Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД)

На правах рукописи

ЩУГАРЕВА ЛЮДМИЛА МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД)

14.01.11 - нервные болезни

3 ОКТ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0055341)^

Санкт-Петербург 2013

005534062

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: Тихомирова Ольга Викторовна, доктор

медицинских наук, профессор, заведующая отделом клинической неврологии, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Пальчик Александр Бейнусович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской психоневрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России

Скрипченко Наталия Викторовна, засл. деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА»

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится ¿¿>¿1 "¿З^У^Аз г. в J2- час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 При ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Детская инвалидность — одна из острейших медико-социальных проблем современного общества. По данным экспертов ВОЗ, количество детей в возрасте до 16 лет с ограничением жизненных и социальных функций составляет около 10 % детского населения, т.е. более 120 млн. (WHO Regional Office Europe Update, 2006). В Российской Федерации показатели инвалидности при заболеваниях нервной системы лидируют и составляют 1,5-4,5% от общей численности детского населения (Володин H.H., 2006, Баранов A.A., 2008). Ведущими причинами, определяющими детскую инвалидность, являются тяжесть патологии, ранний дебют и тяжесть течения заболевания, отсутствие своевременной медицинской помощи (Толмачева С.Р., 2007). Поздняя диагностика заболеваний головного мозга у детей зачастую определяется вариабельностью клинических симптомов, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения и функционирования центральной нервной системы (Вельтшцев Ю.Е., 2000; Пальчик А.Б., 2006; Volpe J., 2009). Так, описаны клинические случаи с атипичным или асимптомным течением внутримозговой опухоли, кисты, гематомы (Kiymchantowski A.V., 2003; Stein S.C., 2005; Jan М.М., 2007). Высокая степень клинической компенсации при заболеваниях головного мозга у детей показана в мультицентровых исследованиях: частота значимых структурных внутричерепных изменений (СВИ) при нормальном неврологическом статусе составляет 8,7 - 21%, из них 30-35% требуется дообследование, а 1 - 2% -срочное нейрохирургическое вмешательство (Vernooij M.W., 2007; liles J., 2006; Wolf S.M., 2008). По данным литературы, наиболее часто диагностические ошибки встречаются в амбулаторной нейропедиатрической практике, при легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ), в неотложной неврологии и в неонатологии (Петрухин A.C., 2004; Inder Т.Е., 2005; Iskhakov O.S., 2006).

В настоящее время современная медицина добилась больших успехов за счет внедрения технологий медицинской визуализации (интраскопии) (Бородулин В.И., 2008; Тришин В.Н., 2010; Труфанов Г.В., 2011). Среди них наибольшее практическое значение имеют компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультрасонография (УС) (Türedi S., 2008; Ulu Е., 2009; Steggerda S.J., 2009). Для повышения эффективности диагностики в некоторых разделах медицины успешно применяется одновременный клинико-сонографический осмотр, проводимый специально подготовленными клиницистами, например: кардиологами, ортопедами, урологами (Аристангалиев М.Т., 2004; Мартыш Н.С., 2006; Потехина Т.В., 2011; Осипова Н.В., 2011). Предпосылки применения клинико-интраскопической оценки неврологического состояния у детей появились после разработки технологии транскраниальной ультрасонографии (ТУС) (Иова A.C., 1996). Почти одновременно, эффективность применения ТУС при заболеваниях головного мозга была

показана в серии работ других авторов (Becker G., 1994; Shoring M., 1998; Postert T., 1999). Дальнейшее изучение диагностических возможностей ТУС подтвердило ее эффективность при различных видах церебральной патологии у детей различного возраста и перспективы ее использования у взрослых (Икоева Г.А., 2003; Мидленко А.И., 2005; Шапорюк С.И., 2007; Крюкова И.А., 2008; Zunker Р., 2002; Terrie Е., 2002; Becker G., 2002; Baumgartner R.W., 2003; Mirmiran M., 2004; Berg D.G., 2006; Vikilmaz A., 2008). В связи с высоким риском диагностической врачебной ошибки в амбулаторной, ургентной и неонатальной неврологии, признается целесообразным одновременно оценивать клиническое неврологическое состояние и данные интраскопии (Кабаев И.Ш., 2004; Вегнер С.Ю., 2010; Squier W., 2008). В то же время, использование KT и МРТ не может в полной мере решить эту задачу из-за ряда ограничений у детей: повышенная чувствительность к ионизирующему излучению, необходимость в седатации (Лихтерман Л.Б., 2008; Ment L. R., 1999; Kim B.S., 2002; Hamilton M., 2010; Mathews J.D., 2013).

Цель исследования

Оптимизация диагностики заболеваний головного мозга у детей в условиях многопрофильной детской больницы путем обязательного, комплексного клинико-интраскопического обследования.

Задачи исследования

1. Выделить основные недостатки «современной»нейродиагностической модели, используемой при заболеваниях головного мозга у детей на примере многопрофильной больницы мегаполиса.

2. Разработать принципы малоинвазивной клинико-интраскопической диагностики заболеваний головного мозга у детей.

3. Определить оптимальное аппаратное обеспечение для проведения клинико-сонографической оценки неврологического состояния ребенка в различных медицинских условиях.

4. Изучить возможности и перспективы применения клинико-интраскопической оценки неврологического состояния при легкой черепно-мозговой травме.

5. Оценить возможности клинико-интраскопической диагностики неврологического состояния в условиях неотложной медицины.

6. Повысить эффективность оценки неврологического статуса в амбулаторной клинической практике.

7. Определить возможности и перспективы клинико-интраскопической оценки неврологического состояния новорожденных с критической незрелостью при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний.

Научная новизна

Выделены основные недостатки современной нейродиагностической модели, используемой при заболеваниях головного мозга у детей на примере многопрофильной больницы мегаполиса. Сформулированы принципы малоинвазивной клинико-интраскопической диагностики заболеваний головного мозга у детей. Определено оптимальное аппаратное обеспечение для проведения клинико-сонографической оценки неврологического состояния ребенка в различных медицинских условиях. Изучены возможности и перспективы применения клинико-интраскопической оценки неврологического состояния при легкой черепно-мозговой травме. Выявлены возможности клинико-интраскопической оценки неврологического состояния в условиях неотложной медицины. Предложены пути повышения эффективности неврологической оценки в амбулаторной клинической практике. Определены возможности и перспективы клинико-интраскопической оценки неврологического состояния новорожденных с критической незрелостью при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний.

Отличие данной работы от предыдущих (Икоева Г.А. 2003; Мидленко А.И., 2005; Шапорюк С.И., 2007) в том, что на большом клиническом материале показаны возможности комплексной клинико-интраскопической оценки неврологического состояния у детей в возрасте от 0-18 лет, осуществляемой самим специалистом в различных медицинских условиях. Изучены клинические критерии риска развития значимых структурных внутричерепных изменений при наиболее частых и опасных заболеваниях головного мозга у детей, выявлены пациенты с атипичными клиническими проявлениями заболеваний. Впервые определены диагностическое значение и степень согласованности между ультрасонографией, компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией при легкой черепно-мозговой травме, при неотложных неврологических состояниях, в амбулаторной клинической практике. Диссертантом убедительно показано, что широкое использование метода транскраниальной ультрасонографии позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику на любом этапе медицинского наблюдения: при первичной постановке диагноза, при мониторинге выявленных внутричерепных изменений и при оценке эффективности терапии. Ранее таких исследований не проводилось.

Практическая значимость

Обеспечена возможность проведения малоинвазивной, комплексной клинико-интраскопической оценки неврологического состояния при заболеваниях головного мозга у детей от первых дней жизни до 18 лет.

Положения, выносимые на защиту

1. Современная модель диагностики заболеваний головного мозга у детей основывана на клинических показаниях и не обеспечивает сплошного интраскопического обследования у больных с неврологическими нарушениями.

2. Клинико-сонографическая оценка неврологического состояния ребенка является малоинвазивным и широко доступным методом комплексной, структурно-функциональной диагностики заболеваний головного мозга.

3. Обязательное применение клинико-сонографической оценки неврологического состояния обеспечивает оптимизацию диагностики заболеваний головного мозга у детей, независимо от возраста и медицинских условий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 20-летию детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург, 2002), на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2007), на конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), на городском Обществе детских неврологов (Санкт-Петербург 2008, 2009, 2010, 2011, 2012), на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), на I Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической Медицины - Возможное и Реальное» (Санкт-Петербург, 2010), на III съезде нейрохирургов России (Казань, 2011), на «Нейрометаболической Школе» (Санкт-Петербург, 2011, 2012), на юбилейной конференции, посвященной 20-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Медицинской Академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), на общегородской конференции «Достижения современной неврологии» (Санкт-Петербург, 2013), на II Российском конгрессе «Молекулярные основы клинической медицины», (Санкт-Петербург, 2013), на городском Обществе нейрохирургов (Санкт-Петербург 2013).

Внедрение в практику

Материалы диссертации включены в образовательный процесс кафедры детской невропатологии и нейрохирургии государственного Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и кафедры детской травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации представлены в 2 учебно-методических рекомендациях для врачей. Методика комплексной клинико-сонографической оценки состояния больных с заболеваниями головного мозга внедрены в Санкт-Петербурге (в детских городских больницах №№ 1, 4, 5, 17, 19, 22, в институте детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой, СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», в научно-исследовательском детском

ортопедическом институте им. Г.И. Турнера), в г. Петрозаводске (в городской и республиканской детских больницах).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работы, в том числе 17 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК РФ.

Личный вклад автора состоит из теоретического обоснования, разработки и внедрения клинико-интраскопической оценки неврологического состояния у детей. Проанализированы основные недостатки современной нейродиагностической модели на примере детской многопрофильной больницы. Предложен способ повышения эффективности неврологической оценки за счет широкого использования ультрасонографии специалистом на этапе первичной постановки диагноза и мониторинга, независимо от возраста пациента и медицинских условий. Проведен анализ возможностей клинико-сонографической оценки неврологического состояния при наиболее частых и опасных заболеваниях головного мозга в детском возрасте. Полученные данные обобщены и обработаны методами статистического анализа соответственно задачам исследования. Личный вклад автора подтвержден актами проверки первичной документации и актами внедрения и превысил 90%.

Структура и объем диссертации

Основной материал диссертации изложен на 305 страницах, состоит из введения, 10 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 522 литературных источника, в том числе 134 работы отечественных авторов. Диссертация иллюстрирована 87 рисунками и 52 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проведено в период 2003-2011 гг. и состоит из 2 основных разделов: теоретического и клинического. В теоретическом разделе формируется представление об «оптимальной» модели клинико-интраскопической нейродиагностики, а также осуществляется сравнительная оценка между «оптимальной» и «современной» моделями ее использования. В качестве «современной» модели выбран вариант ее наиболее эффективной практической реализации - многопрофильная детская городская больница, оснащенная современным нейродиагностическим комплексом. Больница рассчитана на 600 коек, в ней оказывается неврологическая и нейрохирургическая медицинская помощь детям от 0 до 18 лет. Сравнительная оценка «оптимальной» и «современной» нейродиагностических моделей показана в табл. 1.

s

Таблица 1

Сравнительная оценка «оптимальной» и «современной» нейродиагностических моделей

№ Основные критерии Нейродиагностическая модель

«Оптимальная» «Современная»

1. Высокая чувствительность + +

2. Низкая стоимость + -

3. Доступность + ±

4. Воспроизводимость результатов + +

5. Ьезопасность + ±

6. Мобильность + -

Таким образом, «оптимальная» нейродиагностическая модель обеспечивает наиболее выгодное соотношение «общая польза/цена». Понятие «общая польза» обозначает возможность оказать медицинскую помощь независимо от возраста и медицинских условий. «Цена» - это совокупность материальных затрат на приобретение, эксплуатацию и ремонт диагностической аппаратуры. Для объективизации возможностей применения «оптимальной»

нейродиагностической модели, отобраны те отделения больницы, где имеется наиболее высокий риск «опасной» врачебной ошибки: отделение реанимации и интенсивной терапии, неврологии и нейрохирургии, онкогематологии, травматологии, патологии новорожденных, амбулаторно-консультативное отделение. Таким образом, все пациенты (п=2453) разделены на 5 клинических групп, в которых изучены клинико-интраскопические характеристики заболеваний головного мозга у детей в возрасте от 1 дня жизни до 18 лет. Средний возраст детей составил 6,6±0,14 лет (95% ДИ 6,38-6,94). I группа (574/23,3%) — пациенты, которым по клиническим показаниям выполнена KT или МРТ головного мозга; II группа (1204/49,1%) - пострадавшие с ушибом мягких тканей головы и легкой черепно-мозговой травмой (ЧМТ)*; III группа (250/10,1%) — больные с жизнеугрожаемыми неврологическими состояниями**; IV группа (300/12,2%) - амбулаторные пациенты***; V группа (125/5,1%) -новорожденные с критической недоношенностью, у которых развилось внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) тяжелой степени.

Примечание:

♦условно объединены в группу «легкая травма головы»; термин «легкая травма головы» используется согласно критериям [mild head trauma] Scandinavian Neurotrauma Committee (2000) - такая рана или ушиб мягких покровов черепа, при которых имеется вероятность развития травматических СВИ; '♦больные с клиническими и/или интраскопическими признаками дислокационного синдрома и/или отека головного мозга условно объединены в группу «острый церебральный синдром»;

***наиболее частые неврологические жалобы у детей в амбулаторной клинической практике (Chan T.Y., 2006; Jan M., 2007;Termine С., 2011).

Методы диагностики условно разделены на 4 группы: клинические, интраскопические, нейрофизиологические и лабораторные. К клиническим методам относили: неврологический осмотр, шкалу комы Глазго (Teasdale G., 1974) и сокращенную педиатрическую шкалу комы Глазго (СпШКГ) (Oldroyd G.J., 1995). По ШКГ оценивали угнетение сознания: ясное (15 баллов), умеренное оглушение (13-14 баллов), глубокое оглушение (11-12 баллов), сопор (9-10 баллов), умеренная кома (7-8 баллов), глубокая кома (4-6 баллов), терминальная кома (3 балла) (Коновалов А.Н., 1982). Для оценки ранних неврологических исходов использовали модифицированную шкалу Рэнкин [Rankin Scale]: к отличным и хорошим исходам относились состояния, соответствующие 0-2 баллам, к удовлетворительным исходам - 3-4 балла, к неудовлетворительным исходам - состояния, соответствующие 5-6 баллам (Bonita R., 1988). После уточнения анамнеза жизни и заболевания, осуществляли неврологический осмотр по общепринятым правилам нейропедиатрии, включавший определение функциональной активности коры и ствола мозга. К стволовым нарушениям относили мезенцефальный синдром (вовлечение оральных отделов ствола) и бульварный синдром (поражение каудальных отделов ствола). Мезенцефальный синдром включал клинические проявления поражения четверохолмия (парез взора вверх, расстройство конвергенции, нарушение зрачковых реакций, вертикальный нистагм) и покрышки ствола мозга (парез/плегия Ш и IV черепных нервов, контрлатеральное нарушение координации движений, децеребрационная ригидность, центральное нарушение терморегуляции), диссоциацию сухожильных рефлексов и мышечного тонуса по оси тела. К бульбарному синдрому относили симптом дизартрии/дисфагии, рвоту, икоту, двусторонние патологические симптомы, брадиаритмию, изменение артериального давления, разлитой цианоз, диффузную мышечную гипотонию, нарушение дыхания. К мозжечковым симптомам относили мышечную гипотонию, координаторные нарушения (асинергия, атаксия), тремор конечностей, крупноразмашистый спонтанный нистагм. При формулировке нозологических форм использовали Международную классификацию болезней нервной системы МКБ-10.

К интраскопическим методам нейродиагностики относили: УС (п=5305, в среднем, по 2,8 исследования на каждого больного), KT (353/14,4%), MPT (455/18,5%), протонную спектроскопию (7/0,3%), трактографию (5/0,2%). Скрининг-диагностику, экспресс-диагностику, а также мониторинг СВИ осуществляли с помощью УС. В работе использовали традиционную чресродничковую ультрасонографию (ЧРУС) для детей с открытым родничком и ТУС для детей с закрытым родничком (Иова A.C., 1997). При проведении УС использовали портативные и экспертные ультразвуковые аппараты. К портативным соноскопам относили: Pie Medical Scanner 100 (Нидерланды), DC-6600 Mindray Ultrasound (Китай). Применение портативных соноскопов обеспечивает исследование в режиме реального времени, что эффективно дополняет клинические данные. При проведении УС скрининга (п=1879/76,6%)

использовали мультичастотные электронные - секторный (2,5 или 3,5 МГц), линейный (5 или 7,5 МГц) и конвексный (3,5 или 5 МГц) датчики в минимально достаточных чрезвисочных (горизонтальных, фронтальных) и чрезродничковых (фронтальных, сагиттальных) плоскостях сканирования. Экспертную УС (710/28,9%) проводили после УС скрининга для уточнения характера выявленных изменений. Для осуществления экспертной УС применяли аппараты: «Aloka SSD-1100» (Япония), Acusón "ASPEN" (США), «HDI-PHILIPS» (Голландия), «Toshiba Xario» (Япония) с набором мультичастотных секторных (2,5 или 3,5 Гц) и линейных (5,0 или 7,0 Гц) электронных датчиков в стандартных и нестандартных (малый родничок, лобная кость, затылочная кость) плоскостях сканирования. В качестве балльной оценки клинико-сонографического состояния использовали шкалу комы Глазго/Санкт-Петербург (ШКГ/СПб) (Иова А.С. и соавт., 1999). Основной объем MP исследований выполнен на томографе с открытым контуром Toshiba (Япония) с напряжением магнитного поля 0,8 Тл, а КТ - на диагностических системах "СТ - 2000i" (General Electric, США) и Somatom (Siemens, Германия). Из нейрофизиологических методов использовали: электроэнцефалографию (256/10,4%), ультразвуковую допплерографию (110/4,5%) и электронейромиографию (36/1,5%). Всем детям с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, пострадавшим с ЧМТ, а также всем недоношенным исследовали глазное дно (1430/58,3%). К основным лабораторным методам исследования относили клинический анализ крови (1879/76,6%), коагулограмму (743/30,3%) и анализ спинно-мозговой жидкости (СМЖ) (85/3,5%). У больных с мегалобластной анемией оценивали уровень витамина В]2, миелограмму и антитела к париетальным клеткам желудка (п=14/0,6%).

Для статистической обработки использовали методы, выбор которых зависел от поставленных задач. Применяли описательную статистику (определение средней арифметической величины с вычислением стандартной ошибки средней величины) и математическую статистику (t-критерий Сгьюдента и критерий Манна-Уитни). Расчет связей для метрических и порядковых шкал проводили при помощи корреляций по Пирсону и Спирмену. Связи между категориальными и порядковыми переменными рассчитывали с использованием таблиц сопряженных признаков, статистические решения принимали на основании критерия хи-квадрат (%2) или точного критерия Фишера. Операционные характеристики метода УС включали определение диагностической чувствительности, диагностической специфичности, диагностической эффективности, прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата, распространенности СВИ. Статистические решения при анализе данных принимали на 5%-ном уровне значимости (Белова О.Ю., 2006; Боровиков В.П., 2003). Для верификации УС данных использовали КТ, МРТ головного мозга или результаты аутопсии при летальном исходе. Степень согласованности методов интраскопии (УС, КТ, МРТ) вычисляли с помощью коэффициента каппа (к). Значение к, превышающее 0,75,

свидетельствовало о высокой согласованности оценок; значения в диапазоне от 0,75-0,40 - о хорошей или заметной согласованности; менее 0,40 - о слабой согласованности (Crewson P.E., 2003). Расчеты проводили при помощи программного комплекса SPSS 13.

Распределение детей по возрасту представлено на рис. 1.

-3-400 л 5 300

и

я 200 -

I 100 "

z 0

О 1

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Возраст (годы)

Рис. I. Распределение детей по возрасту

На рис. 1 показано, что преобладали дети раннего возраста, что согласуется с литературными данными о «младенческом пике» неврологических заболеваний у детей (всЬнт^е^лу К., 2008). Сравнительное распределение детей по выраженности клинических изменений и возрасту представлено на рис. 2.

2

542

311

270 28

1

3

233

83 45 11

а

18 Н32 18 Ш

10 3 13

29 15 4

71

15 14-13 12-9 9-8 7-5

Шкала комы Глазго (баллы)

т 3 5 Ш

9 ш

75

4-3

4 ■ старше 12 лет

9

5

9 □ 5-12 лег 30 ш 1 -5 лет

—I

В 1 мес-1 год

□ 1 -28 д/ж

Рис. 2. Сравнительное распределение детей по выраженности клинических изменений и возрасту

На рис. 2 показано, что тяжелое клиническое состояние (ШКГ менее 9 баллов) чаще выявляли у новорожденных (5,0%). Средняя тяжесть клинического состояния соответствовала 13,47±0,069 баллам (95% ДИ 13,33-13,60).

Сравнительное распределение детей по возрасту и выраженности СВИ показано на рис. 3.

1. 1

р 1 256

145

г 416 И1

| 43 +Н

123

367

76 24 14

1

14

24 27

12 11

11 13

38

17 65

4

3

4

23

70

Ш

15 14-13 12-10 9-8 7-5 4-3

Выраженность интраскопических изменений (баллы)

■ старше 12 лет 15 а 5-12 лет 32 В 1-5 лет В 1 мес-1 год ЕЭ 1-28 д/ж

Рис. 3. Сравнительное распределение детей по возрасту и выраженности интраскопических изменений

Из рис. 3 следует, что наиболее выраженные СВИ выявлены у детей до 1 года (5,7%). Распределение больных по раннему неврологическому исходу представлено на рис. 4.

□ Отсутствие симптомов (0 баллов)

В Никаких существенных ограничений (1 балл)

□ Незначительная потеря трудоспособности (2 балла)

Ш Умеренная инвалидизация (3 балла)

Ш Выраженная инвалидизация (4 балла)

□ Тяжелая инвалидизация (5 баллов)

□ Смерть (6 баллов)

Шкала Ранкин (баллы) Рис. 4. Распределение больных по раннему неврологическому исходу

Таким образом, больные с отличными и хорошими (0, 1, 2 баллов) неврологическими исходами составили 1932/78,7%, что отражает своевременность диагностических и лечебных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2008-2011 гг. в больнице пролечено 96286 больных, из них на отделении неврологии и нейрохирургии - 4993 детей, в среднем, 1248 детей в год. Среди больных неврологического профиля, преобладали пациенты с болезнями нервной системы (шифр G) 2786/55,8% (в среднем, 696 детей в год) и травмой центральной нервной системы (шифр S) 1397/28,0% (в среднем, 349 детей в год). Количество проведенных КТ или МРТ головного мозга больным отделения неврологии и нейрохирургии показано в табл. 2.

Таблица 2

Количество проведенных КТ или МРТ исследований головного мозга неврологическим больным

Метод интраскопии Годы

2008 2009 2010 2011

КТ головного мозга (повторно) 741 (137) 573 (134) 330 (86) 325 (82)

МРТ головного мозга (повторно) 359(16) 645 (23) 746(17) 711 (29)

Из табл. 2 следует, что за год неврологическим больным проводится, в среднем, 615 МРТ и 492 КТ головного мозга. Клиническая целесообразность проведения КТ/МРТ у больных с неврологическими жалобами показана на рис. 5.

Рис. 5. Клиническая целесообразность проведения КТ/МРТ пациентам с неврологическими жалобами

Таким образом, «процент охвата» КТ/МРТ пациентов с неврологическими жалобами (шифры G, S) составляет 47-59%. Повторные КТ/МРТ чаще проводили

после нейрохирургических вмешательств и составили в среднем 10,5%, для МРТ - 2,0% в год.

для KT

Проанализированы клинические показания для проведения КТ/МРТ у пациентов I группы. Общая характеристика пациентов I группы: п=574/23,3%, возраст от периода новорожденное™ до 18 лет (средний возраст 6,4±0,12 'лет' 95% ДИ 6,24-6,72). Количество проведенных KT - 246/42,9%, количество' МРТ -3^1%. кт чаще проводили детям в возрасте до 1 года (66,5%) и школьникам (29,2%), что связано с высокой частотой травматизма в этих возрастных периодах (Klassen Т.Р., 2000; Lee L.K., 2007). Самыми частыми клиническими диагнозами на KT (диагноз направления) были «внутричерепное кровоизлияние» (105/42,6%) и «объемное образование головного мозга» (82/33,3%), что отражает онкологическую и гематомную «настороженность» специалистов. Значимые СВИ выявлены у 120/49,7% детей (15/6,0% - объемное образование, 49/19 9% -внутримозговая гематома, 29/11,7% - врожденный порок развития, 12/4,9% -острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 15/6 0% -нейроинфекция), у 114/46,3% детей определены «фоновые», клинически незначимые СВИ, у 20/8,1% детей патологических изменений не выявлено (рис

И Объемное образование головного мозга

□ Внутричерепное кровоизлияние

В Врожденный порок развития

□ ОНМК по ишемическому типу

О Нейроинфекция

I Резидуально-органические изменения

Клинический диагноз

Интраскопический диагноз

ЕЗ Норма

Рис. 6. Сравнительный анализ клинического и интраскопического диагнозов по результатам компьютерной томографии в 1 группе

На рис. 6 показано, что по результатам КТ, клинический диагноз подтвердили у 120/49,7% детей.

Среди детей, направленных на МРТ, преобладали дети школьного возраста, что, обусловлено частыми жалобами на цефалгии и объясняется изменением вегетативной регуляции в пре- и пубертантном периоде (Ruangsuwan S., 2007; Petchprapai N., 2007). При направлении пациентов на МРТ, самыми частыми клиническими диагнозами (диагноз направления) были «врожденный порок развития» (87/26,5%) и «объемное образование головного мозга» (77/23,4%). В результате проведения МРТ, значимые СВИ выявлены у 119/36,2% детей (18/5,5% - объемное образование головного мозга, 20/6,1% - внутричерепное кровоизлияние, 48/14,6% - врожденный порок развития, 23/7,0% - острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, 5/1,5% -нейроинфекция, 5/1,5% - демиелинизирующее заболевание), у 47/14,4% детей -клинически незначимые СВИ, у 162/49,3% пациентов СВИ не выявлено (рис. 7).

Клинический диагноз Интраскопический диагноз

И Объемное образование головного мозга

□ Внутричерепное кровоизлияние

□ Врожденный порок развития

□ ОНМК по ишемическому типу

Ш Нейроинфекция

■ Резидуально-органические изменения

□ Демиелинизирующее заболевание

ЕЗ Норма

Рис. 7. Сравнительный анализ клинического и интраскопического диагнозов по результатам магнитно-резонансной томографии в I группе

Из рис. 7 видно, что по результатам МРТ, клинический диагноз подтвердили у 119/36,2% детей. Таким образом, в результате проведения КТ/МРТ у детей с неврологическими жалобами, клинический диагноз подтвердили в 36,2-49,7% случаев, что свидетельствует о вариабельности клинических симптомов при заболеваниях головного мозга у детей и согласуется с данными литературы (Володин Н. Н., 2000; Case М. Е., 2008; Vernooij M.W., 2007; Meagher R., 2009). Необходимо отметить, что, несмотря на широкое использование в больнице КТ/МРТ, у 41-53 % пациентов (шифры G, S) сведения о СВИ отсутствуют. Вместе с тем, получено значительное количество МРТ без патологических изменений или с клинически незначимыми результатами

(134/23,3% - при KT и 209/36,4% - при MPT), что указывает на факт нерационального использования дорогостоящей аппаратуры.

Критериями включения в группу II были пострадавшие, поступившие (обратившиеся) в стационар с клиническими проявлениями ЛТГ и суммарной оценкой по ШКГ=15-13 баллов. Критериями исключения были дети, у которых факт травмы головы в нарушении самочувствия был сомнительным. Общая характеристика группы И: п=1204; в возрасте от периода новорожденности до 18 лет (средний возраст 6,602±0,42 лет; 95% ДИ 6,262-6,941). Чаще, по факту ЛТГ, госпитализировали младенцев (31,6%) и детей школьного возраста (49,1%), что согласуется с литературными данными о возрастном распределении педиатрической травмы (Atabaki S.M., 2008; Case М.Е., 2008; Heskestad В., 2009). В зависимости от вида получаемого лечения, пострадавшие разделены на группу 11(A) (511/42,4%) - отпущенные домой на амбулаторное лечение и группы Н(Б), 11(B) - получавшие стационарное лечение (693/57,6%). Последние отличались степенью риска развития травматических СВИ: группа Н(Б) (210/17,4%) -отсутствие или низкий риск и группа И(В) (483/40,1%) - средний или высокий риск развития травматических СВИ. Соотношение мальчики : девочки изменялось в разных возрастных группах - от 1,2 : 1 в возрасте до 5 лет и 3 : 1 в возрасте старше 12 лет. Преобладание мальчиков среди пострадавших во всех возрастных группах (х2=4,8, р=0,028) связано с особенностями двигательного стереотипа, что находит подтверждение в литературе (Reece, R.M., 2000; Suskauer S.J., 2009). Первичную врачебную сортировку пострадавших проводил врач дежурной бригады (терапевт, травматолог, хирург) при поступлении в приемное отделение больницы. Профиль отделения определяли в зависимости от тяжести состояния, факторов риска развития травматических СВИ и наличия сопутствующих заболеваний (соматические, гематологические, неврологические, нейрохирургические). Большинство пострадавших имели удовлетворительное состояние (ШКГ=15 баллов) (/=8,673, />=0,013). По механизму травмы преобладали пострадавшие после падения (667/55,4%) или в результате удара предметом (457/38,0%). К группе высокого риска относили детей с политравмой (синдром «избитого ребенка» - 37/3,1%, кататравма - 8/0,7%, автотравма -22/1,8%) или неясным анамнезом (5/0,4%).

Первичный УС скрининг проводили всем пострадавшим (п=1204). Выявленные травматические и значимые нетравматические СВИ верифицировали на КТ/МРТ. Количество клинически значимых СВИ в группе 11(A) и П(Б, В) статистически не различалось (^=1,87, р>0,05). Выявление значимых СВИ в амбулаторной группе 11(A) (паренхиматозное кровоизлияние малых размеров -1/0,1%, лакунарный инфаркт - 1/0,1%) и в стационарной группе низкого риска Н(Б) (травматическая гидрома - 1/0,1%, субарахноидальное кровоизлияние -1/0,1%), инициирует проведение скрининга СВИ у всех пострадавших, не зависимо от вида получаемого лечения и факторов риска. Из клинических неврологических симптомов в развитии травматических СВИ наибольшее

значение имели очаговая неврологическая симптоматика (^=53,3, /?<0,001) и многократная рвота (^=13,144, р<0,001). Распределение пациентов по клиническим неврологическим проявлениям в группе II показано на рис. 8.

325/27%'

494/41%

205/17%

И цефалгии Ш тошнота/рвота □ стволовые симтомы

■ полушарные/краниобазальные симптомы

□ вегетативная дисфункция

Рис. 8. Распределение детей II группы по основным клиническим неврологическим проявлениям

Из рис. 8 видно, что наиболее частыми клиническими проявлениями во II группе были симптомы внутричерепной гипертензии (58%) и вегетативной дисфункции (27%). Необходимо отметить, что у большого числа пострадавших -493/40,9% в группе П(А) и 560/46,5% в группе II (Б, В) клинические проявления к моменту обращения в стационар отсутствовали. Частота встречаемости СВИ во II группе по результатам УС показана в табл. 3.

Таблица 3

Частота встречаемости структурных внутричерепных изменений во II группе по результатам ультрасонографического скрининга

Группа Структурные внутричерепные изменения Всего

Травматические Нетравматические

Клинически значимые Клинически незначимые

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

А 2 0,2 10 0,8 120 9,9 132 11,0

В 2 0,2 9 0,7 87 7,2 98

В 11 0,9 12 1,0 103 8,5 126 10,4

Всего 15 1,3 31 2,5 310 25,6 356 29,5

Из табл. 3 видно, что общая частота встречаемости СВИ во II группе составила 29,5%. Определены факторы риска травматических СВИ: тяжесть клинического состояния ШКГ<14 баллов (/=8,6502,/7=0,0033), возраст младше 2 лет (р=0,144), неясный анамнез и политравма (/=13,034, р<0,001). Распределение СВИ по результатам УС во II группе показано в табл. 4.

Таблица 4

Распределение структурных внутричерепных изменений по результатам ультрасонографии во II группе

Нозология Количество

Abe. ч. %

возрастная норма 848 70,5

Резидуально-органические изменения 310 25,8 '

Внутримозговая гематома 15 Ü

1 идроцефапия 15 -

Врожденный порок развития 3 02

Внутримозговая киста 5 0,4

1 Юследствия нейроинфекции 4 о!з

Артериовенозная мапьформация 2 02

Объемное образование головного мозга 1 0 1

1 идрома 1 o!i

всего 1204 10i),0

Из табл. 4 следует, что 46/3,8% пострадавшим целесообразно провести дообследование и динамическое наблюдение (травматические СВИ составили 15/1,2%).

Согласно рекомендациям ВОЗ и приказу Минздрава РФ от 07.05.98. № 151, прил.18, госпитализация пострадавших с JI4MT осуществляется в специализированный стационар/отделение с целью выявления ухудшения состояния, в большинстве случаев, связанного с развитием внутримозговой гематомы или постгравматического отека головного мозга. Стоимость стационарного лечения пострадавших существенно понижается в случае раннего выявления травматических СВИ и ранней (через 24 часа) выписки из стационара, что отражено в литературе (Ibanez J., 2004; Norlund А., 2006; Lee Н., 2008; Schaller В., 2010). По клинико-экономическим стандартам, стоимость лечения с т.н. «ЛТГ» зависит от нозологии и колеблется от 10 до 50 тыс. рублей. Вместе с тем, в случае неотложных мероприятий (оперативное вмешательство или лечение на реанимационном отделении), стоимость лечения многократно возрастает. Проанализированы факторы, определяющие длительность госпитализации во II группе. Средняя длительность госпитализации составила 3,53±0,123 суток. Дети младше 2 лет получали более длительное стационарное лечение, что обусловлено частым развитием травматических СВИ (р<0,01). Средняя продолжительность пребывания на фоне гидроцефалии составила 5,89±0,12 суток (><0,025), у детей с задержкой психомоторного развития - 16±1,63 суток (р<0,02), что обусловлено

более длительным периодом восстановления и согласуется с данными литературы (Исхаков О. С., 2009; Atabaki S.M., 2008). Наиболее длительное лечение получали дети с ушибом головного мозга легкой степени тяжести, что связано с высокими факторами риска развития травматических СВИ (/><0,001). Большинство детей (1137/94,4%) не нуждались в стационарном лечении и могли быть выписаны досрочно из-за отсутствия неврологической симптоматики, удовлетворительного самочувствия и отсутствия или наличия низких факторов риска. Наличие средних или высоких факторов риска травматических СВИ определяло важность УС-мониторинга: через 3 дня и 3 месяца после травмы. Таким образом, использование комплексной, клинико-интраскопической оценки неврологического состояния пострадавших на этапе скрининга и мониторинга позволяет сократить число необоснованных КТ/МРТ, уменьшить длительность стационарного лечения пострадавших при одновременном раннем выявлении травматических внутричерепных осложнений. Диагностическое значение УС в группе пациентов с т.н. «ЛТГ» (группа II) показано в табл. 5.

Таблица 5

Диагностическое значение ультрасонографии в группе пациентов с т.н. «легкой травмой головы» (группа II)

Операционные характеристики ультрасонографии Значение(%)

Чувствительность УЗ,и

Специфичность 96.0

Диагностическая эффективность 90,0

11рогностическая ценность положительного результата 93,0

Прогностическая ценность отрицательного результата 99,0

Общая распространенность СВИ 29,5

Частота встречаемости клинически значимых СВИ 3,8

Коэффициент согласованности к 0,658

Таким образом, во II группе, при общей распространенности СВИ 29,5% (клинически значимые - 3,8%), использование УС оказалось эффективным в 93,0% случаев. Коэффициент согласованности к составил 0,658, что свидетельствует о заметной согласованности методов УС, KT, MPT в определении диагнозов (р<0,001). Гиподиагностика УС (24/1,9%) обусловлена с изоэхогенностью патологического объекта (субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозное кровоизлияние малых размеров, «плащевидная» эпидуральная гематома), локализацией изменений (полюс лобной доли, задняя черепная ямка) и недостаточной УС проницаемостью костей черепа. Гипердиагностика (4/0,3%) определялась УС артефактами.

Критериями включения в группу III (группа условно названа «острый церебральный синдром», ОЦС) были клинические (ШКГ менее или равно 9

баллов, остро развившийся судорожный синдром или очаговая неврологическая симптоматика) и интраскопические признаки дислокационного синдрома и/или отека головного мозга. Критерии исключения - смерть/перевод в другое медицинское учреждение менее, чем через 24 часа после поступления в больницу Общая характеристика больных III группы: п=250; в возрасте от 1 дня жизни - до 18 лет (средний возраст 18±4,9 мес., 95% ДИ 16,2-20,4). Средняя оценка тяжести клинического состояния в III группе по ШКГ=10±0,23 баллов. Соотношение мальчики/девочки - 1,8:1,0. Распределение больных по этиологии представлено на рис. 9.

7/3%

76/31%

18/7%

П Травматическая Ш Гипоксически-ишемическая @ Объемное образование головного мозга ■ Метаболическая □ Инфекционная

ЕЗ Демиелинизирующие заболевания головного

мозга В Другие

56/22%

Рис. 9. Распределение больных III группы по этиологии

ооПОТаН0' ЧТ° СЭМ0Й Частой пРичин(>й развития ОЦС была тяжелая ЧМ1 (76/30,2/„). Распределение больных III группы по основным клиническим неврологическим проявлениям показано на рис. 10.

" Э Головная боль

В Рвота

□ Стволовые симптомы

□ Краниобазальные и полушарные симптомы

В Нарушение пищевого поведения

Ш Общемозговые нарушения

191

Рис. 10. Распределение детей III проявлениям

группы

по основным клиническим

Из рис. 10 видно, что преобладали кранио-базальные/полушарные и стволовые симптомы, что отражает тяжесть состояния больных этого профиля. Изучена зависимость между «полярными» (благоприятный, неблагоприятный) неврологическими исходами и тяжестью клинического состояния по ШКГ и сокращенной педиатрической ШКГ (СпШКГ). Неблагоприятный неврологический исход для ШКГ значимо чаще наступал при сумме <5 баллов (/=55,04, р<0,001). Расчет инцидентности наступления неблагоприятного исхода для ШКГ показан в табл. 6.

Таблица 6

Распределение ранних неврологических исходов для шкалы комы Глазго (п=132)

Исход заболевания Значение 95% ЛИ

Нижняя граница Верхняя граница

Отношение шансов при сумме баллов < 5 или >13 баллов 26,265 9,717 70,998

Неблагоприятный 5,421 3,278 8,965

Благоприятный 0,206 0,105 0,407

Таким образом, при тяжести состояния по ШКГ=3-5 баллов, риск наступления неблагоприятного исхода в 26 раз превышает его развитие при суммарной оценке >13 баллов в 95% случаев. Для СпШКГ неблагоприятный неврологический исход чаще развивался при сумме баллов СпШКГ=1 балл (/=35,35, /?<0,001). Расчет инцидентности наступления неблагоприятного исхода для СпШКГ показан в табл. 7.

Таблица 7

Распределение ранних неврологических исходов для сокращенной педиатрической шкалы комы Глазго (п=115)

Исход заболевания Значение 95% ЛИ

Нижняя граница Верхняя граница

Отношение шансов при сумме баллов 1 или 3 балла 26,265 9,717 70,998

Неблагоприятный 3,865 2,310 6,467

Благоприятный 0,310 0,187 0,513

Таким образом, при оценке по СпШКГ=1 балл, риск наступления неблагоприятного исхода в 12 раз выше, чем по СпШКГ=3 балла в 95% случаев. Полученная зависимость оценки тяжести состояния по ШКГ и СпШКГ при всех значениях шкал позволяет использовать моторный ответ для быстрой клинической оценки пострадавших.

Распределение детей III группы по результатам УС (все значимые СВИ были верифицированы на КТ/МРТ), представлено в табл. 8.

Таблица 8

Распределение детей III группы по результатам ультрасонографии

Характер внутричерепных изменений Количество

Абс. ч. %

норма -- Резидуально-органические изменения 6 2 4

Отек-набухание головного мозга 59 58 23,6 23 2

Внутримозговая гематома 48 19,2

1 идроцефалия 43 17,2

иоъемное ооразование головного мозга 15 " 6 0

Острие нарушение мозгового кровообращения 10 2,5

Внутримозговая киста 4 1 6

Прочие -- 4 0,8

Врожденный порок развития 3 02

Всего --- 250 100,0

Из табл. 8 следует, что по результатам УС скрининга, значимые СВИ выявлены у 185/74,0% детей. В связи с частым развитием неудовлетворительных неврологических исходов у больных с выраженной вентрикуломегалией (ВМ) (/=14,0658, /КО,001), изучено значение интраскопического симптома «ширина боковых желудочков» (ШБЖ). При быстро прогрессирующей ВМ, наибольшее значение имело острое развитие очаговой неврологической симптоматики (/-8,746, /?=0,033). Вместе с тем, у 7/2,8% больных, при медленно прогрессирующей ВМ, очаговую неврологическую симптоматику и судорожный синдром не выявляли (/=4,62, р=0,03). Таким образом, отсутствие выраженных клинических неврологических нарушений при клиническом осмотре не исключает медленное прогрессирование значимых СВИ, что обусловлено длительным периодом компенсации у детей и согласуется с данными литературы (Lewis D.W., 2000; Truog R.D., 2006). Определено прогностическое значение основных клинических неврологических нарушений у больных с ОЦС: наиболее значимыми было снижение уровня бодрствования ШКГ<8 баллов (/=6 62 р=0,01), стволовые нарушения (/—4,164, р— 0,04) и статусное течение судорог (/=4,03, р=0,04). Целесообразно отметить, что у 20/7,9% больных с ОЦС отмечали ясное сознание, отсутствие судорожного синдрома и очаговой неврологической симптоматики, что согласуется с литературными данными о вероятности атипичного клинического течения заболеваний головного мозга у детей даже в случае «опасных» интраскопических симптомов (Wolf S.M., 2008; Gupta S.N., 2008). Распределение больных III группы по раннему неврологическому исходу показано на рис. 11.

Рис. 11. Распределение больных III группы по раннему неврологическому

исходу

На рис. 11 показано, что у больных с ОЦС (III группа) в 44,0% зарегистрированы отличные и хорошие ранние неврологические исходы, что отражает своевременность лечебно-диагностических мероприятий. Определены основные операционные характеристики УС в III группе (табл. 9).

Таблица 9

Диагностическое значение ультрасонографии в группе детей с острым церебральным синдромом (группа III)

Операционные характеристики УС Значение(%)

Чувствительность 95,2

Специфичность 80,0

Диагностическая эффективность 90,0

Прогностическая ценность положительного результата 90,3

Прогностическая ценность отрицательного результата 89,5

Распространенность клинически значимых СВИ 75,6

Коэффициент согласованности к 0,763

В табл. 9 представлены данные о диагностической эффективности УС в группе III: при частоте встречаемости клинически значимых СВИ=75,6%, эффективность УС достигает 90,3%. Коэффициент согласованности к составляет 0,763, что свидетельствует об очень хорошем согласии между методами УС, КТ, МРТ. Негативные результаты УС (12/8,8%) получены при демиелинизируюших заболеваниях, вазогенном отеке головного мозга, гематомах и кистах малых

размеров. Ложно-позитивные результаты были обусловлены УС артефактами (10/2,5%).

Основными критериями включения пациентов в группу IV были удовлетворительное состояние (ШКГ=15 баллов) и наличие одной из неврологических жалоб: на цефалгию, судорожный синдром, задержку психомоторного развития. Общая характеристика детей IV группы: п=300, в возрасте от периода новорожденности до 18 лет (средний возраст 8,3±0,53 лет; ДИ 8,32-8,29). Распределение пациентов по ведущей клинической жалобе: IVA - дети с цефалгиями (n=97/32,3%), IVB - с судорожным синдромом (п= 132/44,0%), IVB - с задержкой психомоторного развития (п=71/23,6%).

Изучены клинические неврологические проявления в группе IVA (п=97/32,3%): сочетание цефалгии с синкопами выявлены у 6/2,0% детей, головной боли с рвотой - у 41/13,6% детей. Для уточнения прогноза и тактики ведения, пациентам в группе IVA проводили поэтапное нейроизображение: УС скрининг, а при необходимости, KT или МРТ. В результате УС скрининга, значимые СВИ выявлены у 12/12,4% детей, клинически незначимые СВИ - у 39/40,2%, у 46/47,4% пациентов УС анатомия соответствовала возрасту (табл.

Таблица 10

Распределение детей IVA группы по результатам УС скрининга

Клиническая значимость Характер внутричерепных изменений Количество

Аос.ч. %

Значимые Внутримозговые кисты 5 5,2

Внутримозговые капьцинаты 2 2,1

1 идроцефалия 2 2,1

1 идрома 1 1,0

Артериовенозная мапьформация 1 1,0

Кистевидная трансформация шишковидной железы 1 1,0

Незначимые Резидуально-органические изменения 39 40,2

Норма Всего Ухо-изображение соответствует возрасту 46 97 47^4 10(i,0

Данные табл. 10 свидетельствуют о целесообразности изменения лечебно-диагностической тактики у 12/12,4% пациентов IVA группы, что составляет 4,0% от общего числа детей группы IV. Корреляции между синкопами, очаговой неврологической симптоматикой и развитием прогностически значимых СВИ в группе IVA не выявлено (р>0,05).

У пациентов в группе IVB (п=132/44,0%) большое значение уделяли данным анамнеза: простые судороги определены у 77/58,3% детей, осложненные судороги - у 55/41,7% пациентов. Распределение детей по кратности судорог: первичные выявлены у 95/72,0% детей, повторные - у 37/28,0% пациентов. Таким образом, в группе IVB преобладали простые (58,3%) и первичные (95/72,0%) судороги, что свидетельствует о возраст-зависимых эпилептических реакциях у детей и согласуется с литературными данными (Sharma S., 2003; William D., 2009). В результате УС скрининга в группе IVB выявлено 28/21,2% пациентов с клинически значимыми СВИ, у 56/42,4% детей определяли стабильные, резидуально-органические изменения, у 48/36,3% СВИ отсутствовали (табл. 11).

Таблица 11

Распределение детей IVB группы по результатам УС скрининга

Клиническая значимость Характер внутричерепных изменений Количество

Аос.ч. %

Значимые Врожденный порок развития 9 6,8

Внутримозговая киста 6 4,5

1 идроцефалия 8 6,0

Объемное образование головного мозга 2 1,5

1 лиозно-атрофические изменения 1 0,7

11орэнцефалия в сочетании с гидромой 1 0,7

Киста таламуса 1 07

Незначимые Резидуально-органические изменения 56 414

Норма Эхо-изображение соответствует возрасту 48 36,3

исего 132 10(],0

В табл. 11 показано, что 28/21,2% пациентов IVB группы (9,3% от общего числа детей IV группы) нуждались в изменении медицинской тактики. При анализе взаимосвязи клинических неврологических нарушений в развитии выраженных СВИ в группе IVB выявлено, что очаговая неврологическая симптоматика имела наибольшее значение (*2=3,8,р=0,05). Рвоту регистрировали одинаково часто при клинически значимых и незначимых СВИ, поэтому она не имела существенного значения в прогнозировании СВИ (р>0,05).

В группе IVB (п=71/23,6%) преобладали дети раннего возраста (средний возраст составил 9,2±2,45 месяцев). В этой группе выявлены наиболее выраженные клинические неврологические нарушения (^=3,0, />=0,08). Сочетание задержки развития и судорожного синдрома выявлено у 30/42,2% детей, причем у большинства больных (28/39,4%), судороги имели осложненный характер. Рвоту регистрировали у 6/8,4% детей, из них у 4/5,6% рвоты имели устойчивый, многократный характер. Сочетание задержки развития и грубой очаговой неврологической симптоматики выявлено у 32/45,1% детей, что

превышает частоту выявления этого показателя в других группах (р<0,001). По результатам УС скрининга, у 13/18,3% больных в группе IVB выявлены клинически значимые СВИ, у 46/64,7% - резидуально-органические изменения, у 12/16,9% - анатомия головного мозга соответствовала возрастной норме. Распределение детей IVB группы по результатам УС скрининга представлено в табл. 12.

Таблица 12

Распределение детей IVB группы по результатам ультрасонографического

скрининга

Клиническая значимость Характер внутричерепных изменений Количество

Абс.ч. %

Значимые 1 идроцефалия 7 9,9

Внутримозговая киста 2 2,8

Врожденный порок развития 2 2,8

Объемное образование головного мозга 1 1,4

Хроническая гидрома 1 ¥

Незначимые Резидуально-органические изменения 46 64,8

Норма Эхо-изображение соответствует возрасту 12 16,9

Всего 71 100,0

Из табл. 12 видно, что 13/18,3% больным в IVB группе (4,3% от общего числа пациентов IV группы) целесообразно осуществить дообследование и мониторинг клинико-интраскопического состояния. Из клинических нарушений, наибольшее значение в прогнозировании СВИ была многократная рвота (р<0,022). Вместе с тем, корреляции между судорожным синдромом, очаговой неврологической симптоматикой и выявлением значимых СВИ не получено (р>0,05). Это свидетельствует в пользу недостаточной информативности основных клинических неврологических симптомов в определении медицинской тактики у детей с нарушением психомоторного развития.

Распределение детей IV группы по результатам интраскопии в зависимости от клинической значимости структурных внутричерепных изменений показано на рис. 12.

Таким образом, в результате использования сплошного УС скрининга, 53/17,6% детям амбулаторного профиля уточнен диагноз, что позволило индивидуализировать медицинскую тактику. Необходимо отметить, что 17/5,6% детей со значимыми СВИ на момент неврологического осмотра, находились в клинически компенсированном состоянии и не имели типичных клинических проявлений заболевания.

56

46

39 ЗШН-.-.-■■■

* Группа IVA □ Группа IVB

!* tSSOSSÜ

'1 вгруппа IVB

Значимые Незначимые

Структурные внутричерепные изменения

Рис. 12. Распределение детей IV группы по результатам интраскопии, в зависимости от клинической значимости структурных внутричерепных изменений

Основные операционные характеристики УС у пациентов IV группы показаны в табл. 13.

Таблица 13

Диагностическое значение ультрасонографии в амбулаторной группе

пациентов

Операционные характеристики УС Значение^%)

Чувствительность 67,8

Специфичность 99,6

Диагностическая эффективность 93,3

Прогностическая ценность положительного результата 97,6

11рогностическая ценность отрицательного результата 92,6

Распространенность значимых СВИ 19,7

Таким образом, в амбулаторной клинической группе, при частоте встречаемости СВИ=19,7%, эффективность УС достигает 97,6%. Ложно-негативные результаты УС (9/3,0%) получены при демиелинизирующих заболеваниях, внутричерепных кистах малых размеров и дисплазии/гетеротопии вещества мозга. Ложно-позитивные результаты (8/1,7%) определялись УС-артефактами. Возможности УС у больных с темпоральным склерозом и нейродегенеративными заболеваниями требует дальнейшего изучения.

Критериями включения в группу V были недоношенность 25-32 недели гестационного возраста (ГВ) и развитие внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) II и III степени. По исходу заболевания новорожденные разделены на группу VA - выживших новорожденных (п=82/65,6%) и группу УБ - умерших новорожденных (п=43/34,4%). Общая характеристика детей V группы: п=125; возраст от 1 до 28 дня жизни (средний возраст 3,3±1,2 сутки; ДИ 3,01±3,3,5). Средний ГВ 28±1,23 недель, средний вес при рождении - 1054±28,4 г., средняя оценка Апгар при рождении - 4,2±0,5/6,6±0,4 баллов. Отношение детей по полу мальчики : девочки - 1,33 : 1,0. В наиболее тяжелом состоянии поступали новорожденные с ЭНМТ 0С2=54,7, р<0,001), что объясняется снижением у них адаптационных механизмов, что отражено в литературе (MacKendrick W., 2005; Marlow N., 2006, 2008; Procianoy R.S., 2009).

За период 2005-2010 гг., в больнице получило лечение 838 новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Динамика поступления новорожденных с экстремальной недоношенностью в ДГБ №1 за период 2005-2010 гг. показана на рис. 13.

Вес при рождении (граммы) 0 500-750

В 751-1 ООО

□ 1001-1250

Год

Рис. 13. Динамика поступления новорожденных с экстремальной недоношенностью в ДГБ №1 за период 2005-2010 гг.

Таким образом, отражая общие тенденции по выхаживанию недоношенных и маловесных детей, большинство новорожденных имели экстремальную незрелость. За период 2007-2009 гг. ВЖК тяжелой степени развилось у 125 новорожденных, что составило 27,8% и согласуется с литературными данными о средней частоте развития ВЖК в этой группе больных (Tucker J., 2004; Volpe J.J., 2009).

Определены основные факторы риска развития ВЖК: возраст 1-4 сутки жизни (р<0,01), тяжесть состояния по Апгар менее 7 баллов (^=54,7, р<0,001),

103

2005 2006 2007 2008 2009 2010

низкая масса тела при рождении (р<0,001), позднее введение сурфактанта (¿><0,001) и экстренное хирургическое вмешательство (/><0,001). Распределение новорожденных в группе V по сроку развития ВЖК показано (рис 14).

Рис. 14. Распределение новорожденных в группе V по сроку развития внутрижелудочкового кровоизлияния

На рис. 14 показано, что наибольший риск развития тяжелых ВЖК у новорожденных с критической незрелостью имеется в возрасте 1-4 дней жизни (/?<0,01). Определены другие факторы риска: врожденные пороки развития и склонность к генерализованной инфекции, которые обуславливают большую частоту хирургических вмешательств. Всего экстренное хирургическое вмешательство осуществлено 58/46,4% новорожденным, в том числе по поводу перфорации полого органа - 40/32,2%. К другим хирургическим вмешательствам (16/12,9%) относили операции по поводу врожденной диафрагмальной грыжи (1/0,8%), атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом (2/1,6%), атрезии двенадцатиперстной кишки (2/1,6%), тератомы шейного отдела позвоночника (1/0,8%), тератомы крестцово-копчикового отдела (1/0,8%), двухстороннего гидронефроза (1/0,8%), атрезии подвздошной кишки (1/0,8%), кисты легкого (7/5,6%). Таким образом, выявлено частое развитие ВЖК при острой хирургической патологии у новорожденных, что подтверждено высокой корреляционной зависимостью (?=21,02, /КО,001). Закрытие открытого артериального протока (43/34,4%) не влияло на частоту развития ВЖК Ретинопатию выявили у 84/67,2% детей с ВЖК, что характеризует частоту сочетанного поражения головного мозга и органов зрения (/КО,001).

Ключевой проблемой лечения тяжелых неонатапьных ВЖК является геморрагический синдром и синдром окклюзионной гидроцефалии (СОГ). Развитие СОГ характерно для острого и промежуточного периода ВЖК и характеризуется расширением желудочков головного мозга, развившимся в результате острых или подострых ликвородинамических нарушений. СОГ включает сочетание следующих сонографических признаков: наличие свертков крови в желудочках головного мозга, вентрикулодилатацию, сужение или

компрессию субарахноидальных конвекситапьных пространств. При эвакуации свертков крови и лизисе тромба, происходит нормализация внутричерепной ликвородинамики и уменьшение размера желудочковой системы. Всем детям осуществлен УС контроль за динамикой ВЖК. Распределение детей группы V по тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния (по классификации МКБ-10 с дополнениями, Иова A.C., 2006) показано в табл. 14.

Таблица 14

Распределение детей группы V по тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния

Степень Массивность кровоизлияния Количество

ВЖК Абс.ч. %

А В желудочках визуализируются свертки крови, частично его заполняющие и/или жидкая кровь 19 15,2

II В Свертки крови заполняют весь БЖ* (желудочки не расширены) 27 21,6

С Свертки крови туго заполняют БЖ (желудочки расширены менее 20 мм) 18 14,4

D Свертки крови туго заполняют БЖ (желудочки значительно расширены - более 20 мм) 13 10,4

А Сверток крови в БЖ и в паренхиме мозга (размер в паренхиме мозга менее 20 мм) 13 10,4

III В Сверток крови в БЖ и в паренхиме (размер в паренхиме мозга 20-30 мм) 23 18,4

С Сверток крови в БЖ и в паренхиме (размер в паренхиме мозга более 30 мм) 12 9,6

Всего 125 100,0

Примечание:

*БЖ- боковой желудочек

Таким образом, определены группы активного мониторинга: 31/24,8% ВЖК II (С, D) и 35/28,0% ВЖК III (В, С). Всего хирургическое лечение ВЖК осуществлено 40/32,0% детям. Нейрохирургическое лечение состояло из 2 этапов: постановки вентрикулосубгалеального дренажа (ВСД) до санации ЦСЖ или, в случае формирования прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии, проведение внутрикулоперитонеального шунтирования после санации ЦСЖ. На этапе санации ЦСЖ, ранняя постановка ВСД осуществлена 18/14,4%

новорожденным, при этом средний срок постановки ВСД составил 15,7±6,6 суток. Санация ЦСЖ, в среднем, завершалась к концу 2 месяца жизни (57,4±14,8 день жизни). При полной санации ЦСЖ и отсутствии многоуровневой блокады ликворных путей, этапное нейрохирургическое лечение постгеморрагической гидроцефалии имело хорошие и удовлетворительные неврологические исходы у 66/52,8% детей (/=11,87, р<0,05). Степень «остаточной» вентрикуломегалии (ВМ) отражает тяжесть поражения белого вещества мозговой паренхимы, что в дальнейшем, определяет выраженность когнитивного и/или двигательного дефицита у ребенка (Kirschen М.Р., 2006; Dyet L.E., 2006; Volpe J.J., 2009). У 18/7,2% детей, на 1-3 сутки после операции ВСД, зафиксировано уменьшение размеров желудочковой системы головного мозга. Среди выживших, легкая ВМ (ШБЖ 16-17 мм) выявленау 17/13,6% младенцев, умеренная ВМ (ШБЖ 18-22 мм) - у 66/52,8% детей, грубая ВМ (ШБЖ более 23 мм) - у 27/21,6% новорожденных. ВСД позднее 15 дня жизни проведено 25/20,0% детям, что было обусловлено тяжелым соматическим состоянием или другими оперативными вмешательствами, проводимыми приоритетно по жизненным показаниям. Распределение детей группы V по раннему неврологическому исходу показано на рис. 15.

0 Выздоровление

II Никаких существенных

ограничений S Незначительная потеря

трудоспособности Е9 Умеренная инвалидизация

Ш Выраженная инвалидизация

□ Тяжелая инвалидизация

Ш Смерть

8/6%

Рис. 15. Распределение детей группы V по раннему неврологическому исходу

Как видно из рис. 15, у большинства детей (66/52,8%) зафиксированы хорошие и удовлетворительные ранние неврологические исходы. Таким образом, использование дифференцированного подхода в диагностике и лечении тяжелых неонатальных ВЖК, позволяет получить хорошие результаты у 26% детей.

Вместе с тем, показатели летальности в этой категории больных остаются высокими: за период 2005-2009 гг. умерло 43 детей, что составило 34,4%. Общая характеристика детей группы УБ: средний вес умерших новорожденных -

1032,6±43,6 г., средний возраст на момент наступления летального исхода — 24,8±12,7 суток. Проанализированы основные факторы, определяющие летальный исход. Чаще умирали дети с ЭНМТ (/7=0,05): средний вес девочек составил 953,4 ± 65,1 г., средний вес мальчиков - 1123,6 ± 50,6 г. Распределение детей УБ группы в зависимости от пола и веса представлено на рис. 16.

16

14 12

10 8 6 4 2 0

ЕЭ Мальчики И Девочки

.г®

й rß ей (Ä ой «а г® ой -О

(М гЫ tM ciJ rtJ «

V Ч1, Ч1 V Вес при рождении (граммы)

Рис. 16. Распределение детей VB группы в зависимости от пола и веса

Из рис. 16 следует, что чаще погибали дети с ЭНМТ (девочки), что согласуется с литературными данными о зависимости легальности от веса при рождении (Reijneveld S.A., 2006; Procianoy R.S., 2009). Увеличение частоты экстренных экстракраниальных хирургических вмешательств также имело значение для развития летального исхода (/2=18,54, р<0,05). Наиболее выраженная зависимость зафиксирована между наступлением летального исхода и генерализованной инфекцией (^=99,31 р<0,001). Основные причины наступления летального исхода в группе VB показаны в табл. 15.

Таблица 15

Основные причины наступления летального исхода в группе VB

Нозологическая форма Количество

Абс. ч. %

1 енерализованная инфекция 15 34.9

Врожденный порок развития И 25,6

Внутрижелудочковое кровоизлияние 6 14,0

Незрелость 6 14,0

Асфиксия 5 11,6

Всего 43 100,0

Из табл. 15 следует, что у 6/14,0% детей смерть была обусловлена изолированным ВЖК, у 37/29,6% большинства младенцев имело место сочетание факторов. Таким образом, оптимизация медицинской помощи новорожденным с экстремальной недоношенностью заключается в уменьшении корригируемых факторов риска развития ВЖК, проведении динамической, клинико-сонографической оценки неврологического состояния и выборе лечебной тактики.

Оптимальная модель нейродиагностики у детей. Смещение приоритетов в сторону ранней диагностики заболеваний и профилактической медицины является одним из главных направлений совершенствования нейропедиатрии в настоящее время (Баранов А.А., 2008). В этой связи широко обсуждаются вопросы использования скрининговых диагностических методик (Лихтерман Л.Б.., 2008; Christie-Large М., 2008). Обобщены основные операционные характеристики УС при основных видах церебральной патологии у детей различного возраста (рис. 17, 18).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%

опухоль

внутримозговая гематома

20% 10% 0%

гидроцефалия

0-6 мес 6 мес - 2 2-5 лет старше 5

года

лет

Рис. 17. Зависимость истинно-позитивных значений метода

ультрасонографии при основных видах церебральной патологии у детей

Из рис. 17 видно, что истинно-позитивные значения УС при основных видах церебральной патологии у детей колеблются от 80 до 95%, незначительно уменьшаясь в возрасте старше 5 лет.

Рис. 18. Зависимость ложно-негативных значений метода ультрасонографии при основных видах церебральной патологии у детей

старше 5 лет

• внутримозговая гематома

опухоль -■— гидроцефалия

48% 38% 28% 18% 8% -2%

0-6 мес 6 мес - 2 2-5 лет года

На рис. 18 наглядно показано, что ложно-негативные значения УС при основных видах церебральной патологии у детей не превышают 20%, увеличиваясь в возрасте старше 5 лет.

Для организации работы в многопрофильной детской больнице соноскопы целесообразно размещать в приемном покое, на отделении реанимации и интенсивной терапии, а также на профильных отделениях (нейрохирургическое, неврологическое, неонатальное). На перечисленных отделениях осуществляется первичная клинико-сонографическая оценка неврологического состояния. Для амбулаторно-поликлинического отделения возможно применение соноскопа одновременно для неврологов и нейрохирургов. УЗИ аппаратура должна иметь технические характеристики для возможности проведения ТУС. Применение портативных ультразвуковых аппаратов позволяет осуществлять исследование «на месте», что эффективно дополняет неврологическую оценку в случае нетранспортабельности больного. Принцип «аппарат к пациенту» также актуален при одновременном поступлении большого количества пострадавших в лечебное учреждение (условия экстремальной медицины). Улучшить качество неотложной неврологической помощи можно за счет дополнительной комплектации бригады машин скорой и неотложной помощи специалистами (невролог и/или нейрохирург) и портативным соноскопом. Такая бригада может оказывать консультативную помощь при первичной сортировке, а также осуществлять консультативные рейды в лечебные учреждения регионов, не оснащенные современным нейродиагностическим комплексом (КТ, МРТ). Кроме того,

широкое использование УС снижает экономические затраты лечебных учреждений, поскольку уменьшает количество необоснованных КТ, МРТ на этапах первичной постановки диагноза и при мониторинге. Системный подход оптимизации диагностики заболеваний головного мозга у детей проиллюстрирован рис. 19.

Рис. 19. Системный подход оптимизации диагностики заболеваний головного мозга у детей

Предложенная модель оказания медицинской помощи детям с заболеваниями головного мозга включает:

1. Проведение обязательной клинико-сонографической оценки неврологического состояния пациента при первичном осмотре неврологом, независимо от клинических проявлений заболевания на момент оценки;

2. Широкое использование клинико-сонографической оценки, независимо от возраста пациента и медицинских условий;

3. Обеспечение соноскопами детских лечебно-профилактических учреждений, независимо от оснащенности ими КТ/ МРТ;

4. Включение специализированной медицинской бригады (невролог или нейрохирург + соноскоп) в службу скорой и неотложной медицинской помощи;

5. Рациональное сочетание ультрасонографии с экспертными технологиями нейровизуализации (КТ, МРТ, пр.).

Таким образом, системность подхода к оптимизации диагностики заболеваний головного мозга у детей заключается в том, что первичный клинический диагноз может быть изменен на клинико-интраскопческий диагноз с отражением стадии клинической компенсации и типом течения заболевания. Такой системный подход позволяет повысить эффективность неврологической оценки ребенка на местах и рационально использовать трудовые и материальные ресурсы медицинского учреждения.

ВЫВОДЫ

1. В современной нейродиагностической модели имеются следующие основные нерешенные проблемы: а) недостаточная эффективность клинического неврологического метода оценки в выявлении значимых структурных внутричерепных изменений (после применения KT или МРТ клинический диагноз подтвердили в 36,2-49,7% наблюдений); б) ограниченность применения интраскопического мониторинга (за год, в среднем, повторные KT проводятся 10,5% пациентам, повторные МРТ - 2,0% пациентам); в) отсутствие сведений о структурных внутричерепных изменениях у 41-53% пациентов с неврологическими жалобами; г) нерациональное использование дорогостоящей диагностической аппаратуры (в 23,3-36,4% случаев на КТ/МРТ структурные внутричерепные изменения не выявлены или получены клинически незначимые результаты).

2. Для проведения клинико-сонографической оценки неврологического состояния детей оптимально применение портативных диагностических систем, оснащенных мультичастотными ультразвуковыми датчиками секторного сканирования 2-4 МГц и 5-7 МГц, линейного сканирования 5-7 МГц и блоком автономного питания, сочетающие возможности проведения транскраниапьно-чрезродничковой ультрасонографии и транскраниальной ультрасонографии.

3. У пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой наибольшее значение в отношении риска развития травматических структурных внутричерепных изменений имеют очаговая неврологическая симптоматика (х2=53,3, /?<0,001) и многократная рвота (х2=13,144, /т<0,001). Выявление значимых структурно-черепных изменений в амбулаторной группе пациентов (2/0,2,%) и в стационарной группе низкого риска (2/0,2,%) инициирует проведение ультрасонографического скрининга внутричерепных изменений у всех пострадавших, не зависимо от вида получаемого лечения и факторов риска. Частота встречаемости структурных внутричерепных изменений в группе пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой составляет 29,5 % (из них

клинически значимые - 3,8%), а эффективность ультрасонографии в их визуализации - 93,0%.

4. У больных с клинико-интраскопическими признаками дислокационного синдрома и отека головного мозга прогностически значимыми являются угнетение сознания ШКГ<8 баллов 0^=6,62, р=0,01), очаговая неврологическая симптоматика (j?=4,164, /^0,04) и судорожный синдром 0^=4,03, р=0,04). Вместе с тем, у 20/7,9% больных с интраскопическими признаками дислокационного синдрома отмечали ясное сознание, что соответствует доклиническому этапу заболевания и определяет целесообразность осуществления активного клинико-интраскопического мониторинга. Частота встречаемости структурных внутричерепных изменений в данной группе достигает 75,6%, а эффективность ультрасонографии в их визуализации - 90,3%.

5. В амбулаторной клинической группе, по результатам клинико-итраскопической оценки, 53/17,7% детей нуждались в коррекции лечебно-диагностической тактики. При этом 17/5,6% детей, на момент неврологического осмотра, находились в клинически компенсированном состоянии и не имели типичных клинических проявлений заболевания. Частота встречаемости клинически значимых структурных внутричерепных изменений в амбулаторной группе достигает 19,7%, а эффективность ультрасонографии в визуализации этих изменений составляет 97,6%.

6. Основными факторами риска развития тяжелых неонатальных внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с критической незрелостью являются: возраст 1-4 сутки жизни (р<0,01), тяжесть состояния по Апгар менее 7 баллов Ос =54,7, /КО,001), низкая масса тела при рождении (/><0,001), позднее введение сурфактанта (р<0,001) и проведение экстренного, экстракраниального хирургического вмешательства (р<0,001). Динамическая клинико-сонографическая оценка тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния и дифференцированное нейрохирургическое лечение способствует наступлению хороших и удовлетворительных неврологических исходов у 66/52,8% детей 0^=19,6 р<0,01).

7. Оптимизация нейродиагностической модели при заболеваниях головного мозга у детей в возрасте от первых дней жизни до 18 лет заключается в замене обязательного клинического диагноза на обязательный клинико-интраскопический диагноз, а при установлении диагноза - определение динамики течения заболевания с одновременной оценкой эффективности лечения. Применение экспертных методов нейровизуализации (КТ, МРТ) показано при выявлении клинически значимых сонографических внутричерепных изменений или недостаточной эффективности ультрасонографии. Малоиинвазивную нейровизуализацию может осуществлять сам специалист (невролог, нейрохирург), используя портативный ультразвуковой аппарат и после прохождения специальной подготовки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичной оценке неврологического состояния, всем детям, независимо от клинических проявлений, целесообразно проводить ультрасонографический скрининг.

2. При обследовании детей до 1 года необходимо осуществлять комбинацию чрезродничковой и транскраниальной ультрасонографии.

3. После закрытия родничков, в качестве нейроскрининга, используется траскраниальная ультрасонография.

4. Выявленные при сонографическом нейроскрининге значимые структурные внутричерепные изменения, в зависимости от нозологии, целесообразно верифицировать на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

5. После верификации диагноза мониторинг внутричерепного состояния осуществляется с помощью ультрасонографии.

6. Использовать клинико-сонографическую диагностику неврологического состояния больных с жизнеугрожающими нарушениями на этапах постановки диагноза, мониторинга и оценки эффективности терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щугарева, Л.М. Синдром угнетения сознания у детей (скрининг и мониторинг) / Л.М. Щугарева, A.C. Иова // Сб. научн. тр., поев. 25-летию ДГБ №1. - СПб., - 2002. - С.35 -38.

2. Щугарева, Л.М. К вопросу о развитии речевой функции у детей / Л.М. Щугарева, Т.В. Фомина, А.П. Скоромец и соавт. // Учебн. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2004, Т. XI. - № 3. - С. 36 - 42.

3. Щугарева, Л.М. Заикание у детей: неврология или логопедия? / Л.М. Щугарева, М.И.Лохов, Ю.А.Фесенко - СПб.: ЭЛБИ. - 2005. - 600 с.

4. Щугарева, Л.М. Физиологически аспекты и стандарты выхаживания недоношенных детей. Учебно-методическое пособие для врачей / Л.М. Щугарева, А.П. Скоромец, Л.Н. Сафронова, соавт.; под ред. Н. П. Шабанова. - СПб.: ООО Коско, 2005.-95 с.

5. Щугарева, Л.М. Возможности метода транскраниальной ультрасонографии в оценке дислокационных синдромов у детей / Л.М. Щугарева, Е.Ю. Крюков, И.А. Крюкова // Ребенок, врач, лекарство: II Междисциплин. Конгр. - М., 2007. -С.165-166.

6. Щугарева, Л.М. Клинико-структурная оценка угнетения сознания у детей / Л.М. Щугарева, A.C. Иова // Междунар. Науч.-практ. конф. - Петрозаводск, 2007. -С. 97-98.

7. Щугарева, Л.М. Клинико-структурные сопоставления у ребенка с диссеменированной герпетической инфекцией (клиническое наблюдение) / Л.М.

Щугарева, H.A. Ильина, Г.Н. Изотова и соавт. // Вести. Рентгенол. и радиол. -2007.-№5.- С. 55-59.

8. Щугарева, JI.M. Комплексная оценка дислокационного синдрома у детей (Шкала комы Глазго-Санкт-Петербург) / J1.M. Щугарева, Е.Ю. Крюков, A.C. Иова // Актуальные проблемы в неврологии и психиатрии: конгр. - СПб., 2007. - С 113.

9. Щугарева, J1.M. Комплексная оценка угнетения сознания у детей / JI.M. Щугарева, A.C. Иова, Ю.А. Гармашов и соавт. // Неврол. Вести. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 3. - С. 113 -116.

10. Щугарева, J1.M. «Нейротест - 70» в неонатологии / J1.M. Щугарева, A.C. Иова, Ю.А. Гармашов и соавт. // Здоровая женщина - здоровый новорожденный: II междисциплин. Конф. по акуш., перинатол., неонатол. - СПб., 2007. - С. 30 - 31.

11. Щугарева, JI.M. Неонатапьная нейрохирургия (проблемы и пути их решения) / JI.M. Щугарева, A.C. Иова, Ю.А. Гармашов и соавт. // II Всерос. Конф. по дет. Нейрохир. - Екатеринбург, 2007. - С. 60.

12. Щугарева, JI. М. Новые подходы в оценке угнетения сознания у детей / JI.M. Щугарева, Е.Ю. Крюков, A.C. Иова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. Науч.-практ. конф - СПб., 2008. - С. 356 - 357.

13. Щугарева, JI.M. Ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных / JI.M. Щугарева, И.А. Крюкова, Ю.А. Гармашов и соавт. // Рос. Вести, перинатол. и педиатр. - 2008. -№4. — С. 84-87.

14. Щугарева, Л.М. Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой. Учебное пособие для врачей / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Ю.А. Гармашов и соавт. - СПб.: Премиум Пресс, 2008. - 31 с.

15. Щугарева, Л.М. Современные аспекты лечения недоношенных новорожденных с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний / Л.М. Щугарева, И.А. Крюкова, А.П. Скоромец и соавт. // Неврол. Вести. - 2008. -T.XL, вып. 2. - С. 28-32.

16. Щугарева, Л.М. Сравнительная оценка возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденного (Нейротест-70) / Л.М. Щугарева, И.А. Крюкова, Ю.А. Гармашов и соавт. // Неврол. Вести. - 2008. - T.XL, вып. 2. - С. 24-27.

17. Щугарева, Л.М. Внутрижелудочковый тромболизис и ликворофильтрация в лечении новорождённых с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Л.М. Щугарева, О.Г. Семенков, Ю.А. Гармашов и соавт. // Вести. Хир. им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, JV® 4. - С. 57 -60.

18. Щугарева, Л.М. К вопросу о создании единой системы высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плодов, новорожденных и детей / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Ю.А. Гармашов и

соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос.науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 326-327.

19. Щугарева, JI.M. Новая модель оказания медицинской помоши детям с легкой черепно-мозговой травмой / Л.М. Щугарева, А.П. Скоромец, A.C. Иова и соавт. // Материалы V Всерос. Съезда нейрохир. Рос. - М„ 2009. - С.119.

20. Щугарева, Л.М. Оптимизация медицинской помоши детям с легкой черепно-мозговой травмой / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Е.Ю. Крюков // Поленовские чтения: Сб. Всерос. Науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 328.

21. Щугарева, Л.М. Результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных методом вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером / Л.М. Щугарева, А.П. Скоромец, О.В. Потешкина и соавт. // Материалы V Всерос. Съезда нейрохир. Рос. - М., 2009. -С.112.

22. Щугарева, Л.М. Оптимизация скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных / Л.М. Щугарева, Т.Н. Трофимова, A.C. Иова и соавт. // Материалы V Всерос. Съезда нейрохир. Рос. - М., 2009. — С.123.

23. Щугарева, Л.М. Результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных методом вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером / Л.М. Щугарева, О.В. Потешкина, А.П. Скоромец и соавт. // Материалы II Балтийского конгр. по дет. Неврол. - СПб., 2009.-С. 80-81.

24. Щугарева, Л.М. Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плодов и новорожденных / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Ю.А. Гармашов и соавт. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: Науч.-практ. конф. - СПб., 2009,-С. 322.

25. Щугарева, Л.М. Перспективы создания единой системы высокотехнологичной медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плодов, новорожденных и детей / Л.М. Щугарева, А.С.Иова, Ю.А. Гармашов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста / Мат. научн.-практ. конф,- СПб, 2009. - С.327.

26. Щугарева, Л.М. Возможности УС-краниографии при переломах костей свода черепа у новорожденных и младенцев / Л.М. Щугарева, Е.Ю. Крюков, A.C. Иова и соавт. // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност, и тер. -М., 2010.-С. 236 - 237.

27. Щугарева, Л.М. Значение «Нейротеста -70» в объективизации диагностических возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденных / Л.М. Щугарева, И.А. Крюкова, Е.Ю. Крюков и соавт. // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност, и тер. - М., 2010. - С. 237- 238.

28. Щугарева, Л.М. Использование метода транскраниальной ультрасонографии в ургентной педиатрии у детей / Л.М. Щугарева, Е.Ю. Крюков, A.C. Иова // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност, и тер. -М., 2010. — С. 522.

29. Щугарева, Л.М. Неврологические особенности В12-дефицитной анемии у детей / Л.М. Щугарева, Н. Е. Соколова, A.A. Емельяненко и соавт. // Неврол. Журн. - 2010. - № 1. - С.15 - 20.

30. Щугарева, Л.М. Особенности нейроизображения у детей с врождёнными пороками развития, рождённых с помощью ВРТ-технологий / Л.М. Щугарева, Л.А. Шульга, A.C. Иова и соавт. // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност, и тер. - М., 2010.-С.515-516.

31. Щугарева, Л.М. Острый церебральный синдром у детей (клинико-интраскопические характеристики) / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Е.Ю. Крюков и соавт. // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност, и тер. - М., 2010.-С. 523.

32. Щугарева, Л.М. Пути повышения эффективности диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений у детей с онкогематологическими заболеваниями на этапах оказания медицинской помощи / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Е.Ю. Крюков и соавт. // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност. И тер. - М., 2010. - С. 520 - 522.

33. Щугарева, Л.М. УС-контрастирование в нейрохирургии новорожденных и младенцев / Л.М. Щугарева, Е.Ю. Крюков, А. С. Иова // Радиология-2010: IV Всерос. Нац. Конгр. лучевых диагност, и тер. - М., 2010. - С. 236.

34. Щугарева, Л.М. Редкий случай развития церебрального синус тромбоза у больного с острым лимфобластным лейкозом / Л.М. Щугарева, Э.Г Бойченко // Ж. Лучевая диагност, и тер. - 2010. - № 3. - С. - 16 -22.

35. Щугарева, Л.М. Клинико-структурные сопоставления у ребенка с диссеменированной герпетической инфекцией (клиническое наблюдение) / Л.М. Щугарева, H.A. Ильина, Е.Ю. Крюков и соавт. // Ж. Лучевая диагност, и тер. -2010,-№2.-С. 77-83.

36. Щугарева, Л.М. Неонатальные внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга: междисциплинарный поход к оказанию специализированной медицинской помощи / Л. М. Щугарева, Э. И. Сайдашева, Е.Ю. Крюков // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 3 (31). - С. 88 - 91.

37. Щугарева, Л.М. Возможности метода транскраниальной ультрасонографии в ургентной неврологии у детей / Л.М. Щугарева // Ж. Лучевая диагност, и тер. - 2010. - № 3 (1) - С.28 - 33.

38. Щугарева, Л.М. Диагностические методики, используемые в нейропедиатрии, / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Е.Ю. Крюков // Ж. Лучевая диагност, и тер. - 2011. - № 1. - С 122 - 127.

39. Щугарева, JI.M. Модернизация медицинской помощи новрожденным с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении с внутрижелудочковыми кровоизличниями тяжелой степени в условиях многопрофильного стационара / JI.M. Щугарева, Е.Ю. Крюков, Ю.В. Горелик и соавт. // Вестн. СпбГУ. - 2011. - Вып. 3 - С. 149 -155.

40. Щугарева, Л.М. «Педиатрическая модель» оказания медицинской помощи детям с легкой травмой головы (возможности сплошного миниинвазивного нейроскрининга) / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, A.A. Хоменко и соавт. // III Всерос. Конф. по дет. Нейрохир. - Казань, 2011. - С. 55 - 56.

41. Щугарева, Л.М. Педиатрическая модель оказания медицинской помощи детям с легкой травмой головы (обзор) / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Е.А. Резнюк и соавт. // Мед. альманах. - 2011. - № 6. - С. 208 - 212.

42. Щугарева, Л.М. Церебральный синус тромбоз у детей с онкологическими заболеваниями / Л.М. Щугарева, И.О. Неустроева, М.В. Ивасько // Журн. Неврол. и нейрохир. дет. возраста. - 2011. - №1. - С. 37-45.

43. Щугарева, Л.М. Клинико-интраскопический подход в оценке легкой травмы головы у детей / Л.М. Щугарева, Е.А. Резнюк, A.A. Хоменко и соавт. // Журн. Неврол. и нейрохир. дет. возраста. - 2012. - № 3. - С 12 -17.

44. Щугарева, Л.М. Неврологические осложнения у детей с острым лимфобластным лейкозом (клинико-инстраскопическая оценка) / Л.М. Щугарева, Э.Г. Бойченко // Журн. Неврол. и психиатр, им. С.С Корсакова. - 2012. - № 2. -С. 80-84.

45. Щугарева, Л.М. Роль скрининга при заболеваниях центральной нервной системы у детей (литературный обзор) / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, А.Н. Кожевникова и соавт. // Вестн. МАПО. - 2012. - Т. 4, №1. - С.111-114.

46. Щугарева, Л.М. Совершенствование оказания медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой в условиях многопрофильного стационара / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, Е.А. Резнюк и соавт. / Журн. Скор, и мед. помощь. - 2012. - № 1. - С. 48 - 52.

47. Щугарева, Л.М. Клинико- интраскопическая оценка при ургентных состояниях у детей / Л.М. Щугарева, A.C. Иова, И.О. Неустроева, соавт. // Журн. Вестн. Неврол. психиатр, и нейрохир. - 2013. - №4. - С. 45-52.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЖ -боковой желудочек

вжк - внутрижелудочковое кровоизлияние

вм - вентрикуломегалия

вед - вентрикулосубгалеальное дренирование

гв -гестационный возраст

ди - доверительный интервал

кт - компьютерная томография

лтг - легкая травма головы

лчмт - черепно-мозговая травма

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМТ -очень низкая масса тела

оцс - острый церебральный синдром

сви - структурные внутричерепные изменения

сог -синдром окклюзионной гидроцефалии

СпШКГ - сокращенная педиатрическая шкала комы Глазго

ТУС - транскраниальная ультрасонография

УС -ультрасонография

цеж - церебро-спинальная жидкость

чмт -черепно-мозговая травма

ЧРУС -чресродничковая ультрасонография

ШБЖ - ширина боковых желудочков

шкг - шкала комы Глазго

ЭНМТ -экстремально низкая масса тела

Подписано в печать 22.07.2013 г. Формат 60x84/ 16 Печать цифровая. Печ.л 2,0

Тираж 120. Заказ № 7 ЦОП «Всилеостровский» Бесплатно