских государств: Мат. Междунар. науч.-практич. конф,—Белгород, 2009.—С. 252-253.

Подписано в печать 10.05.2010. Усл. печ. л. 1,0.

Формат 60x90'/ . Печать офсетная 16

Тираж 100 экз.