Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оптимизация диагностики и терапии диабетической остеопатии

На правах рукописи ВАРТАНЯН Карен Феликсович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОПАТИИ

14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корсунский Валентин Николаевич доктор медицинских наук, профессор Марова Евгения Ивановна доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаэлович

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125455, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилнн Д.Е.

2005-4 12491

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем клинической эндокринологии в связи с большой его распространенностью и развитием изменений со стороны всех органов и систем Совершенствование методов лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных сахарным диабетом, и, следовательно, к повышению частоты поздних осложнений.

Заболевания костно-мышечной системы являются наиболее частыми патологическими состояниями организма, вызывающими хронический болевой синдром у сотен миллионов люден во всех странах мира. Например, хронические заболевания суставов встречаются более чем у половины людей старше 60 лет. Учитывая выше изложенное, в январе 2000 года ВОЗ была провозглашена Декада «Кость и сустав». Целью Декады является улучшение качества жизни людей с костно-мышечной патологией и привлечение внимания к этой проблеме государственных структур и научной общественности во всех странах мира (L. Lidgren, 2003)

Одним из самых грозных осложнений сахарного диабета является поражение стоп, что подтверждается данными о том, что 40-70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом Удельный вес остеопороза при СД среди всех вторичных остеопорозов составляет до 10% (Report of WHO Study Group, 1985; Diabetes Atlas, 2000).

До настоящего времени нет единого мнения о патогенетических механизмах диабетической остеопатии (ДО). Считаются значительными роль сосудистых и неврологических нарушений, связь с генетическими предпосылками недостаточности остеогенеза при сахарном диабете, гормональный дисбаланс и инсулннопения (Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я, 1999). Сведения о состоянии фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов при сахарном диабете разноречивы и базируются на небольшом клиническом материале. Недостаточно представление о характере ранних специфических изменений в скелете, определяющих их факторах, способах их коррекции.

Причины и механизмы возникновения такого рода остеопахий до настоящего

времени остаются малоизученными, а результаты клинического применения различных

методов визуализации Дл^РКЯНУОНРИA4 Ьаспространевдоети..цитологического

библиотека . I ✓ъиблиотека4

сящИГ U i Г Российской ' tJ i V Академии

.......... i

наук

процесса, в том числе и радионуклидные, были отрывочными и несистематизированными.

С учетом вышесказанного, проблема оптимизации диагностики и профилактики костной патологии при СД, несомненно, требует более пристального внимания Возможность развития малообратимых нарушений костной ткани диктует необходимость решения вопроса ранней диагностики патологических изменений и поиска оптимальных способов лечения. Отдавая дсшжное успехам современной клинико-рентгенологической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, необходимо отметить, что процент диагностических ошибок продолжает оставаться достаточно высоким В этой связи применение методов радионуклидной диагностики, ввиду их высокой чувствительности, представляется вполне оправданным у больных с сахарным диабетом.

Стремительное совершенствование и внедрение в клиническую практику передовых медицинских и компьютерных технологий открыло новые диагностические возможности и, как следствие, повышенный научный интерес к проблеме состояния костной ткани при сахарном диабете. Этим обусловлена необходимость расширения представлений о клинико-диагностических и лечебно-профилактических подходах при диабетической остеопатии. Актуальность совершенствования и создание новых, более чувствительных диагностических подходов, направленных на повышение эффективности терапии ДО, не вызывает сомнений Именно на решение этих проблем и было направлено настоящее исследование

Цель исследования: изучение современных и создание доказательных диагностических методов выявления патологии костной ткани у больных сахарным диабетом и определение ранних предикторов диабетической остеопатии для разработки оптимальных методологических подходов диагностики, патогенетической коррекции и профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при сахарном диабете. Задачи исследования:

1. Оценить адекватность применения клинико-лабораторных методов исследования фосфорно-кальциевого обмена, биохимических показателей костного метаболизма и костных маркеров с целью выявления остеопатии приСД.

, ' 2 ■"*«

2. Изучить и оценить возможности таких диагностических методов, как остеосцинтиграфия, компьютерная мо рфоденситометрня, рентгеновская остеоденситометрия, в выявлении костной патологии при СД.

3. Провести сравнительное сопоставление эффективности применяемых новых методов диагностики диабетической остеопатии с традиционным рентгенологическим методом.

4. Определить оптимальный методологический подход к выявлению диабетической остеопатии в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от длительности и типа сахарного диабета.

5. Разработать алгоритм по выявлению патологических изменений в костной системе при сахарном диабете.

6. Изучить эффективность терапии диабетической остеопатии, принимая во внимание как клинический эффект, так и экономическую целесообразность.

Научная новизна полученных результатов.

В работе представлены систематизированные данные о характере нарушений костной ткани у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической остеопатией. Впервые предпринят системный подход к диагностике ДО, который состоял из комплекса лабораторных методик определения показателей фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма и костных маркеров, и инструментальных диагностических мероприятий, оптимальных для данной патологии: рентгеновской остеоденситометрии, радиоизотопного исследования костной ткани, компьютерной морфоденситометрии.

Впервые определена значимость и высокая чувствительность методов остеосцинтиграфии и рентгеновской остеоденситометрии и их преимущества перед стандартными рутинными методами иследования костной системы при СД, в частности, рентгенологическим. Впервые в диагностике диабетических остеопатии применен метод компьютерного анализа рентгенограмм, рентгеноденситограмм и сцинтифотограмм с помощью компьютерной морфоденситометрии и показана ее" высокая информативность.

Впервые представлена комплексная диагностическая оценка особенностей нарушений в костной ткани у мужчин с сахарным диабетом в сравнении с женской популяцией.

Изучен терапевтический эффект медикаментозной коррекции патологии костной системы с применением препаратов отечественного производства, влияющих на костную резорбцию, обоснована их фармакоэкономическая целесообразность. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Необходим дифференцированный подход к диагностике и лечению остеопатии у пациентов с СД Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет сузить показания к назначению дорогостоящих диагностических инструментальных процедур процедур и уменьшает промежуток между диагностированием патологии и назначением антирезорбтивной терапии у пациентов с диабетической остеопатией различной степени выраженности. 2 Развитие ДО, очевидно, программируется на ранних этапах развития СД вследствие недостатка эндогенного инсулина как одного из основных анаболических гормонов, участвующих в построении костной матрицы. Учет этих факторов дает возможность проведения ранних профилактических мероприятий Риск развития тяжелой формы ДО возрастает при сочетании с другими осложнениями СД (ангиопатия, полинейропатия).

3. ДО является патологическим состоянием организма, изменяющим нормальный процесс метаболизма костной ткани. С промощью разработанного диагностического подхода определено, что основным лабораторным проявлением ДО является увеличение С-терминального телопептида (СТх). СТх является наиболее чувствительным маркером костной резорбции, повышение которого отмечается преимущественно у молодых пациентов (до 35 лет). Биохимические показатели (Са, Са2+, ЩФ), а также 1Ш и остеокальцин повышаются у пациентов старшей возрастной группы (после 50 лет), особенно у женщин. Учитывая вышеизложенные факторы риска, появляется возможность оптимизировать проведение профилактических и терапевтических мероприятий.

4. Необходимо наиболее раннее назначение антирезорбтивной терапии ДО у пациентов с небольшим стажем СД в связи с тем, что у данного контингента пациентов

отмечается выраженный положительный эффект от вышеуказанной терапии, что позволяет оптимизировать подходы к лечению ДО. Важным моментом является экономическая целесообразность применения отечественных аятирезорбтивных препаратов на современном этапе отечественного здравоохранения. Практическая значимость полученных результатов.

Предложен алгоритм оптимальных диагностических мероприятий, необходимых для выявления остеопатии у больных с сахарным диабетом. Выявлена высокая информативность радиоизотопного исследования костной ткани в диагностике данной патологии.

Определена необходимость внедрения в практическую диабетологию современных, более совершенных и чувствительных количественных методов, способных достоверно определить степень потери минеральных составляющих костной ткани на ранних этапах.

Обосновано применение препаратов отечественного производства, обладающих не меньшей эффективностью по сравнению с дорогостоящим зарубежным фармакологическим препаратом, так как экономический статус больных сахарным диабетом в нашей стране остается на сегодняшний день крайне низким, а государственные дотации на лечение этого грозного осложнения, способного усугубить инвалидизацию большого количества пациентов, являются недостаточными. Связь работы с научными программами, дланями, темами.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ государственной регистрации 01211216501). Личный вклад соискателя.

Автор лично участвовал в выполнении всех инструментальных диагностических процедур, которые проанализированы в диссертации Автором осуществлялось непосредственное наблюдение всех пациентов в клинических отделениях ЦКБ МПС МЗ РФ до лечения, амбулаторное наблюдение во время лечения и по окончании его, когда " проводилась оценка эффективности проведенной антирезорбтивной терапии.

Внедрение результатов работы.

Примененная схема исследования и терапии больных с СД и диабетической остеопатией используется в эндокринологических отделениях ЦКБ МПС МЗ РФ и в клинике Радиологического центра РМАПО МЗ РФ Результаты исследования внедрены в педагогическую практику кафедры эндокринологии и диабетологии и медицинской радиологии РМАПО МЗ РФ согласно актам о внедрении: включены в лекционный курс для слушателей циклов сертификации специалистов, усовершенствования эндокринологов и терапевтов, на занятиях клинических ординаторов вышеуказанных кафедр. Фрагменты работы легли в основу 2-х методических пособий. Адробааия работы.

Отдельные положения диссертации были представлены докладами на 5-ой международной конференции «Радиоэлектроника в медицине» (Москва, 2003), на Российском конгрессе-по остеопорозу (Москва, 2003), на XXI научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 2003).

Основные положения и материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедр клинической эндокринологии и диабетологии, клинической фармакологии и терапии РМАПО МЗ РФ, клинических отделений ЦКБ МПС МЗ РФ (17.02.03). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, изданные в отечественной (43) и зарубежной печати (7), в том числе в центральной печати 21 работа, 1 монография. Структур» и объем диссертации.

Диссертация изложена на 285 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего ссылки на 302 источника (77 отечественных и 225 иностранных). Работа иллюстрирована 75 таблицами, 51 рисунком, 2 схемами и описаниями клинических наблюдений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основная часть работы выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ (ректор - член-корр РАМН проф. Мошетова

Л.К.) на кафедрах клинической эндокринологии и диабетологии (зав. - проф. Аметов А С.), медицинской радиологии (зав. - проф Касаткин Ю.Н.) При выполнении фрагментов работы материал получен в совместных исследованиях со специалистами рентгенологического отделения городской поликлиники № 129, клинической лаборатории Радиологического Центра РМАПО МЗ РФ и биохимической лаборатории ЦКБ МПС МЗ РФ.

Общая характеристика групп пааиентов

Под наблюдением находились 134 больных сахарным диабетом в возрасте от 20 до 69 лет, госпитализированных в эндокринологические отделения ЦКБ МПС МЗ РФ в течение 1998-2002 гг.: 59 мужчин (44%) и 75 женщин (56%). Средний возраст обследованных составил 47,7+2,8 лет. У 76-ти больных был диагностирован сахарный диабет 1типа, у 58-ми - сахарный диабет 2 типа.

Пациенты обследовались клинически и лабораторно с использованием стандартных методик' общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, определения уровень гликозилированного гемоглобина. Все пациенты осмотрены невропатологом, стоматологом и окулистом с обязательной офтальмоскопией Лабораторные методы диагностики

Все исследования проводились в клинической лаборатории кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО и в биохимической лаборатории ЦКБ МПС МЗ РФ Полученные лабораторные данные сравнивали с собственными результатами контрольной группы, которая состояла из 40 человек. Средний возраст обследованных составил 50,8+2,45 лет.

Определение показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма.

Концентрацию общего кальция в сыворотке крови определяли титрометрическим методом с использованием мурексида и комплексообразователя трилоиа Б. Содержание общего кальция крови в норме составляет 2,25-2,76 ммол/л.

Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови определяли в соответствии ' с реакцией фосфат + молибдат аммония + серная кислота = фосфомолибдатный комплекс с использованием наборов жидких реагентов фирмы "ЬасНета" (Чехия). Нормальные значения находятся в пределах 0,64-1,3 ммоль/л.

Содержание ионизированного кальция плазмы крови определяли па анализаторе Microlyte фирмы KONE (Финляндия) Нормальные значения 0,98-1,3 ммоль/л.

Содержание щелочной фосфатазы исследовали кинетическим методом УФ-анализа. Нормальные величины соответствуют границам 39-117 Ед/л.

Содержание креатинина крови и в суточной моче определяли кинетическим методом без депротеинирования, основанным на цветной реакции Яффе. Нормальными приняты значения в сыворотке от 44 до 80 мкмоль/л у женщин и от 53 до 97 мтсмоль/л у мужчин.

Экскреция кальция с суточной мочой исследовали методом Гринблатта и Хартмана. Соотношение экскреции кальция к экскреции креатинина в суточной моче считали нормальным от 0,1 до 1,1.

Определение костных маркеров

Исследование всех костных маркеров проводились в клинической лаборатории Радиологического центра Российской Медицинской Академии последипломного образования. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) исследовался с помощью электрохемилюминесцентного иммуноферментного анализа на анализаторе Roche Elecsys 1010. Нормальные значения соответствовали 17,6-52 пг/мл.

Остеокальцин (OK,Osteocalcin, bone-GLA-protein, BGP) исследовали с помощью электрохемилюминесцентного иммуноферментного анализа на анализаторе Roche Elecsys 1010. Нормальные значения находились в пределах 15-46 нг/мл.

С-терминальный телопептид (СТх, 6ema-CrossLaps/serum) определяли с помощью электрохемилю-минесцентного иммуноферментного анализа (ECLIA) на анализаторе Roche Elecsys 1010. Нормальные значения определялись в зависимости от возраста и пола пациентов мужчины 30-50 лет - 0,158-0,442 нг/мл, мужчины старше 50 лет -0,104-0,504 нг/мл, женщины моложе 50 лет - 0,162-0,436 нг/мл, женщины старше 50 лет -0,330-0,782 нг/мл.

Инструментальные методы исследования состояния костной системы.

Инструментальные исследования проводились совместно с сотрудниками кафедры медицинской радиологии РМАПО и рентгенологического отделения городской поликлиники №129 Данные инструментальных методов диагностики сравнивали с

собственными результатами контрольной группы, в которой средний возраст обследованных составил 51,6+3,15 лет.

Рентгенологическое исследование проводилось совместно с сотрудниками рентгенологического отделения городской поликлиники №129 на аппарате TUR-800 Siemens (Германия) по трем локализациям в передне-задних и боковых проекциях: обе стопы, поясничный отдел позвоночника L1-L4, тазобедренный сустав.

Двухэнергети ческая рентгеновская абсорбциометрия (рентгеновская остеоденситометрия, РД) проводилась с использованием рентгеновского денситометра Lexxos (Франция) на кафедре медицинской радиологии РМАПО Определялась МПКТ поясничного отдела позвоночника (в передне-задней проекции) и проксимального отдела одной из бедренных костей. Эффективная доза для пациента составила менее 1,0 дЗв/участок Изменения МПКТ оценивались по Т-критерию в величинах SD от пиковой массы лиц соответствующего пола и возраста) Оценивалась выраженность остеопении или остеопороза по рекомендациям ВОЗ: величина SD по Т-критерию до —1 трактуется как норма, от -1 до -2,5 - как остеопения, -2,5 и более - как установленный остеопороз

Радионуклидная остеосцинтиграфия с Тс-технифором осуществлялась на кафедре медицинской радиологии РМАПО на эмиссионном томографе SPECT фирмы "Toshiba" в планарном режиме с использованием стерильного лиофклизированного раствора пирофосфата отечественного производства, в который добавлялся элюат 99т-Тс-пертехнетата Радиофармпрепарат (РФП) вводился внутривенно. Уровни вводимой активности составляли 5-7,4 МБ к/кг массы тела Исследование проводилось в период оптимального соотношения накопления РФП в костях и мягких тканях, через 2-3 часа после введения препарата Никаких реакций на введение, а также изменений в состоянии больного при последующем наблюдении не выявлено Лучевая нагрузка на организм при введении РФП оценивается в 0,0047 мЗв/МБк, на костную ткань - 0,0094 мЗв/МБк.

Радионуклидное исследование нижних конечностей состояло из двух методик -профильной радиометрии по стандартным точкам и прицельной остеосцинтаграфии стоп больных в трех проекциях (передне-задней и двух боковых: латеральной и медиальной). Результаты были представлены в виде средних расчетных величин

накопления РФП в патологических очагах в костях стопы и сравнивались с показателями в группе контроля

Для оптимизации диагностики патологии костной ткани был применен метод компьютерной морфоденситометрии (МДМ), разработанный Жукоцким А.В. и сотрудниками медико-биологического факультета Российского Государственного Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова. К серийному производству и применению в медицинской практике на територии РФ комиссией Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (регистр, удостоверение 2/3 96 УГКЛСиМТ МЗ РФ) аппаратно-программный комплекс, основанный на методе МДМ, рекомендован с 1996 г.

Метод компьютерной МДМ представляет собой сочетание программных и аппаратных средств объективизации морфофункционального состояния биологических объектов, основанный на цифровой обработке изображения. Суть этого метода заключается в том, -что по матрице оптических характеристик взаимодействия излучения с веществом с помощью специальных методов цифровой обработки изображений получают количественные характеристики, позволяющие охарактеризовать текстуру участков Использование оптических показателей в комбинации с морфометрическими позволяет выявлять изменения топологии распределения зон пониженной костной плотности.

В настоящем иследовании референтным считали метод двухэнергетической абсорбциометрии.

Статистическая обработка полученных результатов Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики. Также использовались определенные методы оценки точности' данных анализа' точность, специфичность и чувствительность Точность представляет собой отношение числа истинных решений к общему числу случаев; чувствительность - отношение числа истинно положительных решений к числу фактически положительных случаев, специфичность - отношение числа истинно отрицательных решений к числу фактически отрицательных случаев

Результаты исследования представлены в виде М+ш или М+БЭ, где М - средняя арифметическая изучаемого параметра, ш - ошибка средней, БЭ - стандартное отклонение.

ю

Корреляционный анализ для определения наличия взаимосвязи различных признаков проводили с вычислением коэффициента корреляции г Границей достоверной разницы принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты диагностических исследований были представлены соответственно делению на группы по длительности СД (более или менее 10 лет) и возрасту пациентов разного пола: до 50 лет и старше 51 года.

Изменение биохимических показателен и и» значение в диагностике костной патологии у больных с сахарным диабетом.

Изменение уровня общего кальция в сыворотке крови (гипо- или гиперкальциемия) у больных сахарным диабетом выявлено в 20% случаев. Средний уровень общего кальция (Са) в крови всех пациентов с сахарным диабетом не отличался от среднего значения в группе контроля (р>0,05). Результаты показателей фосфорно-кальциевого обмена представлены в таблице 1.

Таблица I.

Средние значения уровня кальциемин и фосфатемии у пациентов с сахарным

диабетом 1 и 2 типа н в группе контроля.

Показатель СД 1 типа п=76 СД 2 типа в=58 Группа контроля в=40

Са, ммоль/л 2,46+0,03 2,44+0,02 2,47+0,03

Са2+, ммоль/л 1,12+0,01 1,1+0,01 1,12+0,02

Р, ммоль/п 1,08+0,02 1,09+0,01 1,12+0,02

Уровень ионизированного кальция (Саг+) был изменен у 19% пациентов. Среднее значение уровня Са2* при СД достоверно не отличалось от показателя в группе контроля (р>0,05).

Изменение уровня неорганического фосфора (Р) в сыворотке крови пациентов с СД выявлено у 14% пациентов Среднее значение уровня фосфора составило при СД не отличалось от показателя фосфора в группе контроля (р>0,05).

Выявлено повышение уровня общего кальция в сыворотке крови пожилых женщин с сахарным диабетом У мужчин не обнаружено изменения фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от возраста, что, вероятно, связано со стимулирующим воздействием мужских половых гормонов на костную ткань.

Состояние костного метаболизма оценивали по активности биохимических маркеров. Результаты представлены в таблице 2.

Повышение уровня креатинина было выявлено у 14% пациентов. Однако, средний уровень креатинина как у больных СД не отличался от этого параметра в группе контроля (р>0,05).

Таблица 2.

Средине значения основных биохимических маркеров у больных сахарным

диабетом я в группе контроля.

Показатель СД 1 типа п=76 СД 2 типа п=58 Группа контроля п=40

Креатинин, мкмоль/л 86,72+2,3 84,51+2,6 81,34+2,7

Щелочная фосфатаза, Ед/л 134,77+5,6* 135,28+5,8* 88,145+3,8

Са/креатинин 0,5+0,02 0,52+0,02 0,5+0,02

* р<0,05 по отношению к группе контроля

У больных СД наблюдалось статистически значимое повышение уровня щелочной фосфатазы (р<0,05) Гиперфосфатаземия выявлена у 26% пациентов с СД. Почти половину пациентов составили женщины (49%). Повышение активности ЩФ в подавляющем большинстве случаев выявлено у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом.

Уровень экскреции Са по отношению к экскреции креатинина при СД определен такой же, как и в группе контроля (р>0,05). Повышение соотношения Са/креатинин в моче обнаружено- при СД 1 типе у 13% больных с различной продолжительностью СД при СД 2 типа у 12%, и только у пожилых пациентов с длительностью СД более 10 лет.

Таким образом, использование биохимических показателей костного метаболизма при обследовании пациентов с ДО явилось малоинформативным Нельзя утверждать, что изучение биохимических показателей костного метаболизма является "весомым

вкладом" в диагностику диабетической остеопатии, так как: во-первых, повышение уровня креатинина и экскреции кальция по отношению к экскреции креатинина выявлено у небольшого количества больных, во-вторых, повышение уровня ЩФ при СД не является информативным вследствие наличия у больных ряда осложнений, влияющих на этот показатель, поскольку у большинства пациентов с гиперфосфатаземией имелось нарушение функции печени и/или жировой гепатоз.

Диагностическое значение костных маркеров в оценке метаболизма костной тканн при сахарном диабете.

Результаты исследования костных маркеров представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Средние значения костных маркеров в крови больных сахарным диабетом в сравнении с группой контроля.

Показатель СД 1 типа СД 2 тепа Группа контроля

Паратгормон (N=17,6-52 пг/мл ) 39,63+2,6 40,05+2,7 35,41+2,1

Остеокальцнн (N=15-46 нг/мл) 23,56+1,72 30,18+2,1* 22,5+1,75

СТх (N=0,104-0,782 нг/мл) 0,49+0,02* 0,48+0,02* 0,35+0,03

* р<0,05 по отношению к группе контроля

Только 5% пациентов имели повышенный уровень ПТГ в крови: это были пожилые женщины с СД 2 типа, которые в большинстве своем страдали этим заболеванием дольше 10 лет. У пожилых женщин средний результат ПТГ оказался достоверно выше, чем у молодых. Случаи пониженного уровня ПТГ было выявлено у молодых пациентов с сахарным диабетом 1 типа. С увеличением продолжительности сахарного диабета 2 типа происходило повышение уровня паратгормона в крови больных (г=0,42, р=0,03).

Полученные результаты не позволяют утверждать, что ПТГ является информативным маркером, способствующим выявлению нарушений костного метаболизма у пациентов с сахарным диабетом, и, следовательно, определяющим

патологические изменения в костной системе при сахарном диабете. Однако, необходимо отметить, что у пожилых женщин, страдающих СД 2 типа более 10 лет, обнаружено повышение уровня паратгормона, что, вероятно, связано со снижением уровня эндогенного витамина Д.

Среднее значение остеокалышна (ОК) как при СД не выходило за рамки нормативов. При СД 2 типа значение ОК было достоверно выше, чем в группе контроля, однако оставалось в пределах нормальных значений (р<0,05). Выявлено 6% случаев повышения уровня остеокалышна в опытной группе с СД- это были только пожилые женщины старше 50 лет с длительностью сахарного диабета более 8 лет. Проведение корреляционного анализа в исследуемой группе между длительностью СД и изменением уровня ОК позволило выявить достоверную зависимость при СД 2 типа (г=0,53, р<0,05) и в группе у пожилых женщин (г=0,91, р<0,01).

На основании низкого процента выявленных изменений (6%) нельзя утверждать, что остеокальцин, как и ПТГ, обладает высокой информативностью в диагностике диабетической остеопатии в общей группе больных сахарным диабетом. Необходимо отметить, что у пожилых женщин, длительно болеющих СД 2 типа, уровень ОК оказался повышенным, вероятно, вследствие наличия связи с возрастными процессами, происходящими в костной ткани.

У больных сахарным диабетом среднее значение СТх не выходило за границы нормы. Однако, и при 1, и при 2 типе СД оно было достоверно больше, чем в группе контроля (р<0,05). Повышение уровня СТх было выявлено у 26% больных СД, из них женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин. Выявлена закономерность предпочтительного повышения уровня СТх у молодых пациентов с СД. У пожилых пациентов с СД изменение уровня СТх среднее значение не выходило за пределы возрастных нормативов.

Длительность течения СД не оказывала влияния на повышение СТх. При проведении корреляционного анализа в изучаемых группах была выявлена зависимость между ростом уровня СТх и длительностью СД только у молодых женщин (г=0,51, р=0,04).

СТх способен выявлять нарушение костного метаболизма у больных с сахарным диабетом на любом этапе развития основного заболевания, вне зависимости от его

длительности. Это связано с фактором инсулинопении при СД, который влияет на соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой. Чувствительность и информативность этой методики позволяют выявлять ранние изменения в костной ткани при СД, что несомненно, является важным в диагностике ДО для проведения профилактики и своевременного назначения лечения.

Клннико-ренттенологическая характеристика костио-суставной системы ври сахарном диабете.

В настоящем исследовании инструментальные методы диагностики применялись по принципу «от простого к сложному», что представляется логичным при проведении научного поиска для более глубокого исследования патологического процесса.

82 пациента были обследованы с использованием метода рентгенография. Всего изменений на рентгенограммах имели 27% пациентов. При 1 типе СД изменения на рентгенограммах выявлены у 39,5% человек, при 2 типе - у 16% пациентов. Большинство (две трети) составили женщины. Максимальное количество рентгенологических находок было обнаружено в стопах пациентов (в 19,5% случаев), минимальное - в костях тазобедренных суставов (у 10% больных). Изменения в позвоночнике найдены у 13% пациентов Почти половина пациентов (41%) имели сочетанное поражение двух или трех областей.

Поскольку данный метод предусматривает субъективную оценку результатов, была предпринята попытка получить количественные критерии с использованием системы баллов, основанной на классификации рентгенологических признаков остеопороза, предложенной Kruse. На основании предложенной классификации 1 балл присваивался пограничным изменениям или легкому остеопорозу (остеопении). 2-мя баллами оценивались изменения, соответствующие умеренному или выраженному остеопорозу. Данные среднего балла указаны в таблице 4.

При подсчете результатов было определено, что наибольшее количество случае как остеопении, так и остеопороза выявлено в стопах пациентов. Достоверные изменения по сравнению с группой контроля были получены лишь при рентгенологическом исследовании стоп всех обследованных пациентов с сахарным диабетом как I, так и 2 типа(р<0,05).

Таблица 4.

Рентгенологические изменения (средний балл) у больных с сахарным диабетом и в группе контроля.

Исследование СД 1 тип (п=38) СД 2 тип (п=44) Контроль (п=40)

Рентген стопы 0,32+0,1* 0,36±0,11* 0,098+0,05

Рентген позвоночника 0,18+0,07 0,16+0,07 0,075+0,04

Рентген тазобедр. Сустава 0,1+0,04 0,14+0,06 0,075+0,04

* - р<0,05 по отношению к группе контроля

При СД 2 типа эти изменения выражены значительнее, чем при СД 1 типа, причем в стопах и тазобедренном, суставе эти изменения были достоверно более интенсивными по результатам среднего балла (р<0,05). На развитие этих изменений, несомненно, оказывает влияние присущий при СД 2 типа возрастной фактор.

Отмечена разница в поражении стоп у молодых мужчин и молодых женщин (у мужчин средний балл почти в 2 раза выше), которая однако, не оказалась достоверной (р>0,05) Молодые мужчины также, как и молодые женщины, не страдали поражением тазобедренного сустава, и кроме того, у них не повреждался позвоночник

У больных СД с увеличением продолжительности заболевания возрастала выраженность изменений костей стопы (г=0,3, р=0,023) Наивысший коэффициент корреляции по этим явлениям получен в группе молодых мужчин (п=0,73, р=0,05).

Состояние костной ткани при сахарном диабете до данным двухэнергетнческой абсорбпномегрин (реитгеностеоденснтометрни) Рентгеновская остеоденситометрия была проведена всем 134 пациентам Средние значения показателя Т определили патологические изменения в позвоночнике и в бедренных костях при СД, достоверно отличающиеся от значений в группе контроля (р<0,05). Результаты в таблице 5.

Таблица 5.

МПКТ позвоиочиика и бедренной костя оря СД и в группе контроля, определяемая методом рентгеностеоденсятометряя (среднее значение Т-крнтерня в виде М+га).

Область Исследования СД 1 типа (п=76) СД 2 типа (п=58) Группа контроля (п=40)

МПКТ позвоночника -1,06+0,11* -1,1+0,12* -0,67+0,15

МПКТбедрен Кости -0,89+0,09* -1,15+0,11* -0,31+0,1

*- р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Среднее значение Т в бедренной кости при 1 типе СД было почти в 3 раза ниже, чем в группе контроля. Этот же показатель при СД 2 типа отличался от нормы более чем в 3 раза. Изменения в позвоночном столбе были также достоверно Значительнее, чем у пациентов без сахарного диабета

Изменения при проведении рентгеноегеоденситометрии были выявлены у 54% пациентов. При СД 1 типа позвоночник у мужчин и женщин был изменен одинаково часто. В области тазобедренного сустава МПКТ у женщин была изменена в 60%, у мужчин в 40% случаев. Снижение МПКТ в обоих участках было выявлено у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.

При СД 2 типа изменения в позвоночнике превалировали у женщин в случае изолированного поражения (69% случаев). Снижение плотности в области тазобедренного сустава у женщин встречалось в 7 раз чаще, чем у мужчин Одновременное поражение позвоночника и бедренной кости отмечено у мужчин в 23%, у женщин в 77% случаев.

В позвоночнике остеопения и остеопороз были выявлены почти одинаково часто: 52% и 48% соответственно. В бедренной кости значительно чаще диагностировалась остеопения, нежели остеопороз: 81% и 19% случаев соответственно.

В области тазобедренного сустава МПКТ у пожилых женщин была снижена значительнее (-1,45+0,23), чем у молодых (-0,61+0,33, р<0,05).

У мужчин, как и у женщин, была снижена костная плотность в позвонках, одинаково

у молодых и пожилых пациентов. У пожилых мужчин МПКТ бетаенней-яоота ниже -

^Библиотека Г Российской V Академии , п ^/наук^Х

1,0 (-1,13+0,31), у молодых же мужчин среднее значение костной плотности соответствовало нормальному показателю.

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с увеличением продолжительности заболевания возрастала выраженность изменений костей, те снижается значение показателя Т как в позвонках (г'=-0,41, р=0,006, г*=-0,34, р=0,04), так и в бедренной кости (г'=-0,34, р=0,04, г*=-0,5, р=0,0007) Наивысший коэффициент корреляции между изменением показателя Т, измеренного в позвоночнике, и длительностью диабета получен в группе молодых мужчин (г=-0.73, р=0,03). Средней силы отрицательная корреляционная связь отмечена также у молодых женщин (г=-0,54, р=0,04)

Снижение костной плотности в области тазобедренного сустава происходило по мере развития сахарного диабета и его осложнений у молодых мужчин (г=-0,73, р=0,04). У пожилых женщин с сахарным диабетом снижение МПКТ в этой области происходит соответственно увеличению длительности заболевания одновременно с возрастными изменениями (г=-0,53, р=0,05)

Радиоизотопная остюсдинтнграфия в исследовании костной системы у пациентов с сахарным диабетом.

При проведении раднонзотопной остеоскинтиграфин при СД наблюдалось повышенное накопление РФП в костях стоп в сравнении с контрольной группой Патологическая фиксация ""Тс-технифора в исследуемых областях была выявлена у 97 из 134 больных сахарным диабетом (в 72% случаев), у 61% мужчин и у 81% женщин На основании выявленных изменений было определено 2 типа поражений* 1 - поражена 1 стопа, 2 - поражены обе стопы. У 70% из 97 пациентов имелось сочетанное поражение обеих стоп Значительно у меньшего количества пациентов (30%) выявлено патологическое накопление РФП в одной стопе.

Поражение обеих стоп встречались одинаково часто (73% при СД 1 типа, 67% при СД 2 типа) При 1 и 2 типе сахарного диабета накопление РФП при обследовании обеих стоп было примерно одинаковым (р>0,05). Результаты остеосцинтиграфии приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Фиксация РФП в костях стопы при СД и в группе контроля (средние расчетные значения накопления РФП в виде М+ш),

Область исследования СД 1 тип (п=76) СД 2 тип (п=58) Контроль (п=40)

Обе стопы 41,5+1,87* 37,42+1,55* 25,96+0,23

Правая стопа 47,82+1,91* 38,16+1,62* 25,94+0,16

Левая стопа 45,29+1,9* 41,22+1,74* 26,19+0,21

*- р<0,01 по отношению к группе контроля

У молодых женщин с СД нарушение костного метаболизма на основании гиперфиксации РФП выявлено в 67% случаев.

С увеличением продолжительности заболевания возрастает выраженность изменений костей стопы, т.е. происходит постепенное снижение минеральной плотности костной ткани в различных участках стопы, где и фиксируется РФП, как при СД 1 типа (г=0,32, р=0,04), так и при СД 2 типа (г=0,66, р=0,01) Наиболее высокие значения коэффициента корреляции между накоплением РФП в стопе и длительностью диабета получены в группе молодых мужчин (г=0,79, р=0,02) и в группе молодых женщин (г=0,67, р=0,006) Соответственно, снижение костной плотности в стопе происходит по мере развития сахарного диабета и его осложнений у молодых пациентов с сахарным диабетом. Не доказано, что снижение МПКТ в стопах у больных диабетом пожилых женщин и пожилых мужчин зависит от его длительности. У пожилых пациентов с сахарным диабетом снижение МПКТ в этой области происходит, вероятно, на фоне возрастных изменений

Инструментальные методы исследования, примененные в настоящей работе, обладали различной диагностической значимостью Метод рентген остеоденситометрии более чем в 3 раза чаще, чем рентгенография, регистрировал патологические изменения в позвонках и в костях тазобедренного сустава, т.е, изменения, «пропущенные» на рентгенограмме, могли быть обнаружены методом РД. Наибольшее количество изменений было обнаружено при проведении остесцинтиграфии стоп. Это свидетельствует о специфике изменений костной ткани у пациентов с СД, которая

заключается в том, что патологический процесс начинается преимущественно в нижних конечностях.

Сравнивая возможность выявления изменений в стопах методом рентгенографии и остеосцинтиграфии (19% и 72% находок), становится очевидным низкая информативность такого рутинного метода как рентгенография. Сопоставление результатов, полученных при рентгенографии и остеосцинтиграфии показало, что у 36% больных сцинтиграфические и рентгенологические признаки полностью совпадают как по локализации, так и по выраженности и протяженности патологического процесса, в то время как у 64% обследованных лиц данные количественной обработки остеосцинтиграфических показателей продемонстрировали изменения более распространенные по протяженности и интенсивные по уровню аккумулированной активности в зоне поражения

На сци нтиграммах у 55% больных обнаружены очаги патологической гиперфиксации РФП, которые до проведения остеосцинтиграфии не были обнаружены ни при клиническом обследовании, ни после рентгенологического исследования. При проведении радиоизотопного исследования удалось визуализировать повышенное включение ""Тс-технифора в «здоровых» конечностях у пациентов с сахарным диабетом, осложненным односторонним синдромом диабетической стопы.

Радиоизотопный метод позволяет обнаружить и локализовать очаги поражения на ранних стадиях процесса, когда рентгенологическое исследование патологии не выявляет, но уже появились признаки нарушения метаболизма костной ткани в стопах без процессов деструкции, что является определяющим моментом для этого метода диагностики. Обнаруженные изменения могут рассматриваться в качестве показаний для более раннего назначения лечебно-профилактических мероприятий на доклинической стадии диабетической остеопатии.

Сравнительная характеристика методов диагностики патологии костной ткани при сахарном диабете.

При сравнении лабораторных методик определения костных маркеров, самым точным и чувствительным методом определен метод определения С-терминального телопептида (точность 43%, чувствительность 26%) Определение 1111 обладает точностью 29% и

чувствительностью 7,5%, определение остеокальцина - точностью 28%, чувствительностью - 6%. Специфичность методов лабораторной диагностики определена как 100%.

Среди лабораторных диагностических методик наиболее информативным на основании определенных показателей, т.е. точности и чувствительности является определение уровня СТх. Определение ПТГ и ОК является гораздо менее точными и менее чувствительными методами диагностики патологии костного метаболизма.

Оценивая возможности рентгенографии, было получено, что точность метода составляет 49%, чувствительность - 27%, специфичность - 95%. По данным рентгеностеоденситометрии' точность - 61,5%, чувствительность - 54%, специфичность - 87,5%. Наиболее высокие показатели получены при изучении сцинтиграфического исследования Здесь все три параметра были приблизительно одинаковыми: 73%, 72% и 75% соответственно.

Таким образом, самым высокоточным и чувствительным методом диагностики в рамках настоящего исследования является метод сцинтиграфии.

Клинико-диагностическое значение метода компьютерной морфоденситометряя в исследовании костной ткани ири сахарном диабете.

Повышение степени объективизации диагностических методов является необходимым при сахарном диабете вследствие развития многочисленных осложнений, в том числе, диабетической остеопатии. Метод компьютерной морфологической денситометрии (МДМ) был впервые использован с целью выявления наличия взаимосвязи между патологическими областями снижения МПКТ у больных с СД по данным рентгеностеоденситограмм, патологических изменений на рентгенограммах, а также очагов повышенного накопления РФП по данным остеосцинтиграфии.

В настоящем исследовании была использована простая и доступная, в перспективе, современная компьютерная технология для объективизации морфофункционального состояния костной ткани и оптимизации ранней диагностики ДО, т.е. доклиническое выявление зон изменения костной архитектоники.

Методом МДМ было обследовано 24 пациента. Обработано 126 фрагментов рентгенограмм стоп, кистей и позвоночников, сцинти грамм стоп, рентгенденситограмм

позвоночников пациентов с различными стадиями остеопороза и остеопении. Указанным методом обследовались позвонки, кости предплюсны, кубовидная кость, кости фаланг пальцев кисти Алгоритм МДМ-анализа разработан в настоящей работе и изложен на примере обработки 45 фрагментов рентгенограмм и рентгеностеоденситограмм.

Для объективизации данных инструментальной диагностики была разработана программа анализа фрагментов рентгенограмм. Данные анализа рентгенограмм коррелировали с данными РД Был получен ряд МДМ-показателей, превосходящих по информативности и точности показатели РД. В частности, амплитуда изменений и точность измерения по ряду параметров была примерно в 3 раза выше, чем при классической РД, что позволяет использовать этот метод для более раннего выявления патологических изменений и более точного определения эффективности лечебных мероприятий

Использование аппарата цифровой обработки позволило улучшить объективизацию изменений на рентгенограммах, не определяемых визуально. С помощью метода МДМ стало возможным «увидеть невидимое», а также определять количественные изменения, что позволяет рекомендовать его для экспресс-оценки степени патологического изменения.

На визуальном уровне оценку полученных изменений можно проводить путем соотношения участков нарушенной и ненарушенной структур Использование метода МДМ позволяет выявить внутреннюю структуру исследуемых участков и именно в этом состоит высокая значимость этого метода Это весьма существенно для практического врача, который часто ограничен во времени, чтобы анализировать статистические показатели, и достаточно ограничиться взглядом на экран. Метод МДМ позволяет анализировать внутреннюю структуру кости неинвазивным методом, те компьютерно препарируя кость до участков, характеризующих текстуру губчатой -псанн

Была разработана специальная программа оценки количественных данных сцинтиграмм. Вследствие того, что на сцинтиграмме имелись зоны, количественно и качественно отличающиеся по накоплению РФП, была разработана программа совмещения участков повышенного накопления РФП с соответствующими топографически участками рентгенограмм, благодаря которой удалось оценить

оптическую плотность патологического участка и провести статистический анализ путем количественного сопоставления оптических показателей накопления РФП и соответствующих им денситометрических характеристик костной ткани.

На ряде примеров была показана возможность раннего выявления зон атипичной архитектоники с помощью МДМ-показателей, которые в этом исследовании по сравнению с рентгенденситометрическими более информативны, а по амплитуде отличаются более чем в 3-5 раз.

Таким образом, в настоящем исследовании примененные методы диагностики позволили выявить признаки диабетической остеопатии различной степени выраженности у 61% мужчин и у 81% женщин с СД, в том числе у 67% женщин моложе 50 лет.

В процессе настоящего исследования создана единая система для сопоставления различных функциональных и морфологических методов обследования больных сахарным диабетом на предмет выявления снижения костной плотности, т.е. диабетической остеопатии. Результаты исследования представлены в виде алгоритма (схема №1).

Влияние терапии препаратами витамина Д и этидроновой кислоты в сочетании с карбонатом кальпия на состояние костной ткани яри сахарном диабете.

Для лечения ДО были использованы препараты с преимущественным подавлением резорбции кости: препараты витамина Д (эргокапьциферол и альфакальцидол) и бисфосфонат (этидроновая кислота) в сочетании с карбонатом кальция. Были применены 3 схемы терапии*

1 схема - эргокальциферол (витамин Д2, ICN, Россия) в драже по 500 МЕ -1000 МЕ в день, карбонат кальция 1,5 г (600 мг Ca) в порошке 1 раз в день на ночь, запивая водой (п=20).

2 схема - альфакальцидол (Альфа-ДЗ, Teva, Израиль) 0,5 мкг в сутки, карбонат кальция 1,5 г в порошке 1 раз в день (п=19).

3 схема - Ксидифон (флакон 250 мл 20% раствор этидроновой кислоты, Рефарм, Россия) по 2-3 столовые ложки 2% раствора (5-8 мг/кг) 1 раз в день натощак (2 месяца лечения, 1 месяц перерыв), карбонат кальция 1,5 г в порошке 1 раз на ночь (п=20).

Терапии были подвергнуты 59 пациентов с сахарным диабетом, у которых методом остеосцинтиграфии были выявлены изменения костной ткани, соответствующие диабетической остеопатии различной степени выраженности.

Терапию у всех пациентов начинали по мере достижения стойкой компенсации углеводного обмена. Во время лечения побочных эффектов при применении медикаментозных средств отмечено не было. Все пациенты, начавшие лечение, закончили его. Терапия проводилась в течение 1 года.

Оценивая субъективные жалобы пациентов до и после лечения, отмечено, что все 3 вида терапии оказывали положительное воздействие на состояние костно-суставной системы и общее самочувствие больных СД. Сравнивая субъективные ощущения мужчин и женщин, определено, что женщины отмечали улучшение состояния в 3 раза чаше, чем мужчины. Ухудшение в половине случаев отмечено у мужчин, в половине - у женщин

Динамические наблюдения проводились через 3 месяца от начала лечения, через 6 месяцев и по окончании лечения - через 12 месяцев. Исследования фосфорно-кальциевого обмена во всех группах не выявили значимых изменений показателей на фоне терапии ни в одной из групп.

У всех пациентов были исследованы биохимические показатели, косвенно свидетельствующие о состоянии костного метаболизма. Были определены ЩФ, креатинин и экскреция кальция по отношению к экскреции креатинина в моче. На фоне улучшения костного метаболизма у пациентов сохранялась гиперфосфатаземия, свидетельствующая, вероятно, о нарушении функции печени. Не влияла проведенная терапия на показатели креатинина во всех трех группах. Экскреция кальция по отношению к экскреции креатинина незначительно уменьшилась в 1 и 2 группах. Достоверное уменьшение этого показателя отмечено на фоне терапии Ксидифоном (р<0,05).

Уровень ГГГГ на фоне лечения не изменялся, ОК снизился через 6 месяцев приема Ксидифона и через 1 год лечения эргокальциферолом Ранее всех реагировал на проводимое лечение уровень СТх, который снижался уже через 3 месяца лечения витамином Д2 и через б месяцев терапии альфакальцидолом или Ксидифоном в сочетании с карбонатом кальция (рис. 1,2,3)

ДОГ&&ИЯ Змалр бивяев ГШВШвИЯ

Рис.1. Динамика показателей костного метаболизма иа фойе терапии эргокальциферолом и карбонатом кальция.

до лечения 3 месяца в месяцев после печения

Рис.2. Динамика показателей костного метаболизма на фоне терапии альфакальцидолом и карбонатом кальция

до лечения 3 месяца 6 месяцев после лечения

| Ртт РОстеокальцин ИСТх |

Рис.3. Динамика показателей костного метаболизма на фоне терапии Ксиднфоном и карбонатом кальция

У молодых пациенток уровень ОК и СТх по окончании 1 года терапии снизился значительно больше, чем у пожилых (р<0,05, р<0,01 соответственно). У молодых мужчин уровень ОК на фоне терапии снизился достоверно больше, чем у пожилых. ОК был значительно ниже после курса лечения у пациентов с меньшей продолжительностью СД (р<0,05). По показателю СТх до и после лечения у мужчин разных возрастных групп различий выявлено не было, снижение его на фоне лечения было одинаково достоверным (р<0,05). Снижение показателя СТх было значимым независимо от продолжительности сахарного диабета.

Таким образом, наиболее информативным лабораторным тестом, способным мониторировать изменения костного метаболизма на фоне терапии, представляется определение С-терминального телопептида, который наиболее рано реагирует на репаратавные изменения в костной ткани вне зависимости от длительности основного заболевания. Определение ОК и ПТГ представляется менее значимым для динамики изменений в костной ткани на фоне лечения.

В период лечения инструментальное обследование проводилась через 6 месяцев и через год от начала лечения. Рентгенологические находки, выявленные в стопах, позвоночнике и в тазобедренном суставе, у большинства больных не претерпели каких-либо изменений на фоне лечения во всех трех группах, т.е. дальнейшей потери минеральных веществ кости по данным рентгенологического метода не происходило

У длительно болеющих пациентов ни в одной из локализаций улучшения обнаружено не было, в отличие от тех, кто страдал СД менее 10 лет В этой группе положительная динамика отмечена в стопах и позвоночнике.

Снижение костной плотности (по данным РД) на фоне проводимой терапии не продолжалось. Более того, через 6 месяцев терапии эргокапьциферолом и альфакал ьцидолом наметилась тенденция к наращиванию МПКТ (р>0,05) в позвоночнике. Терапия Ксидифоном в сочетании с карбонатом кальция позволила добиться уменьшения МПКТ позвоночника, но это произошло лишь через 1 год лечения (р>0,05). МПКТ бедренной кости осталась практически без изменений во всех трех группах (рис. 4,5,6).

1,5

-1,29 до лечения

-1,09

-1,11 -1,07 $ месяцев

-1,11 -1.07 после лечения

Рис. 4. Динамика МПКТ по данным рентгеностеоденснтометрии на фоне терапии эргокальцнферолом я карбонатом кальция.

51

I

4

5

'.'А/ 'Т

-1,02

-1,28

до лечения

-0,94

-1,19

в месяцев

-1,01

-и

после лечения

Рис. 5. Динамика МПКТ по данным рентгеностеоденситометрви на фоне терапии альфакальцидолом и карбонатом кальция.

о

-0,5 -1 -1,5

> ЛЬ- ч,

л *

4', ,

-1,06

-1Д2

1

" .

-

-1,07

до лечения

-1,3 6 месяцев

-1,14 -1,07

□ МКГпозвонсов

О М"КГ бедрежой мости

Рис. 6. Динамика МПКТ по данным рентгеностеоденснтометрии на фоне терапии Ксидифоном и карбонатом кальция.

Увеличение МПКТ на фоне лечения отмечено у 21 пациента (36%) из 59 пролеченных У 6 пациентов (10%) выявлено ухудшение состояния костной ткани, выраженное в уменьшении показателя Т. У остальных пациентов изменений обнаружено не было.

Применение метода РД позволило количественно оценить динамические изменения в состоянии МПКТ на фоне антирезорбтивной терапии с достаточно высокой степенью информативности. Отмечено 6 случаев снижения костной плотности (10% больных) и 21 случай увеличения МПКТ (36%) в отличие от метода рентгенографии, выявившим 4 случая ухудшения (7%) и всего 5 случаев (8,5%) улучшения состояния костной ткани

Применение метода остеосцинтиграфии позволило выявить положительные изменения более чем у половины больных У 56% пациентов определено уменьшение накопления РФП в костях стоп У 10% пациентов обнаружено увеличение накопления РФП в костях стоп -У остальных больных каких-либо изменений фиксации РФП выявлено не было.

Применение эргокальциферола и карбоната кальция позволило снизить фиксацию РФП в костях обеих стоп (рис. 7). Через 6 месяцев терапии все показатели незначительно снизились (р>0,05)

На фоне лечения альфакальцидолом также происходило уменьшение накопления РФП в стопах через 6 месяцев, которое продолжалось и далее на протяжении последующих 6-ти месяцев терапии (р>0,05) (рис. 8).

Аналогичная ситуация наблюдалась и в группе лечения Ксидифоном. Так же было определено уменьшение фиксации РФП в костях стопы на протяжении всего курса терапии (р>0,05) (рис 9).

Метод остеосцинтиграфии предоставляет важную информацию в процессе клинического мониторинга, позволяя наблюдать за эволюцией патологического процесса и контролировать эффективность проводимой терапии Было отмечено, что при благоприятном течении и правильном лечении диабетической остеопатии сцинтиграфические признаки позволяют гораздо раньше отреагировать и указать на репаративные явления, чем рентгенологический контроль течения заболевания

До лечения 6 месяцев после лечения

Рис.7. Динамика накопления РФП по данным остеосцинтиграфии на фоне лечения эргокальциферолом и карбонатом кальйия

До лечения 6 месяцев После лечения

Рис. 8. Динамика накопления РФП но данным остеосцинтиграфии на фоне лечения альфакальцндолом и карбонатом кальция.

До лечения в месяцев После лечения

| ПО бе стопы ВПр. стопа ОПев.стопа

Рис. 9. Динамика накопления РФП по данным остеосцинтиграфии на фоне лечения Ксиднфоном и карбонатом кальция

Примененные схемы лечения больных СД с диабетической остеопатией были особенно эффективными у молодых пациентов. С увеличением длительности СД эффективность антирезорбтивной терапии снижается, репаративные процессы в костной ткани происходят медленнее и менее интенсивно.

Фармакоэкоиомическая целесообразность янтирезорбтивной терапии.

В настоящем исследовании при применении препаратов витамина Д отечественного и импортного производства на предварительном этапе не было выявлено какого-либо преимущества зарубежного препарата перед отечественным. Основываясь на данных клинического обследования и методиках, позволяющих проводить мониторинг изменений на фоне терапии, определена сопоставимая эффективность воздействия препаратов витамина Д отечественного и зарубежного производства, эргокалъциферола и альфакальцидола, на состояние костной ткани у пациентов с СД.

Применение препарата этидроновой кислоты Ксидифон, продемонстрированное в настоящем исследовании, эффективно при терапии остеопатии при сахарном диабете. Его использование также оправдано у мужчин и не требует значительных финансовых затрат.

Алгоритм диагностики и лечебная тактика при диабетической остеопатии

выводы

1. Прогресс лечебно-диагностических мероприятий при диабетической остеопатии пребывает в тесной зависимости от совершенствования диагностических методов и последующей оптимизации терапии. Для реализации этого положения создан системный диагностический подход, основанный на применении комплексных методов диагностики диабетической остеопатии, позволяющий объективизировать ее морфологические проявления, что способствует повышению эффективности терапевтических и профилактических мероприятий.

2. При исследовании биохимических показателей было выявлено достоверное изменение уровня только щелочной фосфатазы при сахарном диабете, что, однако, не является информативным для диагностики ДО вследствие наличия у больных сахарным диабетом ряда диабетических осложнений, влияющих на этот показатель.

3. У большинства больных с сахарным диабетом не обнаружено изменения уровней паратгормона и остеокальцина при диабетической остеопатии У 26% пациентов установлено значимое повышение концентрации С-терминального телопептида (маркера костной резорбции), которое преимущественно отмечается у молодых женщин с диабетической остеопатией

4 У 27% пациентов СД методом рентгенографии выявлены патологические изменения в костно-суставной системе, выраженность которых зависит от длительности основного заболевания Наивысший коэффициент корреляции получен в группе молодых мужчин. г=0,73, р=0,05: с увеличением длительности заболевания возрастает вероятность выявления рентгенологических изменений в стопах.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани, определяемое методом рентгеностеоденситометрии, выявлено у 54% пациентов с СД, независимо от его типа. Между длительностью СД и снижением МПКТ существует средней силы отрицательная корреляционная связь (СД 1 типа: г=-0,37, р=0,0055, СД 2 типа: г=-0,44, р=0,02) Более всего эта зависимость выражена у больных СД в молодом возрасте (до 50 лет), у мужчин - г=-0,75, р=0,03, у женщин - т=-0,54, р=0,04)

6. Метод радиоизотопного исследования костной системы при СД с использованием современных подходов анализа полученных данных был впервые применен в настоящем исследовании. Он обладает наибольшей точностью и чувствительностью

по сравнению с методами рентгенографии и рентгеностеоденситометрии, что позволило выявить патологические изменения костной ткани у 72% пациентов с СД.

7 Остеосцинтиграфия способствует выявлению очагов повышенного накопления ""Тс-технифора в «клинически здоровых» стопах у больных сахарным диабетом, что позволяет использовать этот метод для определения патологических изменений на ранних этапах развития диабетической остеопатии.

8 С целью объективизации данных инструментальной диагностики при сахарном диабете впервые применена специальная биотехнологическая программа компьютерного морфоденситометрического анализа фрагментов различных медицинских изображений: рентгенограмм, рентгеноденситограмм и сцинтиграмм, позволяющая количественно охарактеризовать зоны возможных патологических изменений костной ткани у больных с сахарным диабетом.

9 Метод МДМ позволил проанализировать внутреннюю структуру кости неинвазивным методом, компьютерно препарируя ее до участков, характеризующих текстуру губчатой кости, а также определить, что губчатое вещество к кортикальный слой костной ткани при сахарном диабете поражаются одновременно.

10 В процессе настоящего исследования было показано, что новые методы диагностики, основанные на современных биотехнологических подходах, превосходят по своей эффективности существующие н применяемые в повседневной практике методы диагностики.

11 Примененные диагностические методы позволили выявить признаки диабетической остеопатии различной степени выраженности у 61% мужчин и у 81% женщин с СД, в том числе у 67% женщин моложе 50 лет.

12. Применение препаратов витамина Д и этидроновой кислоты в сочетании с карбонатом кальция в терапии больных с диабетической остеопатией является эффективным, особенно у молодых пациентов. Клиническая эффективность витамина Д2 и препарата этидроновой кислоты отечественного производства равнозначна эффективности дорогостоящих зарубежных препаратов, что целесообразно экономически и обеспечивает высокое качество проводимого лечения.

!роа НАЦИОНАЛЬНА*

библиотека i

С11емя*1ГГ |

О» ж» -1 33

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Исследование биохимических показателей крови у пациентов с диабетической остеопатией является малоинформативным

2 Определение маркеров костного ремоделирования ПТГ и ОК не является информативным в диагностике диабетической остеопатии. Единственным информативным лабораторным показателем нарушения костной резорбции у больных с диабетической остеопатией является определение уровня С-терминального телопептида.

3. Рентгенологический метод диагностики патологии костной ткани не является информативным в выявлении изменений на ранних этапах развития диабетической остеопатии, что ограничивает его применение

4 Наиболее точным и чувствительным методом диагностики, применяемым для выявления патологии костной системы у больных с сахарным диабетом, осложненным диабетической остеопатией, является радиоизотопная остеосцинтиграфия

5 Использование метода компьютерной морфоденситометрии позволяет специалистам проводить визуальную экспресс-оценку изменений костной ткани, не определяемых рентгенологическими методами, путем соотношения участков нарушенной и ненарушенной структуры, без анализа статистических показателей.

6 Для мониторинга изменений костной ткани в процессе терапии рекомендовано применение наиболее чувствительного метода радиоизотопной остеосцинтиграфии с пертехнетатом.

7. Примененные методы терапии диабетической остеопатии могут быть рекомендованы для коррекции нарушений костного метаболизма. При использовании препаратов витамина Дг и этидроновой кислоты достигается клинический эффект, равнозначный эффективности дорогостоящих препаратов зарубежного производства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вартанян К.Ф., Иванова Л П. Некоторые аспекты антирезорбтивной терапии П В сб.: Тезисы докладов первого российского диабетологического конгресса. М., 1998. - С. 34.

2. Вартанян К Ф. Патология костной ткани при сахарном диабете // Остеопороз и остеопатии. - 1999. - №4. - С.31-33.

3 Вартанян К.Ф. Влияние осложнений сахарного диабета на состояние костной ткани // В сб.. Материалы Ш научной сессии РМАПО. М., 1999. - вып. 3. -С.228.

4 Вартанян К.Ф. Диабетическая остеопения и гликемический контроль // В сб.-Материалы III научной сессии РМАПО. М., 1999. - вып. 3. - С.228-229.

5. Вартанян К.Ф. Исследование костной ткани у больных сахарным диабетом в различных возрастных группах // В сб.: Материалы III научной сессии РМАПО. М., 1999.-вып. 3.-С.229.

6 Вартанян К.Ф. Болевой синдром при диабетической остеопении // В сб.: Тезисы докладов VI Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". М., 1999. -С.136.

7. Вартанян К Ф Фосамакс и болевой синдром при диабетической остеопении IIВ сб. Тезисы докладов VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М, 1999 - С. 138-139, соавторы: Аметов А.С.Иванова Л.П. .

8. Вартанян К.Ф Состояние костной ткани у больных сахарным диабетом различных возрастных групп // Тезисы лекций и докладов Ш Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000. - С.103.

9. Вартанян К.Ф Клинико-метаболические параллели при снижении костной плотности у больных ИЗСД // В сб. Тезисы лекций и докладов III Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000. - С.103.

10. Вартанян К.Ф Диабетическая остеопения у больных ИНСД в зависимости от возраста пациента и длительности заболевания // В сб : Тезисы докладов научно-практической конференции "Диабет - проблема общечеловеческая". Днепропетровск. 2000. - вып. 5. - С.62-63.

11. Вартанян К.Ф. Оптимизация терапии при диабетической остеопатии // Новые лекарственные препараты. - 2001. - вып. 6. - С.23-29.

12 Вартанян К Ф. Клиническая оценка эффективности фосамакса у больных с диабетической остеопенией // Новые лекарственные препараты. - 2001. - вып. 6. -С.58-61.

13. Вартанян КФ Применение остеохина у больных с диабетической остеопенией // Новые лекарственные препараты. - 2001. - вып 6. - С.61-64.

14. Vartanian K.F, Ametov A.S., Ivanova L.P. Bone mineral density in IDDM patients II In' Abstracts of the 35-th Annual Meeting of ESCI. Barcelona, Spain. - 2001. - P.31

15. Кротков Ф.Ф., Вартанян КФ., Левчук Д.И Клиническое значение радионуклидной сцинтиграфии и абсорбциометрии в оценке изменений костей стопы при диабете //В сб.. «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Тезисы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С.111-112.

16. Вартанян К.Ф. Применение радионуклидной сцинтиграфии для выявления остеопатий при сахарном диабете // В сб.: «Успехи теоретической и клинической медицины». РМАПО. М„ 2001. - вып. 4. - С 100.

17. Вартанян КФ Остеоартропатия при сахарном диабете 2 типа // В сб.: «Успехи теоретической и клинической медицины» РМАПО. М., 2001 - вып. 4. - С. 101.

18. Вартанян К.Ф. Дифференциальный диагноз между диабетической остеоартропатией и диабетической остеопатией // В сб.. «Успехи теоретической и клинической медицины». РМАПО. М„ 2001. - вып. 4. - С.101-102.

19 Вартанян К Ф Терапия остеопатии при сахарном диабете 2 типа II В сб.: «Успехи теоретической и клинической медицины». РМАПО, М., 2001. - вып. 4 - С. 102.

20 Вартанян К Ф Профилактика сахарного диабета и его осложнений // В сб : «Успехи теоретической и клинической медицины». РМАПО. М., 2001. - вып. 4. - С 102-103.

21. Вартанян К.Ф., Иванова Л.П. Фармакоэкономические аспекты лечения остеопатий при сахарном диабете // В сб.. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" М, 2001. - С. 521-522

22. Вартанян К.Ф., Аметов А С., Доскина Е В. К вопросу о патогенезе диабетической остеопатии у женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом 1 типа //В сб.. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса " Человек и лекарство". М., 2002. - С. 138.

23 Вартанян К.Ф Применение отечественных антирезорбтивных препаратов при терапии остеопатии у мужчин с сахарным диабетиом 2 типа // В сб.. Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2002. - С. 76.

24 Вартанян К.Ф, Аметов А.С., Доскина Е.В, Кондратьева JI.B Взаимосвязь между поздними осложнениями гипоэстрогенного состояния у женщин // В сб.. Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2002. -С.20.

25. Vartanian K.F, Ametov A.S Influential factors of low bone mineral density in men with type 2 diabetes mellitus // In. Abstracts of the 36-th Annual Scientific Meeting of the European Society for Clinical Investigation, Belgium. - 2002. - P. 18.

26 Вартанян К Ф Остеопороз у мужчин // Российские медицинские вести. - 2002. -№1.-0.36-40.

27 Vartanian К F, Ametov A.S. Alendronate treatment in type 1 diabetes mellitus patients // In: Abstracts from the Workshop What new m Bisphosphonates? Sixth Workshop on Bisphosphonates - From the Laboratory to the Patient, Davos, Switzerland. - 2002. - P. 68.

28 Vartanian К F, Ametov A.S. The association between low bone mineral density and diabetic foot in type 1 Diabetes Mellitus patients // In: Abstracts from the Workshop Frontiers of Skeletal Biology. Ninth Workshop on Cell Biology, of Вше and Cartilage in Health and Disease, Davos, Switzerland. -2002. -P.68.

29. Вартанян К.Ф Витамин Д. применение его производных форм в лечении остеопороза // Новые лекарственные препараты. - 2002 - вып. 8. — С. 24 -29.

30 Вартанян К.Ф.Особенности терапии идиопатического остеопороза у мужчин // Новые лекарственные препараты. - 2002, - вып. 8. - С. 30-36.

31 Вартанян К.Ф., Кроткое Ф.Ф., Науменко А.З., Левчук Д.И. Возможности радионуклидной сцинтиграфии в оценке состояния костной ткани при 2 типе сахарного диабета // В сб. Тезисы докладов конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м», Дубна (26-30 июня) 2002. - С.61.

32 Вартанян К Ф Возможные факторы риска развития диабетической остеопатии у мужчин с сахарным диабетом // В сб.: Тезисы докладов II научной конференции

«Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии» Новосибирск. 2002. - С. 29.

33. Вартанян К.Ф. Роль костных маркеров в патогенезе диабетической остеопатии у женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа //В сб. - Тезисы докладов П научной конференции «Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии». Новосибирск. 2002. - С. 30

34. Вартанян К Ф. Клинико-диагностические аспекты остеопатии при сахарном диабете //Российские медицинские вести. -2003 - № 3. -С.39-46.

35. Вартанян К Ф Диагностическое значение костных маркеров в оценке метаболизма костной ткани при сахарном диабете // Остеопороз и остеопатии. - 2003. - № 3. -С.11-13.

36. Vartanian K.F., Zhukotsky A.V. Computer morphometry densitometry can determine low bone density in patients with diabetes type 1. // International Bone and Mineral Society (Osaka, Japan, June 3-7,2003). Bone.- 2003. - Vol. 32. - № 5 (Suppl.). - P. 164.

37 Вартанян К Ф. Современные методы диагностики и терапии патологии костной ткани при сахарном диабете. - Монография. М., ПБОЮЛ Ганьшин AT. 2003. -135 с

38. Вартанян К Ф Остеопатия при сахарном диабете. - Учебное пособие. РМАПО, М., 2003.-20 с.

39. Вартанян КФ., Видюков В.И. Радионуклидные исследования костной системы у бальных сахарным диабетом. - Учебное пособие. РМАПО, М., 2003. -14 с.

40 Вартанян К.Ф. Сравнительная характеристика методов диагностики патологии костной ткани при сахарном диабете // В сб.: Материалы 5-ой сессии РМАПО. М., 2003.-С.6-7.

41. Вартанян КФ., Жукоцкий A.B. Клинико-диагностическое значение метода компьютерной морфоденситометрии в исследовании состояния костной ткани при сахарном диабете. // В сб.: Материалы 5-ой сессии РМАПО. М., 2003. - С.5-6.

42 Вартанян К.Ф, Кроткое Ф.Ф., Левчук Д.И. Возможности радионуклидной сцинтиграфии в диагностике остеопатий у больных с сахарным диабетом 1 типа. // В сб.: Материалы 5-ой сессии РМАПО. М., 2003. - С.9-10.

43. Вартанян КФ Возможности лучевых методов в диагностике диабетической остеопатии // Российские Медицинские Вести. - 2003. - № 4. - С.25-30

44 Вартанян К Ф Диагностика и терапия идиопатического остеопороза у мужчин // Остеопороз и остеопатии. - 2003. - № 4. - С. 20-25

45 Вартанян К Ф Значение современных методов диагностики костной патологии у больных сахарным диабетом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2003.-№ 4.-С 15-19.

46 Вартанян К Ф Реабилитация больных с костной патологией Н Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2003. -№ 4 -С. 12-15.

47 Вартанян К Ф Современные тенденции диагностики и лечения костной патологии при сахарном диабете И Вестник РГМУ. - 2003. - №4. - С. 23-27.

48 Вартанян КФ, Жукоцкий AB Значение МДМ метода в исследовании костной патологии при сахарном диабете // В сб • Тезисы 5-ой международной конференции «Радиоэлектроника в медицине». М., 2003 - С. 27-28

49 Вартанян К Ф Профилактические аспекты терапии остеопороза при сахарном диабете К В сб • Тезисы международной конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации человека» Армения, Ереван, 2003. - С 73

50 Вартанян К Ф, Доскина Е В Влияние ПТГ на метаболизм костной ткани // В сб Тезисы Российского конгресса по остеопорозу М, 2003 - С 142-143

Изобретения

Вартанян К Ф, Жукоцкий А В Способ исследования и диагностики патологий костной

ткани при сахарном диабете // Приоритет изобретения и поступление заявки

2003135289 в Российское агентство по патентам и товарным знакам 05.12.2003

Перечень принятых сокращений

1^5(ОН)гВз- 1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол

ДО - диабетическая остеопатия

МДМ - морфоденситометрия

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОК — остеокальцин

ОП - остеопороз

ПТГ - паратиреоидный гормон

РД- рентгеновская остеоденситометрия

Са - кальций общий

Са2+ - кальций ионизированный

СД - сахарный диабет

СТх - С-терминальный телопептид

РФП - радиофармацевтический препарат

ЩФ - щелочная фосфатаза

Заказ № 139-к Тираж 100 экз. Подписано в печать 10.12.2003 123995, Москва, Баррикадная ул., 2/1 Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ Типография ПБОЮЛ Ганьшин А.Г. тел.: 254-45-85

i--2?

РНБ Русский фонд

2005-4 12491

s

Актуальность проблемы. Известно, что сахарный диабет (СД) на современном этапе является третьим по распространенности заболеванием. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения количество больных сахарным диабетом к 2025 году в развитых странах увеличится на 41% (с 51 до 72 млн. человек). В развивающихся странах к этому времени ожидается увеличение численности больных СД на 170%. В глобальном масштабе распространенность СД увеличится на 122%, со 135 до 300 млн. человек. Рост заболеваемости более чем в 2 раза будет обусловлен увеличением общей популяции, а также старением населения (136).

Одной из особенностей современного общества является значительное увеличение в абсолютных и относительных числах пожилого населения в развитых и развивающихся странах. Быстрый рост количества пожилых означает, что больше людей будут в том возрасте, когда риск развития некоторых хронических заболеваний значительно возрастает (9,39). По данным ВОЗ, к 2020 году более 1 млрд. общей мировой популяции будет в возрасте старше 60 лет, из них более 700 млн. человек будут проживать в развивающихся странах.

Сахарный диабет является одной из важнейших проблем клинической эндокринологии в связи с большой его распространенностью и развитием изменений со стороны всех органов и систем. Совершенствование методов лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных сахарным диабетом, и, следовательно, к повышению частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а часто и жизненный прогноз у этой категории пациентов.

Традиционно к хроническим диабетическим осложнениям относят микроангиопатию и нейропатию, однако, поздние проявления диабета значительно многообразнее. Одним из самых грозных осложнений сахарного диабета является поражение стопы (диабетическая стопа), что подтверждается данными о том, что 40-70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом (82).

Сегодня предположение о возможности снижения костной массы у пациентов с СД, высказанное Albright F. и Reinfenstein Е. 50 лет назад, стало признанным фактом: остеопения и остеопороз являются хроническим диабетическим осложнением. Удельный вес остеопороза при СД среди всех вторичных остеопорозов составляет от 6 до 10%.

До настоящего времени нет единого мнения о патогенетических механизмах диабетической остеопатии (ДО). Считаются значительными роль сосудистых и неврологических нарушений, связь с генетическими предпосылками недостаточности остеогенеза при сахарном диабете, гормональный дисбаланс и инсулинопения. Сведения о состоянии фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов при сахарном диабете разноречивы и базируются на небольшом клиническом материале. Недостаточно представление о характере ранних специфических изменений в скелете, определяющих их факторах, способах их коррекции.

Причины и механизмы возникновения такого рода остеопатий до настоящего времени остаются малоизученными, а результаты клинического применения различных методов визуализации для оценки характера и распространенности патологического процесса, в том числе и радионуклидные, были отрывочными и несистематизированными.

С учетом вышесказанного, проблема оптимизации диагностики и профилактики костной патологии при СД, несомненно, требует более пристального внимания. Возможность развития малообратимых нарушений костной ткани диктует необходимость решения вопроса ранней диагностики патологических изменений и поиска оптимальных способов лечения. Отдавая должное успехам современной клинико-ренггенологической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, необходимо отметить, что процент диагностических ошибок продолжает оставаться достаточно высоким.

В этой связи применение методов радионуклидной диагностики, ввиду их высокой чувствительности, представляется вполне оправданным у больных с сахарным диабетом. Создание совершенной регистрирующей аппаратуры и получение ряда новых остеотропных радиофармпрепаратов (РФП) с заданными свойствами позволило радиоизотопным исследовательским тестам заметно потеснить классические рутинные методы диагностики, а во многих случаях стать уникальными методами получения объективной информации.

Однако многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно освещенными, что обусловлено ее сложностью и, отчасти, ограниченностью возможностей. Стремительное совершенствование и внедрение в клиническую практику передовых медицинских и компьютерных технологий открыло новые диагностические возможности и, как следствие -повышенный научный интерес к проблеме состояния костной ткани при сахарном диабете.

Этим обусловлена необходимость расширения представлений о клинико-диагностических и лечебно-профилактических подходах при диабетической остеопатии. Актуальность совершенствования и создание новых, более чувствительных диагностических подходов, направленных на повышение эффективности терапии ДО, не вызывает сомнений. Именно на решение этих проблем и было направлено настоящее исследование.

Цель исследования: изучение современных и создание доказательных диагностических методов выявления патологии костной ткани у больных сахарным диабетом и определение ранних предикторов диабетической остеопатии для разработки оптимальных методологических подходов диагностики, патогенетической коррекции и профилактики нарушений s фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при сахарном диабете.

Для реализации цели были поставлены следующие конкретные задачи исследования:

1. Оценить адекватность применения клинико-лабораторных методов исследования фосфорно-кальциевого обмена, биохимических показателей костного метаболизма и костных маркеров с целью выявления остеопатии приСД.

2. Изучить и оценить возможности таких диагностических методов, как остеосцинтиграфия, компьютерная морфоденситометрия, рентгеновская остеоденситометрия, в выявлении костной патологии при СД.

3. Провести сравнительное сопоставление эффективности примененных новых методов диагностики диабетической остеопатии с традиционным рентгенологическим методом.

4. Определить оптимальный методологический подход к выявлению диабетической остеопатии в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от длительности и типа сахарного диабета.

5. Разработать алгоритм по выявлению патологических изменений в костной системе при сахарном диабете.

6. Изучить эффективность терапии диабетической остеопатии, принимая во внимание как клинический эффект, так и экономическую целесообразность.

Научная новизна. В работе представлены систематизированные данные о характере нарушений костной ткани у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической остеопатией. Впервые предпринят системный подход к диагностике ДО, который состоял из комплекса лабораторных методик определения показателей фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма и костных маркеров, а также инструментальных диагностических мероприятий, оптимальных для данной патологии: рентгеновской остеоденситометрии, радиоизотопного исследования костной ткани, компьютерной морфоденситометрии.

Впервые определены значимость и высокая чувствительность методов остеосцинтиграфии и рентгеновской остеоденситометрии, а также их преимущества перед стандартными рутинными методами исследования костной системы при СД, в частности, рентгенологическим.

Впервые в диагностике диабетических остеопатий применен метод компьютерного анализа рентгенограмм, рентгеноденситограмм и сцинтифотограмм с помощью компьютерной морфоденситометрии и показана ее высокая информативность.

Впервые представлена комплексная диагностическая оценка особенностей нарушений в костной ткани у мужчин с сахарным диабетом в сравнении с женской популяцией.

Изучен терапевтический эффект медикаментозной коррекции патологии костной системы с применением препаратов отечественного производства, влияющих на костную резорбцию, обоснована их фармакоэкономическая целесообразность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Необходим дифференцированный подход к диагностике и лечению остеопатии у пациентов с СД. Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет сузить показания к назначению дорогостоящих диагностических инструментальных процедур процедур и уменьшает промежуток между диагностированием патологии и назначением антирезорбтивной терапии у пациентов с диабетической остеопатией различной степени выраженности.

2. Развитие ДО, очевидно, программируется на ранних этапах развития СД вследствие недостатка эндогенного инсулина как одного из основных анаболических гормонов, участвующих в построении костной матрицы. Учет этих факторов дает возможность проведения ранних профилактических мероприятий. Риск развития тяжелой формы ДО возрастает при сочетании с другими осложнениями СД (ангиопатия, полинейропатия).

3. ДО является патологическим состоянием организма, изменяющим нормальный процесс метаболизма костной ткани. С промощью разработанного диагностического подхода определено, что основным лабораторным проявлением ДО является увеличение С-терминального телопептида (СТх). СТх является наиболее чувствительным маркером костной резорбции, повышение которого отмечается преимущественно у ч 2+ молодых пациентов (до 35 лет). Биохимические показатели (Са, Са , ЩФ), а также паратиреовдный гормон и остеокальцин повышаются у пациентов старшей возрастной группы (после 50 лет), особенно у женщин. Учитывая вышеизложенные факторы риска, появляется возможность оптимизировать проведение профилактических и терапевтических мероприятий.

4. Необходимо наиболее раннее назначение антирезорбтивной терапии ДО у пациентов с небольшим стажем СД в связи с тем, что у данного контингента пациентов отмечается выраженный положительный эффект от вышеуказанной терапии, что позволяет оптимизировать подходы к лечению ДО. Важным моментом является экономическая целесообразность применения отечественных антирезорбтивных препаратов на современном этапе отечественного здравоохранения.

Практическая значимость. Предложен алгоритм оптимальных диагностических мероприятий, необходимых для выявления остеопатии у больных с сахарным диабетом. Показана высокая информативность и радиоизотопного исследования костной ткани в диагностике данной патологии.

Определена необходимость внедрения в практическую диабетологию современных, более совершенных и чувствительных количественных методов, способных достоверно определить степень потери минеральных составляющих костной ткани на ранних этапах.

Обосновано применение препаратов отечественного производства, обладающих не меньшей эффективностью по сравнению с дорогостоящим зарубежным фармакологическим препаратом, так как экономический статус больных сахарным диабетом в нашей стране остается на сегодняшний день крайне низким, а государственные дотации на лечение этого грозного осложнения, способного усугубить инвалидизацию большого количества пациентов, являются недостаточными.

выводы

1. Прогресс лечебно-диагностических мероприятий при диабетической остеопатии пребывает в тесной зависимости от совершенствования диагностических методов и последующей оптимизации терапии. Для реализации этого положения создан системный диагностический подход, основанный на применении комплексных методов диагностики диабетической остеопатии, позволяющий объективизировать ее морфологические проявления, что способствует повышению эффективности терапевтических и профилактических мероприятий.

2. При исследовании биохимических показателей было выявлено достоверное изменение уровня только щелочной фосфатазы при сахарном диабете, что, однако, не является информативным для диагностики ДО вследствие наличия у больных сахарным диабетом ряда диабетических осложнений, влияющих на этот показатель.

3. У большинства больных с сахарным диабетом не обнаружено изменения уровней паратгормона и остеокальцина при диабетической остеопатии. У 26% пациентов установлено значимое повышение концентрации С-терминального телопептида (маркера костной резорбции), которое преимущественно отмечается у молодых женщин с диабетической остеопатией.

4. У 27% пациентов СД методом рентгенографии выявлены патологические изменения в костно-суставной системе, выраженность которых зависит от длительности основного заболевания. Наивысший коэффициент корреляции получен в группе молодых мужчин: г=0,73, р=0,05: с увеличением длительности заболевания возрастает вероятность выявления рентгенологических изменений в стопах.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани, определяемое методом рентгеностеоденситометрии, выявлено у 54% пациентов с СД, независимо от его типа. Между длительностью СД и снижением МПКТ существует средней силы отрицательная корреляционная связь (СД 1 типа: т=Ч),37, р=0,0055, СД 2 типа: г=Ч),44, р=0,02). Более всего эта зависимость выражена у больных СД в молодом возрасте (до 50 лет): у мужчин - г=Ч),75, р=0,03, у женщин - г=Ч),54, р=0,04).

6. Метод радиоизотопного исследования костной системы при СД с использованием современных подходов анализа полученных данных был впервые применен в настоящем исследовании. Он обладает наибольшей точностью и чувствительностью по сравнению с методами рентгенографии и рентгеностеоденситометрии, что позволило выявить патологические изменения костной ткани у 72% пациентов с СД.

7. Остеосцинтиграфия способствует выявлению очагов повышенного

OOm накопления Тс-технифора в «клинически здоровых» стопах у больных сахарным диабетом, что позволяет использовать этот метод для определения патологических изменений на ранних этапах развития диабетической остеопатии.

8. С целью объективизации данных инструментальной диагностики при сахарном диабете впервые применена специальная биотехнологическая программа компьютерного морфоденситометрического анализа фрагментов различных медицинских изображений: рентгенограмм, рентгеноденситограмм и сцинтиграмм, позволяющая количественно охарактеризовать зоны возможных патологических изменений костной ткани у больных с сахарным диабетом.

9. Метод МДМ позволил проанализировать внутреннюю структуру кости неинвазивным методом, компьютерно препарируя ее до участков, характеризующих текстуру губчатой кости, а также определить, что губчатое вещество и кортикальный слой костной ткани при сахарном диабете поражаются одновременно.

10. В процессе настоящего исследования было показано, что новые методы диагностики, основанные на современных биотехнологических подходах, превосходят по своей эффективности существующие и применяемые в повседневной практике методы диагностики.

11. Примененные диагностические методы позволили выявить признаки диабетической остеопатии различной степени выраженности у 61% мужчин и у 81% женщин с СД, в том числе у 67% женщин моложе 50 лет.

12.Применение препаратов витамина Д и этидроновой кислоты в сочетании с карбонатом кальция в терапии больных с диабетической остеопатией является эффективным, особенно у молодых пациентов. Клиническая эффективность витамина Д2 и препарата этидроновой кислоты отечественного производства равнозначна эффективности дорогостоящих зарубежных препаратов, что целесообразно экономически и обеспечивает высокое качество проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование биохимических показателей крови у пациентов с диабетической остеопатией является малоинформативным.

2. Определение маркеров костного ремоделирования ПТГ и ОК не является информативным в диагностике диабетической остеопатии. Единственным информативным лабораторным показателем нарушения костной резорбции у больных с диабетической остеопатией является определение уровня С-терминального телопептида.

3. Рентгенологический метод диагностики патологии костной ткани не является информативным в выявлении изменений на ранних этапах развития диабетической остеопатии, что ограничивает его применение.

4. Наиболее точным и чувствительным методом диагностики, применяемым для выявления патологии костной системы у больных с сахарным диабетом, осложненным диабетической остеопатией, является радиоизотопная остеосцинтиграфия.

5. Использование метода компьютерной морфоденситометрии позволяет специалистам проводить визуальную экспресс-оценку изменений костной ткани, не определяемых рентгенологическими методами, путем соотношения участков нарушенной и ненарушенной структуры, без анализа статистических показателей.

6. Для мониторинга изменений костной ткани в процессе терапии рекомендовано применение наиболее чувствительного метода радиоизотопной остеосцинтиграфии с пертехнетатом.

7. Примененные методы терапии диабетической остеопатии могут быть рекомендованы для коррекции нарушений костного метаболизма. При использовании препаратов витамина Да и этидроновой кислоты достигается клинический эффект, равнозначный эффективности дорогостоящих препаратов зарубежного производства.