Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Научное обоснование принципов организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией в первые два года жизни

Р Г Б ОД

¿и одт ш

На правах рукописи

ШУНГАРОВЛ Зарета Хасановна

Научное обоснование принципов организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией в первые два года жизни

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. H.A. Семашко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Р.К. Игнатьева кандидат медицинских наук, доцент Д.Н. Дегтярев

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык

доктор медицинских наукЕ.С. Ксшишян

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования врачей

Защита дассертации состоится « » 199^г

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.084.64.01. в

НИИ детской гематологии МЗ РФ

(117513, Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 1)

Автореферат разослан ЛЬ&ь^Я 19

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук д.м.н. С.Г. Осипов

Р ff/¡L )//// '! П

Актуальность проблемы.

За последние десять лет в России отмечается неблагоприятная тенденция в состоянии здоровья дегей: резкое сокращение рождаемости, ухудшение показателей здоровья новорожденных и детей раннего возраста [Студеникин М.Я., 1994; Таболин ВА., 1996; Вельтищев Ю.Е, 1998]. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема состояния здоровья и снижения заболеваемости в раннем возрасте детей, перенесших перинатальную патологию.

Медико-социальную значимость данной проблемы определяет тот факт, что перинатальная патология оказывает существенное влияние на формирование уровня заболеваемости и инвалидности дегского населения [Игнатьева Р.К , 1994, Барашнев Ю.И., 1994; Таболин В. А., 1996; Зелинская Д И., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1997; Яцык Г В.. 1998; Баранов A.A., 1999].

Следует отметить, что несмотря на значительное число работ, посвященных изучению данной проблемы, по-прежнему, актуальными остаются вопросы оптимизации оказания медицинской помощи в раннем возрасте детям, перенесшим перинатальную патологию. Существующая система организации лечебно-профилактической помощи детскому населению не позволяет повысить качество работы участкового педиатра с детьми групп риска в раннем возрасте [СлаутаТ.Ф., 1990; Пуртов И.И., 1994; Лешкевич И.А., 1995; Альбицкий В.Ю., 1998].

В настоящее время существует значительное число работ, посвященных катамнезу и изучению различных аспектов реабилитации в раннем возрасте детей с тяжелым постгипоксическим поражением ЦНС; с очень низкой или экстремально низкой массой гела при рождении; младенцев, перенесших респираторный дистресс-синдром, гемолитическую болезнь новорожденных и др. [Володин H.H., 1990; Казьмина Л.В., 1992; Никитина Е.А., 1994; Кислюк A.B., 1995; Маковецкая Т А., Александрова Л.Я., 1996; Бомбардирова Е.П., Альбицкий B IO. 1997; Яцык Г.В, 1998; Allen MC., 1990; Korner А. 1993; RameyC., 1997].

До настоящего момента не проводились исследования, касающиеся комплексной характеристики состояния здоровья в первые два года жизни детей с сочетанной перинатальной патологией, в том числе, потребовавших хирургического вмешательства в неонатальном периоде. Также отсутствуют работы, посвященные обоснованию принципов организации медицинской помощи данному контингенту детей в первые два года жизни.

Вышеизложенное обусловило необходимость проведения клинико-социального изучения состояния здоровья детей с перинатальной патологией, включая детей, перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде и обоснования принципов организации лечебно-реабилитационной помоши данной категории больных в первые два года жизни. Цель исашдоваиия.

Научно обосновать принципы организации лечебно-реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией в первые два года жизни. Задачи исследования.

1. Оценить состояние здоровья детей с перинатальной патологией, наблюдавшихся после выписки из стационара для новорожденных в районных детских поликлиниках, в возрасте двух лет жизни.

2. Оценить качество диспансерного наблюдения за детьми с перинатальной патологией в районных детских поликлиниках в первые два года жизни

3. Изучить динамику основных показателей состояния здоровья детей с перинатальной патологией, наблюдавшихся после выписки из стационара для новорожденных в консультативно-диагностическом центре при многопрофильной детской клинической больнице, в первые два года жизни.

4. Изучить динамику основных показателей состояния здоровья детей, наблюдавшихся после выписки из хирургического стационара для новорожденных в консультативно-диагностическом центре при многопрофильной детской клинической больнице, в первые два года жизни.

5. Разработать организационную форму преемственного лечения и реабилитации детей, перенесших перинатальную патологию или хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, на базе консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице.

6. Оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, проведенных детям с перинатальной патологией на базе консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице.

. Научном новизна.

Впервые дана комплексная клинико-социальная характеристика состояния здоровья детей с перинатальной патологией и детей, перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, в первые два года жизни.

Научно обоснована и апробирована новая организационная форма преемственного лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией и детей, перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, - специализированное отделение консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице.

Научно обоснованы и апробированы схема динамического медицинского наблюдения за детьми с перинатальной патологией и детьми, перенесшими хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, а также комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в первые два года жизни на базе специализированного отделения консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице.

Практическая тичимость.

Результаты проведенного исследования позволили научно обосновать новую организационную форму лечебно-реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией - специализированное отделение консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице.

Создание новой эффективной формы медицинского обеспечения детей с перинатальной патологией на базе консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице позволило улучшить основные показатели состояния их здоровья - снизить уровень заболеваемости и повысить уровень физического и нервно-психического развития.

Рекомендуемые схемы динамического медицинского наблюдения, обследования и реабилитации детей, перенесших перинатальную патологию и/или хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, позволят врачам-педиатрам своевременно проводить диагностику морфофункциональных нарушений и заболеваний, разрабатывать индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий, что повысит качество обслуживания данной категории больных детей.

Внедрение в практику.

Разработанная новая форма организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией в первые два года жизни после выписки из стационара для новорожденных, как специализированное отделение консультативно-диагностического центра, внедрена на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также на базе детского боксированного корпуса ГКБ № 7 г. Москвы.

Публикации. Основные положения работы отражены в 5 печатных работах.

Положения выносимые на защиту.

1. Детям с перинатальной патологией в первые два года жизни характерны высокий уровень заболеваемости по классам болезней нервной системы и органов чувств, органов пищеварения; эндокринной системы и нарушения обмена веществ; отклонения в физическом развитии и задержка нервно-психического развития. ,, 2. Организация диспансерного наблюдения за детьми с перинатальной патологией в районных детских поликлиниках не позволяет проводить в полном объеме и на высоком уровне лечебно-реабилитационные мероприятия данной категории пациентов в первые два года жизни после выписки из стационара для новорожденных. Это обуславливает необходимость разработки новой организационной формы оказания медицинской помощи данному контингенту детей. .3. Специализированное отделение консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице является новой эффективной формой организации лечебно-реабилитационной помощи в первые два года жизни детям с перинатальной патологией и детям, перенесшим хирургическое вмешательство в неонатальном периоде.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ^¿?страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Текст иллюстрирован 25 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 139 . отечественных и 108 зарубежных публикаций

Содермсапие работы.

Объем и методы исследований.

Настоящая работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (ректор -академик РАМН В Н. Ярыгин, зав. кафедрой - д.м.н., профессор НН. Володин) и в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. H.A. Семашко (директор - академик РАМН Щепин О.П.).

, . .. Работа была проведена на базе городского детского консультативно-¡ диагностического центра (заведующий центра - д. м. н„ профессор С. А. Байдин) в . j составе.ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - к. м. н. Г.И. Лукин). .

Программа нашей работы включала 4 этапа:

1 этап - проведение специального комплексного обследования 47 детей, достигших 2-летнего возраста, которые в периоде новорожденности находились на лечении в отделении патологии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, а в последующем наблюдались в районных детских поликлиниках. Эта группа детей составила контрольную группу в данной работе. Также был проведен анализ качества диспансерного наблюдения за данной группой детей на протяжении первых двух лет жизни.

2 этап - разработка и апробирование новой организационной формы оказания медицинской помощи детям, перенесшим перинатальную патологию или хирургическое вмешательство в неонатальном периоде - Городского кабинета катамнестического наблюдения (ГКХН), как специализированного отделения консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице. Были определены цели и задачи, которые должна решать новая форма организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией. Была разработана основная медицинская документация кабинета катамнестического наблюдения, составлено штатное расписание, определены временные затраты в лечебно-диагностической работе врача-педиатра. Также нами были разработаны и апробированы схема динамического медицинского наблюдения и комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с перинатальной патологией и/или перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде.

3 этап - изучение динамики состояния здоровья детей, наблюдавшихся после выписки из стационара для новорожденных в Городском кабинете катамнестического наблюдения в первые два года жизни: 110 детей, выписанных из отделения патологии новорожденных (основная группа в данной работе) и 23 младенца - из отделения хирургии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.

4 этап - оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, проведенных детям с перинатальной патологией в специализированном отделении консультативно-диагностического центра при ДГКБ № 13. Нами был проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей основной и контрольной групп в 2-летнем возрасте.

В работе использована методика комплексного изучения состояния здоровья детского населения, разработанная в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко (Р.К. Игнатьева, 1991).

Для получения информации была использована следующая документация:

• "История развития ребенка" (форма 112/У);

• "История болезни стационарного больного";

• "Персональная карта развития ребенка с перинатальной патологией", специально разработанная нами для детей, состоящих под наблюдением в Городском кабинете катамнестического наблюдения ДГКБ ЛЬ 13.

В настоящей научно-исследовательской работе использовались клинические, социально-гигиенические, медико-организационные и статистические методы исследования.

Комплексное обследование детей включало тщательный сбор и анализ анамнестических сведений (социального, генеалогического, материнского анамнеза, сведений об особенностях течения неонатального периода развития); углубленный клинический осмотр врачами КДЦ: педиатром, невропатологом, офтальмологом, ортопедом, хирургом, ЛОР-врачом, стоматологом и, при необходимости, другими специалистами. Также детям проводились дополнительные клинико-лабораторные (общий клинический анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальные (ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости, ЭКГ и, при необходимости, ЭЛ'О-КГ, компьютерная томография головного мозга, кариотипнрование и др.) методы исследования. На основании проведенного обследования врачом-педиатром выносилось заключение о состоянии здоровья ребенка, уровне нервно-психического и гармоничности физического развития и определялась группа здоровья.

Оценка физического развития осуществлялась согласно общепринятой методике антропометрических измерений (А.Б.Ставицкая, ДМ.Арон, 1958), уровень и гармоничность физического развития определялись по центильным таблицам соответственно возрасту и полу (И.М.Воронцов, А.Н.Мазурин, 1980). При оценке гармоничности физического развития все дети были разделены на 2 группы: группа с нормальным физическим (среднее гармоничное) развитием и группа с отклонением в физическом развитии (высокое и выше среднего, низкое и ниже среднего, дис/гармоничное).

• Нервно-психическое развитие детей оценивалось по методике, разработанной на кафедре физиологии развития и воспитания детей РМАПО (В.Г. Пантюхина с соавт., 1983).

Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста проводилась в

соответствии с методическими рекомендации РМАПО ("Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей" Москва., 1993).

В работе использовались методики изучение интенсивных показателей: заболеваемость при углубленном осмотре, уровень госпитализации на нервом и втором годах жизни и частота заболеваемости острой патологией детей на первом и втором годах жизни, а также экстенсивного показателя структуры заболеваемости при углубленном осмотре. При изучении заболеваемости в работе была использована МКБ IX, поскольку диагнозы заболеваний в анализируемой нами медицинской документации были зашифрованы согласно МКБ IX.

Анализ качества диспансерного наблюдения за детьми контрольной группы на протяжении первых двух лет жизни в районных детских поликлиниках был проведен методом экспертных оценок "Историй развития ребенка" (форма 112/У). Изучение социально-гигиенических и медико-биологических факторов, определяющих состояние здоровья детей, осуществлялось методом интервьюирования и анкетирования родителей наблюдаемых нами детей.

В работе были использованы медико-организационные методы - натурный (наблюдение за детьми, состоявшими на учете в Городском кабинете катамнестнческого наблюдения) и изучение опыта (по литературным источникам изучался опыт работы аналогичных организационных форм оказания медицинской помощи детям раннего возраста).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики на персональном ШМ-сонмсстимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 97 (Windows 95). Вычислялись относительные величины, средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической и относительных величин (m), стандартное отклонение (sd) и, для определения достоверности различия показателен, t-критермй Стьюдента при известном числе наблюдений (п). Различия считались достоверными при Р < 0,05. Определение сопоставимости контрольной и основной групп было произведено при помощи вычисления критерия согласия %2.

Результаты исследования.

При анализе социально-биологических факторов, формирующих состояние здоровья детей в раннем возрасте, было выявлено, что в 85% случаев для детей с перинатальной патологией и/или перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде были характерны благополучный социальный и отягощенный

генеалогический анамнез. Отягощенность соматического материнского анамнеза у детей отмечалась в 50% случаев по классам болезней органов кровообращения, пищеварения и из-за хронических заболеваний ЛОР-органов.

Проведенный нами анализ анте- и интранатального периода развития, позволяет сделать вывод, что в 60% случаев основными причинами развития перинатальной патологии у наблюдаемых нами детей явились наличие у матерей отягощснностн акушерско-гинекологического анамнеза, неблагоприятное течение настоящей беременности (в 50% случаев беременность протекала с угрозой прерывания, в 40% случаев - с токсикозом беременных, в 30% - с анемией). Осложнения интранатального периода такие, как обвитие пуповины вокруг шеи плода, затяжные роды, дородовое излитие околоплодных вод, способствовали развитию острой интранатальной гипоксии, которая отмечалась у большинства детей (88,3% случаев).

Более половины младенцев (63,7%), наблюдаемых нами после выписки из отделения патологии новорожденных, были недоношенные, в том числе, родившиеся при сроке беременности менее 28 недель (4,5%) и 28-31 недель гестации (17,2%). Степень выраженности острой интранатальной гипоксии была тяжелой у детей со сроком гестации меньше 32 недель. Младенцы, находившиеся на лечении в отделении хирургии новорожденных, родились при сроках гестации более 35 недель. В этой группе детей не было зарегистрировано случаев тяжелой интранатальной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 4-5 баллов была у 3 детей, что составило 13% случаев, у 10 новорожденных (43,5%) - 6-7 баллов и 10 дегей (43,5%) родились без признаков острой гипоксии.

Развитие в раннем неонатальном периоде дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения гемоликвородинамики третьей степени, потребовало проведения большинству детей (в 94,7% случаев) искусственной вентиляции легких с первых суток жизни и интенсивной терапии в отделении реанимации новорожденных, с последующим переводом, при восстановлении витальных функций организма, в отделение патологии новорожденных. Основной патологией у детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, являлись постгипоксическое поражение ДНС. и двухсторонняя пневмония. Наиболее частыми синдромами постгипоксического поражения ЦНС в неонатальном периоде были угнетение ЦНС и синдром повышения нервно-рефлекторной возбудимости. Для реабилитации младенцев и выхаживания глубоконедоношенных детей, в отделение патологии новорожденных потребовалось

проведения им длительной комплексной терапии, включавшей инфузионпуто, антибактериальную, патогенетическую. Удовлетворительное состояние отмечалось у большинства детей к концу первого месяца жизни.

Наиболее частой причиной поступления детей в отделение хирургии новорожденных явилась необходимость экстренного хирургического вмешательства по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы и мочеполовых органов. В 40% случаев хирургической патология сочеталась с неврологическими нарушениям)), обусловленными постпшоксическим поражением 1ДНС. У половины детей отмечались дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Анализ проведенного на первом этапе изучения комплексной характеристики состояния здоровья в возрасте двух лет 47 детей контрольной группы, наблюдавшихся после выписки из отделения патологии новорожденны* в районных детских поликлиниках, выявил высокий уровень заболеваемости и морфофункциональных нарушений, который составил 269,8 на 100 обследованных детей.

Как видно из табл. 1, в структуре заболеваемости по данным углубленного осмотра детей контрольной группы первое место занимали болезни органов пищеварения; второе - патология нервной системы и органов чувств; третье - болезни органов кровообращения; четвертое, пятое и шестое места соответственно занимали болезни кожи и подкожной клетчатки (в основном аллергические заболевания), мочеполовой системы и органов дыхания Реже других в структуре заболеваемости встречались крови и кроветворных органов, врожденные аномалии и костно-мышечной системы.

Таблица I

Уровень н структура 7яболсваем»сги детей контрольной группы пч данным углубленного

осмотра в возрасте 2-к лег

Классы болезней Число заболеваний Структура заболеваемости

(по МКБ-1Х) на 100 осмотренных в % к итогу

Болезни органов пищеварения 46.81 23,5

Болезни нервной системы я органов чувств 45,91 2.3.0

Болезни органов кровообращетн 36,17 18,1

Болезни кожи и подкождан клетчатки 25.53 12,8

Болезни мочеполовых органов 17.46 8,7

Болезни органов дыхания 8.51 4,3

Болезни крови и органов кроветворения ».51 4,3

Врожденные аномалии 6.43 3,2

Болезни косгно-мышечнон системы 4.26 2.1

Всего 199,59 100,0

При проведении углубленного осмотра детей, приглашенных в Городской кабинет катамнестического наблюдения в 2-летнем возрасте, у большинства (в 70% случаев) были

выявлены остаточные проявления рахита II степени выраженности.

Болезни органов пищеварения были представлены хроническим гастродуоденитом; дискинезиями желчевыводящих путей; синдромом мальабсорбции и дисфункциями желудочно-кишечного тракта, сопровождавшимися нарушениями количественного и качественного состава кишечника и реактивными изменениями поджелудочной железы.

При неврологическом обследовании детей, приглашенных на катамнез в 2-летнем возрасте, были выявлены такие неврологические последствия перинатального поражения ЦНС, как минимальная мозговая дисфункция (21,3 на 100 детей), компенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром (4,3 на 100 детей), гемипарез (2,1 на 100 детей), детский церебральный паралич (4,3 на 100 обследованных). Патология органов чувств была представлена заболеваниями глаз (17,1 на 100 детей), такими как миопия, астигматизм, косоглазие, колобома.

Следует отметить, что у большинства детей контрольной группы при обследовании нами впервые были выявлены такие состояния, как остаточные проявления рахита И степени; синдром мальабсорбции; дисфункции желудочно-кишечного тракта; хромосомная патология (делецня длинного плеча 19 хромосомы).

При анализе уровня физического и нервно-психического развития детей контрольной группы в возрасте 2 лет жизни, было выявлено: отклонение в физическом развитии в 35,6% случаев, задержка нервно-психического развития - в 14,9% и задержку речевого развития - в 29,8% случаев.

Вышеизложенное отразилось в распределении детей в зависимости от оценки группы здоровья: к двум годам жизни всего лишь 20% детей были практически здоровы, а у 51,1% детей контрольной группы развилась хроническая патология.

Проведенный анализ диспансерного наблюдения детей контрольной группы выявил в большинстве случаев (более чем в 80%) низкое качество организации диспансеризации в поликлиниках: отсутствие повышенного внимания со стороны участкового педиатра к особенностям развития детей с перинатальной патологией в раннем возрасте, недостаточный объем диагностических и профилактических мероприятий, слабое обеспечение консультативной помощью, по причине отсутствия специалистов узкого профиля и плохого оснащения медицинским оборудованием районных детских поликлиник и, как следствие, низкую медицинскую активность семей.

Результаты первого этапа исследования позволили ыам сделать вывод о том, что лечебно-реабилитационные мероприятия, проведенные в районных поликлиниках детям

с перинатальной патологией на протяжении первых двух лет жизни, были неэффективны, что в значительной степени определило формирование хронической патологии у данной группы детей.

На втором этапе нами была разработана и апробирована новая организационная форма - Городской кабинет катамнсстического наблюдения за детьми с перинатальной патологией, как специализированное отделение консультативно-диагностического центра при ДГКБ № 13 (Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы № 530 от 15.09.95 "Об открытии Городского кабинета катам нестического наблюдения за детьми с перинатальной патологией в детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова"). В данном отделении наблюдаются дети, выписанные из отделения патологии новорожденных и отделения хирургии новорожденных ДГКБ № 13 и других детских больниц г. Москвы.

Специализированное отделение консультативно-диагностического центра обеспечивает непрерывность, этапность, преемственность в лечении, являясь связующим звеном в медицинской реабилитации ребенка с перинатальной патологией между этапом стационар - поликлиника. Существенной особенностью организации медицинской помощи на базе консультативно-диагностического центра является ее многоплановость, возможность, в случае необходимости, использования в комплексе обследования детей сложных, клинико-лабораторных методов диагностики, а также проведение реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях, с участием семьи ребенка и районной детской поликлиники.

Ведущая роль в реабилитационном процессе ребенка в Городском кабинете катамнсстического наблюдения принадлежит высококвалифицированному врачу-педиатру, хорошо ориентированному в проблемах перинатальной патологии.

Комплексная оценка состояния здоровья ребенка, с учетом результатов многопланового обследования, дает возможность педиатру разработать индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий. Этот план включает в себя методику рационального, лечебного вскармливания, профилактику и лечение рахита и анемии, методы медикаментозной реабилитации последствий перинатального поражения ЦНС и других систем организма ребенка, вопросы режима дня, лечебной физкультуры и массажа. Эффективность медицинской реабилитации детей с перинатальной патологией на базе Городского кабинета катамнесгического наблюдения обеспечивается совместным

участием в реализации индивидуального плана семьи ребенка, участковой поликлиники и сотрудников клинико-диагностического центра.

Учитывая характер патологии, выявленной у наблюдаемых нами детей в первые два года жизни, и проблемы медицинского обслуживания в районных детских поликлиниках, нами были разработаны схема динамического медицинского наблюдения, скрининг-программы и схема основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий (см. Приложение 1, 2, 3).

На третьем этапе нами был проведен анализ динамики уровня и структуры заболеваемости, а также уровня физического и нервно-психического развития, оценки группы здоровья детей, наблюдавшихся в Городском кабинете катамнестического наблюдения, по данным динамических комплексных обследований в возрасте 3; 6; 8, 12; 15; 18; 21; 24 месяца жизни.

Анализ динамики уровня заболеваемости в первые два года жизни по данным углубленных осмотров 110 младенцев, выписанных из отделения патологии новорожденных и 23 детей - из отделения хирургии новорожденных ДГКБ № 13, выявил высокий уровень заболеваемости по классам болезней нервной системы и органов чувств, органов пищеварения, эндокринным заболеваниям и нарушениям обмена веществ (см. табл. 2, 3).

Таблица 2

Уровень заболеваемости да ей, иаПлюдавшихси в ГКк'Н послс выписки из отделении наюлогин мовороииенных в первые 2 года жшнн но данным углубленных осмотров (число заболеваний на 100

осмотреишц)

Классы балетей Нозраст « месиц&х

3 6 8 12 15 18 21 24

Эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ 61,4 83,2 76,2 70.6 50,0 25.5 20,4 12,6

. Болезни нервной системы и органов чувств 112.8 103.8 86,2 54.7 44,9 32,8 27,4 27,2

в т. ч.: последствия пшоксического поражения ЦНС 96,8 94,3 77,8 45,5 3.5.5 23,1 ¡7,2 16,7

Болезни органов пищеварения 94,7 90,5 44,9 14,7 11.3 7,8 4,1 5,3

Болезни органов кровообращения 23,4 23,8 15,9 13,8 13,2 10,7 8,2 6,3

Болезни органов дыхания 4.3 14.3 17.8 11.0 15.1 13,6 7,1 5,3

Болезни кожи и подкожной клетчатки 20.2 23,8 19,7 14.7 10,5 9,8 9.2 4.2

Врожденные аномалии 25,5 20,0 15,9 15,7 17,0 16,5 13,3 11,6

Болезни мочеполовых органов 9,6 9,6 11,2 10,3 12,3 10,7 8,2 6,3

Болезни кпепю-мышечтй системы 12,8 6.7 2,8 1,8 1.9 1,0 0,0 0,0

Болезни органов крови и кроветворения 12,8 15,2 4,7 6,4 3,8 1,0 0,0 0,0

Прочие 14,9 12,4 6,5 2,8 3,8 8,7 1,0 0,0

Лсего 392,4 403,3 301,7 216,4 183,8 138,0 98,9 78,8

Было отмечено, что детям обеих групп в первые годы жизни характерна сочетанная полиорганная соматическая патология. Причем, у детей из отделения патологии новорожденных отмечались заболевания и патологические состояния,

протекавшие в более тяжелой форме и с хроническим характером течения (хронический пиелонефрит, броихолегочная дисплазия, бронхиальная астма, хронический эзофагит, желчекаменная болезнь и др.).

Неврологические нарушения отмечались у большинства детей, находившихся под нашим наблюдением, и проявлялись различными синдромами пост] нпоксического поражения ЦНС. Наиболее серьезная неврологическая патология была характерна младенцам, выписанным из отделения патологии новорожденных: на втором году жизни частота встречаемости органического поражения ЦНС составила 10,4 на 100 детей. У детей с хирургической патологией на втором году жизни лишь в 2 случаях сохранялись неврологические нарушения: гемипарез в легкой форме и минимальная мозговая дисфункция.

Среди патологии органов пищеварения у детей, наблюдавшихся в кабинете катамнсстического наблюдения, на первом году жизни наиболее часто регистрировались нейровегетативные дисфункции желудочно-кншечного тракта, синдром мальабсорбции (лактазная недостаточность) н дисбактериоз кишечника с нарушением биоценоза кишечника 11-111 степени При этом было отмечено более выраженное и длительное течение дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей, перенесших перинатальную патологию.

Таблица 3

Уровень заболсваемосш дсгси, наблюдавшихся в ГК1Ш после выписки щ отделении мрурпш новорожденных в первые 2 года жизни ни данным углубленных оемофов (число заболеваний из 10(1 _____осмогрсчпьп)___

Классы бо.кяней Нощаст в месяцах

3 6 а 12 15 1К 21 24

Эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ 43,5 78.3 65,2 43,5 28,6 14,3 14,3 14,3

Болезни нервной системы и органов чувств 69.5 60,9 39,1 26,0 13,5 13,5 8,7 9,2

65.2 52,2 34,8 21,7 8,7 8,7 К,7 4,4

Болезни органов пищеварения 126,1 117,4 39,1 26,1 14,3 14,3 4.» 9,5

Болезни органов кровообращения 17,4 4,3 4,3 0,0 0,0 0.0 0,0 0.0

Болезни органов дыхания ■и 13.0 26,1 8,7 14,3 9,5 5,0 4,8

Болезни кожи и подкожной клетчатки 13,0 30,4 21,7 13,0 9,5 9,5 4,8 4,8

Врожденные гшомалии* 78,3 65,2 43,5 21,7* 19,0 19,0 19,0 19,0

Болезни мочеполовых органов 21,7 21,7 21,7 17,4 19,0 19,0 19,0 i'y',0

Болезни костно-мъшесчной системы 17,4 13,0 0.0 0,0 0,0 0,0 0.0 !\у

Прочие 39,5 26,1 13,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Всего 430,7 430,3 ЗОЯ,5 156,4 IIS, 2 99,1 75,6 ю,5

* после проведенной в ясоиаталыюм периоде хирургической коррекции врожденных аномалий, диагноз " врожденный норок развития" был снят у большинства детей к 12 месяцам жизни.

Нарушения обмена веществ в основном были представлены проявлениями гиповитаминоза Д1-П степени выраженности.

Для детей, выписанных из отделения патологии новорожденных, были характерны отклонения в физическом развитии в возрасте 3 месяцев жизни - в 62,4% случаев, к концу первого года жизни - в 43,6%, а к 2 годам жизни - лишь в 14,8%.. На первом году жизни в основном отмечалось резко дисгармоничное физическое развитие (низкое, высокое).

В группе детей, выписанных из отделения хирургии новорожденных, отклонения в физическом развитии встречались реже и были зарегистрированы в 3 месяца жизни в 47,7% случаев, в 12 месяцам жизни - в 30,3%, а к концу второго года жизни сохранялись у 26% детей. При этом для детей, перенесших хирургическое вмешательство, были характерны отклонения в физическом развитии в основном за счет гармоничного (высокого, выше среднего и ниже среднего) развития.

Такая же картина прослеживается в отношении динамики показателей нервно-психическою развития: на первом году жизни число детей с задержкой нервно-психического развития почти в 2,5 раза больше среди выписанных из отделения патологии новорожденных, чем в группе детей из отделения хирургии новорожденных.

Динамическое медицинское наблюдение и проведенные на базе нашего отделения лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали значительному снижению уровня общей заболеваемости (в 5 раз), улучшению показателей физического и нервно-психического развития, что позволило к 2 годам жизни отнести в 1 группу здоровья около 40% детей в каждой группе.

Полученные результаты дают возможность сделать вывод, что патологические состояния, выявленные у детей на первом году жизни, являются следствием перенесенной в неонатальном периоде патологии и носят и большинстве случаен функциональный характер. Целенаправленная, комплексная и планомерная медицинская реабилитация, позволяет- вовремя скоррегмроват ь морфофункциональные нарушения и предупреждает переход данных состояний в стойкое хроническое заболевание.

На четвергом этапе нами была проведена оценка эффективности работы новой организационной формы оказания медицинской помощи детям с перинатальной патологией в раннем возрасте, путем сравнительного анализа состояния здоровья детей основной и контрольной групп в 2-летием возрасте. Основная и контрольная группы детей были сопоставимы по характеру патологии в неонатальном периоде, антропометрическим характеристикам при рождении, гестационному возрасту, социальному и биологическому анамнезу.

При сравнении уровня заболеваемости по данным углубленного обследования в возрасте двух лет было выявлено, что в основной группе уровень заболеваемости в 3,7 раза ниже в основной группе, чем в контрольной. При сопоставлении показателей физического развития в 2-летием возрасте выявлено, что число детей с отклонениями в физическом развитии в контрольной группе достоверно больше (35,6%), чем в основной (14,7%), р <0,05.

Сравнение показателей нервно-психического развития в 2-летнем возрасте также выявило, что детей с соответствующим возрасту нервно-психическим развитием больше в 1,8 раза в основной группе, чем в контрольной (см. диагр.1).

Диаграмма 1. Показатели нервно-психического развития дотей основной и контрольной групп в возрасте 2-х лет жизни

Контрольная группа Основная группа

! О Задержка моторного развития |

IВ Задержка нервно-психического развития | : Ш Соответствует возрасту !

| О Опережает |

: □ Задержка речевого развития |

Данные, полученные при сравнении двух групп по комплексной оценке состояния здоровья детей в 2-х летнем возрасте показали, что детей с 1 группой здоровья в

основной группе в 2 раза больше, а с 3 группой в 1,7 раза меньше в основной группе, чем в контрольной.

При анализе заболеваемости острой патологией на протяжении первых двух лет жизни было выявлено, что часто болеющих детей на первом и втором годах жизни больше в контрольной группе (соответственно в 2 и в 3 раза) (см. диагр.2, 3).

Диаграмма 2. Уровень заболеваемости острыми инфекциями детей основной и контрольной групп на нервом году жизни (число заболеваний па 100 детей)

| О ОРВИ, более 4 раз в год В Бронхит / пневмония ¡□Другие инфекционные заболевания _ ______

Диаграмма 3. Уровень заболеваемости острыми инфекциями детей основной н контрольной групп на втором году жизни (число заболеваний на 100 детей)

□ ОРВИ, более 4 раз в год в Бронхит, пневмония □Другие инфекционные »абопевания___

Такая же разница отмечена при сравнении показателя госпитализации в обеих группах: уровень общей госпитализации детей, наблюдавшихся в Городском кабинете катамнестического наблюдения, в 2 раза меньше, чем у детей, получавших медицинское обеспечение в районных детских поликлиниках. Наиболее частой причиной госпитализации детей контрольной группы на первом и втором годах жизни явились бронхиты а пневмонии.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют сделать вывод, что разработанная памп организационная форма оказания медицинской помощи в первые два года жизни детям, перенесшим перинатальную патологию или хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, является высокоэффективной формой медицинской реабилитации. Проведенная исследовательская работа является научным обоснованием данной организационной формы медицинской помощи детям и позволяет предложить ее для использования в практическом здравоохранении. Создание специализированного отделения на базе городских консультативно-диагностических центров при многопрофильных детских клинических больницах позволяет оптимизировать медицинскую помощь в первые два года жизни детям, перенесшим перинатальную патологию или хирургическое вмешательство в неонатальном периоде. выводы.

!. У детей, перет1есших перинатальную патологию или хирургическое

вмешательство в неонатальном периоде, в первые два года жизни отмечается высокий уровень заболеваемости по классам болезней нервной системы и органов чувств, органов пищеварения, эндокринной системы и нарушениями обмена веществ. Эти дети составляет группу высокого риска по формированию контингента часто болеющих детей, хронической патологии и детской инвалидности.

2. Для детей, перенесших перинатальную патологию, в первые два года жизни характерны отклонения в физическом развитии и задержка темпов нервно-психического развития.

3. Существующая система оказания лечебно-профилактической помощи детям с перинатальной патологией в первые два года жизни в районных детских поликлиниках не позволяет в полном объеме и качественно проводить лечебно-реабилитационные мероприятия, что связано с проблемами технического и организационного порядка. Это определяет необходимость

разработки новых технологий по оптимизации медицинского обслуживания данного контингента детей.

4. Повышению эффективности медицинского обслуживания данной категории больных детей в первые два года жизни способствует динамическое медицинское наблюдение и реабилитация на базе специализированного отделения консультативно-диагностического центра при многопрофильной детской клинической больнице.

5. Длительное динамическое наблюдение высококвалифицированными специалистами и комплексная медицинская реабилитация детей с перинатальной патологией и детей, перенесших хирургическое вмешательство в нсонатальном периоде, на базе специализированного отделения в консультативно-диагностическом центре при многопрофильной детской клинической больнице, позволяет значительно снизить уровень заболеваемости в первые два года жизни.

Рекомендации дли апедрепия е практику.

1. Регионарным органам здравоохранения рекомендуется создавать специализированные кабинеты или отделения амбулаторной помощи детям с перинатальной патологией на базе многопрофильных детских клинических больниц или детских консультативно-диагностических центров.

2. В работе детских кабинетов или отделений амбулаторной помощи детям с перинатальной патологией рекомендуется применять разработанные схемы медицинского динамического наблюдения и обследования, комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, представленные в Приложении I, 2, 3.

3. Рекомендуется проводить динамическое наблюдение и медицинскую реабилитацию детей с перинатальной патологией в специализированных кабинетах или отделениях на базе детских многопрофильных клинических больниц или детских консультативно-диагностических центров с момента выписки из стационара для новорожденных и до достижения 2-летнего возраста.

Список работ, апуб'шковагшых по теме диссертации.

1. Результаты катамнестического наблюдения за детьми с перинатальным поражением ЦНС на первом году жизни// Материалы второго съезда РАСПМ "Перинатальная неврология1'. - Москва, 1997. - С. 83. (соавт. Д.11. Дегтярев, Г.Н. Лешкевич, A.D. Хачатрян и др.).

2. Новые подходы к организации медицинской помощи детям с тяжелой перинатальной патологией на первом году жизни// Материалы восьмого съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - Москва, 1998. - С. 95-96. (соавт. H.H. Володин, Д.Н. Дегтярев, С А. Ьайдин).

3. Опыт двух лет работы отделения катамнестического наблюдения// Материалы первой Всероссийской научно-практической конференции "Реабилигалогия в медицине и спорте". - Москва, 1998.

4. Новые принципы организации медицинской помощи детям с тяжелой перинатальной патологией на первом году жшни// Тезисы докладов научно-нракгическоп конференции "Современные проблемы перинатальной медицины"// Новые технологии в гинекологии и перинатологии: Сб. науч. тр / - Сургут., 1998. - С. 83-86. (соавт. Н.Н Володин, Д.Н, Дегтярев, C.B. Кипченко, С И. Щепкина).

5. Эффективность новой организационной формы преемственного лечения и реабилитации детей с тяжелой перинатальной патолог ией в раннем детском возрасте/7 Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999 - №4. (соавт. H.H. Володин, Д.Н Дегтярев, Л И. Лукина, С.Л. Байдин).

Приложение 1

Медицинское наблюдение да имьмн в ГККН на щиггяжоинн нсрвьи .|иу\ летжшнн

Специалисты Первый Возраст ребенка (месяцы жизнн)

4 5 6 7 8 9 1« 11 12 15 18 21 24

Подиагп + + + + + + + + + +

Невропатолог + + + + + + +

Офтальмолог + + + +

Хирург + 1 1 + +

Ортопед + + + + +

ЛОР-врач + +

Стоматолог + + + +

Приложение 2

Основные скринннг-программы, проводимые детям в ГКК11 на протяжении первых двух лет пиши

Скрининг- контроль Возраст ребенка (месяцы жизни)

Первый визит 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24

Анализ генеалогического анамнеза +

Анализ биологического анамнеза +

Анализ социального анамнеза + + + + + + + + + + + + + + +

Антропометрия + + + + + + + + + + + + + + +

Оценка нервно-психического + + + + + + + + + + + + + + +

Оценка физического развития + + + + + + + + + + + + + + +

Измерение артериально! о давления + + + +

Определение рефракции зрения +

Аудиологическое исследование + +

OAK, О AM* + + + + + +

Биохимический анализ крови По показаниям +

УЗИ головного мозга + 1 По показаниям

УЗИ органов брюшной полости По показаниям + +

ЭКГ, ЭХО-КГ«» По показаниям + + +

• - общий клинический анализ крови; общий аналил мочи; ** - На ЭХО-КГ дети направляются кардиологом ГККН

ПриложениеЗ

Сима основных лечсбио-реабнлш анионных мероприятий, проводимых и ГККН .ичим с перинатальной на 10.101 ней, в зависимое! и or характера патологии

Нозологическая форма Обьем обследования Oin.OM реабилитационных ме хшрпятий

ЛП Ф В II М Б ЛФ Специфическая терапия (наюгснстнчсская)

Болезни нервной системы (постгипокснческое поражение ЦНС) 1.НСГ (контроль ч/з 2,5 мсс), 2.КТ, R-rp. черсна, ЭЭГ, ЭЛ1Г + + + ++ Иоснпдромпая терапия, но» тропы, метаболические прспаразы е'Провщ", "Когитум", "Магшш-В 6" и др.); Физиозсрания, гомеопатическая терапия и др.

Нарушения обмена веществ: рахит 1-3 ст., гипотрофия 1-2 ст. и эндокринные заболевания (ожирение, гипотиреоз, диабетическая фетопатмя, тимомегалии) 1.BXKp, БХМ, УЗИ брюшной 1Ш.10С1И, щитовидной железы, пр. Сулковнча, гормональный профиль 2.Консультаиия невропатолога, окулиста, эндокринолога, геиезика и др. 3.Л-тр. трубчатых костей, грудной клетки, каршшншрованис, исследование на ВУИ н др. ++ -т + + + + + Назначении эндокринолога; Лечебное питание ("Алпрем", "СМА", "Неонатал" й др.1) и контрольное взвешивание при трудном вскаршшишш; Поливитамины ("Иолнвнт-беби", "Мульгитабс", "D 3-BON", "Виташол" и др„); Аташшсны (Ь-каршиин, капли "Береш iltwc" и др.); УФО с 1/8 б.д. до 1,5 б.д. но замедленной схеме (при рахите И степени)

Болезни органов пищеварения: Дисфункции ЖКТ (дисбактерноз кишечника, вторичный с-м мальабсорбции) Дискиыезин ЖКТ (желудочпо-пищеводмый рефлюкс, хр/ запоры и др.) С-м мальабсорбции (лактазная недостаточность, муковиеиедоз и др.) l.Konpaioi ия, БХКа, БХКр, БХКа, исследование кала на дисбактсриоз, лшшдограмма кала; УЗИ брюншон полости, 2., Консультация гас грози геролога, xnpj pra, невропат олога; 3. ФГДС, поювый тест, R-rp. - трудной клетки и др. ++ ++ + + ++ + Назначения гастроэнтеролога; Лечебное питание ("Лакзофидус", "Ху.мана ЛП", "Кефир-бифи", "Нарине", "Фрисовом", "Портагеч", "Презесшчил" и др.); Бактериофаги (с учетом степени НБК) и биопрепараты; Здмесз ительнаи фермешотерания (мезим-форте, креои, наикреагин, лакзаза и др);. Иммуномодуляторы (КИП, КИПАЦИД и др.); Миозоиикн (мошлнум, церукал, денридат, иормазе и др.); Группа Sh-еосдииеннй (ацетилцнетенп и др.)

Сокращения, данные в таблице: ЛП — лечебное питание; Ф - ферменты ЖКТ; В - витамины; И - нммуномоду. шторы; М - препараты, содержащие железо и микроэлемешы; Б - биопрепараты; ЛФ - лечебные физические упражнения

.ОАМ-общий анализ мочи; БХКр, БХМ, БХКа-соошетствснно биохимический анализ кропи; мочи; кала; УЗИ бр. но. 111 НСГ- ультразвуковое исследование пареихвматозпых органов брюшной полос j и и головного мозга; ФГДС - фпорО( асчро.1уо.к'потколия; АД - артериальное давление; Исследование на ВУИ- на внузриузровные инфекции.

i. ^

Э 5

« Г

s о

s ä

s a

& £ ^ Я 5 Ç

m

а ¡л

в I *

g 5

н a.

5 О

ë 5

<¿ S

1 i S О

э fe

, s и

s. «¡ to m s О

S.®

S á

t»

ff) л

t s

II

s ;

1 2 b

Г r ?? «

S

SÄ S

I

!Í S ™

и Si И S S

S О о !Ч s

= " i -

a о g f S

X S

se

Я i ï. ; S

S :

о eT

. 1 !

«Я 5 9

2

- я

® g

4 s

=

s &

' С 5 i s к . - w

4Î =

U Ю

2 .Z

! t d I

< s

te.

^ и s

»eis

£ = s s

5 X = u J и ^ A

о ^ я F

0 • i

2 S

£ I « E

1 = S '

6 «м ä з5» 5

а £ à ¿

o j £ и Е я S S

- £ Z 3 S ! S J = 22" s g s g

с = s £

С Z w

i> - - Ы

ï < ■< s

5 s S

¿Э I

s s

- Л

> 3

ft 5

а 5 в

ai с

Я » Г и

«I Is

¿ с. à -5! S S = в Ц в

Í.

sSÏ = X 2 äW ö

Cas X >= s

S °

о §

X s

r> if

¿ c. X

bt s. S

m та « et ri

3 Э

о

, 5

о

Сш tít о

«3 .g

g и t. Г

= 3 Ч p

£ 3 О 2

5 HI

sa ¿

a. ä. Я

о a s

Ч 3 ч

« a S

г я г-

й о

15

' ° S Ы 2

£> а

£ о

II

s £ a ï

5 g и 3

ä и vs

6 a g.

о а =

u . s а.

8 S ? î £ * *

с S i в S f £

<¡ « i s g -

= в а л

S3 4 1 ~

aäsS Xiip* и> а >> н

g

* Ч

я Si H

E г -S-"

5 cu s я

5 « 5 ?

j 5? á-J

Продолжение приложения 3

Нозологическая Объем обследования Объем реабилитационных \iei >ОПР11ЯГИЙ

ЛП Ф В и м Б ЛФ Специфическая терапия (патогенетическая)

Болезни крови и органов кроветворения (анемия, ягрАиулоххмтоиеиия 11 др) ¡.Клинический анализ крови, с определением ретнкулоцн roía, формы и размеров эритроцитов, БХХр, осмотическая рез истеш ность :>р и з рои и тов, жслезосвязывагощая способное i ь крови, трансферрш) сыворотки кров»; 2. Консулы ацпн гематолога и др. + + + ++ + Назначения гематолога Лечебное питание (смеси, 0601 ащенные Го "Нссгожен" н др.), раннее введение фруктовых соков и шоре; Прспара1ы железа (гемофер, актиферрин); Поливитамины, микроэлементы (капли "Берет плюс", "Ииллилпп М" и др.); Иммуномодулязоры

Болезни мочеполовых органов (инфекции мочевывояяиии путей, вторичная иефропатпя (океалурии, уратурия и др.) l.OAM, OAK, БХКр, aiia.uu мочи но Нсчипорепко, посев мочи на стерильность, УЗИ Пркшшой нолоези; 2.Консулы ации и лечение в нефролошчсском центре ГКДЦ; З.Экскрсториая урография; консультация ЛОР-врача; ++ 4 + + Назначения нефролога в ш |динмд\п.ном порядке; Лечебна питание (исключение проектов, иога1Ых но содержанию ураюв и оксалатов, а также - но назначению нефролога); Физогераниы (зверобой, брусничный лист, толокнянка и др.); Физиотерапия (элекфофорез с 1% раствором фурадошша и др.); Лечение дисОакчсриоза кишечника, дискинезнй желчевывояящих путей

Врожденные аномалии развития 1.Гснсалогическин анамнез, карнОтипироваине, гормона, п.m.lit профиль, исследование на ВУИ; БХКр 2.Консулыации всех специалистов ГККН, генешка + + + Назначения врачей-специалистов (в индивидуальном порядке)