Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях

На правах рукописи

ьи^^......

Шакина Ирина Александровна

Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 О ЦI

Омск-2010

004611095

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Рудакова Елена Борисовна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Безнощенко Галина Борисовна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития»

доктор медицинских наук

профессор Цхай Виталий Борисович

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Росздравсоцразвития»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития»

Защита состоится «з»Сгября 2010 года в ^_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12, а с авторефератом на сайте академии www.omsk-omgma.ru

Автореферат разослан / ссл<гу\а.&^12010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди основных демографических показателей важнейшее место занимает перинатальная смертность. Хотя за последние десятилетия в нашей стране этот показатель удалось существенно снизить (с 22,1 в 1980г. до 13,3 в 2002г.), он тем не менее должен расцениваться как довольно высокий по сравнению с большинством развитых стран. Внутриутробные инфекции относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. Число детей с проявлениями внутриутробной инфекции, родившихся от женщин с генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, не снижается, а, наоборот, растет, составляя сегодня от 10 до 58% (Анкирская А. С., Гуртовой Б. Л., 1989; Козлова В. И., 1995; Никонов А. П., 1997; Бочарова И.И., 2007; Орджоникидзе Н.В., 2008). Актуальность проблемы внутриутробных инфекций обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10% от всех беременностей. Частота ранней неонатальной смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. (Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2006).

Однако большинство специалистов считают, что до настоящего времени не существует достоверной информации о частоте внутриутробных инфекций. Среди этиологических факторов резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, уреаплазм, микоплазм) и не исключено появления вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных и вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Фофанова И.Ю., 2004).

Не смотря на значительные успехи современной науки в верификации инфекционных агентов, внутриутробная инфекция остается сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекций у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод. Чаще всего проблема внутриутробной инфекции встает в начале II половины беременности после проведения второго ультразвукового скрининга и выявления множества ультразвуковых признаков внутриутробной инфекции.

В связи с трудностями антенатальной диагностики в настоящее время не решены вопросы профилактического и лечебного назначения этиотропных препаратов. Отсутствие четко определенных специфических групп риска внутриутробной инфекции среди беременных и достоверных маркеров этой патологии начиная с 20 недель беременности приводит к гипердиагностике, бессистемному назначению антибактериальных препаратов во время беременности, что делает проблему точной диагностики и прогнозирования

внутриутробной инфекции и разработку алгоритмов врачебных действий крайне важной.

Целью работы является улучшение результатов лечения внутриутробной инфекции путем совершенствования диагностических мероприятий и алгоритмов врачебных действий во II половине беременности.

Задачи исследования.

1. Определить частоту ВУИ, как причину антенатальных потерь на основании ретроспективного анализа истории родов за период 2002-2007 г.г. на базе Омского Областного перинатального центра и ее взаимосвязи с акушерскими осложнениями.

2. Провести морфологические, микробиологические, молекулярно-биологические исследования плаценты при перинатальных потерях, обусловленных внутриутробной инфекцией.

3. Определить значимые факторы риска внутриутробной инфекции и на их основе выделить анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные диагностические критерии и разработать прогностическую таблицу развития внутриутробной инфекции с определением ее эффективности.

4. На основании проведенного исследования усовершенствовать алгоритм врачебных действий.

5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения ВУИ традиционного и предложенного алгоритма врачебных действий.

Научная новизна.

Уточнена роль внутриутробной инфекции, как причина антенатальных потерь.

Установлена прямая зависимость между инфицированностью беременных герпесвирусами, микоплазмами, цитомегаловирусами и неблагоприятными перинатальными исходами.

Получены данные о максимальном значении ассоциации микроорганизмов и степени колонизации тканей возбудителями (бактерии, микоплазмы).

При изучении факторов риска выделены диагностические критерии внутриутробной инфекции: анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные.

Показана возможность на основании разработанной прогностической таблицы прогнозировать с высокой степенью вероятности развитие внутриутробной инфекции.

Установлено, что для профилактики внутриутробной инфекции плода бессистемное назначение антибактериальных препаратов не является предпочтительным, по сравнению с терапией, направленной на улучшение функции маточно-плацентарного комплекса.

Практическая значимость работы.

Определены наиболее значимые факторы риска и диагностические критерии внутриутробной инфекции.

На основании полученных результатов исследования предложена прогностическая таблица, удобная для каждодневной работы врача,

определяющая проведение необходимой терапии от бальной оценки риска внутриутробной инфекции.

Усовершенствован алгоритм врачебных действий с дифференцированным подходом в назначении бактериальных препаратов во время беременности.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре причин антенатальной гибели плода внутриутробная инфекция составляет 21,45%. При этом ведущим этиологическим фактором являются: бактериальная флора, бактериально-вирусные ассоциации и прокариоты.

2. Диагностическими критериями внутриутробной инфекции, приводящими к антенатальной гибели плода, являются комплекс из анамнестических (аборты, экстрагенитальные заболевания, хронический пиелонефрит), клинических (угроза прерывания беременности, респираторно-вирусные заболевания, вульвовагинит во время беременности), аппаратных данных (задержка роста плода, нарушение плодово-плацентарного кровотока I Б, многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты в плаценте, утолщение плаценты).

3. Предложенная прогностическая таблица развития внутриутробной инфекции является эффективной и обуславливает дифференцированный подход к алгоритму врачебных действий и обеспечивает медико-социальный и экономический эффект.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные диагностические и лечебные методики для выявления женщин группы риска по внутриутробной инфекции внедрены в работу Областного перинатального центра и Центра планирования семьи ГУЗОО ОКБ, используются на амбулаторном этапе обследования и лечения беременных женщин.

Результаты диссертации используются для проведения практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии со студентами, врачами-интернами, ординаторами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», (Красноярск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста», (Омск, 2009), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГО ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Содержание диссертации изложено на 162 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 39 таблицами, 58 рисунками. Список литературы включает 231 источников, из которых 150 отечественных и 80 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа включала ретроспективные и проспективные виды исследования. Ретроспективный анализ проводился поперечным срезом. При этом были проанализированы 303 истории родов беременных женщин с антенатально погибшими плодами с 2001 - 2006 годы на базе «Областного перинатального центра» ГУЗОО ОКБ (главный врач K.JI. Полежаев).

Проспективное исследование выполнялось на базе акушерского обсервационного отделения ГУЗОО «Областного перинатального центра» (гл. врач Полежаев K.JL, зав. отделением Вишня О.С.), в патоморфологическом отделении ГУЗОО «Областной детской клинической больницы» (зав. отделением Любавина А.Е.).

Реализация проспективного вида исследования осуществлялась в два этапа. На I этапе производилось формирование наиболее значимых факторов риска ВУИ и создание прогностической таблицы, на основании выявленных наиболее значимых факторов риска проведена проспективная оценка выделенных факторов риска и определены диагностические критерии внутриутробной инфекции. С этой целью сформирована I основная группа (N=28). Дизайн исследования представлен на рис. 1

Критерии включения: возраст от 16 до 35 лет, наличие в анамнезе факторов риска ВУИ (осложенный акушерско-гинекологичекий анамнез), сочетание ультразвуковых маркеров риска ВУИ более трех одновременно (многоводие, маловодие, взвеси в околоплодной жидкости, пиелоэетазия у плода, гастрошизис у плода, расширение петель кишечника, макрогастрия, гепатомегалия, гидроцефалия, атрезия кишечника, атрезия пищевода, spina bifida, агенезия почек, скелетная дисплазия, кальцинаты плаценты, утолщение плаценты, симптом «гольфного мяча», общий артериальных ствол), проявление инфекции во время беременности (хронический пиелонефрит вне обострения, хронический бронхит, хронический гайморит, кольпит, ОРВЗ), признаки плацентарной недостаточности (НПП, ВЗРП), изменения на КТГ (хотя бы однократной появление признаков начальной гипоксии).

Критерии исключения: возраст младше 16 и старше 35 лет, отсутствие ультразвуковых маркеров или сочетание их менее 3, отсутствие проявлений инфекции во время беременности, отсутствие плацентарной недостаточности, отсутствие изменений по КТГ.

В заключении на основании полученных данных были разработаны прогностическая таблица оценки риска внутриутробной инфекции и усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм действий при внутриутробных инфекциях.

На II этапе проведена сравнительная оценка эффективности традиционной (бессистемной этиотропной и патогенетической) и предложенной (только патогенетической) схем лечения для определения оптимальной лечебной

тактики ведения пациенток группы риска ВУИ и апробация алгоритма. В соответствии с клиническими рекомендациями (Национальное руководство, 2007) предложенный лечебный алгоритм проводился в следующем объеме: при выявлении в бактериологическом анализе слизи цервикального канала условно - патогенной флоры в объеме более 10 2 и при бактериоскопии выявлены Грам +/- флора назначался Клиндамицин 2% вагинальный крем по 5 гр в течении 3-7 суток или метронидазол по 1 вагинальной таблетке в сутки в течении 7 суток. После окончания терапии проводился второй этап лечения эубиотиками: живыми леофилизированными лактобациллами (Ацилакт) по 1 свече 2 раза в день во влагалище в течение 10 дней. Если при бактериоскопии бактериальная флора не была обнаружена, но преобладали лейкоциты, а при бактериологическом исследовании условно-патогенная флора выделялась в количестве менее 10 2 назначались свечи с интерфероном 2 альфа (Виферон) по 1 свече 2 раза в день ректально в течении 10 дней. Обязательно патогенетическое лечение включало в себя терапию плацентарной недостаточности: антиагреганты, реологические растворы, препараты метаболического действия с учетом варианта гемодинамических нарушений (актовегин, пентоксифиллин, аспирин, реополиглюкин). При изолированном нарушении плодово-плацентарного кровотока назначался актовегин (200 мг 3 раза в сутки в течение 3 нед) или 5 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 раз). При наличии гемодипа-лшческих нарушений в системе мать-плацента-плод во II триместре применяют аспирин (250 мг через сутки, в течение 3 нед), во П и П1 триместрах - пентоксифиллин (тренатл по 100 мг 3 раза в су-теи) или дипиридамол (курантил по 75 мг внутрь 3 раза в день) с одновременным назначением реополиглюкина (400 мл внутривенно капельно, 5 инфу-зий).

Для этиотропного лечения в случае традиционной терапии или при идентификации инфекционного агента методом ПЦР, увеличения титров в случае предложенного лечебного алгоритма использовался Джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течении 7-10 дней или Спирамицин по 3 млн. МЕ 3 раза в сутки в течении 7-10 дней; Ацикловир по 200 мг 2 раза в день в течении 5 дней (Национальное руководство, 2007).

Учитывая результаты использованных выше методов исследования, все беременные были подразделены на группы.

Дизайн исследования. I этап. Формирование прогностической таблицы и определение частоты и структуры этиологических факторов внутриутробной инфекции при антенатальной гибели плода

2 этап Оценка эффективности предложенного алгоритма врачебных действий

Рис. 1. Схема этапов работы, отражающая дизайн исследования

Первая группа (п=20) беременные высоко риска по развитию внутриутробной инфекции (более +13 баллов), получающие этиотропную антибактериальную терапию в сочетании с неспецифическим лечением (лечение ФПН и неспецифическая иммунотерапия) при идентификации возбудителя во время беременности методом ПЦР или бактериального посева из цервикального канала.

Вторая группа беременные (п=20) высоко риска (более +13 баллов по прогностической таблице) получала бессистемное назначение антибактериальных препаратов помимо патогенетического лечения несмотря на отсутствие идентификации возбудителя во время беременности. Третья группа (п=22) беременные высокого риска по ВУИ (более +13 баллов по прогностической таблице) с неидентифицированными возбудителями во время беременности и получавшими неспецифическое лечение согласно предложенному алгоритму.

Четвертая группа (п=22) беременные низкого риска по ВУИ (менее +13 баллов по прогностической таблице) получающие неспецифическое лечение, направленное на терапию ФПН).

Контрольную группу составили 27 беременных без признаков ВУИ при УЗИ и по результатам ПЦР и бактериологической диагностики, сопоставимые по возрасту и другим дополнительным данным.

Находившиеся под наблюдением беременные подвергались углубленному клиническому обследованию по специально разработанной единой схеме -индивидуальной регистрационной карте с изучением общего и акушерского анамнеза, оценкой возраста, характера репродуктивной функции, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, учитывались имеющиеся в анамнезе инфекции и проявлении их во время настоящей беременности. Выявлялись аппаратные маркеры внутриутробной инфекции. Изучался социальный статус, семейное положение, вредные привычки. Объективное исследование включало общий и гинекологический осмотр.

Специальные методы исследования включали:

1.Ультразвуковое исследование осуществлялось при помощи аппарата "ALOKA" 17004 с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц. И "S1M" 5000 plus (Италия), имеющим допплеровский датчик.

2.Кардиотокографическое исследование выполнялось с использовали прибора Toitu МТ-325 (Япония). Регистрацию осуществляли в течении 40 минут в положении женщины на спине или на боку. Скорость движения бумаги составляла 2 см/мин.

3.Морфологическому исследованию подвергались материалы плацент. Гистологическое исследование фрагментов биоптированных тканей, фиксированных в 10% растворе формалина, выполнялись на парафиновых срезах толщиной 5-7 мкм, окрашенных гематоксилин-эозином.

4. Бактериологическое исследование плацент и слизи цервикального канала выполнялась на базе патоморфологического отделения ГУЗОО «Областной детской клинической больницы» (зав. отделением Любавина А.Е.).

Оценку общей микробной обсемененности цервикального канала и тканей плаценты проводили по четырехбальной системе - по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией (Анкинская А.С., Муравьева В.В., 2001). После окончания исследования проводился количественный анализ полученных результатов и делалось заключение.

5.Молекулярно-биологическое исследования плацент и слизи цервикального канала осуществлялось на базе патоморфологического отделения ГУЗОО «Областной детской клинической больницы» (зав. отделением Любавина А.Е.). идентификация наиболее часто встречающихся инфекции: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, genitalium, Ureaplasma parvum, urealiticum, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus I и П. Набор реактивов и праймеры для ПЦР-диагностики были изготовлены лабораторией молекулярной диагностики института молекулярной генетики РАН.

6.Статистическая обработка осуществлялась на компьютере с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA-6» и стандартных математических таблиц «Microsoft Excel». Для характеристики показателей, , посвященных ретроспективному анализу историй родов беременных с антенатально погибшими плодами использовались: непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, обычный однофакторный дисперсионный анализ для независимых выборок и статистика Кульбака. Для статистической обработки иммунологических исследований дополнительно были использованы тест Манна-Уитни.

Для разработки оценочной прогностической таблицы вероятности наличия ВУИ использовался последовательный анализ А. Вальда, который основывается на теореме английского математика Т. Байеса (Боровков А.А, 1997). При составлении диагностической таблицы первой задачей был предварительный отбор наиболее информативных признаков, для чего был использован точный критерий Фишера. Информативность (I) каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака, которая в отличие от критерия Хи-квадрат (у!) оценивает не достоверность различия распределений, а степень этих различий. Малоинформативные (Г<0,5) признаки были исключены из рассмотрения.

После построения прогностической таблицы производилась проверка её информативности на исследованной группе женщин. В ходе проверки сравнивались предсказанные случаи ВУИ с фактическими и составлялась четырехпольная таблица с последующим определением определение чувствительности, специфичности, безошибочности, вероятности ложноположительного и ложноотрицательного ответа.

На П этапе исследования, для оценки эффективности разработанного алгоритма врачебных действий, был определен минимальный объем выборки с применением номограммы Альтмана, позволяющий иметь 80% процентную мощность обнаружения клинически важной разницы в частоте различных осложнений беременности и родов и вероятности диагностики

инфекции из плаценты в 40% между двумя группами при 5% уровне значимости.

В группе пациенток, получающих антибактериальную терапию, предположена частота осложнений беременности и родов и вероятность диагностики инфекции в 20% случаев (р1=0,20). Исходя из наименьшей разности в долях в 40%, предполагаемая доля указанных параметров в группе с лечением по алгоритму составляет 60% (р2=0,60). По номограмме Альтмана (Акшап Б.в., 1983) линия, соединяющая значение стандартизованной разности 0,8 и мощности 80% пересекают ось объема выборки в точке со значением 50 при уровне значимости 0,05, указывая на N/2 наблюдений (25) в каждой из сравниваемых групп. Таким образом, необходимо минимальное наличие 25-и женщин в каждой из сравниваемых групп, чтобы иметь 80%-й шанс обнаружения значимой разницы при 5%-м уровне значимости.

Для сравнения двух методов лечения в динамике наблюдения и по результатом лечения использовался для дихотомических данных - ~/2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера, для числовых данных - Манна-Уитни и критерий, которому было отдано предпочтение в связи с тем, что не выполнялись условия для использования однофакторного АЫОУА -нормальность распределения и равенство дисперсий в сравниваемых группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ретроспективного анализа историй родов антенатально погибших плодов с 2001-2006г. установлено, что удельный вес внутриутробной инфекции составил 21,45% в общей структуре антенатальных потерь.

В результате детального изучения анамнестических данных были выделены факторы риска ВУИ: осложненный акушерско-гинекологический анамнез (р=0,00), хронический гепатит (р=0,048), хронический гастродуоденит (р=0,004), хроническая никотиновая интоксикация более 1 года (р=0,000) (табл.1).

К клинико-лабораторным факторам риска развития ВУИ во время беременности относятся: отечная форма гестоза (р=0,000), анемия (р=0,024), угроза выкидыша в I и II триместре (р=0,000).

Проявления инфекционного процесса во время беременности также оказались статистически значимы: пиелонефрит (р=0,000), бронхит (р=0,001), респираторно-вирусные заболевания (р=0,001), проявления кольпита (р=0,000) (табл.2).

Из числа большого количества аппаратных факторов риска ВУИ мы выделили следующие: задержка развития плода (р=0,000), нарушение ППК (р=0,000), многоводие (р=0,000), маловодие (р=0,000), пиелоэктазия у плода (р=0,000), кальцинаты плаценты (р=0,000), утолщение плаценты (р=0,000), взвеси в околоплодных водах (р=0,000) (табл.3).

Для формирования прогностической таблицы значимость выделенных факторов риска была еще раз проверена в проспективном исследовании у 28 беременных (I группа), у которых предварительный отбор наиболее информативных признаков производился при помощи точного критерия Фишера.

Статистическая сила связи Статистическая значимость

Метод Величин Название Величина

Показатель статистического а статистики значимост

анализа, показатель силы связи показате ля силы связи и

заболевания экстаргенитальные ANOVA, п 0,16 Фишера 0,005

наличие ретинобластомы ANOVA, г| 0,03 Фишера 0,611

артериальная гипертензия ANOVA, п 0,16 Фишера 0,005

порок сердца ANOVA, п 0,11 Фишера 0,061

нейроциркуляториая дистония ANOVA. л 0,06 Фишера 0.282

сахарный диабет ANOVA, п 0,03 Фишера 0,611

поликистоз почек ANOVA, n 0,03 Фишера 0,611

варикозное расширение вен нижних конечностей ANOVA, п 0,06 Фишера 0.323

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ANOVA, п 0,03 Фишера 0.585

ожирение ANOVA, n 0,07 Фишера 0.241

бронхиальная астма ANOVA. n 0,10 Фишера 0.072

хронический гепатит С ANOVA, n 0,11 Фишера 0,048

туберкулез легких ANOVA, n 0,05 Фишера 0,377

алергический дерматит ANOVA, n 0,09 Фишера 0,109

ЗЧМТ, резидуальный периодгемипарез ANOVA, n 0,07 Фишера 0,209

эпилепсия, генирапизованные судороги ANOVA, n 0,11 Фишера 0,053

хронический гастодуодент ANOVA, n 0,16 Фишера 0,004

узловой зоб, эугириоз ANOVA, л 0,08 Фишера 0.142

миопия высокой степени ANOVA, r| 0,08 Фишера 0.174

хронический гепатит В ANOVA, n 0,07 Фишера 0,212

хроническая никотиновая интоксикация ANOVA, i] 0,24 Фишера 0,000

употребление алкоголя ANOVA, л 0,08 Фишера 0,145

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (<0,05)

связи

Из числа анамнестических данных и сведений о течении настоящей беременности были отобраны, определенные ранее, как наиболее значимые, факторы и оценена их статистическая значимость в проспективном исследовании при сопоставлении с результатами гистологического исследования плаценты, ПЦР и бактериологическим исследованием

Показатель Статистическая сила связи Статистическая значимость

Метод статистического анализа, показатель силы связи Величин а показ ате ля силы связи Название статистики Величина значимост и

проявления ипфекцшш во время беременности ANOVA, п 0,57 Фишера 0,000

хронический пиелонефрит ANOVA, л 0,41 Фишера 0,000

бронхит ANO VA, л 0,18 Фишера 0,001

пневмония ANOVA, i) 0,03 Фишера 0,656

гайморит ANOVA, n 0,05 Фишера 0.381

ОРВЗ ANOVA, n 0,37 Фишера 0,000

сифилис ANOVA, n 0,09 Фишера 0,124

кольпит ANOVA, I) 0,53 Фишера 0,000

вид кольпита Коэффициент контингеншш, <p 0,08 Информационн ая Кульбака 0.584

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (<0,05) связи

такие проявления неспецифической инфекции во время беременности, как хронический пиелонефрит (р=0,01), кольпит (р=0,00), респираторно-вирусные заболевания (р=0,03).

Из числа ультразвуковых исследований, которые были отобраны ранее, как наиболее информативные, выделили следующие критерии: ВЗР (р=0,04), нарушение ППК (р=0,02), многоводие (р=0,03), пиелоэктазия у плода Ср—0,03), кальцинаты плаценты (р=0,03), утолщение плаценты (р=0,03).

На основе выделенных диагностических критериев была составлена таблица с бальной системой оценки каждого критерия для формирования прогноза развития ВУИ по методу Вальда и проверена ее прогностическая ценность.

Малоинформативным (1<0,5) признаком являлось только отсутствие перенесенного ОРЗ во время беременности, но в связи с тем, что наличие ОРЗ было высоко информативным (1=1,12), данный признак не был исключен из рассмотрения (табл.4).

С помощью разработанной прогностической таблицы (табл.5) (с учетом пороговой суммы диагностических коэффициентов для наличия и отсутствия ВУИ соответственно «+13» и «-13») проведена оценка женщин, вошедших в исследуемые группы II этапа.

Проверка прогностической таблицы показала, что она позволяет с 100%-й точностью предсказывать наличие ВУИ и с 100%-й точностью её отсутствие (табл.6).

Показатель Статистическая сила связи Статистическая значимость

Метод статистического анализа, показатель силы связи Величин а показ ате ля силы связи Название статистики Величина значимост и

ВЗРП АШУА, п 0,23 Фишера 0,000

степень ВЗР Коэффициент контингенции, <Р 0,24 Информацион пая Кульбака 0,000

нарушение ППК АРТОУА, л 0,32 Фишера 0,000

степень нарушения ППК Коэффициент контингенции, Р 0,32 Информацион ная Кульбака 0,000

маловодие А1МОУА, п 0,45 Фишера 0,000

многоводие А1ЧОУА, п 0,34 Фишера 0,000

пнелоэкггазия у плода А1ЧОУА, п 0,36 Фишера 0,000

гастрошизис плода ANOVA, п 0,12 Фишера 0,043

расширение петель кишечника АШУА, л 0,04 Фишера 0,474

макрогастраия АШУА, п 0,10 Фишера 0,086

гепатомегалия ANOVA, 1] 0,01 Фишера 0,867

гидроцефалия АРЮУА, п 0,16 Фишера 0,006

микроцефалия АШУА, 11 0,11 Фишера 0,051

атрезия кишечника пло1 А1ЧОУА, л 0,08 Фишера 0,145

гипоплазия легких А1МОУА, л 0,08 Фишера 0,145

spina bifida ANOVA, п 0,14 Фишера 0,015

агеиезия почек А1МОУА, п 0,11 Фишера 0,061

скелетная дисплазия ANOVA, п 0,12 Фишера 0,043

кальцинаты плаценты А1ЧОУА, л 0,48 Фишера 0,000

утолщение плаценты А1ЧОУА, л 0,61 Фишера 0,000

симптом "Гольфного мяча" АШУА, л 0,03 Фишера 0,614

общий артериальный ствол АЛОУА, л 0,05 Фишера 0,381

взвеси в околоплодной жидкости ANOVA, л 0,39 Фишера 0,000

ДМЖП ANOVA, л 0,07 Фишера 0,209

лечение антибиотиками А1ЧОУА, л 0,55 Фишера 0,000

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (<0,05)

связи

На основании предложенной прогностической таблицы был усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм ведения беременных с ВУИ (рис.2).

№ Критерий ДК при наличии признака I ДК при отсутствии признака 1

1 Осложненный акушерско-гинекологический анамнез 5 1,54 -6 1.67

2 Угроза прерывания беременности 6 1,69 -4 1,07

3 Экстрагенитальная патология 4 0,77 -3 0,52

4 Хронический пиелонефрит во время беременности 8 1,84 -3 0.66

5 Кольпит во время беременности 7 1,99 -5 1,44

6 ОРЗ 7 1,12 -2 0,3

7 ВЗР 5 1,04 -3 0,5

8 Нарушение ППК 6 1,35 -3 0,73

9 Многоводие 8 1,5 -2 0.5

10 Пиелоэктазия 8 1.5 -2 0.5

11 Кальцинаты в плаценте 8 1.5 -2 0.5

12 Утолщение плаценты 8 1,5 -2 0,5

В 20-22 недели проводится оценка риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ВЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности и в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология.

Если риск ВУИ более 13 баллов, то лечение проводится в сочетании предложенной нами терапии (иммунокоррекция, санация влагалища и лечение плацентарной недостаточности), а этиотропная терапия проводится только при идентификации возбудителя методом ПЦР или бактериологической диагностики. Если баллов менее 13, то лечение проводится в предложенном нами объеме (иммунокоррекция, санация влагалища и лечение плацентарной недостаточности).

По данному алгоритму было обследовано и пролечено 84 беременных с признаками ВУИ и по степени риска, результатам ПЦР и бактериологической диагностики были разделены на 4 группы. Контрольная группа составила 27 беременных.

Признак ДК

Да Нет

Анамнестические данные

1.0АГА 5 -6

2. Экстрагенитальная патология 4 -3

Проявления инфекции во время беременности

1. Хронический пиелонефрит 8 -3

2. Кольпит 7 -5

З.ОРЗ 7 -2

Осложнения настоящей беременности

1. Угроза прерывания 6 -4

Маркеры инфекции по УЗИ

1. ВЗРП 5 -3

2. Нарушение ППК 6 -3

3. Многоводие 8 -2

4. Пиелоэктазия 8 -2

5. Кальцинаты в плаценте 8 -2

6. Утолщение плаценты 8 -2

Примечание: При достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске ВУИ. При достижении порога «-13» прогнозируется низкий риск ВУИ.

Таблица 6

Сопоставление фактического и прогнозируемого результата

прогноз фактический результат

ВУИ Нет ВУИ

ВУИ 15 1

Нет ВУИ 0 12

всего 28 16

по ТКФ р=0,00

Чувствительность = 100 * а / (а + Ь) = 100% Специфичность = 100* с! / (с + с!) = 100% Безошибочность = 100*(а + с1) / (а + Ь + с + ф = 100% Ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) = 100*Ь / (а + Ь) = 0%; Ложноположительный ответ (ошибка второго рода) = 100*с /(с + (1) = 0%.

Рис. 2. Алгоритм врачебных действий при внутриутробных инфекциях

При оценке степени риска ВУИ пациентки первой, второй, третьей групп были однородны, в то время как с контрольной группой они имели значимые различия. Для группы контроля данный показатель находился в пределах низкого риска ВУИ: -19,0 баллов (-25,0+-10,0), а в группах сравнения он в среднем соответствовал высокому риску ВУИ и составлял для первой, второй, третьей группы соответственно: 12,0 баллов (1,0+31,0, р=0,00), 14,0

баллов (5,0-r22,0, р=0,00), 13,0 баллов (4,0+20,0, р=0,00). Для четвертой группы показатель находился в пределах низкого риска ВУИ, сопоставимый с контрольной группой -2 балла (-10-Н-6).

По результатам диагностики инфекции во время беременности значимые различия с контролем были по встречаемости уреаплазменной инфекции (Ureaplasma parvum): в группе контроля - 0+0,00%, в первой группе соответственно 60,0+7,47% (р=0,000).

Цитомегаловирусная инфекция выявлялась в первой группе в 35,5+6,83%, частота встречаемости которой значимо отличалась от контроля - 0±0,00% (р=0,000).

Микоплазменная инфекция (Mycoplasma hominis, genitalium) встречалась в первой группе в 25,0+6,83%, при сравнении с контрольной группой (0+0,00%) были получены значимые отличия (р=0,000).

Также были получены статистически значимые отличия по частоте встречаемости бактериального вагиноза: в группе контроля 8,2±3,92%, в первой группе 55,0+9,56% , 55,0±9,56% во второй, в третьей 59,0± 8,73% (р =0,000),

По результатам диагностики инфекции из плаценты значимые различия между группами с высоким риском ВУИ, пролеченных антибактериальными препаратами и группой, пролеченной согласно предложенному алгоритму, были по встречаемости цитомегаловирусной инфекции (CMV): во второй и третьей группе соответственно 5,0+7,47%, 13,6±7,54 (р=0,026), в группе контроля - 0+0,00% (р=0,0003); Streptococcus anhaemolyticus встречался в группе с бессистемным назначением антибиотиков 15,0+8,43% чаще чем в группе, пролеченной согласно предложенному алгоритму, 4,5+7,35%, что выявило статистическую значимость (р=0,007); частота инфицирования Enterococcus faccalis для группы с бессистемным назначение антибиотиков составила 25,0+6,83%, а в группе с высоким риском ВУИ, но пролеченной только неспецифической терапией 9,1±7,52%, что намного меньше. Отличия статистически значимы (р=0,002); Е. aerogenes встречался в группе с обоснованным и бессистемным назначением антибиотиков 10,0+7,08%, 10,0+7,08% соответственно чаще чем в группе, пролеченной согласно предложенному алгоритму - 0+0,00%, что выявило статистическую значимость (р=0,005).

При сравнении с контрольной группой по уреаплазменной инфекции (Ureaplasma parvum) были получены статистически значимые отличия (р=0,005, р=0,005, р=0,023), но достоверных различий между группами высоко риска внутритрубной инфекции не было выявлено (р>0,05).

Также были получены статистически значимые отличия по частоте встречаемости бактериального вагиноза: в группе контроля 8,2+3,92%, в первой группе 55,0±9,56% , 55,0±9,56% во второй, в третьей 59,0+ 8,73% (р =0,000), но значимых отличий между группами высоко риска с различными подходами в лечении получено не было (р>0,05).

Эффективность разработанного алгоритма врачебных действий была оценена по результатам течения беременности и родов, в т.ч. оценке

новорожденного по шкале Апгар, а также по обнаружению инфекции в плаценте.

Значимые различия между контрольной группой и пациентками первой, второй и третьей группы были по частоте внутриутробной гипоксии плода во время родов - рис. 5.6: в первой, второй, третьей группе соответственно 20,0+7,46%, 25,0±7,46%, 18,2+6,82%, а в контрольной группе 6,1+7,25% (р=0,003, р=0,000, р=0,0008). Но при сравнении данных групп с высоким риском ВУИ, не смотря на разные подходы к лечению беременных, достоверных отличий выявлено не было (р>0,05) - рис. 3.

Рис. 3 Частота выявления внутриутробной гипоксии плода в родах в группах (первая, вторая, третья, четвертая группы) в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал

В результаты проверки сравниваемых групп с высоким риском ВУИ, но с различным алгоритмом лечения, на однородность по результатам оценки новорожденного По шкале Апгар достоверных отличий также не было выявлено (р>0,05) - рис 4 и рис 5.

Фармакоэкономическая эффективность разработанного алгоритма проявляется в более низкой стоимости лечения (назначение антибактериальной терапии только пациенткам с высоким риском ВУИ) при одинаковой эффективности, оцененной по течению беременности и родов, результатам диагностики инфекции из плаценты.

Для расчета применён непараметрический (ранговый) аналог АЫОУА - анализ Краскела-Уоллиса. По его результатам было установлено, что стоимость лечения в группе с антибиотикотерапией (медиана, она же максимальное значение = 27.399 рублей, минимальное значение = 13.395 рублей) была статистически значимо выше (р=0,008), чем в группе больных, по отношению к которым антибактериальная терапия не применялась (медиана = 1.940 рублей, максимальная и минимальная стоимости лечения - 2279 и 1.375 рублей соответственно).

' Месйап ' □ 25%-75% _ Мт-Мах

Рис. 4 Частота выявления состояние новорожденных по шкале Апгар в первую минуту после рождения в группах с признаками ВУИ в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал.

Ю,5 ■

10,0 • 9,5 9.0

8,5 -8,0

7.5 •

7,0 •

6.5 •

6,0 •

МесЛап I 25%-75% ! М|г*-Мах

Рис. 5.4 Частота выявления состояние новорожденных по шкале Апгар на пятую минуту после рождения в группах с признаками ВУИ в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал.

Статистическая сила различия между сравниваемыми группами по указанному показателю была очень сильной (Ь=0,89).

Также необходимо подчеркнуть меньший риск возможных осложнений антибактериальной терапии, связанный с дифференцированным её

применением. Таким образом, при одинаковой эффективности лечения предложенный алгоритм (только неспецифическая терапия) в 14,1 раз экономически более выгоден, чем классическая схема (этиотропное и неспецифическое лечение) (р=0,008).

ВЫВОДЫ

1.Внутриутробная инфекция является значимой причиной антенатальной гибели плода и в структуре причин антенатальных потерь составляет 21,45% случаев. При этом в плацентах выявляются в большинстве случаев бактериальная флора в 56,4%, бактериально-вирусные ассоциации 34,3%, вирусы 24,8%, прокариоты в 18,8%.

2.Наиболее значимыми диагностическими критериями внутриутробной инфекции при антенатальной гибели плода являются осложненный акушерско-гинекологический анамнез (р=0,00), хронический пиелонефрит (р=0,01), наличие экстаргенитальных заболеваний (р=0,05). Наиболее значимыми клиническими диагностическими критериями развития внутриутробной инфекции, отмеченными в I и II триместре являются: угроза прерывания настоящей беременности (р=0,00), кольпит (р=0,00), респираторно-вирусные заболевания (р=0,03). Из числа ультразвуковых маркеров наиболее значимые следующие критерии: ЗВРП (р=0,04), нарушение ППК (р=0,02), многоводие (р=0,03), пиелоэктазия у плода (р=0,03), кальцинаты плаценты (р=0,03), утолщение плаценты (р=0,03).

3.На основании выявленных диагностических критериев, составленная прогностическая таблица для оценки риска развития внутриутробной инфекции плода имеет чувствительность 100%, специфичность 100% и позволяет прогнозировать инфекцию в 100%.

4.Предложенный алгоритм врачебных действий с использованием прогностической таблицы и дифференциальным подходом к назначению антибактериальной терапии и широким использованием неспецифической терапии, направленной на улучшение функционирования маточно-плацентарного комплекса, является эффективным и экономически оправданным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обращении беременной в 22-24 недели проводится оценка риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ВЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности и в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология.

2.Если риск ВУИ высок более 13 баллов, то лечение проводится в пределах неспецифической терапии (метаболические препараты, авитаминотерапия) для коррекции функций плаценты. Если обнаружен патогенный или условно-патогенный возбудитель инфекции методом ПЦР, бактериологическом анализе в значимых титрах, то показано этиотропная антибактериальная терапия. Если

при иммуноферментном анализе нарастают титры антител в динамике или появление IgM, то рекомендована терапия иммуноглобулинами. З.Если баллов менее 13, то лечение проводится неспецифическая терапия для профилактики развития внутриутробной инфекции, путем нормализации функционального состояния плаценты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шакина И.А. Анализ причин антенатальной гибели плода / И.И. Шакина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (материалы межрегиональной научно-практической конференции). - Красноярск, 2008.-С. 183-188.

2. Тирская Ю.И. Современная оценка состояния плода у матерей с высоким риском внутриутробной инфекции / Ю.И. Тирская, И.А. Шакина, Е.Б. Рудакова // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (материалы межрегиональной научно-практической конференции). -Омск, 2009. - С. 120-124.

3. Тирская Ю.И. Инфекционные аспекты синдрома потери плода / Ю.И. Тирская, И.А. Шакина, Е.В. Полтарака // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (материалы межрегиональной научно-практической конференции). - Омск, 2009. - С. 112-119.

4. Тирская Ю.И. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической практике / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, О.Ю. Цыганкова // Лечащий врач. - 2009. - №10. - С. 63-66.

5. Тирская Ю.И. Синдром потери плода / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, М.А. Пилипенко, Е.А. Полтарака, А.Е. Любавина // Лечащий врач. - 2009. - №11. - С. 15-20.

6. Рудакова Е.Б. Сравнительная характеристика методов исследования внутриутробной инфекции у беременных женщин с антенатальной гибелью плода / Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, Ю.И. Тирская, А.Е. Любавина // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №6. - С.90-92.

7. Тирская Ю.И. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома потери плода (обзор литературы) / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, М.А. Пилипенко, Е.А. Полтарака, А.Е. Любавина, Н.Б. Заводова // Уральский медицинский журнал. - 2010. -№1. - С. 100-106.

8. Рудакова Е.Б. Роль инфекционной патологии в структуре антенатальных потерь / Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, Ю.И. Тирская // Мать и дитя. -2010. -№!.- С. 141-145.

Шакина Ирина Александровна

Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 27.09.2010 Формат А5 (105x148 мм) Бумага офсетная Способ печати - цифровая лазерная Тираж 50 ООО «Печатный двор «Филипп» 644024, г. Омск, ул. Ленина, 22; тел.: 308-308 E-mail: print@philipp.ru

Актуальность проблемы.

Среди основных демографических показателей важнейшее место занимает младенческая смертность. Хотя за последние десятилетия в нашей стране этот показатель удалось существенно снизить (с 22,1 в 1980г. до 13,3 в 2002г.), он тем не менее должен расцениваться как довольно высокий по сравнению с большинством развитых стран. Заболеваемость новорожденных в 2002г. составила 39,4%. В структуре заболеваемости у новорожденных 1-е место занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (43%), 2-е место - респираторные расстройства (8,8%), 3-е место - врожденные пороки развития (7,1%). Внутриутробные инфекции относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. Число детей с проявлениями внутриутробной инфекции, родившихся от женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями, не снижается, а, наоборот, растет, составляя сегодня от 10 до 58% (Анкирская А. С., Гуртовой Б. Л., 1989; Козлова В. И., 1995; Никонов А. П., 1997; Бочарова И.И., 2007; Орджоникидзе Н.В., 2008). Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10% от всех беременностей. Частота ранней неонатальной смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. (Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2006).

Несмотря на значительные успехи современной диагностических мероприятий, внутриутробная инфекция остается сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекций у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод.

При этом актуальность проблемы внутриутробных инфекций обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом.

Внутриутробные инфекции относятся к группе заболеваний, диагностика которых связана с определенными трудностями. В связи с этим до настоящего времени отсутствуют четкие данные о частоте внутриутробных инфекций. В современных условиях резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, уреаплазм, микоплазм) и не исключено появления вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных и вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Фофанова И.Ю., 2004).

Отсутствие четко определенных специфических групп риска внутриутробной инфекции среди беременных и достоверных маркеров этой патологии делает проблему точной диагностики внутриутробной инфекции и разработку алгоритмов врачебных действий особенно актуальной.

Целью работы является улучшение результатов лечения внутриутробной инфекции путем совершенствования диагностических мероприятий и алгоритмов врачебных действий во II половине беременности.

Задачи исследования.

1. Определить частоту внутриутробных инфекций, как причину антенатальных потерь на основании ретроспективного анализа истории родов за период 2002-2007 г.г. на базе Омского Областного перинатального центра и ее взаимосвязи с акушерскими осложнениями.

2. Провести морфологические, микробиологические, молекулярно-биологические исследования плаценты при перинатальных потерях, обусловленных внутриутробной инфекцией.

3. Определить значимые факторы риска внутриутробной инфекции и на их основе выделить анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные диагностические критерии и разработать прогностическую таблицу развития внутриутробной инфекции с определением ее эффективности.

4. На основании проведенного исследования усовершенствовать алгоритм врачебных действий.

5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения ВУИ традиционного и предложенного алгоритма врачебных действий.

Научная новизна.

Уточнена роль внутриутробной инфекции как причины антенатальных потерь.

Установлена прямая зависимость между инфицированностью плацент герпесвирусами, хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусами и неблагоприятными перинатальными исходами.

При изучении факторов риска выделены диагностические критерии внутриутробной инфекции: анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные, составлена прогностическая таблица.

На основании разработанной таблицы показана возможность прогнозировать с высокой степенью вероятности развитие внутриутробной инфекции.

Установлено, что при внутриутробной инфекции без четко установленного этиологического фактора бессистемное назначение антибактериальных препаратов не является предпочтительным, по сравнению с неспецифической терапией, направленной на улучшение функции маточно-плацентарного комплекса.

Практическая значимость работы.

Определены наиболее значимые факторы риска и диагностические критерии внутриутробной инфекции.

На основании полученных результатов исследования предложена прогностическая таблица, удобная для каждодневной работы врача, определяющая проведение необходимой терапии в зависимости от бальной оценки риска внутриутробной инфекции.

Усовершенствован алгоритм врачебных действий с дифференцированным подходом назначения антибактериальных препаратов во время беременности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внутриутробная инфекция составляет 21,45% в структуре причин антенатальной гибели плода. При этом ведущим этиологическим фактором являются: бактериальная флора, бактериально-вирусные ассоциации.

2. Диагностическими критериями внутриутробной инфекции, приводящими к антенатальной гибели плода, являются комплекс из анамнестических (аборты, экстрагенитальные заболевания, хронический пиелонефрит), клинических (угроза прерывания беременности, респираторно-вирусные заболевания, кольпит во время беременности), аппаратных данных (задержка внутриутробного развития, нарушение плодово-плацентарного кровотока, многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты в плаценте, утолщение плаценты).

3. Предложенная прогностическая таблица развития внутриутробной инфекции является эффективной и обуславливает дифференцированный подход к алгоритму врачебных действий и обеспечивает медико-социальный и экономический эффект.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные диагностические и лечебные методики для выявления женщин группы риска по внутриутробной инфекции внедрены в работу Областного перинатального центра и Центра планирования семьи ГУЗОО ОКБ, используются на амбулаторном этапе обследования и лечения беременных женщин.

Результаты диссертации используются для проведения практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии со студентами, врачами-интернами, ординаторами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», (Красноярск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста», (Омск, 2009), на научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», (Омск, 2010), на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ЦПК и ППС, ГО ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в перечнях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Содержание диссертации изложено на 160 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами, рисунками. Список литературы включает 252 источников, из которых 150 отечественных и 102 иностранных. Работа выполнена на базе обсервационного отделения Омского областного родильного дома (гл. врач, к.м.н. Полежаев K.JL, зав. отделением Вишня О.С.). Морфологическое, молекулярно-биологическое исследование плацент, бактериологическое исследование слизи из цервикального канала проводилось на базе патоморфологического отделения Омской областной детской клинической больницы (зав. Отделением, к.м.н. Любавина А.Е.), а также в бактериологической лаборатории Омской областной клинической больницы (зав. лаборатории). Молекулярно-биологическое исследования слизи цервикального канала проводилось в медицинской лаборатории ОМТЕСТ. Весь материал получен, обработан и проанализирован автором.

выводы

1. Внутриутробная инфекция является значимой причиной антенатальной гибели плода и в структуре причин антенатальных потерь составляет 21,45% случаев. При этом в плацентах выявляются в 56,4% бактериальная флора, бактериально-вирусные ассоциации - в 34,3%, вирусы - в 24,8%, прокариоты - в 18,8%.

2. Наиболее значимыми диагностическими критериями внутриутробной инфекции при антенатальной гибели плода являются: осложненный акушерско-гинекологический анамнез (р=0,00), хронический пиелонефрит (р=0,01), наличие экстрагенитальных заболеваний (р=0,05). Наиболее значимыми клиническими диагностическими критериями развития внутриутробной инфекции, в I и И триместрах являются: угроза прерывания настоящей беременности (р=0,00), кольпит (р=0,00), респираторно-вирусные заболевания (р=0,03). Из числа ультразвуковых маркеров наиболее значимы следующие критерии: задержка развития плода (р=0,04), нарушение плодово-плацентарного кровотока (р=0,02), многоводие (р=0,03), пиелоэктазии у плода (р=0,03), кальцинаты плаценты (р=0,03), утолщение плаценты (р=0,03).

4. Составленная на основании выявленных диагностических критериев прогностическая таблица для оценки риска развития внутриутробной инфекции плода позволяет прогнозировать инфекцию с достаточно высокой точностью.

5. Предложенный алгоритм врачебных действий с использованием прогностической таблицы и дифференциальным подходом к назначению антибактериальной терапии и широким использованием неспецифической терапии, направленной на улучшение функционирования маточно-плацентарного комплекса, является' эффективным и экономически оправданным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В начале II половины беременности проводить оценку риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазии у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности, в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез и экстрагенитальная патология.

2. При наличии высокого риска ВУИ (более 13 баллов), лечение проводится в пределах неспецифической терапии (метаболические препараты, витаминотерапия) для коррекции функций плаценты согласно предложенному нами алгоритму. Если обнаружен патогенный или условно-патогенный возбудитель инфекции методом ПЦР, бактериологическом анализе в значимых титрах, то показано антибактериальная терапия. При сочетании с вирусной инфекцией возможно назначение иммуноглобулинов.

3. Если число баллов менее +13, проводится неспецифическая терапия таблетированными препаратами для профилактики развития внутриутробной инфекции путем нормализации функционального состояния плаценты.