Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные информационных технологии в совершенствовании медицинской помощи населению (на модели Саратовской области)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Ч Научно - производственное объединение медико - социальных исследований, экономики и информатики (Поволжский филиал)

на правах рукописи

ФЕДОТОВ Андрей Викторович

СОВРЕМЕННЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (НА МОДЕЛИ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в Поволжском филиале научно - производственного объединения медико - социальных исследований, экономики и информатики Министерство здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Орлова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук H.A. Кравченко Доктор медицинских наук В.В. Гришин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 24 ноября 1998 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 084.58.01 НПО «Медсоцэконоимнформ» (г. Москва, ул. Добролюбова, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО «Медсоцэконо-минформ» (г. Москва, ул. Добролюбова, д.11).

Автореферат разослан «_»_ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е. И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социальные, экономические и политические преобразования, реформа государственного управления, нестабильность финансовой системы - наиболее существенные признаки той ситуации, которая сложилась в России в связи с процессом формирования и развития рыночных отношений. Закономерным следствием этого является необходимость радикальной реформы организации и управления всех социальных отраслей, и здравоохранения в первую очередь (Комаров Ю.М., 1990, 1996; Корчагин В.П., 1990; Кравченко H.A., 1991, Зелькович P.M., 1996).

В настоящее время условия функционирования системы здравоохранении Российской Федерации характеризуются с одной стороны постоянным дефицитом финансовых ресурсов (Сердюкова И.Д., 1993, Кравченко H.A., 1996), а с другой - несбалансированной и избыточной структурой сети лечебно - профилактических учреждений (Царегородцев А.Д., 1996; Захаров И.А., 1996; Зелькович P.M.,1996). Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что несмотря на наличие развитой сети муниципальных и ведомственных медицинских учреждений, высокие показатели обеспеченности врачами и коечными мощностями, в последние годы происходит существенное ухудшение показателей здоровья населения (рост общей заболеваемости, смертности, в т.ч. в трудоспособном возрасте, снижение рождаемости, высокая детская смертность и т.д.), что является реальным следствием снижения эффективности функционирования системы здравоохранения (Комаров Ю.М., 1991; Поляков И.В., 1993; Силина 3.д.,1993", Овчаров В.К, 1993; Захаров И.А., Водяненко И.М.' и др, 1996; Шейман И.М., 1997).

Происходящее в последние годы снижение объемов потребления медицинской помощи выявило реальный избыток мощностей лечебно - профилактических учреждений (Захаров И.А., 1996, 1997), что характерно для подавляющего большинства регионов Российской Федерации. Крайне актуальным стал вопрос о переходе от экстенсивных к интенсивным методам управления и планирования развития отрасли (Комаров Ю.М., 1996). Наиболее существенно неадекватность применяемых методов планирования и контроля проявляется в диспропорции существующей сети лечебно - профилактических учреждений, то есть ее несоответствии возможностям финансирования и реальным объемам потребления населением медицинских услуг.

Методы планирования, применявшиеся в системе здравоохранения до настоящего времени, оказываются малоэффективными в период реформ в условиях крайне ограниченных финансовых возможностей территорий (Комаров Ю.М., 1991; Корчагин В.П., 1995; Захаров И.А., Водяненко И.М. и др, 1996; Шейман И.М., 1997). Весьма скромно происходит внедрение возможностей новых информационных технологий в практику подготовки и принятия управлен-

ческих решений, определяющих текущие и перспективные планы развития территориального здравоохранения (Зекий О.Е, 1994).

Возникновение принципиально новой модели функционирования системы охраны здоровья населения с использованием механизмов обязательного медицинского страхования привело не только к радикальному перераспределению функций управления и финансирования здравоохранения, но и к внедрению в здравоохранение тотального персонифицированного учета оказанных медицинских услуг и совершенно новой системы медицинской и экономической статистики на основе современных информационных технологий (Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др., 1996).

Таким образом, оптимизация использования ресурсов здравоохранения за счет разработки эффективных методов комплексного исследования особенностей экономического и социально - гигиенического состояния регионов, мониторинга результатов деятельности лечебно - профилактических учреждений, оперативного анализа деятельности системы здравоохранения, а также эффективных методов текущего и перспективного планирования развития отрасли -одно из наиболее актуальных и практически значимых направлений в современных исследованиях, посвященных вопросам организации здравоохранения (Овчаров В.К., 1993; Шабров A.B., Лапотников В.А. и др., 1994; Комаров Ю.М., 1996; Поляков И.В., 1996; РойтаанМ.П., Линденбратен A.JL, 1996; Ще-пин О .П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В., 1996).

Вышеперечисленные обстоятельства определяют необходимость разработки организационных и методических подходов к проведению мониторинга и анализа работы ЛПУ, планирования и управления ресурсами здравоохранения с учетом возможностей комплексного применения как традиционных методов, так и возможностей современных информационных систем. Исследования по этой проблеме немногочисленны и требуют дополнительного научного обобщения в свете продолжающихся социальных реформ в России, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - научное и организационно-методическое обоснование современных подходов к проведению системного мониторинга и оперативного анализа результатов деятельности территориальной системы здравоохранения и разработка модели совершенствования медицинской и медико - социальной помощи населению на основе использования возможностей современных информационных систем.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей и структуры системы информационного обеспечения обязательного медицинского страхования Саратовской области, принципов ее функционирования и взаимодействия субъектов здравоохранения и обя-

зательного медицинского страхования как пользователей системы;

2. Исследование возможностей использования информационной системы обязательного медицинского страхования Саратовской области для разработки перспективных направлений развития и оптимизации медицинской помощи;

3. Изучение объемов и структуры потребления стационарной медицинской помощи и оценка показателей использования коечного фонда на основе применения информационных технологий системы обязательного медицинского страхования Саратовской области.

4. Анализ ведомственных и вневедомственных механизмов совершенствования медицинской помощи населению Саратовской области и разработка модели их комплексного использования на основе взаимодействия органов управления здравоохранением, субъектов системы ОМС и иных организаций.

5. Разработка научно обоснованных рекомендаций по организации и методике проведения мониторинга и оперативного анализа работы больниц, изучению санитарно - демографических особенностей регионов области на основе использования баз данных информационной системы обязательного медицинского страхования и применению результатов их комплексной оценки для определения основных направлений совершенствования территориальной системы здравоохранения.

Научная новизна исследования:

- впервые изучены особенности и иерархическая структура системы информационного обеспечения здравоохранения Саратовской области, принципы ее функционирования и взаимодействия субъектов здраво'охранения и обязательного медицинского страхования как корпоративных пользователей системы;

- впервые исследованы возможности использования информационной системы обязательного медицинского страхования для разработки перспективных направлений развития и оптимизации стационарной медицинской помощи в городах и районах Саратовской области;

- впервые на основе комплексного подхода изучены региональные особенности динамики показателей работы лечебно - профилактических учреждений и потребления стационарной медицинской помощи населением Саратовской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- разработана и научно обоснована методика организации и проведения оперативного анализа показателей функционирования сети стационарных лечебно -профилактических учреждений области за счет использования информационной системы обязательного медицинского страхования;

- разработаны рекомендации по использованию результатов мониторинга и анализа результатов деятельности ЛПУ для определения направлений развития стационарной медицинской помощи в городах и районах области.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Представленные результаты работы позволяют обосновать пути оптимизации стационарной медицинской помощи на уровне территориальной системы здравоохранения. В рамках проведенного исследования изучены перспективные подходы к совершенствованию управления, планирования, экономического и ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений в условиях хозяйственного механизма обязательного медицинского страхования. Разработанные организационно-методические рекомендации способствуют эффективному использованию материально-технических ресурсов системы здравоохранения и целевому расходованию финансовых средств, обеспечивают оперативный контроль деятельности ЛПУ в условиях реформирования регионального здравоохранения.

Разработанная программа и пакет организационно-методических документов использованы министерством здравоохранения Правительства Саратовской области, Саратовским территориальным фондом ОМС при определении основных направлений развития системы здравоохранения области и оптимизации сети лечебно - профилактических учреждений.

Основные положения работы использованы для решения вопросов оптимизации деятельности больницы в современных социально-экономических условиях и внедрены в работе клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российско-Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (Саратов, 1996 г.), на научно-практической конференции НПО «Медсоцэкономинформ» «Управление качеством медицинской помощи» (Москва, 1998 г.). Результаты работы неоднократно обсуждались на производственных совещаниях в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, заседаниях Научно - технического совета при Министерстве здравоохранения Саратовской области. Результаты исследования представлены в 4 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы и инструктивно-методических материалов, четырех глав собственных наблюдений, выводов и предложений, списка литературы (216 отечественных и 86 зарубежных источников) и 5 приложений. Работа изложена на 250 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 28 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Возможности комплексного применения традиционных методов планирования и современных информационных технологий в территориальной системе здравоохранения.

2. Сравнительный анализ основных нормативов объемов и структуры потребления стационарной медицинской помощи и фактических показателей по городам и районам области.

3. Оперативная оценка показателей деятельности лечебно - профилактических учреждений - основа анализа эффективности функционирования системы здравоохранения и использования ресурсов.

4. Разработка рекомендаций по количественной оценке и поэтапной оптимизации структуры и мощности сети стационарных лечебно - профилактических учреждений.

5. Организационно - методические подходы к проведению мониторинга и комплексного анализа результатов деятельности лечебно - профилактических учреждений области и использованию для определения направлений реформирования системы здравоохранения конкретной территории.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В данной работе был использован комплекс методик, который включал изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта планирования здравоохранения, статистические методы, построение выборок из компьютерных баз данных по заданным критериям, метод экспертных и нормативных оценок.

Работа была выполнена в несколько этапов (Рис.1).

Исследование проводилось на базе Саратовской области, которая представляет собой типичный для европейской части России агропромышленный регион.

Административно - территориальная структура области состоит из 37 районов, 17 городов, 30 поселков городского типа. Большая часть населения (71%) проживает в городах. Общая численность населения составляет 2737,48 тыс. человек (на 1 января 1997 года).

Заболеваемость взрослого населения составила 465 на 1000 населения, среди детей уровень заболеваемости - 924,5. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности составляет 848,3 дней на 100 работающих, уровень инвалидности 60,3 на 10000 населения.

В работе использовались сведения статистических отчетов, используемых в системе ОМС (формы №14 и №52), и выборки из баз данных территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также демографические данные, представленные областным комитетом государственной статистики.

Численность ЛПУ и коечная мощность по специализациям коек приведены в соответствии с данными, предоставленными центром лицензирования и аккредитации медицинских и аптечных учреждений при министерстве здравоохранения Саратовской области.

Рис 1. Схема проведения исследования.

Сеть ЛПУ Саратовской области, оказывающих стационарную врачебную помощь, представлена 232 учреждениями, из которых 117 сельских участковых больниц, 37 ЦРБ, 25 городских больниц, в число остальных 53 входят ведомственные больницы, областные, федерального подчинения, психиатрическая больница и 1 клиника СГМУ. При сравнении структуры областного коечного фонда и сети ЛПУ, работающих в системе ОМС, было выявлено практически полное их соответствие за исключением сельских участковых и психиатрических больниц, которые не входят в систему ОМС. При исключении этих больниц коэффициент корреляции между структурой коечного фонда в системе ОМС и системе здравоохранения области составляет 0,99.

Материалом для настоящего исследования послужили данные о результатах деятельности за 1997 год 103 лечебно - профилактических учреждений (стационаров), работающих в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области (годовые отчеты - форма №52, выборки из базы данных медицинских услуг по ОМС за 1997 год). Всего было изучено 359 792 случая оказания медицинских услуг, объем которых составил 4 791 408 койко - дней.

Для расчетов использовались данные о численности и половозрастной структуре контингента граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию по данным выборки из сводной базы данных территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области. В работе использовались статистические методы:

- расчет средних величин, среднего квадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической, доверительных границ; , •

- определение достоверности разности средних арифметических и статистических показателей;

- сравнение дисперсий массивов данных с помощью Б-критерия (критерий Фишера);

- расчет коэффициентов корреляции.

Данные о контингенте застрахованных по ОМС сравнивались с данными о половозрастной структуре населения в разрезе соответствующих муниципальных образований (городов и районов) области. Оценка достоверности разницы в структуре населения Саратовской области и контингента застрахованных по ОМС по основным половозрастным группам производилась путем сравнения дисперсий указанных массивов данных с помощью критерия Фишера (Р-критерий).

Для анализа результатов работы ЛПУ и эффективности использования коечного фонда в системе ОМС на основе выборок из баз данных применялись традиционные показатели - среднее число дней занятости койки в году, среднее число дней простоя койки и средняя длительность госпитализации.

Для более детального анализа работы коечного фонда количественно

оценивалась (в % от общего объема) доля непрофильных госпитализаций, то есть случаев, когда больным, оказывались услуги, не соответствующие специализации коек в отделении, не предусмотренные имеющейся у ЛПУ лицензией, либо не водящие в территориальную программу ОМС. Расчет производился по формуле:

№1 = Мн*100/Мо (%), где Ин - доля непрофильных госпитализаций; Мн - количество непрофильных случаев; Мо - общее количество пролеченных больных.

В ходе исследования рассчитывались средние по области показатели: число дней занятости койки в году, средняя продолжительность госпитализации в разрезе специализации коек. Полученные показатели сравнивались с нормативными, в качестве которых были использованы показатели среднего числа дней занятости койки в году и средней продолжительности госпитализации, рекомендованные для планирования Министерством здравоохранения РФ. При этом нормативные показатели (дифференцированно по уровням ЛПУ) принимались за 100 %, а показатели по Саратовской области выражалась в % от норматива.

Аналогичный расчет проводился по каждому из 37 муниципальных образований (город, район, город+район), причем дополнительно оценивалась также доля непрофильных госпитализаций. Эти же показатели рассчитывались также для групп по уровням ЛПУ (ЦРБ, городской и клинический) В качестве норматива при анализе полученных данных в этом случае использовались среднеобластные показатели.

Для изучения показателей эффективности использования коечного фонда по конкретным ЛПУ также определялось число дней занятости койки в году, средняя продолжительность госпитализации в разрезе специализации коек и доля непрофильных госпитализаций.

Анализ показателей потребления стационарной медицинской помощи проводился на основании оценки уровня госпитализации и числа дней госпитализации на 1000 жителей (застрахованных) по каждому из 37 муниципальных образований (город, район, город+район).

Анализ потоков госпитализации больных проводился путем оценки доли пролеченных больных, проживающих по месту расположения ЛПУ, а также в других районах области и в других территориях Российской Федерации.

Для оценки объема медицинской помощи, который возможно обеспечить на базе амбулаторно - поликлинических учреждений за счет внедрения стацио-нарзамещающих технологий (дневной стационар) был проведен анализ номенклатуры нозологии, количества пролеченных больных и количества койко - дней в разрезе уровней лечебно - профилактических учреждений и

и

специализаций коек по разделам: терапия, хирургия, акушерство и гинекология (то есть по тем специализациям, по которым в системе здравоохранения Саратовской области развернуты дневные стационары).

Результаты и их обсуждение Анализ потребления стационарной медицинской помощи и эффективности использования коечного фонда в стационарах Саратовской области, проведенный в рамках настоящего исследования на основе использования возможностей информационной системы ОМС территориального фонда ОМС, показал следующее.

Большинство жителей области, нуждающихся в оказании специализированной стационарной медицинской помощи, получают ее в ЛПУ, расположенных по месту жительства. Доля этой категории пациентов снижается по мере повышения уровня оказания медицинской помощи с 88,4% на уровне ЦРБ до 61,6% в областных клиниках. Доля жителей других территорий незначительна и составляет от 0,31% в городских больницах до 1,41% в клиниках. На уровне клинических больниц имеется дисбаланс - население областного центра, составляющее немногим более 30% от численности населения области, составляет более 60% пациентов и потребляет 60,4% медицинских услуг.

В целом по области уровень госпитализации при оказании стационарной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 1997 году был на 15,7% ниже норматива, рекомендованного Министерством здравоохранения Российской Федерации, и составлял 148,3 на 1000 человек застрахованного по ОМС населения. •

В основном этот показатель снижен за счет низкого уровня госпитализации в центральные районные больницы - в отделения патологии беременности (1,2% от нормативной), инфекционных болезней (15,7%) и нервных болезней (28,5%). Низок также уровень госпитализации в городских больницах в отделения патологии беременности (6,4% от нормативного), онкологии (14,3%), дерматологии (12,5%), ревматологии (14,8%), урологии (21,1%), пульмонологии (26,5% от норматива). Значительно снижен по сравнению с нормативным уровень госпитализации на уровне клинических больниц в ревматологии (16,6% во взрослой и 17,8% в детской), нефрологии (11,9% в детской и 18,9% во взрослой), гематологии (16,7% во взрослой), детской эндокринологии (20,9%).

Уровень госпитализации в небольших сельских районах с численностью населения до 50 тысяч человек был наименьшим, и составил 117,9 на 1000 человек застрахованного по ОМС населения, или 79,5% от среднего по области показателя, потребление стационарной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС было 1505,0 койко-дней на 1000 человек населения, или 76,2% от среднего по области.

Показатели потребления стационарной медицинской помощи в крупных

районах области с численностью населения 100 - 250 тысяч человек, где расположены межрайонные центры, практически соответствовали нормативным. Уровень госпитализации составил 164,4 на 1000 человек застрахованного по ОМС населения, или 110,9% от среднего по области показателя. Потребление стационарной медицинской помощи составило 2095 койко-дней на 1000 человек населения, или 106,1% от среднего по области.

Потребление стационарной медицинской помощи в областном центре существенно превышало среднее по области. Уровень госпитализации составил

185.2 на 1000 человек застрахованного по ОМС населения (124,9% от среднеобластного показателя). Потребление стационарной медицинской помощи в г. Саратове составило 2684,0 койко-дня на 1000 человек населения, или 135,9% от среднего по области.

При изучении показателей эффективности использования коечного фонда выяснилось, что в рамках выполнения территориальной программы ОМС сеть лечебно - профилактических учреждений области загружена недостаточно: в среднем по области среднее число дней работы койки в году составило только

195.3 дня. Среднее время простоя койки было равно 11,5 дня.

Средняя длительность госпитализации была завышена по сравнению с нормативом, рекомендованным Министерством здравоохранения, на 17,5 % -35,1 % и возрастала по мере повышения уровня оказания медицинской помощи.

Среднее число дней занятости койки в году практически во всех лечебно - профилактических учреждениях области было заметно ниже оптимального и практически не зависело от уровня ЛПУ, изменяясь от 63,3% п, центральных районных больницах до 66,8% в областных клиниках. Функция койки в зависимости от уровня больниц возрастала с 64,5% от нормативной в ЦРБ до 69,6% в межрайонных центрах, 80,6 % в городских больницах и 82,2% от нормативной в областных клиниках.

Среднее время простоя койки в зависимости от уровня больниц превышало расчетный норматив в 4,5 - 5,5 раз, причем худшие показатели были отмечены в ЦРБ и клинических больницах.

Была выявлена также зависимость эффективности использования коечного фонда от типа муниципального образования: худшие показатели были отмечены в сельских районах, средняя численность населения которых составляла 20 - 30 тысяч человек. В 14 таких муниципальных образованиях Саратовской области (35,9 % от общего количества городов и районов) среднее число дней занятости койки в году составляло от 46,4 % до 92,8 % среднего по области числа дней работы койки в году

По экспертным оценкам в 1997 году в области более 6000 коек работали, имея нагрузку менее 70% от плановой. В связи с этим неэффективно использовалось около 50 млрд. руб. в год.

Таким образом, больницы области в большинстве своем не загружены в полном обьеме, используются нерентабельно, нанося значительный экономический ущерб всей отрасли здравоохранения, что определяет необходимость оперативной коррекции, реорганизации, либо сокращения определенного числа нефуикционирующих и слабо функционирующих коек.

Основными механизмами оптимизации результатов деятельности системы здравоохранения (и, в частности, структуры и объемов и качества оказываемой населению медицинской помощи) в Саратовской области являются:

- внутриведомственное (административное) управление;

- лицензирование и аккредитация лечебно - профилактических учреждений области;

- вневедомственные - регулирование тарифов на медицинские услуги и объемов финансирования видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу ОМС, контроль (медико - экономическая экспертиза) оказанных застрахованным по ОМС гражданам медицинских услуг.

Органам управления здравоохранением территории и, соответственно, административному механизму внутриведомственного регулирования, безусловно, принадлежит ведущая роль в оптимизации системы здравоохранения. Вместе с тем, результативность механизма ведомственного администрирования в системе здравоохранения Саратовской области носит ограниченный характер. Основные причины этого следующие:

- недостаточная методическая проработанность вопросов планирования и подготовки управленческих решений;

- слабая исполнительская дисциплина и низкая степень профессионализма управленческих кадров;

- наличие избыточных промежуточных управленческих звеньев, снижающих эффективность управления отраслью;

- фактическое отсутствие реальных механизмов контроля исполнения управленческих решений.

Динамика результатов лицензирования ЛПУ Саратовской области за последние 3 года такова, что по сравнению с уровнем 1995 года количество ЛПУ, у которых действие лицензии было приостановлено, либо она вообще аннулирована, в 1996 году возросло в 2 раза, а в 1997 - в 5,5 раз.

Вместе с тем, для нынешней ситуации в Саратовской области не менее характерна и другая крайность: лечебно - профилактические учреждения уровня центральных районных больниц, стремясь повысить работу койки и, соответственно, объем, финансирования из средств ОМС, госпитализируют больных при отсутствии медицинских показаний, оказывают медицинскую помощь, не соответствующую специализации их коек, оказывают плановым больным медицинские услуги, сложность которых явно превышает имеющиеся технологиче-

ские возможности. Налицо явная тенденция нарушения со стороны лечебно -профилактических учреждений принципов многоуровневой организации и этапности оказания медицинской помощи.

Выход из ситуации достаточно очевиден: процедура лицензирования ЛПУ должна включать количественную оценку его оснащенности и технологических возможностей и достаточно детальное дифференцирование видов и объемов медицинской помощи, на которые лечебно - профилактическому учреждению выдается лицензия.

Механизм регулирования деятельности ЛПУ. в рамках договорных отношений с территориальным фондом ОМС и СМО имеет финансово-правовой характер и действует прежде всего через систему планирования территориальной программы ОМС, регулирование тарифов и проверку (медико - экономическую экспертизу) медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам. При отсутствии соответствующей административной поддержки со стороны органов управления здравоохранением его действенность в отношении оптимизации сети ЛПУ минимальна, поскольку снижение финансирования (применение штрафных санкций) при сохранении структуры сети ЛПУ ведет к ухудшению ресурсной обеспеченности здравоохранения. Эта негативная тенденция также имеет место в Саратовской области и проявляется геометрическим ростом числа ЛПУ, не соответствующих лицензионным требованиям.

Резюмируя результаты анализа основных механизмов регулирования структуры потребления медицинской помощи, оптимизации сети ЛПУ и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения, действующих в Саратовской области в условиях бюджетно-страховой медицины, приходится отметить, что сложившаяся на данный момент ситуация нуждается в существенной коррекции. Основной проблемой, на наш взгляд, является недостаточная координация органов управления здравоохранением, лицензирования и аккредитации ЛПУ и субъектов медицинского страхования.

Их деятельность и доступные методы воздействия на ситуацию в здравоохранении носят взаимодополняющий характер и наиболее результативны только при условии интеграции деятельности указанных субъектов.

Реформирование территориальной системы охраны здоровья прежде всего должно быть направлено на решение следующих первоочередных вопросов:

1. Разработка и внедрение комплексной системы планирования и контроля деятельности сети медицинских учреждений, сочетающей традиционный нормативный подход и современные методы оценки эффективности функционирования по конечному результату (прежде всего методы «затраты -эффект» и аналогичные, рекомендуемые экспертами ВОЗ) на основе использования информационных ресурсов системы обязательного медицинского страхования.

2. Создание территориальной модели информационного и управленческого взаимодействия органов управления здравоохранением, субъектов системы ОМС и прочих организаций.

Важнейшими, первоочередными вопросами создания и функционирования такой модели являются:

> оптимальное распределение функций ее участников в рамках их административных полномочий;

> определение форм их взаимодействия и отработка вопросов организационного и нормативно - правового обеспечения;

> совершенствование их деятельности, повышение результативности форм и методов работы;

> определение этапности и последовательности реализации системы.

В Саратовской области, по нашему мнению, в настоящий момент происходит поэтапное создание одного из наиболее реальных вариантов модели интеграции деятельности органов управления здравоохранением и системы ОМС на базе использования информационных ресурсов обязательного медицинского страхования.

3. Изменение системы финансирования здравоохранения и внедрение экономических механизмов управления отраслью.

Система финансирования здравоохранения должна:

стимулировать интенсификацию работы ЛЛУ и медицинских работников за счет дифференцированной оплаты медицинской помощи в зависимости от ее 'объемов и качества, внедрения прогрессивных форм оплаты труда;

предусматривать возможность воздействия на показатели здоровья населения как конечные результаты деятельности здравоохранения за счет разработки и реализации целевых программ профилактики заболеваний, финансируемых из средств ОМС, включая программы развития конкретных видов медицинской помощи, материально - технического переоснащения ЛПУ и т.д.

4. Создание в территории многоуровневой системы медицинской помощи и четкого распределения ее по уровням оказания.

В первую очередь необходима разработка и утверждение системы дифференцированных нормативов потребления медицинской помощи и деятельности лечебно - профилактических учреждений. Нормативы должны быть индивидуализированы по:

- уровням оказания медицинской помощи;

- профилям больничных коек;

- половозрастным группам населения;

- типу ЛПУ в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Необходима дифференциация потребностей в стационарной помощи в

разрезе: •

- койки интенсивного лечения;

- койки долечивания, реабилитации;

- койки для длительного лечения хронически больных;

- койки сестринского ухода (медико-социального назначения).

Обязательно должна быть предусмотрена разработка типовых требований

(стандартов) оказания лечебно - профилактической помощи в специализированных отделениях по уровням оказания медицинской помощи.

Основная цель, - поэтапная адаптация структуры и мощности сети ЖГУ к реальному уровню потребления медицинской помощи населением области и финансовым возможностям территории.

5. Разработка перспективных планов развития сети лечебно - профилактических учреждений.

Основой реструктуризации сети медицинских учреждений должны являться перспективные комплексные планы развития здравоохранения, разрабатываемые индивидуально для каждого из муниципальных образований. Планирование нужно проводить на основе предварительного анализа структуры, мощности и показателей деятельности лечебно - профилактических учреждений. При этом необходимо учитывать особенности заболеваемости населения, объемы реального потребления медицинской помощи и показатели социально-экономического развития каждой территории.

Целесообразна разработка, нескольких типовых моделей формирования . сети больничных учреждений для основных видов муниципальных образований, характерных для конкретной территории. Исходя из результатов проведенного нами исследования, для Саратовской области можно рекомендовать разработку типовых моделей развития здравоохранения:

- небольшого сельского района;

- крупного района (межрайонный центр);

- областного центра.

6. Реструктуризация сети стационарных лечебно - профилактических учреждений.

Основными направлениями реорганизации имеющейся сети медицинских учреждений должны стать:

- определение типовой структуры лечебно - профилактических учреждений области по уровням оказания специализированной медицинской помощи -центральная районная больница, межрайонный центр, городская больница, областная клиника;

- приоритетное развитие первичного звена и внедрение прогрессивных малозатратных форм медицинского населения (развитие системы врачей общей практики, особенно в сельских районах области);

- развитие стационарзамещающих видов медицинской помощи на базе соответствующих подразделений в поликлиниках и стационарах;

- перепрофилирование и сокращение избыточных и высвобождающихся коечных мощностей.

Непосредствено для Саратовской области на ближайший период наиболее актуальны следующие проблемы.

- Разработка и внедрение типовой структуры ЦРБ в небольших районах и оптимизация их коечной мощности применительно к реальным потребностям в стационарной медицинской помощи. Интенсификация использования коечного фонда (сокращение средней длительности госпитализации и среднего числа дней простоя койки) и перевод приблизительно 15 - 18% объемов медицинской помощи в стационарзамещающие подразделения. Перепрофилирование или сокращение по ряду районов до 30% коек, которые реально не используются, и сохранение там в первую очередь экстренных и социально значимых видов медицинской помощи. Сокращение количества непрофильных медицинских услуг и направление соответствующей части больных (по показаниям) на госпитализацию в межрайонные центры и областные клиники.

- Развитие системы многопрофильных стационаров с типовой структурой и коечной мощностью не менее 300. Таких учреждений должно быть не более 6 -7 в Саратовской области; 2-3 из них необходимо иметь в Саратове, по одному -в городах Энгельсе, Балакове, Балашове, Пугачеве, Вольске.

- Интенсификация работа специализированных клиник, областных клинических больниц и ЛПУ федерального подчинение. Исключение псевдозагрузкй их за счет оказания непрофильных медицинских услуг, завышенных сроков пребывания больных на койке, госпитализации при отсутствии медицинских показаний. Перевод соответствующей части оказываемого объема медицинских услуг в стационарзамещающие подразделения поликлиник и других ЛПУ. Оптимизация их загрузки и снижение простоя койки за счет активного регулирования потоков госпитализации больных.

- Остальные стационары должны быть дифференцированы в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса и объема медицинской помощи, который они в состоянии обеспечить. При этом очевидна необходимость поэтапного уменьшения числа коек в стационарах области (ориентировочно на 6000) и их перепрофилирование в соответствии с реально складывающейся потребностью.

7. Оптимизация системы управления здравоохранением.

Неэффективность реализации управленческих решений и использования ресурсов в здравоохранении во многом обусловлена наличием' избыточных управленческих и структур. Как показали результаты нашего исследования, в Саратовской области эта негативная особенность выраженно проявляется в

крупных городах и районах - Энгельсе, Балакове, Балашове, областном центре). Сокращение таких «промежуточных» звеньев способствует не только обеспечению эффективности управления, но и существенной экономии средств.

Выводы.

1. Структура информационной системы ОМС Саратовской области, объемы и виды медико - статистической информации, используемой в системе обязательного медицинского страхования, позволяют реализовать практически все традиционно применяемые методы планирования и контроля показателей функционирования системы здравоохранения. Нетрадиционное использование информационной базы ОМС дает возможность получить полноценную, целостную и объективную картину результатов деятельности сети ЛПУ и потребления медицинской помощи населением территории.

2. Использование возможностей территориальной системы информационного обеспечения ОМС позволяет существенно улучшить организацию оказания медицинской помощи населению и повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения за счет:

> осуществления эффективного контроля деятельности ЛПУ;

> возможности целенаправленного регулирования структуры и объемов оказания медицинской помощи и распределения потоков больных;

> заметного сокращения необоснованного потребления дорогостоящей стационарной медицинской помощи;

> обеспечения оказания соответствующего объема медицинских услуг в рамках стационарзамещаюпшх технологий;

> осуществления реального контроля за соблюдением принципов этапно-сти и поуровневой системы организации оказания медицинских услуг;

> существенного снижения трудоемкости и расходов на сбор, обработку и хранение медико - статистической и экономической информации;

> повышения достоверности указанной информации, ее действенности и оперативности, а также возможности использования для подготовки и принятия управленческих решений органами управления здравоохранением территории.

3. Основные показатели потребления стационарной медицинской помощи и использования коечного фонда по большинству районов Саратовской области не соответствуют нормативным. Уровень госпитализации в среднем по области на 15,7% ниже показателя, рекомендованного Минздравом РФ. Среднее число дней загруженности койки в году по области в рамках программы ОМС- менее 200, а во многих районах области не превышает 70-80 % от среднеобластного. При этом из общего объема оказанных стационарами медицинских услуг до 8% составляют непрофильные. По предварительной оценке, по меньшей мере от 15% до 18% медицинских услуг можно оказывать не в больницах, а в стацио-нарзамещающих подразделениях. В лечебно - профилактических учреждениях

областного подчинения доля госпитализированных больных, поступающих из районов, составляет менее 40 %. При этом в ЦРБ от 35% до 45% больных госпитализируется с тяжелой патологией в плановом порядке. Таким образом, в области наблюдается отчетливая тенденция «размывания» поуровневой системы организации медицинской помощи и несоблюдения принципа этапности оказания медицинских услуг.

4. При разработке и реализации программ развития регионального здравоохранения и оптимизации объемов и структуры потребления медицинской помощи кроме адекватного планирования необходимо предусматривать комплексное использование административных, экономических, нормативных и правовых механизмов контроля соблюдения запланированных направлений и показателей на основе мониторинга и оперативного анализа результатов деятельности ЛПУ.

5. Эффективное проведение реформы здравоохранения возможно лишь на основе оптимизации системы управления отрасли, которая должна включать:

> ликвидацию избыточных управленческих звеньев и структур;

> специальную систему подготовки управленческих кадров;

> разработку и внедрение на всех уровнях современной комплексной системы планирования и управления четкой реализацией управленческих решений;

> внедрение современных схем управления, основанных на регулировании по принципу «обратной связи».

Практические рекомендации.

1. Необходимым условием оптимизации деятельности территориальной системы здравоохранения является интегрирование информационной и административной деятельности субъектов здравоохранения и системы ОМС.

2. Модель взаимодействия органов управления здравоохранением территории, органов лицензирования и аккредитации, субъектов системы медицинского страхования и лечебно - профилактических учреждений, разработанная в рамках настоящего исследования, поэтапно внедряется на территории Саратовской области. Учитывая полученные при этом положительные результаты, ее основные положения могут использоваться для совершенствования охраны здоровья населения в других территориях.

3. Одним из наиболее актуальных направлений реформирования системы охраны здоровья населения в территориях Российской Федерации должно стать планирование и реализация программ реструктуризации системы здравоохранения на основе внедрения высокоэффективных и малозатратных организационных технологий.

4. Научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию ведомственных (административных) и вневедомственных механизмов контроля результа-

тов и эффективности деятельности отрасли, разработанные на примере здравоохранения Саратовской области, должны стать одним из принципов оптимизации охраны здоровья населения на всех уровнях.

5. Программа внедрения в здравоохранение современных информационных и управленческих технологий и проведения на их основе мониторинга и оперативного анализа результатов деятельности лечебно - профилактических учреждений, реализуемая в Саратовской области, и разработанные в ее рамках организационные, методологические и технологические подходы могут быть рекомендованы в качестве основы при разработке и реализации аналогичных программ в других территориях Российской Федерации, которые могут отличаться от территорий Поволжского региона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ потребления стационарной помощи железнодорожным населением в условиях обязательного медицинского страхования (на примере ВСС Приволжской железной дороги). Материалы 5-й Российской науч.-практ. конференции НПО «Медсоцэкономинформ». - Чебоксары, - 1998. - С.285. Соавт.: Орлова Г.Г., Тараскин О.В.

2. Совершенствование управленческих технологий в здравоохранении саратовской области в условиях обязательного медицинского страхования. Информационно - методическое письмо Поволжского филиала НПО «Медсоцэкономинформ». - Саратов. - 1998 г. - 33 с. Соавт.: Водяненко И.М., Орлова Г.Г., Сергеев И.П.

3. Совершенствование медицинского обслуживания йаселения Саратовской области на основе использования информационного обеспечения системы обязательного медицинского страхования. Информационно - методическое письмо Поволжского филиала НПО «Медсоцэкономинформ». - Саратов. - 1998 г. -25 с. Соавт.: Водяненко И.М., Орлова Г.Г., Сергеев И.П.

4. Анализ потребления ведомственной стационарной помощи ВСС Приволжской железной дороги в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области. Информационно - методическое письмо Поволжского филиала НПО «Медсоцэкономинформ». - Саратов. - 1998 г. - 15 с. Соавт.: Водяненко И.М., Орлова Г.Г., Сергеев И.П., Тараскин О.В.