Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация управления качеством медицинской помощи в хирургическом стационаре

1'ГЗ ОД

п таг:-:-

На правах рукописи

Кардаков Николай Лоллиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сапрыкина А.Г.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Шатохин В.Д.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шарафутдинова Н.Х.

доктор медицинских наук, профессор Ахмадуллина Х.М.

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится " Д. " 2002 года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.006.01 при Башкирском государственном медицинском университете (адрес: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " Ц^Ь "_tM Й h 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент E.H. Мурысева

°1'('/ У- Ч У , С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Удовлетворение потребностей населения в качественной стационарной хирургической помощи требует создания механизмов анализа и управления качеством, что подразумевает использование современных методов диагностики и лечения в стационаре, необходимость целенаправленной подготовки врачебных кадров, проведение научных исследований в этой области (Ю.П. Лисицин, 1992, Г.И. Цибуляк, 1995, A.A. Андрусов и соавт., 1999, Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе, 2000).

Непременным условием для обеспечения качественной хирургической помощи является наличие рациональной ее организации. Не случайно многие исследователи (АЛ. Линденбратен, 1990, В.З. Кучеренко и соавт., 1991, P.A. Михайлов и соавт. 1999, В.В. Сергеев и соавт., 1999, H.A. Ренц, 1999 г.; К.Е. Cramer, 1995) утверждают, что при хорошо продуманной организации работы можно значительно снизить затраты на ее оказание и достигнуть улучшения качественных показателей работы хирургического стационара без значительного увеличения финансирования. Большое значение для анализа и управления качеством медицинской помощи имеет использование лечебных и диагностических стандартов (H.A. Кравченко, Э.Н.Матвеев, 1994; Галкин P.A., 1998; Хуторской М.А., 1998; P.A. Михайлов, 1999).

С введением в России медицинского страхования повысились требования к качеству работы стационара, что вызвало необходимость усиления внимания к этому вопросу со стороны заведующих отделениями, руководителей ЛПУ, смещения акцентов в сторону удовлетворенности пациента качеством оказанной помощи. Существовавшие в течение длительного времени отношения "врач - больной" претерпели существенные изменения. Служившие критериями качества оказания помощи субъективное восприятие больным восстановленного здоровья и отношение к его динамике лечащего врача, дополнены необходимостью приведения системы доказательств больному, страховой медицинской компании, что лечение проводилось на достаточно высоком уровне с применением современных технологий (В.Ф. Чавпецов, 1997, A.B. Реснянский, 1998, М.А. Хуторской, 1998). Если организации работы стационаров в целом посвящено достаточно большое количество исследований (Ю.М. Комаров 1989, АГ. Сафонов и соавт., 1989, Г.И. Галанова, 1995, H.A. Алексеев, 1997, Ю.П. Лисицин, 1997), то научное обоснование эффективных методов анализа и управления качеством стационарной хирургической помощи в достаточной мере не

проводилось. Все вышесказанное определяет актуальность избранной темы.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование основных направлений оптимизации управления качеством медицинской помощи в хирургическом стационаре.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать достоинства и недостатки существующих методов и технологий оценки качества медицинской помощи.

2. Провести анализ качества стационарной хирургической помощи за 1999-2001 гг., выявить положительные и отрицательные тенденции, возникающие в связи с изменившимся порядком ее планирования и финансирования.

3. Изучить динамику характера и объема оказываемой в хирургическом стационаре медицинской помощи, уровень ее качества и влияние на нее новых технологий и возникающих экономических проблем.

4. Разработать эффективную систему анализа и управления качеством медицинской помощи в хирургическом стационаре.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- произведен анализ положительных и отрицательных тенденций в деятельности хирургической службы крупной многопрофильной больницы, связанных с введением новых экономических и производственных взаимоотношений;

- систематизирован комплексный подход к изучению и оптимизации управления качеством медицинской помощи в крупном стационаре;

- изучено влияние системы обязательного медицинского страхования на качество, производственные и экономические показатели деятельности хирургического стационара;

- изучена экономическая эффективность предложенных технологий и подходов к управлению качеством медицинской помощи.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Департаментом здравоохранения администрации Самарской области материалы диссертации использованы для разработки и корректировки программ государственных гарантий оказания медицинской помощи населению Самарской области, для подготовки "Ежегодных докладов о состоянии здоровья населения Самарской области" за 1999 - 2001 гг., "Основных показателей медицинского обслуживания населения Самарской области" за 1999 - 2001 гг.

Администрацией г.Тольятти материалы диссертационной работы использованы при разработке плана оптимизации сети стационарных учреждений (2000 - 2001 неразработанная система анализа и управления качеством медицинской помощи, позволяющая снизить негативные влияния дефицита средств в системе обязательного медицинского страхования и оптимизировать качество стационарной хирургической помощи внедрена в практическую деятельность городских муниципальных больниц № 1, № 2, № 4, № 5 г. Тольятти.

Результаты исследования нашли применение в педагогическом процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного университета, при обучении и усовершенствовании врачей на кафедре общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стандартизация хирургической деятельности стационара -эффективный механизм управления качеством медицинской помощи.

2. Комплексная система оценки и управления качеством хирургической помощи.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на V съезде травматологов-ортопедов России в Нижнем Новгороде в 1997 г.; Межрегиональном рабочем совещании в г. Тольятти в 1998 г.; Конференции Самарской областной Ассоциации врачей, 1999 г.; Международных конференциях по качеству в г.Тольятти, 2000 г., 2001 г.

Публикации: Основные положения диссертационной работы изложены в 14 печатных работах регионального, российского и международного уровней.

Объем работы: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 8 приложений, списка литературы.

Указатель литературы включает 120 названий работ отечественных авторов и 24 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком.

Содержание работы

Во "Введении " обоснована актуальность выбранной темы, определены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе "Обзор литературы " анализируются методы оценки качества медицинской помощи, приводятся данные исследований отечественных и иностранных ученых, особое внимание уделяется поиску литературных данных, посвященных методам анализа и управления качеством стационарной хирургической помощи. Как показали исследования, комплексная оценка качества стационарной помощи в хирургическом стационаре до настоящего времени остается нерешенной проблемой, что явилось основанием для проведения нашего исследования.

Во второй главе содержится характеристика этапов работы, описание объектов, материалов и методов исследования.

Нами был использован комплекс методов, включающий: статистические, клинические, демографические, математические, нормативные, экономические, социологические методики исследования, моделирование, методы экспертных оценок и сравнительного анализа. В работе использованы опыт, материалы и результаты применения наших разработок, методические материалы и распоряжения органов управления города, области, России, общественных и внедренческих организаций.

Субъектами исследования были: хирургический стационар городской больницы № 5 "МедВАЗ", страховые компании, территориальный фонд и его филиалы, органы управления здравоохранением, центр "Экспертизы качества медицинской помощи и обеспечения прав пациентов и врачей", общественные организации, законодательные и нормативные документы, касающиеся деятельности учреждений, отчетно-учетная документация.

Объектами исследования были показатели качества и производственной деятельности хирургических служб больниц города и области, акты экспертиз и экспертные заключения, анкеты социологического опроса.

В качестве материала для исследования и анализа использовались:

- отчетно-учетная документация стационаров города - Ф-30;

- статистические данные городского департамента здравоохранения, Главного управления здравоохранения Самарской области, Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- законодательные документы: Законы Российской Федерации и Самарской области;

- нормативные документы, приказы и распоряжения Федеральных органов и органов местного самоуправления, приказы и распоряжения главного врача городской больницы № 5 "МедВАЗ".

Объем исследования:

- демографические и статистические данные за последние 3 года (1999 - 2001 гг.);

- отчетные данные о производственной деятельности хирургического стационара городской больницы № 5 "МедВАЗ" за 1999 - 2001 гг.;

- 650 анкет больных, находившихся на стационарном лечении в хирургической службе;

- результаты экспертизы качества медицинской помощи по автоматизированной технологии у 122 травматологических больных с переломами бедра, лечившихся в травматологических отделениях № 1 и № 2 больницы, проведенных в 2 этапа (2000 и 2001 гг.).

Местом проведения исследования была избрана хирургическая служба городской больницы № 5 "МедВАЗ" г.Тольятти, которая расположена в типовом 11-ти этажном корпусе, хорошо оснащена современным оборудованием, укомплектована квалифицированными кадрами.

На 01.01.02 г. в хирургической службе развернуто 435 коек в восьми отделениях в их числе: взрослое ортопедо-травматологическое отделение № 1 на 60 коек; взрослое ортопедо-травматологическое отделение № 2 на 60 коек; детское ортопедо-травматологическое отделение на 40 коек; взрослое хирургическое отделение на 60 коек; взрослое гинекологическое отделение на 60 коек; нейрохирургическое отделение на 60 коек; торакальное хирургическое отделение на 25 коек; гастроэнтерологическое отделение на 70 коек; реанимационное отделение на 12 коек.

Параклинические отделения включают в себя: приемно-диагности-ческое, операционное, анестезиологическое отделения.

В корпусе развернут лечебно-диагностический центр, который обладает хорошей лечебной и диагностической базой и включает: лаборатории (клиническую, биохимическую, иммунологическую, бактериологическую), работающие в большинстве случаев в экстренном режиме, отделения ультразвуковой, эндоскопической, функциональной диагностики; физиотерапевтическое отделение, водолечебницу, отделение баротерапии, отделение лучевой диагностики, оснащенное двумя ЯМР-томографами, спиральным компью-

терным томографом, современной рентгеновской аппаратурой. Наличие такой лечебной и диагностической базы позволяет обеспечить полную информацию о пациенте, а при необходимости - провести адекватное лечение.

Хирургическая служба оказывает экстренную и плановую помощь хирургическим, нейрохирургическим, травматологическим, торакальным, гинекологическим и гастроэнтерологическим больным. Ежегодно из стационара выписывается до 10000 больных, производится до 6000 операций, из которых более 50% экстренных.

Исследование было проведено в 3 этапа:

I этап. Анализ качества стационарной хирургической помощи традиционными методами, оценка их информативности.

II этап. Оптимизация существующих и разработка новых методов оценки и управления качеством хирургической помощи.

III этап. Анализ качества хирургической помощи и результатов применения новых методик управления качеством.

В проведенном исследовании большое значение уделено методам экспертных оценок при определении качества медицинской помощи.

Для формирования группы экспертов в г.Тольятга и городской больнице № 5 "МедВАЗ" проведено анонимное определение рейтинга доверия и профессионализма у всего врачебного коллектива. Рейтинг доверия свыше 0,7 позволил войти этим специалистам в группу экспертов. В городской больнице № 5 такой рейтинг получили 70 врачей, в основном это врачи высшей и 1 категории.

Для более углубленного изучения качества медицинской помощи и удовлетворенности результатами лечения в хирургическом стационаре использован метод анонимного анкетирования пациентов. Чтобы избежать возможности некоторого психологического давления со стороны заведующих отделениями и врачей, анкеты были анонимными, анкетирование проводили студенты медицинского училища. Результаты обрабатывались сотрудниками отдела экспертизы качества медицинской помощи больницы по единой схеме.

В июне 1999 года было проведено анонимное анкетирование 350 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургическом корпусе. В анкете предусмотрено 3 блока вопросов:

- субъективные оценки, характеризующие отношение медицинского персонала к больным и своим обязанностям,

- профессиональная подготовка специалистов, готовность к оказанию высококвалифицированной помощи,

- обеспечение технологического процесса лечения: медикаментами, питанием, создание удовлетворительных санитарно-гигиенических условий.

Последний блок вопросов зависел от экономических возможностей системы обязательного медицинского страхования и был вне пределов воздействия руководства и лечебного персонала больницы.

Через год, в 2000 году, проведено повторное анкетирование 300 больных, которое позволило оценить результаты проведенной работы и динамику удовлетворенности качеством хирургической помощи пациентов больницы.

Наиболее точную характеристику качества стационарной медицинской помощи на узких направлениях и более аргументированное управленческое решение администрация больницы принимала на основании результатов экспертизы по автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП). Для объективизации результатов экспертизы, 30% из них подвергнуто метаэкспертизе. В октябре 2000 года проведена автоматизированная экспертиза качества медицинской помощи больным с переломами бедра в 2-х травматологических отделениях. Материалом для экспертизы явились 46 историй, отобранных слепым методом. Экспертиза была проведена экспертами Ассоциации врачей г.Тольятги. В июне 2001 года повторно проведена экспертиза качества помощи у 79 больных с переломами бедра (39 и 40 историй болезни из каждого отделения).

Метаэкспертами выступали эксперты других лечебных учреждений города и области. При математическом анализе материалы экспертизы КМП использовались методы вариационной статистики. Обработка информации как по результатам опроса, так и по данным экспертизы проводилась с использованием ПЭВМ типа 1ВМЯС/ АТ 486 ДХ2-80.

В третьей главе представлены результаты мониторинга качества стационарной хирургической помощи традиционными методами.

Для анализа лечения больного в стационаре на первом этапе нами применялась методика интегральной оценки качества медицинской помощи в соответствии с "Положением о проведении экспертной оценки качества специализированной медицинской помощи в ТМО".

Качество медицинской помощи уточнялось также с помощью стандартов: медико-технологических и медико-экономических. Поскольку единых утвержденных федеральных стандартов в России нет, мы использовали стандарты, разработанные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН,

стандарты рекомендованные областным управлением здравоохранения Самарской области, а также протоколы лечения, разработанные экспертами центра экспертизы и защиты прав застрахованных и врачей г. Тольятти.

Субъектами, проводившими экспертизу качества медицинской помощи в городе, являлись страховые компании, администрация больницы и Департамент здравоохранения города Тольятти. Значительным препятствием для обеспечения высокого качества медицинской помощи, по нашему мнению, являлся дефицит средств в системе обязательного медицинского страхования, что приводило к дефициту элементов медицинских технологий (медикаментов, оборудования). Для улучшения ситуации с технологическим обеспечением лечения хирургических больных мы провели анализ входящих в областной прейскурант расчетных и фактических затрат у травматологических больных по 10 статье (медикаменты).

Анализ проведен в двух наиболее часто встречающихся в травматологии клинико-статистических группах 120168 и 120171 за 2000 год. В КСГ 120168 вошли больные с переломами плеча, лодыжек, ключицы, предплечья; в КСГ 120171 вошли больные с переломами таза, бедра, голени. С целью сравнения однородных по нозологии и сопоставимые по затратам они были разделены на 2 группы: оперированные и неоперированные.

У неоперированных больных с легкой травмой фактические затраты на лечение не превышали расчетные, предусмотренные областным прейскурантом. У оперированных больных они превышали в 1,5 раза средства, предусмотренные на 10 статью областным прейскурантом.

У больных с тяжелой травмой как у оперированных, так и у неоперированных фактические затраты превысили расчетные, причем, у оперированных более, чем в 10 раз. На основании проведенного анализа нами было направлено письмо в областной департамент здравоохранения для внесения изменений в областной прейскурант цен на медицинские услуги. Предложения были учтены Согласительной комиссией по ценообразованию.

Для оценки качества стационарной хирургической помощи на первом этапе мы использовали методику моделей конечных результатов хирургической помощи, адаптированную к территории Самарской области, где в качестве эталонов используются качественные показатели деятельности территорий и лечебных учреждений (послеоперационная летальность, послеоперационные осложнения, общая летальность, количество операций на одного хирурга, сроки доставки паци-

ентов с острой хирургической патологией, соотношение плановых и экстренных операций у больных с "управляемой" хирургической патологией, удовлетворенность пациента уровнем оказанной помощи и ДР-)-

Одним из критериев качества медицинской помощи может служить срок пребывания больного в стационаре, и, в случаях значительного его отклонения, мы проводили анализ историй болезни больных как с превышающими, так и с резко сокращенными, по сравнению со стандартами, сроками лечения предусмотренными КСГ. Сокращение сроков лечения у 80% хирургических больных было обусловлено использованием новых (эндоскопических малоинвазивных) технологий. Препятствием для дальнейшего их сокращения явилась установка страховых компаний на то, что при значительном сокращении сроков лечения больнице оплачивается доля помощи, т.е. устанавливается коэффициент к цене прейскуранта? 0,5-0,8, хотя при этом в большинстве случаев результаты лечения значительно лучше, чем при применении традиционных методов лечения. В оставшихся 20% случаев короткие сроки были обусловлены выпиской недолеченных больных, что как правило было связано с отсутствием средств на дорогостоящие медикаменты и методы лечения.

Сроки лечения, превышающие стандартные, у 75% больных были обусловлены тяжестью заболевания или травм. У небольшой части больных в 15% увеличение сроков лечения связано с использованием неадекватных методов лечения и низкой квалификацией врачей. У остальных 10% больных - скрытым течением болезни, трудностью диагностики.

Работа по анализу качества, сроков стационарной помощи осуществлялась заведующими отделениями, отделом экспертизы качества медицинской помощи больницы, экспертами страховых компаний. По каждому случаю экспертизы принималось конкретное решение, при необходимости проводились консилиумы у тяжелых больных, учеба специалистов службы. Экспертами страховых компаний по согласованию с администрацией больницы при выявлении дефектов, оказавших существенное влияние на результаты лечения больных, применялись штрафные санкции, которые были действенным средством управления качеством медицинской помощи.

Оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи проведена методом анонимного анкетирования по 10-ти бальной шкале у пациентов, находившихся на лечении в хирургическом стационаре. Опрос был проведен в 2 этапа. На первом этапе нами были

изучены и обобщены результаты 350 анкет, заполненных больными хирургической службы.

В целом по службе показатель удовлетворенности условиями и результатами оказания медицинской помощи составил 7,93 балла. Наиболее удовлетворены пациенты отношением к ним медицинских работников, квалификацией врачей и наоборот, минимально -санитарно-гигиеническими условиями, обеспечением медикаментами и питанием в стационаре.

По мнению пациентов, наилучшие результаты лечения достигнуты в гинекологическом отделении - 9,5 балла, худшие - в детском травматологическом отделении - 7,8 балла.

Лучшее отношение медицинского персонала в целом (врачей и медсестер) к пациентам отмечено в гинекологическом отделении, самая низкая оценка получена в ВТО-1, причем отношение сестер к пациентам оценено очень высоко - 9,7 балла, а отношение врачей к пациентам получило самую низкую оценку - 7,5 баллов. Наибольшее удовлетворение во взаимоотношениях врача и пациента отмечено больными в торакальном отделении - 10 баллов.

Санитарно-гигиеническими условиями большинство больных удовлетворены, хотя средний балл довольно низкий - 6,1. Вместе с тем, максимально удовлетворены условиями пребывания больные в гинекологическом отделении - 7,9; в ВТО-1 - 7,7 и в нейрохирургическом - 7,1, что говорит о значительной работе сотрудников этих отделений по поддержанию санитарно-гигиенического режима, даже при отсутствии младшего медицинского персонала.

Больные не удовлетворены медикаментозным обеспечением в службе: средний балл - 4,7. Наименее обеспеченными медикаментами оказались больные нейрохирургического отделения - 2,5, максимально -ВТО-2 - 9,1 балла. В большинстве отделений этот балл не превысил 4,0.

Данные анкетирования подтвержданы результатами проведенной экспертами больницы ведомственной экспертизы качества медицинской помощи.

В четвертой и пятой главах дана характеристика основных дефектов, причин нарушения качества медицинской помощи и результатов оптимизации методов анализа и управления качеством стационарной хирургической помощи.

В результате проведенного нами анализа качества стационарной хирургической помощи, выделены следующие основные дефекты:

- ненадлежащее качество медицинской помощи, связанное с нарушением технологии лечения;

- необоснованная госпитализация;

- выписка пациентов без достижения цели госпитализации;

- невостребованность коечного фонда;

Выявлены основные причины нарушения качества медицинской помощи, приводящие к возникновению дефектов:

- недостаточная квалификация персонала;

- недостаточный контроль качества медицинской помощи и нерациональное использование ресурсов;

- недостаточное лекарственное обеспечение хирургических больных;

- наличие избыточного коечного фонда в ряде отделений хирургического стационара;

- недостаточное использование стационарзамещающих технологий на стационарном этапе;

- отсутствие экономической заинтересованности медицинского работника в повышении объема и качества услуг, в рациональном использовании ресурсов медицинского учреждения и экономических методов управления качеством стационарной хирургической помощи;

- дисбаланс между ресурсной базой, финансовым обеспечением и объемом оказываемой стационарной хирургической помощи.

После изменения механизма и объемов финансирования, учитывая потребности населения и финансовые возможности территории был определен профиль коек, сокращены или перепрофилированы невостребованные койки. За три года в хирургическом стационаре сокращено 58 коек, что составило 11,76% от исходного коечного фонда.

В соответствии с сокращаемым коечным фондом произошло сокращение штатов. За период с 01.01.99 г. по 01.01.02 г. было сокращено 25,5 штатных единиц, что составило 6% от общего числа ставок.

Проводимая в городе оптимизация стационарной медицинской помощи привела к уменьшению госпитализации. Число пролеченных больных сократилось с 10189 в 1999 году до 9640 в 2001 году. Сокращение числа выписанных больных произошло за счет уменьшения плановой госпитализации, которая регулируется планом-заказом, контролируемым поликлиниками и страховыми компаниями города и области.

Проведенная в службе реструктуризация, использование в деятельности отделений эффективных методов лечения, создали условия для рационального использования коечного фонда стационара и уменьшения затрат на лечение. Значительное влияние на этот процесс оказали

примененные нами новые эндоскопические технологии лечения больных и новые организационные формы оказания стационарной помощи: стационары дневного пребывания, стационары кратковременного пребывания, организованные в гастроэнтерологическом и ортопедо-травматологическом отделении № 2.

За исследуемый период времени уменьшилась средняя длительность лечения в хирургическом стационаре. За три года она снизилась с 13,4 до 12,9 дней (рис.1).

1999г. 2000г. 2001г.

Рис.1. Динамика средней длительности лечения в хирургической службе за 1999-2001 г.

Доля экстренной госпитализации возросла за счет сокращения объемов плановой хирургической помощи и достигла 85,8% в 2001 г., рост составил 5% по сравнению с 2000 г.

Несмотря на уменьшение показателей плановой госпитализации, качественные показатели деятельности хирургических отделений имели стабильную тенденцию к улучшению. Так, показатели больничной летальности за последние три года снизились с 1,77 в 1999 г. до 1,68 в 2001 г. (рис. 2).

Рис. 2. Динамика больничной летальности в хирургической службе

за 1999 - 2001 гг.

Объективно характеризуют динамику интенсивности труда показатели хирургической деятельности больницы. За исследуемый период число операций неуклонно увеличивалось несмотря на сокращение госпитализаций. За 2001 г. по сравнению с 2000 г. число операций выросло на 10,5% (рис. 3).

6 3 8 0"

6 5 0 0 6 0 0 0 5 5 0 0 5 0 0 0

1 9 9 9 г.

2 0 0 0 г.

2 00 1 г.

Рис. 3. Динамика числа операций в службе за 1999-2001 гг.

Проведенная оптимизация ресурсной базы, внедрение новых технологий хирургического лечения привели к росту хирургической активности, которая за исследуемый период времени возросла с 51,5% до 53,2%.

Для создания экономической заинтересованности сотрудников службы и интенсификации деятельности работы хирургических отделений проводилась доплата за выполненные операции с учетом их объема и сложности, что позволило значительно увеличить оперативную активность. Увеличение объема хирургической работы в 2001 году равносильно открытию дополнительного отделения на 60 коек. Доплата хирургам, сотрудникам операционного и анестезиологического отделений к основному заработку составила около 30%. Для финансирования этой работы использовались средства добровольного медицинского страхования, договоров с ВАЗом по оплате производственных травм, высокотехнологичных и дорогостоящих операций.

Увеличение оперативной активности в большинстве отделений службы не привело к увеличению послеоперационной летальности; в большинстве отделений летальность снизилась, за исключением нейрохирургического и хирургического отделений. В этих отделениях выполнялись травматичные операции по поводу опухолей брюшной полости и головного мозга, а также операции по поводу желудочных кровотечений, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью. В

целом по службе послеоперационная летальность за изучаемый период сократилась с 2,13% до 1,73%.

Сопоставление выявленных дефектов хирургической помощи, причин нарушения качества и эффективности использования ресурсов со сложившейся структурой и результатами работы хирургической службы, позволило разработать систему мероприятий для устранения причин выявленных дефектов, которая стала основой для разработки методов управления качеством хирургической помощи.

Для внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в больнице организован отдел экспертизы качества медицинской помощи и медицинского страхования. Экспертиза качества медицинской помощи экспертами отдела проводилась традиционными методами: интегральной оценки качества диагностики; определением уровня качества лечения. Для оценки деятельности больницы в целом использовалась методика моделей конечных результатов. В последнее время мы широко применяли методику автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, разработанную Чав-пецовым В.Ф. (1996).

В рамках настоящей работы была проведена экспертиза качества медицинской помощи по автоматизированной технологии у 122 больных с переломами бедра. По результатам 1 этапа экспертизы были сделаны выводы, разработаны протоколы обследования и лечения, приняты управленческие решения, которые позволили значительно снизить риск возникновения врачебных ошибок, улучшить результаты лечения, что подтвердила повторная экспертиза качества медицинской помощи у больных с переломами бедра через год (рис. 4).

Рис. 4. Динамика качества медицинской помощи у больных с переломами бедра

Методические подходы к разработке концептуальных путей оптимизации методов анализа и управления качеством стационарной хирургической помощи, использованные нами, заключались в обнаружении дефектов медицинской помощи, разработке мероприятий по оптимизации структуры качества, устранении выявленных факторов и дефектов, а также в ретроспективном анализе результатов проведенной работы.

Для ежемесячного мониторинга качества хирургической помощи в отделениях нами разработана комплексная система оценок, включающая следующие критерии:

- качество ведения медицинской документации;

- качество медицинской помощи по системе УКЛ (уровень качества лечения);

- обоснованные жалобы пациентов на лечение;

- обоснованные претензии страховых компаний на качество медицинской помощи.

По первому и второму критерию деятельности рассчитывался показатель, который колебался от 1 до 0 баллов.

По третьему показателю критерий предусматривал:

- 1 балл - отсутствие жалоб,

- одна обоснованная жалоба -уменьшение оценки на 0,2 балла.

Расчет показателя по 4 критерию предусматривал выражение

обоснованных претензий страховых компаний к лечебному учреждению в финансовом исчислении (финансовые потери каждого отделения к общему массиву выставленных счетов по хирургии).

Все показатели суммировались, делились на их количество, таким образом определялся интегральный показатель деятельности отделения. Результаты оценки качества помощи в отделениях хирургической службы по описанной технологии представлены в таблице № 1.

Качество помощи в хирургических отделениях городской больницы № 5 "МедВАЗ" за 2001 г.

Отделение Качество ведения медицинской документации Качество медицинской помощи по системе УКЛ Обоснованные жалобы Обоснованные претензии страховых компаний Показатель Место отделения

Торакальное отделение 0,92 0,89 1,0 0,9 0,93 2

Детское ортопедо- травматологическое отделение 0,9 0,98 0,8 0,79 0,87 6

Взрослое травматологическое отделение № 1 0,89 0,93 1,0 0,83 0,91 4

Гастроэнтерологическое отделение 0,92 0,98 1,0 0,91 0,96 1

Хирургическое отделение 0,86 0,97 1,0 0,84 0,92 3

Нейрохирургическое отделение 0,83 0,91 1,0 0,85 0,9 5

Взрослое травматологическое отделение № 2 0,84 0,95 0,8 0,75 0,84 7

Интегральный показатель по службе 0,88 0,95 0,95 0,85 0,91

На основании полученных результатов по совокупности показателей мы ежемесячно анализировали качество медицинской помощи, отклонения от разработанных стандартов оформления медицинской документации, протоколов, алгоритмов лечения и обследования хирургических больных, определяли место отделения, намечали мероприятия по устранению обнаруженных дефектов.

Для комплексной оценки деятельности хирургической службы нами разработана система оценки качественных и количественных показателей деятельности хирургического стационара. В ее основу включены стандартные показатели деятельности хирургических отделений: послеоперационная летальность, средняя длительность лечения, совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов и их динамика по каждому отделению и в целом по службе. Результаты проведенного анализа представлены в таблице № 2.

Результаты комплексной оценки качественных и количественных показателей деятельности хирургической службы в городской больнице № 5 "МедВАЗ" за 1999 - 2001 гг.

Показатель^"^ /год Торакальное отделение Детское травматологическое отделение Взрослое травматологическое отделение № 1 Взрослое травматологическое отделение № 2 Гастро-энтеро-логическое отделение Хирургическое отделение Нейрохирургическое отделение Показатель по службе

Послеоперационная летальность

1999 г. 2,12 - 0,38 1,09 0,05 3,99 14,97 2,13

2000 г. 4,37 - 1,1 0,91 ОД 4,02 16,66 2,48

2001 г. 2,76 - 0,3 - 0,04 2,81 11,3 1,73

Больничная летальность в %

1999 г. 1,61 - 0,3 0,85 0,04 4,18 5,57 1,71

2000 г. 2,24 - 0,83 0,41 0,08 2,88 5,58 1,77

2001 г. 2,69 - 0,65 0,73 0,06 3,0 6,43 1,66

Средняя длительность лечения в днях

1999 г. 11,6 17,8 17,4 19,7 8,3 9, 17,8 13,4

2000 г. 11,7 15,6 16,5 19,9 8,3 9,6 17,3 13,0

2001 г. 13,1 13,8 16,8 20,6 8,1 10,1 17,5 12,9

Оперативная активность в %

1999 г. 43,4 26,7 45,9 48,4 75,5 58,2 27,8 51,5

2000 г. 48,3 31,6 45,2 45,3 74,6 54,3 26,5 50,8

2001 г. 56,8 40,0 54,7 52,9 78,5 56,7 31,5 53,2

Послеоперационные осложнения в о/о

1999 г. 0,8 - 0,9 0,2 0,01 2,2 0,5 0,7

2000 г. 1,02 - 0,22 - 0,6 0,29 0,23

2001 г. 0,52 - 0,68 - - 2,23 0,24 0,53

Совпадение патолого-анатомических и клинико-диагностических диагнозов в единицах

1999 г. 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,96 1,0 0,97

2000 г. 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,84 1,0 0,98

2001 г. 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,93 0,98 0,97

Приведенные результаты комплексной оценки качества хирургической помощи отражают положительную динамику интегральных показателей деятельности хирургической службы, которое обусловлено постоянной работой по совершенствованию подходов к оптимизации качества хирургической помощи, применением экономических и моральных стимулов, внедрением современных эффективных технологий лечения, новых организационных форм оказания помощи.

Таким образом, проведенные исследования и разработанные подходы позволили объективизировать систему анализа и применить эффективные методы управления качеством стационарной хирургической помощи. Сокращение объемов госпитализации в хирургическом стационаре в результате проведенной нами работы по оптимизации деятельности отделений привело к интенсификации деятельности и улучшению качества медицинской помощи в хирургической службе городской больницы № 5 "МедВАЗ".

ВЫВОДЫ

1. Анализ существующих методов оценки качества медицинской помощи показал, что большинство из них имеют существенные недостатки и позволяют оценить в основном количественную сторону процесса. Требуется разработка новых подходов к мониторингу и управлению качеством стационарной хирургической помощи.

2. Внутриведомственная экспертиза качества хирургической помощи по предложенным нами методикам значительно увеличивает роль заведующих отделениями в управлении качеством медицинской помощи в структурных подразделениях службы.

3. Проведенное анкетирование пациентов хирургической службы на I этапе показало, что удовлетворенность качеством лечения составляет 7,93 балла, после устранения основных причин возникновения дефектов, удовлетворенность качеством лечения возросла до 8,27 баллов.

4. Эффективным методом изучения качества хирургической помощи является предложенная система оценок количественных и качественных показателей деятельности хирургического стационара

5. Изучение фактических затрат на лечение травматологических больных показало, что лишь затраты на лечение легкой травмы соответствуют финансовому обеспечению предусмотренному областным прейскурантом. У неоперированных больных с тяжелой травмой только 41% затрат покрываются средствами областного прейскуранта цен на медицинские услуги.

6. Проведенная стандартизация хирургической деятельности стационара отражает современные подходы к диагностике и лечению тяжелых

заболеваний и травм. Использование разработанных нами протоколов лечения и диагностики позволяет значительно сократить ресурсные потери и эффективно управлять качеством стационарной помощи.

7. Интенсификация лечебного процесса и внедрение новых технологий лечения хирургических больных позволили сократить среднюю длительность лечения с 13,4 до 12,9 дней, стабилизировать послеоперационную и общую летальность, уменьшить число послеоперационных осложнений, увеличить оперативную активность с 51,5% до 53,2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная система оценки качества стационарной хирургической помощи может быть использована в хирургических отделениях многопрофильных стационаров.

2. При диагностике и лечении основных заболеваний и повреждений в травматологии и нейрохирургии необходимо внедрять протоколы оказания хирургической помощи, позволяющие реально снизить число ошибок и осложнений, сократить ресурсные потери.

3. Органам управления здравоохранения территорий, лечебно-профилактическим учреждениям здравоохранения целесообразно использовать предлагаемую систему оценки качества хирургической помощи для повышения эффективности деятельности и обеспечения высокого качества стационарной хирургической помощи.

4. Руководителям учреждений здравоохранения для формирования экспертных групп, пользующихся доверием врачей и пациентов, целесообразно проводить определение рейтинга доверия и компетентности экспертов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оплата операций - важнейший стимул к улучшению и совершенствованию хирургической работы/Шатохин В.Д., Кардаков Н.Л., Лескин А.С., Колесников В.В. и др.//Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. - Ростов-на -Дону, 1996 г. - С. 363-365.

2. Экономические аспекты стационарной ортопедо-травматологи-ческой помощи в условиях обязательного медицинского страхования/ Шатохин В.Д., Кардаков Н.Л., Козлов В.В., Ренц Н.А.//У1 съезд травматологов и ортопедов России.- Нижний Новгород, 1997.- С. 49.

3. Положительный опыт работы отделения переливания крови медицинского объединения Медицинского объединения "МедВАЗ"/Кар-даков Н.Л., Бадыков С.М., Федоров А.П., Шайдоров М.В.// Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1998. - № 2. - С. 31-33.

4. Предпосылки создания механизмов управления качеством хирургической помощи в стационаре/Кардаков HJL, Шатохин В.Д., Сапрыкина А.Г., Козлов В.В.// Развитие через качество - теория и практика: Сб. докл. V междунар. конф. - Тольятти, 2001. - С. 314-317.

5. Новые подходы к управлению качеством медицинской помощи в хирургическом стационаре в условиях обязательного медицинского страхования/Кардаков H.JL, Козлов В.В., Шатохин В.Д., Сапрыкина А.Г//Развитие через качество - теория и практика: Сб.докл. V междунар. конф. - Тольятти, 2001. - С. 317-323.

6. Кардаков H.JL, Бадыков С.М., Федоров А.П. Опыт работы по повышению и контролю качества заготовки, переработки крови и ее препаратов в МЛПУ МО "МедВАЗ'У/Материалы межрегионального рабочего совещания (16-17 декабря 1997). - г.Тольятги, 1998. - С. 81 - 86.

7. Кардаков H.JI. Ответственность государства в обеспечении населения медицинской помощью//Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. H.A.Семашко РАМН.-, 1999.- Вып.- С. 17-20.

8. Кардаков H.JL, Шатохин В.Д. Оптимизация методов анализа и управления качеством стационарной хирургической помощи//Разви-тие через качество - теория и практика: Сб.докл. VI междунар. конф. -Тольятти, 2002. - С. 336-339.

9. Кардаков НЛ., Козлов В.В. Предпосылки развития сети дневных стационаров на госпитальных базах// Самарск. мед. журн. - 2001. - № 4. - С. 11.

Ю.Кардаков H.JL, Козлов В.В. Обзор предпосылок и принципов внедрения добровольного медицинского страхования// Самарск.мед.-журн. - 2001. - № 4. - С. 39-40.

11.Кардаков HJL, Козлов В.В., Новихина Е.М. Опыт введения "плана-заказа" на примере муниципального учреждения здравоохране-ния//Вестник межрегиональной Ассоциации "Здравоохранение Поволжья". - 2001. - № 5-6. - С. 13-14.

12.Кардаков H.JL, Ренц H.A., Шатохин В.Д. Участие Ассоциации врачей г. Тольятти в анализе качества медицинской помощи//Роль и место Ассоциации врачей в современном обществе. Материалы VII конференции Самарской областной ассоциации врачей. - Самара. - 2000. -С. 17-19.

13.Ренц H.A., Шатохин В.Д., Кардаков Н.Л. Методические основы экспертизы качества медицинской помощи//Роль и место Ассоциации врачей в современном обществе. Материалы VII конференции Самарской областной ассоциации врачей. - Самара. - 2000. - С. 26-27.

14.Шатохин В.Д., Кардаков H.JI., Ренц Н.АРоль и место Ассоциации врачей в современном обществе. Материалы VII конференции Самарской областной ассоциации врачей. - Самара. - 2000. - С. 31-32.