Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и показаний к хирургическому лечению больных желчно-каменной болезнью (при одиночных конкрементах желчного пузыря)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и показаний к хирургическому лечению больных желчно-каменной болезнью (при одиночных конкрементах желчного пузыря)
На правах рукописи
Фирсова Виктория Глебовна
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
(ПРИ ОДИНОЧНЫХ КОНКРЕМЕНТАХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ)
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Нижний Новгород 2005
Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор - член-корр. РАМН проф. Шкарин В.В.) на кафедре госпитальной хирургии им. БАКоролева (зав.кафедрой - проф. Медведев А.П.), на базе МЛПУ «Больница №35» г. Нижнего Новгорода (гл.врач - Мелехин В.Г.)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Зубеев П.С. Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Чернявский А.А. Доктор медицинских наук, профессор Измайлов С.Г.
Ведущая организация:
Российский научный центр хирургии РАМН
Защита состоится «_»_2005 г. в_час. на заседании
Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4а)
Автореферат разослан «_»_2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор
В. В. Паршиков
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается неуклонный рост операций по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) (А.М. Запруднов с соавт., 1998; В.В. Стрижелецкий с соавт., 2004; С.Г.Измайлов с соавт., 2003). Это связано с целым рядом причин: с истинным ростом заболеваемости ЖКБ, когда эта болезнь уже не является казуистикой в молодом возрасте (Т. Фазекаш с соавт., 1995; Л.В. Харитонова с соавт.,1 1998), улучшением выявляемости заболевания с внедрением в широкую практику УЗИ в качестве скринингового метода диагностики у пациентов с любыми абдоминальными жалобами, появлением лапароскопических методик, сделавших холецистэктомию (ХЭ) более привлекательной для пациента (Я.Л. Тюргалин, 2000; Н. Becker, 1990). Однако, параллельно этому растёт число пациентов, которые не удовлетворены результатами ХЭ. По данным различных авторов их количество колеблется от 2% до 20% после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и от 4% до 43% после открытой ХЭ (В.И. Гирля, Н.В. Бойко, 1995; В.П. Стрекаловский с соавт., 1994; А.С. Anand et al., 1995). Одной из возможных причин этого является удаление желчного пузыря, выполняющего в организме человека разнообразные функции. Удаление малоизмененного, функционирующего желчного пузыря приводит к нарушению концентрации желчи, ее порционного поступления в двенадцатиперстную кишку, изменению регуляции тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта (Э.И. Гальперин с соавт., 1988; Ю.М. Дедерер с соавт., 1982; А.И. Пуртокас, 1983).
Кроме того, появление новых, органосохраняющих методов лечения не позволяет у всех больных с холецистолитиазом решить вопрос однозначно в пользу ХЭ. Таким образом, дальнейшее улучшение результатов лечения ЖКБ возможно путём индивидуализации подхода к лечению каждого пациента.
В контексте дифференцированного подхода к лечению холецистолитиаза большой интерес представляют пациенты с одиночным камнем желчного пузыря. Исследованиями, проведёнными по изучению патогенеза ЖКБ было
показано, что одиночные камни имеют механизм развития, отличный от такового при множественных конкрементах (K.J. van Erpecum et al., 1990; Т. Juvonen et al., 1994; P.W. Plaisier et al., 1994). Имеются особенности клинического течения заболевания у этой группы больных - при одиночном камне ниже риск осложнений, связанных с развитием холедохолитиаза, холангита, панкреатита (P.W. Plaisier et al., 1994; J. Shoda et al., 1997). Результаты лечения также отличаются - при одиночном камне ниже частота развития постхолецистэктомического синдрома, связанного с нераспознанной до операции протоковой патологией, выше эффективность экстракорпоральной литотрипсии, химического литолиза (Ю.Г.Старков, 1997; Е. Mulagha et al., 2000; N. Villanova et al., 1989; J. Tuduka et al., 1996). Таким образом, у больных с одиночным камнем желчного пузыря возможность органосохраняющего лечения наиболее обоснована.
Выбор оптимальной тактики лечения возможен только при многостороннем обследовании пациента, поэтому данное исследование, посвященное комплексной оценке клинического течения заболевания, функционального состояния желчного пузыря, активности процессов камнеобразования в плане дифференцированного подхода к лечению ЖКБ при наличии одиночного конкремента, является актуальным.
Цель исследования: разработка алгоритма обследования и дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническое течение ЖКБ у больных с одиночным камнем желчного пузыря.
2. Исследовать сократительную функцию желчного пузыря при наличии в нем одиночного камня.
3. Оценить вязкость желчи и активность камнеобразования у больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря.
4. Определить выраженность воспалительного процесса в желчном пузыре у больных с одиночным конкрементом.
5. Изучить отдаленные результаты лечения больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
6. Разработать показания к хирургическому лечению у пациентов с одиночным камнем желчного пузыря.
Научная новизна. Впервые дана комплексная характеристика группы больных ЖКБ с одиночным камнем желчного пузыря с учетом особенностей клинического течения заболевания, сократительной функции, вязкости и активности литогенеза в желчи, выраженности воспалительного процесса.
Впервые для дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ с целью исследования активности камнеобразования в желчи использован метод клиновидной дегидратации.
Разработан алгоритм обследования больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
Изучены отдаленные результаты оперативного лечения ЖКБ при одиночном конкременте с учётом характера клинического течения заболевания, сократительной функции желчного пузыря и активности процессов камнеобразования.
Определены принципы дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря.
Практическая значимость. Определены критерии комплексной оценки состояния желчевыделительной системы у пациентов с одиночным камнем желчного пузыря.
Разработан алгоритм обследования для больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря, поступающих для лечения планово или по экстренным показаниям.
В клиническую практику внедрена методика клиновидной дегидратации для оценки активности процессов литогенеза в желчи при ЖКБ.
Разработаны рациональные принципы дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря, основанные на учете особенностей клинического течения, сократительной функции, активности камнеобразования в желчи.
Внедрение в практику. Практические рекомендации данной работы внедрены в клиническую практику в городской больнице №35 г. Н. Новгорода, в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на объединённом заседании кафедры госпитальной хирургии им. БА Королёва ГОУ ВПО НижГМА и сотрудников хирургических отделений клинической больницы №5 им. Н.Л. Пятницкого, клинической конференции хирургов больницы №35, научной конференции хирургов г. Нижнего Новгорода и области (февраль 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. Список литературы представлен 90 отечественными и 120 зарубежными источниками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больные с холецистолитиазом и наличием одиночного камня в желчном пузыре представляют собой неоднородную группу по характеру клинического течения, сохранности сократительной функции желчного пузыря, активности процессов камнеобразования, выраженности воспаления в желчном пузыре, отдаленным результатам лечения.
2. Ультразвуковое определение сократительной функции желчного пузыря, содержащего одиночный конкремент, позволяет выделить пациентов, у, которых возможно органосохраняющее лечение.
3. Исследование активности литогенеза является важным в комплексной оценке состояния желчевыделительной системы у больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря при отсутствии в нем острого воспаления.
4. Особенности клинического течения, сократительная функция, активность камнеобразования и выраженность воспаления в желчном пузыре влияют на отдалённые результаты лечения больных с одиночным конкрементом. Учет вышеперечисленных факторов позволяет дифференцированно подходить к лечению в этой группе пациентов с ЖКБ.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В клиническом хирургическом отделении (кафедра госпитальной хирургии им БАКоролева) городской больницы № 35 в период с 1997 по 2004 гг. находились на обследовании и лечении 2007 пациентов с ЖКБ, в том числе 337 (16,8%) - с одиночным конкрементом желчного пузыря. Настоящая работа основана на данных обследования и лечения 113 больных с одиночным камнем в вышеуказанный период времени. Они разделены на две группы: 1 группа (п = 68) - пациенты, которые обследовались и лечились в плановом порядке; 2 группа (п = 45) - пациенты, поступившие в отделение по экстренным показаниям.
Большинство больных с одиночным камнем желчного пузыря составили женщины (85,3%). В 1 группе преобладали пациенты в возрасте 40 - 60 лет (52%), во 2 - старше 60 лет (54%). В 82,5% случаях отмечена сопутствующая патология в разных нозологических формах и различной степени тяжести с преобладанием в обеих группах сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения.
Из 113 больных было оперировано 105 (92,9%), характер проведенного оперативного лечения представлен в Таблице 1. Органосохраняющие операции (холецистолитотомии) составили 11,4% от общего числа оперативных вмешательств.
Таблица 1.
Характер оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью с одиночным камнем желчного пузыря
Вид операции 1 группа 2 группа
Традиционная ХЭ 8(13,1%) 24(54,5%)
ЛХЭ 41 (67,2%) 20 (45,5%)
Холецистолитотомия 12(19,7%) 0
Всего 61 (100%) 44 (100%)
Больные с одиночным камнем желчного пузыря, поступающие в стационар, обследовались по следующей программе. Проводился клинический осмотр больного, уточнялся анамнез заболевания (наличие типичных приступов желчных колик, желтух, длительность заболевания), осуществлялся забор крови для общего клинического исследования, а также на содержание билирубина, активность АсАТ, АлАТ, исследовалась диастаза мочи. Далее больным выполнялось УЗИ органов брюшной полости с определением у плановых пациентов сократительной функции желчного пузыря. По показаниям выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Активность камнеобразования оценивалось методом клиновидной дегидратации желчи, взятой интраоперационно или при дуоденальном зондировании (порция пузырной желчи) с одновременным определением ее вязкости. Метод основан на использовании закономерностей распределения солей и органических веществ в капле биожидкости при её высыхании в стандартных условиях. При отсутствии камнеобразования в высушенной капле желчи формируются 2 зоны: центральная (представлена кристаллами солей) и периферическая, состоящая из органических веществ. Согласно выявленному В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной феномену (1997) при активном камнеобразовании наблюдается патологическая кристаллизация солей в периферической зоне капли желчи.
Выраженность воспалительного процесса в желчном пузыре оценивалась при анализе центральной зоны высушенной капли желчи, а также по
результатам гистологического исследования удаленных во время операции желчных пузырей. Согласно данным Ю.П. Потехиной и соавт. (2003) при обострении воспаления в желчном пузыре центральная зона капли желчи четко структурирована, в ней располагаются кристаллы в виде дендритов, ветвящихся под углом 60° или 90°.
В отдаленные сроки после оперативного лечения больные обследовались с заполнением анкеты и выполнением у части пациентов УЗИ с определением сократительной функции желчного пузыря (при органосохраняющем лечении).
Клиническое течение желчнокаменной болезни при одиночном конкременте желчного пузыря
В качестве критериев оценки характера клинического течения заболевания у больных с одиночным камнем желчного пузыря использовали наличие или отсутствие приступов желчных колик, а также признаков механической желтухи.
Наличие желчных колик в анамнезе было у 65 из 113 пациентов - у 38 больных 1 группы (55,9%) и у 27 во 2 группе (60%). Отсутствие в анамнезе типичных болевых приступов в правом подреберье или впервые развившийся приступ острого холецистита (для больных, поступивших в экстренном порядке) отмечалось у 48 пациентов - у 30 пациентов 1 группы (44,1%) и у 18 во 2 группе (40%). По характеру клинического течения ЖКБ до момента обращения в стационар и в 1, и во 2 группе выявлено преобладание (на 12% и 20% соответственно) больных, имеющих в анамнезе желчные колики, однако статистически это преобладание недостоверно. Согласно данным литературы, в целом при ЖКБ у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно (О.Н. Минушкин, Е.Г. Бурдина, 1990; G.P. Spina et al., 1998; V. Jayanthi, 2002). Однако, по-видимому, в нашем исследовании сыграл роль тот факт, что значительная часть пациентов была направлена из поликлиники, куда они в свою очередь обратились уже при имеющихся жалобах. По наличию
желчных колик в анамнезе у больных с одиночным камнем желчного пузыря не выявлено достоверной разницы между пациентами 1 и 2 групп.
Ни у одного из включенных в исследование пациентов в анамнезе не было указаний на механическую желтуху. Биохимические показатели крови и мочи были в норме. Эхоскопически отсутствовали признаки расширения внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков.
Данные комплексного обследования больных желчнокаменной болезнью при наличии одиночного камня желчного пузыря
В настоящее время стало стандартом выполнение всем больным ЖКБ УЗИ органов брюшной полости. Однако это стандартное исследование не позволяет оценить сохранность функции желчного пузыря, что является важным в выборе тактики лечения. Ультразвуковое определение сократительной функции желчного пузыря считаем необходимым проводить у всех больных с одиночным камнем при отсутствии острого воспаления. Метод является информативным, неинвазивным, простым и доступным в практически любом лечебном учреждении.
Сократительная функция исследована у 38 плановых пациентов (55,9%). Хорошая сократительная функция (фракция выброса более 50%) определена у 23 пациентов (60,5%). При анализе данных по исследованию сократительной функции желчного пузыря у больных с одиночным камнем оказалось, что диапазон ее колебаний достаточно широк, но медиана расположена в зоне нормальных значений.
Сопоставление результатов по определению сократительной функции и характера клинического течения заболевания позволяет говорить о том, что при отсутствии желчных колик в большинстве случаев (15 из 18) сократительная функция хорошая, а при наличии рецидивирующих желчных колик она у 12 из 20 больных снижена (Рисунок 1). Таким образом, выявлена корреляция между наличием желчных колик в анамнезе и нарушением сократительной функции желчного пузыря (г=0,44; р=0,005).
В контексте рассмотрения нарушения сократительной функции как важного фактора патогенеза ЖКБ, приводящего к застою желчи в пузыре и изменению её физико-химических свойств и в том числе вязкости, у 23 пациентов с исследованной сократительной функцией была определена вязкость пузырной желчи. При хорошей сократительной функции у 9 из 10 больных определяется нормальная или низкая вязкость желчи, а у пациентов со сниженной сократительной функцией показатели вязкости желчи относятся к высоким или нормальным. Таким образом, нарушение сократимости желчного пузыря приводит к застою желчи в нём с закономерным повышением её вязкости (г=0,43;р=0,03).
Приступы желчных колик Отсутствие желчных колик
■Хорошая сократительная функция □Плохая сократительная функция
Рисунок 1 Сократительная функция желчного пузыря у больных с разным клиническим течением желчнокаменной болезни
В плане дифференцированного подхода к лечению ЖКБ считаем важным оценивать активность процессов камнеобразования в желчи. Предлагавшиеся ранее методы оценки литогенеза (определение концентрации основных компонентов желчи, коэффициентов насыщения, времени нуклеации) являются либо недостаточно информативными, либо трудоемкими и дорогостоящими. Кристаллография как метод исследования биологических жидкостей практически лишена этих недостатков. Феномен патологической кристаллизации солей в краевой зоне высушенной капли желчи делает возможной раннюю диагностику активного камнеобразования, а также позволяет оценить активность литогенеза в динамике.
В ходе работы проведено исследование желчи методом КЛИНОВИДНОЙ дегидратации с одновременным определением её вязкости у 79 из 113 пациентов (69,9%), в том числе у 44 больных 1 группы (64,7%) и у 35 больных 2 группы (77,8%). Значения вязкости пузырной желчи колебались от 0,9 до 5 спз. Медиана вязкости желчи у пациентов 1 и 2 групп достоверно отличается (р=0,00006). Медиана вязкости желчи у пациентов, поступивших в плановом порядке составила 2,025 спз, т.е. расположена в области нормальных значений. У экстренных больных медиана вязкости составила 1,3 спз и расположена в области низких значений (р=0,00034). Это может быть связано с тем, что при остром воспалительном процессе нарушается концентрационно-абсорбционная функция желчного пузыря, снижается обратное всасывание воды. Дополнительным фактором, по-видимому, приводящим к снижению вязкости в данном случае, является экссудативный компонент воспаления. При хроническом воспалении нарушение концентрационно-абсорбционной функции желчного пузыря может быть связано с развитием атрофии слизистой оболочки. При отсутствии последней по данным гистологического исследования у большинства пациентов показатели вязкости пузырной желчи соответствуют нормальным.
Активное камнеобразование определено у 24 (54,5%) больных 1 группы и у 17 (48,6%) - во 2 группе. Кристаллограммы желчи пациентов при наличии активного литогенеза и отсутствии камнеобразования представлены на Рис. 2.
Рисунок 2. Периферическая зона высушенной капли желчи (А - активное камнеобразование (б-ная П.), Б - отсутствие камнеобразования (б-ная К.)).
По данным исследования литогенности пузырной желчи у больных обеих групп одинаково часто определяются как активный литогенез, так и отсутствие камнеобразования. Таким образом, не выявлено достоверной разницы по активности камнеобразования между пациентами 1 и 2 групп (р=0,59).
У пациентов 1 группы существует положительная коррелятивная связь между повышением вязкости желчи и наличием активного камнеобразования (г=О,4; р=0,006). Во 2 группе такой связи не установлено, что, возможно, объясняется значительными разнонаправленными изменениями вязкости и активности литогенеза при остром воспалительном процессе.
Анализ активности камнеобразования при разном клиническом течении ЖКБ при одиночном конкременте желчного пузыря показывает, что в 1 группе пациентов, при наличии желчных колик активный литогенез выявляется более, чем у половины пациентов - в 63,3% случаев (у 19 из 30 больных), при отсутствии желчных колик - только у 5 из 14 пациентов. Однако, линейной корреляции между наличием желчных колик в анамнезе и активностью камнеобразования не выявлено. Во 2 группе больных в целом и при наличии, и при отсутствии желчных колик одинаково часто определялся как активный литогенез, так и отсутствие камнеобразования.
Исследование активности камнеобразования параллельно с оценкой сократительной функции желчного пузыря проведено нами у 23 больных. При этом выявлено, что при хорошей сократительной функции у 7 из 10 пациентов камнеобразование отсутствует, а при сниженной - у в 9 из 13 случаев определяется активный литогенез. Достоверной коррелятивной связи между активностью камнеобразования и сократительной функцией желчного пузыря не выявлено.
При отсутствии желчных колик в анамнезе и хорошей сократительной функции в 4 из 5 случаев камнеобразование отсутствует, а при наличии колик и сниженной сократительной функции у 8 из 11 пациентов определяется активный литогенез. Это позволяет предположить наличие взаимосвязи между
активностью литогенеза, сократительной функцией желчного пузыря и клиническими проявлениями ЖКБ.
Воспаление играет важную роль в патогенезе ЖКБ, возникновении её клинических проявлений, развитии осложнений, влияет на результаты: лечения. Гистологическое исследование стенки желчного пузыря выполнено у 65 (59,6%) больных, в том числе у 37 (57,8%) больных 1 группы и у 28 (62,2%) - во 2. В 1 группе пациентов гистологически во всех препаратах определялось утолщение и склероз стенки желчного пузыря с диффузной круглоклеточной инфильтрацией, деформацией ворсинок слизистой. У 15 пациентов в этой группе (40,5%) выявлена выраженная атрофия слизистой оболочки, а у 6 (16,2%) определялась значительная примесь сегментоядерных лейкоцитов, что свидетельствовало об обострении воспаления. Во 2 группе больных у 15 (53,6%) пациентов гистологическая картина соответствовала флегмонозному воспалению, у 3 (10,7%) выявлена гангрена слизистой оболочки. У 35,7% больных во 2 группе при гистологическом исследовании не выявлено признаков острого воспаления, в подавляющем большинстве это пациенты с диагнозом острого необтурационного холецистита.
Морфология центральной зоны высушенной капли желчи исследована у 73 больных (66,9%). Отсутствие обострения воспалительного процесса в желчном пузыре определено у 48 (65,8%) пациентов, острое воспаление - у 25 (34,2%)-Рис.3.
Рисунок 3. Центральная зона высушенной капли желчи (А - отсутствие обострения воспаления (больной К.), Б - острое воспаление (больная 3.))
Совпадение с клиническим диагнозом составило в 1 группе 90,2%, во 2 группе - 65,6%, причем при обтурационном холецистите совпадение диагнозов - в 82,6% случаев, а при необтурационном - только в 22,2%. Значительный процент несовпадений данных исследования морфологии центральной зоны и клинического диагноза при остром необтурационном холецистите объясняем тем, что диагноз необтурационного холецистита выставлялся всем больным ЖКБ, поступавшим в экстренном порядке с болевым приступом в правом подреберье при отсутствии обтурации желчного пузыря. Таким образом, в эту группу попали многие больные, поступающие в стационар с приступом желчной колики без развития как такового острого воспалительного процесса.
Совпадение результатов исследования морфологии центральной зоны высушенной капли желчи с гистологическим диагнозом в 1 группе составило 74%, при этом среди 7 пациентов 1 группы, у которых наблюдалось расхождение данных о выраженности воспаления в желчном пузыре, у 5 картина центральной зоны фации желчи соответствовала клиническому диагнозу, т.е. фактически имело место расхождение клинического и гистологического диагнозов. Во 2 группе совпадение с гистологическим диагнозом составило 66,6% и также при анализе несоответствия морфологии центральной зоны и гистологии в 5 случаях из 7 имело место расхождение клинического и гистологического диагнозов при совпадении данных исследования морфологии центральной зоны с клиническим диагнозом.
Таким образом, специфичность метода клиновидной дегидратации с исследованием центральной зоны высушенной капли желчи для выявления обострения воспалительного процесса в желчном пузыре у больных с одиночным камнем составила 78,8%. Чувствительность данного метода -68,4%. У плановых больных специфичность метода достигает 90,9%.
Среди всех обследованных нами пациентов с одиночным камнем имеются изменения со стороны стенки желчного пузыря, выражающиеся в её утолщении, склерозе, наличии диффузной круглоклеточной инфильтрации, деформации ворсинок слизистой. У большой части плановых больных (40,5%)
имеет место выраженная атрофия слизистой оболочки, которая может приводить к значительному нарушению концентрационно-абсорбционной функции. При остром воспалении к уже существующим изменениям присоединяется отек, инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, десквамация слизистой оболочки, что приводит к значительному нарушению всех функций желчного пузыря. Исследование морфологии центральной зоны фации желчи позволяет оценить активность воспалительного процесса и косвенно судить о степени нарушения функций желчного пузыря, что особенно важно для больных, поступающих для лечения в плановом порядке.
Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью при одиночном конкременте желчного пузыря
На основании выделенных критериев комплексной оценки состояния желчевыделительной системы нами разработан алгоритм обследования больных ЖКБ, имеющих одиночный камень желчного пузыря. Выделяем две категории пациентов: больные, поступающие для лечения планово, и больные, поступающие по экстренным показаниям. Больным с одиночным камнем желчного пузыря на первом этапе оценивается анамнез заболевания с акцентом на длительность заболевания, наличие или отсутствие желчных колик и желтухи, а также выполняется клинико-биохимическое исследование крови и мочи По характеру клинического течения ЖКБ до момента обращения в стационар разделяем плановых больных с наличием и с отсутствием желчных колик. При отсутствии типичной клиники ЖКБ показано выполнение фиброгастродуоденоскопии. Далее, всем пациентам выполняется УЗИ органов брюшной полости с определением размеров желчного пузыря, толщины, слоистости его стенки, характера содержимого (количество, размеры, эхошютность, подвижность конкрементов); оценивается также состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Всем плановым больным с одиночным камнем при УЗИ предлагаем определять сократительную функцию желчного пузыря. Пациентам с хорошей
сократительной функцией и наличием желчных колик дополнительно исследуем активность процессов камнеобразования в пузырной желчи (литогенез). При сниженной сократительной функции определение активности камнеобразования не влияет на выбор тактики лечения больного.
Отдаленные результаты лечения больных желчнокаменной болезнью при одиночном конкременте желчного пузыря
Отдаленные результаты лечения желчнокаменной болезни при одиночном камне желчного пузыря прослежены у 72 из 113 пациентов (63,7%), в т.ч. у 53 пациентов 1 группы (77,9%) и 19 пациентов 2 группы (42,2%), в сроки от 6 месяцев до 7 лет. Среди этих пациентов 6 не были оперированы в силу разных причин (отказ больного от операции, тяжелая сопутствующая патология). Среди неоперированных больных у 5 в ходе наблюдения отсутствовали какие-либо абдоминальные жалобы, при УЗИ не выявлялось существенной динамики со стороны желчного пузыря (размеры, толщина стенки, размеры и подвижность конкремента, сократительная функция). Сократительная функция была хорошей при первичном осмотре и оставалась такой в процессе динамического наблюдения. Таким образом считаем, что при отсутствии желчных колик, хорошей сократительной функции желчного пузыря динамическое врачебное наблюдение может быть оправдано.
По результатам исследования у большинства больных с одиночным камнем желчного пузыря (63,7%) отдаленные результаты оперативного лечения хорошие. Неудовлетворительные результаты отмечены у 13,6% больных. Достоверной разницы по отдаленными результатами лечения у больных 1 и 2 групп не выявлено. Во 2 группе больных не выявлено достоверной разницы по отдаленным результатам ЛХЭ и ТХЭ. В 1 группе большинству больных (67,2%) выполнена ЛХЭ и у 19 из 32 пациентов отдаленные результаты хорошие. Однако, удовлетворительные результаты в отдаленном периоде выявлены у трети обследованных (10 из 32 больных), т.е. эти пациенты вынуждены соблюдать диету для предотвращения диспепсии, болевого синдрома,
нарушений стула, что ведет к снижению комфортности их жизни. Это не позволяет считать вопрос о выполнении всем плановым больным с холецистолитиазом холецистэктомии окончательно решенным.
В 1 группе больных хороших отдаленных результатов ХЭ достоверно больше при наличии желчных колик в анамнезе (г=0,44; р=0,007); во 2 группе такой закономерности не выявлено. Судить о наличии корреляции между сохранностью сократительной функции желчного пузыря и отдаленными результатами ХЭ не представляется возможным ввиду немногочисленности исследованной группы. При активном камнеобразовании в желчи на момент операции у большинства пациентов 1 группы отдаленные результаты ХЭ хорошие, однако, достоверной коррелятивной связи между активностью литогенеза и отдаленными результатами ХЭ в обеих группах больных не выявлено.
Таким образом, отдаленные результаты лечения ЖКБ при наличии одиночного камня желчного пузыря лучше, когда заболевание находится в стадии явных клинических (рецидивирующие желчные колики) и физико-химических проявлений (активные процессы камнеобразования).
При выполнении органосохраняющих операций (холецистолитотомия) рецидив камнеобразования выявлен в 3 из 12 больных, причем у всех из них до операции сократительная функция желчного пузыря была хорошей, камнеобразование отсутствовало. У всех пациентов с рецидивом камнеобразо-вания заболевание протекало с формированием множественных мелких конкрементов и ярко выраженной клиникой. В случае отсутствия рецидива после холецистолитотомии результаты оценены как хорошие, т.е. ни один из больных не предъявлял каких-либо жалоб. Наличие рецидива камнеобразования у больных с клиникой осложненного течения ЖКБ, объясняем возможным колебанием литогенности желчи со скачкообразным усилением активности литогенеза, а также присутствием факторов, неучтенных в нашем исследовании (например, технические особенности операции, генетически обусловленная секреция факторов, усиливающих камнеобразование).
В соответствии с разработанным алгоритмом обследования больных ЖКБ при наличии одиночного конкремента желчного пузыря, а также выявленной зависимостью отдаленных результатов лечения от характера клинического течения заболевания, сохранности сократительной функции, активности процессов камнеобразования, предлагаем следующие подходы к дифференцированному лечению у данной группы пациентов (Рис. 4). Больных, имеющих одиночный камень желчного пузыря относительно тактики лечения мы разделяем на два потока: больные, поступающие на высоте приступа острого холецистита, и пациенты, поступающие планово. Больные с острым калькулезным холециститом нуждаются в оперативном лечении. Время выполнения холецистэктомии зависит от ряда факторов таких, как наличие обтурации пузыря, возраст и тяжесть сопутствующей патологии, давность приступа. Среди плановых пациентов с одиночным камнем желчного пузыря целесообразно разделение на имеющих желчные колики и с отсутствием желчных колик в анамнезе. При наличии желчных колик и сниженной сократительной функции показано выполнение ЛХЭ. При хорошей сократительной функции проводится исследование активности камнеобразования. В случае отсутствия камнеобразования в желчи с патогенетических позиций возможно проведение органосохраняющих методов лечения. При выявлении активного камнеобразования выполнение органосохраняющих операций не показано, операция выбора в данном случае -ЛХЭ. При отсутствии желчных колик и наличии одиночного камня всем больным также целесообразно исследовать сократительную функцию желчного пузыря. Пациенты с хорошей сократительной функцией нуждаются в динамическом наблюдении, которое должно включать в себя объективный осмотр с уточнением характера жалоб (если таковые имеются), УЗИ органов брюшной полости с оценкой степени изменения стенки желчного пузыря, размера и подвижности конкремента, измерением сократительной функции. В случае появления жалоб, утолщения стенки пузыря, снижения сократительной функции вопрос решается в пользу выполнения ХЭ.
Рисунок 4 Алгоритм ведения больных ЖКБ при наличии одиночного конкремента желчного пузыря
Выводы
1. Среди плановых пациентов с желчнокаменной болезнью и одиночным камнем желчного пузыря 85,3% составляют женщины, 89,9% больных в возрасте старше 40 лет, у 44,1% в анамнезе отсутствуют приступы желчных колик. Билиарные осложнения у этой группы больных не наблюдаются.
2. Сократительная функция желчного пузыря при наличии в нем одиночного камня у 60% плановых пациентов сохранена, её снижение коррелирует с наличием желчных колик.
3. Медиана вязкости пузырной желчи у плановых больных желчнокаменной болезнью и одиночным камнем желчного пузыря составляет 2,025 спз и соответствует норме; у экстренных - 1,3 спз, ниже нормы. У 45,5% плановых больных камнеобразование в желчи отсутствует; существует положительная корреляция между повышением вязкости желчи и наличием активного литогенеза.
4. У всех плановых пациентов с одиночным камнем в желчном пузыре имеется воспалительный процесс, приводящий к склерозу его стенки, у 40,5% - с развитием выраженной атрофии слизистой. Кристаллографическая картина желчи отражает выраженность воспаления в желчном пузыре, специфичность метода клиновидной дегидратации желчи 78,8%, чувствительность - 68,4%.
5. У плановых больных с одиночным камнем желчного пузыря хороших отдаленных результатов ХЭ достоверно больше при наличии желчных колик в анамнезе.
6. Сократительная функция желчного пузыря, вязкость и литогенность желчи, показатели воспаления стенки желчного пузыря являются рекомендуемыми объективными критериями для индивидуального подхода к показаниям к холецистэктомии, наблюдению и органосохраняющим методам лечения у больных желчнокаменной болезнью и одиночном камне при учете характера клинического течения заболевания.
Практические рекомендации
1. Обнаружение одиночного камня в желчном пузыре при отсутствии у больного желчных колик является недостаточным для принятия решения о выполнении холецистэктомии. Пациентам, поступающим для лечения планово необходимо производить ультразвуковое определение сократительной функции желчного пузыря.
2. Наличие одиночного конкремента в желчном пузыре наряду со снижением его сократительной функции является показанием к холецистэктомии, вопрос о времени выполнения которой решается индивидуально врачом и пациентом в зависимости от клинических проявлений заболевания.
3. При хорошей сократительной функции желчного пузыря, содержащего одиночный камень, рекомендуется определять активность литогенеза в желчи методом клиновидной дегидратации.
4. В случае отсутствия желчных колик и активного камнеобразования, хорошей сократительной функции желчного пузыря считаем оправданным динамическое врачебное наблюдение. При наличии желчных колик, хорошей сократительной функции и отсутствии активного камнеобразования возможно выполнение органосохраняющего лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Современные методы исследования функционального состояния желчного пузыря и литогенности желчи // Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - №1. - С.106-112 (соавт. Зубеев П.С.)
2. Тактика ведения больных с одиночным камнем в желчном пузыре // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, том П: Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 23-25 мая 2001 г.). - С.62-64 (соавт. Градусов В.П., Зубеев П.С.)
3. Ультразвуковое определение сократительной функции желчного пузыря в дифференцированном подходе к лечению больных желчнокаменной болезнью // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА (Москва, 15-18 октября 2002 г.). - С.74-75 (соавт. Зубеев П.С.)
4. Дифференцированных подход к лечению больных желчнокаменной болезнью // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса (Москва, 22-25 февраля 2003 г.). -С.32 (соавт Зубеев П.С.)
5. Значение вязкости желчи для камнеобразования // Материалы межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 18-19 апреля 2003 г.). - С.75-76. (соавт. Потехина Ю.П.)
6. Клинико-функциональная и морфологическая характеристика больных с одиночным камнем в желчном пузыре // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №5. - С.61-63 (соавт. Потехина Ю.П., Зубеев П.С.)
7. Дифференцированный подход в диагностике и лечении больных с одиночным камнем желчного пузыря // Мир фармации и медицины. - 2005. -№8(105).-С.20-21.
Подписано к печати 15.04.05. Формат 60х841/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 73.
Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1
07 МАЙ 2005
Оглавление диссертации Фирсова, Виктория Глебовна :: 2005 :: Нижний Новгород
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика исследуемой группы.
2.2. Методы обследования больных.
2.3. Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. ДАННЫЕ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ НАЛИЧИИ ОДИНОЧНОГО КАМНЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
3.1. Клиническая характеристика исследуемой группы больных.
3.2. Данные исследования сократительной функции желчного пузыря.
3.3. Данные исследования вязкости и активности камнеобразования в желчи у больных желчнокаменной болезнью и одиночным камнем желчного пузыря.
3.4. Данные о выраженности воспаления в желчном пузыре у больных с одиночным камнем.
3.5. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью при наличии одиночного камня желчного пузыря.
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОДИНОЧНЫМ КАМНЕМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Фирсова, Виктория Глебовна, автореферат
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается неуклонный рост операций по поводу желчнокаменной болезни (A.M. Запруднов с соавт., 1998; С.Г.Измайлов с соавт., 2003; S. Mackay, P. Dillane, 2004). Внедрение в широкую практику УЗИ в качестве скринингового метода диагностики у пациентов с любыми абдоминальными жалобами привело к более частому выявлению ЖКБ даже при ее бессимптомном течении. Параллельно этому появление лапароскопических методик сделало ХЭ как метод лечения холецистолитиаза еще более привлекательной как для врача, так и для пациента (А.С. Миронов, 2000; Я.Л. Тюргалин, 2000; Н. Becker, 1990). Однако с увеличением количества операций по поводу ЖКБ стало возрастать число больных, чье самочувствие в результате ХЭ не улучшилось, а у ряда из них появились жалобы, которых не было до операции (И.А. Петленко, 1993; N.A. Abu-Farsakh et al., 1996; А.С. Anand et al., 1995). В частности, это может быть объяснено тем, что желчный' пузырь выполняет разнообразные функции. Удаление малоизмененного функционирующего пузыря одномоментно приводит к нарушению концентрации желчи, ее порционного поступления в ДПК, изменению регуляции тонуса сфинктеров ЖКТ и мышечной оболочки ДПК (Э.И. Гальперин с соавт., 1988; Ю.М. Дедерер с соавт., 1982; А.И. Пуртокас, 1983). Следствием этого может быть дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс с развитием рефлюкс-гастрита, снижение протео-, амило- и липолитической активности пищеварительных ферментов.
Появление новых подходов к лечению ЖКБ, в том числе и органосохраняющих, ставит перед врачом вопрос о выборе вида лечения для каждого пациента. Большой интерес в плане дифференцированного подхода к лечению холецистолитиаза представляют больные, имеющие одиночный камень. Исследованиями, проведенными по изучению патогенеза ЖКБ, было показано, что одиночные и множественные конкременты желчного пузыря имеют различные механизмы развития (K.J. van Erpecum et al., 1990; Т. Juvonen et al., 1994; P.W. Plaisier et al., 1994). Это находит свое отражение в показателях, характеризующих процессы камнеобразования в желчи (время нуклеации, активность факторов-промоторов нуклеации, концентрация протеинов и гликопротеинов в желчи). Имеются таюке и особенности клинического течения заболевания у больных с одиночными конкрементами. В этой группе пациентов ниже риск осложнений ЖКБ, связанных с развитием холедохолитиаза, холангита, билиарного панкреатита (P.W. Plaisier et al., 1994; J. Shoda et al., 1997).
Результаты лечения при наличии одиночного камня и множественных конкрементах желчного пузыря также отличаются. При одиночном камне ниже риск развития ПХЭС, связанного с нераспознанной до операции протоковой патологией, выше эффективность ЭУЛТ и перорального химического литолиза (Ю.Г.Старков, 1997; Е. Mulagha et al., 2000; N. Villanova et al., 1989; J. Tuduka et al., 1996).
Изучение сложных механизмов патогенеза ЖКБ показало необходимость комплексной, оценки состояния желчевыделительной системы пациента для выбора оптимальной тактики лечения. Констатация факта наличия или отсутствия конкрементов в желчном пузыре оказывается недостаточной для выбора метода лечения. Предлагавшиеся ранее методы исследования активности процессов камнеобразования в желчи (определение концентрации основных компонентов желчи, коэффициентов насыщения, времени нуклеации) являются либо недостаточно информативными, либо трудоемкими и дорогостоящими (Я.В. Ганиткевич, 1990). Кристаллография как метод исследования биологических жидкостей практически лишена этих недостатков. С помощью, этого метода возможна ранняя диагностика латентных форм холелитиаза, а также оценка активности литогенеза и воспаления в динамике (В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, 2001). Поэтому использование кристаллографии в комплексном исследовании состояния желчевыделительной системы является актуальным.
Результаты лечения холецистолитиаза не всегда удовлетворяют пациента и врача. Это диктует необходимость дифференцированного подхода к лечению ЖКБ, что является возможным только при многостороннем обследовании пациента. Особый интерес представляют больные с одиночным камнем, так как возможность органосохраняющего лечения у них наиболее обоснована. Таким образом, данное исследование, посвященное комплексной оценке клинического течения заболевания, функционального состояния желчного пузыря, активности процессов камнеобразования, выраженности воспалительного процесса в плане дифференцированного подхода к диагностике и лечению у больных ЖКБ при наличии одиночного конкремента желчного пузыря, является актуальным.
Цель исследования. Разработка алгоритма обследования и дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническое течение ЖКБ у больных с одиночным камнем желчного пузыря.
2. Исследовать сократительную функцию желчного пузыря при наличии в нем одиночного камня.
3. Оценить вязкость желчи и активность камнеобразования у больных с одиночным камнем желчного пузыря.
4. Определить выраженность воспалительного процесса в желчного пузыря у больных ЖКБ при наличии одиночного конкремента.
5. Изучить отдаленные результаты лечения больных с одиночным камнем желчного пузыря.
6. Разработать показания к хирургическому лечению у пациентов с одиночным камнем желчного пузыря.
Научная новизна:
1. Впервые дана комплексная характеристика группы больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря с учетом особенностей клинического течения заболевания, сократительной функции, вязкости и активности I литогенеза в желчи, выраженности воспалительного процесса. Разработан алгоритм обследования больных с одиночным камнем желчного пузыря
2. Впервые для дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ с целью исследования активности камнеобразования в желчи использован метод клиновидной дегидратации.
3. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения ЖКБ при наличии одиночного конкремента с учётом характера клинического течения заболевания, сократительной функции желчного пузыря и активности процессов камнеобразования.
4. Определены принципы дифференцированного подхода к лечению больных с одиночным камнем желчного пузыря.
Практическая значимость. Определены критерии комплексной оценки состояния желчевыделительной системы у пациентов с одиночным камнем желчного пузыря.
Разработан алгоритм обследования для больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря, поступающих для лечения планово или по экстренным показаниям.
В клиническую практику внедрена методика клиновидной дегидратации для оценки активности процессов литогенеза в желчи при ЖКБ.
Разработаны рациональные принципы дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря, основанные на учете особенностей клинического течения, сократительной функции, активности камнеобразования в желчи.
Внедрение в практику. Практические рекомендации данной работы внедрены в клиническую практику в городской больнице №35 г. Н. Новгорода, в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на объединённом заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б.А.Королёва Нижегородской государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений клинической больницы №5 им. Н.Л.Пятницкого, клинической конференции хирургов больницы №35 г. Н. Новгорода, научной конференции хирургов Нижегородской области (февраль 2005 г.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них две - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. Список литературы представлен 90 отечественными и 120 зарубежными источниками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и показаний к хирургическому лечению больных желчно-каменной болезнью (при одиночных конкрементах желчного пузыря)"
Выводы
1. Среди плановых пациентов с желчнокаменной болезнью и одиночным камнем желчного пузыря 85,3% составляют женщины, 89,9% больных в возрасте старше 40 лет, у 44,1% в анамнезе отсутствуют приступы желчных колик. Билиарные осложнения у этой группы больных не наблюдаются.
2. Сократительная функция желчного пузыря при наличии в нем одиночного камня у 60% плановых пациентов сохранена, её снижение коррелирует с наличием желчных колик.
3. Медиана вязкости пузырной желчи у плановых больных желчнокаменной болезнью и одиночным камнем желчного пузыря составляет 2,025 спз и соответствует норме; у экстренных - 1,3 спз, ниже нормы. У 45,5% плановых больных камнеобразование в желчи отсутствует; существует положительная корреляция между повышением вязкости желчи и наличием активного литогенеза.
4. У всех плановых пациентов с одиночным камнем в желчном пузыре имеется л воспалительный процесс, приводящий к склерозу его стенки, у 40,5% - с развитием выраженной атрофии слизистой. Кристаллографическая картина желчи отражает выраженность воспаления в желчном пузыре, специфичность метода клиновидной дегидратации желчи 78,8%, чувствительность - 68,4%.
5. У плановых больных с одиночным камнем желчного пузыря хороших отдаленных результатов ХЭ достоверно больше при наличии желчных колик в анамнезе.
6. Сократительная функция желчного пузыря, вязкость и литогенность желчи, показатели воспаления стенки желчного пузыря являются рекомендуемыми объективными критериями для индивидуального подхода к показаниям к холецистэктомии, наблюдению и органосохраняющим методам лечения у больных желчнокаменной болезнью и одиночном камне при учете характера клинического течения заболевания.
Практические рекомендации
1. Обнаружение одиночного камня в желчном пузыре при отсутствии у больного желчных колик является недостаточным для принятия решения о выполнении холецистэктомии. Пациентам, поступающим для лечения планово необходимо производить ультразвуковое определение сократительной функции желчного пузыря.
2. Наличие одиночного конкремента в желчном пузыре наряду со снижением его сократительной функции является показанием к холецистэктомии, вопрос о времени выполнения которой решается индивидуально врачом и пациентом в зависимости от клинических проявлений заболевания.
3. При хорошей сократительной функции желчного пузыря, содержащего одиночный камень, рекомендуется определять активность литогенеза в желчи методом клиновидной дегидратации.
4. В случае отсутствия желчных колик и активного камнеобразования, хорошей сократительной функции желчного пузыря считаем оправданным динамическое врачебное наблюдение. При наличии желчных колик, хорошей сократительной функции и отсутствии активного камнеобразования возможно выполнение органосохраняющего лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Фирсова, Виктория Глебовна
1. Арипов У. А., Арипова Н.У., Магрупов Б. А., Исмаилов У.С., Матмурадов С.К. Литогенность желчи у больных желчнокаменной болезнью с различными морфологическими изменениями в ткани печени // Хирургия. 2002. - №2. - С.21-22.
2. Асеев В.П. Изменения в печени при рецидивах болей после холецистэктомии // Хирургия. 1988. - №1. - С.39-41.
3. Бабышин В.В., Зезин В.П. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа // Хирургия. 1998. - №12. - С.28-29.
4. Багненко С.Ф., Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н. Отдаленные результаты малоинвазивной санации желчных путей у больных с осложненными формами ЖКБ // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. Т.7,№1. — С.85-87.
5. Баторфи И., Фазекаш Т., Балинт А., Ихас М. Опыт 735 лапароскопических холецистэктомий // Хирургия. 1995. - №5. — С. 18-19.
6. Богданович В.Б. Функциональное состояние желудка и дуоденогастральный рефлюкс после хирургического лечения желчнокаменной болезни. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Витебск, 1987.-21 с.
7. Богницкая Т.Н., Лукичев П.М. Отдаленные результаты хирургического лечения холецистита // Хирургия. 1971. - №7. С.76-80.
8. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. — М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998. 192 с.
9. Вихрова Т.В. Роль литолитической терапии в лечении заболеваний желчевыводящих путей // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. №4. - С.86-87.
10. Воробьев Л.П., Маев И.В., Салова JI.M. Количественная оценка состояния гепатобилиарной системы с помощью двухмерной эхографии у больных с дискинезиями желчевыводящих путей // Медицинская радиология. 1993.- №3.-С.12-15.
11. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Уфа: БГМУ, 1997. - 219 с.
12. Гальперин Е.И., Волкова Н.В. Заболевание желчных путей после холецистэктомии. -М.: Медицина, 1988. -272 с.
13. Ганиткевич Я.В. Лабораторная диагностика желчнокаменной болезни // Лабораторное дело. 1990. - №2. - С.4-8.
14. Гирля В.И., Бойко Н.В. ЛХЭ в свете отдаленных результатов. Рефераты работ, присланных на международную научно-практическую конференцию «эндоскопическая хирургия» // Хирургия. 1995. - №5. — С.31-33.
15. Гольбрайх В.А. Острый холецистит // Сб. науч. трудов под ред. проф. Б.А. Королева, проф. Д.Л. Пиковского. Горький, 1988. - С. 120-123.
16. Гребнев А.Л., Геня Л.П. Отдаленные результаты холелитической терапии у больных желчнокаменной болезнью препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот // Клиническая медицина. 1991. - №6. - С.63— 66.
17. Гуляев А.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Михайлусов С.В., Аввакумов А.Г. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском // Хирургия. — 1998. №9. - С.42 - 44.
18. Гуща А.Л., Баулин С.С., Подъяблонская И.А. Рефлюкс-эзофагит при холецистите // Вестник хирургии им И.И Грекова. — 1993. Т.150,№3-4ю — С.21-25.
19. Данилаш И.М., Мицо А.Ш., Ковач А.Ю, с соавт. О постхолецистэктомическом синдроме // Врачебное дело. 1987. - №1. — С. 18-21.
20. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. -М.: Медицина, 1983.- 176 с.
21. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Является ли холецистэктомия патогенетически обоснованным методом лечения желчнокаменной болезни? // Хирургия. 1982. - №6. - С. 114-116.
22. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак А.В. Альтернативные подходы к лечению ЖКБ // Хиругия. 1990. -№10. - С.147-151.
23. Донская JI.B. О причинах постхолецистэктомического синдрома // Клиническая медицина. 1981. - Том LIX, №5. - С.46^48.
24. Ермолов А.С. Хирургия ЖКБ // Анналы хирургии. 1998. - №3. -С.13-24.
25. Запруднов A.M., Харитонова Л.А., Богомаз Л.В. Желчнокаменная болезнь у детей — новая проблема современной гастроэнтерологии // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. №4. - С.87-90.
26. Иванченкова Р.А. Функционально-структурные изменения органов гепатодуоденопанкреатической системы у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (диагностика и лечение). Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1986. 24 с.
27. Измайлов С.Г., Попов А.Н., Измайлов Г.А., Паршиков В.В. Синдром ахолии в хирургии желчных путей. Казань, 2003. - 193 с.
28. Инюткина Н.В. Морфология желчи при возрастных патофизиологических изменениях желчевыводящих путей. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2002. — 30 с.
29. Инюткина Н.В., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Диагностическое значение зональных структур желчи // Сб. науч. трудов 1-й Всероссийской научно-практической конференции. -М.: МОНИКИ, 1997. С.127-128.
30. Кадыров Д.М., Курбанова М.А., Гордеева В.В., Раджабов A.M., Валиев М.А. Секреторная и моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных желчнокаменной болезнью // Проблемы гастроэнтерологии. 1992. - №1. - С.30-37.
31. Калужских В.В. Отдаленные результаты органосохраняющей операции при хроническом калькулезном холецистите // Хирургия. 1994. - №1. -С. 18-19.
32. Каракашлы Д.Н. Гепатохолесцинтиграфия до и после хирургического лечения желчнокаменной болезни: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994.- 18 с.
33. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Кротов Н.Ф., Имамов А.А., Беркинов У.Б., Арустамова М.Н. Малоинвазивные вмешательства при ЖКБ // Хирургия. -2000. №10. - С.4-27.
34. Карташова О .Я., Асеев В.П. Морфологическая характеристика печени при постхолецистэктомическом синдроме // Архив патологии. 1986. - №5. - С.25-30.
35. Кордзая Д. Дж., Гвазова А.В. Особенности перестройки желчного русла после холецистэктомии и постхолецистэктомический синдром // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №10. - С.25-28.
36. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. -М.: Медицина, 1990. 240 с. '
37. Королев Б.А., Попов С.Д. Выбор операции у больных холециститом // Вестник хирургии им. Грекова. 1974. -№3. С.3-8.
38. Кравчук А.Н. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе постхолецистэктомического синдрома // Врачебное дело. — 1985. №2. — С.9-12.
39. Кравчук А.Н., Караман Н.В., Зимовский В.Л. Причины развития постхолецистэктомического синдрома и его профилактика // Хирургия. -1977. -№3. С.39-43.
40. Крутиков С.Н., Окулов В.И. Использование инфракрасной спектрофотометрии желчи. М., 1991. 234 с.
41. Кузин Н.М., Канадашвили О.В., Иванова Ю.В. Функциональное состояние желчного пузыря после резекции желудка с анастомозом по Ру // Хирургия. 2000. - №5. - С.9-12.
42. Лисиенко В.М., Запецкий Е.В., Каноненко Е.В., Минц Р.И. Экстракорпоральная жидкокристаллическая диагностика холецистита. — Свердловск: Издательство Урал, ун-та, 1989. 104 с.
43. Майстренко Н.А., Нечай И.А. Гапатобилиарная хирургия: Руководство для врачей — СПб.: Специальная литература, 1999. — 268 с.
44. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Клиническое течение и лечение камней желчного пузыря // Хирургия. 1988. - №2. — С.32-35.
45. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О химическом растворениихолестериновых желчных камней урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) //
46. Клиническая медицина. — 1988. №2. - С.88-89.
47. Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика ЖКБ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. Т.VII, №1. С.62-72.
48. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. Желчнокаменная болезнь (о механизмах камнеобразования и современных аспектах лечения) // Клиническая медицина. 1990. - Т.68, №3. - С.35-42.
49. Миронов А.С. Выбор метода лечения холецистолитиаза // Хирургия. -2000. №5. - С.7-9.
50. Мирошниченко В.П., Громащевская JI.JL, Касаткина М.Г. и др. // Лабораторное дело. 1978. -№3. - С.145-149.
51. Митропольский А.Н., Тынянов Ю.А., Хрустина С.Б. Оценка функции пищеварения при экспертизе трудоспособности больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию // Терапевтический архив. 1987. — T.LIX,№1. - С.63-66.
52. Молдоусупов К.М. Отдаленные результаты лечения холецистита // Советское здравоохранение Киргизии. 1972. — №1. - С.55-57.
53. Нестеренко Ю.А., Буромская Г.Г. Диагностика хронической дуоденальной недостаточности // Хирургия. 1981. - №3. - С.3-7.
54. Орлова Ю.Н. Сократительная функция желчного пузыря по данным ультразвукового метода исследования // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №4. - С.88-89.
55. Оро Р.Я. Операция выбора на желчевыводящих путях в зависимости от уровня давления в двенадцатиперстной кишке. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Тарту, 1974. 43 с.
56. Петленко И.А. Хроническое нарушение дуоденальной непроходимости при калькулезном холецистите: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1993. -24 с.
57. Пиковский Д.'Л. Острый холецистит // Сб. науч. трудов под ред. проф: Б.А. Королева, проф. Д.Л. Пиковского. Горький, 1988. - С.46-49.
58. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Издательство РАМН, 2000.-52 с.
59. Полянцев А.А. Рефлюкс-гастрит (клиника, диагностика и хирургическое лечение). Дисс. . д. м. н. — Волгоград, 1997. 345 с.
60. Потехина, Ю.П. Значение морфологической картины биологических жидкостей в диагностике и' контроле эффективности лечения некоторых распространенных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Москва, 2004. 40 с.т
61. Потехина Ю.П. Морфологическое исследование желчи в диагностике заболеваний желчевыводящих путей // Экспериментальная1 и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №3. - С.92-98.
62. Потехина Ю.П., Зубеев П.С., Страхов А.В. и др. Патент на изобретение №2197728 от 2003 г. «Способ диагностики обострения хронического холецистита»
63. Потехина Ю.П., Страхов А.В., Зубеев П.С., Потехин П.П., Жуков М.А., Ротков А.И. Структура и вязкость желчи в диагностике калькулезногохолецистита // Сб. науч. трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001. - С.86-88.
64. Прудков И.Д., Ренева Т.Г., Ходаков В.В., Луговкина Т.К. Отдаленные результаты лапароскопической холецистолитотомии у больных желчнокаменной болезнью // Физиология и патология гепатобилиарной системы. Томск, 1980. - С.134-135.
65. Пуртокас А.И. Биоритмическая функция и перестройка желчевыделительной системы после холецистэктомии // Хирургия. — 1983. -№8. С.90-95.
66. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа-Сфера, 2002. -312 с.
67. Решетников Е.А., Денисова А.Л. Клиническое течение бессимптомногохолецистолитиаза // Хирургия. 1993. - №7. - С.3-7.
68. Рубенс Ю.П., Скуя Н.А. Определение литогенности желчи и влияние на нее в клинике внутренних болезней // Новые методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Рига, 1981. - С.142-144.
69. Слобожанкин А.Д. Внутридуоденальное давление в норме и при некоторых. патологических состояниях двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1972. - №4. - С.20-25.
70. Соколов Л.К., Минущкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. -М.: Медицина, 1987. 344 с.
71. Старков Ю.Г. Эффективность литотрипсии в зависимости от акустико-рентгенологических характеристик желчных камней // Хирургия. — 1997. -№5. С.39-45.
72. Стрекаловский В.П., .Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Вестник РАМН. 1994. - №6. — С.43-45.
73. Тарасов К.М. Клинико-лабароторная оценка билиарной недостаточности у больных, перенесших холецистэктомию. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1994. - 28 с.
74. Тюргалин Я.Л. Закономерности морфофункциональных нарушений в желчного пузыря и печени в патогенезе холестеринового холелитиаза. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 2000. - 23 с.
75. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез. Диагностика. Лечение. Барнаул, 1997. - 432 с.
76. Фромм Г. Камни желчного пузыря и билиарная боль: оперировать или не оперировать? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - №4. - С.82-85.
77. Харитонова Л. А., Талалаев А.Г., Жаров А.Р. Морфогенез желчнокаменной болезни у детей // Российский гастроэнтерологический журнал. ,1998. - №4. - С. 193.
78. Ходарев Н.Н., Бычков Ю.П., Регинский А.Н. Ультразвуковая и радиоизотопная диагностика заболеваний желчевыделительной системы // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. — №4. - С.89-90.
79. Чайковский Г.Н. Опыт оперативного лечения холецистита в свете отдаленных результатов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1964. - Т 93, №12. — С.24—29.
80. Чернышев А.Л., Максимов В.А., Тарасов В.М., Цицеров В.М. Консервативная терапия желчнокаменной болезни препаратами фирмы «Dr. Falk Pharma» // Медикал маркет. 1996. - №21(1). - С.32-35.
81. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы // Сб. науч. трудов 1-й Всероссийской научно-практической конференции. М.: МОНИКИ, 1997. - С.З—4.
82. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001. - 304 с.
83. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. — Киев: Здоров'я, 1993. — 512 с.
84. Шерлок Ш., Дум Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.
85. Шибаева JT.O., Ходарев Н.Н., Регинский А.Н. Динамическая холесцинтиграфия в оценке функционального состояния желчевыделительной системы при желчнокаменной болезни // Российский гастроэнтерологический журнал, 1998. - №4. - С.85-90.
86. Элыптейн Н.В., Литвиненко Т.В. Желчнокаменная болезнь и двенадцатиперстная кишка // Современные аспекты теоретической и практической гастроэнтерологии. Сб. науч. статей. — Рига, 1988. С.196-205.
87. Abu-Farsakh N.A., Stietieh М., Abu-Farsakh F.A. The postcholecystectomy syndrome. A role for duodenogastric reflux // J. Clin. Gastroenterol. 1996. - Vol. 22(3). - P. 197-201.
88. Acalovschi M., Spirchez Z., Hamoudi W.T. Gallbladder hyporesponsiveness to an exogenous nitric oxide donor, glyceryl trinitrate, in patients with advanced liver cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94(10). - P.3005-9.
89. Addison N.V., Finan P:J. Urgent and early cholecystectomy for acute gallbladder disease // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75(2). - P.141-3.
90. Admiral W.H., Small D.M. The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man // J. Clin. Invest. 1968. - Vol. 47. - P.l043-52.
91. Anand A.C., Sharma R., Kapur B.M., Tandon R.K. Analysis of symptomatic patients after cholecystectomy: is the term post-cholecystectomy syndrome an anachronism? // Trop. Gastroenterol. 1995. - Vol. 16(2). -P.126-131.
92. Arias I.M., Jacoby W.B., Popper H., Schacter D., Shafritz D.A. The liver: biology and pathology // N.Y.: Raven press. 1988. - P.573-616.
93. Barbara L., Sama C., Morsell Babate A.M. et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione srudy // Hepatology. — 1987. — Vol. 7. -P.913—937.
94. Barr R.G., Agnesi J.N., Schaub C.R. Acalculous gallbladder disease: US evaluation after slow-infusion cholecystokinin stimulation in symptomatic and asymptomatic adults // Radiology. 1997. - Vol. 204(1). - P. 105-11.
95. Bates Т., Ebbs S.R., Harrison M., Hern R. Influence of cholecystectomy on symptoms // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - P.964-967.
96. Becker H. Cholecystectomy: results // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991. - P. 101-103.
97. Behar J., Lee K.W., Thompson W., Biancani P. Gallblader smooth muscle contraction in patients with pigment and cholesterol stones // Gastroenterology. -1988.-Vol. 95.-P. 856.
98. Bittner R., Ulrich M. // Internist. (Berl). 2004. - Vol. 45(1). - P.8-15.
99. Blum H.E. Gallstones: natural course and complications // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1992. - Vol. 81(29-30). - P.903-4.
100. Bohndorf K., Gunther R.W. Imaging of the Biliary System // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991.-P.32-38.
101. Brand В., Groth J., Lerche L., Stange E.F. Intensified ESWL of gallstones: dissociation of pulverisation, pain relief and stone-clearance // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45(19). -P.70-6.
102. Buchpiguel С.A., Sapienza M.T., Vezzozzo D.P., Rockman R., Cerri G.G., Magalhaes A.E. Gallbladder emptying in normal volunteers. Comparative study between cholescintigraphy and ultrasonography // Clin. Nucl. Med. 1996. - Vol. 21(3). -P.208-12.
103. Buess G.F.; Klein U., Manncke K., Raestrup H., Schmedt C.G., Becker H.D. Spatergebnisse nach laparoskopisher Cholecystektomie // Chirurg. — 1995. — Vol. 66(10).-P.982-89.
104. Busch N., Matern S. Pathogenesis of Cholesterol Gallstones // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991.-P.24-31.
105. Cesmeli E., Elewaut A.E., Kerre Т., De Buyzere M., Afschrift M., Elewaut
106. A. Gallstone recurrence after successful shock wave therapy: the magnitude of the i,problem and the predictive factors // Am. J. Gastroenterol. 1999. — Vol. 94(2). — P.474-9.
107. Correia A.P., Ribeiro L.C., Contente L.F., de Moura M.C. Extracorporeal Shockwave lithotripsy in the treatment of gallbladder lithiasis. The first 109 patients // Acta. Med. Port. 1993. - Vol. 6(7). - P.307-10.
108. Csendes A., Becerra M., Rojas J., Medina E. Number and size of stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases // J. Gastrointest. Surg. 2002. — Vol. 6(2). -P.272-273.
109. Damiao A.O., Sipahi A.M., Vezozzo D.P., Goncalves P.L., Laudanna A.A. Reproducibility of the ultrasound method for measurement of gallbladder volume //Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 1996. - Vol. 51(5). - P. 151-3.
110. De Caluwe D., Akl U., Corbally M. Cholecystectomy versus cholecystolithotomy for cholelithiasis in childhood: long-term outcome // J. Pediatr. Surg. -2001.- Vol. 36(10). P. 1518-21.
111. Dhiman R.K., Phanish M.K., Chawla Y.K., Dilawari J.B. Gallbladder motility and lithogenicity of bile in patients with choledocholithiasis after endoscopic sphincterotomy // J. Hepatol. 1997. - Vol. 26(6). - P.1300-5.
112. Diehl A.K. Symptoms of gallstone disease // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1992. - Vol. 6(4). - P.635-57.
113. Donald J.J., Cheslyn-Curtis S., Gillams A.R., Russell R.C., Lees W.R. Percutaneous cholecystolithotomy: is gall stone recurrence inevitable? // Gut. -1994. Vol. 35(5). -P.692-5.
114. Donovan J.M. Physical and metabolic factors in gallstone pathogenesis // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1999. Vol. 28(1). - P.75-97.
115. Doty J.E., Pitt H.A., Kuchenbecker S.L., DenBesten L. Impaired gallbladder .emptying before gallstone formation in the prairie dog // Gastroenterology. -1983.-Vol. 85(1). P.168-74.
116. Dudley S.L., Starin R.B. Cholelithiasis: diagnosis and current therapeutic options //Nurse. Pract. 1991. - Vol. 16(3). - P. 12-8, 23-4.
117. Dumont R.C., Caniano D.A. Hypokinetic gallbladder disease: a cause of chronic abdominal pain in children and adolescents // J. Pediatr. Surg. 1999. -Vol. 34(5). -P.858-61.
118. Egbert A.M. Gallstone symptoms. Myth and reality // Postgrad. Med. -1991. Vol. 90(5). - P. 119-26.
119. Etspuler H.K., Asper R., Wild J.A., Hardmeier T. Analysis and epidemiology of gallstones in deceased and autopsied patients of the Thurgau canton // Ther. Umsch. 1993. - Vol. 50(8). - P.535^0.
120. Fendrick A.M., Gleeson S.P., Cabana M.D., Schwartz J.S. Asymptomatic gallstones revisited. Is there a role for laparoscopic cholecystectomy? // Arch. Fam. Med. 1993. Vol. 2(9). - P.959-68.
121. Fisher.R.S., Stelzer F., Rock E., Malmud L.S., Altered gallbladder emptying in patients with gallstones // Dig. Dis. Sci. 1982. - Vol. 27. - P. 1019-24.
122. Fraquelli M., Bardella M.T., Peracchi M., Cesana B.M., Bianchi P.A., Conte D. Gallbladder emptying and somatostatin and cholecystokinin plasma levels in celiac disease // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94(7). - P. 1866-70.
123. Gock M., Krahenbuhl L. Gallstones—surgical aspects // Ther. Umsch. -2003. Vol. 60(2). - P. 113-8.
124. Harolds J.A., Johnson P.L., Khalifa M.A., Lin В., Thomas K. Correlation of gallbladder ejection fraction with pathologic grade for chronic inflammation // South. Med. J. 1998. - Vol. 91(2). - P. 147-50.
125. Hashimoto S., Goto H., Hirooka Y., Itoh A., Ishiguro Y., Kojima S., Hirai Т., Hayakawa Т., Naitoh Y. An evaluation of three-dimensional ultrasonography for the measurement of gallbladder volume // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94(12).-P.3492-6.
126. Hofmann A.F. Medical dissolution of gallstones by oral bile acid therapy // Am. J. Surg.-1989.-Vol. 158(3).-P. 198-204.
127. Holan K.R., Holzbach R.T., Hermann R.E., Cooperman A.M., Claffey WJ. Nucleation time: a key factor in the pathogenesis of cholesterol gallstone disease // Gastroenterology. 1979. - Vol. 77. - P.611-17.
128. Holzbach R.T., Marsh M., Olszewski M., Holan K. Cholesterol solubility in bile: evidence that supersaturated bile is frequent in healthy man // J. Clin. Invest. 1973. - Vol. 52. - P. 1467-79.
129. Hoppenbrouer F.H.A.M., Gouma D.J. Early Cholecystectomy for Acute Cholecystitis: the influence of duration of symptoms on morbidity and mortality // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991. -P.150-152.
130. Jayanthi V., Surendran R., Prasanthi R., Prithiviraj C.A., Srinivasan V. Surgical practice in symptomatic and asymptomatic gallstone disease // Indian. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 21(4). - P. 142-4.
131. Jungst D., Lang Т., von Ritter C., Pratschke E., Paumgartner G. Cholesterol nucleation time in gallbladder bile of patients with solitary or multiple cholesterol gallstones // Hepatology. 1992. - Vol. 15(5). - P.804-8.
132. Juvonen Т., Niemela O., Makela J., Kairaluoma M.I. Characteristics of symptomatic gallbladder disease in patients with either solitary or multiple cholesterol gallstones // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol. 41(3). - P.263-6.
133. Kapicioglu S., Senturk O., Ilgun K., Ovali E. Effect of long-acting somatostatin analogue (octreotide, SMS 201-995) plus calcium channel blocker (verapamil) on gallbladder contraction // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45(20). -P.420-3.
134. Koussayer Т., Ducker Т.Е., Clench M.H., Mathias J.R. Ampulla of Vater/duodenal wall spasm diagnosed by antroduodenal manometry // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol. 40(8). - P. 1710-9.
135. Lanzini A., Northfield T.C. Management of recurrent gallstones // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1992. - Vol. 6(4). -P.767-83.
136. Lasson A. The postcholecystectomy syndrome. Diagnostic and therapeutic strategy I I Scand. J. Gastroenter. 1987. - Vol. 22. - P.897-902.
137. Mackay S., Dillane P. Biliary pain // Aust. Fam. Physician. 2004. - Vol. 33(12).-P.977-81.
138. McSherry C.K., Ferstenberg H., Calhoun W.F., Lahman E., Virshup M. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients // Ann. Surg. 1985. Vol. 202(1). - P.59-63.
139. Meshikhes A.W. Asymptomatic gallstones in the laparoscopic era // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2002. - Vol. 47(6). - P.742-8.
140. Muhe E. Laparoscopic cholecystectomy. Late results // Endoscopy. 1992. -Vol. 24(9). -P.754-8.
141. Muhrbeck O. Symptoms of gallstone disease in a Swedish population // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. - Vol. 7(12). - P. 1209-14.
142. Mulagha E., Fromm H. Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones revisited: current status and future promises // J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. — Vol. 15(3). -P.239-43.
143. Muraca M., Cianci V., Vilei M.T., Burighel D. Ultrasonic evaluation of gallbladder emptying with ceruletide // Ital. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 28(1). -P.38-9.
144. Mutirangura P., Siwawetkul W. Gallbladder contraction capacity in response to liquid fatty meal: a real time ultrasonographic study // J. Med. Assoc. Thai. 1996. - Vol. 79(10). - P.640-7.
145. Nitsche R., Hinrichsen H., Herzig K.H., Hopfner M., Nustede R., Folsch U.R. Evaluation of a cacao drink as a simple oral stimulus to assess gallbladder contraction // Z. Gastroenterol. 1998. - Vol 36(2). - P.135-41.
146. Niv Y., Fraser G.M. Is there a need for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy before cholecystectomy? // Isr. J. Med. Sci. 1995. - Vol. 31(9). -P.536-539.
147. Norrby S., Herlin P., Holmin Т., Sjodahl R., Tagesson A. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis? A clinical trial // Br. J. Surg. 1983. -Vol. 70.-P. 163-5.
148. Pallotta N., Corazziari E., Scopinaro F., Bonino R., Schillaci O., Vignoni A., Mangano M., Torsoli A. Noninvasive estimate of bile flux through the gallbladder in humans // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93(10). - Vol.1877-85.
149. Parish K.L., Chapman W.C., Williams L.F. Jr., Richards W.O. Are new,treatment methods of gallbladder stones the death-knell for gallstone surgery? // Am. Surg.-1991.-Vol. 57(10). -P.634-41.
150. Patankar R., Ozmen M.M., Aldous A., Khader Z., Fleming J.S., Johnson jC.D. Standardization of a technique for BrIDA cholescintigraphy // Nucl. Med. Commun. 1996. - Vol. 17(8). - P.724-8.
151. Pauletzki J., Althaus R., Йо11 J., Sackmann M., Paumgartner G. Gallbladder emptying and gallstone formation: a prospective study on gallstone recurrence // Gastroenterology. 1996. - Vol. 111(3), P.765-71.
152. Pelletier G., Etienne J.P. What is the role of extracorporeal lithotripsy in the treatment of cholelithiasis? // Gastroenterol. Clin. Biol. 1992. - Vol. 16(2). -P.lll-3.
153. Pelletier G., Raymond J.M., Capdeville R., Mosnier H., Caroli-Bosc F.X. Gallstone recurrence after successful lithotripsy // Hepatol. 1995. - Vol. 23(4). -P.420-3. "
154. Pereira S.P., Ellul J.P., Keightley A., Kennedy C., Dick J., Dowling R.H. Percutaneous cholecystolithotomy: risks, benefits, and long-term outcome // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 30(5). - P .484-8.
155. Plaisier P.W., van der Hul R.L., den Toom R., Nijs H.G., Terpstra O.T., Bruining H.A. Gallstone lithotripsy: the Rotterdam experience // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol. 41(3). -P.260-2.
156. Podda M., Zuin M., Battezzati P.M. et al. Efficacy and safety of a combination of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid alone // Gastroenterology. 1989. - Vol. 96. -P.222-9.
157. Potts J.R. 3rd. What are the indications for cholecystectomy? // Cleve. Clin. J. Med. 1990. - Vol. 57(1). - P.40-7.
158. Ransohoff D.F., Gracie W.A. Treatment of gallstones // Ann. Intern. Med. -1993. Vol. 119(7). -Pt. 1. — P.606-19.
159. Riemann J.F., Adamek H.E., Weber J. Piezoelectric lithotripsy in the treatment of symptomatic gallstone patients. A 12-month follow-up // J. Clin. Gastroenterol. 1991. - Vol. 13(4). -Р.395-400/
160. Safer L., Bdioui F., Braham A., Ben Salem K., Soltani M.S., Bchir A., Saffar H. Epidemiology of cholelithiasis in central Tunisia. Prevalence and associated factors in a nonselected population // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000. -Vol. 24(10).-P.883-7.
161. Sand J., Pakkala S., Nordback I. Twenty to thirty year follow-up after cholecystectomy // Hepato-Gastroenterology. — 1996. — Vol. 43. P.534—7.
162. Sandor J., Sandor A., Zaborszky A., Megyaszai S., Benedek G., Szeberin Z. Why laparoscopic cholecystectomy today? // Surg. Today. 1996. - Vol. 26(7), P.556-60.
163. Saranovic-Vujnovic V., .Nikolic G., Vukicevic-Sarap M. The value of echotomographic measurement of gallbladder volume in the evaluation of its contractility // Vojnosanit. Pregl. 1997. - Vol. 54(2). - P. 125-8.
164. Sauerbruch T. Guidelines of the German Society of Gastroenterology for the treatment of gallstones // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. 2002. - Vol. 96(4). -P.222-6.
165. Schmalz M.J., Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J., Venu R.P., Johnson G.K. Pain on common bile duct injection during ERPC: does it indicate sphincter of Oddi dysfunction? // Gastrointest. Endosc. 1990. - Vol. 36(5). - P.458-461.
166. Schoefield L.J., Lachin J.M. The steering commitee and the national cooperative gallstone study // Am. Int. Med. 1981. - Vol. 95(3). - P.257-282.
167. Schweizer E., Engemann R., Pickuth D., Hamelmann H. Therapeutic Procedures in the Treatment of Acute Cholecystitis // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991. -P.153-156.о
168. Sharrha B.C., Agarwal D.K., Dhiman R.K., Baijal S.S., Choudhuri G., Saraswat V.A. Bile lithogenicity and gallbladder emptying in patients with microlithiasis: effect of bile acid therapy // Gastroenterology. 1998. - Vol. 115(1). -P.124-8.
169. Spina G.P., Pagani M. Prophylactic cholecystectomy for gallbladderлcalculosis // Ann. Ital. Chir. 1998. - Vol. 69(6). -P.713-7.
170. Steinberg M.W. Sphincter of Oddi disfunction: a clinical controversy // Gastroenterology. 1988. - Vol. 207. - P. 142-147.
171. Sugiyama M., Atomi Y. Does endoscopic papillary balloon dilation affect gallbladder motility? // Gastrointest. Endosc. 1999. - Vol. 50(1). - P.74-8.
172. Thijs C.T. How common are gallstones // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991. - P. 15-17.
173. Toftdahl D.B., Hojgaard L., Winkler K. Dynamic cholescintigraphy: induction and description of gallbladder emptying // J. Nucl. Med. 1996. - Vol. 37(2). -P.261-6.
174. Tondelli P., Gyr K., Stadler G.A. et al. The postcholecystectomy syndrome // Clinics in Gastroenterology. 1979. - Vol. 8. - P.487-505.
175. Torsoli A., Corazziari E., Habib F.I., Cicala M. Pressure relationships within the human bile tract. Normal and abnormal physiology // Scand. J. Gastroenterol.-Suppl.- 1990.-Vol. 175. -P.52-57.
176. Traverso L.W. Clinical manifestation and impact of gallstone disease // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165. - P.405-409.
177. TrigaUx J.P., De Ronde Т., Michel L., Dewispelaere J.F., Van Beers B. Extracorporeal gallbladder lithotripsy: technology, practical methods, results and current value // Acta. Clin. Belg. 1992. - Vol. 47(3). - P. 185-204.
178. Trotman B.W., Ostrow J.D., Soloway R.D., Pigment vs. cholesterol cholelithiases: comparison of strae type and bile composition // Am. J. Dig. Dis. -1974.-Vol. 19. -P.585-590.
179. Tudyka J., Kratzer W., Kuhn K., Mason R., Wechsler J.G., Adler G. Solitary versus multiple gallstones: the importance of total biliary protein concentration and other factors // Hepatogastroenterology. 1995. - Vol. 42(5). - P.638-44.
180. Tudyka J., Kratzer W., Maier C., Mason R., Wechsler J.G. The relation between biliary lipids, nucleation time, and number of gallbladder stones after percutaneous gallbladder puncture // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 29(9). -P.844-8.
181. Tudyka J., Wechsler J.G., Kratzer W., Maier C., Mason R., Kuhn K., Adler G. Gallstone recurrence after successful dissolution therapy // Dig. Dis. Sci. — 1996. Vol. 41(2). -P.235-41.
182. Vander Linden W., Edlund G. Early versus delayed cholecystectomy: the effect of a change in management // Br. J. Surg. 1981. - Vol. 68. - P.753-7.
183. Vetrhus M., Soreide O., Nesvik I., Sondenaa K. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial // Scand. J. Gastroenterol. — 2003. Vol. 38(9). - P.985-90.
184. Villanova N., Bazzoli F., Taroni F., Frabboni R., Mazzella G., Festi D., Barbara L., Roda E. Gallstone recurrence after successful oral bile acid treatment.
185. A 12-year follow-up study and- evaluation of long-term postdissolution treatment // Gastroenterology. 1989. - Vol. 97(3). - P.726-31.
186. Wada K., Wada K., Imamura T. Natural course of asymptomatic gallstone disease // Nippon Rinsho. 1993. - Vol. 51(7). - P. 1737-43.
187. Watkins J.L., Blatt C.F., Layden T.J. Gallstones: choosing the right therapy despite vague clinical clues // Geriatrics. 1993. -Vol. 48(8). - P.48-54.
188. Wedell J., Keller P., Meier zu Eissen P. Early Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: results of a 15-year experience // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Styttgart; New York: Thieme, 1991. - P. 157-8.
189. Whiting M.J., Bradley B.M., Watts J.M. Chemical and physical properties of gall stones in South Australia: implications for dissolution treatment // Gut. — 1983.-Vol. 24(1), P. 11-5.
190. Wietholtz H., Matern S. Chemolitholisis of Gallstones // Biliary surgery / 9th Grenzland Symposium, Aachen 1990. Stuttgart; New York: Thieme, 1991. — P.70-71.
191. Wilson R.G., Macintyre J.M. Symptomatic outcome after laparoscopic cholecysectomy // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80(4). - P. 317-319.
192. Wolpers C., Hofmann A.F. Solitary versus multiple cholesterol gallbladder stones. Mechanisms of formation and growth // Clin. Investig. 1993. - Vol. 71(6). -P.423-34.
193. Ziessman H.A. Cholecystokinin cholescintigraphy: victim of its own success?// J. Nucl. Med. 1999. - Vol. 40(12). -P.2038-42.