Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности улучшения результатов оказания амбулаторной хирургической помощи путем разработки региональных медико-экономических стандартов

На правах рукописи

АЛБОРОВ /тан Хсарбегович

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПУТЕМ РАЗРАБОТКИ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

- 2 ЛЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004615971

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Мовчан Константин Николаевич Щер:бук Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Сим()ирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук Морозов Юрий Михайлович

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»__2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 191015*, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82

Автореферат разослан "_"__2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета I/ / Л

доктор медицинских наук доцент г 1 и Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Стандартизация в здравоохранении направлена на достижение оптимальной степени упорядоченности медицинской деятельности путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, технологий, работ, услуг, применяемых в медицинской практике. Система стандартизации в здравоохранении способствует совершенствованию управления отраслью, обеспечению ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, повышению качества медицинской помощи, рациональному использованию кадровых и материальных ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса, интеграции отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику (Ефименко H.A. и соавт., 2002; Градусов Е. Г. и соавт., 2004; Воробьев В.В. и соавт., 2009).

Важное значение вопросам стандартизации придается в хирургической деятельности, которая в настоящее время дифференцирована не только по оказанию медицинской помощи при конкретных нозологических формах с учетом вовлечения в патологический процесс определенных органов и систем человеческого организма, но и в соответствии с условиями осуществления лечебно-диагностического процесса - стационарно или амбулаторно (Воробьев В.В. и соавт., 2002; 2007; 2009, Зурабов М., 2007).

Особая роль отводится возможности использования стационарзамещаю-щих технологий оказания хирургической помощи (Кутин A.A., Мосиенко Н.И., 1999; Ельсиновский В.И. и соавт., 2005). Возможности амбулаторной хирургии рассматриваются в контексте общего развития амбулаторно-поликлинической системы в регионах Российской Федерации (Ефименко H.A. и соавт., 2002, Каюкова О. А., Филатов В. Н., 2004). Достижения амбулаторной хирургии очевидны и наибольшего развития этот раздел медицинской деятельности получил в крупных городах. Вместе с тем так же очевидно, что стандартизация деятельности в рамках амбулаторной хирургии пока не нашла должного развития. Поэтому изучение вопросов совершенствования деятельности службы амбулаторной хирургии в мегаполисах с учетом ее стандартизации имеет важное значение для практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: улучшить результаты оказания амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса на основании совершенствования системы разработки региональных медико-экономических стандартов для ам-булаторно-поликлинических учреждений. .

Задачи исследования

1. Оценить эффективность работы амбулаторной хирургической службы регионального административного центра с численностью населения, преЕ;ы-шающего миллион жителей.

2. Определить причины неудовлетворительного функционирования подразделений амбулаторной хирургии мегаполиса с учетом стандартизации их деятельности.

3. Создать программный продукт, обеспечивающий разработку медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургической помощи.

4. Разработать медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса.

5. Внедрить в деятельность амбулаторно-поликлинической службы мегаполиса медико-экономические стандарты амбулаторной хирургии.

Научная новизна исследования

Впервые обоснованы и разработаны медико-экономические стандарты предоставления современных медицинских услуг по амбулаторной хирургии населению мегаполиса.

Доказано, что выбор и включение в стандарт оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного позволяет обеспечить надлежащее качество медицинской помощи по профилю амбулаторная хирургия во внестационарных учреждениях здравоохранения крупного регионального административного центра России.

Практическая значимость работы

Создана программно-аналитическая система "Эксперт МЭС", при работе с которой возможна разработка медико-экономических стандартов, в т.ч. и по профилю амбулаторной хирургии.

Разработаны согласованные с федеральными стандартами оказания медицинской помощи медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургии, которые представляют собой нормативные документы в рамках системы стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербурга и предназначены для учета затрат, необходимых на оказание амбулаторной хирургической помощи в учреждениях поликлинического типа, а также для расчета тарифов на законченный случай лечения граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Созданы медико-экономические стандарты для расчета и экономического обоснования Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, а также для утверждения в ее рамках пл'ановых заданий для амбу-латорно-профилактических учреждений по обеспечению бесплатной медицинской помощи.

Разработанные проекты медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, после их утверждения уполномоченным органом в виде нормативных документов практического использования, позволяют использовать в поликлиниках соответствующие им стандарты лечебно-профилактических учреждений.

На основе принятых стандартов созданы условия для проведения экспертизы объемов оказания медицинской помощи, оценки ее качества больным (с конкретным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации) и планирования мероприятий по совершенствованию структурной эффективности амбулаторно-поликлинических учреждений.

При разрешении спорных и конфликтных вопросов медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургии используются для защиты прав пациента и медицинских работникоз, а также деловой репутации амбула-торно-поликлинических учреждений.

Оптимизация планирования всех видов ресурсов практического здравоохранения при оказании медицинской помощи на основе медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии позволяет обеспечивать более рациональное расходование выделяющихся средств за счет сокращения числа непоказанных услуг и назначения непоказанных препаратов, оптимально тарифицировать медицинские услуги и планировать рациональное распределение ограниченных финансовых средств между медицинскими организациями с учетом числа пролеченных больных, конкретных заболеваний и тяжести состояния пациентов.

На основе медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии за счет медико-экономического обоснования потребности в ресурсах, становится возможным планирование расходов здравоохранения с учетом его запросов, оперативно проводить реструктуризации) здравоохранения, оптимально формировать заявки на медикаменты, изделия медицинского назначения и оборудование, перераспределять финансовые потоки на усиление амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения и ориентировать его финансирование для достижения конечных общественно значимых результатов.

В целом внедрение медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии в систему здравоохранения Санкт-Петербурга создало возможность определять реальную стоимость необходимых медицинских услуг для населения и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и результат медицинской помощи, и, следовательно, повысить доступность и качество амбулаторной хирургической помощи жителям мегаполиса.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные показатели деятельности подразделений амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге на современном этапе имеют тенденцию к ухудше-

' нию.

2. Существенной причиной ухудшения параметров деятельности амбулаторной хирургической службы; в крупном Российском административном центре является отсутствие научно-обоснованной системы финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностических мероприятий.

3. Разработка медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, гак же как и для других видов медицинской деятельности, должна осуществляться с помощью специального программного продукта и по определенному порядку в рамках специальных технологий.

4. Создание медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии должно сопровождаться разработкой как документов по оказанию непосредственной хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при определенных заболеваниях, так и МЭС по анестезиологическому обеспечению хирургических вмешательств, выполняемых амбулаторно, МЭС по реабилитации пациентов, перенесших хирургические вмешательства, МЭС мероприятий по профилактике инфекций в зоне хирургического вмешательства.

5. Внедрение медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, обеспечивая единые подходы к стандартизации медицинских технологий в здравоохранении Санкт-Петербурга, позволяет: оптимизировать планирование объемов медицинской помощи, рассчитывать необходимые затраты на оказание медицинской помощи, обосновывать программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу научного исследования; разработал карты обработки медицинской документов со стандартным набором параметров. Диссертант лично осуществлял сбор и обработку данных о результатах ретро - и проспективных исследований, математический анализ материалов с использованием статистических программ. Лично принимал участие в подготовке МЭС. В целом вклад автора составил не менее 90 %.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на: XI Международном конгрессе "Справедливость, качество, экономичность" межрегиональной общественной организации "Общество фармако-экономических исследований" (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии в центральном федеральном округе России" (Орел, 2009); научно-практической конференции "Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2009); Международной конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совер-шенствования»(Санкт-Петербург,2010).

Реализация результатов работы. Материалы диссертации опубликованы в 12 печатных работах, среди которых две - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. В ходе работы подготовлены и изданы методические рекомендации "Порядок разработки медико-экономических стандартов в Санкт-Петербурге", принятые к обязательному исполнению в системе здравоохранения Санкт-Петербурга.

Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургического профиля ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава", ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ", ГОУ ВПО "Новгородский Государственный университет им. Ярослава Мудрого Рособразования", а также хирургических подразделениях ряда амбулаторно-поликлинических учреждений ряда субъектов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Новгородская, Тверская и Орловская области).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 170 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц, 47 рисунков, 2 приложения. Список литературы представлен 216 источниками, из которых 34 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе проанализированы данные о деятельности подразделений амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге с 1997 по 2010 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Основные направления клинических исследований

Направления исследований Результаты работы

Анализ деятельности хирургических подразделений АПУ Санкт-Петербурга Оценена хирургическая деятельность специалистов 108 дневных стационаров, 25 центров амбулаторной хирургии, 22 травматологических пунктов

Разработка медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи в рамках амбулаторной хирургии Созданы 74 предварительных МЭС по амбулаторной хирургии, из которых 10 - внедрены в практическую деятельность центров гнойной амбулаторной хирургии

Анализ выполнения объемов МЭС в ЦАХ Оценка результатов лечения в ЦАХ 389 пациентов

На основании сведений об объемах работы хирургических подразделений АПУ в рейтинговом режиме выявлены нозологические формы, приоритетные в плане разработки МЭС. Разработаны 74 МЭС для оказания медицинской помощи в рамках амбулаторной хирургии. Особое внимание было сосредоточено на разработке МЭС по профилю «гнойная амбулаторная хирургия» (10 документов), которые апробированы в рамках пилотного проекта и по которым АПУ уже начали осуществлять свою деятельность, реально получая средства за каждый завершенный случай оказания медицинской помощи. В ходе разработки МЭС по профилю «гнойная амбулаторная хирургия» определены виды и стадии инфекционно-воспалительных заболеваний, лечение которых наиболее целесообразно проводить по МЭС в условиях Центров амбулаторной хирургии.

Медико-экономические стандарты разрабатывались согласно техническому заданию Комитета по здравоохранению Сянкт-Петербурга отделом стандартизации ГУЗ «СПб МИАЦ» с привлечением Еедущих специалистов города в области амбулаторной хирургии.

Разработанные медико-экономические стандарты для дневного стационара внедрены в практическую деятельность ЦАГХ, базирующегося в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 77».

Для оценки эффективности деятельности в параметрах медико-экономических стандартов проводилась экспертиза объемов медицинской помощи, оказанной больным с гнойными хирургическими заболеваниями. Материалами для этого послужили карты амбулаторных больных ЦАГХ СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 77». Всего изучены сведения о 389 наблюдениях оказания амбулаторной хирургической помощи больным гнойными заболеваниями в рамках МЭС, разработанных по профилю гнойной амбулаторной хирургии.

Кроме оценки соответствия медицинской составляющей МЭС фактическим объемам оказания медицинской помощи произведена также сравнительная экспертиза счетов, выставленных на оплату Центром амбулаторной гнойной хирургии за оказание амбулаторной хирургической помощи больным как до, так и после введения медико-экономической стандартизации лечения пациентов с заболеваниями инфекционно-воспалительной природы, что позволило оценить эффективность и актуальность нововведения для лечебного учреждения.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ статистического пакета «Microsoft Excel 2002 for Windows». Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью t — критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р<0,05.

Результаты: исследования

Изучение деятельности службы амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге показало, что до 2000 года (т.е. до интенсивного начала работы АПУ в системе ОМС) в городе были созданы Центры амбулаторной и специализированной хирургии с однодневными стационарами и стационарами кратковременного пребывания. Основная цель создания данных структур заключалась в расширении объемов и совершенствовании технологий хирургической помощи населению Санкт-Петербурга вне госпитальных подразделений лечебно-профилактических учреждений системы Здравоохранения города, что должно было обеспечить более эффективное использование коечного фонда хирургических отделений многопрофильных специализированных больниц и экономию материальных ресурсов практического Здравоохранения.

В 2000 году в Санкт-Петербурге функционировали более 20 Центров амбулаторной и специализированной хирургии, в том числе Центры ведомственного подчинения - в МСЧ №122, в МСЧ «Адмиралтейские верфи» и многопрофильная клиника амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Постепенно в структуре лечебных учреждений вне госпитального звена оказания медицинской помощи населению Санкт-Петербурга сложилась следующая профилизация Центров: ЦДХ, созданные на базе хирургических отделений поликлиник и ЦАХ, организованные при стационаре. Профиль формируемых Центров определялся в первую очередь наличием специалистов (хирургов), и возможностями АПУ района. Вместе с тем, при создании ЦАХ не всегда учитывались потребности практического Здравоохранения муниципальных территорий в открытии ЦАХ конкретного профиля. Центры с профилиза-цией по гнойной хирургии в 2000 году располагались в основном на юге города. В то время как подобных центров не было в северных районах Санкт-Петербурга. Целесообразность создания непрофильного Центра амбулаторной хирургии в КДЦ Приморского района, открытого в 2001 году с профилизацией в герниологии не подтвердилась итогами его работы.

В ходе становления ЦАХ стало очевидно, что вопросы их специализации должны решаться с учетом разработки унифицированных протоколов оказания помощи в таких Центрах.

В начале 2000 года материально-техническое состояние помещений ЦАХ было различным. Большинство ЦАХ располагалось в изолированных блоках поликлиник, либо специально подготовленных для них помещениях. В них имелись кабинеты хирургов, операционные, перевязочные, палаты для послеоперационного дневного ведения больных, а также ряд вспомогательных помещений. В семи ЦАХ предусматривались анестезиологические службы, оснащенные необходимой аппарачурой и средствами для ведения наркоза и оказания реанимационных мероприятий. К 2000-2001 гг. общая коечная мощность всех Центров амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга составила 110 коек.

В 2000-2001 гг. отсутствовал единый перечень клинического и инструментального обследования больных до операции при разных нозологиях. Особенно это касалось случаев проведения хирургических вмешательств при рецидивах варикозной болезни. Отдельную проблему в 2000-2001 гг. составляли случаи невыполнения плановых гистологических исследований удаленных препаратов, что могло способствовать диагностическим ошибкам. На 2061 случай проведения операции в ЦАХ в Санкт-Петербурге в 2001 году отмечено только одно наблюдение перевода пациента в реанимационное отделение стационара ввиду осложнений, возникших в ходе наркоза.

Таким образом, к 2000-2001 гг. в Санкт-Петербурге сложилась и стала функционировать единственная в России система специализированной и квалифицированной амбулаторной хирургической помощи населению. Снижение уровня хирургической активности в ЦАХ во многом обусловливалось снижением объемов финансирования этих медицинских подразделений. В 2002-2003 гг. расценки за осуществление манипуляций и хирургических вмешательств оказывались в 7 раз ниже себестоимости затрат на них, вследствие чего ЦАХ стали испытывать ощутимые материальные трудности. В частности, стоимость (в ценах 2003 года) операции 1 категории сложности в ЦАХ под местной анестезией составляла 300 рублей, под наркозом - 600, операции 2 категории сложности под местной анестезией - 150 рублей, под общим обезболиванием -300 рублей, операции 3 категории сложности - 100 рублей.

В 2001 г. создан проект протоколов по АХ, после их доработки и обсуждения с медицинской общественностью они были утверждены и внедрены во всех АПУ города. В это же время утверждено Положение о Центре амбулаторной хирургии с изменением перечня возможных хирургических вмешательств в них и создания единых стандартов ведения больных в ЦАХ.

К 2001 году количество хирургических вмешательств в ЦАХ стало снижаться: в 1997 году выполнены 8 699 хирургических операций; в 1998 г. - 9 974; в 1999 году - 10 495; в 2000г. - 6820 и в 2001 году - 7 050. Снижение количества операций наблюдалось в отношении лечения больных доброкачественными новообразованиями кожи и подкожно-жировой клетчатки, патологией наружных половых органов, наружными грыжами живота, варикозной болезнью вен нижних конечностей, гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Вместе с тем, отмечалось увеличение частоты выполнения хирургических вмешательств при заболеваниях и травмах связочно-суставного аппарата.

На фоне низких показателей хирургической активности и увеличения численности контингента больных, проходивших в ЦАХ консервативное лечение, было очевидно, что в 2000-2001 гг. центры существенно разгружали стационары города. Вместе с тем, большая разница в показателях хирургической активности в разных ЦАХ свидетельствовала о том, что ресурсы Центров полностью не используются.

За период 2000-2007гг. в Санкт-Петербурге отмечалось еще больше уменьшение (на 14,7%) числа операций, выполненных в амбулаторных условиях. В 1,5 раза уменьшилось число хирургических вмешательств, выполненных в

условиях дневных стационаров. Удельный вес контингента больных, оперированных в условиях дневных стационаров, уменьшился с 6,3% в 2000г. до 5,3% в 2007г. Отмечено и уменьшение численности операций, выполненных в АПУ в расчете на 1000 посещений.

В центрах амбулаторной хирургии в 2008 году в поликлинических условиях приняты 31595 пациентов. Из них пролечены непосредственно в ЦАХ 9990 больных, оперированы - 5529 чел. (55,3%). Средний койко-день пребывания в ЦАХ колебался от 2,2±0,9 (ГБ «Мариинская больница») до 11,9±1,1 (ГП №24) дней. Случаев послеоперационной летальности не отмечено. Практически в 100% наблюдений в результате лечения констатировано выздоровление, либо улучшение состояния пациентов. В 2008 году переводов больных из ЦАХ на круглосуточное лечение не было. В ряде АПУ выполнение плана работы койки составляло от 110 до 181% (ГП №4). Сроки обследования колебались от 1 до 7 дней, в среднем - 3-4 дня.

Большинство центров амбулаторной хирургии в 2008 г. работало за счет отчислений по линии обязательного медицинского страхования граждан. Однако в ЛПУ использовались и другие источники финансирования ЦАХ. В частности, детской больницей № 19 им. К.А. Раухфуса оказывались услуги по добровольному медицинскому страхованию и за счет личных средств граждан на сумму 302,3 тысяч рублей; Мариинской больницей оказывались платные услуги на сумму 340,7 тыс. рублей, а ГП №>37- на сумму 131 тыс. рублей.

К 2008 - 2009 гг. высокая лечебная и экономическая эффективность ЦАХ не вызывала сомнений. Однако, количественные значения современных тарифов ОМС обусловливают тот факт, что содержание ЦАХ для базовых учреждений становится невыгодным. Это ведет к сокращению ЦАХ в городе. По этой же причине не развивается ранее декларированная организация ЦАХ на базе крупных, хорошо оснащенных, стационаров города. В 2008 - 2010 гг. в Санкт-Петербурге со всей актуальностью встал вопрос о создании новых Центров гнойной хирургии или перепрофилирование уже существующих подразделений подобного типа. Несмотря на то, что оказание амбулаторной хирургической помощи - эффективный и экономически выгодный путь лечения больных, количество центров амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге непрерывно сокращается.

В качестве мероприятия, реально позволявшего прекратить данную негативную тенденцию, особое внимание было сосредоточено на возможностях медико-экономической стандартизации в амбулаторной хирургии.

В ходе работы над диссертацией созданы 74 МЭС по амбулаторной хирургии. Особенностями современного функционирования ЦАХ является выполнение операций госпитального реестра. В послеоперационном периоде пациенты пребывают на койках дневного стационара под наблюдением сотрудников ЦАХ в течение 4-8 часов. В последующем, санитарным транспортом больные, перенесшие операцию, доставляются домой, и посещают ЦАХ для выполнения перевязок в соответствии с указаниями сотрудников центров. Важным обстоятельством, обеспечивающим безопасность оказания хирургической помощи без

круглосуточного наблюдения за больными, является их регламентированный отбор. В ЦАХ поступают пациенты, без выраженных сопутствующих заболеваний, с ранними формами хирургической патологии, неосложненным течением болезни, устойчивым психо-эмоционапьным статусом, социально адаптированные (располагающими хорошими бытовыми условиями, телефонной связью для общения с оперировавшим хирургом в послеоперационном периоде, немаловажным фактором является также наличие родственников и близких людей, готовых и способных ухаживать за пациентом).

Разработка МЭС для ЦАХ является первым шагом в упорядочивании процесса оказания хирургической помощи в однотипных лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. В структуру МЭС входят:

- модель пациента, в описании которой обозначены ее категория, класс заболевания, сертификационные требования к специалисту, тип АПУ, тяжесть или фазы патологического процесса, возрастные группы, ожидаемый результат лечения, уровень преемственности и др.;

- заболевания, входящие в МЭС (в формулировках МКБ);

- разделы (услуги лечащего врача, лабораторные диагностические услуги, инструментальные диагностические услуги, консультативные услуги, объемы немедикаментозной терапии, вспомогательные услуги, услуги по экспертизе, лекарственные средства в официнапьной дозировке и предметы медицинского назначения).

В МЭС по нозологиям, при которых пациентам осуществляется хирургическое лечение, включаются операции и другие услуги, не входящие в тариф, а также анестезиологические, реанимационные пособия.

Особенностью разработки МЭС по амбулаторной хирургии является то, что разные заболевания, при которых порядок дооперационного обследования, характер хирургического вмешательства и послеоперационного ведения в значительной степени сходны, объединяются в один МЭС. Стандарты для оказания планового и срочного хирургического пособия отличаются по структуре. Так как медицинская помощь при гнойно-воспалительной патологии должна быть оказана в ближайшие сроки после обращения больного за ней, то объем предоперационного обследования включается в стандарт лечения конкретной нозологической формы, а аналогичное дооперационное обследование при плановой операции выделяется в отдельный стандарт. При выявлении в ходе предоперационного обследования противопоказаний для планового лечения больного в ЦАХ, пациенту рекомендуется обратиться в стационар, а страховая компания оплачивает только расходы диагностического этапа, а не завершенного случая лечения.

Вариант хирургического вмешательства, рекомендованный в МЭС в качестве предпочтительного, минимален по объему, но, в то же время, обеспечивает этиопатогенетическую направленность операции.

При выборе лекарственных препаратов в МЭСАХ в соответствующем разделе предпочтение отдавалось медикаментам, необходимость применения которых и эффективность подтверждены исследованиями, проведенными по принципам «доказательной медицины».

Разработанные 74 МЭСАХ в основном ориентированы на лечение больных, обратившихся за медицинской помощью в ЦАХ первично. Однако значительный контингент среди пациентов ЦАХ занимают больные, направленные на долечивание из стационаров. Разработка МЭС для этой категории пациентов является задачей ближайшей перспективы.

Медико-экономические стандарты, разработанные для ЦАХ, не являются окончательными и безупречными документами, но они могут и должны служить отправной точкой для дальнейшего совершенствования оказания хирургической помощи населению Санкт-Петербурга в амбулаторных условиях.

В ходе разработки МЭС стало очевидным, что перечень последних для АХ должен включать не только стандарты непосредственного оказания хирургических видов помощи, но и МЭС, сопряженные с этим видом деятельности. В частности, к медицинским услугам, которые должны оплачиваться отдельным тарифом, относятся манипуляции, содержащиеся в классификаторе анестезиологических пособий. Подобный классификатор представлен несколькими десятками анестезиологических пособий. При построении классификатора анестезиологических пособий не использовался какой-либо логический порядок кодирования МЭС в соответствии с видами и методами анестезии. Отсутствие перечня медицинских услуг, лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для выполнения комплексной услуги при проведении анестезиологического пособия, затрудняет расчет необходимых затрат и оценку качества медицинской помощи. Кроме того, в состав классификатора включены виды обезболивания, при которых не требуется участие анестезиолога. В ходе работы над диссертацией создан новый классификатор анестезиологических пособий. В его состав вошли 27 МЭС.

Для формирования перечня медико-экономических стандартов, необходимых к первоочередной разработке в рамках амбулаторной хирургии, проведен анализ статистических данных Санкт-Петербургского Медицинского информационно-аналитического центра и базы данных единой информационной системы по оплаченным счетам, выставляемых поликлиниками города страховым организациям и Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования в 2009 году.

Оценка выставленных к оплате счетов выполнен с учетом встречаемости выполненных операций по топографическому принципу. Анализ данных показал, что хирургические вмешательства на коже и подкожной клетчатке составляют не менее 43 % от общего числа операций, что, несомненно, побуждает к первоочередности разработки МЭС по нозологическим формам этой группы заболеваний.

По данным Санкт-Петербургского информационно-аналитического Центра в 2009 году число посещений взрослыми жителями Санкт-Петербурга врачей амбулаторно-поликлинических учреждений города составило более 25 млн (25 291 574), в том числе по поводу заболеваний - почти 22 млн (21 669 202). Очевидно, что на каждого жителя города в году, в среднем, приходится 4-5 посещений. Численность посещений хирургов составила более 1,5 млн (1 642 375), из них в большинстве случаев (87 %) больные обращались к специалистам хирургического профиля по поводу заболеваний (1 430 527). Число операций, проведенных в АПУ города в 2009 году, составило более чем 114 тыс. В 53 % случаев от общего числа хирургических вмешательств составляют операции на коже и подкожно-жировой клетчатке. Таким образом, очевидно, что в первую очередь целесообразна разработка медико-экономических стандартов по гнойной хирургии.

В ходе работы определен перечень заболеваний, хирургическое лечение которых наиболее часто проводится в условиях Центров гнойной амбулаторной хирургии.

При разработке медико-экономических стандартов нозологические формы были сгруппированы в 10 документов:

• абсцесс, карбункул, фурункул

• гнойный бартолинит

• гидраденит гнойный

• панариций

• нагноившаяся эпид'ермальная киста

• маститы

• рожа

• флегмона, аденофлегмона

• гнойная рана

• острый бурсит

Для разработки стандартов и, в последующем, для проведения экспертизы объемов медицинской помощи, оказываемой по ним, в Санкт-Петербургском медицинском информационно-аналитическом Центре была создана программа «Эксперт - МЭС+».

Программа содержит несколько блоков:

нормативной базы,

раздела проектирования стандартов,

базы действующих стандартов,

раздела экспертизы выполнения объемов оказанной медицинской помощи.

Внедрение предварительных медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным гнойными заболеваниями, и, в последующем, анализ выполнения параметров данных МЭС проведен на базе Городской поликлиники №77 Санкт-Петербурга в мае-июне 2010 года. В этом лечебном учреждении специализированный центр гнойной хирургии функционирует многие годы.

Для проведения экспертизы соответствия фактических и заявленных объемов медицинской помощи, выбраны именно МЭСАХ, разработанные по профилю «амбулаторная гнойная хирургия».

Всего проведены 389 экспертиз объема фактически оказанной амбулаторной медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями в (табл. 1). Основную часть случаев составили обращения граждан по поводу абсцессов, карбункулов, фурункулов (почти 51 %) и панарициев (около 18%).

Таблица 1

Распределение МЭС профиля «Амбулаторная гнойная хирургия» с учетом их количества

Наименование МЭС Число наблюдений (%)

абсцесс, карбункул, фурункул 197(50,6)

гнойный бартолинит 6(1,5)

гнойный гидраденит 5(1,3)

панариций 71 (18,3)

нагноившаяся эпидермальная киста 30(7,7)

маститы 13(3,4)

рожа 8(2,1)

флегмона, аденофлегмона 21 (5,4)

гнойная рана 27 (6,9)

острый бурсит 11 (2,8)

Всего 389 (100)

В целом, по всей группе гнойных хирургических заболеваний отмечается неполное выполнение медико-экономических стандартов во всех их разделах (рис. 1). В частности, сроки лечения больных на практике значительно ниже учтенных в МЭС и составляют, в среднем, 62,3±2,2 % от запланированного объема. Среднее количество врачебных посещений на случай составило 63,4±1,5 % от МЭС. Услуги лабораторной диагностики выполнялись в 50 % наблюдений, услуги инструментальной диагностики - в 78 % случаев, а услуги по немедикаментозной терапии - в 60 %.

Во всех исследуемых группах выявлено отсутствие консультаций терапевта, эндокринолога, запланированных в 20-50 % случаев. Несмотря на то, что в большинстве случаев больные каждой группы проходили физиотерапевтические процедуры, не зафиксировано ни одной консультации врача - физиотерапевта. В то же время, по выполнению ряда специальных услуг (в частности,

УВЧ на пораженную область) в некоторых группах зарегистрировано отклонение от МЭС в сторону перерасхода, достигающее, иногда, 362 % от планируемого объема.

Сроки госпитализации

Выполнение услуг: □ согласно МЭС □ фактическое

Рис. 1. Частота (в %) выполнения основных параметров амбулаторной хирургической помощи больным гнойно-воспалительными заболеваниями при ее оказании по МЭС и фактически

В целом результаты проведенных исследований позволили выявить значительное несоответствие объемов медицинской помощи, фактически оказываемой в АПУ больным гнойными хирургическими заболеваниями, и представленным согласно МЭС. Данная тенденция наблюдается во всех 10 группах МЭС, что можно объяснить как несовершенством подготовленных стандартов, так и не полной готовностью врачей амбулаторной службы перевести свою работу в рамках работы с учетом медико-экономической стандартизации. Объем оказанной амбулаторной хирургической помощи по всем основным показателям после внедрения медико-экономических стандартов значительно отличается в большую сторону от объема медицинских услуг, оказанных до медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса.

Вместе с тем, финансовые средства, полученные ЦАГХ за оказание медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями после оплаты выставленных счетов по медико-экономическим стандартам за период май - июнь 2010 года оказались больше (почти на 1 млн. рублей), чем за аналогичный период 2009 года.

Нельзя не отметить, что оплата посещений ЦАГХ в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 77» больными хирургической патологией, нуждавшихся только в консультативном приеме без проведения им хирургического пособия, осуществлялась в прежнем режиме без медико-экономической стандартизации. Это способствовало снижению экономического эффекта от перевода деятельности сотрудников ЦАГХ на оплату законченного случая по медико-экономическим стандартам. В результате проведения экспертизы выполнения объемов МЭС также выявились проблемы оплаты консультативного приема врачей ЦАГХ (результатом которого может быть как рекомендации пациенту по дальнейшему лечению, так и экстренная госпитализация в специализированный стационар). Вероятнее всего, эти проблемы можно решить путем создания для данного вида амбулаторной хирургической помощи дополнительного медико-экономического стандарта «Консультация, выписка рецепта, выдача заключения».

Очевидно, что наряду с экономическим эффектом, анализ результатов экспертизы объемов амбулаторной хирургической помощи, оказанной в рамках МЭС больным гнойно-воспалительными заболеваниями, позволил показать тенденцию увеличения объемов услуг, осуществляемых в результате перевода деятельности ЦАГХ в рамках МЭС. Это положительное явление, несомненно, свидетельствует о повышении качества хирургической помощи больным гнойными заболеваниями и приближении ее к адекватным параметрам. После внедрения медико-экономических стандартов параметры медицинской помощи, оказываемой больным инфекционно-воспалительными заболеваниями заметно приблизились к заявленным в стандартах. Очевидно также, что выявленные недостатки программного продукта, используемого для разработки медико-экономических стандартов, а, соответственно, и самих разработанных стандартов, побуждают к необходимости продолжения деятельности по дальнейшей их корректировки. Данная работа уже осуществляется при тесном взаимодействии специалистов ЦАГХ, Санкт-Петербургского информационно-аналитического Центра и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Кроме того, выявленные недостатки организации лечебно-диагностического процесса в поликлиниках, несоответствие объемов реально оказанной амбулаторной хирургической помощи больным инфекционно-воспалительными заболеваниями и заявленных в медико-экономических стандартах позволяют обратить внимание администрации АПУ на значительные экономические убытки этих медицинских учреждений. Данное обстоятельство обусловливает необходимость принятия организационных решений со стороны руководства поликлиник. В результате экспертизы объемов выполнения МЭСАХ доказана необходимость проведения постоянного мониторинга и экспертизы объемов оказываемой медицинской помощи с целью своевременной корректировки содержания медико-экономических стандартов. Разработаны параметры, по которым необходимо проводить анализ случаев невыполнения лечебно-диагностических мероприятий, заявленных в медико-экономических стандартах.

Реализация приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения предусматривает разработку единых стандартов лечебно-диагностических мероприятий в медицинских учреждениях разного лицензионного ранга. Система стандартизации в здравоохранении в значительной степени способствует совершенствованию управления отраслью, обеспечению ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, повышению качества медицинской помощи, рациональному использованию кадровых и материальных ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса, интеграции отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику. Важнейшее значение система стандартизации приобретает в хирургической деятельности, которая в настоящее время дифференцирована по условиям осуществления лечебно-диагностического процесса в стационарных или амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях. Стационарзамещающим технологиям в этом контексте отводится особое значение.

В результате проведенной работы можно заключить, что стандартизация медицинской помощи позволяет вывести деятельность амбулаторной хирургической службы такого Российского мегаполиса, как Санкт-Петербург, на новый эффективный уровень, существенно сократив экономические затраты на стационарную медицинскую помощь с повышением качества ее оказания в поликлиническом звене. Дальнейшие усилия хирургов в этом плане, вероятно, целесообразно осуществлять именно в направлении четкой регламентации медицинских услуг, предоставляемых в рамках амбулаторной хирургической помощи с учетом экономической составляющей данного процесса. Эти требования содержатся в указаниях руководящих органов Здравоохранения Российской Федерации. В частности, одной из трех основных задач программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на 2011-2012 годы является внедрение стандартов оказания медицинской помощи к 2013 году. К этому времени в стране должен быть осуществлен поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют считать, что этот путь перспективен.

ВЫВОДЫ

1. Деятельность специалистов службы амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге, осуществляемая вне обоснованной системы финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностических мероприятий без их медико-экономической стандартизации, не позволяет обеспечивать население мегаполиса надлежащим уровнем оказания медицинской помощи в данном разделе хирургической деятельности.

2. Медико-экономическая стандартизация технологий амбулаторной хирургии сопряжена с необходимостью создания пакета специальных программных продуктов, использование которых возможно в рамках определенных регламентирующих документов.

3. Перечень медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии должен включать в себя не только непосредственно стандарты по оказанию хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при определенных заболеваниях, но к: медико-экономические стандарты по анестезиологическому обеспечению хирургических вмешательств, выполняемых ам-булаторно; медико-экономические стандарты восстановительного лечения у больных, перенесших хирургические вмешательства, а также медико-экономические стандарты мероприятий по профилактике инфекций в зоне хирургического вмешательства.

4. Систему медико-экономической стандартизации в амбулаторной хирургии, обеспечивая единые подходы при выполнении медицинских технологий в здравоохранении Санкт-Петербурга и создавая условия для оптимизации планирования объемов медицинской помощи путем расчета необходимых затрат на реализацию программы государственных гарантий медицинского обеспечения населения, позволяет существенно улучшить качество оказания амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организационно-методическое и информационно-аналитическое обеспечение работ по созданию и функционированию системы стандартизации в амбулаторной хирургии целесообразно осуществлять на основе анализа базы данных единой информационной системы по оплаченным счетам, выставленным амбулаторно-поликлиническим учреждениям по законченному случаю. Планирование формирования медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, проводимое с учетом данных встречаемости патологии, позволяет более объективно определять приоритетность разработки и внедрения этих документов в медицинскую практику на уровне субъекта федерации.

2. Для создания медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии необходим определенный порядок их разработки, регламентирующий подобную деятельность на уровне органа Управления здравоохранением субъекта федерации. Использование ИАС "Эксперт МЭС" для разработки медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии себя оправдывает. При разработке медико-экономических стандартов, проводимой с помощью данного

программного продукта по нозологическим формам амбулаторной хирургии, в рамках пилотных проектов необходимо осуществлять экспертизу объемов медико-экономических стандартов на базе специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. При проведении экспертизы объемов выполнения медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии необходимо своевременно корректировать процесс оказания медицинской помощи в соответствии с полученными данными, так как экспертиза объемов выполнения медико-экономических стандартов позволяет сопоставить полноту фактически оказанных медицинских услуг с объемом, предусмотренным стандартом. Трудозатраты на мониторинг медико-экономических стандартов должны быть предусмотрены в самой системе стандартизации. Результаты экспертизы объемов выполнения медико-экономических стандартов целесообразно доводить до непосредственных участников процесса оказания медицинской помощи с целью повышения их квалификации.

4. Проведение экспертизы объемов оказываемой медицинской помощи в амбулаторной хирургии должно занимать одну из ведущих сторон деятельности администрации амбулаторно-поликлинического учреждения при планировании лечебного процесса и контроле за ходом его выполнения. При отсутствии надлежащего контроля со стороны руководства медицинского учреждения без принятия своевременных организационных решений, невозможно поддерживать необходимый уровень оказания медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами.

5. Администрацией амбулаторно-поликлинического учреждения постоянно должен осуществляться контроль финансовой составляющей медико-экономической стандартизации. Для этого в медицинском учреждении, после перечисления средств по выставленным счетам в рамках медико-экономической стандартизации, необходимо проводить сравнительную оценку объемов выплат страховыми организациями в счет деятельности центра амбулаторной хирургии до и после внедрения стандартов. При увеличении поступления средств в амбулаторно-поликлиническое учреждение за законченный случай, администрации медицинского учреждения целесообразно осуществлять материальное поощрение сотрудников центра амбулаторной хирургии, так как повышение их мотивации к работе в рамках медико-экономической стандартизации, несомненно, будет способствовать улучшению качества хирургической помощи, оказываемой в поликлиниках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алборов А.X. Научное обоснование организации разработки медико-экономических стандартов для отдельных видов стационарной медицинской помощи населению Санкт-Петербург / А.Х. Алборов, A.B. Соколов, К.Н. Мов-чан, C.B. Левин, Г.А. Копытов, А.Г. Пронько, Е.В. Голубева, A.B. Зиновьев // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - Т.2. - №1. - С.70.

2. Алборов А.Х. Информационно-аналитическое обеспечение системы стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербурга / А.Х. Алборов, A.B. Соколов, К.Н. Мовчан, Г.А. Копытов, C.B. Левин, Е.В. Голубева, А.Г. Пронько, A.B. Зиновьев, Н.К. Нечаева, A.B. Шуткин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. -№ 1 (25), 4.2. - С.232

3. Алборов А.Х. Структура матрицы медико-экономических стандартов хирургической медицинской помощи населению Санкт-Петербурга / А.Х. Алборов, A.B. Соколов, К.Н. Мовчан, C.B. Левин, Г.А. Копытов, А.Г. Пронько, Е.В. Голубева, A.B. Зиновьев, Н.К. Нечаева, A.B. Шуткин // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ.конф. хирургов Центр, окр. Рос. Федерации. - Орел, 2009. - С.9-10.

4. Ткаченко А.Н. К вопро;у об экспертизе качества диагностики и лечения больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта / А.Н. Ткаченко, А.Х. Алборов, Т.А. Кочергина, В.В. Хижа, Б.С. Артюшин, К.Е. Чернов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ.конф. хирургов Центр, окр. Рос. Федерации. - Орел, 2009. - С. 185-186.

5. Абдулкадыров K.M. О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравохранения Санкт-Петербурга в 2008 году: материалы Гос.докл./ под ред. Ю.А. Щербука; [K.M. Абдулкадыров, A.B. Абросимов, А.Х.Алборов .... и др.]. - СПб.: [СПбМИАЦ], 2009. - 175 с.

6. Алборов А.Х. Разработка классификатора и медико-экономических стандартов анестезиологических пособий / А.Х. Алборов, Ю.С. Полушин, К.Н. Мовчан, М.В. Сурков, A.B. Соколов, O.E. Сундукова, C.B. Левин // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы науч.-практ.конф. - СПб.: 2009. - С. 6-8.

7. Безуглый A.B. Медико-экономические стандарты для центров амбулаторной хирургии / A.B. Безуглый, А.Х. Алборов, C.B. Левин, М.Г. Дарьина, Е.В. Аболимов, С.С. Ромашова // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы науч.-практ.конф. - СПб.; 2009. - С. 13-15,

8. Дарьина М.Г. Разработка стандарта «протокол ведения больных, перио-перациониая антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» как элемента управления качеством хирургической помощи / М.Г. Дарьина, А.Х. Алборов, A.B. Соколов, E.H. Колосовская // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы науч.-практ.конф. - СПб.: 2009. - С. 22-23.

9. Копытов Г.А. Использование программы «Эксперт-МЭС» в разработке медико-экономических стандартов для Санкт-Петербурга / Г.А. Копытов, C.B. Левин, A.B. Соколов, А.Х. Алборов, М.Е. Семенов, М.Р. Андреева, К.Н. Мов-чан, Е.В. Голубева, A.B. Зиновьев, А.Г. Пронько // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы науч.-практ.конф. - СПб.: 2009.-С. 99-104.

10. Порядок разработки медико-экономических стандартов Санкт-Петербурга: метод, рекомендации / [подгот.: В.Е.Желобов, О.А.Гриненко, А.Х.Алборов.... и др.]. - СПб.: Б.и., 2009.- 19 с.

11. Алборов А.Х. Медико-статистические показатели деятельности амбу-латорно-поликлинических служб в Санкт-Петербурге при реализации концепции модернизации системы городского здравоохранения / А.Х. Алборов, С.С. Лучанинов, В.Д. Куликов, Е.А. Полубедова // Вестн. Новгородского Государственного Университета. Сер.: Медицинские науки.- 2010. - № 69. - С. 5-7.

12. Попов М.В. Возможности организации медицинской помощи населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях, при остеомиелите М.В. Попов, К.Н. Мовчан, Е.Б. Лапшинов, А.Х. Алборов, A.M. Кисленко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. - № 9-10. - С. 12-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение

АХ - амбулаторная хирургия

ВМедА - Военно-медицинская академия

ГБ - городская больница

ГП - городская поликлиника

ГСИ - гнойно-септическая инфекция

ДХС - дневной хирургический стационар

БИС - единая информационная система

ИАС - информационно-аналитическая система

ИОХВ - инфекционные осложнения в зоне хирургического вмешательства

ВДЦ - клинико-диагностический центр

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКБ - международная классификация болезней

меч - медсанчасть

мэс - медико-экономический стандарт

МЭСАХ - медико-экономический стандарт в амбулаторной хирургии

ОМС -обязательное медицинское страхование

СПб МИАЦ - Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр

ЦАХ - центр амбулаторной хирургии

ЦАГХ - центр амбулаторной гнойной хирургии

Подписано в печать 15.11. Ю Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. ' Тираж 100 экз. Заказ № 830

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность темы исследования. Стандартизация в здравоохранении направлена на достижение оптимальной степени упорядоченности деятельности путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, технологий, работ, услуг, применяемых в медицинской практике. Система стандартизации в здравоохранении способствует совершенствованию управления отраслью, обеспечению ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, повышению качества медицинской помощи, рациональному использованию кадровых и материальных ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса, интеграции отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику (Ефименко H.A. и соавт., 2002; Градусов Е.

Г. и соавт., 2004; Воробьев В.В. и соавт., 2009).

Важное значение вопросам стандартизации придается в хирургической деятельности, которая в настоящее время дифференцирована не только по оказанию медицинской помощи при конкретных нозологических формах с учетом вовлечения в патологический процесс определенных органов и систем человеческого организма, но и в соответствии с условиями осуществления лечебно-диагностического процесса — стационарно или амбулаторно

Воробьев В.В. и соавт., 2002; 2007; 2009, Зурабов М., 2007). При этом особая f роль отводится возможности использования стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи (Кутин A.A., Мосиенко Н.И., 1999; Ельсиновский В.И. и соавт., 2005). Возможности амбулаторной хирургии рассматриваются в контексте общего развития амбулаторно-поликлинической системы (Ефименко H.A. и соавт., 2002, Каюкова О. А., Филатов В. Н., 2004).

Достижения амбулаторной хирургии очевидны и наибольшего развития этот раздел медицинской деятельности получил в крупных городах. Вместе с тем так же очевидно, что стандартизация деятельности в рамках амбулаторной хирургии пока не нашла должного развития. Поэтому изучение вопросов совершенствования деятельности службы амбулаторной хирургии в мегаполисе на основе ее стандартизации имеет важное значение для практиI ческого здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: улучшить результаты оказания амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса на основании совершенствования системы разработки региональных медико-экономических стандартов для амбулаторно-поликлинических учреждений.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность работы амбулаторной хирургической службы регионального административного центра с численностью населения, пре1 вышающего миллион жителей.

2. Определить причины неудовлетворительного функционирования подразделений амбулаторной хирургии мегаполиса с учетом стандартизации их деятельности.

3. Создать программный продукт, обеспечивающий разработку медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургической помощи.

4. Разработать медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса.

5. Внедрить в деятельность амбулаторно-поликлинической службы мегаполиса медико-экономические стандарты амбулаторной хирургии.

Научная новизна

Впервые обоснованы и разработаны медико-экономические стандарты предоставления современных медицинских услуг по амбулаторной хирургии 1 населению мегаполиса.

Доказано, что выбор и включение в стандарт оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного позволяет обеспечить надлежащее качество медицинской помощи по профилю амбулаторная хирургия во внестационарных учреждениях здравоохранения крупного регионального административного центра России.

Практическая значимость работы

Создана программно-аналитическая система "Эксперт МЭС", при работе с которой возможна разработка медико-экономических стандартов, в т.ч. и по профилю амбулаторной хирургии.

Разработаны согласованные с федеральными стандартами оказания медицинской помощи медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургии, которые представляют собой нормативные документы в рамках системы стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербурга и предназначены для учета затрат, необходимых на оказание амбулаторной хирургической помощи в учреждениях поликлинического типа, а также для расчета тарифов на законченный случай лечения граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Созданы медико-экономические стандарты для расчета и экономического обоснования Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, а также для утверждения в ее рамках плановых заданий для амбулаторно-профилактических учреждений по обеспечению бесплатной медицинской помощи.

Разработанные проекты медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, после их утверждения уполномоченным органом в виде нормативных документов практического использования, позволяют использовать в поликлиниках соответствующие им стандарты лечебно-профилактических учреждений. '

На основе принятых стандартов созданы условия для проведения экспертизы объемов оказания медицинской помощи, оценки ее качества больным (с конкретным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации) и планирования мероприятий по совершенствованию струк1 турной эффективности амбулаторно-поликлинических учреждений.

При разрешении спорных и конфликтных вопросов медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургии используются для защиты прав пациента и медицинских работников, а также деловой репутации амбулаторно-поликлинических учреждений.

Оптимизация планирования всех видов ресурсов практического здравоохранения при оказании медицинской помощи на основе медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии позволяет обеспечивать более рациональное расходование выделяющихся средств за счет сокращения числа непоказанных услуг и назначения непоказанных препаратов, оптимально тарифицировать медицинские услуги и планировать рациональное распределение ограниченных финансовых средств между медицинскими организациями с учетом числа пролеченных больных, конкретных заболеваний и тяжести состояния пациентов.

На основе медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии за счет медико-экономического обоснования потребности в ресурсах, становится возможным: планировать расходы здравоохранения с учетом его I запросов, оперативно проводить реструктуризацию здравоохранения, оптимально формировать заявки на медикаменты, изделия медицинского назначения и оборудование, перераспределять финансовые потоки на усиление амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения и ориентировать его финансирование для достижения конечных общественно значимых результатов. I

В целом внедрение медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии в систему здравоохранения Санкт-Петербурга создало возможности: определения реальной стоимости необходимых медицинских услуг для населения, перехода от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и результат медицинской помощи, и, следовательно, повышения доступности и качества амбулаторной хирургической помощи жителям мегаполиса.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные показатели деятельности подразделений амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге на современном этапе имеют тенденцию к ухудшению.

2. Существенной причиной ухудшения параметров деятельности амбулаторной хирургической службы в крупном Российском административном центре является отсутствие научно-обоснованной системы финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностических мероприятий.

3. Разработка медико-экономичёских стандартов по амбулаторной хирургии, так же как и для других видов медицинской деятельности, должна осуществляться с помощью специального программного продукта и по определенному порядку в рамках специальных технологий.

4. Создание медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии должно сопровождаться разработкой как документов по оказанию непосредственной хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при определенных заболеваниях, так и МЭС по анестезиологическому обеспечению хирургических вмешательств, выполняемых амбула-торно, МЭС по реабилитации пациентов, перенесших хирургические вмешательства, МЭС мероприятий по профилактике инфекций в зоне хирургического вмешательства.

5. Внедрение медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, обеспечивая единые подходы к стандартизации медицинских технологий в здравоохранении Санкт-Петербурга, позволяет: оптимизировать планирование объемов медицинской помощи, рассчитывать необходимые затраты на оказание медицинской помощи, обосновывать программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на: XI Международном конгрессе "Справедливость, качество, экономичность" межрегиональной общественной организации "Общество фармако-экономических исследований" (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии в центральном федеральном округе России" (Орел, 2009); научно-практической конференции "Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2009); Международной конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования»(Санкт-Петербург, 2010) .

Материалы диссертации опубликованы в 12 печатных работах, среди которых две - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. В ходе работы подготовлены и изданы методические рекомендации "Порядок разработки медико-экономических стандартов в Санкт-Петербурге", принятые к обязательному исполнению в системе здравоохранения Санкт-Петербурга.

Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургического профиля ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава", ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ", ГОУ ВПО "Новгородский Государственный университет им. Ярослава Мудрого Рособразова-ния", а также хирургических подразделениях ряда амбулаторно-поликлинических учреждений ряда субъектов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Новгородская, Тверская и Орловская области).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических реко

151 ВЫВОДЫ

1. Деятельность специалистов службы амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге, осуществляемая вне обоснованной системы финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностических мероприятий без их медико-экономической стандартизации, не позволяет обеспечивать население мегаполиса надлежащим уровнем оказания медицинской помощи в данном разделе хирургической деятельности.

2. Медико-экономическая стандартизация технологий амбулаторной хирургии сопряжена с необходимостью создания пакета специальных программных продуктов, использование которых возможно в рамках определенных регламентирующих документов.

3. Перечень медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии должен включать в себя не только непосредственно стандарты по оказанию хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при определенных заболеваниях, но и: медико-экономические стандарты по анестезиологическому обеспечению хирургических вмешательств, выполняемых амбулаторно; медико-экономические стандарты восстановительного лечения у больных, перенесших хирургические вмешательства, а также медико-экономические стандарты мероприятий по профилактике инфекций в зоне хирургического вмешательства.

4. Система медико-экономической стандартизации в амбулаторной хирургии, обеспечивая единые подходы при выполнении медицинских технологий в здравоохранении Санкт-Петербурга и создавая условия для оптимизации планирования объемов медицинской помощи путем расчета необходимых затрат на реализацию программы государственных гарантий медицинского обеспечения населения, позволяет существенно улучшить качество оказания амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организационно-методическое и информационно-аналитическое обеспечение работ по созданию и функционированию системы стандартизации в амбулаторной хирургии целесообразно осуществлять на основе анализа базы данных единой информационной системы по оплаченным счетам, выставленным амбулаторно-поликлиническим учреждениям по законченному случаю. Планирование формирования медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, проводимое с учетом данных встречаемости патологии, позволяет более объективно определять приоритетность разработки и внедрения этих документов в медицинскую практику на уровне субъекта федерации.

2. Для создания медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии необходим определенный порядок их разработки, регламентирующий подобную деятельность на уровне органа Управления здравоохранением субъекта федерации. Использование ИАС "Эксперт МЭС" для разработки медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии себя оправдывает. При разработке медико-экономических стандартов, проводимой с помощью данного программного продукта по нозологическим формам амбулаторной хирургии, в рамках пилотных проектов необходимо осуществлять экспертизу объемов медико-экономических стандартов на базе специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. При проведении экспертизы объемов выполнения медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии необходимо своевременно корректировать процесс оказания медицинской помощи в соответствии с полученными данными, так как экспертиза объемов выполнения медико-экономических стандартов позволяет сопоставить полноту фактически оказанных медицинских услуг с объемом, предусмотренным стандартом. Трудозатраты на мониторинг медико-экономических стандартов должны быть I предусмотрены в самой системе стандартизации. Результаты экспертизы объемов выполнения медико-экономических стандартов целесообразно доводить до непосредственных участников процесса оказания медицинской помощи с целью повышения их квалификации.

4. Проведение экспертизы объемов оказываемой медицинской помощи в;• амбулаторной хирургии должно занимать одну из ведущих сторон деятельности администрации амбулаторно-поликлинического учреждения при планировании лечебного процесса и контроле за ходом его выполнения. При отсутствии надлежащего контроля со стороны руководства медицинского учреждения без принятия своевременных организационных решений, невозможно поддерживать необходимый уровень оказания медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами.

5. Администрацией амбулаторно-поликлинического учреждения постоянно должен осуществляться контроль финансовой составляющей медико-экономической стандартизации. Для этого в медицинском учреждении, после перечисления средств по выставленным счетам в рамках медико-экономической стандартизации, необходимо проводить сравнительную оценку объемов выплат страховыми организациями в счет деятельности центра амбулаторной хирургии до и после внедрения стандартов. При увеличении поступления' средств в амбулаторно-поликлиническое учреждение за законченный случай, администрации медицинского учреждения целесообразно осуществлять материальное поощрение сотрудников центра амбулаторной хирургии, так как повышение их мотивации к работе в рамках медико-экономической стандартизации, несомненно, будет способствовать улучшению качества хирургической помощи, оказываемой в поликлиниках.

154