Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация диагностики и лечения острого первичного пиелонефрита

005059211

На правах рукописи

Шихотаров Сергей Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПЕРВИЧНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.01.23- урология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ ¿М

Саратов - 2013

005059211

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Челябинская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тарасов Николай Иванович;

доктор медицинских'наук,

профессор Телешева Лариса Федоровна.

Официальные оппоненты:

Дерюгина Людмила Александровна - доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра детской хирургии; профессор кафедры;

Жесткое Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Самарский ГМУ» Минздрава России; кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » ¡уС^С'*-'*—^_2013 г. в У/ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « » / _2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Пиелонефрит по частоте встречаемости превосходит все заболевания почек вместе взятые в любых возрастных группах и занимает второе место после ОРВИ среди всех заболеваний [Пытель Ю.А., 1985; Малащицкий Д.А., 2006].

Острый пиелонефрит во многих случаях протекает как тяжелое инфекционное заболевание, представляющее угрозу для жизни больного, он является одной из ведущих причин развития хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности [Журавлев В.Н., 1996; Тиктинский О.Л., 1996; Яненко Э.К., 2000].

Наиболее серьезные затруднения вызывает дифференциальный диагноз между серозными и гнойными формами острого первичного пиелонефрита, когда пассаж мочи сохранен. Это обусловлено тем, что возможности рутинных лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования для выявления локальных изменений в паренхиме почек, подтверждающих наличие гнойного воспалительного процесса в почках, существенно ограничены.

Кроме того, мало работ, где бы наиболее полно были исследованы общие реакции организма и иммунный статус пациентов с острым первичным пиелонефритом, а между тем, допускается, что какие-то тесты этой группы могут быть использованы с целью диагностики.

Малочисленны и противоречивы работы, связанные с изучением влияния иммуномодуляторов на течение острого пиелонефрита.

Следовательно, поиск более информативных и неинвазивных методов дифференциальной диагностики форм острого первичного пиелонефрита в ранние сроки от начала заболевания, а также изучение возможности использования иммунокорригирующей терапии позволяют обосновать актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения острого первичного серозного и гнойного пиелонефрита на основании изучения иммунного статуса пациентов и исследования возможности использования иммуномодулирующего препарата - пидотимода - в лечении этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Анализ эффективности клинико-лабораторных методов исследования, лучевых методов визуализации (ультразвуковых и рентгенологических), оценки синдрома системной воспалительной реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки тяжести состояния больных и дифференциальной диагностики форм острого первичного пиелонефрита.

2. Изучить показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом в ранние сроки заболевания и возможность их использования в комплексной дифференциальной диагностике форм острого первичного пиелонефрита.

3. Оценить изменения клинических проявлений и показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных острым первичным серозным и гнойным пиелонефрита после проведенного комплексного лечения в стационаре.

го У

ет

эй

4. Исследовать влияние препарата с иммуномодулирующими свойствами пидотимода - на клиническое течение заболевания у больных острым первичном серозным и гнойным пиелонефритом.

5. Оценить иммунологическую эффективность использования иммуномодулирующе препарата - пидотимода на показатели клеточного и гуморального иммунитета больных острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом.

Научная новизна исследования

Доказано, что у пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом в ранние сроки заболевания имеются изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сравнении с групп! )Й здоровых людей.

Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1И2 пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом в ранние сроки от начала заболевания достоверно выше, чем при серозной форме заболевания. Следовательно, определение концентрации представленных цитокинов мож считаться дополнительным эффективным тестом своевременной дифференциальна диагностики между гнойной и серозной формами острого первичного пиелонефрита.

Доказано, что у пациентов с острым первичным гнойным пиелонефрито получавших дополнительно к основному лечению иммуномодулирующий препарат -пидотимод, на 4-е сутки после установления диагноза и выполнен органосохраняющих операций достигаются нормализация температуры тела, улучшение аппетита и устранение дизурии, а также положительная динами общеклинических анализов крови и мочи у большего количества пациентов сравнению с группой больных, которые не принимали препарат иммуномодулирующими свойствами.

Впервые установлено, что у пациентов с острым первичным серозным гнойным пиелонефритом, получавших иммуномодулирующий препарат пидотимод, при достижении клинико-лабораторного выздоровления ко време выписки из клиники достигается эффективная нормализация показателей иммунного статуса, в то время как у не получавших этот препарат сохраняются отклонения в иммунном статусе, характерные для продолжающегося воспаления.

Теоретическое и практическое значение работы. Теоретическое значение работы состоит в установлении общих и специфических изменений со сторо клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных острим первичным серозным и гнойным пиелонефритом.

Практическое значение работы состоит в том, что предлагаемые в ней в качестве дополнительных неинвазивных методов диагностики - определение показателей синдрома системной воспалительной реакции, лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1Ь-12 позволяют повысить эффективность распознавания острого первичного гнойного пиелонефрита.

Важное практическое значение имеют материалы о клинико-иммунологиче« эффективности использования хорошо переносимого больными препарата

ка по с

ни

:ои с

иммуномодулирующими свойствами - пидотимода - при остром первичном, прежде всего, гнойном пиелонефрите, что позволяет улучшить результаты лечения этого заболевания.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно диагностировал изучаемое заболевание, оценивал его формы, контролировал выполнение в динамике всех исследований, на которых базируются заключения и выводы диссертации, участвовал во многих операциях в качестве ассистента и выполнил 20% операций при ассистенции преподавателей кафедры. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений МБУЗ ОКБ №3 (г. Челябинск) и урологического отделения МБУЗ ГКП №5 (г. Челябинск). Теоретические положения и практические рекомендации по материалам диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре факультетской хирургии и кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунный статус больных острым первичным серозным, и в большей степени гнойным пиелонефритом, претерпевает значительные изменения, сопровождающиеся формированием вторичной иммунной недостаточности, включающей изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2. Определение уровня провоспалительных цитокинов IL-ip и IL-12 в комплексе с анализом клинической картины заболевания и использованием других современных лабораторных и лучевых (ультразвуковых и рентгенологических) методов исследования является критерием дифференциальной диагностики серозной и гнойной форм острого первичного пиелонефрита.

3. Включение препарата с иммуномодулирующими свойствами — пидотимода в программу комплексной терапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания больных острым первичным гнойным и иммунологические показатели больных острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Челябинского регионального отделения Российского общества урологов в 2007, 2010 и 2011 гг.; Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); межкафедральной конференции кафедр урологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования и микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России 28 июня 2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

;ах ше ий,

на ым

и с

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страни машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описа материалов и методов исследования, две главы собственных исследован заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 160 отечественных и 47 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 32 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы

Характеристика материала и методов исследования. Работа основана анализе результатов обследования и лечения 122 пациентов острым первичк пиелонефритом и обследования 20 условно клинически здоровых лиц обоего пол^.

В работе использованы материалы урологических отделений Челябинс областной клинической больницы №3 - клинической базы кафедры урологии ФЛи ДПО Челябинской государственной медицинской академии Министерс здравоохранения РФ.

Диагноз острого первичного пиелонефрита устанавливали в соответстви признанной в нашей стране классификацией, предложенной H.A. Лоиаткиным, В.Е. Родоманом, 1974, Международной классификацией болезней (МКБ-10, 1995) на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных и инструментальных методов исследования.

В соответствии с целью и задачами работы все больные были разделены на 3 основные группы:

- первая группа - 39 (32%) больных острым первичным серозйым пиелонефритом. Средний возраст больных составил 26,2±2,1 года.

- вторая группа - 83 (68%) пациента с гнойной формой заболевания. Средний возраст больных составил 32,0±1,4 года.

- третью группу - контрольную - составили 20 здоровых лиц обоего пол которых однократно по тем же параметрам, что и у больных, были провед иммунологические исследования. Средний возраст исследованных составил 31,5±1,1 года.

Все группы больных и здоровые лица были сравнимы по возрасту и полу.

Первая группа была разделена на две подгруппы:

- первая подгруппа 25 человек - больные острым первичным серозйым пиелонефритом, - у которых изучали клинические проявления и иммунный статус в первые сутки после установления диагноза и при достижении клин лабораторного выздоровления к выписке из стационара после проведенного комплексного лечения;

- вторая подгруппа 14 человек — больные острым первичным серозкым пиелонефритом, у которых также изучали клинические проявления и иммунный статус в первые сутки после установления диагноза и при достижении клинико лабораторного выздоровления к выписке из стационара после проведенного комплексного лечения в сочетании с применением иммуномодулятора- пидотимода.

Вторая группа была разделена на две подгруппы:

а, У гны

- первая подгруппа 64 человека - больные острым первичным гнойным пиелонефритом, у которых изучали клинические проявления и иммунный статус в первые сутки после установления диагноза, а также после органосохраняющих операций и комплексной терапии при достижении клинико-лабораторного выздоровления к выписке из стационара.

- вторая подгруппа 19 человек — больные острым первичным гнойным пиелонефритом, у которых изучали клинические проявления и иммунный статус в первые сутки после установления диагноза, а также после органосохраняющих операций и комплексной терапии в сочетании с иммуномодулятором - пидотимодом при достижении клинико-лабораторного выздоровления к выписке из стационара.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало в себя анализ анамнеза, жалоб, клинической картины, результатов общеклинических лабораторных исследований крови и мочи, посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, биохимических исследований крови (содержание мочевины, креатинина, общего и прямого билирубина, общего белка, сахара, электролитов крови).

Комплексная инструментальная диагностика включала в себя:

1) ультразвуковое исследование почек у всех больных выполняли с помощью ультразвукового аппарата фирмы Aloka-630 (Япония) и Toshiba SSA-660A Xario/Nemio (Япония), работающих в реальном режиме времени с использованием полукристаллических датчиков с частотой 3,5-5,0 МГц;

2) рентгенологическое исследование выполняли для оценки функционального и анатомического состояния почек и мочевых путей, выявления других заболеваний почек, способствующих развитию пиелонефрита.

Мы также проводили оценку синдрома системной воспалительной реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации. Диагностика синдрома системной воспалительной реакции базировалась на основании регистрации и оценки двух из четырех клинико-лабораторных параметров, предложенных Консенсусной Конференцией ACCP/SCCM (1991г.), рекомендованных также для практики многими национальными и международными медицинскими организациями, в том числе Российской ассоциацией специалистов по лечению хирургических инфекций (РАСХИ) (2004г.).

Расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации предназначен для определения степени интоксикации при гнойно - воспалительных заболеваниях любой локализации. Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по формуле Кальф-Калифа (1941 г.).

Для оценки иммунного статуса пациентов при поступлении в стационар и при выписке из стационара выполняли лабораторно-иммуиологическое обследование больных, которое включало изучение популяционного и субпопуляционного составов лимфоцитов периферической крови, морфологическое определение апоптоза лимфоцитов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов, определение количества иммуноглобулинов, уровня растворимого Fas-рецептора, провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8 и IL-12, конечных стабильных метаболитов оксида азота.

Методы комплексного лечения острого первичного пиелонефрита включ;1ли базовую терапию с применением антибактериальных и противовоспалительь ых препаратов, а также иммунотропного препарата - пидотимода. Пидотимод является одним из наиболее изученных и рекомендованных ВОЗ при других заболеваниях синтетических иммуиомодуляторов, представляющий собой (R)-3-[(S)-5-okco-2-пиролидинил) карбонил]-тиазолидин-4-карбоксильную кислоту. Этот препарат назначали в дозе 800 мг дважды в день per os в течение 15 суток.

Все пациенты после установления диагноза острого первичного гнойного пиелонефрита были оперированы; у них выполнены органосохраняющие операции.

После принятия и опубликования (2012 г.) Российских национальных клинических рекомендаций по антибактериальной терапии и профилактике инфекций почек, мочевых путей и мужских половых органов пациентам с острым первичным гнойным апостематозным пиелонефритом или единичным карбункулом предлагается проводить комплексное консервативное лечение.

В клинике, где проводили настоящую работу, тактика ведения таких больных была пересмотрена в соответствии с этими рекомендациями.

Далее был проведен анализ течения заболевания в изучаемых группах больных путем сравнения клинических симптомов, лабораторных показателей крови и мочи, изменения иммунного статуса пациентов.

Продолжительность наблюдения - от момента включения в исследование выписки из стационара.

до

:ета иде т), чия

Статистические методы исследования

Статистическая обработка материалов проводилась с помощью nai прикладных программ StatSoft Statistica v6.0. Результаты представлены в в среднего арифметического значения (М), средней арифметической ошибки универсальной средней медианы (Me) и квартального размаха (Cbs-Cbs)- Разли оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни. Различия относительных показателей выявляли точным методом Фишера. Достоверным считали результаты различий при уровне значимости р<0,05.

Для определения достоверности различий при работе с количественными данными в связанных группах пациентов (до и после изучаемого воздействия) использовали парный тест Вилкоксона. Сравнение качественных признаков проводили с помощью таблиц сопряженности (хи-квадрат ("/2) по методу Пирсона (с поправкой Йетса).

Собственные исследования Результаты клинических и лабораторных методов исследования у пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом

Анализ сроков поступления больных с разными формами острого первич пиелонефрита в стационар от первых признаков заболевания показал, что то 6(15,4%) больных острым первичным серозным пиелонефритом и лишь 4 (4 больных острым первичным гнойным пиелонефритом поступили в первые cj 7 (17,9%) и 6 (7,9%) соответственно - в срок от 24 до 48 часов от начала заболевания

юга

1ьк0 8%) гаси,

26 (66,7%) пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом поступили по истечении первых 2 суток, а 15 (38,5%) из них - свыше 3 суток после появления первых признаков заболевания. При остром первичном гнойном пиелонефрите в первые двое суток поступили в стационар 10 (12%) из 83 пациентов; позднее 2 суток - 17 (20,5%); 56 (67,5%) поступили позднее 3 суток от начала заболевания.

Таким образом, развитию гнойного процесса в почках способствовали позднее поступление больных в стационар, что обусловило запоздалое установление диагноза и начало лечения.

При анализе субъективных и объективных симптомов заболевания было выявлено, что боли в поясничной области на стороне поражения почки отмечали 23 (58,9%) из 39 пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом и 64 (77,1%) из 83 пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом.

Мы полагаем, что высокая частота выявления болей в области пораженной почки обусловлена поздним (после 72 часов от начала заболевания) поступлением больных в стационар.

Ознобы имели место у 16 (41%) пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом и у 71 (85,5%) - с острым первичным гнойным пиелонефритом.

Дизурические явления наблюдались значительно реже - у 12 (30,8%) из 39 больных первичным серозным и у 35 (42,2%) из 83 пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом.

Фебрильную температуру тела (38-40°С) при поступлении в стационар наблюдали у 32 (82,1%) из 39 и у 71 (85,5%) из 83 пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом соответственно.

Напряжение мышц передней брюшной стенки, считающееся особо важным клиническим симптомом острого гнойного пиелонефрита, при поступлении выявлено у 7 (17,9%) из 39 больных с острым первичным серозным пиелонефритом и у 23 (27,7%) из 83 пациентов с первичным гнойным пиелонефритом.

Следовательно, анализ клинических проявлений заболевания позволяет установить предварительный диагноз острого пиелонефрита, но не всегда дает возможность определить форму процесса.

Анализ результатов общеклинических исследований крови пациентов острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом показал, что признаки, характерные для воспалительного процесса, обнаруживали в крови у 29 (74,4%) пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом и у 74 (89,2%) пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом (р=0,01). Нормальное количество лейкоцитов было характерно чаще для пациентов с серозной формой пиелонефрита - у 8 (20,5%) из 39, чем с гнойной формой, - у 6 (7,2%) из 83 (р=0,04). Выраженный лейкоцитоз не был обнаружен при исследовании крови у 6 (7,2%) пациентов, у которых при дальнейшем обследовании был установлен диагноз острого первичного гнойного пиелонефрита, и у 8 (20,5%) пациентов - с острым первичным серозным пиелоиефритом.

Скорость оседания эритроцитов не превышала нормальных показателей V 9 (23,1%) пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом и у 16 (19,2%) пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом. Достоверных различий в скорости оседания эритроцитов не получено.

Анализируя показатели периферической крови, можно заключить, что даже наличие выраженного лейкоцитоза и увеличенная СОЭ не могут служить доказательством наличия гнойного процесса, а отсутствие этих признаков при наличии деструктивных изменений паренхимы почки подтверждает то, что анализ этих показателей необходимо проводить с учетом клинической картты заболевания и данных дополнительных методов исследования.

При анализе результатов лабораторного исследования мочи у больных острым первичным серозным пиелонефритом были получены данные о том, что лейкоцитурия, когда форменные элементы покрывали сплошь все поле зрекия, выявлена у 5 (12,8%), когда они поддавались подсчету (до 100 в поле зрения) - у 23 (59%) больных, лейкоцитурия отсутствовала у 11 (28,2%) из 39 больных.

У пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом эти же показатели выглядели следующим образом: лейкоцитурия, когда лейкоциты покрывали сплошь все поле зрения, обнаружена у 9 (10,8%), когда лейкоциты поддавались подсчёту ( 100 в поле зрения) - у 59 (71,1%), лейкоцитурия отсутствовала у 15 (18,1%) и: пациентов.

Учитывая это, можно заключить, что общий анализ мочи, хотя и является обязательным методом обследования больных острым пиелонефритом, не всегда позволяет выявить даже лейкоцитурию при обеих формах острого первич! ого пиелонефрита и не даёт возможности судить о форме заболевания.

Бактериологическое исследование мочи при поступлении выполнено у всех 122 больных острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом. Escherichia coli выявлена у большинства пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом -14 (35,9%) и 42 (50,6%) соответственно. Обращает на себя вниман ie и то, что на втором месте по результатам бактериологического исследования сюит отсутствие роста микрофлоры - 13 (33,3%) и 19 (22,9%) соответственно.

Эти материалы и спектр инфекционных агентов соответствуют данным литературы. Высокая частота отсутствия микрофлоры мочи, по-видимому, отракает положение о том, что при использовании стандартных методов бактериологического исследования бактериурия не выявляется в 10-30% наблюдений (Российские национальные рекомендации, 2012г.). Другой возможной причиной отсутствия бактериурии в наших наблюдениях может являться то, что поступившие в стационар больные получали антибактериальную терапию на амбулаторном этаг е.

Результаты лучевых методов исследования

У всех больных в диагностике острого первичного пиелонефрита обязательно выполняли ультразвуковое сканирование почек, которое при необходим проводили в динамике.

Анализ результатов ультразвукового сканирования почек показывает, что исследование позволило обнаружить те или иные признаки острого пиелонефрита у

(до 83

эсти

это

19 (48,7%) из 39 в группе с острым первичным серозным пиелонефритом и у 64 (77,1%) из 83 пациентов в группе больных с острым первичным гнойным пиелонефритом. При остром первичном серозном пиелонефрите наиболее частыми признаками были изменение размеров почки — у 18 (46,2%) из 39 и увеличение толщииы паренхимы почек у 15 (38,5%) из 39. Но, при остром первичном гнойном пиелонефрите эти признаки встречались чаще.

Во всех наблюдениях, когда по данным ультразвукового исследования был заподозрен карбункул или абсцесс почки, диагноз был подтвержден во время операции. Вместе с тем, у 26 (31,3%) из 83 пациентов, у которых на операции обнаружены разные формы острого гнойного пиелонефрита (чаще — апостемы или одиночные карбункулы), при ультразвуковом сканировании не было обнаружено очагов деструкции или жидкостных образований в зоне паренхимы пораженной почки. Таким образом, ультразвуковое сканирование позволяет выявить лишь выраженные деструктивные изменения паренхимы почки - карбункул или абсцесс почки.

Всем 83 пациентам, у которых имел место острый первичный гнойный пиелонефрит, и 4 из 39 пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом с целью изучения состояния почек и верхних мочевых путей выполнены обзорная и экскреторная урографии.

При анализе обзорных урограмм наблюдавшихся нами пациентов с обеими формами пиелонефрита были выявлены следующие рентгеновские симптомы: у 3 из 4 пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом было отмечено только снижение дыхательной экскурсии пораженной почки. У 29 (34,9%) из 83 пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом установлена нечеткость контура поясничной мышцы на стороне поражения; у 8 (9,6%) из 83 пациентов отмечалось увеличение тени почки и лишь у 22 (26,5%) из 83 пациентов определяли замедление выделения рентгеноконтрастного вещества на стороне пораженной почки. Снижение или отсутствие дыхательной экскурсии пораженной почки обнаружено у 62 (74,7%) из 83 больных острым первичным гнойным пиелонефритом.

Роль этих методов исследования наиболее важна в диагностике вторичных форм пиелонефрита. Рентгенологические признаки ранних стадий развития гнойного пиелонефрита, особенно первичного, являются неспецифичными.

Таким образом, анализ клинической картины, результатов проведенных нами общеклинических, бактериологических лабораторных исследований, ультразвукового сканирования почек, обзорной и экскреторной урографий показал, что они позволяют установить диагноз острого пиелонефрита, дифференцировать первичный пиелонефрит от вторичного, а при наличии карбункула или абсцесса почки диагностировать эти формы заболевания. Однако диагностика апостематозного пиелонефрита, и в ряде случаев одиночных карбункулов почки, остается за гранью описанных методов исследования.

Учитывая это, мы предприняли исследования, отражающие общие реакции организма для преодоления диагностических трудностей в подобных ситуациях.

Результаты оценки критериев синдрома системной воспалительной реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации

Синдром системной воспалительной реакции состоит в комплексной оценке ряда клинических признаков и показателей лабораторных исследований, которые применяются у всех больных с подозрением на острый пиелонефрит и не предусматривают использования каких-либо дополнительных методик.

Результаты этих исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели синдрома системной воспалительной реакции у пациентов _с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом

Параметры

Температура тела

Лейкоциты периферической крови_

>38° С

<36" с

>12,0 х 107л

<4,0 х 109/л

Острый первичный серозный пиелонефрит

(п=39)

33 (84,6%)

17 (43,6%)

2 (5,1%)

Острый первичный гнойный пиелонефрит (п=83)

68(81,9%)

1 (1,2%)

72 (86,7%)

3 (10%)

0,8

о,оо: [

0,6

Палочко-ядерный сдвиг

>10%

10 (25,6%)

63 (75,9%)

0,001

ЧСС в 1 мин

>90

3 (7,7%)

5 (6%)

0,7

ЧД Ц в 1 мин

>20

8 (9,6%)

Сочетание

нескольких

параметров

2 параметра

9(23,1%)

20(24,1%)

0,4

3 параметра

7 (17,9%)

54 (65,1%)

0,001

Анализ таблицы показывает, что лихорадка одинаково часто сопровождала серозный, так и гнойный первичный процесс, в 84,6% (33 из 39) и 81,9% (68 из случаев соответственно. Однако при серозном пиелонефрите при адекватном лечении она снижалась или нормализовалась в течение 24-48 часов.

Снижение гипертермии на фоне проводимой терапии свидетельствовало об эффективности её и позволяло исключить диагноз гнойного процесса у большинства пациентов. Сохранение высокой температуры тела требовало дополнителы исследований.

Выраженный лейкоцитоз был обнаружен при исследовании крови у 17 (43, из 39 с серозным и у 72 (86,7%) из 83 пациентов с гнойным пиелонефритом. Наиболее диагностически значимым показателем тяжести воспалительного процесса являлся палочкоядерный сдвиг в формуле крови. При серозной фе рме острого первичного пиелонефрита палочкоядерные нейтрофилы (более чем 10%) были выявлены лишь у 10 (25,6%) из 39 пациентов, а при гнойно-деструктииной форме - у 63 (75,9%) из 83.

Анализ результатов этого метода исследования показал, что синдром системной воспалительной реакции выявлен при серозной форме у 16 (41%) из 39 пациентов, а

как 83)

ных

,6%)

наличие пюйного очага сопровождалось общей реакцией организма у 74 (89,2%) из 83 пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом.

В группе больных с острым первичным серозным пиелонефритом из 16 пациентов с ССВР три признака имелись у 7 (17,9%), а у 9 (23,1%) - два параметра системной воспалительной реакции, у 23 больных (59,0%) системной воспалительной реакции не зарегистрировано.

Наиболее часто при гнойном процессе у 54 (65,1%) из 83 пациентов встречались три признака ССВР. У 20 пациентов этой группы (24,1%) выявлены два признака ССВР- гипертермия и палочкоядерный сдвиг в формуле крови, и у 9 больных (10,8%) системной воспалительной реакции не зарегистрировано.

При раздельном анализе выраженности признаков ССВР у больных разными формами острого первичного гнойного пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки) достоверных различий не выявлено.

Таким образом, у пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом ССВР выявляется чаще и сопровождается более значительным увеличением числа параметров, чем при серозной форме заболевания. Критерии ССВР в клинической практике способствуют выделению пациентов с риском развития гнойного воспаления, определению программ ведения этой категории пациентов, а исследование показателей ССВР не требует специального оснащения и выполнимо в кратчайшие сроки.

Наряду с этим, для пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом при поступлении были характерны более высокие показатели ЛИИ (4,5±1,4), чем у пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом (2,3±0,2) (р=0,01).

Таким образом, даже при отсутствии признаков деструкции паренхимы почек выявление признаков синдрома системной воспалительной реакции и оценка лейкоцитарного индекса интоксикации помогают в диагностике гнойных форм первичного пиелонефрита.

Убедившись в эффективности определения признаков синдрома системной воспалительной реакции и оценки лейкоцитарного индекса интоксикации для диагностики острого первичного гнойного пиелонефрита, особенно при отсутствии информации при ультразвуковом и рентгеновских методах исследования, нами были предприняты иммунологические исследования.

Анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом при поступлении в стационар

У всех 39 пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом и у 83 пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом при госпитализации (до оперативного лечения) осуществляли забор крови для исследования показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Было установлено, что у пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом в сопоставлении с контролем отмечены достоверное увеличение числа лейкоцитов до уровней лейкоцитоза, относительная лимфопения, снижение в

крови популяции Т-лимфоцитов (СОЗ+), увеличение относительного числа С071+-лимфоцитов и лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза и снижение абсолютного количества НЬА-ОЯ+лимфоцитов. У этих же пациентов отмечали повышение количества конечных метаболитов оксида азота (N0*) и нитратов (N03), повышение уровня 1Ь-8 и снижение уровня 1Ь-1р в крови пациентов. Со стороны гуморального иммунитета зарегистрировано снижение уровня общей гемолитической активности комплемента и концентрации ^ А.М.й.

У пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом в сопоставлении с контролем выявлены лейкоцитоз, относительная лимфопения, снижение в крови популяции Т-лимфоцитов (С03+), увеличение численности С071+-лимфоцитов на фоне снижения Н1А-0К+ лимфоцитов, повышение относительного и абсолютного количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, рост уровня эРая Ь. Со стороны цитокин- и нитроксидергической регуляции отмечаются достоверное повышение уровня провоспалительных 1Ь-1(3, 1Ь-8, снижение уровня N02 и увеличение уровня N03.

В гуморальном звене иммунитета зарегистрировано снижение показателей сывороточных иммуноглобулинов: ^ А, ^ М и ^ в, уменьшение размеров ЦИК! у пациентов. Достоверных различий в концентрации иммуноглобулинов и комплемек та у больных разными формами острого первичного пиелонефрита не было выявлено.

Сравнительный анализ уровня цитокинов у пациентов с острым первичном серозным и гнойным пиелонефритом представлен в табл. 2.

Таблица

Характеристика уровня цитокинов у пациентов с острым первичным

Показатель Острый первичный серозный пиелонефрит до лечения (1) (п=39) Острый первичный гнойный пиелонефрит до лечения (2) (п=83) Контрольная группа (3) (п=20) Р

Ме 025-075 Ме 025-075 Ме 025-075

11.-1 Р, пг/мл 8,1 2,73-12,05 15,78 11,94-20,21 10,2 8,2-16 0,004,-2 0,661.3 0,052-,

1Ь-8, пг/мл 9,34 5,94-9,78 7,31 5,17-11,32 4,40 3,36-10,2 0,41-2 0,7,-3 0,042-З

1Ь-12, пг/мл 2,81 1,4-6,2 10,23 12,4-16,5 4,2 1,6-12,9 0,0003,. 0,3М 0,0462.3

Примечания к таблицам 2, 5, 6: р < 0,05 - достоверные различия; р 1.2 - при сравнении показател группы 2 от группы 1; р 2-з - при сравнении показателей группы 2 от группы 3; р ы - при сравнении показателей группы 1 от группы 3.

Из таблицы следует, что при гнойных формах заболевания достоверно повышена концентрация провоспалительных цитокинов 1Ь-1[3 и 1Ь-12. Также при этой форме заболевания установлено, что относительная лимфопения была 601 ее выражена при меньшем уровне N02.

Таким образом, анализ результатов проведенных нами иммунологических исследований позволяет сделать заключение о том, что у пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом формируются выраженные изменения иммунного статуса, включающие изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, а также уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Однако в комплексе мер дифференциальной диагностики между серозной и гнойной формами острого первичного пиелонефрита наиболее важным дополнительным тестом является определение концентрации провоспалительных IL-ip и IL-12 в сыворотке крови больных. Обоснованность такого подхода определяется двумя факторами. Именно при гнойных формах первичного пиелонефрита по результатам проведенных нами исследований эти показатели были достоверно выше, чем при серозной форме заболевания. Вторым фактором является то, что определение их концентрации полезно для ранней диагностики гнойного пиелонефрита, так как изменения в их параметрах обнаруживаются именно в эти сроки.

Выявленные изменения иммунологических показателей у больных с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом позволяют обосновать необходимость изучения эффективности иммунотропной терапии у рассматриваемой категории больных.

Анализ влияния проведенного лечения на клинические симптомы и показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных острым первичным серозным пиелонефритом в зависимости от применения пидотимода

14 из 39 пациентов с острым первичным серозным пиелонефритом в дополнение к антибактериальному и противовоспалительному лечению получали иммунотропный препарат пидотимод в дозе 800 мг дважды в день per os в течение 15 суток. Критериями для анализа клинической эффективности лечения были использованы сроки нормализации температуры тела, прекращения ознобов и дизурии, улучшения общего состояния и аппетита (табл.3). Вместе с этим анализировали результаты клинических анализов крови и мочи.

Таблица 3

Влияние пидотимода на клинические симптомы при комплексном лечении острого первичного серозного пиелонефрита

Дни после >>. госпита-N. лизации КлиническнеЧ. симптомы Количество больных, получавших пидотимод (п=14) Количество больных, получавших терапию без пидотимода (п = 25) Р

1-е сутки (1) 4-е сутки (2) 10-12-е сутки (3) 1-е сутки (4) 4-е сутки (5) 10-12-е сутки (6)

Нормализация температуры тела 9 (64,3%) 13 (92,9%) 14 (100%) 17 (68,0%) 23 (92,0%) 25 (100%) 0,2м 0,12-5 13-6

Улучшение общего состояния 6 (42,9%) 14 (100%) - 9 (36,0%) 24(96,0%) 25 (100%) 0,3 м 0,22-5

Окончание ra6í. 3

Дни после госпитализации Количество больных, получавших пидотимод (п-14) Количество больных, получавших терапию без пидотимода (п = 25)

Клинические^^ СИМПТОМЫ Ny 1-е сутки (1) 4-е сутки (2) 10-12-е сутки (3) 1-е сутки (4) 4-е сутки (5) 10-12-е сутки (б) Р

Улучшение аппетита 2 (14,3%) 13(92,8%) 14 (100%) 2 (8,0%) 21 (84,0%) 25 (100%) 0,6 0,1 h-6 ■4 -5

Примечания к таблицам 3-4: р < 0,05 - достоверные различия; р м ~ при сравнении показателей группы 1 от группы 4; р 2-5 - при сравнении показателей группы 2 от группы 5; р з_б - при сравнении показателей группы 3 от группы 6.

Из таблицы видно, что у подавляющего большинства больных в обеих подгруппах при остром первичном серозном пиелонефрите на 1-4-е сутки достигались нормализация температуры тела, улучшение общего состояния аппетита. К 8-10-м суткам у больных обеих подгрупп рассматриваемые симпто лы отсутствовали. Также не было достоверных различий в сроках прекращения озноСов и явлений дизурии.

Каких-либо различий в клиническом течении, общеклинических анализах крс|ви и мочи в динамике у больных острым первичным серозным пиелонефритом, получавших антибактериальные препараты и противовоспалительные нестероидн лекарственные средства в сочетании с инфузионной терапией, и тех, кому дополнительно к такому лечению применяли пидотимод, нами не выявлено.

Вместе с тем имунологические исследования больных этой группы в динамике позволили выявить положительные тенденции в иммунном статусе под влиянк пидотимода.

Так, если больные получали лечение только антибактериальными нестероидными противовоспалительными препаратами в сочетании с инфузиош терапией, у них имели место рост абсолютного и процентного содержания лимфоцитов крови, достоверное снижение конечных стабильных метаболитов оксида азота, уровня провоспалительных IL-ip, IL-8.

Применение пидотимода в комплексном лечении больных острым первичн серозным пиелонефритом сопровождалось дополнительными положительны сдвигами в иммунограмме пациентов — достоверным снижением числа лейкоцит снижением уровня sFas L и ростом общей активности комплемента.

Следовательно, несмотря на отсутствие четкого клинического эффекта применения пидотимода, использование этого препарата в комплексном лечении больных острым первичным серозным пиелонефритом позволяет повысить эффективность собственных механизмов защиты организма больных.

ем

и ой

им ми ов,

от

Результаты оперативного лечения больных острым первичным гнойным пиелонефритом

Все пациенты после установления диагноза острого первичного гнойного пиелонефрита были оперированы.

В ходе операции у 47 (56,6%) из 83 диагностированы карбункулы, у 25 (30,1%) -абсцессы почек и у 11 (13,3%) - апостематозный пиелонефрит. У 22 (46,8%) из 47 пациентов карбункулы почек были одиночные, у 27 (53,2%) множественные. У 17 (72,3%) пациентов из 25 абсцессы были одиночные.

У 83 больных острым первичным гнойным пиелонефритом, включенных в исследование, произведены органосохраняющие операции - декапсуляции почек, иссечение карбункулов, рассечение апостем, вскрытие абсцессов почек. Операции завершали дренированием забрюшинного пространства резиновыми трубками и тампонами.

После операций по поводу острого первичного гнойного пиелонефрита проводили антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную инфузионную терапию. Антибактериальную терапию проводили до 3 недель или до выписки из стационара с последующей рекомендацией продолжить терапию амбулаторно. Средний койко-день у оперированных больных составил 14±0,8 суток.

У всех 83 больных диагноз гнойного пиелонефрита был подтвержден гистологическим исследованием.

Исходы органосохраняющих операций при остром первичном гнойном пиелонефрите у всех больных были благоприятными. Ни в одном наблюдении не потребовалась нефрэктомия. Летальных исходов не было.

Лишь у 3 (3,6%) из 83 оперированных в течение 4-5 суток после операции оставались свищи с выделением небольшого количества мочи.

Подобные осложнения, вероятно, были обусловлены иссечением карбункулов почки значительных размеров, но у всех этих пациентов свищи закрылись спонтанно и ни у одного из них не потребовалось ни катетеризации, ни стентирования мочеточников. Выше отмечалось, что при первичном гнойном пиелонефрите после санации гнойных очагов и декапсуляции почек дренировалось лишь забрюшиное пространство.

У большинства пациентов рана зажила первичным натяжением, однако у 8 (9,6%) из 83 пациентов, в связи с нагноением послеоперационной раны, потребовалось более длительное лечение.

После органосохраняющих операций в ходе лечения были изучены эффективность и безопасность использования препарата с иммуномодулирующими свойствами — гшдотимода.

Анализ влияния проведенного лечения на клинические симптомы и показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных острым первичным гнойным пиелонефритом в зависимости от применения пидотимоДа

19 из 83 пациентов из группы с острым первичным гнойным пиелонефритом в дополнение к антибактериальному и противовоспалительному лечению послеоперационном периоде получали иммунотропный препарат пидотимод.

Данные о динамике изменения общего состояния пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций представлены в табл. 4.

Таблица 4

Влияние пидотимода на клинические симптомы при комплексном лечении острого первичного гнойного пиелонефрита

Дни после N. операции Количество больных, получавших пидотимод (п = 19) Количество больных, получавших терапию без пидотимода (п = 64)

Клинические4^ СИМПТОМЫ 1 -е сутки (1) 4-е сутки (2) 10-12-е сутки (3) 1 -е сутки (4) 4-е сутки (5) 10-12-е сутки (6)

Нормализация температуры тела 5 (26,4%) 16(84,2%) 19(100%) 14(21,9%) 49(76,6%) 64(100%) 0,6М 0,0012 Ь-б 5

Улучшение общего состояния - 15(78,9%) 19(100%) 1(1,6%) 52(81,3%) 64(100%) 0,072-5 Ь-6

Улучшение аппетита 6(31,6%) 19 (100%) - 12(18,8%) 55 (85,9%) 64 (100%) 0,06м 0,0012 5

ТС1

Как видно из таблицы, в обеих подгруппах у большинства больных с гнойны формами заболевания в первые четверо суток после операции достигала' нормализация температуры тела, отмечалось улучшение общего состоя н пациентов и аппетита. Однако у пациентов, принимавших пидотимод, на 4-е с; нормализация температуры тела и улучшение аппетита отмечались у больше количества наблюдаемых.

У ПаЦИеНТОВ С ОСТрЫМ ПерВИЧНЫМ ГНОЙНЫМ ПИеЛОНефрИТОМ ПО' органосохраняющих операций, принимавших дополнительно пидотимод, на 4-е с; также достигались устранение дизурии и нормализация показателей общих анали крови и мочи у большего количества пациентов по сравнению с теми, кто пидотим! не принимал.

Применение иммуномодулирующего средства - пидслимода в послеоперационн! периоде в составе комплексной терапии приводило также к положительным измене] иммунологических показателях. Результаты представлены в табл. 5 и 6.

,сми сь ия и то

;ле ужи зов од

!ом

ниям п

Таблица 5

Популяционный спектр лимфоцитов крови при остром первичном гнойном пиелонефрите до и после лечения в зависимости от применения пидотимода

Показатель Гнойный пиелонефрит (1) до лечения (п=83) После лечения (всего п=83) Р

"нойный пиелонефрит (2) после лечения без пидотимода (п=64) Гнойный пиелонефрит (3) после лечения + пидотимод (п=19)

Ме (225 - (375 Ме <}25 - (}75 Ме 025- <375

Количество лимфоцитов, % 15 10-23 26 18-30 30 27-35 0,04 ,.2 0,014 2-з 0,0001 ,.3

Количество лимфоцитов х 107л 1,28 0,81-1,76 1,71 1,40-2,52 1,93 1,73-2,68 0,07 ,.2 0,04 2-з 0,32 ,.з

Количество лейкоцитов х 109/л 10,4 6,7-11,8 8,15 5,4-9,55 5,4 5,0-5,9 0,1 ,-2 0,022.3 0,0001 и

СБЗ+, % 65 58-66 62 62-68 70 68-71 0,8 и 0,0012-3 0,0001 ,-з

СОЗ+, х Ю9/л 0,99 0,68-1,22 1,42 1,36-1,64 1,1 0,98-1,43 0,05 ,.2 0,046 г-з 0,42,-3

С04+, % 36 35-38 38 35-38 43 39-45 0,7 ,.2 0,004 2-з 0,0001 ,.з

СБ4+, х 10% 0,57 0,38-0,75 0,84 0,76-0,87 0,9 0,85-0,99 0,08 и 0,005 г-з 0,0001 ,-з

С08+, % 24 23-24 24 22-24 24 24-25 0,3 ,.2 0,054 г-з 0,06,.,

СБ8+, х 109/л 0,37 0,26-0,48 0,58 0,51-0,73 0,62 0,57-0,74 0,004 и 0,23 2.з 0,0002 и

СР22+,% 20 18-22 20 20-24 20 19-24 0,5 ,.2 0,38 2-з 0,2 ,.з

С022+, х109/л 0,32 0,23-0,39 0,46 0,43-0,56 0,47 0,41-0,57 0,07,-2 0,69 2-з 0,002 ,.з

СО 16+, % 17 15-18 15 15-17 18 16-21 0,5 ,-2 0,005 г-з 0,002

СШ6+, х109/л 0,24 0,18-0,36 0,35 0,30-0,36 0,37 0,28-0,39 0,2 ,.2 0,22 2-з 0,002 ,-3

Таблипаб

Характеристика уровня цитокинов у пациентов до и после лечения при остром первичном гнойном пиелонефрите в зависимости от применения пидотимода

Показатель Гнойный пиелонефрит (1) до лечения (11=83) После лечения (всего п=83) Р

Гнойный пиелонефрит (2) после лечения без пидотимода (п=64) Гнойный пиелонефрит (3) после лечения + пидотимод (п=19)

Ме <Ъ - <375 Ме (Ь - <375 Ме (Ъ

1Ь-1р, пг/мл 15,78 11,94-20,21 25,78 19,94-30,21 14,9 9,5-19,4 0,0001 1_2 0,0001 1-3 0,22 3.3

ГЬ-8, пг/мл 7,31 5,17-11,32 9,34 5,94-13,78 3,7 3,3-6,6 0,0001 1-2 0,00011.3 0,004м

ГЦ 2, пг/мл 10,23 12,4-16,5 6,83 3,31-10,23 3,1 2,7-3,7 0,001 ,.2 0,0002 1.3 0,005 2-з

Из таблиц 5, 6 следует, что у подгруппы пациентов, принимавших дополнительно пидотимод, отмечали достоверный рост абсолютного и процентного количества лимфоцитов, увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (СБЗ+), а та1же абсолютного и процентного содержания популяции С04+-лимфоцитов и относительного количества КК-клеток (СЭ16+), абсолютного количества СБ8+ и С022+ клеток на фоне снижения числа лейкоцитов. Также выявлены более выраженное снижение относительного содержания клеток с маркерами поздней активации (НЬА ОЯ+) и готовности к апоптозу, рост концентрации всех клас:ов иммуноглобулинов на фоне снижения количества и размеров ЦИК и концентрации провоспалительных интерлейкинов (1Ь-1р, 1Ь-8,1Ь-12).

Таким образом, анализ результатов проведенных нами исследований пока; ал, что при остром первичном гнойном пиелонефрите использование препарата с иммуномодулирующими свойствами — пидотимода после органосохраняющих операций способствует умеренному улучшению клинического течения этзго заболевания, а также достоверной эффективной коррекции иммунного статуса пациентов (активации клеток и росту всех классов иммуноглобулинов, участвующих в адаптивном клеточном и гуморальном противоинфекционыом иммунитете, нормализации уровня провоспалительных цитокинов) по сравнению с больными, не получавшими этот препарат.

Каких-либо побочных эффектов или нежелательных явлений, связанных с применением пидотимода, мы не наблюдали ни у одного больного.

Представленные нами материалы свидетельствуют о том, что даже при отсутствии признаков деструкции паренхимы почек выявление признаков синдрома системной воспалительной реакции, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации и уро зня провоспалительных интерлейкинов 1Ь-1р и 1Ь-12 способствуют повышению эффективности диагностики гнойной формы первичного пиелонефрита.

Своевременная диагностика острого первичного гнойного пиелонефрита с использованием предлагаемых нами подходов позволила после органосохраняющих операций получить хорошие ближайшие результаты.

Каких-либо различий в клиническом течении острого периода, у больных с острым первичным серозным пиелонефритом, получавших в комплексном лечении пидотимод, и тех, кому проводили только антибактериальную и противовоспалительную терапию, не было выявлено.

При гнойном пиелонефрите после органосохраняющих операций установлена умеренная клиническая эффективность применения пидотимода.

Сравнительная оценка иммунологических показателей у пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритом на фоне приема иммуномодулятора (пидотимода) в комплексе с антибактериальной и противовоспалительной терапией показала, что использование его способствует более ранней нормализации иммунологических показателей.

С позиций оптимизации лечения таких пациентов как при соблюдении положений Российских национальных рекомендаций о целесообразности консервативного лечения при апостематозном пиелонефрите и одиночных карбункулах, так и после органосохраняющих операций по поводу гнойных форм заболевания, считаем обоснованной необходимость применения хорошо переносимого препарата с иммуномодулирующими свойствами - пидотимода.

Выводы

1. Оценка кпинико-лабораторных показателей, лучевых методов исследования (ультразвуковых и рентгенологических), синдрома системной воспалительной реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации позволяет оценить тяжесть заболевания, но не всегда является эффективной для дифференциальной диагностики форм острого первичного пиелонефрита.

2. У пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом установлены более выраженные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета по сравнению с серозной формой заболевания, в том числе, более высокий уровень провоспалительных интерлейкинов 1Ь-1р и \L-\2, выявляемый в ранние сроки от начала заболевания.

3. У пациентов с острым первичным серозным и гнойным пиелонефритами после органосохраняющих операций, получавших антибактериальную, противоспалительную терапию, перед выпиской из стационара сохраняются изменения иммунологических показателей, характерные для продолжающегося воспаления, несмотря на удовлетворительное общее состояние, нормализацию температуры тела и общеклинических анализов крови и мочи.

4. Применение после органосохраняющих операций препарата с иммуномодулирующими свойствами - пидотимода - у пациентов с острым первичным гнойным пиелонефритом способствует повышению клинической эффективности лечения, о чем свидетельствуют снижение температуры тела, улучшение общего состояния, прекращение ознобов у большего количества

пациентов в сравнении с группой контроля. При серозной форме пиелонефрита клинической эффективности применения пидотимода не установлено.

5. Использование препарата с иммуномодулирующими свойствами - пидотимода в комплексном лечении острого первичного гнойного пиелонефрита способствует коррекции иммунного статуса пациентов ко времени выписки из стационара чем свидетельствует рост общего количества и основных субпопуляций лимфоцитов, а также N К-клеток на фоне снижения числа лейкоцитов, увеличению концентрации иммуноглобулинов на фоне снижения количества и размеров циркулирующих иммунных комплексов и уровня провоспалительн лх цитокинов. Подобные, но менее выраженные изменения, установлены при такой же программе лечения у больных острым первичным серозным пиелонефритом .

Практ ические рекомендации

1. Для дифференциальной диагностики острого первичного серозного и гнойного пиелонефрита, наряду с общепринятыми лабораторными и лучевыми методами исследования, оценкой показателей синдрома системной воспалительной реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации, рекомендуется использовать определение уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1Ь-12.

2. В комплексном лечении острого первичного серозного и особенно гнойного пиелонефрита рекомендуется использовать эффективный и безопасный препарат с иммуномодулирующими свойствами - пидотимод в дозе 800 мг дважды в сутки в течение 15 дней.

Список работ, опубликованных по теме дисссертации

1. Шихотаров С. В., Борисова Л. С. Особенности иммунного статуса пациентов с острым гнойным пиелонефритом, вызванным условно-патогенной флорой // Аллергология и иммунология в педиатрии: Материалы 2-го международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике».-М., 2007. - Т. 2. - С. 103.

2. Процессы активации и апоптоза лимфоцитов при остром первичнэм пиелонефрите / Н. И. Тарасов, С. Н. Теплова, А. А. Дюсюбаева, С. В. Шихотаро» // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов: Изд-во СГМУ,

2009.-С. 262.

3. Васильева Л. А., Дюсюбаев А. А., Шихотаров С. В. Оценка синдрома системной воспалительной реакции в неотложной диагностике острого первичного гнойного пиелонефрита // Уральский медицинский журнал -

2010. -№3.- С. 157-160.

4. Дюсюбаев А. А., Шихотаров С. В. Определение оросомукоида в комплексной неотложной диагностике гнойного пиелонефрита // Уральский медицинский журнал. - 2010.-№ 3. - С. 161-164.

5. Шихотаров С. В., Телешева Л. Ф., Тарасова Н. И. Эффективность использования имунорикса в комплексной терапии у больных с острым первичным гнойным пиелонефритом // Известия высших учебних заведений. Уральский регион. - 2011. - № 4. - С. 143-150.

Подписано в печать 04.04.2013г. - 1 усл. печ. л. Тираж 100. Заказ № 10793. Отпечатано в ООО «Абрис-принт», г. Челябинск, Комсомольский пр., 2

з