Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация эффективности пункционного метода лечения острого и хронического гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи

На правах рукописи

Эргешова Айнура Мажитовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПУНКЦИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

14.00.27.-Хирургия 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2007

003068300

Работа выполнена в Кыргызском Государственном Медицинском Институте Переподготовки и Повышение Квалификации и на базе отделения оториноларингологии-хирургии головы и шеи Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ахунбаева Н.И.

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Фейгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр И.С.

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент Арзыкулова Г.С.

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П. Павлова Российской Федерации

/f» JLCCtJj

Защита состоится «_ _ _ _

на заседании диссертационного совета Д. 730.001.03

2007года в при

с

часов

Кыргызско-

Российском Славянском Университете им. Б.Н. Ельцина (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44). E-mail: dissovet KRSU @ mail, ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета им Б.Н. Ельцина.

Автореферат разослан

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук ^ . ; ¿^-С*--

профессор с'/>"1у< /^' Ахунбаева Н.И.

' С'

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. За последние годы достигнуты значительные успехи в лечении заболеваний носа и его придаточных пазух. Во многом такому прогрессу содействовали современные достижения фармации и технический прогресс. В настоящее время находят широкое применение новые лекарственные средства, в том числе топического действия, без малой вероятности появления негативных последствий [Егоров В.И., 2002; Крюков А.И., 2003; Jack M. Gwaltney., 2002; John J. Murray., 2005]. Повысили терапевтическую эффективность многих заболеваний носа и параназапьных синусов и достижении современной ринохирургии. Эндоскопическая микрохирургия носа и параназапьных синусов, проводимая под контролем риноскопов специальными выкусывателями с различным углом действия, микродебридером и т.п., стала популярной [Пискунов Г.З., 1994; Козлов B.C., 2002; Лопатин A.C., 2003; Анготоева И.Б., 2003; Sandeep Р. Dave., 2005]. Она внедрена в работу многих JIOP-отделений и клиник, а также профильных институтов. Опыт их сотрудников свидетельствует о высокой, в том числе щадящей функциональной эффективности такой хирургии. Она существенно облегчает послеоперационное состояние и позволяет получить более надежный результат, при этом отличающийся радикальностью [Сединкин A.A., 2004; Шарипова М.А., 2004].

Несмотря на это, нельзя считать, что консервативная, нехирургическая лекарственная терапия сдала свои позиции. И это бесспорно, поскольку возможность добиться положительного терапевтического результата без хирургического пособия была и останется предпочтительной при части заболеваний носа и параназальных синусов. Поэтому неудивительно, что консервативной терапии придается большое значение. Это не проходит бесследно, в частности в борьбе с вазомоторной и аллергической патологией носа, а также при гнойно-воспалительных заболеваниях носа и параназапьных синусов. При перечисленных заболеваниях она оказалась во многом связана с успехами фармации, постоянно предлагающей новые антимикробные препараты и таковые, защищенные от воздействия В-лактомаз. К числу факторов, так же благотворно отразившихся на результатах лечения указанных заболеваний, следует причислить современные методы бактериологической диагностики заболеваний, определения клеточной и гуморальной иммунной защиты организма. Такого рода исследования позволили дать характеристику микрофлоры, с которой этиологически и патогенетически связано развитие воспаления в носу и параназальных синусах [Пискунов Г.З., 1986; Горштейн P.M., 1986; Лазарев А.И., 1997; Хмельницкая Н.В., 1997; Рязанцев C.B., 2000; Фейгин Г.А., 2004; Ferguson J.L., 1988]. Кроме этого, они позволили определить влияние на реализацию патогенных и

условно-патогенных свойств представителей микромира, в зависимости от состояния защитных клеточных и гуморальных механизмов. Анализируя результаты таких исследований, некоторые авторы пришли к совершенно обоснованному выводу, что микрофлора, причастная к развитию острого и хронического риносинуситов и состояние названной Т- и В- клеточной защиты организма в разных регионах, с одной стороны, сходны, с другой имеют свои какие-то, возможно на первый взгляд, не существенные различия, тем не менее, играющие определенную роль в подборе лекарственных препаратов для лечения. На это, в частности, можно обратить внимания, если подвергнуть анализу материалы методических пособий, которые от имени Американской Академии оториноларингологии - Хирургии головы и шеи через каждые 3-5 лет переиздает D. N. F. Fairbanks (2001). В каждом очередном его номере можно найти изменения. Их следует принимать во внимание. Это, собственно, и делает автор при формировании рекомендаций по эмперической терапии заболеваний. Нужно заметить изменения в ней имеют непосредственное отношение к жителям США. Их медицинское обеспечение не только лучше, но и опережает по внедрению в практику новых и защищенных от В-лактомаз препаратов. А это нельзя сказать в отношении стран, имеющих иной социальный уклад и иную экономическую ситуацию. К числу таких стран можно отнести и Центрально-Азиатские Республики. Поэтому рекомендации, обоснованные меняющимися во времени результатами бактериологической диагностики и состоянием защиты организма, если и могут быть приняты, но только с определенными поправками. Разумеется, для такой коррекции нужна информация по каждому региону. К сожалению, таковая, имеющая отношение к жителям Кыргызстана, страдающих острым и хроническим риносинуситами, если и есть, то она имеет отношение к прошлому и охватывает затронутую проблему частично. Следовательно, тема, которая была избрана для проведения данной работы, может быть причислена к практически необходимой и поэтому актуальной, поскольку, как мы полагали, поможет оптимизировать лечение названных заболеваний.

Цель исследования: Повысить эффективность местного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух путем введения в в/челюстную пазуху сложной лекарственной смеси, обладающей пролонгированным действием и содержащей антибактериальные, противомикотические и патогенетические средства.

Задачи исследования:

1.Изучить микрофлору содержимого из верхнечелюстной пазухи при ее затянувшемся остром и хроническом гнойном воспалении у больных -жителей Кыргызской Республики.

2.0пределить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным и антимикотическим препаратам.

З.На основании этих исследований составить смесь лекарственных препаратов для введения в верхнечелюстную пазуху, которая обладала бы относительно надежным политерапевтическим действием, необходимым для повышения результативности и укорочения сроков проведения альтернативного местного лечения.

4.Обосновать целесообразность использования предложенных лекарственных средств в составе смеси исследованиями in vitro по их качественной характеристике и совместимости, а также по результатам клинических наблюдений, отражающих их влияние на функциональные показатели резистентности организма.

5.Провести клинические исследования по определению эффективности предложенной смеси и оценить результативность ее использования по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Научная новизна

Впервые в Кыргызской Республике представлены результаты бактериологических исследований, которые имеют отношение к настоящему времени и отражают характеристику микрофлоры в/челюстной пазухи при ее гнойном воспалении, а также ее чувствительность к широко используемым антимикробным препаратам.

Оригинальный методический подход к составлению и обоснованию использования предложенной смеси на основе синтомицинового линимента, базирующийся на результатах бактериологических исследований, качественной характеристики ее составляющих, влияния последних на основные показатели функционального состояния слизистой оболочки и резистентность организма лиц с затянувшимся острым и хроническом гнойном воспалении в/челюстной пазухи.

Практическая значимость полученных результатов

Использование предложенной лекарственной смеси, в состав которой входят ципрофлоксацин, метронидазол, флуконазол и преднизолон на основе синтомицинового линимента, позволяет добиться длительного контакта между перечисленными лекарственными препаратами и микрофлорой, что дает основание надеяться на надежный антибактериальный терапевтический эффект.

Приведенная смесь сокращает сроки лечения, существенным образом сказывается на его результативности, причем на фоне позитивных изменений в состоянии слизистой оболочки и отсутствия негативных изменений со стороны клеточного и гуморального иммунитета.

Рекомендуемый метод с использованием указанного лекарственного состава на синтомициновом линименте в качестве альтернативного позволяет в подавляющем большинстве наблюдений решить проблему лечения больных с затянувшимся острым и хроническим гнойным воспалением в/челюстной пазухи, когда общепринятые методы терапии оказываются не результативными.

Положения, выносимые на защиту

1. Данные, имеющие отношение к текущему временному периоду и отражающие характеристику микрофлоры в/челюстной пазухи при ее затянувшемся остром и хроническом гнойном воспалении, а так же ее чувствительность к антимикробным препаратам, разрешенным к использованию фармкомитетом Кыргызской республики.

2.Смесь лекарственных препаратов, состоящая из ципрофлоксацина, метронидазола, флуконазола и преднизолона на синтомициновом линименте для местного альтернативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний в/челюстной пазухи и представленную лекарственными средствами в аптечной сети фирмами, обеспечивающими их качественную характеристику.

3.Результаты клинических наблюдений, отражающие влияние предлагаемой смеси лекарственных препаратов на состояние эвакуаторной функции слизистой оболочки в/челюстной пазухи, мукоцилиарного клиренса носа, клеточного и гуморального иммунитета и на эффективность ее использования по ликвидации гнойно-воспалительного процесса в названной пазухе.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения оториноларингологии - хирургии головы шеи Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики и Центрах Семейной Медицины № 1, №2, №6, №7, №8.

Основные положения диссертационной работы используются в преподавании курса оториноларингологии - хирургии головы и шеи клиническим ординаторам и врачам, проходящим переподготовку и усовершенствование при Кыргызском Государственном Медицинском Институте Переподготовки и Повышении Квалификации.

Личное участие автора

Основной базовый материал исследования (192 больных), бактериологические, цитологические и дополнительные методы исследования выполнены при личном участии автора.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати, работа апробирована на объединенном заседании курса оториноларингологии — хирургии головы и шеи Кыргызского Государственного Медицинского Института Переподготовки и Повышение Квалификации, кафедр Специальных клинических дисциплин №2 и госпитальной хирургии КРСУ.

Фрагменты работы доложены: на съезде оториноларинголов (0ш-2003); 1-ой и 2-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Бишкек-2004, 2006); на Национальном конгрессе ринологов Казахстана и Международной конференции молодых оториноларинголов (Шымкент-Туркестан -2005); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии риносинуситов и хронических тонзиллитов (Алматы-2005), заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 730.001.03. в Кыргызско-Российском Славянском университете по предварительному рассмотрению диссертаций по специальностям 14.00.27. - хирургия, 14.00.04. -болезни уха, горла и носа (Бишкек, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 статей

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах на русском языке и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 315 источников, в том числе 127 источников отечественной и 88 зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 15 рисунками, 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

В основу работы положены результаты обследования и лечения 192 больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ЛОР-отделении Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики. Из них 97 (50,52%) больных были с острым затяжным и 95 (49,48%) - с хроническим гнойным воспалением верхнечелюстной пазухи.

Среди них мужчин было 85 (54,17%), женщин - 64 (45,83%). Возраст этих больных был вариабелен. До 20 лет было 95 (49,48%), от 20 до 30 лет -51 (26,56%) и от 30 и старше - 46 (23,96%). Одностороннее воспаление верхнечелюстной пазухи диагностировано у 82 (42,71%) человек,

двустороннее - у 110 (57,29%). Амбулаторное лечение получали 49 (25,52%) больных, стационарное - 143 (74,48%).

Методы исследования: В число традиционных методов исследования, которые использовались в работе, мы, как и многие другие авторы, причислили:

-выяснение жалоб и особенностей анамнеза заболевания;

-осмотр наружного носа и его полости;

-рентгенографию полости носа и придаточных пазух;

-диагностический прокол верхнечелюстной пазухи;

-бактериологическую верификацию содержимого в/челюстной пазухи;

-цитологическое исследование содержимого в/челюстной пазухи;

-иммунологическое обследование;

-определение функции мукоцилиарного клиренса;

-исследование обонятельной функции;

-общие клинические исследования (OAK, ОАМ и кровь на RW). В целом приведенную задачу, позволяющую выяснить жалобы и получить анамнестическую информацию, мы не можем признать хотя бы в какой-то степени оригинальной. Как и у многих других клиницистов нас интересовало наличие головной и локальной боли, неприятные ощущения в области больной пазухи, гнойные выделения из полости носа, затруднение носового дыхания, состояние обонятельной функции. В процессе выяснения анамнестической информации - давность заболевания, частота его обострений и причины его появления.

Обследование JIOP-органов проводилось по общепринятой методике. Его начинали с осмотра внешнего вида больного. Есть ли признаки слабости, вялости, болезненного состояния, асимметрии лица за счет реактивного отека со стороны патологического процесса, наличие видимых выделений из ноздрей.

При риноскопии мы обращали внимание на состояние полости носа, на ширину носовых ходов и вид слизистой оболочки. Одновременно определяли цвет ее, наличие отека и сизых пятен, состояние носовых раковин, перегородки носа и наличие патологического отделяемого в носовых ходах. Не оставляли без внимания и реакцию слизистой оболочки полости носа на деконгестанты.

Все эти изменения могут быть причиной механического затруднения дыхания через нос и симптомами вазомоторных реакций со стороны сосудов и кавернозных тел нижней и средней носовых раковин, которые по вполне понятным причинам могли отражаться на транспортной функции, мукоцилиарном клиренсе, дренажной и вентиляционной функциях соустьев параназальных синусов, что приводит к застою в полости носа и развитию в пазухах воспалительного процесса. При проведении риноскопии особенно важно определить характер содержимого в полости носа. При наличии отделяемого в носу мы констатировали его количество, характер: слизистый,

слизисто-гнойный, гнойный, с неприятным запахом или без запаха, и локализацию: в среднем носовом ходе, с одной или двух сторон. Вместе с тем следует отметить, что при наличии гнойно-воспалительного процесса в пазухах не всегда обнаруживается отделяемое в среднем носовом ходе. Такая ситуация возникает в тех случаях, когда соустье пазухи оказывается закрытым за счет отека слизистой оболочки среднего носового хода.

Полученные результаты микробиологических исследований позволили дать характеристику возбудителей, имеющих этиологическую и патогенетическую роль в возникновении и течении острого и хронического воспалений верхнечелюстных пазух. В зависимости от экологических условий окружающей среды и достижений современной фармации, такие данные со временем меняются. Вышеперечисленные факторы отражаются на видовой характеристике микрофлоры и на ее чувствительности к антибактериальным и противогрибковым препаратам. Такого рода исследования необходимы и для того, чтобы обосновать целесообразность использования лекарственных смесей и их совместимость друг с другом и препаратами патогенетической терапии.

Бактерии, полученные из верхнечелюстной пазухи, идентифицировали и выделяли в виде отдельных культур для дальнейшего исследования по методическим основам, изложенным в приказе № 535 от 22.04.85. года «Об унификации микробиологических методов исследования применяемых в клинико - диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений». Для выделения микроорганизмов полученный материал засевали в сахарный и питательный бульоны. Их инкубировали в термостате при Т +37еС в течение 24-48 часов. Рассев первичной субкультуры производили на 5% кровяной и мясопептонный агары для выращивания и определения количества бактерий. Кроме них, с той же целью использовали среду эндо для выращивания микроорганизмов кишечной группы и агар цитрамида для выделения синегнойной палочки. После выявления бактериальных колоний производили их идентификацию и определяли чувствительность к лекарственным препаратом. Для этого нами был использован дискодифузионный метод, основанный на принципе диффузии лекарственных препаратов изучаемой лекарственной смеси. После выделения чистой культуры бактерий и грибков, наносили исследуемый штамм на соответствующие среды, а затем укладывали изготовленные диски в определенном порядке. Через 24 часа определяли наличие роста микроорганизмов или его отсутствие вокруг каждого диска. Зону подавления роста микроорганизмов вокруг каждого диска измеряли в мм и сравнивали со стандартными значениями, индивидуальными для каждого микроорганизма и для лекарственного препарата. Полученные результаты оценивались по категориям: Н, Ч, В (нечувствительные, чувствительные, высокочувствительные).

Обнаружение друз и других элементов грибковой флоры в экссудате осуществлялось в нативном материале методом микроскопии «раздавленной капли». Для определения актиномицетов ее окрашивали по Романовскому-Гимзе и затем микроскопировали. Вторым этапом микологического исследования являлась культуральная диагностика. Патологический материал засевали на плотную питательную среду Сабуро и культивировали посевы в термостате при температуре ЗОеС.

Результаты исследований и их обсуждение

При проведении представленной работы результаты исследований и их обсуждений мы сочли необходимым, прежде всего, изучить частоту регистрации различных представителей микромира в содержимом из пазух при названной патологии у больных-жителей Кыргызской Республики, ее особенности, если таковые есть, и чувствительность выделенных микроорганизмов по отношению к антимикробным препаратам, разрешенным фармкомитетом республики для практического применения.

Исследования такой направленности показали, что аэробная микрофлора при хроническом гнойном воспалении в/челюстной пазухи по частоте регистрации отдельных возбудителей не имеет отличительных особенностей. Как и повсюду, она отличается разнообразием и регистрацией каждого из выделенных представителей микромира, но без его подавляющего преобладания над другими (рис 2). И действительно, Staph. aureus был выделен у 25 (24%) больных, его метицилинрезистентная форма - у 9 (8,6%), Strept. Hemolyticus - у 15 (14,4%) и Klebsiella oxytoca - у 15 (14,4%), Н. influenzae - у 4 (3,8%) и Candida - у 17(16,3%). Что же касается частотной характеристики микрофлоры затянувшегося острого гнойного воспаления в/челюстной пазухи, то она в наших исследованиях не совпадала с таковой многих авторов, осуществляющих бактериологическую диагностику названного заболевания в развитых странах и США [Brook I., 1981; Sugita R., 1987; Fairbanks D.N.F., 2001]. По их данным, основными возбудителями острого гнойного процесса в названной пазухе являются легочный стрептококк (Strept. pneumoniae) и гемофильная палочка (Н. influenzae). В наших исследованиях их выделяли гораздо реже - соответственно в 1 (1,1%) и 10 (10,6%) случаях. Последнее обусловливало сходство частоты выделения различных представителей микромира, имеющих отношение к затянувшемуся острому и хроническому гнойному воспалению в/челюстной пазухи. И это, согласно наших данных, приблизительно так, ибо частота регистрации отдельного представительства, каждого из обнаруженных микроорганизмов, не имела преобладающего значения. Это можно проиллюстрировать соответствующими данными (рис.1). Staph. aureus в наших исследованиях у больных с затянувшимся острым гнойным течением был выделен у 29 (30,9%) человек, Strept. Hemolyticus - у 7

(7,4%), 51гер1. ЗркЫйз - у 8 (8,5%), КЬЬзМЦ охуЪса - у 8 (8,5%), М. сагаггНаИа - у 4 (4,3%), Е.соН - у 2 (2,1%) и СагоМ**» 16 (17%).

0&1ярЬ. Лиге и» ¿9(30,9%) С [.-фирна $1ирИ- "ШУЧ* 5 (5.3%; НягтоКЛст 7 (7^%)

□ Ягп-чй. РиситипЬе I (1,1%)

□ 51ге|й1»сосси1 грМгш|1(И1 К (8,5%)

С 11>и'111<>р>п 1п 1пП(Н' п/лс 1(1

<1СМ»%> '

□ М. Сл(аНи1ъ 4 (43%)

а КМпЬНа ояуКиси Я

■ Е-сд|12 (2,1%)

□ Рмкю ги1цагЬ 3 (3.2%) СКятЙ^и (б ((7%)

■ Л»рег*1Н|» 1(1.1%)

Рис.1. Относительная частота регистрации видового состава микрофлоры, выделенной из экссудата от 81 больных с острым гнойным воспалением в/челюстной пазухи, в графическом изображении

□ МярЬ. Аипчп 2* (24%)

В Ьфдрчя ЧирЬ. Лигги* 9(Я,6в/.) Ойиср Нкпн1у||(ц| 15 (1-1.4*/») ОНкто[41ч1и» ¡п(1ц^п*«4 (3,8%) *КкЫгЕ1а 15 (14,4%) О РгиСии* ни1к*гК 3 (2.9%) П Ч1гср1-|1псипиш1ис I (1%)

□ Яиц*. Е|»(1гггш11* 1 (1%) а £и)к-гр1)1м соК 3 (2.9%)

□ РкшЬтгапш нсги^шта*.' I (1%1

□ СапОиЬ 17 (16,3%)

■ Л1|1'гс111и1 3 (2.9*/. )

□ РегмскШигс 3 (2.9-/.)

■ Л([1ш»т\(11Ь 3 (2.9%)

□ №1 стаггЬиИ* 1 (1%)

Рис.2. Относительная частота регистрации видового состава микрофлоры, выделенной из экссудата от 80 больных с хроническим гнойным воспалением в/челюстной пазухи, в графическом изображении

Мы не могли не обратить внимания на эти различия и поэтому, в результате их обсуждения, пришли к выводу, что они, скорее всего, являются следствием бактериологического обследования, проводимого не сразу после

развития острого процесса в пазухе, а после предварительного неудачного лечения с использованием антибактериальных препаратов и широко применяемых процедур в амбулаторных условиях (промывание носа и пазух с вакуум перемещением растворов между ними). Последние не могли не сказаться на микрофлоре, поскольку нельзя исключить, что они, с одной стороны, могли привести к уничтожению первичного возбудителя, с другой - к дополнительному инфицированию бактериями, находящимися вне пазухи. В частности потому, что в полости носа, микробный пейзаж, по данным литературы, не совпадает с таковыми параназальных синусов [Пискунов Г.З., 1986; Ланцев A.A., 1991;].

Наши бактериологические исследования показали и другую особенность микрофлоры, выделяемой из верхнечелюстной пазухи при ее гнойном воспалении. Отмеченное, скорее всего, было обусловлено тем, что микрофлора, выделенная из в/челюстной пазухи жителей Кыргызстана, относительно чаще оказывалась чувствительной по отношению к некоторым антимикробным препаратам. Это зависело от того, как представляется нам, что их применение в развитых странах Европы и в США было начато намного раньше, чем в нашей Республике. В частности, такое различие в чувствительности некоторых представителей микрофлоры было отмечено при определении этого показателя in vitro в опытах с фторхинолонами и в какой-то, но меньшей мере с аминопенициллинами. Соответственно, число штаммов чувствительных к названным препаратам (ципрофлоксацин и амоксициллин) в наших экспериментах было равно 69,5% и 30 %, в то время как эти же показатели в названных регионах мира были равны 20% и 5%.

Приведенные данные и данные литературы, позволили нам составить смесь антибактериальных и противомикотических препаратов, благодаря которым мы могли рассчитывать на получение надежного терапевтического эффекта. В их число были включены ципрофлоксацин, метронидазол и флуканазол, а также хлорамфеникол в составе синтомицинового линимента. Последний препарат использовался нами в качестве базового, обеспечивающего пролонгированный терапевтический эффект. Кроме этого он был введен в состав смеси, так же как и ципрофлоксацин для угнетения и прекращения роста грам-положительных кокковых и грам-отрицательных палочковых форм аэробных микроорганизмов. Метронидазол - эффективное средство борьбы с анаэробной инфекцией и микосист - с грибковой флорой позволяли расширить терапевтический эффект до необходимого уровня, который в нашем исполнении дополнялся и средством местного патогенетического действия - преднизолоном или гидрокортизоновой суспензией. Последнее, с общепринятой точки зрения, является популярным. Это может быть подтверждено тем, что в подавляющем большинстве официнальных препаратов - носовых каплях, составах для ингаляций и аэрозольных баллончиках, мазях, почти как правило, содержится

кортикостероидный препарат и целесообразность его включения в них доказана массовыми наблюдениями врачей за результатами лечения многих тысяч больных.

Однако, несмотря на отмеченное, мы считали необходимым, прежде чем использовать предлагаемый нами состав для местного лечения больных, страдающих затянувшимся острым и хроническим воспалением в/челюстной пазухи, определить совместимость его составляющих в том числе в сочетаниях друг с другом по показателям антимикробной эффективности. Эти исследования, проведенные in vitro, дали возможность констатировать, что разнообразные их комбинации, особенно в полном составе в предлагаемой смеси, обеспечивали выраженный антимикробный эффект. Он оказался достаточным, причем в большинстве случаев выраженным. В частности, признаки подавления роста были зарегистрированы по отношению к выделенной нами микрофлоре в 125 (97,7%) случаях. Только 3(2,3%) штамма не реагировали на диски, пропитанные полным составом препаратов, входящих в предложенную смесь. Более того, сочетание некоторых из них усиливало действие отдельных препаратов. Например, такой эффект был констатирован in vitro, когда диск был пропитан флуконазолом и ципрофлоксацином. Указанный эффект определялся и при включении его в полный состав смеси препаратов. И при том и другом сочетании не было выявлено роста Aspergillus. При первом варианте опыта из 4-х исследованных штаммов этого грибка 2 -оказались чувствительными и 2- высокочувствительными. В какой-то степени еще более результативным было угнетающее влияние на рост названного грибка при действии на него полного состава смеси. Отмеченный факт противоречит существующему представлению о чувствительности грибков Aspergillus к флуканозолу. Общеизвестно и в наших опытах он подтвердился. Флуканозол при использовании вне смеси, т.е. без сочетания с названными препаратами не задерживает рост названного грибка. Чувствительным был уже 1 штамм грибка, высокочувствительными - 3 штамма. Такое же усиление действие препарата было констатировано и по отношению к Staph, aureus и Klebsiella oxytoca, когда диск был пропитан ципрофлоксацином и метронидазолом. Высокочувствительным были 32 штамма из 40 исследуемых и 19 из 20 штаммов (рис. 3 и 4.).

Все отмеченное дало нам основание считать, что предложенный состав лекарственных средств по показателям антимикробной совместимости может быть признан оправданным. И тем не менее, для заключения о целесообразности его использования, дающего право на внедрение в практику, необходимо было избрать еще препараты по определению их качественной характеристики и по данным показывающим, каким образом их местное использование сказывается на некоторых функциональных показателях, обеспечивающих местную защиту организма.

□ ЧуйеТВКТбЛ>НЬ!Й

□ високйчуэлвтшыщй

Ц Ц+Х Ц+Н полный состав

Рис. 3. Результаты действия антимикробных препаратов в отдельности и комбинациях 40 штаммов Staph. Aureu, в графическом изображении Ц-ципрофлоксацин, Х-хлорамфеникол М-метро ни да зол

201816141210-ее-

в нечуастеитепьньай ■ чувствительный □ BWCPKtH увствитепьный

Папный состав

Рис.4 . Результаты действия антимикробных препаратов, в отдельности и в комбинациях на 21 выделенных штаммах Klebsiella oxytooa, в графическом изображении Ц-ципрофлоксацин, Х-хлорамфеникол. М-метр о нид аз о л

Для реализации этой задачи мы исследовали физические свойства синтомицинового линимента, продолжительность его нахождения в пазухе и полноценность его эвакуации из нее, а так же влияние предлагаемого состава после введения его в пазуху на мукоцилиарный клиренс, на цитологический состав мазков, приготовленных из содержимого пазух и отражающих состояние клеточных образований и фагоцитарной активности, на клеточно-гуморальный иммунный статус организма.

Данные имеющие отношение к качественной характеристике синтомицинового линимента позволили отдать предпочтение названному лекарственному средству, изготовляемому фирмами «Биосинтез» и «Химопторг» в 5% его концентрации. Эти варианты препарата, фабрично изготовленные, относительно быстро эвакуировались из пазухи, что было доказано отсутствием или незначительными легко вымываемыми остатками синтомицинового линимента во время пункции. Не меньшее значение для обоснования целесообразности использования смеси для местной терапии являлись и нормализация клеточного состава и фагоцитарной функции (лимфоциты преобладали над нейтрофилами у 20 (38,5%: 0,63) больных, а у 28 (53%±0,63) они обнаруживались в равных количествах (р<0.0() 1)) и явная активизация мукоцилиарного клиренса, заметно приближающаяся к норме (до лечения при остром воспалении он был равен 24±0,35мин, после лечения 14±0,18мин, при хроническом соответственно 23±0,33 мин, после лечения 15±0,2бмик (р<0,001)), и отсутствие признаков, отражающихся негативным образом на иммунном статусе орг анизма (рис. 5.). Последнее было обосновано хотя и не достоверной, тем не менее, намечающейся тенденцией к активизации деятельности Т - и В — лимфоцитов при наличии признака, характеризующего уменьшение относительного числа нулевых лимфоцитов (р>0.05).

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 СТмин

Рис. 5. Графическое изображение состояние чукоиилнярного клиренса до(справк) и поел ({слева} проведенной терапии при остром и хроническом воспалении верлиечелюп нон назулн. острог воспаление в/челюстной пазухи после лечения, хроническое воспаление в/чел юс той пазухи после лечения, острое вое палевы с в/чел юсгной пазухи до лечения, хроническое воспаление в/челюстной пазухи до лечении..

Все это дало основание рекомендовать пропись лекарственных препаратов для введения в в/челюстную пазуху после ее прокола и промывания при затянувшихся и хронических гнойных воспалениях в/челюстных пазух, до этого неудачно леченных по принятым и рекомендуемым методам, в том числе с доступом в пазуху через иглу Куликовского. В ее состав были введены:

Ципрокс «КОР ХЕЛСКЕР ЛИМИТЕД» или Ципринол «КИСА», Клион «Гедеон Рихтер» или Метрид «КОР ХЕЛСКЕР ЛИМИТЕД», Микосист «Гедеон Рихтер» или Дифлюкан «Пфайзер», Преднизолон «Гедеон Рихтер» (табл.)

Таблица

Состав смеси для разового введения в в/челюстную пазуху с указанием основного и торгового названия препаратов, их формы выпуска и дозы

использования

Название

Основное Торговое с указанием фирмы и страны выпуска Концентрация в растворе Доза, включаемая в одноразовый состав

Ципрофлоксацин Цнпрокс «Кор Хелск-ер Лимнтед» США 0,02% Змл

Ципринол «КИКА» Словения

Метронидазол Клнон «Гедеон Рихтер» Венгрия 0,05% 2мл

Метрид «Кор Хелскер Лимнтед» США

Флуконазол Микосист «Гедеон Рихтер» Венгрия, 2% 2мл

Дифлюкан «Пфайзер» США

Преднизолон Преднизолон «Гедеон Рихтер» Венгрия 30мг 1мл

Хлорамфеникол Линимент синтомицина «Биосинтез» и «Химопторг» Россия 5% 15мл

Клинические испытания по определению эффективности предложенного состава в терапии гнойно-воспалительных заболеваний в/челюстной пазухи позволили дать ему достаточно высокую оценку. Ликвидация гнойного воспаления была констатирована у 190 (99%) больных и только у 2 (1%) наших пациентов результат лечения оказался отрицательным и процесс в пазухе продолжался. При этом такой результат был достигнут при малом количестве проколов, исчисляемыми 2-мя в подавляющем, 3-4-мя в гораздо меньшем числе наблюдений.

Все это в конечном итоге дает нам право рекомендовать его использование, как альтернативного в тех случаях, когда общепринятые методы лечения

оказываются неэффективными. Достоинством этой рекомендации может быть и то, что этот метод при наличии эндоскопической техники, предназначенной для микрохирургии, может быть реализован бескровно и без пункции в/челюстной пазухи иглой Куликовского. Это может быть достигнуто в результате незначительной модернизации его использования, которая позволит не только осмотреть состояние в/челюстной пазухи и удалить из нее слизисто-гнойный экссудат, но и промыть ее и ввести в нее лекарственную смесь через естественное соустье. При этом, что не менее важно, предложенная терапия с использованием эндоскопической техники и перечисленных процедур может быть с успехом осуществлена во многих случаях по отношению к гнойно-воспалительным заболеваниям, локализующимся в лобной и основной пазухах.

ВЫВОДЫ:

1. Микрофлора при затянувшемся остром и хроническом гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи у больных, проживающих в Кыргызской Республике, по видовому составу и частоте в основном не совпадает с таковой при остром и совпадает при хроническом гнойном воспалении названого анатомического образования в развитых странах и США. Такое различие по частоте регистрации отдельных представителей микромира при остром затянувшемся гнойном воспалении обусловлено тем, что больные с острым воспалением обследовались после безрезультативного лечения, причем в большинстве случаев проводимого промыванием параназальных синусов с вакуум перемещением растворов, содержащих антимикробные препараты, что не исключало уничтожения первичного возбудителя и инфицирования пазух бактериальной и грибковой микрофлорой носовой полости.

2. Дискодиффузионный метод продемонстрировал более высокую чувствительность грамм «+» и грамм «-» аэробных микроорганизмов и грибков, выделенных из верхнечелюстных пазух при их остром и хроническом гнойном воспалении, по сравнению с таковой жителей развитых стран и США, что можно объяснить более поздним внедрением в практику антимикробных и противогрибковых лекарственных препаратов в Кыргызской Республике.

3. Проведенные исследования по определению чувствительности к антимикробным и противогрибковым препаратам и данные литературы, дающие аналогичную информацию в отношении неклостридеальных анаэробов позволили обосновать состав содержащий ципрофлоксацин, метронидазол, флуконазол на синтомициновом линименте для местного лечения острого и хронического гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи, который благодаря такому набору лекарственных средств, по данным исследованиям in vitro, обладает достаточно надежным

антимикробным эффектом, отличающимся пролонгированным и противовоспалительным действием.

4. Лекарственный состав, включающий ципрофлоксацин (ципрокс или ципринол), метронидазол (клион или метрид), флуконазол (микосист или дифлюкан) и преднизолон на синтомициновом линименте, в представленной для введения в верхнечелюстную пазуху прописи, обладает необходимой качественной характеристикой, пролонгированным терапевтическим действием, не остается в виде осадка в пазухе, способствует нормализации мукоцилиарного клиренса и клеточного состава содержимого пазухи, а так же активации фагоцитоза и не отражается отрицательным образом на иммунном статусе организма.

5. Клинические наблюдения за результатами лечения затянувшегося острого и хронического гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи с введением в нее предложенного состава позволило получить выраженный терапевтический эффект у 190 (99%) из 192 больных, отобранных для предложенного лечения, что наряду с данными, позитивно отражающими его другие свойства, позволяют рекомендовать его для внедрения в практику в качестве альтернативного вида терапии, когда общепринятые методы не позволяют добиться выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Использование предложенной лекарственной смеси, в состав которой входят ципрофлоксацин, метронидазол, флуконазол и преднизолон на основе синтомицинового линимента, позволяет добиться длительного контакта между перечисленными лекарственными препаратами и микрофлорой, что дает основание надеяться на надежный антибактериальный терапевтический эффект.

Приведенная смесь сокращает сроки лечения, существенным образом сказывается на его результативности, причем на фоне позитивных изменений в состоянии слизистой оболочки и отсутствии негативных изменений со стороны клеточного и гуморального иммунитета.

Рекомендуемый метод с использованием указанного лекарственного состава на синтомициновом линименте в качестве альтернативного позволяет в подавляющем большинстве наблюдений решить проблему лечения больных с затянувшимся острым и хроническим гнойным воспалением в/челюстной пазухи, когда общепринятые методы терапии оказываются не результативными.

Список опубликованных работ:

1. К повышению эффективности местного лечения острого и хронического воспаления верхнечелюстной пазухи. //Современная ринология: Материалы 1-ой Международной конференции ринологов и труды Акмолинской государственной медицинской академии, посвященные 35-летию кафедры оториноларингологии. - Астана, 2002,- С. 120-122 (соавт. Сулайманов Ж.С., Касымбекова С.К.)

2. Современная тактика антимикробной терапии при оториноларингологических заболеваниях //Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - Санкт-Петербург.-2003.-Уо1. 9.-№1-2,- Р. 15-30 (соавт. Фейгин Г.А., Сулайманов Ж.С., Громада H.A., Бухтоярова Т.Н., Казначеева Т.В.)

3. К проблеме противовоспалительного лечения хронического гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи. //Центрально-Азиатский Медицинский Журнал.-2004.-Т. Х.-№ 4-5.-2004.-С. 205-209.

4. К обоснованию местного применения лекарственных смесей и сложных капель с учетом микрофлоры встречающейся при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха, параназальных пазух и небных миндалин. //Патология респираторного тракта. Материалы 11-го Национального конгресса ринологов Казахстана и Международной конференции молодых оториноларинголов. - Астана-Шымкент.-2005.- С. 244-246 (соавт. Казначеева Т.В., Громада H.A., Абдухаликов Ж.А.)

5. Микробиологические исследования к обоснованию составов капель и лекарственных смесей топического применения при хронических заболеваниях среднего уха, параназальных синусов и хронического тонзиллита. //Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.-2005,- Том 5.-№5.-С. 65-71 (соавт. Казначеева Т.В., Громада H.A., Ахмедова Ж.А.)

6. Состояние иммунного статуса детей и подросков Кыргызстана, с острым воспалением верхнечелюстной пазухи. //Медицинские кадры XXI века. -№2.-2006.-С. 77-80 (соавт. Сыдыкова Г.З., Фейгин Г.А.)

7. Видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам у больных с хроническими заболеваниями уха, параназальных синусов и глотки, проживающих в Кыргызской Республике. //Медицинские кадры XXI века.-№ 1.-2006.-С. 50-55 (соавт. Казначеева Т.В., Ахмедова Ж.А., Громада H.A.)

8. Клиническое обоснование целесообразности по изучению качественной характеристики лекарственной смеси, для местного лечения гнойно-воспалительного процесса в/челюстной пазухи. //Медицинские кадры XXI века.-№.1 -2007.-С. 107-111. ^ /

Подписано в печать 11.04.2007. Объем 1,5 физ.п.л. Тираж 100. Заказ № 16.

Сверстано и отпечатано в ОсОО «Терра Сервис», г. Бишкек, ул. Московская 136/16. Тел.: 66-00-19