Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования организации детской психиатрической помощи (на примере детской психиатрической службы г. Екатеринбурга)

На правах рукописи

ВЛАСОВСКИХ Роман Владимирович

Научное обоснование совершенствования организации детской психиатрической помощи (на примере детской психиатрической службы г. Екатеринбурга)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Уральской Государственной Медицинской Академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Р. А. Хальфин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. С. Цыбульская

доктор медицинских наук, профессор Б. А. Казаковцев

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится 28 октября 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.110.01 при ФГУ Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Центрального НИИ информатизации и организации здравоохранения Росздрава (Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

2,006-4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псюсиатрия детского и подросткового возраста в своих основных направлениях повторяет закономерности развития общей психиатрии. Особенности её связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой развития, созреванием и адаптацией детей и подростков (И.Я. Гурович, с соавт., 2000; H.A. Творогова, 2000; Н.Е. Буторина, 2000,2001; Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин, 2001; H.A. Мазаева, 2001; Р. Schothorst, H.Van Engeland, 1996; N. Botting, et al., 1997; C.H. Leonard et al., 1997).

В последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств в Российской Федерации и за рубежом выросла на 35-40%. При этом повышение распространения психической патологии среди детей опережает темпы её роста у взрослых (В.Б. Прейс, 1994; ИЛ. Гурович, 2000; А.Д. Посвян-ская, 2000; A.A. Чуркин, H.A. Творогова, 2000, P.A. Хальфин, B.C. Ястребов, Б.А. Казаковцев, 2004).

Согласно данным официальной статистики, под наблюдением психиатров в Российской Федерации состоит от 2 до 3 % детского населения. По данным же ведущих зарубежных и отечественных исследователей, диапазон распространения психических растройств в детской популяции колеблется в пределах 2226% (И.Я. Гурович, с соавт., 2000,2002; H.A. Творогова, 2000; D.W. Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G Young, 1998; M. Zanetti, 1998).

В связи с этим, в современных условиях первостепенное значение приобретает оценка психического здоровья детей и прогноз возможных её социально-экономических последствий (Б. А. Казаковцев, 1998, 2000; В Л. Семке, 1999, 2001; И.Я. Гурович, 2000; И.Я. Гурович, с соавт., 2000, 2002; А.Д. Посвянская, 2000; A.A. Чуркин, H.A. Творогова, 2000; H.A. Мазаева, 2001; DJ. Cohen, Е. Caffo, 1998; D. W.Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G Young, 1998; M. Zanetti, 1998).

Увеличение заболеваемости приводит к росту детской инвалидности. На сегодняшний день инвалидность, обусловленная нервно-психическими рас-

стройствами, занимает первое ранговое место, а её удельный вес составляет около 20%.

Тенденция роста психической патологии у детей, по мнению большинства ученых, в ближайшем будущем будет сохраняться. В связи с этим, необходим поиск наиболее оптимальных решений проблем детской психиатрии и внедрение малозатратных, но эффективных организационных технологий, приводящих к качественным (благоприятным) медико-социальным и экономически выгодным результатам. Вместе с тем, в научной литературе мы не нашли комплексных работ, посвященных данной проблеме, что и определяет актуальность работы.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей психического здоровья детей и научное обоснование целесообразности и необходимости совершенствования организационной модели детской психиатрической помощи в крупном промышленно развитом центре.

Для достижения указанной цели были решены следующие задачи:

\. Изучить основные тенденции и особенности заболеваемости психическими расстройствами детского населения г. Екатеринбурга за 1999 - 2003 г.г..

2. Провести анализ организационной структуры и эффективности детской психиатрической и наркологической службы г. Екатеринбурга за пять лет (1999 - 2003 г.г.).

3. Научно обосновать, внедрить и оценить эффективность многодисциплинарного (бригадного) подхода в организацию детской психиатрической службы в крупном промышленном центре (г. Екатеринбурге).

4. Разработать методологические подходы и практические рекомендации по организации оптимизированной модели детской психиатрической и наркологической службы в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. В исследовании впервые:

проанализированы основные показатели состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области;

проведена комплексная оценка системы оказания медицинской помощи при психических расстройствах у детей в условиях крупного промышленного города;

предложены новые методологические подходы к организации детской психиатрической и наркологической службы путем внедрения многодисциплинарного (бригадного) принципа при оказании медицинской помощи детям.

Практическая значимость работы. Разработаны основные пути и принципы реорганизации городской детской психиатрической и наркологической службы с учетом организационных технологий многопрофильных бригад, которые могут бьггь использованы региональными и муниципальными органами управления здравоохранения, образования и социальной защиты для разработки и реализации территориальных комплексных программ профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования теоретические и организационные положения внедрены в процессе реорганизации детской психиатрической и наркологической службы в г. Екатеринбурге. Внедрены в практику новые учетные формы работы многодисциплинарных бригад, утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области. Издано учебно-методическое пособие для врачей-педиатров по профилактике наркологических расстройств у детей «Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами у несовершеннолетних», утвержденное Управлением здравоохранения г. Екатеринбурга. Опубликовано информационное письмо «Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу», утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры психиатрии и наркологии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург).

Положения, выносимые на защиту.

1. Тенденции изменения за 1999-2003 г.г. основных показателей состояния психического здоровья детского населения г. Екатеринбурга (рост общей и первичной заболеваемости, инвалидности).

2. Организационная модель и основные пути совершенствования оказания психиатрической и наркологической помощи детям в крупном промышленном центре.

3. Много дисциплинарный метод и его возможности в более интенсивном использовании психотерапевтических, психокоррекционных методик, улучшении медицинских и социальных показателей деятельности психиатрической помощи.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры социальной медицины и организации здравоохранения и кафедры психиатрии, наркологии Уральской Государственной Медицинской Академии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ГШ Уральской Государственной Медицинской Академии г. Екатеринбурга.

Материалы диссертации доложены на IX конгрессе педиатров России (1012 февраля 2004 года, Москва); на заседаниях Свердловского областного общества психиатров (2002, 2003,2004 г.г.) и апробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ (25 апреля 2005 года). По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, приложения и списка литературы.

Текст изложен на {3&гтраницах машинописного текста, в работе представлены 29 таблиц, 18 рисунков, иллюстрирующих результаты исследований.

Список литературы включает 178 отечественных и 24 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы, приведены выносимые на защиту положения.

Глава 1 «Современное состояние вопроса организации психиатрической помощи детям и подросткам, страдающим психическими расстройствами (обзор литературы)» содержит аналитический обзор литературы по оценке распространенности психических расстройств у детей в России и за рубежом. Анализируются факторы риска, способствующие развитию и росту заболеваемости психическими расстройствами в детском возрасте, а также их негативные медицинские, социальные и экономические последствия. Освещены вопросы истории становления отечественной детской психиатрической службы, особенности ее организации в современных условиях. Указывается роль профилактического направления в детской психиатрии. Особое внимание уделено вопросам необходимости применения комплексного подхода в системе организации оказания психиатрической помощи детям. Анализ литературных источников свидетельствует о небольшом количестве научных работ по данной проблеме, что подтверждает актуальность исследования.

Глава 2 «Характеристика материала, программа и методика исследования». Исследование проводилось в течение пяти лет (с 1999 по 2003 гг.) в городе Екатеринбурге, являющемся центром Уральского Федерального округа и Свердловской области. Это самый крупный и промышленно развитый город федерального округа и области, с населением 1,3 миллиона человек, в т.ч. около 200 тысяч детей в возрасте до 15 лет. Город состоит из семи районов, в каждом из которых расположены 2-3 крупных металлургических, машиностроительных или химических предприятия. Количество жителей в каждом районе составляет 140 - 260 тыс. человек, а количество детей от 20 до 38 тысяч человек.

Базой исследования явилась городская детская психиатрическая служба, организованная в 1997 г. на базе психиатрической больницы № 31 г. Екатеринбурга. Исследование проводилось в 2 этапа (табл. 1).

На первом этапе исследования были определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа информации, разработаны план и программа исследования. По данным отечественных и зарубежных авторов изучались и обобщались распространенность и структура психических расстройств у детей, опыт организации детских психиатрических служб.

Объектом исследования явилась группа детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в крупном промышленном городе Екатеринбурге и страдающих психическими расстройствами. За единицу наблюдения был взят ребенок с диагнозом психического расстройства, наблюдавшийся и проходящий лечение в детской психиатрической службе г. Екатеринбурга.

Для изучения изменения качества жизни детей и их семей после проведенного лечения и определения степени удовлетворенности лечением разработана специальная анкета (приложение 1) и проведено 2-х кратное анкетирование родителей (опекунов) детей 0-14 лет с психическими расстройствами. Анкета включала 17 вопросов по следующим блокам: социальный блок (паспортная часть), протекание беременности и родов, послеродовое развитие ребенка, удовлетворенность родителей (опекунов) результатами лечения.

В работе использованы следующие методы: социально-гигиенических исследований; социологический; исторический; аналитический, статистический и структурного организационного моделирования. В рамках статистического метода применялись расчет относительных и средних величин с учетом вероятной ошибки, критерий Стьюдента, корреляционный анализ и расчет логарифмической линии тренда.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этапы Объекты исследования, единица наблюдения Методы сбора информации Объем Методы обработки

Литературный источник. Аналитический, исторический 202 лит. источника Аналитический

1. Родители (опекуны) детей, проходящих лечение в психиатрическом стационаре. Анкетирование. 181 анкета Комп. прогр. Vortex, SPSS 8,0

Популяция детского населения Свердловской области. Единица наблюдения - ребенок с диагнозом психического расстройства. Выкопировка данных из учетной и отчетной документации МЗ РФ (Ф. № 10, 19, 36) Отчеты ЛПУ области за 1999-2003 гг.. Эпидемиологический анализ и интер-притация

2. Родители (опекуны) детей, проходящих лечение в психиатрическом стационаре. Анкетирование. 756 анкет. Комп. прогр. Vortex, SPSS 8,0

Объект-детская психиатрическая. служба; единица наблюдения - структурное отделение службы. Данные отчетов психиатрической службы. Отчеты псих, больницы №31 за 1999-2003 г.г. Аналитический, статистический

Дети, страдающие психическими расстройствами. Единица наблюдения - случай лечения ребенка в психиатрической больнице Данные отчетов стационара, диспансерного отд., МСЭК Отчеты отделений МУ ПБ №31 за 5 лет Аналитический, статистический

Отбор для изучения детей в возрасте до 15-ти лет, страдающих психическими расстройствами и проходящих лечение в детской психиатрической больнице, и их родителей (опекунов) осуществлся сплошным методом. Для обработки собранных данных использовались компьютерные программы статистической обработки Vortex и SPSS 8.0.

На втором этапе проведен эпидемиологический анализ распространения психических расстройств и инвалидности среди детей (0-14 лет) в динамике за пять лет (1999 - 2003 гг.) на основании данных статистических отчетов детской психиатрической службы г. Екатеринбурга и Минздрава Свердловской области.

Анализ структуры и организации деятельности детской психиатрической службы г. Екатеринбурга проводился на базе детской психиатрической больницы №31, оказывающей психиатрическую помощь детскому населению Екате-

ринбурга. Изучены некоторые показатели (посещаемость специалистов, структура пролеченных больных, контингенты больных, состоящих под наблюдением), позволяющие оценить эффективность деятельности службы за период 1999-2003 г.г.

Основной задачей второго этапа исследования было изучение влияния внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г. Екатеринбурга (работа многодисциплинарных бригад - МДБ) на результаты лечения и реабилитации детей, страдающих психическими расстройствами.

Состав бригад в зависимости от поставленных целей и задач варьировал от минимального, включающего трех специалистов (врач-психиатр, психолог, социальный работник) до максимального, в который включалось до шести специалистов (психиатр, психотерапевт, специалист по социальной работе, лого-пед-дефектолог, медицинский психолог, педагог-психолог, медицинские сестры). Суть работы в такой бригаде заключается в комплексном анализе состояния больного и во взаимодействии специалистов друг с другом, для достижения общей цели с учетом потребностей пациента. Основное отличие бригадной формы от обычной (монопрофессиональной), заключается в возможности осуществления координированного, интенсивного, многопрофильного подхода к решению проблем психического здоровья. Многопрофильный подход основан на многоосевой (в соответствии с МКБ-10) системе оценки состояния больного и на активном совместном участии всех специалистов бригады в лечебном и реабилитационном процессе. Внедрение данной организационной технологии не требует дополнительных финансовых затрат, т. к. она функционирует в рамках штатного расписания, регламентированного действующими отраслевыми приказами.

Для проведения анализа эффективности внедренного многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г. Екатеринбурга, за период 1999 - 2003 г.г. (у детей в возрасте до 15-ти лет), автором оценивались в динамике медицинские и медико-социальные показатели деятельности службы. К медицинским показателям относятся: доля детей, осмотренных многодисцип-

линарной бригадой (МДБ), изменение их удельного веса в структуре всех случаев госпитализаций; распределение больных по возрастным группам; частота расхождения диагнозов, установленных амбулаторно и уточненных в стационаре (сетка Бена); средний срок пребывания больных в стационаре; структура исходов госпитализаций; число повторных госпитализаций в данном году; число детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению состояния. Удовлетворенность родителей (опекунов) проведенным лечением, изменение образовательного маршрута детей после лечения, а также число детей, снятых с инвалидности по психическому расстройству в результате выздоровления или стойкого улучшения состояния их здоровья являются медико-социальными показателями.

Для решения этих задач были проанализированы данные годовых отчетов работы детского психиатрического стационарного и диспансерного отделений психиатрической больницы №31 и данные годовых отчетов городского детского бюро медико-социальной экспертной комиссии по психиатрии за период с 1999 по 2003 г.г,

Глава 3. «Комплексный анализ состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга». За исследуемый период, с 1999 по 2003 г.г., отмечалось постоянное снижение абсолютного числа детей 0-14 лет и их доли в структуре всего населения г. Екатеринбурга и в целом по Свердловской области, что соответствует общероссийской тенденции.

За период 1999-2003гг. в исследуемых территориях наблюдалась тенденция к росту первичной (новые случаи) заболеваемости психическими нарушениями. В г. Екатеринбурге она возросла с 69,2 до 73,1 на 10 тыс. детского населения (на 5,6%). В Свердловской области она увеличилась на 2%. Общая заболеваемость психическими расстройствами у детей 0-14 лет в г. Екатеринбурге и в Свердловской области за исследуемый период также возрастала в 1,02-1,05 раза (табл. 2).

Общая заболеваемость (частота) психическими расстройствами и ее структура у детей 0-14 лет в 1999-2003 гг. в г. Екатеринбурге (на 10 тысяч детского населения, %). ____

1999 2000 2001 2002 2003

Частота Доля, % Часго-га Доля, •/о Частота Доля, Уо Частота Доля, »/о Частота Доля, %

Психические расстройства, всего 322,4 100,0 323,3 100,0 326,2 100,0 325,6 100,0 328,6 100,0

Непсихотические расстройства 218,6 67,8 230,9 71,4 244,7 75,1 251,5 77,3 259,2 78,9

Психозы 9,2 2,9 6,5 2,0 7,3 2,2 7,9 2,4 6,9 2,1

Умственная отсталость 94,5 29,3 85,9 26,6 74,1 22,7 66,0 20,3 62,4 19,0

На исследуемых территориях отмечено преобладание доли непсихотической патологии в структуре общей заболеваемости психическими расстройствами (70-80%), а также достоверный ее рост, который по математическим прогнозам продолжится. При этом, доля умственной отсталости сократилась на 10,3%, а психозы находились на стабильном третьем ранговом месте (2,0-2,9%).

Изучение динамики общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами у детей за 1999 - 2003 г.г. показало прирост данного показателя в Екатеринбурге на 19%, а по области на 20%. Результаты анализа пятилетней динамики частоты непсихотической патологии у детей 0-14 лет свидетельствуют об отсутствии цикличности колебаний в г. Екатеринбурге, что говорит о влиянии на нее длительно действующих факторов. Теоретически рассчитанная линия тенденции, описываемая экспоненциальной зависимостью, дает основание прогнозировать дальнейший рост непсихотической психической патологии среди детей 0-14 лет в Екатеринбурге и Свердловской области.

Структура непсихотических психических расстройств оставалась стабильной. Лидирующее место в ней занимали поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста (70-71%), затем органические непсихотические расстройства (28%), а наименьшую группу составили невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (1-2%). Рост непсихотической психической патологии среди детей Екатерин-

бурга происходит за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы.

Таким образом, рост психических расстройств в целом среди детей 0-14 лет в Екатеринбурге и Свердловской области в первую очередь обусловлен ростом пограничных (непсихотических) психических расстройств. Возрастание их среди детей, на наш взгляд, происходит как по причине непосредственного увеличения количества данных расстройств в детской популяции (неблагоприятное влияние социально-экономических факторов), так и благодаря увеличению выявляемости, обусловленной повышением доступности и активизации профилактической деятельности детской психиатрической службы. Их эффективность показательна, в большей степени, именно в отношении пограничных состояний, нежели психозов и умственной отсталости.

В Екатеринбурге за пять лет инвалидность среди детей 0-14 лет (табл. 3), обусловленная психическими заболеваниями выросла на четверть с 38,4 до 48,0 на 10 тыс. детей в 2003 году, особенно среди мальчиков и ожидается дальнейший рост до 55 на 10 тыс. детей в 2005 году. В Свердловской области многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей.

Таблица 3

Инвалидность, обусловленная психическими расстройствами у детей в г. Екатеринбурге в 1999-2003гг. (абс. число детей-инвалидов 0-14 лет и показатель на 10 тыс. детского населения). ___

1999 2000 2001 2002 2003

Абс. число На 10 гыс нас. Лбе. число На 10 гыс вас. Абс. число На 10 гыс нас. Абс. число На 10 гыс нас. Абс. число На 10 гыс нас.

Число детей-инвалидов по пси-хич. заболеваниям. 880 38,4 935 41,9 962 ♦4,6 983 47,4 961 48,0

В общей структуре всей детской инвалидности она составляет около 20%. В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, за исследуемые годы в Екатеринбурге возрастала доля детей с непсихотическими

нарушениями с 39% до 44% и прогнозируется ее дальнейший рост до 46% в течение 2004 и 2005 г.г.

Глава 4. «Анализ структуры, организации и деятельности детской психиатрической и наркологической службы г. Екатеринбурга». Существовавшая в г. Екатеринбурге до 1997 г. система оказания психиатрической и наркологической помощи детям в возрасте не соответствовала потребностям данной группы населения города. Отсутствовали единые методологические и организационные подходы к профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации указанных расстройств. Оставался низким уровень преемственности в работе амбулаторного и стационарного звеньев. Не был методологически и организационно решен вопрос о госпитализации детей при неотложных психических состояниях. Кроме того, неуклонный рост заболеваемости и инвалидности, обусловленных психическими расстройствами, вызвали необходимость реорганизации детской психиатрической и наркологической служб.

В результате, при осуществлении комплексных программ, за период с 1997 по 2003 г.г. в г. Екатеринбурге сформировалась новая модель службы по оказанию психиатрической и наркологической помощи детско-подростковому населению (270 тыс. детей и подростков в возрасте 0-17 лет). Впервые в условиях крупного промышленного центра, в рамках единого лечебно-профилактического учреждения (детская психиатрическая больница №31) создана структура, включающая в себя амбулаторно-поликлинический, стационарный (плановый и неотложный), реабилитационный, диагностический блоки (рис. 1).

Диспансерное психиатрическое отделение представлено деятельностью участковых детских психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников. Его особенностью явилось территориальное расположение специалистов на базах районных детских поликлиник (во всех районах г. Екатеринбурга). Это обеспечило приближенность оказания психиатрической помощи к детскому населению города и возможность взаимодействия данных

специалистов с врачами других специальностей (педиатрами, невропатологами

и др.).

Рис. 1. Структурная модель оказания психиатрической и наркологической помощи детям г. Екатеринбурга.

В отделении ведут прием и специалисты-консультанты: психиатры, невропатологи, логопеды-дефектологи, специалисты по социальной работе, юрисконсульт. Количество посещений (посещаемость) к специалистам диспансерного отделения с 1999 по 2003 г.г. увеличилось на 20%, несмотря на снижение численности детского населения. Это свидетельствует о повышении обращаемости (табл. 4), отражающем рост заболеваемости и доступность детской психиатрической помощи, а также об активной деятельности сотрудников в профилактическом направлении (взаимодействие с различными структурами на внутри- и межведомственном уровнях, профилактические осмотры, направленные на раннее выявление детей из групп риска по психическим расстройствам). Сведения о больных, состоящих под наблюдением психиатров, вносятся в автоматизированную компьютерную базу данных, пополняемую в еженедельном режиме.

Количество посещений (посещаемость) детей 0-14 лет к специалистам диспансерного психиатрического отделения, за 1999-2003 г.г.__

1999 2000 2001 2002 2003

Посещаемость (на 10 гыс. детского населения) 2608 2538 2718 3116 3121

В структуре диспансерного отделения функционирует городская конфликтная медико-психолого-педагогическая комиссия, созданная для решения вопросов, связанных со своевременным выявлением, воспитанием, обучением и интеграцией в общество детей с различными проблемами в развитии. За исследуемый период количество детей, обследованных комиссией, увеличилось в два раза. На территории диспансерного отделения расположено детское психиатрическое бюро медико-социальной экспертной комиссии, решающее проблемы детей-инвалидов г. Екатеринбурга.

Одним из нововведений в созданной службе явилась организация отделения клинической психологии, специалисты которого обслуживают все подразделения ЛПУ. За 1999-2003 г.г. число посещений детей к психологам возросло со 130,2 до 324,5 на 10 тыс. детского населения (рост в 2,5 раза). Особый раздел работы психологического отделения - профилактика суицидального поведения у детей. Налажена тесная связь с городским токсикологическим центром. В результате, 40% суицидентов удалось направить на психокоррекционные занятия в дневной стационар

Учитывая высокую социальную значимость наркологической патологии среди несовершеннолетних, а также значительную степень коморбидности (сочетаемости) наркологических и психических заболеваний у детей, по инициативе автора, с 2002 г. на базе психиатрической больницы №31 организована городская детско-подростковая наркологическая служба, частью которой является диспансерное наркологическое отделение. Его структура, организация профилактической и лечебно-диагностической деятельности аналогичны таковым в диспансерном психиатрическом отделении. За 2002-2003 годы произошло

значительное увеличение числа детей, состоящих под наблюдением детских психиатров-наркологов с 23,4 в 2001 г. до 30,5 в 2003 г. на 10 тыс. детско-подросткового населения. Первичная заболеваемость увеличилась за этот период в 1,6 раза (табл.5). Доминирование группы профилактического наблюдения (до 90%) над диспансерным в контингенте больных говорит о соблюдении основного принципа медицинской профилактики - раннем выявлении групп риска по наркологическим расстройствам.

Таблица 5

Общая и первичная заболеваемость наркологическими расстройствами несовершеннолетних г. Екатеринбурга за 2001-2003 г.г. (на 10 тыс. детского населения).____

Годы 2001 2002 2003

Общая забол-ть 23,4 27,8 30,5

Первичная забол-ть 11,0 21,5 17,6

Столь резкое увеличение показателей заболеваемости свидетельствует как об истинном росте наркологической патологии среди несовершеннолетних, так и об активной работе вновь организованной службы. В рамках профилактической деятельности было разработано учебно-методическое пособие для врачей-педиатров «Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами у несовершеннолетних», утвержденное Управлением здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, предназначенное для обучения педиатров своевременному выявлению признаков наркологических расстройств у детей.

Стационарное звено представлено двумя психиатрическими стационарными отделениями. Стационарное отделение №1 предназначено для госпитализации детей младшего возраста. Отделение №2 - подростковое, включает психиатрические и наркологические койки и палату интенсивной терапии (ПИТ). До 2003 г. госпитализация осуществлялась в плановом порядке, по направлениям участковых психиатров. Организация работы ПИТ в круглосуточном режиме обеспечила возможность неотложной госпитализации всех детей г. Екатеринбурга с острыми психическими и наркологическими расстройствами. После

проведения интенсивных мероприятий больные переводятся на плановые койки для долечивания. Лечебно-диагностический процесс и сроки пребывания больных в стационаре определены медико-технологическими стандартами и включают в себя психофармакотерапию, психотерапию, психологическую коррекцию, физиотерапию. В структуре нозологий у пролеченных больных преобладают непсихотические расстройства - около 65 %. После прохождения курса лечения больные направляются на реабилитацию в амбулаторных условиях (в диспансерные отделения соответствующего профиля, дневной стационар).

Дневной стационар действует по принципу групп дневного пребывания. В лечебном процессе активно применяются индивидуальная, групповая, семейная психотерапия, психолого-педагогическая коррекция, физиотерапия. Реабилитационные курсы предназначены, в основном, для детей с непсихотическими (пограничными) психическими расстройствами (95% в структуре пролеченных больных). Открытие дневного стационара позволило сократить часть круглосуточных коек.

Данная структура службы позволяет в полном объеме проводить комплекс мероприятий, направленный на решение задач по медицинской профилактике психических расстройств у детей (раннее выявление заболеваний на начальных стадиях, система взаимодействия со всеми заинтересованными структурами); комплексную, полноценную диагностику и лечение; медико-социальную реабилитацию в условиях дневного стационара и поликлиники.

Описанная организационная модель включает в себя все этапы психиатрической и наркологической помощи детям в условиях крупного промышленного города: амбулаторно-поликлинический (диспансерные отделения), госпитальный и стационарзамещающий (стационарные отделения, дневной стационар), интенсивный (неотложный). При этом обеспечена тесная взаимосвязь и взаимодействие всех этапов друг с другом: диагностика и лечение в амбулаторных условиях - направление на госпитализацию в стационар; доставка больных с неотложными состояниями в палату интенсивной терапии - перевод на плановые койки; лечебно-диагностические мероприятия в стационаре - направле-

ние в дневной стационар и диспансерные отделения для реабилитации. Таким образом, организован полный замкнутый цикл по оказанию данных видов специализированной медицинской помощи детям г. Екатеринбурга.

Глава 5 «Анализ результатов внедрения многодисциплинарного подхода в детской психиатрической службе г. Екатеринбурга». Многодисциплинарный (многопрофильный) подход был внедрен в детскую психиатрическую службу г. Екатеринбурга в 1999 г. в стационарном отделении детской психиатрической больницы №31. В последующем, по мере совершенствования материально-технической базы и укомплектования службы необходимыми специалистами, он поэтапно внедрялся в другие подразделения службы (в диспансерные отделения, дневной стационар).

Пятилетний опыт работы (с 1999 г. по 2003 г.) многодисциплинарных бригад (МДБ) в детской психиатрической больнице показывает, что уровень оказания помощи детям значительно повышается при использовании данной технологии, о чем свидетельствуют результативные показатели. Доля детей, осмотренных МДБ в структуре всех случаев госпитализаций за исследуемый период, ежегодно возрастала с 35,8% в 1999г. до 49,1% в 2003г. Анализ состава больных в стационаре за 1999 - 2003 г.г. по основным статистическим группам выявил преобладание непсихотических психических расстройств. Их доля колеблется от 60,2% до 68,4%. В структуре диагнозов у детей, обследованных многодисциплинарной бригадой, также преобладают непсихотические расстройства от 44,1% до 55,0%. Распределение больных, осмотренных МДБ по возрастным группам, свидетельствует о постоянном увеличении доли детей младшего возраста (с трех до шести лет) от 20,5% в 1999 г. до 25,5% в 2003 г. Также возросло количество осмотренных детей в возрасте с семи до десяти лет от 37,4% до 50,3%. Количество родителей (опекунов), проконсультированных специалистами МДБ в стационаре за период с 1999 г. по 2003 г., постоянно возрастало с 42% в 1999 г. до 70% в 2003 г. Анкетирование родителей (опекунов) детей с психическими расстройствами, прошедших лечение в условиях много-

дисциплинарной бригады, показало достоверный рост доли родителей, полностью удовлетворенных результатами лечения с 19,4 до 34,8%.

За период с 1999 по 2003 гг. снизилась частота расхождения между амбулаторными и уточненными в стационаре диагнозами с 29,8% в 1999 г. до 25,2% в 2003 г. Анализ среднего срока пребывания детей в отделении показывает постепенное его уменьшение с 41,8 до 38,0 дней. Среди больных, прошедших через многодисциплинарную бригаду, средний срок пребывания на койке достоверно снизился с 41,2 дней в 1999 г. до 36,1 дня в 2003 г. (р<0,05). За период с 1999 г. по 2003 г, частота детей, выписанных с улучшением из стационарного отделения, возросла с 94,2% до 96,3% от общего числа госпитализированных. Среди осмотренных многодисциплинарной бригадой, доля детей, выписанных с улучшением, в структуре всех исходов госпитализаций «с улучшением», постепенно возрастает с 38,0% до 50,9% (р<0,05). На протяжении пяти лет доля повторных госпитализаций в текущем году в целом по стационару снизилась с 24,7% до 18,0% (табл. 6)..

Таблица 6

Количество повторных госпитализаций детей 0-14 лет в данном году.

Год Количество повторных госпитализаций, всего Доля повторных госпитализаций от общего числа, %

1999 129 24,7

2000 142 25,7

2001 131 24,0

2002 98 22,1

2003 59 18,0

В структуре повторных госпитализаций в стационаре снижается количество больных осмотренных МДБ во время предыдущей госпитализации с 46,5% в 1999 г. до 25,4% в 2003 г. (р<0,05). Это свидетельствует об увеличении сроков ремиссий за счет повышения качества оказанной помощи.

Количество детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению в данном году увеличилось с 37,9 в 1999 г. до 40,7 в 2003 г. на 10 тыс. детского населения (табл. 7). Возросло число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в

связи со стойким улучшением / выздоровлением в 3,7 раза за исследуемый период.

Таблица 7

Количество детей 0-14 лет, снятых с наблюдения по выздоровлению или стойкому улучшению в диспансерном отделении МУ ПБ №31 за 1999-2003 г.г. (на. 10 тыс. детского населения). ___

1999 2000 2001 2002 2003

Абс. число На 10 нас-я Абс. число На 10 нас-я Абс. число На 10 нас-я. Абс. число На 10 нас-я Абс. число На 10 нас-я

Число детей, снятых с наблюдения. 869 37,9 850 38,1 857 39,7 803 38,7 815 40,7

В результате работы многодисциплинарной бригады с пациентами, у части из них произошла смена образовательного маршрута (с28,9% в 1999 г. до 55,3% в 2003 г.). Увеличилось количество детей, возвращенных в общеобразовательную школу с домашней формы обучения (от 1% до 12% от числа осмотренных МДБ, р<0,05), в 2 раза снизилась доля детей, переведенных из массовой школы на другие виды обучения. В 4 раза увеличилось количество детей, направленных на МСЭ впервые после госпитализации и осмотра МДБ.

При работе МДБ в отделении клинической психологии около 40% суици-дентов направлены на курсы психокоррекционных занятий в дневной стационар.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За период с 1999 по 2003 годы в г. Екатеринбурге наблюдался постоянный рост первичной (на 5,6%) и общей заболеваемости психическими расстройствами у детей 0-14 лет. Рост частоты психических расстройств среди детей 0-14 лет в первую очередь обусловлен увеличением числа пограничных (непсихотических) психических расстройств. Результаты анализа пятилетней динамики распространения непсихотической патологии у детей показали прирост данного показателя в г. Екатеринбурге на 19%.

2. Рост психической патологии среди детей г. Екатеринбурга происходит за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы погранич-

ных расстройств: поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста, органические непсихотические расстройства и невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Есть основание прогнозировать дальнейший рост психической патологии среди детей 0-14 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.

3. В Свердловской области многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей. В общей структуре детской инвалидности её доля составляет около 20 процентов. В г. Екатеринбурге за последние пять лет (1999-2003 г.г.) инвалидность среди детей 0-14 лет, обусловленная психическими заболеваниями, выросла на четверть (25,0%) - с 38,4 до 48,0 на 10 тыс. детей. Среди детей-инвалидов преобладают мальчики (64% в 1999 г., 69% в 2003 г.). В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, за исследуемые годы в г. Екатеринбурге особенно возросла доля детей с пограничными нарушениями (с 39% до 44%). Ожидается дальнейший рост инвалидности до 55 на 10 тыс. детей в 2005 году.

4. Существовавшая в г. Екатеринбурге система оказания психиатрической и наркологической помощи детям не соответствовала потребностям данной группы населения. Отсутствовали единые методологические и организационные подходы к профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации указанных расстройств. Оставался низким уровень преемственности в работе амбулаторного и стационарного звеньев. Не получали должного развития ста-ционарзамещающие технологии. Отсутствовала единая система оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи детям. Отставало развитие психотерапевтических и психокоррекционных методик. Кроме того, неуклонный рост заболеваемости и инвалидности, обусловленной психическими расстройствами, подтверждал необходимость реорганизации детской психиатрической и наркологической служб.

5. В г. Екатеринбурге с 1997 по 2003 г.г. разработана и внедрена новая организационная модель оказания психиатрической и наркологической помощи

детскому населению. Созданная служба, включающая в себя все этапы медицинской помощи в структуре единого специализированного медицинского учреждения, оптимальна для крупного промышленного города. Это позволило организовать не только доступную, своевременную и полноценную диагностику и лечение больных, но и в полном объеме проводить в условиях круглосуточного, дневного стационаров и поликлиники весь комплекс мероприятий, направленный на медицинскую профилактику и медико-социальную реабилитацию пациентов. Идеологической основой единой детской психиатрической службы явился принцип многодисциплинарного (бригадного) подхода не только на этапе лечения и медико-социальной реабилитации больных, но и на этапе проведения профилактических мероприятий.

6. Анализ эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г. Екатеринбурга за период с 1999 г. по 2003 г. показывает, что уровень оказания помощи детям значительно повышается при использовании данной технологии, о чем свидетельствуют медицинские показатели деятельности службы: возросло количество больных, осмотренных многодисциплинарной бригадой (МДБ) с 44,1 до 55%; увеличилась доля пролеченных детей младшего возраста (3-6 лет) с 20,5 до 25,5 %; частота расхождений диагнозов снизилась в 1,2 раза; доля благоприятных исходов госпитализаций (количество больных, выписанных с улучшением) увеличилась до 96,3 %; частота повторных госпитализаций в данном году снизилась (за счет увеличения сроков ремиссий) с 24,7 до 18,0 %; средняя длительность лечения больного в стационаре сократилась с 41,2 до 36,1 дней; увеличилось число детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению (стойкому улучшению) с 37,9 до 40,7 на 10 тыс. детского населения.

7. Медико-социальная эффективность многодисциплинарного подхода за исследуемый период проявилась в росте удовлетворенности лечением среди родителей (опекунов); увеличении числа детей, у которых снята инвалидность за счет стойкого улучшения (выздоровления) в 3,7 раза; в росте от 1 до 12 про-

центов доли детей, возвращенных в массовую школу и снижении в 2 раза числа детей, переведенных из обычной школы на другие виды обучения.

Предложения.

- Учитывая положительный опыт применения многодисциплинарного подхода в детской психиатрической службе, внедрить данную технологию в детскую наркологическую службу г. Екатеринбурга, как на амбулаторном, так и на стационарном уровнях. При этом, состав каждой бригады должен включать не менее 4-х специалистов (врач психиатр-нарколог, психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник).

- Использовать разработанные методологические подходы и практические рекомендации в условиях крупных промышленных регионов и городов страны для осуществления комплексных региональных и муниципальных программ по реформированию и организации оптимальной модели детской психиатрической и наркологической службы с использованием многодисциплинарного подхода на всех ее этапах.

- Использовать материалы исследования в учебные программы при подготовке и повышении квалификации врачей - детских психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе.

Публикации по теме диссертации

1. Малахова O.A., Ретюнский К.Ю., Власовских Р.В. Опыт работы многодисциплинарных бригад в организации оказания психоневрологической помощи детям и подросткам // Актуальные вопросы современной психиатрии: сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2003. - С. 87-90.

2. Власовских Р.В., Кручиневская Н.Ю., Детков Д.В. Принципы организации городской детско-подростковой наркологической службы // Дети в чрезвычайных ситуациях (Тезисы докладов Первого международного форума). -М.,2003.-С. 32-33.

3. Власовских Р.В., Ретюнский К.Ю., Детков Д.В. Факторы риска развития раннего алкоголизма. // Вопросы современной педиатрии. / Материалы IX конгресса педиатров России (10-12 февраля 2004 года, Москва). - 2004. - Т. № 3. - Приложение № 1. - С. 128.

4. Власовских Р.В., Ретюнский К.Ю. Многодисциплинарная бригада в организации психоневрологической помощи детям и подросткам // Вопросы современной педиатрии. / Материалы IX конгресса педиатров России (10-12 февраля 2004 года, Москва). - 2004. - Т. № 3. - Приложение № 1. - С. 352.

5. Власовских Р.В., Кручиневская Н.Ю., Детков Д.В. Опыт работы диспансерного отделения детско-подростковой наркологической службы г. Екатеринбурга // Профилактика наркомании: российский и международный опыт. Сборник материалов. - Екатеринбург, 2004. - С. 202.

6. Тимченко И.В., Власовских Р.В., Кручиневская Н.Ю., Машков А.В. Опыт работы многопрофильной бригады с подростками, совершившими суицидальные действия // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004 -№ 3. - С. 40-43.

7. Власовских Р.В., Детков Д.В., Ойхер Д.Я., Забродин О.В. Особенности организации детско-подростковой наркологической службы в г. Екатеринбурге // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 3.- С. 127-131.

8. Власовских Р.В., Ретюнский К.Ю., Кручиневская Н.Ю. Принципы работы многодисциплинарной бригады в детско-подростковой психиатрии // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты): Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Томск, 2004. - С. 53-55.

9. Власовских Р.В., Ретюнский К.Ю., Кручиневская Н.Ю., Канарский И.А. Современная модель организации психиатрической помощи детям и подросткам в Екатеринбурге. // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты):

Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Томск, 2004. - С. 55-56.

10. Детков Д.В., Ойхер Д.Я., Ретюнский К.Ю., Власовских Р.В. Амбулаторная помощь при сочетании резидуальной цереброорганической недостаточности и раннего алкоголизма // Вопросы современной педиатрии. / Материалы X конгресса педиатров России (8-10 февраля 2005 года, Москва). - 2005. - Т. -№ 4. - Приложение № 1. - С. 148.

11.R. Vlasovskih, N. Kruchinevskaya, I. Kanarsky. Services for children and young people with drug problems // "Young Minds" Journal. - 2005. - 27: 13-14.

12. Власовских P.B. Современная модель организации детской психиатрической помощи в крупном городе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005. - №1. - С. 40-46.

13. Власовских Р.В., Детков Д.В., Ойхер Д.Я., Савинова T.JL, Ретюнский К.Ю. Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами у несовершеннолетних // Учебно-методическое пособие для врачей-педиатров. Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2004. - 40 с.

14. Власовских Р.В., Детков Д.В., Ойхер Д.Я., Канарский И.А., Кручинев-ская Н.Ю. Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу // Информационное письмо. - Министерство здравоохранения и социального развития. - Москва, 2005.-24 с.

I

(

)

i

f

¡

í

}

ц?444

РНБ Русский фонд

2006^4 Т3637

Заказ №417. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Психиатрия детского и подросткового возраста в своих основных направлениях повторяет закономерности развития общей психиатрии. Особенности ее тесно связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой развития, созревания и адаптации детей и подростков (И.Я. Гурович, с соавт., 2000; Н.А. Творогова, 2000; Н.Е. Буторина, 2000, 2001; Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин, 2001; Н.А. Мазаева, 2001; Р. Schothorst, H.Van Engeland, 1996; N. Botting, et al., 1997; C.H. Leonard et al., 1997).

В последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств в Российской Федерации и за рубежом выросла на 35-40%. (В.Б. Прейс, 1994; И.Я. Гурович, 2000; А.Д. Посвянская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2000, Р.А. Хальфин, B.C. Ястребов, Б.А. Казаковцев, 2004). При этом повышение распространения психической патологии среди детей значительно опередило темпы её роста у взрослых. Согласно данным официальной статистики, под наблюдением психиатров в РФ состоит от двух до трех процентов детского населения. По данным же ведущих зарубежных и отечественных исследователей, диапазон распространения психических расстройств в детской популяции колеблется в пределах 22-26% (И.Я. Гурович, с соавт., 2000, 2002; Н.А. Творогова, 2000; D.W. Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G. Young, 1998; M. Zanetti, 1998).

В связи с этим, в современных условиях первостепенное значение приобретает оценка психического здоровья детей и прогноз возможных её социально-экономических последствий (Б.А. Казаковцев, 1998, 2000; В.Я. Семке, 1999, 2001; И.Я. Гурович, 2000; И.Я. Гурович, с соавт., 2000, 2002; А.Д. Посвянская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2000; Н.А. Мазаева,

2001; D.J. Cohen, E. Caffo, 1998; D. W.Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G. Young, 1998; M. Zanetti, 1998).

Увеличение заболеваемости приводит к росту детской инвалидности. На сегодняшний день инвалидность среди детей, обусловленная психическими расстройствами занимает первое ранговое место. В структуре всей детской инвалидности её удельный вес составляет около 20%.

Согласно общепринятой классификации, структура заболеваемости детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, представлена психотическими, непсихотическими (пограничными) расстройствами и умственной отсталостью.

Анализ показателей распространенности психических расстройств в детском возрасте в группах «умственная отсталость и психозы» показывает, что их уровень на протяжении последних лет возрастает.

Исследования последних лет свидетельствуют о значительном увеличении числа пограничных психических расстройств и, по данным ряда авторов, доля непсихотической патологии в структуре всех психических расстройств у детей достигает 70-80%. Ведущее место среди детской пограничной патологии занимают непсихотические психические расстройства ре-зидуально-органического генеза. (В.В.Ковалев, 1985; В.А.Гурьева, с соавт., 1994; А.А.Баранов, 1998; И.Я.Гурович, с соавт., 2000; Н.А.Творогова, 2000; Н.Е.Буторина, 2000, 2001; Н.Е.Буторина, Г.Г.Буторин, 2001; Н.А.Мазаева, 2001; P.Skhothorst, H.Van Engeland, 1996; N.Botting, et al., 1997; C.H.Leonard, et al., 1997).

Отечественные исследователи (М.Я.Студеникин, с соавт., 1993; Б.АКазаковцев, 1998; Ю.С.Шевченко, 1999; И.Я.Гурович, 2000; Н.В.Говорин, с соавт., 2000; Р.Н.Виноградова, А.Н.Логунова, 2000; А.Д.Посвянская, 2000; В.В.Чубаровский, с соавт., 2000) предполагают, что рост психических расстройств у детей обусловлен, в основном, увеличением доли пограничных расстройств, что связано с влиянием сложного комплекса внешних факторов, прежде всего - социально-эономического кризиса в стране. Актуальность проблемы роста детской психической патологии для общества подтверждается различными медицинскими, медико-социальными и медико-экономическими аспектами.

Тенденция роста психической патологии у детей, по мнению большинства ученых, в ближайшем будущем будет сохраняться. В связи с этим, необходим поиск наиболее оптимальных решений проблем детской психиатрии и внедрение малозатратных, но эффективных организационных технологий, приводящих к качественным (благоприятным) медико-социальным и экономически выгодным результатам. Перспективной может быть организация моделей службы, сочетающих все этапы оказания психиатрической и наркологической (учитывая высокую степень коморбидных состояний) помощи детям и подросткам. А также осуществление основной части психиатрической помощи больным в амбулаторно-поликлиническом звене, использование стационарзамещающих технологий, укрепление и совершенствование реабилитационного звена. (Ю.С.Шевченко, 1999; Б.А.Казаковцев, 2000/а, 2000/b; D.Goldberg, 2000; R.Nicol, 2001, Р.А.Хальфин с соавт, 2004).

Вместе с тем, в научной литературе мы не нашли комплексных работ, посвященных данной проблеме, что и определяет актуальность работы.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является изучение особенностей психического здоровья детей и научное обоснование целесообразности и необходимости совершенствования организационной модели детской психиатрической помощи в крупном промышленно развитом центре.

Задачи исследования:

1. Изучить основные тенденции и особенности заболеваемости психическими расстройствами детского населения г. Екатеринбурга за 1999 -2003 г.г.

2. Провести анализ организационной структуры и эффективности детской психиатрической и наркологической службы г. Екатеринбурга за пять лет (1999-2003г.г.).

3. Научно обосновать, внедрить и оценить эффективность многодисциплинарного (бригадного) подхода в организацию детской психиатрической службы в крупном промышленном центре (г. Екатеринбурге).

4. Разработать методологические подходы и практические рекомендации по организации оптимизированной модели детской психиатрической и наркологической службы в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

В исследовании впервые: проанализированы основные показатели состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области; проведена комплексная оценка системы оказания медицинской помощи при психических расстройствах у детей в условиях крупного промышленного города; предложены новые методологические подходы к организации детской психиатрической и наркологической службы путем внедрения многодисциплинарного (бригадного) принципа при оказании медицинской помощи детям.

Практическая значимость работы.

Разработаны основные пути и принципы реорганизации городской детской психиатрической и наркологической службы с учетом организационных технологий многопрофильных бригад, которые могут быть использованы региональными и муниципальными органами управления здравоохранения, образования и социальной защиты для разработки и реализации территориальных комплексных программ профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Ожидаемые результаты.

• Совершенствование качества оказания медико-социальной помощи детям, страдающим психическими расстройствами;

• Повышение уровня диагностики и лечения непсихотических расстройств у детей, занимающих большую долю среди психических заболеваний;

• Снижение социальных и экономических потерь для здравоохранения и общества за счет внедрения новых форм организации детской психиатрической и наркологической помощи.

Внедрение в практику.

Полученные в ходе исследования теоретические и организационные положения внедрены в процессе реорганизации детской психиатрической и наркологической службы в г. Екатеринбурге. Внедрены в практику новые учетные формы работы многодисциплинарных бригад, утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области. Издано учебно-методическое пособие для врачей-педиатров по профилактике наркологических расстройств у детей «Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами у несовершеннолетних», утвержденное Управлением здравоохранения г. Екатеринбурга. Опубликовано информационное письмо «Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу», утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры психиатрии и наркологии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург).

Положения, выносимые на защиту.

1. Тенденции изменения за 1999-2003 г.г. основных показателей состояния психического здоровья детского населения г. Екатеринбурга (рост общей и первичной заболеваемости, инвалидности).

2. Организационная модель и основные пути совершенствования оказания психиатрической и наркологической помощи детям в крупном промышленном центре.

3. Многодисциплинарный метод и его возможности в более интенсивном использовании психотерапевтических, психокоррекционных методик, улучшении медицинских и социальных показателей деятельности психиатрической помощи.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры социальной медицины и организации здравоохранения и кафедры психиатрии, наркологии Уральской Государственной Медицинской Академии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии ФГЖ и ГШ Уральской Государственной Медицинской Академии г. Екатеринбурга. Материалы диссертации доложены на IX конгрессе педиатров России (10-12 февраля 2004 года, Москва); на заседаниях Свердловского областного общества психиатров (2002, 2003, 2004 г.г.) и апробационном совете ФГУ Ц-НИИОИЗ (25 апреля 2005 года).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, приложения, списка литературы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За период с 1999 по 2003 годы в г. Екатеринбурге наблюдался постоянный рост первичной (на 5,6%) и общей заболеваемости психическими расстройствами у детей 0-14 лет. Рост частоты психических расстройств среди детей 0-14 лет в первую очередь обусловлен увеличением числа пограничных (непсихотических) психических расстройств. Результаты анализа пятилетней динамики распространения непсихотической патологии у детей показали прирост данного показателя в г. Екатеринбурге на 19%.

2. Рост психической патологии среди детей г. Екатеринбурга происходит за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы пограничных расстройств: поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста, органические непсихотические расстройства и невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Есть основание прогнозировать дальнейший рост психической патологии среди детей 0-14 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.

3. В Свердловской области многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей. В общей структуре детской инвалидности её доля составляет около 20 процентов. В г. Екатеринбурге за последние пять лет (1999-2003 г.г.) инвалидность среди детей 0-14 лет, обусловленная психическими заболеваниями, выросла на четверть (25,0%) - с 38,4 до 48,0 на 10 тыс. детей. Среди детей-инвалидов преобладают мальчики (64% в 1999 г., 69% в 2003 г.). В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, за исследуемые годы в г. Екатеринбурге особенно возросла доля детей с пограничными нарушениями (с 39% до 44%). Ожидается дальнейший рост инвалидности до 55 на 10 тыс. детей в 2005 году.

4. Существовавшая в г. Екатеринбурге система оказания психиатрической и наркологической помощи детям не соответствовала потребностям данной группы населения. Отсутствовали единые методологические и организационные подходы к профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации указанных расстройств. Оставался низким уровень преемственности в работе амбулаторного и стационарного звеньев. Не получали должного развития стационарзамещающие технологии. Отсутствовала единая система оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи детям. Отставало развитие психотерапевтических и психокоррекционных методик. Кроме того, неуклонный рост заболеваемости и инвалидности, обусловленной психическими расстройствами, подтверждал необходимость реорганизации детской психиатрической и наркологической служб.

5. В г. Екатеринбурге с 1997 по 2003 г.г. разработана и внедрена новая организационная модель оказания психиатрической и наркологической помощи детскому населению. Созданная служба, включающая в себя все этапы медицинской помощи в структуре единого специализированного медицинского учреждения, оптимальна для крупного промышленного города. Это позволило организовать не только доступную, своевременную и полноценную диагностику и лечение больных, но и в полном объеме проводить в условиях круглосуточного, дневного стационаров и поликлиники весь комплекс мероприятий, направленный на медицинскую профилактику и медико-социальную реабилитацию пациентов. Идеологической основой единой детской психиатрической службы явился принцип многодисциплинарного (бригадного) подхода не только на этапе лечения и медико-социальной реабилитации больных, но и на этапе проведения профилактических мероприятий.

6. Анализ эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г. Екатеринбурга за период с 1999 г. по 2003 г. показывает, что уровень оказания помощи детям значительно повышается при использовании данной технологии, о чем свидетельствуют медицинские показатели деятельности службы: возросло количество больных, осмотренных многодисциплинарной бригадой (МДБ) с 44,1 до 55%; увеличилась доля пролеченных детей младшего возраста (3-6 лет) с 20,5 до 25,5 %; частота расхождений диагнозов снизилась в 1,2 раза; доля благоприятных исходов госпитализаций (количество больных, выписанных с улучшением) увеличилась до 96,3 %; частота повторных госпитализаций в данном году снизилась (за счет увеличения сроков ремиссий) с 24,7 до 18,0 %; средняя длительность лечения больного в стационаре сократилась с 41,2 до 36,1 дней; увеличилось число детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению (стойкому улучшению) с 37,9 до 40,7 на 10 тыс. детского населения.

7. Медико-социальная эффективность многодисциплинарного подхода за исследуемый период проявилась в росте удовлетворенности лечением среди родителей (опекунов); увеличении числа детей, у которых снята инвалидность за счет стойкого улучшения (выздоровления) в 3,7 раза; в росте от 1 до 12 процентов доли детей, возвращенных в массовую школу и снижении в 2 раза числа детей, переведенных из обычной школы на другие виды обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенности детской психической патологии тесно связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой детей и подростков. (И.Я.Гурович, с соавт., 2000; Н.А.Творогова, 2000; Н.Е.Буторина, 2000, 2001; C.H.Leonard, et al., 1997). Для успешного развития психиатрии на современном этапе оценка психического здоровья детей с определением удельного веса различной патологии и прогнозом возможных социально-экономических последствий приобретает первостепенное значение.

Уровень регистрируемых психических расстройств в РФ и за рубежом за последние 10 лет вырос на 35-40%. При этом, повышение распространенности психической патологии среди детей значительно опередило темпы роста показателей у взрослых. Согласно официальной статистике, под наблюдением психиатров в РФ состоит от 2 до 3% детского населения, но, по данным ведущих зарубежных и отечественных исследователей, диапазон психических расстройств в детской популяции колеблется в пределах 22-26 %.

Увеличение заболеваемости приводит к росту детской инвалидности. На сегодняшний день инвалидность среди детей, обусловленная психическими расстройствами, занимает первое ранговое место, составляя около 20% в структуре всей детской инвалидности.

Исследования последних лет свидетельствуют о значительном увеличении числа пограничных психических расстройств у детей и, по данным ряда авторов, доля непсихотической патологии достигает 70-80%. Можно предположить, что рост психических расстройств в целом у детей обусловлен, в основном, увеличением доли пограничных расстройств. Сложный комплекс внешних факторов, прежде всего, влияние социально-экономического кризиса в стране, обусловливают неблагоприятную тенденцию увеличения заболеваемости психическими расстройствами у детей.

Нами определены медико-клинические (хронизация некоторых форм психических заболеваний, переход в более тяжелые формы, стертость клинических проявлений, рост психосоматических расстройств), медико-социальные (высокие показатели детской инвалидизации и в дальнейшем - взрослой) и медико-экономические (высокие затраты государства на стационарную помощь, на бесплатное обеспечение лекарствами в амбулаторных условиях) группы аспектов, подтверждающих актуальность проблемы роста психических расстройств у детей.

Тенденция роста психической патологии в ближайшем будущем, безусловно, будет сохраняться, поэтому требуется поиск наиболее оптимальных решений проблем детской психиатрии. Необходимо в рамках текущего финансирования вносить организационно-технологические изменения в детскую психиатрическую службу. Важным является внедрение малозатратных, но эффективных организационных технологий, которые приводят к качественным медико-социальным и экономически выгодным результатам.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей психического здоровья детей и научное обоснование целесообразности и необходимости-совершенствования организации детской психиатрической помощи в условиях крупного промышленного областного центра, которым является г.Екатеринбург. Соответственно, задачами исследования явились: изучение заболеваемости психическими расстройствами детского населения города, проведение анализа организационной структуры детской психиатрической службы и эффективности ее работы, оценка эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детской психиатрической службе; разработка методологических подходов и практических рекомендаций по организации оптимизированной модели детской психиатрической и наркологической службы в условиях крупного промышленного города.

Базой исследования явилась городская детская психиатрическая служба, организованная в 1997 г. на составе психиатрической больницы № 31 (детской) г. Екатеринбурга.

Эпидемиологический анализ динамики психических расстройств среди детей 0-14 лет проводился за период с 1999 по 2003 г.г. на основании данных статистических отчетов детских психиатрических служб г. Екатеринбурга, Минздрава Свердловской области. В нашем исследовании при изучении психических расстройств мы использовали 10-й пересмотр МКБ.

За период 1999-2003гг. отмечалось постоянное снижение абсолютного числа детей 0-14 лет и их доли в структуре всего населения в Екатеринбурге, а также в целом по Свердловской области, что соответствует общероссийской тенденции. В исследуемых территориях наблюдался рост первичной заболеваемости психическими нарушениями, который был наиболее стабилен в Екатеринбурге, что молено объяснить большей доступностью амбулаторной психиатрической помощи детям в областном центре. Распространенность психических расстройств у детей 0-14 лет также возрастала в г. Екатеринбурге и в Свердловской области.

В исследуемых территориях отмечен достоверный рост доли непсихотической патологии в структуре общей заболеваемости психическими расстройствами у детей. Изучение динамики распространенности непсихотических психических расстройств свидетельствует о приросте данного показателя в Екатеринбурге на 19%, а по области на 20%. Результаты анализа пятилетней динамики распространенности непсихотической патологии у детей 014 лет показали отсутствие цикличности колебаний в г. Екатеринбурге, что говорит о влиянии на нее длительно действующих факторов. Структура непсихотических психических расстройств оставалась стабильной. Лидирующее место занимали поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского возраста, затем органические непсихотические расстройства, а наименьшую группу составили невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства. Рост непсихотической психической патологии среди детей Екатеринбурга происходит за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы. Теоретически рассчитанная линия тенденции, описываемая экспоненциальной зависимостью, дает основание прогнозировать дальнейший рост непсихотических расстройств среди детей до 15 лет в Екатеринбурге и Свердловской области.

Таким образом, рост психических расстройств у детей 0-14 лет прежде всего обусловлен увеличением числа пограничных (непсихотических) психических расстройств.

Инвалидность среди детей 0-14 лет, обусловленная психическими заболеваниями за пять лет в Екатеринбурге выросла на четверть (с 38,4 до 48,0 на 10 тыс. детского населения), особенно среди мальчиков, и ожидается дальнейший ее рост до 55 на 10 тыс. детей в 2005 году.

В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, за исследуемые годы в Екатеринбурге также возрастала доля детей с непсихотическими нарушениями (с 39% до 44%) и прогнозируется ее рост до 46% в 2005 году. В Свердловской области многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей. В общей структуре всей детской инвалидности она составляет около 20%, что подтверждает актуальность проводимого исследования.

Существовавшая в г. Екатеринбурге до 1997г. система оказания психиатрической и наркологической помощи детям не соответствовала потребностям данной группы населения города. Отсутствовали единые методологические и организационные подходы к профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации указанных расстройств. Кроме того, неуклонный рост заболеваемости и инвалидности у детей, обусловленных психическими расстройствами, вызвали необходимость реорганизации детской психиатрической и наркологической служб.

В результате при осуществлении комплексных городских программ за период с 1997 по 2003 г.г. в г. Екатеринбурге сформировалась модель службы по оказанию психиатрической и наркологической помощи детскому населению (270 тыс. детей в возрасте 0-17 лет) в рамках одного лечебно-профилактического учреждения (детская психиатрическая больница №31). Структура службы включает в себя амбулаторно-поликлинический блок (диспансерные психиатрическое и наркологическое отделения), стационарный блок (стационарное психиатрическое отделение для детей младшего возраста и подростковое отделение с общепсихиатрическими и наркологическими койками, в т.ч. палата интенсивной терапии для госпитализации неотложных больных психиатрического и наркологического профилей), реабилитационный блок (дневной стационар), диагностический блок (общеклиническая и токсикологическая лаборатории, функциональная диагностика). Штатное расписание ЛПУ, материально-техническая база и организация лечебно-диагностической деятельности соответствуют регламентирующим документам.

Данная структура службы позволяет в полном объеме проводить комплекс мероприятий, направленный на решение задач по медицинской профилактике психических расстройств у детей (раннее выявление заболеваний на начальных стадиях, система взаимодействия со всеми заинтересованными структурами); на полноценные диагностику и лечение и медико-социальную реабилитацию в условиях дневного стационара и поликлиники.

Описанная организационная модель включает в себя все этапы психиатрической и наркологической помощи детям в условиях крупного промышленного города: амбулаторно-поликлинический (диспансерные отделения), госпитальный и полустационарный (стационарные отделения, дневной стационар), интенсивный (неотложный). При этом, обеспечены тесные взаимосвязь и взаимодействие всех этапов друг с другом.

Таким образом, в психиатрической больнице № 31 г. Екатеринбурга организован замкнутый цикл оказания медицинской помощи детям с психическими расстройствами, т.е. создана модель оказания психиатрической и наркологической помощи, обеспечивающая ее доступность, этапность, последовательность, высокий уровень качества диагностики, лечения и реабилитации.

С 1999 года в детской психиатрической службе г. Екатеринбурга внедряется многодисциплинарный (бригадный) метод работы с детьми, имеющими психическую патологию. Суть работы в многодисциплинарной бригаде (МДБ) заключается во взаимодействии специалистов друг с другом, при этом каждый вносит свой вклад в достижение общей цели в соответствии с потребностями пациента (Vreiveit, 1995). Бригадой называется группа специалистов, состоящая обычно из разных профессионалов, которые делятся своим опытом и знаниями о пациенте с той целью, чтобы определить наиболее эффективные услуги, соответствующие оцененным потребностям. В отечественной периодической специальной литературе в течение последних лет был опубликован ряд работ, в которых шла речь об опыте бригадного взаимодействия при оказании психиатрической помощи населению (Шмуклер А.Б., Немиринский О.В., 1995; Вид Б.Д., 1995; Яковлев В.И., Глущенко В.В., 1999).

Основное отличие бригадной формы обслуживания пациентов с более или менее успешным суммированием отдельных усилий различных специалистов, от обычного - монопрофессионального, заключается в возможности осуществления координированного, интенсивного многопрофильного подхода к решению проблем психического здоровья. Многопрофильный подход основан на совместном участии специалистов бригады в терапевтическом процессе. При обсуждении членами бригады пациента, каждым с позиции своей специальности, предлагаются разные точки зрения на его проблемы и их актуальность в данный момент, обосновываются потребности во вмешательстве. Терапевтическая бригада представляет собой не совокупность специалистов разного профиля, вместе обслуживающих пациента, а определенный стиль их взаимодействия между собой и больными. Этот стиль предполагает ломку определенных шаблонов иерархических взаимоотношений между сотрудниками (В.Д. Вид, 1995).

Основными преимуществами бригадной формы взаимодействия специалистов являются:

- большие возможности для обмена профессиональными знаниями в различных областях и для контактов между профессионалами;

- оперативность при направлении пациента к другим специалистам;

- возможность более широкого обсуждения проблем, различных факторов, влияющих на состояние психического здоровья, при этом использование различных подходов может стать творческой движущей силой; возможность дополнения различных моделей работы, например, медицинского и социального подходов.

Основополагающим документом для внедрения многодисциплинарного подхода в детские психиатрические службы в Свердловской области и в г.Екатеринбурге явились практические рекомендации «Организация многопрофильных бригад в детско-подростковой психиатрической службе Свердловской области», разработанные в Свердловской областной психиатрической больнице (авторы Поташева А.П., Малахова О.А., Леонтьев И.Л. и др.), утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области.

Помощь детям и подросткам в условиях многопрофильной бригады оказывается в соответствии с Законом РФ от 02.07.92 г. №3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (в редакции Федерального Закона от 01.07.98г. №117-ФЗ).

Бригадная форма работы может быть внедрена в диспансерных и стационарных отделениях психиатрических больниц, в условиях детской многопрофильной поликлиники, реабилитационного, лечебно-диагностического центра и т.д.

Состав бригад может варьировать от минимального (врач-психиатр, психолог, социальный работник) до большой команды, в которую дополнительно входят дефектолог, медицинский психолог, педагог-психолог, специалист по терапии занятостью, медицинские сестры. Выбор зависит от возможностей учреждения, целей и задач службы, контингента обслуживаемого населения и др. Работу специалистов регламентируют приказы МЗ РФ от 26 11.96 г. № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь" и от 16.09.2003г. № 438 «О психотерапевтической помощи».

Многопрофильная бригада может включать в себя не более 10-12 человек, а в подразделениях с большим штатом возможно одновременное функционирование двух, независимых друг от друга бригад с постоянным составом и руководителем, но единой формой документации, учета и отчетности. Важно сохранить выполнение основных требований системы динамического наблюдения и лечения детей и подростков с психическими нарушениями (методические рекомендации МЗ РСФСР, 1990 г.), и общепринятую статистическую отчетность.

Для документального подтверждения работы специалистов бригады дополнительно вводится индивидуальный план пациента, включающий в себя все терапевтические и коррекционные мероприятия, планируемые для пациента, с указанием исполнителей, сроков исполнения, а также рабочая карта специалистов и журнал собраний бригады.

На еженедельном собрании бригады заслушиваются сообщения о планирующихся поступлениях на обследование и/или лечение детей, обсуждается первоочередность поступлений, происходит распределение пациентов к профессионалам (врачу-психиатру, врачу-психотерапевту), согласно их возможностям принимать для курации новых пациентов и их специфической клинической квалификации (ведущим становится специалист, наиболее подготовленный и опытный в решении данной проблемы здоровья). Обмен информацией, полученной специалистами в процессе встреч с ребенком и его родителями, при проведении диагностических мероприятий, дает возможность сделать выводы не только о наличии у пациента психического заболевания, но и о наличии проблем развития, его образовательном потенциале, социальных проблемах и влиянии их на психологическую приспособляемость.

Установление диагноза, т.е. нозологическую квалификацию заболевания с оценкой ведущего синдрома, осуществляет врач-психиатр, учитывая информацию, полученную от других специалистов о выявленных, с точки зрения их специальностей, отклонениях. В многоосевой объединенной классификационной системе МКБ-10 для каждого пациента используется 6 осей. Ось 1 -клинические психиатрические синдромы, раскрывает клинический психиатрический синдром (выбор диагноза осуществляет врач-психиатр, врач-психотерапевт в соответствии со стандартной системой МКБ-10, за исключением специфического расстройства психологического развития и интеллектуального уровня). Ось 2 - специфические расстройства психологического развития (критерии используются дефектологом, логопедом, клиническим психологом). Ось 3 - интеллектуальный уровень (критерии используюгся клиническим психологом, психиатром). Ось 4 относится к аспектам физического здоровья пациента и состоит из перечня заболеваний, которые часто ассоциируются с психическими и поведенческими расстройствами из других разделов всей МКБ-10. Ось 5 отражает психосоциальную ситуацию, которая может иметь отношение к психическому расстройству ребенка, а ось 6 дает обзор степени инвалидизации ребенка.

В каждом случае, на основе многоуровневого диагноза, становится возможной разработка совместной координированной программы оказания помощи (процесс планирования) с учетом профессиональной компетентности каждого члена бригады в решении конкретных проблем, а также используемых в службе программ. Важной особенностью бригадной формы работы является то, что на рабочее собрание бригады могут быть приглашены другие специалисты (для обсуждения реабилитационных мероприятий, возможностей профилактики рецидивов): участковый педиатр, классный руководитель, представитель службы социальной защиты населения, инспектор отдела профилактики правонарушений несовершеннолетних, мастер производственного обучения, юрист и т.д. При этом обязательным условием является согласие родителей на обсуждение проблем ребенка с представителями других служб, а также соблюдение конфиденциальности информации и врачебной тайны.

Необходимо подчеркнуть: при бригадной форме работы значительно возрастает эффективность немедикаментозных методов лечения, они становятся приоритетными, что особенно важно при оказании помощи детям. Широко используются индивидуальные и групповые методы психотерапевтического и психологического воздействия: тренинги, ролевые игры, терапия творческим самовыражением, семейная терапия, терапия занятостью, песочная терапия, сказкотерапия, телесно-ориентированная терапия и др.

Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только при условии истинно партнерских отношений между участниками терапевтического процесса.

Оценка эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г.Екатеринбурга проводилась на основании анализа данных анкетирования и результативных показателей деятельности службы за 1999 - 2003 г.г.

Данные ежегодного анкетирования среди родителей (опекунов) детей до 15лет, страдающих психическими расстройствами и прошедших лечение в многодисциплинарной бригаде (МВД) в психиатрической больнице №31 Екатеринбурга с 1999 года, как среди основной группы, способной оценить изменение качества жизни детей и семьи после проведенной терапии, и продемонстрировать степень удовлетворенности, суммировались по годам и сравнивались между собой и с результатами анкетирования 1999г. Анкетирование показало достоверный рост доли родителей детей прошедших МДБ полностью удовлетворенных результатами лечения с 19,4 до 34,8%. Ежегодно снижалась доля родителей, считавших, что проведенная терапия не дает эффекта.

На основании данных годовых отчетов оценивались результаты лечения детей 0-14 лет, прошедших через многодисциплинарную бригаду стационарного отделения (969 чел.). Сравнение результатов в динамике по годам продемонстрировало снижение частоты расхождения между амбулаторными и уточненными в стационаре диагнозами. Уменьшился средний срок пребывания детей в отделении на 4 дня, а среди больных, прошедших через многодисциплинарную бригаду средний срок пребывания на койке достоверно снизился на 5 дней (р<0,05). Выросла доля детей, выписанных с улучшением из стационарного отделения до 96,3% от всех госпитализированных. Среди осмотренных МДБ, доля детей, выписанных с улучшением, в структуре всех исходов госпитализаций «с улучшением», постепенно возрастает с 38,0% до 50,9% (р<0,05). На протяжении пяти лет доля повторных госпитализаций в текущем году снижается, особенно в структуре повторных госпитализаций в стационаре снижается количество больных, осмотренных МДБ во время предыдущей госпитализации, что свидетельствует о достижении более длительных и качественных ремиссий у детей.

Количество детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению в данном году увеличилось с 37,9 в 1999 г. до 40,7 в 2003 г. на 10 тыс. детского населения.

Возросло число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в связи со стойким улучшением / выздоровлением в 3,7 раза за исследуемый период.

В результате работы многодисциплинарной бригады, у части пациентов, пролеченных в МДБ, после выписки произошла смена образовательного маршрута (42,0%), в 12 раз увеличилось количество детей, возвращенных в общеобразовательную школу, в 2 раза снизилась доля детей, переведенных из массовой школы на другие виды обучения. В 4 раза увеличилось количество детей, направленных на МСЭ впервые после госпитализации и осмотра МДБ. Продемонстрированы хорошие предварительные результаты применения бригадного подхода при работе с подростками-суицидентами.

Таким образом, эффективность внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу можно оценить по двум группам количественных и качественных показателей эффективности: медицинские и медико-социальные.

К медицинским показателям относятся: число пролеченных больных, осмотренных МДБ; распределение больных по возрастным группам; количество родителей (опекунов), проконсультированных МДБ; частота расхождений диагнозов; исход госпитализации (частота выписанных с улучшением); средний срок пребывания больного в стационаре; частота повторных госпитализаций в данном году, отражающая длительность сроков ремиссий; увеличение числа детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению.

К медико-социальным можно отнести: число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в связи со стойким улучшением / выздоровлением; изменение образовательного маршрута ребенка; возвращение в общеобразовательную школу с других видов обучения; раннее направление на медико-социальную экспертизу; рост удовлетворенности лечением среди родителей.

Благоприятная динамика всех вышеперечисленных показателей в детской психиатрической службе за исследуемый период свидетельствуют об эффективности внедренного многодисциплинарного подхода при диагностике, лечении и реабилитации детей, страдающих психическими расстройствами.

Все это дает повод к продолжению использования данной организационной методики на всех этапах детской психиатрической службы - амбулаторном, стационарном, реабилитационном (дневной стационар) в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи, снижения экономических затрат и уменьшения неблагоприятных социальных последствий при психических, в т.ч. наркологических расстройствах у детей.