Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации

На правах рукописи

Берёзкин Дмитрий Андреевич

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ РЕНТГЕНОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ КАРИЕСОМ ЗУБОВ НА ЭТАПАХ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.21 — стоматология 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор Орехова Людмила Юрьевна; доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Дрожжина Валентина Александровна; доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

Ведущая организация — Смоленская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится _2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6-8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «Д'{ » €КЛГ\ Я^/^К 2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Дискаленко

200G-A )2>Ъ2-£

Актуальность темы исследования

Актуальность диссертационного исследования определяется, в первую очередь, высокой распространенностью заболеваний пульны и верхушечного периодонта в большинстве регионов России, а также разнообразием и тяжестью осложнений, в том числе острых одо итоге иных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Патология пульпы и верхушечного периодонта относится также к числу наиболее частых причин потери зубов с нарушением функции жевания и риском развития зубо-алъвеолярных деформаций. Наличие очагов хронической одонтогенной инфекции сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии и сенсибилизации организма, а также отягощает течение ряда соматических заболеваний и может приводить к развитию и прогрессированию очагово-обусловленной патологии [Кирсанов А.И. и соавт,, 1996; губин М.А. и соавт., 1998; Орехова Л.Ю. и соавт.,

Актуальность исследования определяется также повышением требований к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в современных условиях, особенно при введении страховой медицины [Соловьева A.M., 2000]. Клиническая эффективность эндодонтического лечения, проводимого в настоящее время в отечественной клинической практике, является недостаточной. Анализ отдаленных результатов эндодонтических вмешательств, по данным Боровского Е.В., свидетельствует о том, что не менее 50% случаев эндодонтического лечения заканчивается неудачей, то есть сохранением или развитием очага деструкции в периапикальных тканях. Анализ ситуации в Санкт-Петербурге, проведенный В.А.Козловым и соавт. (1998, 1999), показал, что у значительной части больных в течение первого года после эндодонтического лечения встает вопрос об удалении зуба либо хирургическом эндодонтическом вмешательстве в связи с обострениями воспалительного процесса в периапикальной области или увеличением зоны деструкции костной ткани.

Своевременная точная диагностика при лечении хронических пульпита и периодонтита является одним из условий адекватности выбора метода и объема эндодонтического вмешательства, оценки прогноза клинического исхода заболевания, определения сроков диспансерного наблюдения после завершения лечения [Трезубов В.Н. и соавт., 2000].

Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, особенностей его анатомии, пародонта в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование. Диагностические возможности плёночной дентальной рентгенографии на сегодняшний день изучены практически в полном объеме [Рабухина H.A., Аржанцев А.П.,

2000; Li X. et al., 2000].

1999].

В последние годы развитие рентгеновской и компьютерной технологии привело к появлению компьютерной дентальной рентгенографии, реализуемой преимущественно в амбулаторной стоматологии. Прямая цифровая рентгенография позволяет оптимизировать и ускорить в ряде случаев диагностический процесс, существенно сокращая лучевую нагрузку (на 70-90%) на пациента, а дигитальная обработка рентгенограмм в режимах стандартизированного протокола дает возможность корректировать изображение, улучшать его визуальное качество и проводить компьютерную обработку с выявлением тонких дифференциально-диагностических признаков патологических состояний.

Основным методом диагностики состояния тканей верхушечного перио-донта в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование. В последние годы развитие технологий в ^

области рентгенодиагностики привело к появлению цифровой рентгенодиагностики. Однако широкомасштабное внедрение современной цифровой рентгенодиагностики в эндодонтическую практику ограничивается рядом нерешенных проблем. К их числу следует отнести, в первую очередь, недостаточное обоснование таких параметров, как чувствительность и специфичность данной методики в диагностике состояния хронического пульпита и верхушечного периодонтита и объективной оценки качества и эффективности эндодонтиче-ского лечения по сравнению с традиционной пленочной методикой рентгенографии. Имеется также дефицит методических разработок по технике полипозиционной рентгенографии зубов и периапикальных тканей. Не разработан оптимальный протокол стандартизированного использования различных компьютерных программ обработки цифрового изображения зубочелюстной области, который мог бы использоваться в практической работе стоматологами и рентгенологами. Не разработаны наиболее информативные диагностические алгоритмы (регламенты) комплексного пленочно-цифрового рентгенологического исследования при лечении и реабилитации больных с эндодонтиче-ской патологией. В литературе имеются единичные публикации, посвященные изучению эффективности методов цифрового количественного анализа в эндодонтии.

Учитывая актуальность проблемы диагностики и прогнозирования результатов лечения осложненного кариеса зубов, было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Совершенствование лечебной помощи больным с осложнённым кариесом зубов путем повышения качества диагностики и объективизации оценки результатов современных высокотехнологичных методов эндодонтического лечения с использованием комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную методику малодозовой цифровой полипозиционной внутриротовой дентальной рентгенографии (с использованием проводного сенсора).

2. Изучить диагностические возможности вычислительного анализа рентге-номониторного изображения зубов и околоверхушечных тканей, разработать стандартизированный протокол компьютерного анализа цифрового дентального снимка.

3. Создать оптимальные программы (диагностические алгоритмы) рентгеностоматологического обследования пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом с учетом их диагностической эффективности, экономичности и безвредности исследований.

4. Изучить эффективность консервативного эндодонтического лечения у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом с применением усовершенствованных методов механической и медикаментозной обработки корневых каналов.

Научная новизна

1. Разработана методика цифрового полипозиционного (в прямой задней проекции, с наклоном рентгеновской трубки на угол 10 0 вправо и влево, окклюзионной проекции) рентгенологического исследования зубов и околоверхушечных тканей с применением проводного сенсора и вычислительным анализом изображения в режимах: «негатив», «фильтр-рельефное изображение», «локальная денситометрия» при лечении и реабилитации больных с различными формами хронического пульпита и хронического периодонтита.

2. Осуществлены объективизация дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического пульпита и хронического периодонтита и повышение точности, а также оценки эффективности лечения по критериям состояния пломбировочного материала и особенностям регенерации костной ткани в бывших зонах её деструкции с помощью оптимальных программ (диагностических алгоритмов) рентгеностоматологического обследования с последующей компьютерной обработкой изображения по усовершенствованному стандартизированному протоколу.

3. Разработан алгоритм анализа цифрового дентального снимка, включающий как данные визуального изучения рентгеноанатомической структуры зуба и пародонта, так и количественный анализ в динамике оптической плотности в околоверхушечном очаге деструкции, основанный на методе локальной денситометрии.

4. Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования больных с осложненным кариесом зубов должны строиться с учётом анатоми-

ческой принадлежности поражённых зубов, локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в зубочелюстных рядах, возрастных периодов формирования лицевого черепа, а также особенностей и этапов эндодонтического лечения и реабилитации.

5. Изучена клиническая эффективность применения современных методик механической и медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита, в том числе в отдаленные сроки от 1 до 2 лет.

Практическая значимость

Получение медицинского и экономического эффекта за счет применения в стоматологической практике современных методик эндодонтического лечения ^

различных форм хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита и оптимизация клинико-рентгенологической компьютерной диагностики, обеспечивающих повышение точности диагностики, существенное сокращение лучевой нагрузки на пациента и объективность оценки результатов лечения.

Разработка оптимальных диагностических алгоритмов (регламентов) рент-геностоматологического обследования пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом.

Обоснование лечебной тактики у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом в зависимости от клинических проявлений воспалительных процессов и данных компьютерной лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные рентгенодиагностические алгоритмы и клинико-инстру-ментальные методы обследования пациентов, позволяющие не только улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания, но и объективно оценить эффективность проведеного лечения.

2. Внутриротовая с проводным сенсором полипозиционная рентгенография с последующим вычислительным анализом изображения в режимах стандартизированного протокола является оптимальной методикой первичного рентгенологического исследования у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом многокорневых зубов.

3. Тактика эндодонтического лечения у пациентов с различными клиническими формами хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита должна быть дифференцированной, а применение современных методов при эндодонтическом лечении зубов с хроническим пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом позволяет в отдаленные сроки (от 1 до 2 лет) добиться клинико-рентгенологического выздоровления в 82% случаев в зависимости от исходной клинической ситуации.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы доложены на пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов — 2 доклада (СПб, 2005), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции оториноларинологов (Благовещенск, 2005). Диссертация апробирована на заседании кафедры терапевтической стоматологии и Проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки».

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе стоматологической клиники ООО «Стома», на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано в центральных журналах и материалах научно-практических конференций 8 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе 30 рисунков, 32 таблицы. Список литературы включает 148 источников (88 отечественных, 60 зарубежных). ТЬкст диссертации изложен на страницах компьютерной верстки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в период 1999-2005 гг. в стоматологической клинике ООО «Стома», ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» и стоматологи ческой поликлинике Российской Военно-медицинской академии.

В основу работы положены данные комплексного клинико-рентгенОлогиче-ского обследования 155 пациентов с различными клиническими формами хронического пульпита и верхушечного периодонтита. Всего было обследовано 197 зубов: 17 зубов пролечено по поводу хронического пульпита, 57 зубов пролечено по поводу обострения хронического пульпита, 56 зубов пролечено по поводу хронического периодонтита и 67 зубов пролечено по поводу обострения хронического периодонтита.

Обследованные пациенты были распределены на четыре группы в зависимости от исходного клинико-рентгенологического диагноза и особенностей эндо-

донтического лечения. В первую группу вошли 12 пациентов, которым было проведено лечение 17 зубов по поводу хронического пульпита. Во вторую группу было включено 49 пациентов, которым проведено лечение 57 зубов по поводу хронического пульпита в стадии обострения. В третью группу вошли 45 пациентов, которым было проведено лечение 56 зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита. В четвертую группу было включено 49 пациентов, которым проведено лечение 67 зубов по поводу хронического периодонтита в стадии обострения.

Анализ состава групп обследования показал, что они были сбалансированы по полу и возрасту. Основная часть пациентов относилась к возрастным группам 21-30 лет (24% обследованных) и 31-50 лет (49% обследованных).

Распределение обследованных зубов по нозологическим формам хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита представлено в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика групп нозологических форм заболеваний зубов по интенсивности течения инфекционно-воспалительного процесса

№ Нозологические формы Количество зубов абс %

1 Хронический пульпит 17 9

хронический пульпит в стадии обострения 57 29

2 Хронический верхушечный периодонтит:

гранулирующий 15 7

гранулематозный 41 21

Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения 67 34

Всего: 197 100

Клинико-рентгенологическое обследование во всех случаях выполняли в следующие сроки: до начала лечения, через 3 мес, через 6,12,24 мес.

В ходе опроса выявляли жалобы, анамнез жизни и заболевания, а также наличие сопутствующих соматических заболеваний. Внешний осмотр включал визуальную оценку лица и шеи, пальпацию регионарных лимфатических узлов и мягких тканей лица. В полости рта производили осмотр всех зубов и слизистой оболочки полости рта, оценивали состояние гигиены полости рта.

Для оценки характера и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периодонте, уточнения индивидуальных особенностей строения зуба, взаимоотношение его корней с соседними анатомическими структурами (дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала) и качества ранее проведенного эндодонтического лечения проводили цифровое полипозиционное рентгенологическое исследование. В ходе диагностических исследований с рентгеновским датчиком применяли методики параллельной

съемки в следующих проекциях (позициях): прямой задней, правой косой, левой косой и окклюзионной проекции.

Внутриротовую цифровую рентгенографию выполняли с использованием компьютеризированной системы — радиовизиографа «Трофи Элитис».

Объем проведенных исследований и разновидности применяемых нами методов лучевой диагностики суммированы в табл. 2.

Таблица 2

Сведения о частоте использования различных методов лучевой диагностики

Общее количество зубов, обследованных у больных с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом Методики рентгенологического исследования

До лечения 5-10 дней 1 мес 6-12 мес и более Малодозовая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с последующей компьютерной обработкой по стандартизированному протоколу Прицельные цифровые дентальные рентгеновские снимки с последующим вычислительным анализом по различным функциям

197 55 117 153 91 106

Рентгенологическое исследование включало прицельные полипозиционные снимки зубов с последующей цифровой обработкой по разработанному нами стандартизированному протоколу в режимах: позитивное изображение, негативное изображение, амплитудный рельеф, построение денситограмм в исследуемых зонах.

Из всех спектров программного обеспечения «Trophy Windows», с точки зрения врача-стоматолога и практического врача-рентгенолога, наиболее информативными в диагностическом плане оказались следующие режимы (функции):

- «Негатив» и «Высокочастотный фильтр» — более резкое и контрастное выделение рельефных участков рентгеновского изображения, позволяющее детализировать структуру костной ткани.

- «Амплитудный рельеф» — специальная фильтрация, обеспечивающая объемное восприятие зубной структуры, костных замыкательных пластинок и периодонтальной щели.

- «Локальная денситометрия» — измерение оптической плотности зубных тканей и костных структур в любых периапикальных участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу.

Оценка данных рентгенографии проводилась с использованием визуального рентгенографического анализа и количественного анализа, основанного на методе локальной денситометрии периапикальной зоны.

Визуальный анализ данных рентгенографии проводился на основании оценки следующих критериев' 1) качество пломбирования (однородность рентгенологической тени, отсутствие просветов между гуттаперчивыми штифтами, плотность прилегания к стенкам корневого канала, глубина пломбирования корневого канала, наличие «просветлений» в толще материала); 2) состояние периапикальных структур (ширина периодонтальной щели, кортикальной пластинки альвеолярной лунки, губчатой кости в околоверхушечной зоне). Для повышения точности визуальной рентгенографической оценки во всех случаях проведен компьютеризированный анализ по разработанному нами стандартизированному протоколу в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф.

Для количественного анализа динамики данных локальной денситометрии применили комплекс мер стандартизации изображения, который включал выполнение снимков в сходной угловой проекции, оптимизацию контрастности изображения по неизменяемым анатомическим образованиям, выбор стандартной области проведения локальной денситометрии с учетом неизменяемых анатомических ориентиров. Показатель денситометрии для тканей верхушечного пародонта устанавливали на основании определения медианы значений оптической плотности в области трех наиболее глубоких инцизур полученной кривой и относили наблюдение к одному из трех интервалов: менее 64 ЕД, в пределах 64-128 БД, более 128 ЕД.

Эндодо'нтическое лечение во всех случаях включало использование стандартизированных современных методик подготовки корневых каналов зубов по модифицированной методике «Step Back» в сочетании с «Crown Down» с использованием ручных никель-титановых инструментов, стальных Headstroem-файлов, Gates Glidden, Largo и их пломбирование гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации с наполнителем на основе полимера с гидратом окиси кальция(«8еа1арех», Kerr).

Результаты исследования и их обсуждение

Лечение инфекционных пульпита и периодонтита остается одной из актуальных проблем стоматологии. Длительное воспаление в пародонте является наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов у людей молодого и среднего возраста, а также представляет собой серьезную угрозу развития хрониосептических состояний — очагово-обусловленных заболеваний.

Среди обращавшихся за стоматологической помощью пациенты с периодонтитами занимают третье место после больных с кариесом зубов и пульпитом.

Причиной этого, в первую очередь, являются некачественные санация и заполнение корневых каналов при эндодонтическом лечении зубов с ослож-

ненным кариесом. В специальной литературе содержатся сведения о постоянно увеличивающемся перечне новых материалов для обтурации корневых каналов. Нами проведено эндодонтическое лечение с комплексной клинико-рентгенологической оценкой его ближайших и отдаленных результатов двух групп больных (хронический пульпит и хронический верхушечный периодонтит) общей численностью 155 пациентов, у которых использовали различные современные методики механической и медикаментозной подготовки корневых каналов и их пломбирование холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации с наполнителем на основе полимера («Sealapex», Kerr).

Таблица 3

Распределение клинических случаев по методике лечения

Нозологические формы Хронический пульпит Хронический периодонтит

Вне обострения (одно посещение) Обострение (два посещения) Вне обострения (два посещения) Обострение (более двух посещений)

Разновидности эндодонтического лечения Анестезия, трепанация, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, Яде эндодонтически-ми инструментами — определение рабочей длины, механическая, медикаментозная обработка корневых каналов и их постоянное пломбирование гуттаперчевыми штифтами, Яд контроль качества пломбирования Первое посещение: анестезия, трепанация, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, повязка с СгезорИепе. Второе посещение (в течение 7 дней): повторная механическая и медикаментозная обработка с последующим пломбированием гуттаперчевыми штифтами, Яд контроль качества пломбирования Анестезия, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Введение в корневые каналы Septomixine forte с последующим пломбированием гуттаперчей с наполнителем Sealapex во второе посещение Анестезия, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Введение в корневые каналы стерильной гидроокиси кальция(«Капа-септ»),сего последующей экспозицией от 3 до 6 мес с последующим пломбированием гуттаперчей с наполнителем !>еа1арех

Количество зубов 47 67 S& 67

Анализ состава групп обследования показал, что они были сопоставимы по половому и возрастному составу больных, а также по анатомической принадлежности и локализации зубов.

Пациенты были распределены на 4 группы на основании нозологической формы патологии. В первую группу вошли 12 пациентов, которым было проведено лечение 41 зубов по поводу хронического пульпита. Во вторую группу

было включено 49 пациентов, которым проведено лечение 57 зубов по поводу хронического пульпита в стадии обострения. В третью группу вошли 45 пациентов, которым было проведено лечение 56 зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита. Четвертую группу составили 49 пациентов, которым эндодонтическое лечение выполнено на 67 зубах по поводу хронического периодонтита в стадии обострения.

Рентгеновское исследование проводили при первичном диагностическом исследовании, в процессе эндодонтического лечения (на этапах измерения полной рабочей длины, формирования и пломбирования корневых каналов), непосредственно после лечения (определения качества пломбирования корневых каналов), в ближайшие (через 1 мес) и в отдаленные (1-2 года) сроки после завершения лечения (оценка качества пломбирования корневых каналов и направленности динамики восстановления костной структуры в заверхушеч-ном пародонте).

С целью оптимизации рентгеновской диагностики в стоматологии в клини-ко-экспериментальных условиях были разработаны: малодозовая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с установкой проводного сенсора в четырех проекциях — прямой задней, со скосом рентгеновской трубки на 10 ° вправо и влево, окклюзионной проекции — с последующим вычислительным анализом телемониторного изображения в трех режимах (функциях): негативное, рельефное изображение и построение денситограмм в исследуемых зонах. Усовершенствованы стандартизированный протокол компьютерной обработки рентгеновского изображения зубов и периапикальных тканей, а также регламент анализа прямого цифрового дентального снимка. Разработаны оптимальные программы (диагностические алгоритмы) рентгеностомато-логического обследования пациентов с осложненным кариесом применительно к различным клиническим ситуациям (локализации инфекционно-воспали-тельного процесса в зубочелюстных рядах, возрастным периодам их формирования, а также этапам и особенностям эндодонтического лечения).

Внутриротовую дигитальную рентгенографию зубов и периапикальных тканей выполняли с использованием рентгеновской компьютеризированной системы — стационарного радиовизиографа «Трофи Элитис» (Франция) с применением цифрового проводного датчика, установленного в держателе с направляющим штоком. Для сопоставимости полученных данных стремились воспроизводить выбранное позиционирование в вертикальной и горизонтальной плоскостях на всех этапах наблюдения пациента.

Вычислительный анализ полученного дигитального изображения зуба и периапикальных тканей проводили с использованием усовершенствованного нами стандартизированного протокола компьютерной обработки, включающего наиболее информативные в диагностическом плане режимы (функции) про-

граммных оболочек: «Негатив» и «Высочастотный фильтр» — более резкое и контрастное выделение рельефных участков рентгеновского изображения, позволяющее детализировать структуру костной ткани.

- «Амплитудный рельеф» — специальная фильтрация, обеспечивающая восприятие зубной структуры, костных замыкательных пластинок, периодон-тальной щели, а также детализации качества пломбировки (однородность и плотность прилегания пломбировочного материала к стенкам корневых каналов).

- «Локальная денситометрия» — измерение оптической плотности зубных тканей и костных структур в любых периапикальных участках и в любом направлении при анализе цифрового снимка по произвольному срезу.

Визуальный анализ данных дигитальной рентгенографии проводился на основании оценки следующих критериев:

- состояние рентгеноанатомической структуры зуба (твердых тканей, особенностей корневой системы и корневых каналов);

- качество пломбирования (однородность рентгенографической тени пломбировочного материала, плотность прилегания к стенкам канала, наличие «просветлений» в толще материала, глубина пломбирования корневого канала);

- состояние периапикальных структур (периодонтальной щели, кортикальной пластинки альвеолярной лунки, губчатой кости верхушечного пародонта).

Для анализа динамики данных локальной денситометрии применяли комплекс мер стандартизации изображения: выполнение цифровых снимков в сходной проекции, оптимизация контрастности изображения по неизменяемым анатомическим образованиям, выбор стандартной области (деструктивные изменения в заверхушечном пародонте) проведения локальной денситометрии. Показатель денситометрии устанавливали на основании определения медианы значений оптической плотности в области трех наиболее глубоких инцизур полученной кривой и относили наблюдение к одному из трех интервалов: менее 64 ЕД, в пределах 64-128 ЕД, более 128 ЕД.

Эндодонтическое лечение во всех случаях было проведено по методике (механическая очистка и формирование по модифицированной методике «Step Back» в сочетании с «Crown Down», медикаментозная обработка с помощью раствора «Паркан» (Септодонт), раствора HjOj 3%. В случаях проведения лечения в несколько посещений в корневых каналах оставляли временные лечебные повязки на основе антибиотиков и глюкокортикостероидов.

Анализ результатов лечения пациентов с хроническим пульпитом (первая и вторая группы) показал, что лечение было успешно завершено во всех случаях.

Так, анализ результатов лечения пациентов первой группы (хронический пульпит в стадии обострения) показал, лечение проводилось в два посещения. После проведения эндодонтического лечения с использованием современной методики подготовки корневых каналов и их пломбировании гуттаперчивыми штифтами с полимерным наполнителем пациенты отмечали улучшение как общего состояния, так и положительную динамику со стороны пролеченного зуба уже через 5-7 дней после лечения. При клинико-рентгенологическом обследовании в ближайшем и отдаленном периодах жалобы отсутствовали, перкуссия леченого зуба была безболезненной. На рентгенограмме определялось пломбирование всех корневых каналов высококонтрастными гуттаперчивыми штифтами на полную рабочую длину с незначительными просветами между штифтами в отдельных случаях. Расширение периодонтальной щели не определялось, очагов деструкции костной ткани не выявлено. В ближайшем и отдаленном (до 1-2 лет) периодах пациенты жалоб не предъявляли, на рентгенограммах пломбирование корневых каналов сохранялось неизменным, пери-апикальных изменений не выявлено.

У пациентов второй группы (хронический пульпит) эндодонтическое лечение одно- и двухканальных зубов проводилось в одно посещение, многоканальных зубов — в 2 посещения. Между посещениями в корневых каналах оставляли препарат Крезофен, имеющий в своем составе ацетат дексаметазона и тимол, для полной медикаментозной обработки корневых каналов. Жалоб, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде пациенты не предъявляли. При рентгенологическом обследовании отмечалась положительная динамика, периали-кальные изменения отсутствовали.

Анализ результатов лечения пациентов третьей группы (хронический верхушечный периодонтит) показал, что при применении современной методики подготовки корневых каналов и их пломбировании гуттаперчивыми штифтами отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика со стороны пораженного зуба и периапикальных тканей периодонта. Через 1 мес после эндодонтического лечения пациенты жалоб не предъявляли. Воспалительные изменения в зоне леченого зуба исчезли. При рентгенографии зубов и периапикальных тканей с компьютерной обработкой их изображений заверхушеч-ные костные деструктивные очаги уменьшились в размерах, отмечено нарастание оптической плотности (более 64 ЕД), корневые каналы запломбированы высококонтрастной гуттаперчей, плотно и однородно заполнявшей их до верхушки корня. Только в 15 наблюдениях имело место выхождение пломбировочного материала вертикально.

В отдаленном периоде (6-12 мес — 1,5-2 года) костных деструктивных изменений в заверхушечном пародонте не определяли; минеральная насыщенность костной ткани возросла до 90-128 ЕД оптической плотности: на месте бывших очагов деструкции сформировалась костно-трабекулярная структура с выраженной периферической капсулой. Ткани периодонта не изменены, только в 10 случаях отмечалось расширение периодонтальной щели. Корневые каналы плотно и однородно заполнены пломбировочным материалом.

Установлена зависимость вероятности ликвидации рентгенологических признаков деструктивных изменений в верхушечном пародонте от качества эндодонтического лечения, в частности, от особенностей пломбирования корневых каналов.

В четвертой группе при лечении пациентов с хроническим периодонтитом в стадии обострения лечение во всех случаях проводили в несколько посещений. Использованная лечебная тактика оказалась эффективной во всех случаях. Через 5-10 дней после эндодонтического лечения все пациенты отмечали как улучшение общего состояния, так и положительную динамику со стороны пораженного зуба. Необходимости в назначении дополнительной системной медикаментозной терапии не возникло ни в одном случае. Через 1 мес после эндодонтического лечения во всех случаях имело место клиническое благополучие. Корневые каналы однородно и плотно запломбированы рентгенокон-страстной гуттаперчей в 83% случаев до верхушки корня, в 3% — не доходя 0,5-2 мм до верхушки корня и в 14 % — с небольшим выведением материала за верхушку корня.

В отдаленные сроки после лечения клиническое благополучие было отмечено у всех пациентов. Во всех случаях отмечена положительная динамика состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования: в 42 наблюдениях имелась полная и только в 26% — частичная ликвидация заверхушечного очага деструкции. По данным локальной денситометрии в 86 % случаев отмечали нарастание минеральной насыщенности костной ткани в зонах бывших деструктивных изменений.

Через 1-2 года отмечено восстановление периапикальной щели в заверху-шечной зоне с появлением ее четких границ, формирование костной структуры в области бывших очагов деструкции. При этом однородность заполнения гуттаперчей корневых каналов на всем протяжении и плотность прилегания ее стенкам корневого канала сохранялись в течение всего периода наблюдения за стоматологическим пациентом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что в изученной нами статистической выборке при использовании дифференцированного подхода к планированию лечения больных с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом достоверное влияние на прогноз отдаленных результатов лечения оказывал такой фактор, как качество пломбирования корневых каналов.

Наиболее неблагоприятным оказалось неполное пломбирование корневого канала. Что касается случаев пломбирования каналов до рентгенологической верхушки, не доходя 0,5-2 мм до него или с небольшим выведением за верхушку корня, то статистически достоверных различий прогноза отдаленных результатов лечения не выявлено. Тем не менее, пломбирование корневого канала до верхушки корня следует считать предпочтительным.

Полученные данные свидетельствуют о том, что количественный анализ рентгенологического изображения, основанной на методе локальной денсито-метрии, способствует повышению точности и объективизации диагностики состояния периапикальных тканей, а также оценке результатов лечения хронического верхушечного периодонтита и, следовательно, является ценным дополнением к традиционному визуальному анализу рентгенограмм.

Выводы

1. Применение в схеме обследования пациентов с осложненным кариесом зубов клинико-инструментальных методов и полипозиционной цифровой дентальной рентгенографии с компьютерной обработкой изображения позволяет не только улучшить первичную и дифференциальную диагностику различных форм воспалительного процесса, но и составить рациональный план эндодон-тического лечения и объективно оценить его результаты в ближайшем и отдаленном периодах (особенности пломбирования корневых каналов и динамику изменений верхушечного пародонта), что дало возможность уменьшить число повторного эпдодонтического лечения зубов, точнее определять сроки их постоянного пломбирования и сократить продолжительность эндодонтическо-го лечения стоматологических пациентов.

2. Оптимальной методикой рентгенологического исследования у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом является внутриротовая полипозиционная (в прямой задней проекции, с наклоном рентгеновской трубки на угол 10 ° вправо и влево, оккшозионной проекции) с проводным сенсором рентгенография с анализом изображения в режимах: «негатив», «фильтр-рельефное изображение» и «локальная денситометрия». Преимуществами ее служат: быстрота получения детального рентгеновского изображения зубов и пародонта при значительном снижении лучевой нагрузки на пациента.

3. Алгоритм анализа цифрового дентального снимка включает:

- этап визуального изучения рентгенологической структуры зуба, качества пломбирования корневых каналов (однородность рентгенографической тени пломбировочного материала, плотность прилегания к стенкам канала, наличие «просветлений» в толще материала, глубина пломбирования корневого канала), состояния периапикальных структур (периодонтальной щели, кортикальной костной пластинки альвеолярной лунки, губчатой кости);

- этап количественного анализа в динамике оптической плотности в околоверхушечном очаге деструкции (направленность динамики изменений в паро-донте), основанный на методе локальной денситометрии.

4. При эндодонтическом лечении различных клинических форм хронического пульпита, проведенном с применением разработанной методики, клиническое благополучие имело место в 93 % случаев. В изученной нами выборке не выявлено статистически достоверных различий исхода лечения при пломбировании корневых каналов до рентгенологической верхушки корня, не доходя 0,5-1 мм до верхушки корня зуба и с выведением незначительного количества пломбировочного материала за верхушку объемом до 1 мм3.

5. При эндодонтическом лечении различных форм верхушечного периодонтита, проведенном с применением усовершенствованной методики, клиническое благополучие в сочетании с рентгенологическими признаками полной ликвидации очага деструкции в тканях верхушечного пародонта имело место в 83% наблюдений. Не выявлено статистически достоверных различий отдаленных результатов эндодонтического лечения в зависимости от характера течения воспалительного процесса к моменту лечения хронического периодонтита.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки состояния периапикальных тканей на этапах эндодонтического лечения и реабилитации рекомендуется использование данных локальной денситометрии в сочетании с комплексом мер стандартизации рентгеновского изображения: выполнение снимков в сходной проекции, оптимизация яркости и контрастности изображения по неизменяемым анатомическим образованиям, выбор стандартной области (среза) проведения денситометрии с учетом неизменяемых анатомических ориентиров. Среднее значение данных локальной денситометрии для тканей верхушечного пародонта определяется как медиана значений оптической плотности в зоне трех наиболее глубоких инцизур полученной кривой денситограммы с отнесением полученного значения к одному из трех интервалов: менее 64 ЕД, 64-128 ЕД, более 128 ЕД.

2. С целью повышения информативности рентгенологического метода исследования в первичной и дифференциальной диагностике осложненных форм кариеса зубов, а также выбора адекватного метода лечения и объема эндодонтического вмешательства целесообразна, в особенности, для трехкор-невых моляров с наличием трех — четырех корневых каналов, прямая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с компьютерной обработкой изображения.

- При оценке качества пломбирования корневых каналов и формирования коронки зуба целесообразно представление исследуемого зуба в объеме в режиме программной оболочки «фильтр-рельефное изображение».

3. С целью объективной оценки состояния периапикального очага воспаления, а также оценки прогноза клинического исхода заболевания и определения сроков диспансерного наблюдения после завершения лечения показана динамическая локальная денситометрия в сроки: до лечения, через 1 мес, 3-6 мес, 1 год и 2 года.

- При рентгенологическом исследовании зубов у детей целесообразно центральные зубы обеих челюстей исследовать по методике цифровой рентгенографии в окклюзионной проекции.

- При вторичном кариесе (под коронкой, пломбой), в особенности у пожилых пациентов, цифровую дентальную рентгенографию выполнять при более длительной экспозиции.

Список печатных работ, опубликованных

по теме диссертации

1. Берёзкин Д.А. Малодозовая полипозиционная цифровая рентгенография/ Чибисова М.А., Дударев A.JL, Берёзкин Д.А. // Институт стоматологии,—2004.—№ 3 (24).—С. 111-113.

2. Берёзкин Д.А. Оптимальные программы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов / Чибисова М.А., Дударев A.JL, Берёзкин Д.А. // Институт стоматологии.—2004.—№ 4 (25).— С. 111-113.

3. D. Berezkin. A batteiy of diagnostic tests to evaluate dental and ORL pathologies./ D.Berezkin, A.Zoubareva // Folia Otorhinolaryngologica.—2004.—Vol. 10, № 3-4.—P. 8.

4. Берёзкин Д.А. Стандартизированный протокол компьютерной обработки телемониторного изображения зубов и периапикальных тканей /Дударев A.JL, Чибисова М.А., Позняк-Чучман В.В., Берёзкин Д.А. // Сборник трудов VII Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».—СПб, ВМедА, 2005.— С. 78.

5. Берёзкин Д.А. Комплексная клинико-лучевая диагностика хронической очаговой одонториногенной инфекции / Дударев A.JL, Чибисова М.А., Позняк-Чучман В.В., Зубарева A.A., Берёзкин Д.А. // Сборник трудов VII Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».— СПб, ВМедА, 2005.— С. 93-94.

6. Берёзкин Д.А. Комплексная лучевая диагностика хронической очаговой инфекции лицевого черепа / Плужников М.С., Орехова Л.Ю., Зубарева A.A., Березкин Д.А. // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции оториноларинголов «Актуальные вопросы оториноларингологии».— Благовещенск, 2005.—С. 5.

7. Берёзкин Д.А. Комплексная лучевая диагностика хронической очаговой инфекции лицевого черепа (одонтологические и ринологические проблемы). Тезисы пленарного заседания Научного медицинского общества стоматологов СПб и JIO от 15.02.2005 / Чибисова М.А., Дударев A.JL, Берёзкин Д.А. // Паро-донтология.—2005,—№ 1.—С. 73.

8. Берёзкин Д.А. Комплексная лучевая диагностика хронической очаговой инфекции лицевого черепа (одонтологические и ринологические проблемы). Тезисы пленарного заседания Научного медицинского общества стоматологов СПб и JIO от 15.03.2005 / Чибисова М.А., Дударев А.Л., Зубарева A.A., Берёзкин Д.А. // Пародонтология.—2005.—№ 1.—С. 84.

»22 2 1 1

РНБ Русский фонд

2006-4 18328

Подписано к печать 19.10.2005 г. Усл. печ. л. 1,25. Формат 60х90'/[6. Печать офсетная. TVipax 100 экз.

Издательство «Эскулап» 197110, Санкт-Петербург, Левашове кий пр , 12

Актуальность темы исследования

Актуальность диссертационного исследования определяется, в первую очередь, высокой распространенностью заболеваний пульпы и верхушечного пери-одонта зубов в большинстве регионов России, а также разнообразием и тяжестью осложнений, в том числе острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Патология пульпы и верхушечного периодонта относится также к числу наиболее частых причин потери зубов с нарушением функции жевания и развитием зубо-альвеолярных деформаций. Наличие очагов хронической одонтогенной инфекции сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии и сенсибилизации организма, а также отягощает течение ряда соматических заболеваний и может приводить к развитию и прогрессированию очагово-обусловленной патологии (Кирсанов А.И. и соавт., 1996; Губин М.А. и соавт., 1998; Орехова Л.Ю. и со-авт., 2000; Li X. et al., 2000).

Актуальность исследования определяется также повышением требований к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в современных условиях, особенно при введении страховой медицины (Соловьева A.M., 2000). Клиническая эффективность эндодонтического лечения, проводимого в настоящее время в отечественной клинической практике, является недостаточной. Анализ отдаленных результатов эндодонтических вмешательств, по данным Боровского Е.В., свидетельствует о том, что не менее 50% случаев эндодонтического лечения заканчивается неудачей, то есть сохранением или развитием очага деструкции в периапикальных тканях. Анализ ситуации в Санкт-Петербурге, проведенный Козловым В.А. и соавт. (1998,1999), показал, что у значительной части пациентов в течение первого года после эндодонтического лечения встает вопрос об удалении зуба либо хирургическом эндодон-тическом вмешательстве в связи с обострениями воспалительного процесса в периапикальной области или увеличением зоны деструкции костной ткани.

Своевременная точная диагностика при лечении хронических пульпита и периодонтита является одним из условий адекватности выбора метода и объема эндодонтического вмешательства, оценки прогноза клинического исхода заболевания, определения сроков диспансерного наблюдения после завершения лечения (Трезубов В.Н. и соавт., 2000).

Основным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, особенноетей его анатомии, пародонта в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование. Диагностические возможности плёночной дентальной рентгенографии на сегодняшний день изучены практически в полном объеме (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999).

В последние годы развитие рентгеновской и компьютерной технологии привело к появлению компьютерной дентальной рентгенографии, реализуемой преимущественно в амбулаторной стоматологии. Прямая цифровая рентгенография позволяет оптимизировать и ускорить в ряде случаев диагностический процесс, существенно сокращая лучевую нагрузку (на 70-90%) на пациента, а дигитальная обработка рентгенограмм в режимах стандартизированного протокола дает возможность корректировать изображение, улучшать его визуальное качество и проводить компьютерную обработку с выявлением тонких дифференциально-диагностических признаков патологических состояний.

Основным методом диагностики состояния тканей верхушечной части пе-риодонта в повседневной клинической стоматологической практике является рентгенологическое исследование. В последние годы развитие современных технологий привело к появлению цифровой рентгенодиагностики. Однако широкое внедрение современной цифровой рентгенодиагностики в эндодонтичес-кую практику ограничивается рядом нерешенных проблем. К их числу следует отнести, в первую очередь, недостаточное обоснование таких параметров как чувствительность и специфичность данной методики в диагностике состояния хронического пульпита и верхушечного периодонтита и объективной оценки качества и эффективности эндодонтического лечения по сравнению с традиционной пленочной методикой рентгенографии. Имеется также дефицит методических разработок по технике полипозиционной рентгенографии зубов и периапикальных тканей. Не разработан оптимальный протокол стандартизированного использования различных компьютерных программ обработки цифрового изображения зубочелюстной области, который мог бы использоваться в практической работе стоматологами и рентгенологами. Не разработаны наиболее информативные диагностические алгоритмы (регламенты) комплексного пленочно-цифрового рентгенологического исследования при лечении и реабилитации больных с эндодонтической патологией. В литературе имеются единичные публикации, посвященные изучению эффективности методов цифрового количественного анализа в эндодонтии. Изучению этих вопросов и посвящены исследования автора, что и определяет их актуальность.

Цель исследования

Совершенствование лечебной помощи больным с осложнённым кариесом зубов путем повышения качества диагностики и объективизации оценки результатов современных высокотехнологичных методов эндодонтического лечения с использованием комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную методику малодозовой цифровой полипозиционной внутриротовой дентальной рентгенографии (с использованием проводного сенсора).

2. Изучить диагностические возможности вычислительного анализа рент-геномониторного изображения зубов и периапикальных тканей, разработать стандартизированный протокол компьютерного анализа цифрового дентального снимка.

3. Создать оптимальные программы (диагностические алгоритмы) рентге-ностоматологического обследования пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом с учетом их диагностической эффективности и экономичности исследований, а также минимизации лучевой нагрузки.

4. Изучить эффективность эндодонтического лечения у больных хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом с применением усовершенствованных методов механической и медикаментозной обработки корневых каналов, а также разработанных рентгеностоматологических алгоритмов.

Научная новизна

1. Разработана методика цифрового полипозиционного (в прямой задней проекции, с наклоном рентгеновской трубки на угол 10° вправо и влево, окклюзи-онной проекции) рентгенологического исследования зубов и околоверхушечных тканей с применением проводного сенсора и вычислительным анализом изображения в режимах: «негатив», «фильтр-рельефное изображение», «локальная денситометрия» при лечении и реабилитации больных с различными формами хронического пульпита и хронического периодонтита.

2. Осуществлены объективизация дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического пульпита и хронического периодонтита и повышение точности, а также оценки эффективности лечения по критериям состояния пломбировочного материала и особенностям регенерации костной ткани в бывших зонах её деструкции с помощью оптимальных программ (диагностических алгоритмов) рентгеностоматологического обследования с последующей компьютерной обработкой изображения по усовершенствованному стандартизированному протоколу.

3. Разработан алгоритм анализа цифрового дентального снимка, включающий как данные визуального изучения рентгеноанатомической структуры зуба, периодонта и пародонта, так и количественный анализ в динамике оптической плотности в околоверхушечном очаге деструкции, основанный на методе локальной денситометрии.

4. Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования больных с осложненным кариесом зубов должны строиться с учётом анатомической принадлежности поражённых зубов, локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в зубочелюстных рядах, возрастных периодов формирования лицевого черепа, а также особенностей и этапов эндодонтического лечения и реабилитации.

5. Изучена клиническая эффективность применения усовершенствованных методик механической и медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита, в том числе в отдаленные сроки от 1 до 2 лет.

Практическая значимость

Получение медицинского и экономического эффекта за счет применения в стоматологической практике усовершенствованных методик эндодонтического лечения различных форм хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита и оптимизация клинико-рентгенологической компьютерной диагностики, обеспечивающих повышение точности диагностики, существенное сокращение лучевой нагрузки на пациента и объективность оценки результатов лечения.

Разработка оптимальных диагностических алгоритмов (регламентов) рентгенологического обследования пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом.

Обоснование тактики у больных с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом в зависимости от клинических проявлений воспалительных процессов и данных компьютерной лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные рентгенодиагностические алгоритмы и клинико-инстру-ментальные методы обследования пациентов, позволяющие не только улучшить первичную и дифференциальную диагностику заболевания, но и объективно оценить эффективность проведенного лечения.

2. Внутриротовая с проводным сенсором полипозиционная рентгенография с последующим вычислительным анализом изображения в режимах стандартизированного протокола является оптимальной методикой первичного рентгенологического исследования у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом многокорневых зубов.

3. Тактика эндодонтического лечения у пациентов с различными клиническими формами хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита должна быть дифференцированной, а применение современных методов при эндодонтическом лечении зубов с хроническим пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом позволяет в отдаленные сроки (от 1 до 2 лет) добиться клинико-рентгенологического выздоровления в 82% случаев в зависимости от исходной клинической ситуации.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на Научном медицинском обществе стоматологов СПб и JIO (2005), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов (Благовещенск, 2005).

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано восемь печатных работ в центральных журналах, материалах конференций.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе 30 рисунков, 32 таблицы. Список литературы включает 148 источников (88 отечественных и 60 зарубежных). Текст диссертации изложен настраницах компьютерной верстки.

ВЫВОДЫ

1. Применение в схеме обследования пациентов с осложненным кариесом зубов клинико-инструментальных методов и полипозиционной цифровой дентальной рентгенографии с компьютерной обработкой изображения позволяет не только улучшить первичную и дифференциальную диагностику различных форм воспалительного процесса, но и составить рациональный план эндодон-тического лечения и объективно оценить его результаты в ближайшем и отдаленном периодах (особенности пломбирования корневых каналов и динамику изменений верхушечного пародонта), что дало возможность уменьшить число повторного эндодонтического лечения зубов, точнее определять сроки их постоянного пломбирования и сократить продолжительность эндодонтического лечения стоматологических пациентов.

2. Оптимальной методикой рентгенологического исследования у пациентов с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом является внутриро-товая полипозиционная (в прямой задней проекции, с наклоном рентгеновской трубки на угол 10 ° вправо и влево, окклюзионной проекции) с проводным сенсором рентгенография с анализом изображения в режимах: «негатив», « фильтр-рельефное изображение» и «локальная денситометрия». Преимуществами ее служат: быстрота получения детального рентгеновского изображения зубов и пародонта при значительном снижении лучевой нагрузки на пациента.

3. Алгоритм анализа цифрового дентального снимка включает:

- этап визуального изучения рентгенологической структуры зуба, качества пломбирования корневых каналов (однородность рентгенографической тени пломбировочного материала, плотность прилегания к стенкам канала, наличие «просветлений» в толще материала, глубина пломбирования корневого канала), состояния периапикальных структур (периодонтальной щели, кортикальной костной пластинки альвеолярной лунки, губчатой кости);

- этап количественного анализа в динамике оптической плотности в околоверхушечном очаге деструкции (направленность динамики изменений в паро-донте), основанный на методе локальной денситометрии.

4. При эндодонтическом лечении различных клинических форм хронического пульпита, проведенном с применением разработанной методики, клиническое благополучие имело место в 93% случаев. В изученной нами выборке не выявлено статистически достоверных различий исхода лечения при пломбировании корневых каналов до рентгенологической верхушки корня, не доходя 0.5-1 мм до верхушки корня зуба и с выведением незначительного количества пломбировочного материала за верхушку объемом до 1 мм3.

5. При эндодонтическом лечении различных форм верхушечного периодонтита, проведенном с применением современной методики, клиническое благополучие в сочетании с рентгенологическими признаками полной ликвидации очага деструкции в тканях верхушечного пародонта имело место в 83% наблюдений. Не выявлено статистически достоверных различий отдаленных результатов эндодонтического лечения в зависимости от характера течения воспалительного процесса к моменту лечения хронического периодонтита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки состояния периапикальных тканей на этапах эн-додонтического лечения и реабилитации рекомендуется использование данных локальной денситометрии в сочетании с комплексом мер стандартизации рентгеновского изображения: выполнение снимков в сходной проекции, оптимизация яркости и контрастности изображения по неизменяемым анатомическим образованиям, выбор стандартной области (среза) проведения денситометрии с учетом неизменяемых анатомических ориентиров. Среднее значение данных локальной денситометрии для тканей верхушечного пародонта определяется как медиана значений оптической плотности в зоне трех наиболее глубоких ин-цизур полученной кривой денситограммы с отнесением полученного значения к одному из трех интервалов: менее 64 ЕД, 64-128 ЕД, более 128 ЕД.

2. С целью повышения информативности рентгенологического метода исследования в первичной и дифференциальной диагностике осложненных форм кариеса зубов, а также выбора адекватного метода лечения и объема эндодон-тического вмешательства целесообразна, в особенности, для трехкорневых моляров с наличием 3—4 корневых каналов, прямая цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с компьютерной обработкой изображения.

- При оценке качества пломбирования корневых каналов и формирования коронки зуба целесообразно представление исследуемого зуба в объеме в режиме программной оболочки «фильтр-рельефное изображение».

3. С целью объективной оценки состояния периапикального очага воспаления, а также оценки прогноза клинического исхода заболевания и определения сроков диспансерного наблюдения после завершения лечения показана динамическая локальная денситометрия в сроки: до лечения, через 1 месяц, 3-6 месяцев, 1 год и 2 года.

- При рентгенологическом исследовании зубов у детей целесообразно центральные зубы обеих челюстей исследовать по методике цифровой рентгенографии в окклюзионной проекции.

- При вторичном кариесе (под коронкой, пломбой), в особенности у пожилых пациентов, цифровую дентальную рентгенографию выполнять при более длительной экспозиции.