Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Исследование эффективности методов ликворостаза при хирургии основания черепа (клинико-экспериментальное исследование)

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова

На правах рукописи

АКОБЯН

Ованес Рубикович

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛИКВОРОСТАЗА ПРИ ХИРУРГИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА (Клинико -экспериментальное исследование)

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на кафедре нейрохирургии (на базе нейрохирургического отделения №1 Городской многопрофильной больницы №2)

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Юрий Алексеевич Шулёв

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Виктор Емельянович Олюшин

- доктор медицинских наук, профессор Станислав Васильевич Можаев

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2005 г. в_час,

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Согласно данным разных авторов, частота послеоперационной ликво-реи составляет от 1 до 20 % (Белов А.И., 2000; Алексеев С.Н. с соавт., 2002; Кадашев БА с соавт., 2002; Linskey M.E. et al., 1990; Sen C. et al., 1993; Janecka I.P., 1994). Даже относительно низкая частота ликвореи, которая варьирует в пределах 2-4 %, может привести к значительному продлению периода госпитализации пациентов, а также к таким грозным осложнениям, как менингит, возникающий приблизительно в 5-25 % случаев (Bryce G.E. et al., 1991; Symon L., Pell M.F., 1991; Ebersold MJ. et al., 1992; Nutik S.L., Korol H.W., 1995; Costantino P.D., Wolpoe M.E., 1999; William T.C., Martin H.W., 1993).

Зависимость частоты послеоперационной ликвореи от различных факторов отражена в ряде исследований (Black P.M. et al., 1987; Sen C.N., Sekhar L.N., 1993; Costantino P.D., Wolpoe M.E., 1999; Seller R.W., Mariani L., 2000; Kelly D.F. et al., 2001; Cappabianca P. et al., 2002; Santamarta D. et al., 2003 и др.). Однако эти работы не нашли дальнейшего развития при оптимизации этапа предоперационного планирования, оценки степени риска и, соответственно, выбора эффективного метода предотвращения послеоперационной ликвореи.

За последние 30 лет предложено множество пластических материалов (Mayfield F.H., 1980; Horowitz J.H. et al., 1984; Cantore G. et al., 1987; Sekhar L.N. et al., 1992; Yamagata S. et al., 1993; Ohbayashi N. et al., 1994; Parizek J. et al., 1996; 1997; Warren W.L. et al., 2000; Kelly D.F. et al., 2001 и др.), широко стали применять биологические клеящие композиции (Белов А.И., 2000; Че-рекаев ВА с соавт., 2004; Waldbaur H., Fahlbusch R., 1986; Symon L., Pell M.F., 1991; Menovsky Т. et al., 2002), достигнут значительный прогресс в пластической хирургии (Тиглиев Г.С. с соавт., 1994; Чиссов В.И. с соавт., 1997; Умеренков А.Г., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Миланов И.О., 1998; Белов А.И., 2000; Yamamoto Y. et al., 1995; Schwartz M.S. et al., 1999). Тем ни менее герметизация твердой мозговой оболочки (ТМО) остается сложной и нерешенной проблемой (Costantino P.D. et al., 2001).

Сложность герметизации ТМО при хирургии основания черепа связана с анатомическими особенностями этой зоны и техническими трудностями работы в глубокой и узкой ране. В этих условиях наложить швы практически невозможно, и поэтому герметизация ТМО остается большой проблемой даже с развитием микрохирургической техники.

Анализируя большой арсенал существующих трансплантатов и их по -ложительные качества, следует отметить, что применение аутотранспланта-тов в хирургии основания черепа по-прежнему является «золотым стандартом» (Tachibana E. et al., 2002).

Для герметизации ТМО на основании черепа чаше всего применяется

фасция, надкостница или жировой аутотрансплантат. Недостаточно изученными остаются герметизирующие свойства и закономерности приживления этих трансплантатов. Малоизученной остается и динамика изменений ауто-трансплантатов в отдаленном периоде после операции.

Предотвращение послеоперационной ликвореи составляет комплекс мероприятий, включающий не только реконструкцию дефектов основания черепа, но и организацию целенаправленного послеоперационного лечения пациентов. Одним из важных компонентов послеоперационного ведения больных является наружное люмбальное дренирование ликвора (Белов А.И., 2000; Шкарубо А.Н., с соавт., 2004; Черекаев В.А. с соавт., 2004; Dagi T.F., Eugene D.G., 1988; Freije J.E. et al., 1992; Sen C.N., Sekhar L.N., 1993; Yama-kami I. et al., 1996). Однако на сегодняшний день не сформулированы общепринятые показания к применению системы наружного дренирования в качестве метода предотвращения ликвореи.

Таким образом, при наличии внушительного арсенала способов профилактики послеоперационной ликвореи в настоящее время нет единой концепции, обеспечивающей дифференцированный подход к выбору эффективных лечебных мероприятии, направленных на достижение гарантированного предотвращения развития ликвореи.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы послеоперационной ликвореи и вызывает необходимость разработки и усовершенствования методов профилактики этого осложнения.

Цель исследования

Усовершенствовать тактику предоперационного планирования методов предотвращения и оптимального лечения ликвореи при хирургии основания черепа.

Задачи исследования

1. Проанализировать факторы, определяющие риск развития послеоперационной ликвореи, и выработать объективные критерии оценки их значимости.

2. На экспериментальной модели обосновать целесообразность применения жирового и фасциального аутотрансплантатов для герметизации дефектов твердой мозговой оболочки.

3. С учетом данных экспериментального исследования и их сопоставления с результатами прогнозирования риска развития послеоперационной ликвореи разработать дифференцированный алгоритм применения методов лик-воростаза.

4. Оценить результаты эффективности примененных методов ликворо-стаза у больных с различными дефектами основания черепа.

5. Определить динамику изменений жирового аутотрансплатата у оперированных больных.

Научная новизна

Созданная экспериментальная модель изучения послеоперационной ли-квореи и выявленные закономерности заживления жировых и фасциальных аутотрансплантагов, применяемых для пластики дефектов твердой мозговой оболочки, обеспечивают возможность выбора оптимального метода герметизации путей истечения ликвора, сформированных после оперативных вмешательств на базальных отделах черепа.

Выделенные четыре анатомические зоны основания черепа четко отражают формирование путей ликворотока. При локализации послеоперационных дефектов в переднецентральной и заднелатеральной зонах имеется более высокий риск развития ликвореи. Дефекты, локализованные в латеральной и задней зонах, характеризуются менее высоким риском развития ликвореи.

Разработанная шкала оценки факторов риска и предложенный алгоритм дифференцированного применения методов ликворостаза создают возможность максимально эффективного предотвращения и лечения ликвореи у больных с патологическими процессами основания черепа.

Практическая значимость работы

Предложенная и апробированная шкала оценки риска развития послеоперационной ликвореи позволяет с высокой точностью определить степень риска развития ликвореи в послеоперационном периоде.

С внедрением в практику разработанного в эксперименте применения свободного жирового аутотрансплантата появилась возможность надежной герметизации сложных дефектов твердой мозговой оболочки на основании черепа, что предотвращает развитие послеоперационной ликвореи.

Разработанные алгоритмы дифференцированного применения методов ликворостаза, включающие реконструкцию дефектов основания черепа и тактику послеоперационного ведения больных, создают условия в наибольшей степени обеспечивающие возможность снижения частоты возникновения ли-квореи и достижения устойчивых положительных результатов.

Послеоперационное магнитно-резонансно-томографическое исследование жирового аутотрансплантата, примененного для пластики дефектов основания черепа позволяет с высокой степенью достоверности определить динамику его трансформации.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие послеоперационной ликвореи является результатом наличия не только анатомических дефектов основания черепа, но и ряда факторов риска, способствующих возникновению ликвореи.

2. Придание весового значения в баллах основным факторам риска с количественным их анализом обеспечивает возможность определения степени риска развития ликвореи и выбора оптимального метода ликворостаза.

3. Дифференцированное применение методов ликворостаза, основанное

на принципе их комплексного сочетания по мере нарастания степени риска развития ликвореи, обеспечивает возможность значительного снижения частоты послеоперационной ликвореи.

4. Магнитно-резонансно-томографическое исследование является методом выбора оценки жизнеспособности жирового аутотрансплантата.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения №1 и Центра челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), а также в педагогический процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация диссертации и публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из которых - в журнале «Медицинская визуализация» (2005).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); XV Annual Meeting of the North American Skull Base Society (USA, New Orleans, 2004); XVI Annual Meeting of the North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 212 страниц машинописного текста, 35 таблиц, 78 рисунков. Список литературы включает 357 источников, из них 92 отечественных и 265 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть работы

Экспериментальную часть исследования выполняли на 50 кроликах породы шиншилла, на базе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Для сравнительного изучения в эксперименте использовали жировой и фасциальный аутотрансплантаты.

При выполнении эксперимента создавали условия, приближенные к условиям хирургии основания черепа: •

□ трансплантат фиксировали минимальным количеством узловых

швов;

10 в половине случаев трансплантат изолировали от вышележащих тканей;

□ в установленные сроки измеряли давление в полости черепа, при котором разгерметизировалась рана твердой мозговой оболочки, закрытая трансплантатом.

В зависимости от техники выполнения герметизации ТМО животные были разделены на 4 группы. Первая группа состояла из 10 кроликов, которым после выполнения краниотомии в правой лобно-височно-теменной области и иссечения ТМО пластику образованного дефекта производили свободным жировым аутотрансплантатом, закрывая трансплантат вышележащим кожно-мышечным лоскутом (рис. 1, а). Во второй группе (15 кроликов) пластику дефекта ТМО выполняли свободным жировым аутотрансплантатом аналогично первой группе, сверху трансплантат закрывали пластиной политетрафторэтилена (ПТФЭ) для предотвращения васкуляризации и роста соединительной ткани со стороны вышележащих тканей (рис. 1, б).

Рис. 1. Схема герметизации твердой мозговой оболочки в группах.

В третьей группе (10 кроликов) для пластики дефекта ТМО применяли свободный фасциальный аутотрансплантат, закрывая его вышележащим кож-но-мышечным лоскутом (рис. 1, в). В четвертой группе, включающей 15 кроликов, герметизацию ТМО выполняли фасцией аналогично третьей группе. Сверху фасцию закрывали пластиной ПТФЭ для исключения васкуляризации и роста соединительной ткани со стороны вышележащих тканей (рис. 1, г).

Экспериментальная часть исследования включала следующие разделы:

□ макроскопическая оценка течения раневого процесса при применении различных аутотрансплантатов;

□ исследование герметичности и прочности выполненной пластики с целью оценки максимального давления в полости черепа, при котором пластика разгерметизируется;

гистоморфологическое исследование препаратов.

При изучении течения раневого процесса оценивали состояние послеоперационной раны на предмет наличия или отсутствия выделений, воспали-

тельйых изменений и скопления ликвора под кожным лоскутом.

При исследовании герметичности и прочности выполненной пластики в установленные сроки (через 3; 7 и 14 дней после операции), после усыпления животных, на противоположной от краниотомии стороне выполняли отверстие, через которое аспирировали содержимое полости черепа. Посредством специальной системы, к которой был подключен манометр, через отверстие в полости черепа накачивали жидкость, окрашенную метиленовым синим. Значение манометра, при котором жидкость вытекала из раны, соответствовало давлению, удерживаемому трансплантатом (рис. 2). Сроки исследования (3, 7 и 14 дней после операции) были выбраны соответственно стадиям раневого процесса.

Рис. 2. Схематическое изображение системы определения максимального давления в полости черепа, при котором пластика разгерметизируется.

Гистоморфологическое исследование макропрепаратов, направленное на изучение изменений в трансплантате и окружающих тканях, проводили в лаборатории патологической анатомии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (заведующий лабораторией профессор Ю.А. Медведев). Забор макропрепаратов осуществляли через 7 и 14 дней после операции При исследовании были использованы гистохимические методики окраски срезов гематоксилином и эозином, на коллагеновые волокна по Ван-Гизон, на эластические волокна ор-сеином по Вейгерту, на ретикулиновые волокна импрегнация серебром по Гордону- Свиту.

В результате проведенной макроскопической оценки течения раневого процесса было выявлено, что с применением жирового аутотрансплантата для пластики дефекта ТМО можно достичь более надежной герметичности. Это подтверждает отсутствие признаков негерметичности пластики в виде подкожного скопления ликвора или его истечения в рану при вскрытии у животных 1-й и 2-й группах, у которых применяли жировой аутотрансплантат. В 3-й и 4-й группах, где применяли фасциальный трансплантат, из 25 животных у 6 (24%) были выявлены признаки негерметичности пластики.

Анализ данных, полученных в результате проведенного исследования герметичности и прочности пластики, показал, что жировой аутотрансплантат благодаря своим упруго-эластичным свойствам хорошо герметизирует де-

фект, создавая благоприятные условия для раннего заживления, и выдерживает большее давление уже в раннем послеоперационном периоде, в отличие от фасции, для которой характерно нарастание прочности к концу второй недели (рис.3). Безусловно, закрытие трансплантата васкуляризированным лоскутом более надежно, но по данным эксперимента через 7 дней после операции, независимо от вида применяемого трансплантата, достоверного различия не было выявлено. Через 14 дней после операции в условиях изоляции жирового трансплантата от вышележащих тканей также достоверной разницы не было получено. Но, что касается фасции, отсутствие васкуляризированного лоскута через 14 дней значительно снижает прочность рубца.

Рис. 3. Результаты исследования герметичности и прочности пластики твердой мозговой оболочки в группах.

При гистологическом исследовании препаратов были выявлены очевидные различия в процессах заживления жировых и фасциальных ауто-трансплантатов. Для жировой ткани характерно заживление путем непосредственного проникновения в естественные щели и формирования невыраженного слоя соединительной ткани с упорядоченными, плотно «упакованными» коллагеновыми волокнами. В условиях закрытия кожно-мышечным лоскутом уже через 7 дней после операции жировой трансплантат плотно заполнял дефект в виде «пластичной пробки», огибая края ТМО со всех сторон и тем самым обеспечивая полноценную герметизацию. Этот эффект становился более выраженным через 14 дней. К концу первой недели жировой трансплантат был васкуляризирован Происходило активное прорастание соединительнот-

канных тяжей со стороны мышечного лоскута с формированием узлов жировой клетчатки.

При изоляции жировой клетчатки от вышележащих тканей процесс сращения трансплантата в зоне контакта с краями ТМО и костью протекал однотипно с первой группой, где трансплантат закрывался кожно-мышечным лоскутом. В трансплантате выявляли функционирующие сосуды. Гистологическая картина характеризовалась только отсутствием прорастания клеточно-волокнистой ткани со стороны вышележащих тканей.

Таким образом, уже через 7 дней отмечается приживление жирового трансплантата. Отсутствие вышележащего васкуляризированного лоскута мало влияет на репаративные процессы. Несмотря на то, что сращение жирового трансплантата в основном происходит путем слипания и формирования невыраженного слоя соединительной ткани, благодаря непосредственному проникновению в естественные щели дефекта и характерному эффекту «пластичной пробки» жировая ткань обеспечивает наибольшую герметичность и прочность.

При гистологическом исследовании фасциального трансплантата, закрытого кожно-мышечным лоскутом, через 7 дней после пластики выявляли зоны сращения между фасцией и костью. Полного сращения трансплантата с мышечным лоскутом не было. Через 14 дней после операции, при окраске на коллагеновые волокна, отмечали полное сращение фасции с краями костного дефекта и твердой мозговой оболочкой посредством грубоволокнистой соединительной ткани с беспорядочно переплетающимися коллагеновыми волокнами. При окраске препаратов орсеином определяли фрагментацию эластических волокон фасции и фиброзное перерождение.

При изоляции фасциального трансплантата от вышележащих тканей через 7 дней после пластики между трансплантатом и костью выявляли щель, заполненную белковой жидкостью и нежными ретикулиновыми волокнами. При окраске на эластику, определяли разрыхление волокнистого каркаса фасции с утратой эластических волокон. Однако через 14 дней после пластики отмечалось сращение фасции с краями костного дефекта и ТМО посредством грубоволокнистой соединительной ткани. Эластические волокна фрагменти-рованы.

Таким образом, оптимальным сроком для заживления фасциального трансплантата является срок 14 дней после пластики, когда формируется выраженное соединительнотканное сращение с краями ТМО и костного дефекта. Кроме этого, существенной особенностью фасциального трансплантата является необходимость в закрытии васкуляризированным лоскутом.

Клиническая часть работы

В результате анализа литературных данных и собственного клинического материала, нами предлагается выделение на основании черепа четырех зон риска, отражающих типичные ситуационные паттерны формирования пу-

тей ликворотока и последующего развития послеоперационной базальной ли-квореи. Таковыми зонами являются: переднецентральная (I); латеральная (II); заднелатеральная (III) и задняя (IV) (рис. 4).

В переднецентральную зону включены те анатомические структуры, резекция которых приводит к сообщению субарахноидального пространства с околоносовыми пазухами и полостью носа. В заднелатеральную зону включены анатомические структуры, резекция которых приводит к сообщению субарахноидального пространства с воздухоносной системой височной кости. В латеральную и заднюю зоны включены анатомические структуры, резекция которых не приводит к сообщению субарахноидального пространства с воздухоносными полостями; в этом случае существует только один путь возникновения ликвореи, а именно через кожную рану. Кроме того, анатомические особенности этих зон и хирургические условия в большинстве случаев обеспечивают возможность надежной герметизации ликворных пространств.

I

IV

Рис. 4. Зоны риска развития послеоперационной ликвореи.

В данное исследование вошли только пациенты с переднецентральными и заднелатеральными дефектами, при которых высок риск развития ликвореи.

Основой для проведения клинического исследования послужили данные комплексного обследования и лечения 219 пациентов, оперированных по поводу различной патологии основания черепа. В исследовании обобщен клинический материал нейрохирургического отделения №1 Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга за период с 1997 по 2004 год.

Анализ распределения больных по возрасту и полу представлен в табл. 1. Исследуемая группа на 2/3 состояла кз лиц женского пола. Наиболее многочисленная возрастная группа — от 45 до 59 лет - насчитывала 68 (30,1 %) пациентов.

Большинство больных были оперированы по поводу опухолей основания черепа различной локализации — 120 (54,8%) пациентов. Подробная характеристика материала по основной патологии представлена в табл. 2.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возрастные группы Всего

18-29 лет 30-44 года 45-59 лет 60-70 лет старше 70

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

М 6 2,7 24 11 29 13,2 16 7,3 10 4,6 85 38,8

Ж 14 6,4 27 12,3 37 16,9 38 17,4 18 8,2 134 61,2

Итого 20 9,1 51 ¡23-3 66 30,1 54 24,7 28 12,8 219 100

Таблица 2

Распределение больных по основной патологии

■ Патология Число больных

абс. ч. %

Опухоли передней черепной ямки 4 1,8

Опухоли хиазмально-селлярной области 48 21,9

Опухоли задней черепной ямки 68 31,1

Невралгии краниальных нервов 97 44,3

Спонтанная ликворея 1 0,45

Посттравматическая ликворея 1 0,45

Всего 219 100

У 219 пациентов было выполнено 221 вмешательство. Двое больных были оперированы дважды трансглабелляриым-трансэтмоидальным доступом по поводу продолженного роста опухоли хиазмально-селлярной локализации. Распределение больных в зависимости от примененных хирургических доступов представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от примененных доступов

Доступ Количество Количество

больных операции

Трансглабеллярно-трансэтмоидальный 34 36

Трансэтмоидальный 5 5

Орбитофронтальный 4 4

Транссептальньгй-транссфеноидальный 11 И

Субокципитальный ретросигмовидный 165 165

Всего 219 221

В зависимости от локализации послеоперационных дефектов основания черепа в вышеперечисленных зонах риска (см. рис. 4) были сформированы 2 клинические группы: 1-я группа состояла из 54 (24,7%) пациентов с передне-центральными дефектами, 2-я группа включала 165 (75,3%) больных с задне-латеральными дефектами.

План обследования пациентов включал комплекс методов клинической, неврологической и лучевой диагностики.

Компьютерную томографию головного мозга выполняли всем пациентам. При КТ-исследовании в аксиальной и фронтальной проекциях определяли взаимоотношение опухоли с костными структурами основания черепа и околоносовыми пазухами, а также оценивали степень пневматизации височной кости. Больным с ликвореей для уточнения локализации ликворной фистулы выполняли КТ-цистернографию с предварительным эндолюмбальным введением рентгеноконтрасгного препарата: омнипак-300 («Никомед», Норвегия).

На этапе предоперационного планирования всем пациентам выполняли МРТ-исследование, которое дает ценную информацию о топографо-анатомическом взаимоотношении опухоли с невральными и сосудистыми структурами, о размерах и направлении роста объемного образования.

У 27 больных, оперированных различными базальными доступами, в послеоперационном периоде с целью изучения трансформации жирового ау-тотрансплантата, примененного для реконструкции дефектов основания черепа, выполняли серийное МРТ-исследование, в ходе которого оценивали размеры, форму, а также интенсивность сигнала, полученного от трансплантата.

Исследование проводили через 7 дней; через 1,3,6 месяцев: через 1, 1,5 и 2 года после операции. Период наблюдения составил от 1 месяца до 2 лет, в среднем - 1 год. До одного года после операции наблюдали 22 (81,5 %) пациента (рис. 5).

20

3

^у^У---- -¿Здр-¡?Ду

д

д

о

1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 гад 1.5 года 2 года Период наблюденияпе

Рис. 5. Распределение больных по периоду наблюдения.

Объём трансплантата определяли путем умножения максимальных размеров (продольного, поперечного и вертикального). Интенсивность сигнала, полученного от трансплантата, сравнивали с таковым, полученным от нормальной подкожной жировой клетчатки, и, основываясь на данных М. Капатоп с соавт. (2001), оценивали как:

О интенсивность 1-й степени (соответствует параметрам нормальной подкожной жировой клетчатки);

О интенсивность 2-й степени (пониженная интенсивность по сравнению с нормальной подкожной клетчаткой);

□ интенсивность 3-й степени (на фоне высокоинтенсивного сигнала участки пониженной интенсивности);

□ интенсивность 4-й степени (по периферии трансплантата низкоинтенсивный сигнал, в центре — высокоинтенсивный сигнал, соответствующий нормальной подкожной клетчатке);

интенсивность 5-й степени (сигнал отсутствует).

Методика оценки риска развития послеоперационной ликвореи

В результате проведенного углубленного комплексного анализа, в качестве потенциальных факторов риска, способствующих возникновению послеоперационной ликвореи, выделяли:

□ перенесенные операции в зоне предполагаемого вмешательства;

□ проведенную лучевую терапию в зоне предполагаемой операции;

□ наличие предоперационной гидроцефалии;

□ размеры опухоли;

□ интенсивность интраоиерационной ликвореи;

□ доступность дефекта ТМО; количество путей возникновения ликвореи.

В каждом клиническом случае на этапе предоперационного планирования и интраоперационно выявляли и оценивали факторы риска.

Разработанная нами шкала балльной оценки факторов обеспечила возможность адекватного определения степени риска развития ликвореи (табл. 4). Итоговый балл получали в результате суммирования оценки вышеперечисленных факторов. При этом для факторов №1 (перенесенные операции) и №7 (количество путей возникновения ликвореи) нами были получены весовые коэффициенты 3 и 2 соответственно, на основе пропорциональной оценки величины хи-квадрат при соответствующем анализе таблиц сопряженности.

Для полученного итогового балла, на основе комплекса статистических методов, нами было установлено 3 диапазона значений, позволяющих оценить степень риска развития ликвореи:

□ 5 баллов и меньше — минимальный риск;

□ 6-10 баллов - умеренный риск;

□ 11 баллов и больше - максимальный риск.

Таблица 4

Шкала оценки риска развития послеоперационной ликвореи

№ Факторы риска Значение Баллы

1. Перенесенные операции • Нет 0

•Да 1

2. Лучевая терапия • Нет 0

•Да 1

3. Предоперационная • Нет 0

Гидроцефалия • Да 1

4. Размеры опухоли • Опухоли нет 0

• Маленькие 1

• Средние 2

• Большие и гигантские 3

5. Интраоперационная • Скудная 1

ликворея • Умеренно выраженная 2

• Выраженная 3

6. Доступность дефекта • Герметизация выполнима 1

твердой мозговой обо- • Герметизация выполнима толь- 2

лочки для герметизации ко отчасти

• Герметизация невыполнима 3

7. Пути возникновения • Лобная пазуха 1

ликвореи • Крыша лабиринта 1

• Ольфакторная ямка 1

• Основная пазуха 1

• Ячейки сосцевидного отростка 1

• Заднемедиальные ячейки 1

• Хирургическая рана 1

Результаты оценки риска развития послеоперационной ликвореи

В результате проведенной балльной оценки риска развития ликвореи было выявлено, что у больных в группе с переднецентральными дефектами преобладал максимальный риск развития послеоперационной ликвореи (рис. 6). Их доля в этой группе составила 68,5 % (37 больных из 54).

Результаты оценки риска развития послеоперационной ликвореи в группе больных с переднецентральными дефектами основания черепа более подробно представлены в табл. 5.

Минимальный Умеренный Максимальный

Рис. 6 Степень риска развития ликвореи в группе больных с передне-центральными дефекгами основания черепа

В группе бочьных с заднелатеральными дефектами преобладали пациенты с умеренным риском Их доля составила 56,4% (93 пациента из 165) (рис. 7) Удельный вес факторов, определяющих риск развития послеоперационной ликвореи в группе больных с заднелатеральными дефектами, представлено в табл.6

Минимальным Умеренный Максимальный

Рис 7 Степень риска развития ликвореи в группе больных с заднелате-ральными дефектами основания черепа

Таким образом, применение шкалы балльной оценки убедительно показало возможность адекватной оценки степени риска послеоперационной лик-вореи, определяющей тактику реконструкции дефектов основания черепа и послеоперационного ведения больных.

Результаты оценки риска развития послеоперационной ликвореи в 1-й группе Таблица 5

№ Факторы риска Значение Баллы Минимальный Умеренный Максимальный

1. Перенесенные • Нет 0 2(100%) 15(100%) 35 (94,6 %)

операции . Да 1 0 0 2 (5,4 %)

2. Лучевая терапия • Нет 0 2(100%) 15(100%) 35(94,6%)

•Да 1 0 0 2(5,4%)

3. Предоперационная • Нет 0 2 (100 %) 15(100%) 33 (89,2 %)

гидроцефалия • Да 1 0 0 4(10,8%)

4. Размеры опухоли • Опухоли нет 0 2(100%) 0 0

• Маленькие 1 0 9 (60 %) 0

• Средние 2 0 6(40%) 0

• Большие и гигантские 3 0 0 37(100%)

5. Интраоперационная • Скудная 1 2 (100 %) 4 (26,7 %) 0

ликворея • Умеренно выраженная 2 0 11 (73,3 %) 4 (10,8 %)

• Выраженная 3 0 0 33 (89,2 %)

6. Доступность дефекта • Герметизация выполнима 1 0 0 37 (100 %)

твердой мозговой оболочки для герме- • Герметизация выполнима только отчасти 2 2 (100 %) 9(60%) 37(100%)

тизации • Герметизация не выполнима 3 0 6 (40 %) 33 (89,2 %)

7. Пути возникновения • Один путь 1 2(100%) 15 (100%) 0

ликвореи • Два пути 2 0 0 4(10,8%)

• Три пути 3 0 0 33 (89,2 %)

Суммарный балл М+т 5+0 7,3+0,4 17,5+0,4

М+т 5-4-5 6-9 11+22

Общее количество больных п (%) 2(3,7%) 15 (27,8%) 37 (68,5 %)

Результаты оценки риска развития послеоперационной ликвореи во 2-й группе Таблица 6

№ Факторы риска Значение Баллы Минимальный Умеренный Максимальный

1. Перенесенные операции • Нет 0 42 (100 %) 93 (100% 30(100%)

•Да 1 0 0 0

2. Лучевая терапия • Нет 0 42 (100 % 93(100% 30(100%)

•Да 1 0 0 0

3. Предоперационная гидроцефалия • Нет 0 42 (100 % 93 (100 % 19 (63,3 %)

•Да 1 0 0 11 (36,7 %)

4. Размеры опухоли • Опухоли нет 0 42 (100 %) 55 (59,1 %) 0

• Маленькие 1 0 0 0

• Средние 2 0 9 (9,7 %) 3(10%)

• Большие и гигантские 3 0 29 (31,2%) 27 (90 %)

5. Интраоперационная ликворея • Скудная 1 42(100%) 88 (94,6 %) 9 (30 %)

• Умеренно выраженная 2 0 0 5(16,7%)

• Выраженная 3 0 5 (5,4 %) 16(53,3 %)

6. Доступность дефекта твердой мозговой оболочки для герметизации • Герметизация выполнима 1 42 (100 %) 88 (94,6 %) 14(46,7%)

• Герметизация выполнима только отчасти 2 0 5 (5,4 %) 16(53,3 %)

• Герметизация не выполнима 3 0 0 0

7. Пути возникновения ликвореи • Один путь 1 42 (100%) 14 (15 %) 0

• Два пути 2 0 79 (85 %) 10 (33,3 %)

• Три пути 3 0 0 20 (66,7 %)

Суммарный балл М+т 4+0 7,0±0,1 13,0±0,4

М-ьт 4-г-4 6-М 0 11-И7

Общее количество больных п (%) 42 (25,4 %) 93 (56,4 %) 30(18,2%)

Дифференцированное применение методов ликворостаза и оценка результатов их применения

На основании литературных данных, результатов собственного экспериментального и клинического исследования, нами были разработаны и внедрены в повседневную клиническую практику алгоритмы дифференцированного применения методов ликворостаза. В основе алгоритмов лежит принцип дублирования методов ликворостаза по мере усложнения индивидуального патоморфологического и патофизиологического ситуационного паттерна.

В группе больных с переднецентральными дефектами основания черепа нами был реализован алгоритм дифференцированного применения методов ликворостаза в зависимости от степени риска развития ликвореи (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм дифференцированного применения методов ликворо-стаза в группе больных с переднецентральными дефектами.

В результате дифференцированного применения методов ликворостаза в группе больных с переднецентральными дефектами основания черепа у пациентов с минимальным и умеренным риском развития ликвореи удалось избежать этого осложнения. Ликворея отмечалась только у 3 пациентов с максимальным риском развития ликвореи, которые составили 8,1% от общего числа больных с максимальным риском и 5,4% от общего числа больных с переднецентральными дефектами основания черепа. Из них у двух пациентов ликворея была результатом наличия сообщающейся гидроцефалии. Им выполняли пластику ликворного свища и вентрикулоперитонеальное шунтирование. В одном случае ликворею купировали консервативными методами лечения. Ликворея осложнилась менингитом у одного (1,8%) пациента.

Группа больных с заднелатеральными дефектами основания черепа в зависимости от техники выполнения герметизации ТМО и воздухоносных ячеек была разделена на 2 подгруппы. По степени риска развития ликвореи подгруппы были однородны, что позволило провести сравнительную оценку эффективности примененных методов ликворостаза (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных по степени риска в подгруппах

Степень риска Подгруппы

I II

Максимальный 12(17%) 18(19,1%)

Умеренный 42 (59,1 %) 51 (54,3%)

Минимальный 17(23,9%) 25 (26,6 %)

Всего 71(100%) 94(100%)

В первой подгруппе, в которую входил 71 (43%) пациент, оперированный с 1997 по 2001 год, герметизация ТМО в зависимости от размеров дефекта была выполнена широкой фасцией бедра или пластиной «Gclfoara». Ячейки сосцевидного отростка IV и V типа пневматизации были герметизированы кусочками мышцы, а при III типе - воском.

Во второй подгруппе, числом 94 (57%) пациента, оперированных с 2001 по 2004 год, был реализован алгоритм дифференцированного применения методов ликворостаза (рис. 9).

Рис. 9. Алгоритм дифференцированного применения методов ликворо-стаза в группе с заднелатеральными дефектами.

При оценке результатов хирургического лечения больных с заднелате-ральными дефектами основания черепа было выявлено, что в первой подгруппе ликворея отмечалась у 7 (9,86 %) больных. Из них у 3 (42,8%) пациентов с целью ликвидации ликворного свища была выполнена реоперация. Во второй подгруппе ликворея отмечалась у 2 (2,1 %) больных (р < 0,05). Реоперация была выполнена у одного из них. Осложнение менингитом не отмечалось.

Изучение трансформации жирового аутотрансплантата при серийном магнитно-резонансно-томографическом исследовании

В результате серийного МРТ-исследования 27 пациентов, со средним периодом наблюдения до 1 года после операции, на томограммах у 25 из них жировой трансплантат был выявлен. В одном случае отмечали резорбцию трансплантата через год, а в другом случае определяли соединительнотканное перерождение через 2 года

Анализируя томограммы, выполненные в различные сроки после опе-паттии. было выявлено, что чепез месятт тпансплантаг уменьшается в пазмепах в среднем до 72,9 ±3,2 %; через 3 месяца — до 54,8 ± 6 %; через 6 месяцев -до 50,4 ± 5,9 %, а через год - до 39,6 ± 4,1 % по сравнению с данными, полученными через 7 дней после операции (рис. 10).

Жизнеспособность жирового трансплантата оценивали по интенсивности полученного сигнала, которую сравнивали с нормальной подкожной жировой клетчаткой (рис 11).

Через год после операции, несмотря на уменьшение размеров, в 96% случаев трансплантат оставался жизнеспособным: в 41,7% случаев получен высокоинтенсивный сигнал (1-я степень), в 37', 5% случаев - сигнал 4-й степени, свидетельствующий о периферическом соединительнотканном перерождении; в 16,7% случаев получен сигнал 3-й степени - участки пониженной интенсивности в трансплантате. Резорбция трансплантата через год после операции отмечалась у одного пациента (4,2 %)

1 неделя 1 месяц 3 месяц Б месяц 1 год

□ Степень ШСтепень21 Степень ЗИСтепень4ВСтепень 5

Рис. 11. Динамика изменения интенсивности сигнала от трансплантата: степень 1 - высокоинтенсивный сигнал; степень 2 - участки пониженной интенсивности на фоне высокоинтенсивного сигнала; степень 3 - пониженная интенсивность; степень 4 — низкоинтенсивный сигнал от периферии, в центре - высокоинтенсивный сигнал; степень 5 - сигнал отсутствует.

Таким образом, МРТ исследование с высокой степенью точности позволяет определить степень сокращения и оценить жизнеспособность жирового аутотрансплантата, примененного для пластики послеоперационных дефектов основания черепа.

ВЫВОДЫ

1. Достоверными факторами риска развития ликвореи являются:

- перенесенные операции и проведенная лучевая терапия в зоне предполагаемого вмешательства;

- предоперационная гидроцефалия;

- размеры опухоли;

- интенсивность интраоперационной ликвореи;

- доступность дефекта твердой мозговой оболочки для герметизации;

- формирование нескольких путей ликворотока в зоне хирургического доступа.

2. Применение шкалы балльной оценки факторов риска обеспечивает возможность высокой степени достоверности прогнозирования развития послеоперационной ликвореи. Суммарная оценка 5 баллов и меньше соответствует минимальному риску, 6-10 баллов - умеренному риску, 11 баллов и больше — максимальному риску.

3. Согласно данным экспериментального исследования применение жирового аутотрансплантата с целью герметизации дефектов твердой мозговой оболочки является более эффективным, чем использование фасции. Применение жирового аутотрансплантата обеспечивает наибольшую герметичность и прочность уже в раннем послеоперационном периоде, при этом отсутствие

закрывающего трансплантат васкуляризированного лоскута мало влияет на репаративные процессы. Уже через 7 дней после операции жировая ткань васкуляризируется от окружающих тканей.

4. Рациональное сочетание приемов и методов ликворостаза определяется объективными критериями риска ликвореи:

- применение только жирового аутотрансплантата эффективно в случаях минимального риска (5 баллов и меньше);

-применение жирового аутотрансплантата в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем более надежно и оправдано в случаях умеренного риска (6-10 баллов);

- сочетание этих мер с временным наружным дренированием спинномозговой жидкости целесообразно у категории больных с максимальным риском (11 баллов и больше).

5. Дифференцированное применение методов ликворостаза в соответствии со степенью риска развития ликвореи обеспечивает возможность снижения частоты послеоперационной ликвореи при переднецентральных дефектах до 5,4%, а при заднелатеральных дефектах - от 9,8 % до 2,1 % (р<0,05).

6. Трансформация жирового аутотрансплантата, примененного для пластики послеоперационных дефектов основания черепа, может быть эффективно оценена по данным магнитно-резонансно-томографического исследования в динамике. Через месяц происходит сокращение в размерах в среднем до 72,9%, а через 1 год - до 39,6%, при этом в 96% случаев аутотрансплантат остается жизнеспособным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тщательно выполненное предоперационное планирование с учетом данных комплексного клинического обследования и методов нейровизуали-зации обеспечивает возможность выбора оптимального хирургического доступа и предположения о локализации послеоперационных дефектов в четырех выделенных зонах риска основания черепа, тем самым позволяет прогнозировать вероятность развития ликвореи. Дефекты, локализованные в переднецен-тральной и заднелатеральной зонах, характеризуются более высоким риском развития ликвореи. При локализации дефектов в латеральной и задней зонах имеется минимальный риск ликвореи.

Предотвращение развития ликвореи должно быть направлено на выявление и оценку факторов риска, определяющих тактику реконструкции дефектов основания черепа и послеоперационного лечения больных. Применение шкалы балльной оценки факторов риска обеспечивает возможность с высокой степенью достоверности определить риск развития ликвореи.

Показания к сочетанию различных методов ликворостаза определяются степенью риска развития ликвореи. При минимальном риске герметизация ликворных пространств осуществляется жировым аутотрансплантатом. Если

риск развития ликвореи соответствует умеренному, то применяется жировой аутотрансплантат в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем. В наблюдениях с максимальным риском герметизация выполняется жировым аутотрансплан-татом и фибрин-тромбиновым клеем с последующим наружным дренированием спинномозговой жидкости в послеоперационном периоде.

Важным этапом реконструкции основания черепа является выделение свободных краев твердой мозговой оболочки посредством экономной резекции костных структур. Это позволяет перевести недоступные для герметизации дефекты в разряд доступных или отчасти доступных. При этом необходимо учитывать, что костные дефекты, превышающие размерами 3 см, требуют костной реконструкции.

Выполнение пластики дефектов основания черепа должено быть многослойным. Первым слоем достигается герметизация твердой мозговой оболочки «пластиной» жирового трансплантата, фиксированного узловыми швами и дополнительным применением фибрин-тромбинового клея при умеренном и максимальном риске. Вторым слоем осуществляется «биологическая» тампонада костных полостей жировой клетчаткой, которая формирует прочное сращение с окружающими тканями уже в раннем послеоперационном периоде и остается жизнеспособной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акобян, О.Р. Применение трансглабеллярного-транеэтмоидального доступа в хирургии больших и гигантских опухолей селлярного региона / Ю. А. Шулёв, Д.А. Рзаев, О.Р. Акобян, А.С. Смекалов, Н.Н. Носова, А.Г. Залев-ская // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб., 2004. - С. 177.

2. Акобян, О.Р. Применение свободного жирового аутотрансплаятата для пластики послеоперационных дефектов основания черепа / О.Р. Акобян, Ю.А. Шулё'в, Д.А. Рзаев // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб., 2004. - С. 253.

3. Акобян, О.Р. Сравнительная оценка регенераторных и гидростатических свойств различных аутотрансплантатов, применяемых в хирургии основания черепа / О.Р. Акобян, Ю.А. Шулёв, Д.А. Рзаев, М.Н. Юсупов // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». — СПб., 2005.-С. 247.

4. Акобян, О.Р. МРТ оценка эволюции свободного жирового аутотранс-плантата, применяемого в хирургии основания черепа / О.Р. Акобян, Ю.А. Шулёв, Т.Н. Трофимова // Медицинская визуализация. - 2005. - N3. - С.20.

5. Акобян, О.Р. Эволюция свободного жирового аутотрансплантата, применяемого в хирургии основания черепа. / Ю.А. Шулёв, О.Р. Акобян // II Международный конгресс «Невский радиологический форум»: Мат. конгрес-са.-СПб., 2005. - С. 168.

6. Hakobyan, H. Differential use of transglabellar-transethmoidal approach in surgery of large and giant tumors of sellar region / Y. Shulev, D. Rzaev, H. Hakobyan // Skull Base: An Interdisciplinary Approach. - 2004. - Vol. 14. - Suppl.l. -P. 20.

7. Hakobyan, H. Anatomical Motivation, Preoperative Planning and Use of Transglabellar-Transethmoidal Approach for removal of Large and Giant Tumors of the Sellar Region / Y. Shulev, D. Rzaev, H. Hakobyan // Skull Base: An Interdisciplinary Approach.-2005.-Vol. 15.-Suppl.l.-P. 3.

Формат 60x84 1/16. Объём Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 04-05. Бесплатно.

Подписано в печать24.05.05 Отпечатано с готового оригинал-макета.

Издательство «Система».

> ' 'f • / 1725

Актуальность проблемы.

В настоящее время существует множество базальных доступов, которые обеспечивают возможность радикального удаления опухолей кавернозного синуса, ската, яремного отверстия и других локализаций, еще недавно считавшихся «недоступными». Отмечая несомненные преимущества базальных доступов с достижением хорошего функционального результата и радикального решения хирургических задач, нейрохирурги столкнулись с проблемой развития послеоперационной ликвореи. Это связано с тем, что современные базаль-ные доступы предусматривают резекцию структур основания черепа с неизбежным вторжением в воздухоносные полости, создавая сообщения субарах-ноидального пространства с наружной средой.

Согласно данным разных авторов, частота послеоперационной ликвореи составляет от 1 до 20 % (Белов А.И., 2000; Алексеев С.Н. с соавт., 2002; Када-шев Б.А. с соавт., 2002; Черебилло В.Ю. с соавт., 2003; Linskey М.Е. et al., 1990; Sen С. et al., 1993; Janecka I.P., 1994). Даже относительно низкая частота ликвореи, которая варьируется в пределах 2-4 %, может привести к значительному продлению периода госпитализации пациентов, а также к таким грозным осложнениям, как менингит, который возникает приблизительно в 5-25 % случаев (Bryce G.E. et al., 1991; Symon L., Pell M.F., 1991; Ebersold M J. et al., 1992; Nutik S.L., Korol H.W., 1995; Costantino P.D., Wolpoe M.E., 1999; William T.C., Martin H.W., 1993).

Зависимость частоты послеоперационной ликвореи от различных факторов отражена в ряде исследований (Black P.M. et al., 1987; Sen C.N., Sekhar L.N., 1993; Costantino P.D., Wolpoe M.E., 1999; Seiler R.W., Mariani L., 2000; Kelly D.F. et al., 2001; Cappabianca P. et al., 2002; Santamarta D. et al., 2003 и др.). Однако, эти работы не нашли дальнейшего развития для оптимизации этапа предоперационного планирования, оценки степени риска и соответственно выбора эффективного метода предотвращения послеоперационной ликвореи.

После вмешательств на основании черепа, одним из основных этапов является обязательная реконструкция послеоперационных дефектов, направленная на герметизацию ликворных пространств, изоляцию внутричерепного содержимого от воздухоносных полостей и восстановлению костных дефектов.

За последние 30 лет предложено множество пластических материалов (Mayfield F.H., 1980; Horowitz J.H. et al., 1984; Cantore G. et al., 1987; Sekhar L.N. et al., 1992; Yamagata S. et al., 1993; Ohbayashi N. et al., 1994; Parizek J. et al., 1996; 1997; Warren W.L. et al., 2000; Kelly D.F. et al., 2001 и др.), широко стали применят биологические клеящие композиции (Белов А.И., 2000; Черекаев В.А. с соавт., 2004; Waldbaur Н., Fahlbusch R., 1986; Symon L., Pell M.F., 1991; Menovsky Т. et al., 2002), достигнут значительный прогресс в пластической хирургии (Тиглиев Г.С. с соавт., 1994; Чиссов В.И. с соавт., 1997; Умеренков А.Г., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Миланов Н.О., 1998; Белов А.И., 2000; Yamamoto Y. et al., 1995; Schwartz M.S. et al., 1999). Тем не менее, герметизация твердой мозговой оболочки (ТМО) остается сложной и до сих пор нерешенной проблемой (Costantino P.D. et al., 2001). Сложности герметизации ТМО при хирургии основания черепа связаны анатомическими особенностями этой зоны и техническими трудностями работы в глубокой и узкой ране. В этих условиях наложить швы часто невозможно, и поэтому герметизация ТМО остается большой проблемой даже с развитием микрохирургической техники.

Анализируя большой арсенал существующих трансплантатов и их положительные качества, следует отметить, что применение аутотрансплантатов в хирургии основания черепа является «золотым стандартом» (Tachibana Е. et al., 2002). Для герметизации ТМО на основании черепа чаше всего применяются фасция, надкостница или жировой аутотрансплантат. Недостаточно изученными остаются герметизирующие свойства и закономерности приживления этих трансплантатов. Малоизученной остается и динамика изменений, происходящих в самом трансплантате в отдаленном периоде после операции.

Предотвращение послеоперационной ликвореи составляет комплекс мероприятии, включающих в себя не только реконструкцию основания черепа, но и целенаправленную последующую организацию послеоперационного ведения пациента. Одним из важных компонентов послеоперационного ведения является наружное люмбальное дренирование ликвора (Белов А.И., 2000; Шкарубо А.Н. с соавт., 2004; Черекаев В.А. с соавт., 2004; Dagi T.F., Eugene D.G., 1988; Freije J.E. et al., 1992; Sen C.N., Sekhar L.N., 1993; Yamakami I. et al., 1996). Вместе с тем, применение системы наружного дренирования может привести к таким осложнениям, как пневмоцефалия, менингит и гипердренаж (Graf С. et al., 1981), Roland P.S. et al., 1992; Grady R.E. et al., 1999; Bloch J., Regli L., 2003). Ha сегодняшний день не сформулированы общепринятые показания к применению системы наружного дренирования в качестве метода предотвращения ликвореи.

Таким образом, при наличии внушительного арсенала существующих способов профилактики послеоперационной ликвореи, в настоящее время нет единой концепции, обеспечивающей дифференцированный подход к выбору эффективных лечебных мероприятии, направленных на достижение гарантированного предотвращения развития ликвореи.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы послеоперационной ликвореи и вызывает необходимость разработки и усовершенствования методов профилактики этого осложнения.

Цель исследования

Усовершенствовать тактику предоперационного планирования методов предотвращения и оптимального лечения ликвореи при хирургии основания черепа.

Задачи исследования

1. Проанализировать факторы, определяющие риск развития послеоперационной ликвореи, и выработать объективные критерии оценки их значимости.

2. На экспериментальной модели обосновать целесообразность применения жирового и фасциального аутотрансплантатов для герметизации дефектов твердой мозговой оболочки.

3. С учетом данных экспериментального исследования и их сопоставления с результатами прогнозирования риска развития послеоперационной лик-вореи, разработать дифференцированный алгоритм применения методов ликво-ростаза и усовершенствовать хирургическую технику реконструкции дефектов основания черепа.

4. Оценить результаты эффективности примененных методов ликвороста-за у больных с различными дефектами основания черепа.

5. Определить динамику изменений жирового аутотрансплатата у оперированных больных.

Научная новизна

Созданная экспериментальная модель изучения послеоперационной лик-вореи и выявленные закономерности заживления жировых и фасциальных аутотрансплантатов применяемых для пластики дефектов твердой мозговой оболочки, обеспечивают возможность выбора оптимального метода герметизации путей истечения ликвора, сформированных после оперативных вмешательств на базальных отделах черепа.

Выделенные четыре анатомические зоны основания черепа четко отражают формирование путей ликворотока. Следовательно, при локализации послеоперационных дефектов в переднецентральной и заднелатеральной зонах имеется более высокий риск развития ликвореи. Дефекты, локализованные в латеральной и задней зонах, характеризуются менее высоким риском развития ликвореи.

Разработанная шкала оценки факторов риска и предложенный алгоритм дифференцированного применения методов ликворостаза создают возможности максимально эффективного предотвращения и лечения ликвореи у больных с патологическими процессами основания черепа.

Практическая значимость

Предложенная и апробированная шкала оценки риска развития послеоперационной ликвореи позволяет с высокой точностью определить степень риска развития ликвореи в послеоперационном периоде.

С внедрением в практику разработанного в эксперименте применения свободного жирового аутотрансплантата появилась возможность надежной герметизации сложных дефектов твердой мозговой оболочки на основании черепа, предотвращая развитие послеоперационной ликвореи.

Разработанные алгоритмы дифференцированного применения методов ликворостаза, включающие реконструкцию дефектов основания черепа и тактику послеоперационного ведения больных, создают условия в наибольшей степени обеспечивающие возможность значительного снижения частоты возникновения ликвореи и достижения устойчивых положительных результатов.

Послеоперационное магнитно-резонансно-томографическое исследование жирового аутотрансплантата, примененного для пластики дефектов основания черепа, представляет возможность с высокой степенью достоверности определить динамику его трансформации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие послеоперационной ликвореи является результатом не только наличия анатомических дефектов основания черепа, но и присутствия ряда факторов риска, способствующих возникновению ликвореи.

2. Придание весового значения в баллах основным факторам риска с количественным их анализом, обеспечивает возможность определения степени риска развития ликвореи и выбора оптимального метода ликворостаза.

3. Дифференцированное применение методов ликворостаза основанное на принципе их комплексного сочетания по мере нарастания степени риска развития ликвореи обеспечивает возможность значительного снижения частоты послеоперационной ликвореи.

4. Магнитно-резонансно-томографическое исследование является методом выбора оценки жизнеспособности жирового аутотрансплантата.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения №1 и Центра челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), а также в педагогический процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в 7 печатных работах, одна из которых в журнале «Медицинская визуализация» (2005). Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); XV Annual Meeting of the North American Skull Base Society (USA, New Orleans, 2004); XVI Annual Meeting of the North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005).

Объем и структура работы

Работа изложена на 212 страницах. Диссертация включает 35 таблиц, 78 рисунков, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 357 источников, из них 92 отечественных и 265 зарубежных авторов.

170 ВЫВОДЫ

1. Достоверными факторами риска развития ликвореи являются:

- перенесенные операции и проведенная лучевая терапия в зоне предполагаемого вмешательства;

- предоперационная гидроцефалия;

- размеры опухоли;

- интенсивность интраоперационной ликвореи;

- доступность дефекта твердой мозговой оболочки для герметизации;

- формирование нескольких путей ликворотока в зоне хирургического доступа.

2. Применение шкалы балльной оценки факторов риска обеспечивает возможность высокой степени достоверности прогнозирования развития послеоперационной ликвореи. Суммарная оценка 5 баллов и меньше соответствует минимальному риску, 6-10 баллов — умеренному риску, 11 баллов и больше -максимальному риску.

3. Согласно данным экспериментального исследования применение жирового аутотрансплантата с целью герметизации дефектов твердой мозговой оболочки является более эффективным, чем использование фасции. Применение жирового аутотрансплантата обеспечивает наибольшую герметичность и прочность уже в раннем послеоперационном периоде, при этом отсутствие закрывающего трансплантат васкуляризированного лоскута мало влияет на репа-ративные процессы. Уже через 7 дней после операции жировая ткань васкуля-ризируется от окружающих тканей.

4. Рациональное сочетание приемов и методов ликворостаза определяется объективными критериями риска ликвореи:

- применение только жирового аутотрансплантата эффективно в случаях минимального риска (5 баллов и меньше);

- применение жирового аутотрансплантата в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем более надежно и оправдано в случаях умеренного риска (6-10 баллов);

- сочетание этих мер с временным наружным дренированием спинномозговой жидкости целесообразно у категории больных с максимальным риском (11 баллов и больше).

5. Дифференцированное применение методов ликворостаза в соответствии со степенью риска развития ликвореи обеспечивает возможность снижения частоты послеоперационной ликвореи при переднецентральных дефектах до 5,4%, а при заднелатеральных дефектах - от 9,8 % до 2,1 % (р<0,05).

6. Трансформация жирового аутотрансплантата, примененного для пластики послеоперационных дефектов основания черепа, может быть эффективно оценена по данным магнитно-резонансно-томографического исследования в динамике. Через месяц происходит сокращение в размерах в среднем до 72,9%, а через 1 год - до 39,6%, при этом в 96% случаев остается жизнеспособным.