Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Современные аспекты диагностики и лечения острого неспецифического эпидидимоорхита

На правах рукописи

904608932 КОРЮКОВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЭПИДИДИМООРХИТА

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

Москва - 2010

004608982

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

имени И.М. СЕЧЕНОВА СОВМЕСТНО С ГЛАВНЫМ ВОЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ГОСПИТАЛЕМ

ВВ МВД РОССИИ

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Григорьев Николай Александрович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Теодорович Олег Валентинович

Доктор медицинских наук Нестеров Сергей Николаевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « » 10 г.

в_часов на заседании диссертационного Сове-рГ^ 208.040.11

при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов

Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из частых урологических заболеваний у мужчин является острое воспаление придатка яичка, острый эпидидимит (ОЭ), встречающийся как изолированно, так и в сочетании с острым воспалением яичка, как эпидидимоорхит (ОЭО). Заболевают мужчины преимущественно молодого и среднего возраста, относящиеся к наиболее социально-активной группе населения (Юнда И.Ф., 1989; Резников Л.Л., 1990; Тиктинский О.Л., 1997; Бешлиев Д.А., 2004). До 85% наблюдений приходится на возраст от 10 до 45 лет (Федорченко П.М. и соавт., 1985; Кусымжанов С.М., 1988; Жила В.В. и соавт., 1989; Писаренко И.А., 2001; Камалов А.А., 2004). Проблема острых воспалительных заболеваний придатка и паренхимы яичка имеет большое социальное значение, поскольку у 40-60% пациентов в исходе заболевания развиваются рубцово-склеротические и атрофические изменения яичка, что приводит к серьезным нарушениям проходимости семявыносящих протоков его придатка, в результате чего наступает такое грозное осложнение, как бесплодие (Калинина С.Н., 1991; Чижов В.А., 1997; Тео-дорович О.В., 2003). Поэтому своевременная диагностика и лечение ОЭО имеет актуальное значение.

Ранняя диагностика острого воспаления органов мошонки позволяет предотвратить зачастую необоснованное оперативное вмешательство и улучшить тем самым результаты консервативного лечения. Поэтому поиск новых методов диагностики патологии органов мошонки всегда является актуальным. Кроме общепринятых диагностических методик: анамнез заболевания, клиническая картина, данные осмотра, лабораторных исследований (секрет простаты, мазок из уретры, исследование эякулята, бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам) в настоящее время рутинно применяется только УЗИ с эходопплерографией. Однако данный метод наиболее эффективен в дифференциальной диагностике «острой мошонки», как правило, если речь идет о перекруте, тяжелой травме органов мошонки, которые сопровождаются выраженным изменением кровотока. Внедрение в клиническую практику современных методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позво-

лило по-новому взглянуть на проблему диагностики острых воспалительных заболеваний органов мошонки. Экономическая целесообразность широкого применения новых неинвазивных методик при ОЭО связана с высокой информативностью и быстротой исследования, а также улучшением качества изображения, что приводит к снижению сроков обследования, среднего койко-дня и материальных затрат при выполнении рутинных исследований.

Наилучшими показателями среди дополнительных методов обследования в определении структуры как неизмененных, так и пораженных заболеванием яичек и придатков обладает МРТ. Улучшение технических характеристик MP-томографов, применение контрастирующих агентов способствовало повышению точности метода в определении локализации и тканевой характеристики патологического процесса в яичке и придатке. В связи с этим актуальным становится вопрос об использовании МРТ в своевременной диагностике ОЭО, определении стадии воспаления и выборе метода лечения (оперативное или консервативное), используя объективные критерии.

Несмотря на возможности современной диагностической аппаратуры в распознавании острых воспалительных заболеваний органов мошонки на ранних стадиях, сложной проблемой остается выбор тактики проводимого лечения данной категории больных. По мнению одних авторов (Гехман Б.С., 1974; Белоусов В.Я. и соавт., 1989; Давидов М.И., 1989) оперативное лечение показано только при гнойно-деструктивных процессах в яичке и при хроническом эпидидимите (туберкулезном, бруцеллезном и др.). Однако, как показывают исследования последних 15-20 лет, у больных, подвергшихся раннему оперативному вмешательству по поводу воспалительных заболеваний яичка и придатка в серозной стадии, раньше наступает купирование острых явлений, быстрее нормализуются показатели крови, температуры тела, меньше койко-день, лучше отдаленные результаты по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Кусымжанов С.М., 1988; Тиктинский O.JL, 1990). Во всех наблюдениях авторы рекомендуют проводить оперативную ревизию органов мошонки. При гнойном процессе в придатке выполнять эпидидимотомию, в яичке - орхи-дэктомию, при эмпиэме придатка - эпидидимэктомию. Естественно, на ранних стадиях заболевания, когда гнойно-

некротические изменения в тканях выражены в меньшей степени, своевременно начатое лечение дает лучшие результаты. Сроки пребывания больных в стационаре сокращаются до 10-13 дней. Говоря о последствиях острых воспалительных заболеваний яичка, нужно отметить, что у 100% больных в остром периоде и у 50% больных в течение года наблюдаются нарушения сперматогенеза, что проявляется олиго- и астенозооспермией (Калинина С.Н., Петров С.Б., 1990; Калинина С.Н., 1991; Чижов В.А., 1997). Азооспермия практически всегда является следствием перенесенного двухстороннего эпидидимита (Давидов М.И., 1989). Учитывая многообразие методик лечения острого воспаления органов мошонки, можно сказать, что оно всегда оставалось актуальным вопросом для урологов и требовало поиска новых методов лечения. В настоящее время не существует четких критериев, определяющих сроки и необходимость проведения оперативного вмешательства при ОЭО, что позволило бы прогнозировать исход воспалительного процесса и его осложнений. В этой связи существует настоятельная необходимость в проведении исследования, доказывающего высокую эффективность и относительную безопасность методики оперативного вмешательства при остром ЭО: декомпрессии патологического очага, восстановления кровообращения и санации гнойных очагов.

Таким образом, своевременная диагностика и правильно выбранное лечение острого эпидидимоорхита остается предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения больных острым неспецифическим эпидидимоорхитом.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Выработать оптимальный алгоритм обследования больных острым эпидидимоорхитом в соответствии с современными возможностями различных диагностических методик.

2. Оценить возможности современных диагностических методов в стадировании воспалительного процесса и выборе оптимального метода лечения острого эпидидимоорхита.

3. Определить показания и место МРТ в диагностике острого эпидидимоорхита.

4. Обосновать показания к оперативному вмешательству при

остром эпидидимоорхите и определить оптимальные сроки его

выполнения.

Научная новизна

На основании сравнения данных рутинных и современных методов обследования предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым эпидидимоорхитом.

Определена диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии в стадировании воспалительного процесса при остром эпидидимоорхите.

В зависимости от стадии воспалительного процесса в яичке и придатке предложены варианты консервативного и оперативного лечения.

Обоснованы показания к оперативным вмешательствам при остром эпидидимоорхите.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику новый алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым эпидидимоорхитом.

Установленные MP-признаки различных стадий воспаления при остром эпидидимоорхите предложены в качестве диагностических критериев для выбора адекватной лечебной тактики.

Неинвазивность и высокая информативность МРТ позволяет установить показания к раннему оперативному лечению у больных острым эпидидимоорхитом и избежать тем самым ряда осложнений.

Предложена методика дренирующей операции и установлена ее высокая эффективность и относительная безопасность в лечении инфильтративных и гнойно-деструктивных форм острого эпидидимоорхита.

Применение МРТ в контроле лечения больных острым эпидидимоорхитом позволяет своевременно выявлять возникающие осложнения и производить соответствующую коррекцию лечения.

Использование в практическом здравоохранении результатов работы способствует улучшению качества оказываемой медицинской помощи больным с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным скрининг-методом диагностики острого эпидидимоорхита является УЗИ. Его данные являются важным критерием при мониторинге эффективности лечения больных острым эпидидимоорхитом.

2. Диагностические возможности МРТ в стадировании воспалительного процесса яичка и его придатка значительно выше, чем у ультразвукового исследования.

3. При МРТ хорошо дифференцируется структура пораженных воспалительным процессом яичек и придатков. Возможность точного определения локализации, распространенности и тканевой характеристики воспалительного процесса, его отношения к белочной оболочке, позволяет точнее определить стадию воспалительного процесса и выбрать необходимый метод лечения.

4. Магнитно-резонансная томография должна шире применяться в комплексе клинического обследования пациентов с острыми воспалительными заболевания органов мошонки, особенно при несоответствии данных клинического и ультразвукового исследований.

5. Раннее оперативное вмешательство у больных с признаками инфильтративного и гнойно-деструктивного эпидидимоорхита позволяет добиться быстрого купирования воспалительного процесса, способствует скорейшей реабилитации пациента и снижает риск послеоперационных фертильных нарушений.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: •Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической урологии». Лазерная хирургия в эндоурологии (11 декабря, 2009г., Москва).

•Научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (декабрь 2009г., ГВКГ ВВ МВД РФ, Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы (из них 1 в центральной печати).

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в работе урологического отделения ГВКГ ВВ МВД России при обследовании и лечении больных острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит 45 иллюстраций и 26 таблиц. Список литературы содержит 130 источников, из них отечественных - 81, зарубежных - 49.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 83 больных с воспалительными заболеваниями органов мошонки, госпитализированных в урологическое отделение ГКВГ ВВ МВД России в период с 2006 по 2009гг.

Большинство (79,5%) больных составляли мужчины от 18 до 49 лет, т.е. наиболее трудоспособного и активного в половом отношении возраста. Проводя анализ факторов, приведших к развитию ОЭО, установлено, что из 83 пациентов 16 (19,3%) перенесли ранее различные лечебно-диагностические трансуретральные и трансуретеральные вмешательства, а также биопсию простаты. У 18 (21,7%) пациентов причиной ОЭО послужили травма или обострение хронического простатита, еще в 15 (18%) наблюдениях предрасполагающий фактор выявить не удалось. Из 13 (15,7%) больных, перенесших трансуретральную резекцию по поводу гиперплазии простаты и контактную уретеролитотрипсию, у 7 (53,8%) ОЭО развился в стационаре на 3-5 сутки после операции, у 6 (46,2%) в сроки до 1-го месяца после пособия. После трансректальной полифокальной биопсии простаты развитие ОЭО наблюдали на 3-5 сутки. После травмы органов мошонки, а также после переохлаждения ОЭО возникал на 2-3 сутки.

Большинство пациентов (65%) поступили в стационар в течение 3 суток от начала заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что 12,1% пациентов поступили в стационар в сроки свыше 5 суток от начала заболевания. Причинами поздней госпитализации (5 и более суток от начала заболевания) в 32,6% наблюдений была несвоевременная обращаемость за медицинской помощью, что в большинстве наблюдений объяснялось неадекватной субъективной оценкой заболевания, а в 67,4% наблюдений явилась следствием необоснованно длительного малоэффективного амбулаторного лечения. Фактор времени явно отражался на характере обнаруженных интраоперационных изменений органов мошонки. При более длительном периоде с момента заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства значительно чаще встречались деструктивные формы острого воспалительного процесса органов мошонки.

В комплексном обследовании больных, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями крови, мочи, секрета простаты и эякулята, физикального исследования, использовали лабораторный метод индикации инфекций передающихся половым путем (ПЦР), бактериологические посевы мочи и интраоперационного материала на флору и чувствительность к антибиотикам, ультразвуковое исследование органов мошонки на сканере «Nemio» XG SSA-580A фирмы TOSHIBA и магнитно-резонансную томографию на томографе «Symphony» Maestro class фирмы «Simens» напряженностью магнитного поля 2,0 Тл. Материалами для морфологических исследований служили ткань придатка и яичка, полученные посредством интраоперационной биопсии, а также ткани и органы, удаленные во время операции.

В соответствии с клинической симптоматикой, длительностью заболевания, результатами лабораторных и лучевых исследований (УЗИ, МРТ) больные разделены по тяжести клинического течения заболевания на 3 степени: легкую (34 пациента (40,9%)), среднюю (37 пациентов (44,6%)) и тяжелую (12 пациентов (14,5%)). На основании проведенных УЗИ и МРТ, данных интраоперационных находок и результатов морфологических исследований установлено, что легкой степени заболевания в 34 наблюдениях соответствовал серозный эпидидимоорхит; средней степени тяжести - в 10 наблюдениях серозный процесс, в 25 -инфильтративный, в 2 - деструктивный; при тяжелой степени в 2

наблюдениях выявлен инфильтративный эпидидимоорхит и в 10 - деструктивный.

Таким образом, в 17 (19,7%) наблюдениях имело место несоответствие степени тяжести клинического течения ОЭО и стадии воспалительного процесса.

Все 83 обследованных больных предъявляли жалобы на боли различной интенсивности, локализующиеся в органах мошонки (99,9%), на увеличение и напряжение соответствующей половины мошонки (85,6%), увеличение в размерах, напряжение и болезненность придатка яичка (10,7%), увеличение и напряжение обеих половин мошонки (3,7%), повышение температуры тела (99,5%), наличие выделений из мочеиспускательного канала (11,6%), слабость.

Из 83 больных с установленным ОЭО у 16,8% появлению первых симптомов заболевания предшествовали обильные выделения из уретры, у 23,2% - умеренные, у 30,1% - скудные. В последующем с началом острых симптомов заболевания со стороны органов мошонки у 59% больных выделения из уретры прекратились.

Большинство пациентов возникновение заболевания связывали с переохлаждением (39,5%), прямой или косвенной травмой (4,6%), с инструментальными вмешательствами на уретре (15,1%). 21% больных возникновение заболевания не связывали ни с какими внешними причинами; 16,3% пациентов до момента госпитализации проходили амбулаторный курс лечения по поводу обострения хронического простатита.

Левосторонний эпидидимоорхит наблюдали у 34 (41%) больных, правосторонний у 49 (59%).

При пальпаторном исследовании предстательной железы увеличение размеров последней отмечено в 13,2% наблюдений, изменение консистенции железы в 17,4%, сглаженность междолевой бороздки в 7,2%, нечеткость контуров в 3,6%, болезненность в 14,4%. В большинстве наблюдений было сочетание этих изменений. Чаще у больных наблюдались более выраженные изменения в правой доле предстательной железы, что коррелировало с большей частотой поражения острым эпидидимоорхитом органов правой половины мошонки.

Изменения в секрете предстательной железы (увеличение количества лейкоцитов и одновременно уменьшение количества лецитиновых зерен) выявлено у 17 (20,5%) больных, что, наряду

с данными физикального исследования предстательной железы, послужило основанием для постановки им сопутствующего диагноза хронического простатита.

При бактериологическом исследовании мочи рост микрофлоры получен у 26 (31,2%) больных. Ведущее место в микрофлоре мочи у 26 больных с положительными результатами посева занимал стафилококк (53,8%), из них гемолитический в 23%, негемолитический в 30,8% наблюдений. Далее следовали кишечная палочка - 26,9%, грамположительные кокки - 11,5%, протей -3,8% и стрептококк - 3,8%. Микробные ассоциации в посевах мочи выявлены у 12 (46,2%) больных.

Бактериологическое исследование интраоперационного материала (пунктаты придатков, содержимое абсцессов) позволило получить рост микрофлоры у 4 (33,3%) из 12 больных. Ведущее место в микрофлоре интраоперационного материала занимал также стафилококк (62,5%), из них гемолитический в 25%, негемолитический в 37,5% случаев. Далее следовали кишечная палочка - 25%, протей - 12,5%, грамположительные кокки - 12,5%. Преобладание грамотрицательной флоры обусловлено тем, что острый эпидидимоорхит чаще всего является осложнением уретрита, при котором роль грамположительной флоры второстепенна.

Таким образом, бактериологическое исследование интраоперационного материала лишь в 33,3% наблюдений позволило определить роль микроорганизмов в возникновении воспалительного процесса в придатке и яичке.

С целью определения частоты инфекций передающихся половым путем мы исследовали соскобы из слизистой уретры 58 больных острым эпидидимоорхитом. В обследование были включены мужчины, живущие активной половой жизнью, т.е. в возрасте от 18 до 45 лет. У всех 58 обследованных больных при микроскопическом исследовании соскобов из слизистой уретры обнаружены признаки уретрита по наличию в клиническом материале повышенного количества лейкоцитов. Результаты исследований показали, что у 25,8% больных острым эпидидимоорхитом имеется инфицированность мочеиспускательного канала хлами-дийной инфекцией, у 5,17% микоплазмой и у 3,4% трихомонада-ми. Всем пациентам проведена этиотропная антибактериальная терапия.

С целью определения диагностических возможностей УЗИ в распознавании стадий ОЭО, данное исследование на доопераци-онном этапе выполнено 83 пациентам. Полученные результаты ретроспективно сопоставлялись с данными МРТ и интраопераци-онными находками. На основании проведенных исследований получены УЗ признаки серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОЭО. Отсутствие структурных изменений яичка и его придатка свидетельствовали о серозной стадии заболевания (60,2% наблюдений); наличие реактивной водянки, а также гипоэхогенных зон в ткани придатка и/или яичка являлись патогномоничными для инфильтративной стадии воспалительного процесса (27,7% наблюдений); наличие на эхограммах в паренхиме яичка или придатка одного или нескольких анэхогенных образований, часто с нечеткими внутренними эхосигналами (участки абсцедирования) трактовалась как гнойно-деструктивная стадия (12,1% наблюдений). Анализ полученных данных показал, что ультразвуковое исследование с допплеровским картированием при остром эпидидимоорхите с большой степенью достоверности способно выявить только признаки серозных и гнойно-деструктивных изменений в яичке и придатке. Однако для выявления воспалительных изменений инфильтративного характера, а также участков микроабсцедирования (зачастую, скрывающихся под маской серозного воспаления), необходим более информативный метод диагностики. Одним из современных методов визуализации, позволяющим с высокой точностью оценить состояние паренхимы яичка, его придатка, является МРТ.

Изучение диагностических возможностей МРТ при ОЭО мы провели у 40 пациентов. Из них у 20 при МРТ выявлены признаки серозного воспаления, у 8 инфильтративного и у 12 гнойного. Из 40 пациентов, при УЗИ в комплексе с данными анамнеза и клинической картины заболевания точный и несомненный диагноз установлен в 28 наблюдениях. В 1 наблюдении при наличии опухоли яичка был неверно установлен диагноз орхита, поскольку в клинической картине преобладала боль и гипертермия. В 2 наблюдениях напротив, заподозрен онкологический процесс при наличии гнойно-деструктивных воспалительных изменений в яичке. Еще в 10 наблюдениях стадия воспалительного процесса в паренхиме яичка, установленная на основании данных УЗИ, не соответствовала таковой при МРТ. Однако во всех наблюдениях,

где при УЗИ допущены ошибки или неточности, МРТ позволила точно установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

При серозной стадии ОЭО чувствительность и специфичность УЗИ в сочетании с допплерографией составила 92% и 91,9%; чувствительность и специфичность МРТ 82% и 91,7% соответственно.

Таблица 1

Показатели диагностической информативности УЗИ и МРТ при серозной стадии острого эпидидимоорхита

Метод лучевой диагностики Количество исследований Количество заключений Показатели диагностической информативности%

Всего Не ин-форматив-ны Инфор форматив-ны Точные Ошибочные Чувствительность Спе-ци-фич-ность Точность

УЗИ (эходоп-плеро-графия) 86 0 50 (100%) 44 (88%) 6 (12%) 92 91,9 91,2

МРТ 43 0 20 (100%) 17 (85%) 3 (15%) 82 91,7 87,6

Диагностические возможности УЗИ и в большей степени МРТ позволили выделить дополнительно инфильтративную стадию ОЭО. Чувствительность и специфичность УЗИ с допплерографией при данной стадии воспаления органов мошонки составила 78% и 83% соответственно, показатели диагностической информативности у МРТ были равны 100%.

Таблица 2

Показатели диагностической информативности УЗИ и МРТ при инфильтративной стадии острого эпидидимоорхита

Метод лучевой диагностики Количество исследований Количество заключений Показатели диагностической информативности %

все го Не ин-форма- Информативны Точные Ошибочные Чувст- ви- гель- Специфичность Точность

гивны ность

УЗИ

(эхо-цоппле-рогра-фия) 86 0 23 (100%) 19 (82,6%) 4 (17,4%) 78 83 70,6

МРТ 43 0 8 (100%) 8 (100%) - 100 100 100

При гнойно-деструктивной стадии ОЭО чувствительность и специфичность УЗИ составила 100% и 80%, у МРТ 100% и 100% соответственно.

Таблица 3

Показатели диагностической информативности УЗИ и МРТ при гнойно-деструктивной стадии острого эпидидимоорхита

Метод лучевой диагностики Количество исследований Количество заключений Показатели диагностической информативности %

Все го Не информа- Информатив- Точные Ошибоч- Чувствитель- Специфич- Точность

тивны ны ные ность ность

УЗИ

(эхо-доп-плеро- 86 0 10 (100%) 8 (80%) 2 (20%) 100 80 72,3

МРТ 43 0 12 (100%) 12 (100%) - 100 100 100

Полученные результаты показали, что УЗИ органов мошонки является скрининговым методом для подтверждения серозного и деструктивного процесса в яичке или его придатке. Однако в наблюдениях, где при УЗИ точно установить стадию воспалительного процесса и исключить микроабсцедирование не представляется возможным, целесообразно выполнение магниторезонансной томографии. Высокая диагностическая информативность (чувствительность и специфичность) и отсутствие ионизирующего излучения, позволяют считать МРТ наиболее надежным методом диагностики воспалительных заболеваний органов мошонки.

Совместно с УЗ и MP признаками различных степеней тяжести клинического течения ОЭО предложены клинико-лабораторные критерии, позволяющие дифференцированно подходить к тактике лечения заболевания (консервативному или оперативному). У больных с легкой степенью тяжести ОЭО и УЗ или MP-картиной, соответствующей серозной стадии воспаления органов мошонки, можно предполагать хороший эффект от консервативной терапии. Вместе с тем, необходимо динамическое наблюдение за эффективностью проводимых консервативных мероприятий (динамическое УЗИ, либо МРТ). На больных со средней степенью тяжести ОЭО, в особенности при наличии МР-признаков инфильтративной стадии воспаления, распространяется дифференцированная тактика и активный хирургический подход. Излишняя консервативно-выжидательная тактика лечения и длительное наблюдение за этими пациентами не оправдано и может закончиться развитием тяжелых гнойно-деструктивных осложнений. При явно купирующемся остром воспалительном процессе необходимо продолжать консервативные мероприятия, но под строгим динамическим наблюдением - анализы крови, ультразвуковое сканирование органов мошонки (при необходимости МРТ). Если в процессе предпринимаемого консервативного лечения состояние больного в течение 2-3 суток заметно не улучшается (сохраняются сильные боли, отек и напряжение мошонки, сохраняется или нарастает лейкоцитоз, изменяется ультразвуковая или MP-картина), необходимо проведение срочного санирующего оперативного вмешательства.

Тяжелую степень ОЭО и соответствующие ей МР-признаки деструктивного процесса в яичке и/или придатке, мы считаем абсолютным показанием к выполнению экстренной санирующей, или радикальной операции. При этом к радикальным

вмешательствам мы относим резекцию пораженного гнойно-деструктивным процессом отдела придатка или части яичка, эпи-дидимэктомию и эпидидиморхэктомию. Произведенная перед операцией МРТ органов мошонки, в этих наблюдениях позволяет уменьшить количество эксплоративных вмешательств, так как дает возможность объективно определить локализацию гнойного очага, и его размеры.

Из 83 больных ОЭО положительный эффект от консервативного лечения получен у 34 (40,9%), из них у 30 (88,2%) с установленной легкой и у 4 (11,8%) со средней степенью тяжести заболевания. Больные с легкой степенью ОЭО были разделены на две группы. Первую группу составили 16 пациентов, лечение которым проведено путем местного воздействия на область мошонки с применением УВЧ. Вторую группу, контрольную, составили 14 пациентов, которым проводилась общепринятая консервативная терапия. Метод УВЧ-терапии использован нами и при лечении 3 пациентов со средней степенью тяжести ОЭО. Длительность заболевания к моменту госпитализации больных составляла: 1-2 суток у 67,9%; 3-4 суток - у 21,4%; более 4 суток - у 10,7% больных. Левосторонний процесс наблюдали в 46,4% наблюдений, правосторонний - в 53,6%. В первой группе больных с легкой степенью ОЭО полного рассасывания воспалительного инфильтрата в придатке яичка удалось добиться лишь в 2 наблюдениях после 5-6 сеансов УВЧ-терапии. Учитывая, что последняя традиционно назначается после купирования острых симптомов воспалительного процесса, у этой группы больных соответственно увеличивались и сроки стационарного лечения в среднем до 810 койко-дней. В контрольной группе длительность стационарного лечения составляла в среднем 12-13 койко-дней. Больным со средней степенью тяжести ОЭО УВЧ-терапию назначали также после купирования острых симптомов заболевания на 5-6 сутки. Средняя продолжительность УВЧ-терапии составляла 8-10 сеансов, однако полного рассасывания воспалительного инфильтрата в придатке яичка, после завершения курса лечения, не достигнуто ни у одного из 3 пациентов. Средняя продолжительность стационарного лечения в этой группе больных составила 13-14 койко-дней. Таким образом, достоверной разницы эффективности традиционной консервативной терапии и лечения с применением УВЧ-терапии в двух исследуемых группах получено не было.

Реабилитационный период в обеих группах также существенно не отличался.

Анализ ближайших результатов консервативного лечения показал, что у больных с легкой степенью тяжести ОЭО которым проводилось общепринятое консервативное лечение, получены хорошие результаты в 66,7% наблюдений, неудовлетворительные - в 11,1%. У 16 больных с легкой степенью заболевания, которым проводилось традиционное лечение в комбинации с УВЧ-терапией, процент хороших и неудовлетворительных результатов был одинаковым.

Оперативному лечению по абсолютным и относительным показаниям были подвергнуты 49 пациентов. Из них у 14 (28,5%) установлены абсолютные и у 35 (71,4%) относительные показания к операции. Из 35 пациентов, подвергнутых срочным операциям по относительным показаниям, все входили в группу со среднетяжелым течением ОЭО, при этом 10 (20,4%) из них согласно дооперационным данным имели серозную, а 25 (51,02%) инфильтративную стадию воспалительного процесса. У 12 (24,4%) из 14 пациентов, оперированных по абсолютным показаниям, по данным МРТ в органах мошонки имел место гнойно-деструктивный процесс, у 2 (4,08%) - инфильтративный (сопровождающийся тяжелой степенью тяжести клинического течения). Все выявленные на дооперационном этапе воспалительные изменения яичка и придатка (согласно данным МРТ) соответствовали интраоперационной картине.

Из 49 оперированных по поводу ОЭО больных 35 (71,4%) со средней и 2 (4,08%) с тяжелой степенью тяжести заболевания выполнены санирующие операции, т.е. объем оперативного вмешательства ограничивался вскрытием и дренированием оболочек яичка с выполнением насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Органосохраняющий объем оперативного вмешательства при деструктивных поражениях придатка яичка удалось выполнить 8 (16,3%) больным, все они оперированы экстренно по абсолютным показаниям. В 6 (12,2%) наблюдениях объем операции ограничился вскрытием и дренированием абсцесса придатка яичка, в 2 (4,08%) резекцией придатка яичка. Органоуносящие операции при выраженных деструктивных поражениях придатка яичка и яичка выполнены 4 (8,1%) больным. Все они оперированы экстренно по абсолютным показаниям. В 2 (4,08%) наблюде-

ниях выполнена эдидидимэктомия, еще в 2 (4,08%) эпидидимор-хэктомия.

Таблица 4

Характер и объем оперативных вмешательств, произведенных по поводу острого эпидидимоорхита (п=49)

Степень тяжести заболевания Кол-во боль ных Вскрытие и дренирование оболочек яичка с выполнением насечек на придатке и белочной оболочке яичка Вскрытие и дренирование абсцесса придатка яичка Резекция придатка яичка Эпи-дидим экто-мия Эпиди диморх экто-мия

легкая - - - - - -

средняя 37 35 2 - - -

тяжелая 12 2 4 2 2 2

всего 49 37 6 2 2 2

При морфологическом исследовании интраоперационных материалов во всех наблюдениях подтверждено наличие острых воспалительных изменений и гнойно-некротической деструкции в резецированных и удаленных тканях придатка и яичка.

Активная хирургическая тактика лечения больных ОЭО обусловила более легкое течение заболевания. В первые двое суток после операции у 37 (75,5%) больных нормализовалась температура тела, значительно уменьшились боли, отек и напряжение мошонки. В общих анализах крови, произведенных на 2, 5 и 8 сутки после операции, у всех больных прослеживалась тенденция к нормализации показателей лейкоцитоза и СОЭ, которые достигали показателей нормы на 8-9 сутки. У больных, подвергнутых санирующим операциям по поводу серозного и инфильтративно-го ЭО, и у больных, подвергнутых органосохраняющим операциям по поводу деструктивных форм, уже в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась тенденция к нормализации всех показателей функционального состояния Т- и В-систем иммунитета, что является свидетельством эффективности оперативного лечения и благоприятного прогноза заболевания. Нормализации показателей функционального состояния Т- и В-систем достига-

лась в более короткие сроки после органоуносящих операций, поскольку в этих случаях радикально устранялся острый гнойно-воспалительный процесс. Хорошие ближайшие результаты лечения получены у 75,6% больных, подвергнутых санирующим операциям, и у 25% больных после органосохраняющих операций. Значительно сократились сроки стационарного лечения и составили в среднем: после санирующих операций 8-9 койко-дней, после органосохраняющих - 11-12 койко-дней, после органоуносящих -10-12 койко-дней.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения мы изучали в 5 группах больных. Первую группу составили 9 больных с легкой степенью тяжести острого эпидидимоорхита, которым проводилось общепринятое консервативное лечение; вторую группу - 16 больных с легкой степенью тяжести заболевания, которым проводилось традиционное лечение в комбинации с УВЧ-терапией; третью группу - 3 пациента с ОЭО средней степени тяжести, которым также проводилась УВЧ-терапия; четвертую группу - 37 больных, которым выполнены санирующие операции; пятую группу - 8 больных, которым были произведены органосо-храняющие операции.

Таблица 5

Ближайшие результаты консервативного и оперативного лечения больных ОЭО (п=73)

Метод лечения Группа больных Результаты лечения

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Кол -во % Кол-во % Кол-во %

Консервативный 1 6 66,7 2 22,2 1 ИД

2 2 12,5 12 75 2 12,5

3 - - 2 66,7 1 33,3

Оперативный 4 28 75,6 7 18,9 2 5,4

5 2 25 4 50 2 25

Анализ ближайших результатов консервативного лечения показал, что у больных с легкой степенью тяжести ОЭО в 1 группе получены хорошие результаты в 66,7% наблюдений, неудовлетворительные - в 11,1%. У больных 2 группы хорошие резуль-

таты получены в 5 раз реже, а неудовлетворительные в 2 раза чаще по сравнению с 1 группой. Удовлетворительные результаты лечения наблюдались у больных 2 группы в 6 раз чаще, чем в 1. Анализ результатов оперативного лечения показал, что у больных 4 группы неудовлетворительные результаты получены в 5 раз реже, чем в 5 группе.

Оценка отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения проводилась в сроки от 4 месяцев до 1 года после выписки больных из стационара и осуществлялась в основном по тем же критериям, что и оценка ближайших результатов. Кроме этого у пациентов проводилось лабораторное исследование эякулята.

Таблица 6

Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных ОЭО (п=73)

Результаты лечения

Метод Группа хорошие удовлетвори- неудовлетво-

лечения больных тельные рительные

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Консервативный 1 6 66,7 3 33,3 - -

2 8 50 5 31,25 3 18,75

3 - - 1 33,3 2 66,7

Оперативный 4 21 56,7 12 32,4 4 10,8

5 - - 2 25 6 75

Анализируя отдаленные результаты лечения можно отметить, что они оказались лучше в 1 группе по сравнению со 2, в то же время, в 4 группе они были значительно лучше по сравнению с 3 и 5 группами. Полученные данные указывают на эффективность и устойчивость достигнутых результатов лечения. Таким образом, использование традиционной консервативной терапии (в том числе и в комбинации с УВЧ-терапией) в группе больных с легкой степенью ОЭО и активная хирургическая тактика в отношении больных со средней и тяжелой степенью заболевания позволили значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения. В свою очередь становиться очевидным, что МРТ в подобных клинических ситуациях, определяя не только локализацию, но и стадию воспалительного процесса, играет решающую роль в выборе тактики лечения.

выводы

1. Результаты комплексного обследования пациентов острым неспецифическим эпидидимоорхитом позволили выделить три степени тяжести клинического течения заболевания: легкую (34 пациента (40,9%)), среднюю (37 пациентов (44,6%)) и тяжелую (12 пациентов (14,5%)).

2. На основании проведенного обследования установлены УЗ и MP-признаки острого воспаления ткани яичка и придатка на различных стадиях процесса. У 44 (53%) пациентов серозная стадия, у 27 (32,5%) - инфильтративная и у 12 (14,5%) -гнойно-деструктивная.

3. При серозной стадии острого эпидидимоорхита чувствительность и специфичность УЗИ в сочетании с допплеро-графией составила 92% и 91,9%; чувствительность и специфичность МРТ 82% и 91,7% соответственно. Диагностические возможности МРТ позволили выделить дополнительно инфильтра-тивную стадию острого эпидидимоорхита. Чувствительность и специфичность УЗИ с допплерографией при данной стадии воспаления органов мошонки составила 78% и 83% соответственно, показатели диагностической информативности у МРТ были равны 100%. При гнойно-деструктивной стадии острого эпидидимоорхита чувствительность и специфичность УЗИ составила 100% и 80%, у МРТ 100% и 100% соответственно.

4. Исходя из анализа результатов проведенного исследования установлено, что высокая диагностическая информативность и отсутствие ионизирующего излучения, позволяют считать МРТ наиболее надежным методом оценки структурных изменений ткани яичка и придатка при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях острого эпидидимоорхита, что в совокупности с результатами других исследований позволяет обосновать показания к оперативному лечению.

5. У больных с легкой степенью тяжести острого эпидидимоорхита и УЗ или MP-картиной, соответствующей серозной стадии воспаления органов мошонки консервативные мероприятия в 50% наблюдений позволили получить хороший и в 32,1% -удовлетворительный отдаленные результаты.

6. У больных со средней степенью тяжести острого эпи-дидимоорхита, в особенности при наличии МР-признаков ин-фильтративной стадии воспаления, своевременная и адекватная дренирующая операция (выполнена в 71,4% наблюдений) способствует предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания, позволяет достичь раннего улучшения состояния (на 1-2 сутки) и значительно сокращает сроки пребывания пациента в стационаре (до 5-10 суток), что имеет важное экономическое и медико-социальное значение.

7. Тяжелая степень острого эпидидимоорхита и соответствующие ей МР-признаки деструктивного процесса в яичке и/или придатке является абсолютным показанием к выполнению экстренной санирующей, органосохраняющей или радикальной операции.

8. Применение общепринятых консервативных мероприятий в группе больных с легкой степенью острого эпидидимоорхита и активная хирургическая тактика лечения больных со средней и тяжелой степенью заболевания позволили добиться благоприятных отдаленных результатов в 79,4% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного установления стадии воспалительного процесса в ткани яичка и придатка и выбора адекватной лечебной тактики необходимо выполнение современных лучевых методов диагностики. В серозную стадию острого эпидидимоор-хита достаточно использование УЗИ в комбинации с эходоппле-рографией, при этом от выполнения МРТ можно воздержаться. При подозрении на инфильтративную стадию воспаления и мик-роабсцедирование у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести клинического течения острого эпидидимоорхита, и особенно в наблюдениях, где при УЗИ степень тяжести клинического течения заболевания не соответствует стадии воспалительного процесса, необходимо выполнение МРТ, которая при указанных стадиях заболевания обладает большей, чем УЗИ чувствительностью и специфичностью.

2. Для выбора адекватной лечебной тактики целесообразно выделять по тяжести клинического течения легкую, среднюю и тяжелую степень острого эпидидимоорхита. При легкой степени тяжести клинического течения заболевания, которой соответствует MP-картина серозного воспаления, показана консервативная терапия; при средней степени с MP-картиной инфильт-ративного воспаления и подозрением на микроабсцедирование целесообразна дифференцированная тактика с расширением показаний к малоинвазивным дренирующим операциям (вскрытие и дренирование оболочек яичка с выполнением насечек на придатке и белочной оболочке яичка). Тяжелая степень острого эпидидимоорхита является показанием к экстренной органосохраняю-щей или органоуносящей операции.

3. Во всех наблюдениях острого эпидидимоорхита дифференцирование различных степеней тяжести заболевания, ста-дирование воспалительного процесса и объективное обоснование показаний к консервативному лечению и оперативным вмешательствам должно осуществляться путем применения комплекса диагностических методов: клинико-лабораторных, УЗИ и МРТ. При этом необходимо помнить, что стадия ОЭО может не соответствовать тяжести его клинического течения.

4. Если в процессе предпринимаемого консервативного лечения состояние больного в течение 2-3 суток заметно не улучшается (сохраняются сильные боли, отек и напряжение мошонки, сохраняется или нарастает лейкоцитоз, изменяется ультразвуковая или МР-картина), необходимо проведение срочного санирующего оперативного вмешательства.

5. У пациентов с инфильтративной стадией ОЭО, особенно при наличии макроскопических признаков микроабсцеди-рования целесообразно выполнять вскрытие и дренирование оболочек яичка с выполнением насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Точечные насечки небольшой длины (2-Змм), вскрывая мелкие абсцессы, способствуют декомпрессии воспаленного органа и что очень важно, не вызывают пролабирование стромы придатка и паренхимы яичка и их ущемление. Это способствует быстрому купированию воспалительного процесса и позволяет предупредить развитие фертильных нарушений. Насечки на белочной оболочке яичка и его придатке необходимо наносить по ходу семявыносящих канальцев в области головки поперечно, в области тела и хвоста придатка продольно в шахматном порядке.

6. У больных репродуктивного возраста с гнойно-деструктивным воспалительным процессом в яичке и придатке следует придерживаться максимально органосохраняющей оперативной тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьев H.A., Корюков Д.В., Лапуда О.Д., Соболенко Ю.А., Глазерова А.Э. Возможности магнитно-резонансной томографии в стадировании острого эпидидимоорхита «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха 2009г., стр. 48-50).

2. Григорьев H.A., Корюков Д.В., Лапуда О.Д., Соболенко Ю.А., Глазерова А.Э. Роль магнитно-резонансной томографии в выборе метода лечения острого эпидидимоорхита «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха 2009г., стр. 50).

3. Корюков Д.В., Григорьев H.A., Кукушкина Е.А. Современные аспекты диагностики и лечения острого неспецифического эпидидимоорхита. «Медицинский вестник Башкортостана» 2010. - №1, С 29-46.

Издано типографией при Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России 143915, г. Балашиха, мкн. Никольско-Архангельский, Вешняковское ш., вл. 101

Подписано в печать. 212010 г. Бумага «8\'е1оСору» / Ризография. Тираж 100 экз. Зак.

Одним из частых урологических заболеваний у мужчин является острое воспаление придатка яичка, острый эпидидимит (ОЭ), встречающийся как изолированно, так и в сочетании с острым воспалением яичка, как эпидидимоорхит (ОЭО). Заболевают мужчины преимущественно молодого и среднего возраста, относящиеся к наиболее социально-активной группе населения (Юнда И.Ф., 1989; Резников Л.Л., 1990; Тиктинский О.Л., 1997; Бешлиев Д.А., 2004). До 85% наблюдений приходится на возраст от 10 до 45 лет (Федорченко П.М. и соавт., 1985; Кусымжанов С.М., 1988; Жила В.В. и соавт., 1989; Писаренко И.А., 2001; Камалов A.A., 2004). В структуре экстренных урологических заболеваний пациенты с данной патологией составляют 4,6-10,2% (Кусымжанов С.М., 1988; Писаренко И.А., 2001; Камалов A.A., 2004; Сафаров Ш.А., 2007), а по данным Федорченко П.М. и соавт. (1985), более 25% мужчин на протяжении всей жизни переносят различные формы эпидидимоорхита.

Проблема острых воспалительных заболеваний придатка и паренхимы яичка имеет большое социальное значение, поскольку у 40-60% пациентов в исходе заболевания развиваются рубцово-склеротические и атрофические изменения яичка, что приводит к серьезным нарушениям проходимости семявыносящих протоков его придатка, в результате чего наступает такое грозное осложнение, как бесплодие (Калинина С.Н., 1991; Чижов В.А., 1997; Теодорович О.В., 2003). Поэтому своевременная диагностика ОЭО имеет актуальное значение.

Среди госпитальных инфекций около 40% всех наблюдений занимает инфекция мочеполового тракта. По данным ряда авторов с развитием трансуретральной хирургии частота госпитального ОЭО возросла до 6,5% (Чиненный В.Л., 1992; Лопаткин H.A., 1994; Мартов А.Г., 1999; Balogh F., 1972; Arpi М., 1986). После простатэктомии ОЭО возникает у 5-6% пациентов (Лопаткин H.A., 1992).

К настоящему времени установлены различные этиологические факторы острого воспаления яичка и его придатка. По мнению многих авторов, возбудителями ОЭО являются бактериальная флора, простейшие, сапрофитная флора мужской уретры, вирусы, хламидии, микоплазмы (Гехман B.C., 1963; Ильин

Н.И., 1077; Люлько A.B., 1980; Кусымжанов С.М., 1988; Тиктинский О.Л., 1999; Абоев З.А., 2001; Миронов В.Л., 2003).

Ранняя диагностика острого воспаления органов мошонки позволяет предотвратить зачастую необоснованное оперативное вмешательство и улучшить тем самым результаты консервативного лечения. Поэтому поиск новых методов диагностики патологии органов мошонки всегда является актуальным. Кроме общепринятых диагностических методик: анамнез заболевания, клиническая картина, данные осмотра, лабораторных исследований (секрет простаты, мазок из уретры, исследование эякулята, бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам) в настоящее время рутинно применяется только УЗИ с эходопплерографией. Однако данный метод наиболее эффективен в дифференциальной диагностике «острой мошонки», как правило, если речь идет о перекруте, тяжелой травме органов мошонки, которые сопровождаются выраженным изменением кровотока. Сцинтиграфия, вследствие большей специфики, используется для дифференциальной диагностики перекрута и острого воспаления и, несмотря на высокую информативность (до 97%), по причине достаточно длительного срока обработки информации, не нашла широкого применения. Внедрение в клиническую практику современных методов визуализации, таких как компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволило по-новому взглянуть на проблему диагностики острых воспалительных заболеваний органов мошонки. Экономическая целесообразность широкого применения новых неинвазивных методик при ОЭО связана с высокой информативностью и быстротой исследования, а также улучшением качества изображения, что приводит к снижению сроков обследования, среднего койко-дня и материальных затрат при выполнении рутинных исследований.

Наилучшими показателями среди дополнительных методов обследования в определении структуры как не измененных, так и пораженных заболеванием яичек и придатков обладает МРТ. Улучшение технических характеристик МР-томографов, применение контрастирующих агентов способствовало повышению точности метода в определении локализации и тканевой характеристики патологического процесса в яичке и придатке. В связи с этим актуальным становится вопрос об использовании МРТ в своевременной диагностике ОЭО, определении стадии воспаления и выборе метода лечения (оперативное или консервативное), используя объективные критерии.

Несмотря на возможности современной диагностической аппаратуры в распознавании острых воспалительных заболеваний органов мошонки на ранних стадиях, сложной проблемой остается выбор тактики проводимого лечения данной категории больных. По мнению одних авторов (Гехман Б.С., 1974; Белоусов В.Я. и соавт., 1989; Давидов М.И., 1989) оперативное лечение показано только при гнойно-деструктивных процессах в яичке и при хроническом эпидидимите (туберкулезном, бруцеллезном и др.). Однако, как показывают исследования последних 15-20 лет, у больных, подвергшихся раннему оперативному вмешательству по поводу воспалительных заболеваний яичка и придатка в серозной стадии, раньше наступает купирование острых явлений, быстрее нормализуются показатели крови, температуры тела, меньше койко-день, лучше отдаленные результаты по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Кусымжанов С.М., 1988; Тиктинский O.JL, 1990). Во всех наблюдениях авторы рекомендуют проводить оперативную ревизию органов мошонки. При гнойном процессе в придатке выполнять эпидидимотомию, в яичке - орхидэктомию, при эмпиэме придатка -эпидидимэктомию. Естественно, на ранних стадиях заболевания, когда гнойно-некротические изменения в тканях выражены в меньшей степени, своевременно начатое лечение дает лучшие результаты. Сроки пребывания больных в стационаре сокращаются до 10-13 дней. Говоря о последствиях острых воспалительных заболеваний яичка, нужно отметить, что у 100% больных в остром периоде и у 50% больных в течение года наблюдаются нарушения сперматогенеза, что проявляется олиго- и астенозооспермией (Калинина С.Н., Петров С.Б., 1990; Калинина С.Н., 1991; Чижов В.А., 1997). Азооспермия практически всегда является следствием перенесенного двухстороннего эпидидимита (Давидов М.И., 1989). Учитывая многообразие методик лечения острого воспаления органов мошонки, можно сказать, что оно всегда оставалось актуальным вопросом для урологов и требовало поиска новых методов лечения. В настоящее время не существует четких критериев, определяющих сроки и необходимость проведения оперативного вмешательства при ОЭО, что позволило бы прогнозировать исход воспалительного процесса и его осложнений. В этой связи, существует настоятельная необходимость в проведении исследования, доказывающего высокую эффективность и относительную безопасность методики оперативного вмешательства при остром ЭО: декомпрессии патологического очага, восстановления кровообращения и санации гнойных очагов.

Таким образом, своевременная диагностика и правильно выбранное лечение острого эпидидимоорхита остается предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения больных острым неспецифическим эпидидимоорхитом.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Выработать оптимальный алгоритм обследования больных острым эпидидимоорхитом в соответствии с современными возможностями различных диагностических методик.

2. Оценить возможности современных диагностических методов в стадировании воспалительного процесса и выборе оптимального метода лечения острого эпидидимоорхита.

3. Определить показания и место МРТ в диагностике острого эпидидим оорхита.

4. Обосновать показания к оперативному вмешательству при остром эпидидимоорхите и определить оптимальные сроки его выполнения.

Научная новизна

На основании сравнения данных рутинных и современных методов обследования предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым эпидидимоорхитом.

Определена диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии в стадировании воспалительного процесса при остром эпидидимоорхите.

В зависимости от стадии воспалительного процесса в яичке и придатке предложены варианты консервативного и оперативного лечения.

Обоснованы показания к оперативным вмешательствам при остром эпидидимоорхите.

Практическая ценность

Разработан и внедрен в клиническую практику новый алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым эпидидимоорхитом.

Установленные MP-признаки различных стадий воспаления при остром эпидидимоорхите предложены в качестве диагностических критериев для выбора адекватной лечебной тактики.

Неинвазивность и высокая информативность МРТ позволяет установить показания к раннему оперативному лечению у больных острым эпидидимоорхитом и избежать тем самым ряда осложнений.

Предложена методика дренирующей операции и установлена ее высокая эффективность и относительная безопасность в лечении инфильтративных и гнойно-деструктивных форм острого эпидидимоорхита.

Применение МРТ в контроле лечения больных острым эпидидимоорхитом позволяет своевременно выявлять возникающие осложнения и производить соответствующую коррекцию лечения.

Использование в практическом здравоохранении результатов работы способствует улучшению качества оказываемой медицинской помощи больным с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным скрининг-методом диагностики острого эпидидимоорхита является УЗИ. Его данные являются важным критерием при мониторинге лечения больных острым эпидидимоорхитом.

2. Диагностические возможности МРТ в стадировании воспалительного процесса яичка и его придатка значительно выше, чем у ультразвукового исследования.

3. При МРТ хорошо дифференцируется структура пораженных воспалительным процессом яичек и придатков. Возможность точного определения локализации, распространенности и тканевой характеристики воспалительного процесса, его отношения к белочной оболочке, позволяет точнее определить стадию воспалительного процесса и выбрать необходимый метод лечения.

4. Магнитно-резонансная томография должна шире применяться в комплексе клинического обследования пациентов с острыми воспалительными заболевания органов мошонки, особенно при несоответствии данных клинического и ультразвукового исследований.

5. Раннее оперативное вмешательство у больных с признаками инфильтративного и гнойно-деструктивного эпидидимоорхита позволяет добиться быстрого купирования воспалительного процесса, способствует скорейшей реабилитации пациента и снижает риск послеоперационных фертильных нарушений.

Внедрение

Методы обследования и лечения больных острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки внедрены в практику работы урологического отделения ГВКГ ВВ МВД РФ. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: • Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической урологии». Лазерная хирургия в эндоурологии (11 декабря, 2009г., Москва).

• Научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (декабрь 2009г., ГВКГ ВВ МВД РФ, Москва).

Основные результаты работы опубликованы в 3 научных статьях, из них 1 -в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Содержит 45 иллюстраций и 26 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного обследования пациентов острым неспецифическим эпидидимоорхитом позволили выделить три степени тяжести клинического течения заболевания: легкую (34 пациента (40,9%)), среднюю (37 пациентов (44,6%)) и тяжелую (12 пациентов (14,5%)).

2. На основании проведенного обследования установлены УЗ и МР-признаки острого воспаления ткани яичка и придатка на различных стадиях процесса. У 44 (53%) пациентов серозная стадия, у 27 (32,5%) - инфильтративная и у 12 (14,5%) -гнойно-деструктивная.

3. При серозной стадии острого эпидидимоорхита чувствительность и специфичность УЗИ в сочетании с допплерографией составила 92% и 91,9%; чувствительность и специфичность МРТ 82% и 91,7% соответственно. Диагностические возможности МРТ позволили выделить дополнительно инфильтративную стадию острого эпидидимоорхита. Чувствительность и специфичность УЗИ с допплерографией при данной стадии воспаления органов мошонки составила 78% и 83% соответственно, показатели диагностической информативности у МРТ были равны 100%. При гнойно-деструктивной стадии острого эпидидимоорхита чувствительность и специфичность УЗИ составила 100% и 80%, у МРТ 100% и 100% соответственно.

4. Исходя из анализа результатов проведенного исследования установлено, что высокая диагностическая информативность и отсутствие ионизирующего излучения, позволяют считать МРТ наиболее надежным методом оценки структурных изменений ткани яичка и придатка при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях острого эпидидимоорхита, что в совокупности с результатами других исследований позволяет обосновать показания к оперативному лечению.

5. У больных с легкой степенью тяжести острого эпидидимоорхита и УЗ или MP-картиной, соответствующей серозной стадии воспаления органов мошонки консервативные мероприятия в 50% наблюдений позволили получить хороший и в 32,1% -удовлетворительный отдаленные результаты.

6. У больных со средней степенью тяжести острого эпидидимоорхита, в особенности при наличии MP-признаков инфильтративной стадии воспаления, своевременная и адекватная дренирующая операция (выполнена в 71,4% наблюдений) способствует предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания, позволяет достичь раннего улучшения состояния (на 1-2 сутки) и значительно сокращает сроки пребывания пациента в стационаре (до 5-10 суток), что имеет важное экономическое и медико-социальное значение.

7. Тяжелая степень острого эпидидимоорхита и соответствующие ей МР-признаки деструктивного процесса в яичке и/или придатке является абсолютным показанием к выполнению экстренной санирующей, органосохраняющей или радикальной операции.

8. Применение общепринятых консервативных мероприятий в группе больных с легкой степенью острого эпидидимоорхита и активная хирургическая тактика лечения больных со средней и тяжелой степенью заболевания позволили добиться благоприятных отдаленных результатов в 79,4% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного установления стадии воспалительного процесса в ткани яичка и придатка и выбора адекватной лечебной тактики необходимо выполнение современных лучевых методов диагностики. В серозную стадию острого эпидидимоорхита достаточно использование УЗИ в комбинации с эходопплерографией, при этом от выполнения МРТ можно воздержаться. При подозрении на инфильтративную стадию воспаления и микроабсцедирование у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести клинического течения острого эпидидимоорхита, и особенно в наблюдениях, где при УЗИ степень тяжести клинического течения заболевания не соответствует стадии воспалительного процесса, необходимо выполнение МРТ, которая при указанных стадиях заболевания обладает большей, чем УЗИ чувствительностью и специфичностью.

2. Для выбора адекватной лечебной тактики целесообразно выделять по тяжести клинического течения легкую, среднюю и тяжелую степень острого эпидидимоорхита. При легкой степени тяжести клинического течения заболевания, которой соответствует MP-картина серозного воспаления, показана консервативная терапия; при средней степени с MP-картиной инфильтративного воспаления и подозрением на микроабсцедирование целесообразна дифференцированная тактика с расширением показаний к малоинвазивным дренирующим операциям (вскрытие и дренирование оболочек яичка с выполнением насечек на придатке и белочной оболочке яичка). Тяжелая степень острого эпидидимоорхита является показанием к экстренной органосохраняющей или органоуносящей операции.

3. Во всех наблюдениях острого эпидидимоорхита дифференцирование различных степеней тяжести заболевания, стадирование воспалительного процесса и объективное обоснование показаний к консервативному лечению и оперативным вмешательствам должно осуществляться путем применения комплекса диагностических методов: клинико-лабораторных, УЗИ и МРТ. При этом необходимо помнить, что стадия ОЭО может не соответствовать тяжести его клинического течения.

4. Если в процессе предпринимаемого консервативного лечения состояние больного в течение 2-3 суток заметно не улучшается (сохраняются сильные боли, отек и напряжение мошонки, сохраняется или нарастает лейкоцитоз, изменяется ультразвуковая или МР-картина), необходимо проведение срочного санирующего оперативного вмешательства.

5. У пациентов с инфильтративной стадией ОЭО, особенно при наличии макроскопических признаков микроабсцедирования целесообразно выполнять вскрытие и дренирование оболочек яичка с выполнением насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Точечные насечки небольшой длины (2-Змм), вскрывая мелкие абсцессы, способствуют декомпрессии воспаленного органа и что очень важно, не вызывают пролабирование стромы придатка и паренхимы яичка и их ущемление. Это способствует быстрому купированию воспалительного процесса и позволяет предупредить развитие фертильных нарушений. Насечки на белочной оболочке яичка и его придатке необходимо наносить по ходу семявыносящих канальцев в области головки поперечно, в области тела и хвоста придатка продольно в шахматном порядке.

6. У больных репродуктивного возраста с гнойно-деструктивным воспалительным процессом в яичке и придатке следует придерживаться максимально органосохраняющей оперативной тактики.