Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация экспертизы качества стационарзамещающей медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 9

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР 2012

005013965

Рязань-2012

005013965

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель доктор медицинских наук Гроздова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты: Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены

Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «05» апреля 2012 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.03. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.(390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 7/1, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34) Автореферат разослан «02» марта 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Важная роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг населению отводится совершенствованию стационарзамещающих видов медицинской помощи (СЗМП). Основными направлениями реформирования и развития здравоохранения до 2020 года определены совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризация работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарзамещающих технологий.

Известно, что сложившаяся система финансирования позволяет здравоохранению быть рентабельным при сохранении традиционных технологий организации медицинской помощи. Это предполагает повышение объема услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также дифференциация стационарной помощи с выделением СЗМП (В.И. Стародубов; A.A. Калининская и др., 2001;Мартыненко В.Ф., 2009 ; A.B. Волнухин, 2010).

В настоящее время при увеличении коек в дневных стационарах (ДС) поликлиник не произошло значительного уменьшения круглосуточных (высокозатратных) коек и имеет место увеличение числа госпитализированных на стационарзамещающие койки (СЗК) пациентов, лечение которых возможно в амбулаторных условиях (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, О.В. Флек, 2006; A.A. Калининская, и др., 2010).

Изучение особенностей работы СЗК и разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации экспертного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) позволит эффективно реализовать программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации (РФ) бесплатной медицинской помощью.

В настоящее время имеющиеся многочисленные унифицированные методологические подходы к анализу, проведению и оценке результатов и эффективности вневедомственной экспертизы качества оказания

медицинской помощи на СЗК, не позволяют направить работу страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских учреждений на повышение качества медицинских услуг в системе ОМС.

Для эффективного управления качеством оказания медицинской помощи Территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) необходимо использовать системный подход к оценке качества оказания медицинской помощи. Решение данной проблемы позволит определить единые подходы всех участников системы ОМС к контролю качества оказания медицинской помощи на СЗК, управлению качеством медицинской помощи (КМП), основанной на принципах доказательной медицины, и возможность рационально и эффективно использовать имеющиеся финансовые ресурсы.

Цель исследования: изучение основных тенденций динамики объемов оказания СЗМП и финансирования из средств ОМС в ЛПУ Саратовской области, анализ эффективности экспертного контроля СМО и разработка научно-обоснованных рекомендаций для оптимизации экспертного контроля качества СЗМП в системе ОМС.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику объемов оказания СЗМП населению и финансирования из средств ОМС на основании официальной статистики ТФОМС Саратовской области.

2. Провести анализ эффективности экспертного контроля качества СЗМП, проводимой СМО.

3. Разработать систему показателей качества экспертного контроля и эффективности работы СМО в системе ОМС Саратовской области.

4. Апробировать разработанную методику экспертного контроля качества оказания медицинской помощи в ДС в работе ТФОМС и СМО и изучить экономическую эффективность от ее внедрения.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации экспертного контроля качества СЗМП в системе ОМС Саратовской области.

Научная новизна. Получена новая информация о показателях работы СЗК на примере субъекта РФ - Саратовской области. Изучены показатели экспертной деятельности СМО в системе ОМС. Проведенный анализ результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях Саратовской области позволил определить причины и характер нарушений при оказании СЗМП. Выявленные зоны неэффективности - нарушения в преемственности оказания медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапе, отсутствие контроля в медицинских учреждениях за выполнением стандартов лечения, неэффективная и нерациональная лекарственная терапия - стали основой выделенных критериев вневедомственного экспертного контроля.

Разработана система показателей качества и коэффициентов эффективности экспертного контроля СЗМП в системе ОМС, позволяющая не только проводить анализ проведенных экспертиз, но и выявить неэффективные виды экспертного контроля, а также проводить объективный анализ работы СМО.

Разработана система мониторинга результатов экспертного контроля и методология проведения сверки первичной документации экспертного контроля в рамках которых определены организационные направления совершенствования и повышения эффективности вневедомственной экспертизы, проводимой СМО и ТФОМС.

Научно-практическая значимость. Разработана и апробирована система оптимизации взаимодействия участников экспертного контроля в системе ОМС, обеспечивающая непрерывное повышение качества медицинской помощи на СЗК. Это позволило объективно подойти к анализу эффективности и качества вневедомственного контроля оказания КМП, проводимого СМО и ТФОМС. Предложенные показатели эффективности и качества экспертиз могут быть использованы как для

формирования территориальной модели вневедомственного экспертного контроля, так и для совершенствования КМП в лечебно-профилактических учреждениях.

На основании полученных результатов исследования разработано положение о критериях работы СМО, изданы информационные письма, и методические рекомендации по управлению контролем качества при оказании СЗМП.

Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и внедрены в работу ТФОМС Саратовской области; СМО - филиал «Саратов -РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС», Саратовский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед», филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Саратове; в учебный процесс кафедр организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, поликлинической терапии, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; лечебно-профилактических учреждений: МУЗ «Городская поликлиника №1». Разработанные организационно-методические технологии реализуются на территории Саратовской области в системе ОМС.

Материалы исследования использованы при подготовке методических рекомендаций для организаторов здравоохранения Саратовской области; учебных программ дополнительного послевузовского образования по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья населения» (Саратов, 2007); международной российско-норвежской конференции «Права пациентов и медицинских работников» (Саратов, 2008); совещании исполнительных директоров Приволжского федерального округа (Саратов, 2009); заседании экспертного совета ФФОМС РФ по защите прав застрахованных (Москва, 2011); совместном заседании кафедр организации здравоохранения,

общественного здоровья и медицинского права и кафедры экономики и управления здравоохранением и фармацией Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация и внедрение СЗМП должны осуществляться с учетом особенностей структуры заболеваемости населения, фактической нуждаемости населения в данном виде помощи, возрастных особенностей клинико-статистических групп пациентов, госпитализированных на СЗК и сети медицинских организаций.

2. Разработанные показатели эффективности вневедомственного контроля КМП в системе ОМС при оказании медицинской помощи на СЗК позволяют не только выделить основные пути оптимизации вневедомственного экспертного контроля, но и обеспечить эффективность использования ресурсов, ориентировать медицинские организации на повышение КМП.

3. Разработанные методы оптимизации вневедомственного экспертного контроля должны способствовать обеспечению КМП при условии совершенствования организационных механизмов оказания медицинских услуг по следующим направлениям: выполнение медицинских стандартов оказания медицинской помощи при оказании СЗМП; соблюдение преемственности и порядков оказания медицинской помощи; внедрение научно обоснованной, понятной для всех участников системы ОМС эффективной системы вневедомственного экспертного контроля.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработан план, программа и методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены автором (вклад-100%). В целом вклад автора превысил 95%.

1

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 243 научных литературных источника, в том числе 185 отечественных и 58 зарубежных. Текст диссертации изложен на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирован 55 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, определена цель и сформулированы задачи, представлена научная новизна и практическая значимость выполненной работы, апробация и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор научной отечественной и зарубежной литературы, посвященной различным аспектам и опыту организации СЗМП. Изучены особенности организации СЗМП населению в РФ и за рубежом. Представлено современное состояние и эффективность стационарзамещающих технологий при оказании медицинской помощи населению. Изучены предпосылки совершенствования экспертного контроля качества оказания лечебно-диагностических услуг в условиях СЗМП.

Вторая глава состоит из описания программы, методов и базы исследования. Исследование проведено в период с 2007 по 2011 гг., основано на методологических подходах и принципах комплексного исследования, включающего анализ статистических данных WEB-приложения «Единый регистр застрахованных по ОМС Саратовской области» и данных вневедомственного экспертного контроля компьютерных систем: «Электронная программа персонифицированной информации по медицинским услугам, оказанных по ОМС и штрафным санкциям»; «Анализ и контроль экспертизы медицинских услуг по ОМС для ТФОМС (Сводное качество)».

Этапы проведения исследования

Этапы исследования Методы Источники / объем исследования

1 2 3

I этап

Разработка программы, постановка и обоснование цели и задач исследования Сравнительный анализ нормативно-правовой документации, опыта работы и результатов экспертного контроля 243 источника литературы 79 нормативно-правовых актов

II этап

Анализ данных информационной системы «Электронная программа персонифицированной информации по медицинским услугам, оказанным по ОМС и штрафным санкциям» за период 2007-2009гг. Статистический Счета и реестры медицинских услуг, представленные ЛПУ области в СМО для оплаты за период с 2007 по 2009 гг. Реестр медицинских услуг, оказанных по ОМС (СЗМП в поликлинике и стационаре) представленный к оплате в 2007 г. -112 213 случаев лечения, в 2008г. - 117 151, в 2009 г.- 119 629.

III этап

Анализ данных информационной системы «Анализ и контроль экспертизы медицинских услуг по ОМС для ТФОМС (Сводное качество)» Статистический Экспертный Результаты контроля объемов и качества оказания медицинской помощи: медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) за период 2007-2009 годы: МЭК: 348993 случае лечения, поданных к оплате, прошедших 100% автоматизированный контроль МЭЭ: 120766 актов ЭКМП: 48797 актов

IV этап

Разработка системы показателей качества и эффективности экспертного контроля, внедрение в работу СМО Статистический Аналитический, внедрение в работу СМО Результаты статистического анализа показателей экспертного контроля, проводимого СМО по. 281 экспертному случаю тематической экспертизы

1 1 2 1 з

Уэтап

Разработка и проведение тематических экспертиз с целевой выборкой экспертных случаев. Статистический Аналитический. Организационное моделирование На основании тематических экспертиз качества оказания СЗМП выделены основные критерии целевой выборки экспертных случаев. Объем тематической экспертизы случаев лечения в дневных стационарах с отсутствием наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе перед госпитализацией составил 14 910 экспертных случаев.

VI этап

Разработка критериев оптимизации экспертного контроля качества СЗМП. Статистический Аналитический. Организационное моделирование Анализ актов экспертного контроля плановых и тематических экспертиз. На основании выделения критериев экспертного контроля эффективности плановых и целевых экспертиз. Объем экспертизы: 15191 экспертный случай

VII этап

Изучить результаты практического применения разработанной системы качества и эффективности экспертного контроля СЗМП, проводимой СМО. Статистистический Аналитический. Организационное моделирование Анализ актов экспертного контроля плановых и тематических экспертиз, актов сверки выполнения тематических заданий. Объем сверки выполнения тематических заданий по СЗМП 25 актов по проведению 11 994 экспертных случаев.

VIII этап

Разработка научно-обоснованных рекомендации по оптимизации экспертного контроля качества СЗМП в системе ОМС Саратовской области. Аналитический. Организационное моделирование Результаты анализа актов экспертного контроля, динамики коэффициентов эффективности экспертизы, проводимой СМО. Анализ 14 910 экспертных случаев, проведенных СМО.

Объект исследования: качество СЗМП, оказываемой в ЛПУ области. Предмет исследования: медицинские услуги и представленные к оплате в системе ОМС, результаты вневедомственной экспертизы СЗМП, проведенной СМО. Базой исследования являлся ТФОМС Саратовской

области. Единицей наблюдения является законченный случай оказания СЗМП.

Программа сбора материала включала использование методов экспертных оценок, анализа актов экспертного контроля и базы данных экспертного контроля.

Для оценки эффективности проведенных экспертиз объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи используются три вида показателей эффективности экспертизы: абсолютные и относительные показатели,

коэффициенты эффективности экспертизы (табл.2).

Таблица 2

__Показатели эффективности экспертизы_

Шифр Наименование показателя Обоснование применения показателя

1 2 3

1. Абсолютные показатели экспертного контроля

А Количество случаев, поданных на оплату (посещения, случаи) Показатель учитывается по видам медицинской помощи

В Стоимость медицинских услуг по счетам-фактурам ЛПУ (руб.) Показатель учитывается по видам медицинской помощи

С Количество случаев, подвергнутых экспертизе Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

Б Количество случаев с выявленными нарушениями Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

Е Количество случаев, подвергнутых экспертизе без нарушений Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

Б Размер уменьшения оплаты по выявленным нарушениям (руб.) Показатель учитывается по видам медицинской помощи и по виду экспертизы

2. Относительные показатели экспертного контроля

О* Охват экспертизой (%) Удельный вес проведенных экспертиз от общего количества случаев лечения, предъявленных к оплате

1 2 3

н Удельный вес дефектных случаев от количества поданных на оплату (%) Удельный вес выявленных случаев с нарушениями от количества поданных на оплату

I Удельный вес бездефектных случаев от количества поданных на оплату (%) Удельный вес подвергнутых экспертизе случаев без нарушений от количества поданных на оплату

J Количество нарушений на 10 проведенных экспертиз Количество выявленных случаев с нарушениями от общего количества экспертиз в расчете на 10 проведенных экспертиз

S Размер уменьшения оплаты на одну проведенную экспертизу (руб.) Размер уменьшения оплаты по результатам выявленных нарушений в расчете на 1 проведенную экспертизу

L Размер уменьшения оплаты на одно нарушение (руб.) Размер уменьшения оплаты по результатам выявленных нарушений в расчете на 1 нарушение

М Удельный вес размера уменьшения оплаты от стоимости медицинских услуг (%) Удельный вес размера уменьшения оплаты от стоимости медицинских услуг, выставленных ЛПУ по счетам-фактурам

N Удельный вес нарушений от количества пролеченных (%) Удельный вес выявленных случаев с нарушениями от общего количества случаев, поданных на оплату

3. Коэффициенты эффективности экспертизы

Кп Коэффициент Затрат и эффективности экспертизы СМО Оценка эффективности проведенных СМО экспертиз объема, сроков и качества медицинской помощи

Ко Коэффициент экономического ущерба СМО Оценка экономических потерь СМО в результате экспертного контроля

В третьей главе дана оценка основных тенденций работы СЗК на примере Саратовской области. Для изучения основных показателей был проведен анализ официальной статистической отчетности ТФОМС с 2007 по 2011 годы.

Установлено увеличение числа пролеченных пациентов на СЗК с 112 213 больных в 2007 г. до 119 629 больных в 2009 году, темп прироста

12

составил 6,6 %. На фоне прекращения в 2009 году оказания медицинской помощи на СЗК, входящих в состав круглосуточных отделений, установлена значительная динамика в сторону увеличения числа пролеченных пациентов в условиях СЗК. Темп прироста составил 4,4 % в 2008 г. при показателе наглядности - 106,6 % (табл.3).

Таблица 3

Численность пациентов, пролеченных на койках ДС __(количество застрахованных) __

Темп Темп Показатель

Показатель 2007 2008 2009 роста 2008 роста 2009 наглядност и

п п п % % %

1 2 3 4 5 6 1

Работающее население 24762 27588 28144 111,4 102,0 113,7

Неработающее население 87451 89563 91485 102,4 102,1 104,6

Дети до 18 лет

из числа неработающего 17 835 17405 17 401 97,6 99,9 91,в

населения

Всего 112213 117151 119629 104,4 102,1 106,6

Объемы финансирования СЗМП из средств ОМС увеличились на 221,1%; прирост финансирования за период с 2007 по 2009 гг. составил 211,964 миллионов рублей.

Таким образом, основные тенденции работы СЗК на территории Саратовской области характеризуются как ростом числа пролеченных пациентов, так и объемом финансирования. При этом возникает необходимость разработки комплекса организационных мер, направленных на совершенствование качества СЗМП и организации системы контроля за эффективностью и рациональностью расходования средств медицинскими учреждениями.

Анализ данных ЭКМП установил низкий уровень выявляемое™ СМО нарушений и дефектов при ЭКМП (табл.4).

Динамика финансовых санкций примененных к медицинским

учреждениям по результатам экспертного контроля СМО __медицинской помощи в ДС _

Размер уменьшения финансирования Темп Темп

Вид экспертизы 2007 2008 2009 прироста (убыли) (сравнение 2007г. с 2008г.) прироста (убыли) (сравнени е 2008г. с 2009г.)

руб. руб. руб. % %

МЭК+МЭЭ 1875502,9 4120927,6 2652406,1 119,7 -35,6

ЭКМП 2 264 890,7 4 437 578,1 11 861277,2 95,9 167,3

Всего 4 140 393,7 8 558 505,2 14 513 683,9 106,7 69,6

В то же время наметилась тенденция к росту некачественного оказания медицинской помощи. Анализ выявляемое™ нарушений установил высокий уровень вероятности роста в течение последующих пяти лет таких нарушений, как необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (Я2 = 0,504), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (И2 = 0,636), необоснованная госпитализация (Л2 = 0,531).

Четвертая глава «Анализ эффективности экспертного контроля качества СЗМП, проводимой СМО» посвящена анализу эффективности экспертного контроля. Анализ результатов вневедомственного экспертного контроля за 2009-2010 гг. свидетельствует об увеличении эффективности экспертизы при внедрении разработанной и реализованной нами модели экспертного вневедомственного контроля. При дифференцированном анализе показателей экспертного контроля установлено, что эффективность различна видов экспертного контроля неоднозначна (табл.5).

Динамика объема экспертного контроля (число дефектных экспертных случаев)_

Период Вид помощи МЭК МЭЭ ЭКМП Всего

2009 год СЗП 592 770 9 371 10 733

2009 год Кругл. 10910 3 342 26 025 40 277

2010 год СЗП 393 2 112 8 505 И 010

2010 год Кругл. 7 854 4 753 28 048 40 655

Отмечается рост выявления дефектных случаев при проведении МЭЭ оказания медицинской помощи при оказании СЗМП и тенденция к снижению выявления дефектных случаев лечения при МЭК и ЭКМП.

По данным экспертных оценок основными нарушениями явились: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; действия, препятствующие проведению оценки КМП, в т.ч. отсутствие медицинской документации или нарушение ее ведения; необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи; необоснованная госпитализация.

На основании проведенного анализа нами разработана и реализована модель вневедомственной ЭКМП. Модель основана на системном контроле формирования и представления к оплате выполненных объемов оказания медицинской помощи в условиях ДС (рис.1) .

Рис. 1. Модель вневедомственного экспертного контроля при оказании СЗМП

С целью оценки эффективности качества СЗМП нами разработаны показатели эффективности вневедомственного экспертного контроля в системе ОМС:

Коэффициент затрат и эффективности экспертизы (или Кп «затраты-эффективность») характеризует затраты СМО на единицу результата экспертизы. Коэффициент характеризует затраты СМО на оплату одного случая лечения с учетом размера уменьшения оплаты по результатам экспертного контроля, приходящиеся на единицу результата - процента выявленных нарушений от числа случаев лечения, поданных на оплату. Снижение данного показателя характеризует эффективность экспертной деятельности СМО. Наиболее важным критерием для использования данного показателя в практической работе является отсутствие зависимости от количества случаев, поданных на оплату.

Коэффициент экономического ущерба (Ко) СМО дал возможность характеризовать экономические потери СМО по результатам экспертного контроля на единицу результата (процент бездефектных случаев от числа случаев лечения, поданных на оплату). Снижение экономических потерь СМО для получения результата так же свидетельствует о более эффективной экспертной деятельности. Данный показатель напрямую зависит от количества выявленных нарушений, размера уменьшения оплаты, количества случаев, поданных ЛПУ на оплату и количества случаев, подвергнутых экспертизе без нарушений.

Для повышения эффективности используемых методов экспертного контроля разработан алгоритм проведения целевой экспертизы (рис. 2).

ПОС1ПНОШ1!гП НС 411

экспертизы

Огц)еделенгг^ кх'ггтерие» выоорл целевой группы

Подготовка инфо1ша1Люнных

1ч1ПТСрпа.ЧОИ, ОГ1ЛНЫХ ДОК>'М^НТОВ

•1>0рКП11)0К:1НТТе плотового ! 1,цпп[

Подбор экспертов

Проведение экспертизы

Статистический анализ результатов V_

,-

Подготовка отчета с результатами экспертной оценки

Рисунок 2. Алгоритм проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в условиях ДС

С целью оптимизации экспертного контроля проведен анализ объемов

специализированной СЗМП и результатов экспертного контроля работы СЗК

за 2010 год по сравнению с 2009 годом. Наиболее востребованной СЗМП

оказалась по специальности терапия независимо от уровня подчиненности

медицинского учреждения.

Для подготовки планового задания определен единый критерий

выборки для СМО при проведении МЭК: случаи лечения на СЗК пациентов,

которые были госпитализированы без предварительного наблюдения и

лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе. В результате тематической

экспертизы за один текущий месяц (январь, 2011) установлено, что из 1584

случаев, представленных к оплате, оказались дефектными 1141 случаев

(72,03%). По данным экспертного контроля на СЗК проводилось лечение

пациентов, которые не наблюдались на амбулаторном этапе, а при

госпитализации на СЗК, отсутствовали показания к госпитализации. Размер

уменьшения оплаты по данным случаям составил 2 117, 0 тыс. рублей -

43,4% от представленных к оплате ЛПУ счетов. Получен значительный экономический эффект и предотвращен ущерб от некачественно проведенной работы по оказанию стационарзамещающих медицинских услуг.

Полученные результаты показали зоны неэффективного вложения средств и определили увеличение размера уменьшения оплаты при представлении некачественной медицинской помощи к оплате. Динамика коэффициентов затрат и эффективности экспертного контроля от 1,8 (без проведения целевой выборки) до 0,25 (при применении единых критериев целевой выборки) при проведении МЭЭ установил увеличение экономической эффективности экспертного контроля. Объем дефектных случаев составил 95,7% (уменьшение оплаты на 46% от стоимости случаев).

С целью разработки алгоритма поведения экспертного контроля направленного не только на предотвращение экономического ущерба, но и на реализацию права застрахованного на качественную медицинскую помощь проведена тематическая экспертиза в группе пациентов с гипертонической болезнью в возрасте старше 61 года, для которых СЗМП стала наиболее востребованной. В результате проведённой экспертизы (281 случай) установлен высокий уровень выявления дефектов при оказании медицинской помощи, что свидетельствует о ненадлежащем качестве оказанных медицинских услуг данной категории граждан. По данным экспертного контроля более чем в 90% случаев установлена необоснованная госпитализация пациентов на койки ДС.

На рис. 3 представлена система проведения тематической экспертизы с целевой выборкой в режиме МЭЭ.

Рис. 3. Система проведения тематической МЭЭ с целевой выборкой экспертных случаев оказания СЗМП

Анализ результатов целевой экспертизы позволил определить критерии

качества оказания медицинской помощи на СЗК: преемственность -проведение амбулаторного лечения на догоспитальном этапе, наблюдение за пациентом после госпитализации в ДС; выполнение медицинских стандартов; анализ соответствия сроков госпитализации.

В результате внедрения автоматизированного программного контроля ТФОМС за период январь - июнь 2011 г. установлено, что удельный вес выявленных нарушений, в результате проведенной экспертизы, за период январь - июнь 2011 г. - 53,1% (14 802 случая с нарушениями) увеличился на 22,9% по сравнению с показателями 2010 г. (30,2%). Размер уменьшения оплаты за период январь - июнь 2011 г. составил 7,7% от стоимости медицинских услуг (2010 г. - 2,9%). В структуре нарушений основными явились нарушения связанные с ненадлежащим или несвоевременным выполнением (невыполнением) необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий (17,8%), уменьшение оплаты составило 3 259 686,11 рублей. Нарушения преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи выявлены в 25,2% от числа нарушений, размер уменьшения оплаты 4 029 033,82 рублей. Необоснованное завышение объема и стоимости услуг, удлинение сроков лечения не связанных с проведением диагностических и лечебных мероприятий установлено в 39,6% дефектных экспертных случаев, уменьшение оплаты составило 4 482 481,32 рублей.

Показатель удельного веса выявленных нарушений от числа оказанных услуг на СЗК в среднем по области составил 23,2%, от числа проведенных экспертиз - 53,1%.

За период январь - июнь 2011 г. средний показатель выявленных нарушений от числа проведенных экспертиз составил 89,6% по всем СМО.

Введение ТФОМС плановых заданий с выделенными едиными критериями для проведения тематической экспертизы СМО привело к увеличению числа проведенных экспертиз на 53,6% с аналогичным периодом 2010 г. Практически в три раза увеличился размер уменьшения оплаты - 15 750,1 тыс. рублей (за 2010 г. - 5 578,3 тыс. рублей), что на 10 171,8 тыс. рублей больше чем в 2010 г. Отмечено увеличение удельного веса выявленных нарушений от числа проведенных экспертиз случаев лечения в ДС с отсутствием наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе перед госпитализацией. При этом коэффициент эффективности экспертизы (или коэффициент «затраты - эффективность») свидетельствует о единой направленности тенденций до апреля 2011 г. имело место увеличение затрат СМО на оплату одного случая лечения с учетом размера уменьшения оплаты по результатам экспертного контроля, приходящиеся на единицу результата (процента выявленных нарушений от числа случаев лечения, поданных на оплату) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика процентного соотношения выявленных нарушений от числа проведенных экспертиз случаев лечения в ДС с отсутствием наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе перед госпитализацией за период январь-июнь2011 г.(%)

Установлено, что снижение экономических потерь СМО для получения результата, снижение коэффициента экономического ущерба СМО явилось основой для положительной оценки экспертной деятельности СМО.

При проведении ТФОМС сверки результатов экспертного контроля СМО объема и качества оказания СЗМП процент проведенных экспертиз варьировал от 72,5 % планового задания в СМО «Росгосстрах-Саратов-Медицина» до 93,8% ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В то же время достаточно широкую вариабельность имел показатель процентного соотношения дефектных случаев. Так в двух СМО при одинаковых условиях оказания медицинской помощи показатель дефектных случаев, выявленных при проведении экспертного контроля, составил 52-55%. В результате сверки первичной документации экспертного контроля установлено выполнение планового задания более 90% во всех СМО.

Полученные данные определили целесообразность выполнения мониторинга результатов проведенной СМО экспертизы случаев оказания СЗМП ежемесячно, с нарастающим итогом по данным автоматизированного программного контроля ТФОМС, с ежеквартальным проведением сверки со СМО предоставляемых результатов экспертизы.

Суммарный экономический эффект анализа результатов экспертной деятельности СМО случаев медицинской помощи в ДС с отсутствием наблюдения перед госпитализацией за период февраль - июнь 2011 г. составляет 957 943,89 рублей.

Достижение таких показателей экспертного контроля как объем дефектных случаев 67,8 % от планового задания ТФОМС Саратовской области и уменьшение оплаты составляет 21,5 % от стоимости медицинских услуг явились результатами внедрения метода тематических экспертиз с целевой выборкой случаев для экспертного контроля.

Разработанные методы оптимизации вневедомственного экспертного контроля качества оказания медицинской помощи в условиях ДС позволили обеспечить контроль за эффективным использованием финансовых средств

ОМС и определить зоны неэффективности при оказании СЗМП, такие как преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, выполнение стандартов оказания медицинской помощи, рациональность и эффективность лекарственной терапии.

Такие аспекты, как проведение тематических экспертиз, формирование плановых заданий ТФОМС для всех СМО, работающих в системе ОМС субъекта федерации, проведение мониторинга результатов экспертного контроля с последующим контролем первичной документации позволили оптимизировать все направления экспертного контроля. Проведенный анализ и выявленные нарушения при оказании СЗМП свидетельствуют о значимости изучаемой проблемы и необходимости продолжения дальнейших исследований в указанной области.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. По результатам анализа официальной статистики ТФОМС Саратовской области за период с 2007 по 2009 гг. установлено увеличение объемов оказания СЗМП и финансирования из средств ОМС: количество пролеченных пациентов с 112 213 пациентов в 2007 году увеличилось до 119 629 больных в 2009 году на фоне роста финансирования из средств обязательного медицинского страхования на 221,1%. Прирост финансирования составил 211,9 млн. рублей.

2. Эффективность экспертного контроля качества оказания СЗМП, проводимой СМО повышается при проведении тематических экспертиз. Уровень дефектных случаев при данных экспертизах достигает 53,1%, что на 22,9% больше показателя плановых экспертиз, при этом размер уменьшения оплаты составляет 7,7% от стоимости медицинских услуг (при плановых экспертизах не превышает 2,9%.)

3. Разработанная система качества и эффективности экспертного контроля, включает проведение СМО тематических экспертиз качества

22

оказания СЗМП с целевой выборкой экспертных случаев, контроль выполнения плановых заданий и дифференцированную оценку ТФОМС деятельности СМО, проводимую на основании разработанных коэффициентов эффективности.

4. Апробация разработанной нами методики экспертного контроля качества оказания медицинской помощи в работе ТФОМС и СМО позволила предотвратить экономический ущерб при проведении МЭЭ в 2,6 раз больше на единицу достигнутого эффекта, чем при плановых видах экспертиз и обеспечить 95,7% показатель выявления нарушений при целевой выборке экспертных случаев с уменьшением оплаты более 46% от стоимости услуг.

5. Анализ результатов внедрения системы качества и эффективности экспертного контроля качества оказания медицинской помощи в ДС позволил разработать научно-обоснованные критерии экспертизы СЗМП, направленные на оптимизацию экспертного контроля: наблюдения за пациентом в течение одного месяца до госпитализации на СЗК, наличие показаний для госпитализации, выполнение стандартов оказания медицинской помощи и сроков лечения пациентов, дальнейшее (динамичное) наблюдение пациентов на амбулаторном этапе.

Предложения для внедрения в практику Для оптимизации экспертного контроля, связанного с формированием тематических экспертиз с целевой выборкой экспертных случаев необходимо проведение следующих мероприятий:

l.Ha уровне ТФОМС и СМО: внедрение методических рекомендаций по оптимизации экспертного контроля качества в системе ОМС с целью обеспечения эффективного использования финансовых средств ОМС. Утверждение методов оптимизации экспертного контроля, включающих тематические экспертизы, формирование плановых заданий ТФОМС для всех СМО, работающих в системе ОМС страхования субъекта РФ по единым критериям, проведение мониторинга результатов экспертного

контроля с последующей сверкой первичной документации положены в основу экспертного контроля и реализации действующего законодательства по обеспечению прав застрахованных граждан на качественную, доступную и эффективную медицинскую помощь.

2. На уровне руководителей ЛПУ: усилить контроль за качеством оказания медицинской помощи на СЗК. Рассмотреть комплекс мероприятий направленных на коррекцию наиболее проблемных моментов при оказании СЗМП:

• преемственности между амбулаторным, стационарным и стационарзамещающим этапами оказания медицинской помощи;

• выполнение стандартов оказания медицинской помощи;

• рациональности и эффективности лекарственной терапии.

Внедрить методы количественного и качественного анализа

эффективности внутриведомственных экспертиз, выделить наиболее важные организационно-методические и технические проблемы использования стационарзамещающих технологий в каждом конкретном медицинском учреждении здравоохранении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современное состояние и оценка эффективности стационарзамещающих технологий в педиатрической практике // Саратовский науч. - мед. журн. - 2010.- Т. 6, № 1. - С. 128-130.

2. Социально - психологические аспекты формирования потребительских отношений в сфере медицинских услуг // Социально -психологические аспекты взаимодействия участников медицинского процесса: материалы межкафедральной науч. - практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010,- С.45-50. - (Совм. с: Е.В. Засыпкина, A.B. Кулигин, М.В. Пригородов, Е.Е. Зеулина).

3. Анализ проведенной экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС, находившимся на

стационарном и амбулаторно - поликлиническом лечении с диагнозом инфаркт миокарда в январе - марте 2011 г. В ЛПУ Саратовской области // Региональный медико-фармац. вестн,- 2011.- № 50(106).- С.28-30. - (Совм. с: Т.Ю. Гроздова, Л.Н. Волкова).

4. Вневедомственный экспертный контроль качества лечения пациентов на основе использования критериев эффективности экспертизы с учетом достижения конкретных результатов // Саратовский науч. - мед. журн. - 2011,- Т. 7, № 3. - С. 573-575.

5. Вневедомственный экспертный контроль качества лечения пациентов на стационарзамещающих койках // Саратовский науч. - мед. журн.-2011,- Т. 7, № 1.- С. 18-21.

6. Результаты мониторинга экспертной деятельности по случаям оказания стационарзамещающей помощи в ЛПУ Саратовской области, работающих в системе ОМС за январь - август 2011 г. // Региональный медико-фармац. вестн.- 2011,- № 50(106).- С.30-33. - (Совм. с: Т.Ю. Гроздова, Л.Н. Волкова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДС - дневной стационар

КМП - качество медицинской помощи

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МЗ - Министерство здравоохранения

МЗ и CP - Министерство здравоохранения и социального развития

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

ОМС - обязательное медицинское страхование

РФ - Российская Федерация

СЗК - стационарзамещающие койки

СЗМП - стационарзамещающая медицинская помощь

СМО - страховая медицинская организация

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

Подписано в печать 29.02.2012 Формат 60х 48 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 55-Т

Типография Саратовского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского 410012 г. Саратов, ул. Большая Казачья, д.. 112 а Тел.: (8452) 27-33-85