Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация диагностики врожденных аномалий сердца у детей в условиях экологического неблагополучия

2 4 МЛР 1907

На правах рукописи

РАДНААГИЙН ОТГОНБАЯР

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Алмагы, 1997

Работа выполнена на кафедре педиатрии N 3 (заведуизий-прсфес сор З.Х.Шхитсва) Казахского государственного медицинского университета (ректор - профессор Т.А.Мумкнов).

Научный русгаводителъ:- доктор медицинских наук,

профессор З.Х.Малмгова

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук,

В.В.Кожанов

доктор медицинских наук профессор Н. П.Ярочщна

Еедуцзя организация - . Семипалатинский

государственный медицинский институт.

Заг^гта диссертации состоится ¿'6 ЛЮЬТУО 1997 года в часов на заседании диссертационного совета Д 09.10.01 при Науч вом центре педиатрии и детской хирургии № РК. (Адрес: 4ВСШЗ, г. Агматы, пр. Аль - Оарайи, 145).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке центра. Автореферат разослан А/ 1597 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, ,

доктор медицинских наук ^^^^^.^^^^.Н.Хусаинова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛВЫ : В Пркаралье сложилась кризисная экологическая обстановка,прямо или косвенно оказываемая отрицательное алиянке на здоровье населения. {А.В.Бервихвост,1993,М.И.К2анхудов, 1991,А.А.Аханов, 1994). СИ этом говорят высокие показатели младенческой смертности и детской заболеваемости (А.К.Мзгкеев.К.О.Сыаро-вз,19Э4),что подтверждает мнение Сольгинствз исследователей ( З.Х. кйжитова.Ганбаатарын Эдэнэтуяа, 1995 ;3. X. Мажитсза, С. С. Сарсенбае-ва,1995) о прямой связи ихогах заболеваний с игменягпзмкея факторами среды обитания.Среди регистрируемой патологии у детей Приз-ралья нельзя не выделить воэрастзкзо! уровень регистрации грежден-кьк пороков развития ( Э.Х.Мажитовз,Р.Б.Самуратовз,1995),среди ко-горых особое место занкмзгт врожденные аномалии сердца (ЕАС).Именно они могут явиться не только причиной смерти ребенка,но в лежать з основе различных поражений сердечко-сосудистой системы и возможно неблагоприятного исхода этих заболеваний у взрослых.

Б этой связи нужно указать,что в зоне экологического бедствия 1риаралья заболеваемость сердечно-сосудистой системы среди взрос-шх составил 39,6 1,что значительно превышает показатели в зоне зтносительного благополучия 10,9 X (Б.У.Абдукариысв,1994).Частота занней патологии ср-еди населения этого региона за последние 10 лег »озросла в 1,6 раза.В об=;ей структуре болезней,посгуживззи причя-«:й инвалидности,первое место также остается за заболеваниями сер-:ечно-сосудистой системы (23 Х).Все это свидетельствует о значимости и приоритетности кардиологических проблем особенно в сель-:кой местности,где до настоящего времени остаются не решенными сюгие вопросы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний :Е.У.Абдукаркксв,1994) и главным образом это каезется временной гердечной патологии.

На сегодняшний день с совершенствованием методов диагностики 'ыявляемс-сть ЕАС значительно удучсидась.Однако в условиях сельской 1естности до настенгего Бремени практически не разработаны оптими-»ировзнные методы выявления ВАС.

Последнее возможно осуществить дизь в том случае,когда имеют-

- г -

ся четкие критерии для выявления той иди иной патологии,базирующиеся не только на ведущих симптомах заболевания,но и знании основных особенностей развитая и вероятного исхода патологического процесса. Рассматривая с этих позиций накопленные в литературе сведения о ЕАС (Н.А.Белоконь 198-3,Г.И.Стсрохаков. с соавт, 1993) .особенно в увязке с действием неблагоприятных факторов среды,в частности Аральского региона (Р.С.Маитбасова 1596,11.К.Илуова 1996),нужно отметить, что они немногочисленны и не даст достаточно четкого представления для обоснования диагноза. Тем Солее,что они не дифференцированы в зависимости от возможного обьема применения различных диагностических методов на отдельных этапах медицинской помощи населению : фелгдзер-ско-акушерский пункт,врачебная амбулатория,детская консультация районной больницы,областная и городская детские поликлиники.

Поэтому разработка критериев ранней диагностики и профилактических мероприятий для каждой нозологической формы ВАС в детском возрасте является приоритетной проблемой педиатрии.Более того,выявление таких аномалий сердца у детей как пролапс митрального клапана (ШК) и дополнительная хорда в полости левого желудочка ЩХ) является перспективным направлением в отношении прогноза и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых.

Изучение этих вопросов определило актуальность проведенного исследования,которое связано с научно-технической программой,включенной в государственный реестр N 0033 "Экологически зависимые заболевания детей Призралья,обусловленные токсическими компонентами окружаадей среды".

ЦЕЛЬ РАБОТЫ :

Разработать оптимальные методы выявления врожденных аномалий сердца у детей в сельской местности в условиях экологического неблагополучия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

1.Изучить частоту и структуру ВАС у детей кризисной зоны При-аралья.

2.Дать сравнительную характеристику ВАС у детей в сельской местности с различными экологическими условиями окружающей среды.

3.Определить клияико-функциональные критерии ВАС у детей в условиях кризисной зоны Лриаралья.

4.Разработать оптимальные методы выявления и диагностики ВАС

у детей в сельской местности в условиях экологического неблагополучия.

НАУЧНАЯ НРВИЗНА

Работа является новым исследованием сосвяценным коюлекснс«у анализу ВАС у детей в сельской местности с различными экологическими условиями окружающей среды.

Впервые в детской кардиологии с псмс^ью современных методов исследования изучены клиннко-функциональные показатели БАС у детей окольного возраста, прсикваскдах в условиях экологического кризиса.

Установлены частота и структура ВАС у детей прсяизгсгях в условиях сельской местности некоторых регионов Казахстана.

Доказано, что у детей прсхивагазос в сельской местности с различными экологическими условиями отличается частота заболеваемости ВАС.

Впервые разработаны клинико-функциональные критерии ВАС и получены новые данные указывавшие на возможность их выявления на разных уровнях медицинской службы.

Путем математического моделирования разработаны ноЕые оптимизированные методы выявления ВАС у детей в условиях экологического неблагополучия.

Показана возможность выявления ВАС через систему этапного обследования детей с применением вагокоинформативных диагностических таблиц.

Доказано, что применение разработанных дифференциально-диагностических таблиц у детей экологически неблагополучных регионов позволяет существенно улучгить диагностику заболеваний сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в разработке кли-нико-функциональных критериев выявления ВАС у детей экологического неблагополучия.

В работе научно аргументирована и доказана целесообразность строгого учета анамнестических данных в практике медицинских работников Фельдиерско-акусерского пункта и врачебной амбулатории у детей,прохивасскх в кризисной зоне Приаралья.

Высокая диагностическая значимость выявления ВАС с помощью прогностических таблиц у детей в сельской местности с различными экологическими условиями окружающей среды позволяет рекомендовать применение их в системе здравоохранения в условиях сельской местности.

На этой основе разработаны принципы поэтапного выявления ВАС с поиссзьс прогностических таблиц для дальнейшего диспансерного наблюдения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные предложения по выявлению ВАС у детей внедрены в отделение "Экология и дет«" Республиканской детской больницы "Ак-сай",в детских отделениях районных больниц Жадагазекого района Каыл-Ординской области и Куртинского района Алыатинской области,на ка1«дре педиатрии Ко 3 Алматинского медицинского института.

Основные положения диссертации доложены на Ш Международной конференции по Всеобщему здоровью (Алмзты,15&5) Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблеш педиатрии" (Алматы,1995),на Республиканском семинаре "Актуальные проблеш педиатрии: социально-экономические фактора в оценке состояния здоровья детей" (Алматы,19S5),на республиканской научно-практической конференции "Экология и дети" (Аз<аты,1955).

ОСНОВНЫЕ ПОЛО-ГЕНИЯ ЕЫНССКШЕ НА 5АГ?ГГУ

1.Высокая частота ВАС является одной иэ основных характеристик состояши здоровья детей в экологически неблагополучных регионах.

2.Разработанные в данном исследовании клиннко-функциональные критерии служат аффективными методами выявления ЕАС у детей в сельской местности с различными экологическими условиями окружзго-цей среды.

3.Еысокоинформативные прогностмеские таблицы выявления ВАС у детей .разработанные на основе математического моделирования позволяют диагностировать и дифференцировать отдельные виды данной патологии на разных этапах оказания медицинской помощи в сельской местности с различными экологическими условиями окружающей среды.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИЙ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения,обзора литературы,трех глав собственных исследовании,заключения,выводоз,практических рекомендаций.Работа иллюстрирована 40 таблицами, 4 рисунками.Указатель литературы включает 247 наименований источников на русском и иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы полажены результаты наблюдения за 935 детьми

в возрасте от 7 до 15 лет, с рождения ггражкваезх в Жалагагском районе Кэыл-Ординской области, отнссягэт^ся согласно затону "О социальной гатите граждан,пострадаваих вследствие экологического бедствия в Приаралье" и району экологического бедствия.Исследование проверилось в несколько этапов.На пергс^ преследовалась цель установить реальную стр^-ктуру ВАС у детей этого региона и выявить основные риск-факторы,определяющие дакнув патологию сердца. 5гя реализации поставленных задач проведено комплексное исследование 725 детей поступивши в отделение "Экология н дети" Республиканской детской Солькилу "Аксай" для оздоровления .Вс-зрастно-половой состав представлен в таОл 1.

ТаСл 1.

Бозрастно- половой состав детей находящихся под наблюдением в отделении "Экология и дети".

• Возраст 7 6 9 10 11 12 13 14 15

годы

мальчики 25 32 35 40 47 43 40 32 46

девочки 20 30 23 52 51 58 49 52 50

Всего 45 62 58 92 98 101 89 84 96

Все дети подверглись тщательному клиническому и инструментальному обследованию (ЗЫ,ЮТ,Е-гра£кя,ЗхоКГ).При осмотре обрадз-лось внимание ка наличие внегнкх аномалий развития,особенно мнкро-аноыалкй, осуществлялась соматометрия для сценки физического развития детей.Кроме того проводился тцательный сбор анамнеза по разработанной нами анкете,где учитывались сведения касасзнеся социально-гигиенической характеристики семьи,здоровья матери н ребенка, наследственной отягоценности по сердечно-сосудистой патологии.

Детп,находившиеся под наблюдением были разделены на четыре основные группы. В первую группу всели больные с врожденными пороками сердца СЕПС),во вторую - дети с зарегистрированным ДХ в полости левого желудочка, в третью - с ШК и в четвертую дети,у которых ЕАС не были зарегистрированы,н эта группа рассматривалась в качестве контрольной.

На втором этапе исследования для определения степени влияния экологических факторов на частоту и структуру врсиаденной патология сердца были дополнительно обследованы две однородные по воэрао-

- б -

ту,полу я национальному составу группы детей в количестве по 200 человек,прсяивасщих в Приаралье и Алматинской области (Куртинский район).Эти же группы детей были использованы для определения эффективности выявления ВАС обычно применяемыми а условиях сельской местности методами исследования (общий осмотр, аускультацил, ЭКГ). Указанные группы бшш обследованы именно по данной методике с дальнейшим сопоставлением полученных результатов с данными углубленного осмотра в условиях клиники.

При статистической обработке,полученных материалов вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели,характеризующие ВАС у детей,заболеваемость а изучаемых контингента* исследуемых и структуру причин опредедяпях данную патологию.В исследовании использован метод вариационной статистики с определением основных параметров варкациоЕного ряда: средней арифметической (М),среднего квад-ратического отклонения ( 9 ), санбки средней арифметической ( гл ). Результаты полученные при исследовании больных детей сравнивались с данными контроля,после чего определялась достоверность различия в показателях.Коэффициент достоверности определялся по формуле Стьсдента. Уровнем значимости выбрано Р < 0,05.

Еъше ухе указывалось,что одной из задач исследования была разработка дифференциально - диагностических таблиц для определения различных вздев врожденной патологии сердца у детей в зависимости от сбъема применяемых методов диагностики.Учитывая это, было осуществлено исследование,направленное на разработку математической модели постановки диагноза ЕАС,базирующейся на учете и суммировании значимых факторов,определяющих ту или иную патологию сердца. В ходе статистического анализа была использована методика моделирования вероятностой алгоритмизации по принципу Еайеса.

Для построения прогностических таблиц взяты наиболее информативные признаки,достоверность связи которых с основным показателем была подтверждена. Вычислялись прогностические коэффициенты для каждого из отобранных факторов,которые рассчитывались по следующим формулам: ПК -ЮЬ

^ РВ ,где Ж - прогностический коэффициент ; Р - процентная доля выявления признака ; А и В - сопоставляемые группы наблюдения и при отсутствии признака ПК « 10 1- РА

1- га

В качестве пороговой величины для принятия решения принкма-

0,95

- 13

лисъ 10 Lff 0,95 - + 13 И 10 Lff

0,05 1- 0,05

Таким образом,как видно кэ приведенных материалов в сборе н разработке данных были соблюдены основные угафщкрсЕэнные методические разработки,что обеспечивало сопоставимость результатов.Сам же набор применяемых методик исследования вполне отвечал целям и задачам,поставленным в работе.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По результатам исследования БАС,в наблсдавпейся группе детей выявлялись в 33,3 X случаев:ДХ - 13,1 Х,ШК - 8,6 Х.ЕПС - 11,6 X. Среди регистрируемых ВПС наиболее часто ( 71 от общего числа или 63.5 I) наОлгдалиаь пороки, определяете сброс крови слева направо С ДСП,ДМХЛ.ОАП).Сложных врожденных порсков сердца не было выявлено. Еозмсжно, это связано с возрастом (7-15 лет ),вютчекньи в исследование детей,что не обеспечило регистрации всех возможных пороков сердца,поскольку часть больных о ЕПС погибает в более раннем возрасте.

Характеризуя частоту ВАС нельзя не остановиться на возрастных и половых различиях данного показателя особенно учитывая отдельные ее виды.Как показало исследование (рис 1) с возрастом детей наблюдается достоверное снижение показателей частоты вьивляемости ЕГО (с £0.71 в возрасте 7-9 лег до 10.2 1 в возрасте 13-15 лег у маль-чккев,аналогично у девочек с 2-4.7 X до 3.3 1),тогда как доля таких видов патологии как ДХ и ПМК практически колеблется в одинаковых пределах.Касаясь половых различий в частоте БАС следует указать на го,что они были зарегистрированы достоверно лига в старяей ( 13 -15 лет) возрастной группе,где среди девочек заметно превалировали !ольнке с ПМК (почти в 3 раза вьсе по сравнению с мальчиками ).

Рис 1.

Частота БАС у детей Прнарадья.

Как кг веетао, подлинную картину распространенности и структуры любой патологии г кахок-либа регионе нельзя оценить без сравнения с аналогичными показателям* по другим зонам проживания населения. Поэтому в нагем исследовании мы попытались сравнить частоту выявления врожденной патологии сердца у детей из идентичных ссци-аано-зкснсыяческкх условий и составляющих одну этническую группу, но стличакуюся по силе воздействия экологических факторов.

Для сравнения был избран Куртивскнй район Алматинской области, где был зарегистрирован аналогичный национальный состав детей и oCiaa схожесть в бытовое укладе жизни населения. С целью обеспечения Ссльзпй достоверности результатов исследования были обследованы две случайны® выборки ( по 200. детей а обоих районах ).При атом сохранялось еднвосйраэие а методах изучения (опрос родителей,врачебный осмотр,подтверждение диагноза инструментальными методами ).

Как показали результаты исследования среди детей Призралья.по сравнению с Куртинаош районом Алматинской области врожденная патология сердца регистрировалась значительно чаде (в 21.0 X против 12.5 %).Полученные в ходе исследования материалы свидетельствовали о неблагоприятном сочетании социально-гигиенических факторов в районе Прааралья.Во-первых,это бытовые условия,которые трактовались нами как неудовлетворительные в 24.8 X случаев.Далее следует указать, что во многих семьях (42,0 X) материальная денежная обеспеченность бала на самом низком уровне ( менее 300 тенге на одного члена семьи).Оставляет желать лучзего и культурный уровень населения, который ш оценивали исходя из образования родителей обследованных детей.При этом было установлено,что оно в подавляющем большинстве (64.9 I) случаев регистрировалось как ниже среднее,что естественно не иогло не сказаться на общем культурном развитии семьи.Возможно именно это обуславливает довольно высокий процент регистрации социально неблагополучных (10.5 X), а также очень высокую частоту многодетных (детей более 4 ) семей - 80.4 X.

Эти данные ш сравнивали с результатами проведенного исследования в Курганском районе Алматинской области и выявили почти аналогичную картину,но менее выраженную в цифровых показателях: неудовлетворительные жилкцкые условия - 2.4 X,низкий материальный уровень - 33.QX,социально-неблагополучные семьи • 12.0 Х,обрааоаа-

нке родителей икхе среднего - 55.О Z,многодетные семьи 49.0 X).

Имея такую картину социального фона мы попытались выявить факторы, непосредственно влкяювде на уровень частоты врожденной патологии сердца у детей, путем сравнения полученных показателей в группе больных (выявленные ВАС у 224 ребенка) н детей,где врожденная патология была не определена (511 детей).

Как показало исследование обозначенных вкге социальных факторов статистически значимую (Р < 0.05) роль играла частота семей социально неблагополучных,где родители часто употребляют алкоголь, (14.7Х среди детей с ВАС п 8.6 X в контрольной группе ).Что же касается остальных факторов,то можно отметить лига положительные тенденции в отнолекии возраста матеря,который возможно также может играть определенную роль в формировании частоты врожденной патологии сердца у детей..

Таким образом,анализ социального фона а изучаемом регионе не дал достаточно убедительных доказательств в отногенин увеличения частоты ВАС у- детей Прнаралья и заставлял искать другие Солее доказательные факторы влияния среды.С этой цельв были проанализированы данные опроса родителей в отнозекии наследственной предрасположенности .течения и осложнений в родах,а также заболевания матери во время беременности.

Результаты проведенного исследования показали,что ряд из них имели непосредственную связь с выявляемой врожденной сердечной патологией. Так,среди больных с ВАС достоверно чаще (26,7 X против Б,9 Х),чем у здоровых детей,матери страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Среди экзогенных факторов биологического характера следует выделить более частую регистрацию острой респираторно-вирусной инфекции в первом триместре беременности (20,9 X в группе матерей с детьми имевсими БАС,против 12,5 X в контроле).И учитывая данный факт повидимому,юкво объяснить достоверное увеличение в группе больных детей числа матёрей,применявших во время беременности антибиотики (4,9 X) по сравнению с группой здоровых (0,4Х).

При изучении данных акуперско-гинекологического анамнеза было установлено увеличение числа матерей,отмечавших в анамнезе аборты (17,4 X).мертворожденна (7,6 X),выкидыши (4.9 X) в группе.детей с ВАС по сравнению с контролем ( соответственно - 13,9 Х:5,9 Х:2,0 £),но достоверных различий в каждом конкретном случае отметить не

удалось { Р > 0,05).Аналогичная картина отмечалась и при сравнении отдельных характеристик течения беременности у матерен из групп Сольных и здоровых детей.Это касалось токсикоза в первой половине беременности (соответственно 41,1 X и 34,8 X),сопутствующих гинекологических заболевании (1,3 X и 0,4 X) и различных осложнений 2 родах (14,3 X и 12,5 Х),ко также как и в первом случае достоверных различий в отнесении указанных показателей не определялось.

Заканчивая сравнительную характеристику основных анамнестических сведений.нельзя не остановиться на некоторых показателях характеризуезих самого ребенка с наличием ВАС.Так среди больных с ЕАС в достоверно больгем ( Р < 0,05) числе случаев,чем в контроле (2,7 X против 1,4 X) выявлялись дети родиввиеся с массой тела менее 2500,0 г.Это же относится и к детям часто болессим респираторными заболеваниями (соответственно 52,2 X и 39,9 X), а также к регистрации врожденной аномалии сердца у других детей в семье (соответственно 2,7 X и 0,0 X).

Таким образом,выявленные особенности анамнеза в силу своей достоверной подтвержденное™ могут использоваться для прогноза развития ЕАС у новорожденного.При атом нельзя сбрасывать со счета те факторы которые хотя и не подтверждались достоверно,но все же имели четкую тенденцию к различи» в группе бальных и здоровых.Это относится к случаям токсикоза I половины беременности ,и регистрации БПС у других детей в семье.

Методов последовательного анализа Бадьда нами рассчитан прогностический "вес" каждого статистически значимого признака (табд 2).Последнее определило возможность использовать полученные в ходе сбора анамнеза данные для проведения скринингоЕых исследовании по выявлению ЕАС на любом этапе оказания медицинской помоги.

Переходя к описанию клинических проявлений ВАС у детей кризисной зоны Приаралья нужно прежде всего остановиться на характере жалоб,предъявляемых больными детьми.При этом анализируя яадобы больных с ВАС мы не могли не провести сравнительный анализ субъективных опущении и в грухше детей не имесдах врожденной патологии со стороны сердца. Так как практически полностью здоровых детей в данном регионе мы не встречали,а имеющийся болезненней фон мог сказаться на оценке тех или иных жалоб,предъявляемых детьми в данном регионе .

Как показало исследование дети с ВАС отличались достоверно по

количеству предъявляемых жалоб (табл 3),среди которых следует выделить слабость .утомляемость,боли в области сердцз,головные бо-

Табл 2.

Прогностические коэффициенты признаков риска возможности наличия у ребенка врожденной аномалия сердца.

Прогностический признак Градация Прогностический

признака коэффициент

I. Социальные факторы

1.Проживание в Призралье да + 2.5

нет - 0.5

2.Сощ'лльно неблагополучная да 2.5

сеиля (неполная семья ) нет - 0.3

II.Патология беременности у

матери :

1.Заболевание матери во вре- да + 2.2

мя беременности нет - 0.4

2.Применение лекарств в 1 да ♦ 6.9

триместре беременности нет - 0.2

3.Токсикоз I половины бере- да + 0.7

менности нет - 0.4

III.Отягощений акуверекий

анамнез

1.ЕККИДКСН да + 3.9

нет - 0.1

1У. Возраст матери ко времени

рождения ребенка с 20 лет 1.3

ОТ 20 ДО 40 - 0.7

> 40 лет ♦ 1.2

У. Наследственность .

1.Наличке сердечно-сосудис- да + 5.9

тых заболеваний у матери нет - 1.0

2.Врожденная патология серд- да + 4.1

ца у других детей в семье нет — 0.6

У1. Чзстые заболевания ребенка да + 1.2

ОРЕИ,пневмониями нет — 1.0

ли,одьску,сердцебиение.Характерно это дети с БАС в своем больскнс-тве предъявляли целью комплекс жалоб,включавсих в себя как правило 3 или 4 из пр-едставленкых вше позиций.

Далее следует указать на тот факт,что половннз больных ( 115) имели указание в анамнезе на перенесенные пкевмонии,частые респираторные заболевании,наличие хронического бронхита и наличие хронических тонзиллитов.

При аускуль тативном исследовании детей с ВАС отмечался - систолический пум у 185 (83,0 X) больных,диастолический - у 4 (1.8-Х)

в снстолодаастолнческий оумы у 4 (1,8 X) детей .Локализация систолического шума была преимущественно на верхушке у 117 ( 62,9 X) больных,во И межреберье слева от грудины -у 41 (22,0 X) детей,а в двух случаях (1,1 X) - во втором ыедреберье справа от грудины.У 23 детей (12,4 X) вум регистрировался в 1У межреберье слева от грудины я у основания сердца од, выслупивался - у 3 (1.6 X) больных.

ТаСл 3.

Сравнительный характер жалоб

Характер жалоб Частота жадоб у детей с ЕПС (п-244) Частота жалоб у детей без ВПС(п«511 Р

абс X ы абс X м

Без жалоб 57 25,4 2,91 383 75.0 1.91 < 0.05

Слабость 118 52,7 3,34 102 20.0 1.77 < 0.05

Утомляемость ИЗ 50,5 3,34 87 17.0 1.70 < 0.05

Боли в области 60 25,8 2,96 26 5,1 • 1.0 < 0.05

сердца

Одыгка 26 11,6 2,14 0 0.0 0.60 < 0.05

Головные боли 52 23,2 2,82 78 15.3 1.58 < 0.05

Тахикардия 23 10,4 2,02 20 3.9 0.87 < 0.05

Сердцебиение 14 6,6 1,62 2 0.4 0.28 < 0.05

Другие жалобы 20 8,9 1,83 31 6,1 1.05 > 0.05

По данккм ЭКГ исследования синусовый ритм был сохранен у всех Сольных. Желудочковая экстрэсистолия определялась в 7 (3,1 X) случаях. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.выявлена в 28,1 X, а полная блокада - в 2,7 X случаев. '

Гипертрофия левого желудочка отмечена у больных в 23,7 X случаев,правого желудочка в 5,8 X случаев.Несколько реже (1,8 X) наблюдали признаки гипертрофии обоих желудочков.Признаки гипертрсфии обоих предсердий наблюдались у 2 больных (0,9 X),тогда как гипертрофия правого предсердия у 3 (1.3 X) больных,гипертрофию левого предсердия мы не наблюдали.

Очень часто (38,0 X) на ЭКГ определялись признаки гипоксии миокарда .Нарушения метаболизма и дистрофические изменения миокарда наблюдались у 21 больного,что составило 9.4 X от общего числа.

Среди нарушений проводимости наиболее часто (36,2 X) встречалось нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Увеличение систолического показателя отмечено у 48 (21,4 X) больных.Синдром ранней реполяризации желудочков выявлялся- у 41 (18,3 X) больного ,а синдром преждевременного парциального возбуж-

дения желудочков - у 35 (15,6 X) больных.

Рентгенологическая картина больных с ВАС характеризовалась усилением сосудистого рисунка легких - у 44 (19.6 X) бальных.Признаки венозного застоя обнаружили у 10 (4.5 7.) больных с легочной гилертенэией.а у 2 (0.9 7.) больных обеднение легочного рисунка.В остальных случаях сосудистый рисунок был не изменен.

Расширение легочной артерии было обнаружено у 20 больных, увеличение размеров сердца в поперечнике отмечено з 30 (4,5 X) случаях,соответственно вправо у 41 (18.3 7.) больного, влево - у 31 (13.8 X) ребенка.Талия сердца была сглажена в 12,9 7. случаев,в 5,8 7, случаев она была подчеркнута ,а в остальных 81,3 7. случаях сохранена.

Аналогично данным,приведенным выше (в табл 2),все значимые диагностические критерии, включающие наиболее характерные жалобы и показатели клинико-функциональных исследований, представлены 2 виде прогностических коэффициентов и сведены в таблицу для определения возможности наличия ВАС у детей.Последняя не приводится з автореферате из-за своего объема.Но с ней можно ознакомиться в самой диссертационной работе.

С целью большей дифференциации больных в зависимости от выявляемой врожденной патологии мы решили выделить и дать клиническую характеристику отдельных заболеваний в частности ДХ и ПМК у детей Приаралья в силу их сравнительно высокой распространенности и выраженных клинических отличий от врожденных пороков сердца.

ДХ в левом желудочке .регистрировались у 95 больных (51 мальчик и 45 девочек).Ка догоспитальном этапе патология сердца в данной группе была заподозрена у 3 больных.Они наблюдались ревматологом по месту жительства по поводу митрального порока сердца и функциональной кардиопатии.В остальных случаях диагноз был поставлен впервые.

При поступлении в клинику наиболее часто предъявлялись жалобы на повышенную утомляемость и общую вялость (53 или 55.2 7. от общего числа больных),на головные боли - 37 (38,57.) больных.23 (28,4Х) больных отмечали боли в области сердца.Усиленное сердцебиение определялось - у 3 (3.7 X) детей, а одышка при физической нагрузке -у 8 (9.8 X) больных.В 38 (40,1 X) случаев в анамнезе имелись указания на перенесенные пневмонии,частые респираторные заболевании, наличие хронического бронхита.У 8 больных был хронический де-

компенсированный тонзиллит,а у 3 гнойный отит.

Данные ЭКГ исследования показали ,что синусовый ритм был сохранен у всех больных.В большинстве случаев определялось нормальное (45,9 X) или вертикальное (31,3 X) положение электрической оси сердца.Следует отметить неполную блокаду правой ножки пучка Ги-са,зарегистрированную в 20 (20.8 X) случаях и полную блокаду определенную у 4 '(4.2 X) детей.У 26 ( 27,0 X) больных была отмечены признак гипертрофии левого желудочка.В 20 (20.а X) случаях на ЭКГ имелись признаки гипоксии миокарда. Нарушения метаболизма и дистрофические изменения миокарда выявлены у 4 (4.2 X ) больных.

Среди нарушений проводимости наиболее часто встречалось нару-пение внутрижелудочковой проводимости ( 32.1 X). У 23 (24.0 X) больных обнаружены признаки ранней реполяризации желудочков. Синдром преждевременного парциального возбуждения выявлен у 20 (20,8Х) больных.

По результатам фонокардиографии систолический шум был зарегистрирован у 89 из 96 больных (92.7 Х).У 49 больных (51.0 X),форма шума имела веретенообразную или ромбовидную конфигурацию,он располагался в первой трети или половине систолы.У 3 больных определялся убывающий систолический шум.В остальных случаях (37 детей) шум был различной формы в разных сердечных циклах.

Максимум амплитуды шума у 51 (57.3 X) детей находился на верхушке,у 29 (32.6 X) детей его эпицентр определялся в III-П межре-берье по левому краю грудины и у 9 (10,1 X) больных - во II межре-берье слева от грудины. Амплитуда шума составила до 1/3 амплитуды первого тона у 77 детей (81.5 Х),до 2/3 амплитуды первого тона - у 11 детей (12.4 X) и у одного больного амплитуда оума равнялось по величине амплитуде не измененного первого тона.По тембру шум,как правило, носил музыкальный характер.Шум усиливался при физической нагрузке и в горизонтальном положении.

Анализ данных фонокардиографии при сопоставлении с результатами ахокардиографии указывал на то,что низкоамплитудный убывающий шум ,начинающийся вслед за первым тоном был характерен для диагональных ДХ,а веретенообразный (ромбовидный) систолический шум был более свойственен для поперечных ДХ.

При рентгенологическом исследований больных с ДХ у 63 (65.БХ) •е было найденс? выраженных изменений.У 9 (9.4 X) - определялось геличение границы сердца вправо,у 8 (8.3 X) - влево,а у одного в

поперечнике.Выбухание дуги легочной артерии по данным рентгенографии отмечено у 9 (9.4 X) детей,подчеркнутая талия сердца -. у 8 (8.3 X).

Анализ данных эхокардиографии свидетельствовал о значительной вариабельности определения дополнительных хорд в левом желудочке как в отношении их числа так и места расположения (табл 4).

Единственные ДХ выявлены у 87 ( 93.8 X) больных.По 2 ДХ имели 9 детей (9.4 X).

Табл 4.

Сегментарное топографическое расположение дополнительной хорды в левом желудочке сердца у детей кризисной зоны Приаралья.

Вид ДХЛ2 Поперечные Диагональные Прод

Отделы лев.жел. Баэаль-ные Средие-желуд. Еерху зечн Базальные средне-желуд Среднежелудоч-верхушечные Баг. верх

Точки прикреп. по сегм. 13 24 5 6 67 68 9-10 17 28 35 46 5-' 9 510 610 89 810 1-10

Число ДХЛХ 2 4 8 36 9 5 6 3 1 3 1 18 1 о ^ 3 3

X 2.1 4.2 8 38 9 5.2 8 3 1 3 1 19 1 3 3 3.1

Есего по отдел 6(6,3) 53 (55.2) 5 (5.2) 13 (16.6) 26 (27.0) 33.1%

Всего по видам 64 (66.б X) 29 (30.2 X) 3 -3. IX

Всего дхдз 96 100 X)

Топографическое изучение показало,что наиболее часто встречались поперечные дополнительные харды (65.6 X) в основном среднеже-лудочковсй области (55.2 Я) причем наибольшее количество поперечных хорд протягивалось'от заднемедиальной папиллярной мышцы к боковой стенке левого желудочка (сегменты 6-7) (38 2).Реже встречались поперечные хорды в области верхушки (5.2 Я),еще реже - в базальных отделах левого желудочка (2.1 X). Диагональные дополнительные хорды протягивались от среднежелудочковой области,к ба-эапьным (13 X), так и к апикальным отделам левого желудочка (26 X).В этой группе чаще определялись хорды с точками прикрепления :

заднемедиалъиая папиллярная мышца - багальные отделы межжелудочковой перегородки ( сегменты 1-7) (6.2 X),средний отдел межжелудоч-кобой перегородки - .верхушка левого желудочка ( сегменты 5 - 10) (18.8 Т.).Продольные дополнительные хорды выявлены у 3 -человек (3.1 X).

Выше уже указывалось,что среди других врожденных аномалий сердца у детей одно иа ведущих мест занимает ПМК. Из 63 больных с дачной патологией находившихся под нашим наблюдением диагноз был заподозрен я раннем детском возрасте лишь у одного больного.Этот ребенок наблюдался педиатром как ВЛС.У всех остальных детей диагноз установлен после углубленного исследования в отделений "Экология и дети".

При поступлении в клинику жалоб не предъявляли 19 (31.7 X) больных,у остальных 44 (68.3 X) больных жалобы были самого различного характера .Наиболее частыми они были на повышенную.утомляемость и общую слабость (29 - 46.0 X),головные боли (у 13- 19.0 X больных), усиленное сердцебиение ( 6 - 9.5 X ) и одышку ( 7 - 11.1 X ) при физической нагрузке.Большая часть больных (57.1 X) имели указание в анамнезе на перенесенные пневмонии,частые респираторные заболевания,наличие хронического бронхита.У 5 (7.9 X) больных ПМК протекал на фоне декомпенсированного тонзиллита.

При аускультативном исследовании больных выслушивались изолированные систолические щелчки в 18 (28.6 X) случаев ,их интенсивность нарастал в вертикальном положении больного и при физической нагрузке.Щелчки выслушивались чаще на верхушке сердца.

По результатам фонокардиографии систолический шум был зарегистрирован у 48 (76.2 X) детей.В подавляющем большинстве случаев (89.6 X) шум имел веретенообразную иди ромбовидную форму,располагаясь в первой половине систолы.У 5 больных определялся убывающий систолический шум.Эпицентр шума у 43 детей находится нз верхушке и у 5 он определялся в У точке.Шум чаще имел низкую амплитуду (85.4Х).По тембру он,как правило, носил музыкальный характер.Шум усиливался при физической нагрузке и в вертикальном положении.

По результатам ЭКГ исследования синусовый ритм был сохранен у всех больных и практически не имело различий с данными контроля. Желудочковая экстрасистолия отмечалзсь у одного больного.Дыхательная аритмия у 16 (25,4 X) случаев,неполная блокада правой ножки пучка Гиса - в 28 (44.4 X) случаев.

У части больных (15,8 X) регистрировались признаки гипертрофии левого желудочка. В 15,8 7. случаев на ЗКГ имелись признаки гипоксии миокарда ( 10 больных).нарупение метаболизма и дистрсфичес-' кие изменения миокарда наблюдалось в 6,3 X случаев.Среди нарушении проводимости наиболее часто встречались нарушение внутрижелудочко-вой проводимости (39,7 X).замедление атриовентрикулярной сводимости у 2(3,2 X) детей и замедление внутрипредсердной проводимости - у одного больного.

Удлинение электрической систолы желудочкез отмечалось а 22 (34,9 X) случаях.Синдром ранней реполяризации желудочков был у 3 (12.7 X) больных,синдром преждевременного парциального возбуждения желудочков в 15.8 X случаев.

При рентгенографии границы сердца были увеличены влево - у 12 (19.0 X) больных,вправо - у (12.7 х),а в поперечнике - у 4 (5.3 7.) больных. Тащ'Ч сердца была подчеркнута у 4 (6.3 Х),сглавен- у 5 (7.9Х) больны, ыбухание легочной артерии определялось у 7(11.1%).

Основное значение для выявления пролабирования имела двухмерная зхокзрдиография,позволявшая осуществлять одновременную визуализацию всего клапанного аппарата. При этом измерялась плое^эдь ат-риовентрикуллрного клапана и окружность атриоаентрикулярного кольца, которые у детей с ПМК были достоверно больше, чем у здоровых.3 ряде случаев удалось выявить нарушения архитектоники створок,удлинение и неправильное крепление хорд.З проекции 4 камер у 85 X детей отмечалось систолическое прогибание створок в первой степени, а в остальных случаях прогибание створок второй степени.

Обобщая полученные материалы по БАС у детей Приаралья нужно отметить,что в каждом конкретном случае данная патология имеет определенный круг риск-факторов связанных с условиями проживания наследственной отягсщенностью,здоровьем родителей.Аналогичные корреляции были установлены и в отношении многих жалоб,предъявляемых больными детьми,а тзкке результатов их клинико-функционального обследования.

В связи с этим было проведена исследование направленное на разработку математической модели конструирования диагноза с учетом разных возможностей применяемых методов диагностики.Причем мы исходили из того,что требования к уровню диагностики должны определяться наличием условий,присущих тому лли иному уровню оказания медицинской помощи,в различных звеньях здравоохранения сложившихся

на сегодняшний день.

В ходе статистического анализа полученных результатов был произведен математический подсчет значимости каждого отдельного фактора риска путем определения его прогностического коэффициента. В результате чего были составлены диагностические таблицы,построенные на основе прогнозирования вероятности наличия как врожденной аномалии сердца у детей в каждом конкретном случае наблюдения, так и отдельных ее разновидностей (ВПС.ПМК.ДХ).Преимуществом этого способа являлось то,что он давал возможность количественной оценки степени риска и выбор тех риск-факторов,которые позволяют определить имеющиеся возможности для обследования больного.

Таблицы представляют собой перечень тест - признаков,где каждый признак выражен числовым прогностическим коэффициентом с положительным или отрицательным значением.Работа с таблицей строится следующим образом : в начале"определяется наличие тех или иных прогностических признаков у наблюдаемого ребенка,вагем производится суммирование их прогностических коэффициентов.В качестве порогового значения принимались сумма равная числу 13 с положительным или отрицательным значением.

Апробация предложенных таблиц для выявления ВАС и выделения среди них врожденных пороков у детей проведена у 100 детей в отделении "Экология и дети" и результаты ее указывали на высокую эффективность - до 95 X.

Таким образом,предложенный комплексный подход к оценке влияния средовых факторов и факторов отражающих состояние организма,в частности его сердечно-сосудистой системы позволяет достаточно точно судить о возможности наличия у ребенка врожденной патологии и проводить ее дифференцнровку применительно к разным возможностям объема диагностических манипуляций на разных этапах оказания медицинской помощи детям.

ВЫВОДЫ

1.Врожденные аномалии сердца у детей в условиях кризисной зоны Приаралъя встречаются в 46 раз чаще ( 333 на 1000) ,по сравнению со среднереспубликанскими статистическими данными (7,3 на 1000) и в 2,6 раза чаще по сравнению с данными,полученными в сельских районах с более благополучными экологическими условиями ( 125 на 1000).

2,В структуре врожденных аномалий сердца у детей из региона

экологического кризиса в возрасте 10 - 15 лет достоверно преобладают заболевания,представляющие собой врожденные изменения клапанных структур (ДХ- 40,0 Х,ПМК- 26,72).

3.Многофакторная оценка клинико-генеалогических данных с учетом различных факторов (наследственность,особенности соматического и акушерского анамнеза,клинико-функциональнне изменения) служит основным критерием диагностики врожденных аномалий сердца для каждого ребенка.

4.Прогноз врожденных аномалии сердца можно осуществить на основе использования метода моделирования вероятностной алгоритмизации по принципу Байеса с учетом значимости сочетания различных факторов,характеризующих данную патологию у детей.

5.Предлагаемые диагностические таблицы являются простым и доступным методом выявления детей с ВАС на различных этапах медицинской помощи (®АП,СУЕ,ЦРБ),а также для дифференциальной диагностики наиболее распространенных видов врожденной патологии сердца.

6.Информативность разработанных прогностических таблиц в диагностике и дифференциации врожденных аномалии сердца у детей в условиях экологического неблагополучия составляет 96 7..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявление и учет врожденных аномалий сердца у детей из экологически неблагоприятных регионов должен стать обязательным компонентом клинического обследования ребенка.

2.Таблицы прогнозирования ВАС у детей необходимо использовать при проведении дифференциальной диагностики врожденных аномалии сердца у детей в условиях сельской местности с различными экологическими условиями,где их диагностика затруднена из-за отсутствия ультразвукового исследования сердца.

3.В повседневной практике медицинских работников сельского здравоохранения рекомендуется использовать полученные табличные алгоритмы в качестве скрининга для выявления врожденных аномалий сердца у детей.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Структура и клиническая картина заболевании сердца у детей из кризисной зоны.- "Экология и дети". - 1996г.- Алматы.- С.26-31. (в соавторстве З.Г.Абдуллиной).

2.Добавочные хорды в левом желудочке сердца у детей .(Обзор литературы.//Педиатрия и детская хирургия Казахстана.-1996г.- N0

- го -

1-2,- Алматы. - С.98 - 101.

3. Структура и частота врожденных аномалии сердца в кризисной зоне Приаралья.//Педиатрия и детская хирургия Казахстана.- 1996г.-No 1-2.- Алматы.- С.62 - 65.(в соавторстве З.Х.Мажитовой)

4.Structure and freguency or the congenital heart diseases in children,living in oriels-ridden zone of Priaralia. // Imaging diagnostic.-'Ulanbator.-1996.- N 2(4).- P.34-38.

5.False chordae in children,who living in critical area Priaralia. //Imaging diagnostic.-Ulsnbator.-1996.-N 2(4).- P.34-36.

6.Аномально-расположенные хорды у детей,проживающих в гигиеной гоне Приаралья.//38 сессия научных трудов Монгольского Государственного Медицинского Университета.-1996г.-г.Уданбатор.-С.168.

7.Прогнозирование врожденных аномалий сердца у детей (методические рекомендации).- Алматы,1996г.- С.16.{в соавторстве З.Х.Махитовой ,Г.А.Вуйко)

"Зкшшгиясы ^олайсыз ец!рдв туратын балалар арасындагы туа С1ткен журек аноыалияларыныч оптималдык диагносгикасы" ( канд. дноо.)

Раднаагнин Отгонбаяр Мазмуны

Зерттеу ыалраты: Экологиясы кдлаисыэ жагдайда туратын аул ба-лаларыныц арасындагы туа б!ткен журек аномалияларын аныктау жене диагностикалык жада ед1стерд! ещчзу. Арал алат аимагындз туратын 7 мен 15 жао арасындагы балалар тобы зерттелд!. Ата-аналардыя ден-саулыгын анык;таи отырып, Оаладарга толык клиникалык тексеру втк1-з!лд1. Зерттеу нвти*ес1нде, балаларда туа б1ткен журек аномалияла-рыньщ (ГБЖА) диШг1 1000 боланын санына шакканда 333 болып таСыл-ды. Экологиялык таза айма^тарына Караганда (125), бул карсеткш ерекше кап. Балаларда ГБЗА-лар струкгурасында журект!ц клаландык аютаратыньщ езгеру! жи! кеэдест!: *урект1щ сод карыншыктагы ка-сымшз хордзсы (КХ) 407. »вне митрадды клапанный пролапсы (МКП) 26,71 шамасында табылды.

ТБЗА-сы бар жене журег1 таза балалардыц анамнез¡н жене клини-калых; аерттеулер неткжеохнде табылган деректер1н салыстырмалы еддо бойьшша талдай отырып ПйА кеселШц 1^терл1 факторлары жене олардын прогноздык (болжау) коэфициент мелиер! аныиталган.

Нумыо нетижес!нде ТЕЗА жене оньщ белек турлер1н (КХ, МКП) болдайтын ер! медициналык дуйесд.ндег! вр этаптарында керсет1лет1н комект1 белг1лейт1н диагностикалык кеотелер курыдган.

" Optium diagnosis of the inborn anomalies of a heart of children in the conditions of ecololgical disadvantage", for the of the candidate of medical science.

Radnaa Otgonbayar Summary

The aim of the reseach: development of the optium methods of a elicitation of the congenital heart diseases (CHD ) of children living in the country in the conditions of ecological disadvantage. It were surveied the group of children aged 7-15 years living in Aral Sea region . All children had full clinical survey with elaboration of information regarding health of their parents, conditions of living. As result it was found that frequency of emergence of CHD were 333. (.... It has more increased datas in the more ecological favourable region 125.) In the structure of CHD the changes in a structure of valve apparatus of a heart were dominate : false chordae ( FCh) of left ventricle (40%) and prolapse of mitral valve (PMV> 26,7%.

It was defined significant factors of hazard of children's CHD and their prognosis coefficients by method of compare of anamnesis and clinical-physiologic datas of children with CHD and without them. As result it were composed diagnostic tables for determination of possibility of availability of CHD and its separate species (Inborn Defect of Heart, PMV, FCh) on the different stages of medical ministration: (Paramedical Obstetric Station, Country Site Hospital, Central District Hospital).