Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные технологии в диагностике и лечении калькулезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью

На правах рукописи

ТЕМУРОВ ЗАЙНУЛОБИДИН АМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Душанбе-2014

005552359

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе.

Научные Академик АМН РТ, доктор медицинских наук,

руководители: профессор Курбонов Каримхон Муродович Доктор медицинских наук Ишонаков Хикматулло Сулаймонович

Заведующий отделением желудочно-кишечного тракта НИИ Гастроэнтерологии МЗ и СЗН РТ, доктор медицинских наук Кадыров Давронжон Мухамеджанович

Заведующий кафедрой эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, доктор медицинских наук, профессор Кадыров Зиератшо Абдуллоевич

Ведущая ГБОУ БПО Московский государственный

организация: медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Защита состоится « ¿7 & » 2014 г. в С& часов на

заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино www tajmedun.tj л Автореферат разослан « р » О^р_2014 г.

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стремительное развитие и внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий позволяет на качественно новом уровне диагностировать, а в ряде случаев, и выполнять хирургические вмешательства у больных калькулёзным холециститом (КХ) при его осложнениях, а такжепри сочетании его с другими заболеваниями [Ильченко

A.A., 2006; Баулин A.A. с соавт., 2009; Александров C.B., 2013; Callery М.Р., 2006].

Согласно данным ВОЗ, в последние годы около 20% пациентов страдают сочетанной хирургической патологией. В структуре заболеваемости населения патология желчевыводящей системы по частоте не уступает заболеваниям сердечно-сосудистой системы [Бородач В.А. с соавт., 2002; Мараховский Ю.Х., 2003; Stefanidis G., 2011]. Следует отметить, что в настоящее время «эпидемией» XX и XXI в.в. стал КХ, который по распространенности является вторым после атеросклероза. Сочетание КХ с рефлюкс-эзофагитом, язвенной болезнью в настоящее время не считается казуистикой. Вместе с тем, в литературе имеются сообщения о сочетании КХ с хирургическими заболеваниями других органов и систем, в частности с мочекаменной болезнью (МКБ).

Рассматривая формирование сочетанной патологии желче и мочевыводящей систем с позиции единого патогенетического механизма, не всегда удается выяснить, какое заболевание является причиной, а какое следствием развившегося патологического процесса. В связи с тем, что патология билиарной и мочевыводящей систем является достаточно широко распространенной, нельзя исключить ее как сочетание двух самостоятельно развившихся патологических процессов, так и общие механизмы их формирования [Бешлиев Д.А., 2003; Гурьянов A.C.. 2003]. Таким образом, данные, подтверждающие или исключающие общие механизмы сочетания КХ и МКБ отсутствуют.

Наличие сопутствующей МКБ у больных КХ в значительной степени затрудняет диагностику, тактику лечения, а в ряде случаев негативно влияет на течение заболевания, и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде [Ильченко A.A., 2006; Майстренко H.A. с соавт 2009; Маршев С.Г., 2005].

Достаточно отметить, что до настоящего времени среди обширной литературы последних лет крайне редко встречаются специальные научные работы, посвященные хирургической тактике при сочетании КХ с МКБ, т.е. одновременной коррекции двух и более хирургических заболеваний [Bang

B.W., 2010].

Однако, как не парадоксально, опыт сочетанных и симультанных вмешательств при сочетании ЖКБ и МКБ остается небольшим. Это, прежде всего, объясняется отсутствием объективных и надежных критериев выбора

способов и последовательности выполнения оперативных вмешательств, являющихся фактором эффективности и оптимизации лечения.

Широкое внедрение видеолапароскопических технологи^ ударно-волновой литотрипсии, а также современных фармакологических средств позволяет оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при данных сочетанных заболеваниях.

Цель исследования - улучшение диагностики и лечения больных калькулёзным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью.

Задачи исследования:

1. Уточнить причины развития, частоту и особенности клинического проявления сочетания уролитиаза с калькулёзным холециститом.

2. Оценить роль современных клинико-инструментальных методов исследования в диагностике калькулезного холецистита, сочетающегося с уролитиазом, и на основании этого разработать диагностический алгоритм.

3. Разработать дифференцированную хирургическую тактику при калькулезном холецистите, сочетающимся с уролитиазом.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения калькулезного холецистита, сочетающегося с уролитиазом, традиционными способами и с применением современных технологий.

Научная новизна. Изучены особенности клинического проявления уролитиаза при калькулёзном холецистите. Доказана эффективность УЗИ и КТ, а также МРТ в диагностике калькулезного холецистита и мочекаменной болезни. Уточнены показания к выполнению симультанных и последовательных видеолапароскопических, малоинвазивных вмешательств у больных калькулёзным холециститом, сочетающимся с уролитиазом. Определены показания к выполнению ударно-волновой литотрипсии при сочетании калькулезного холецистита и мочекаменной болезни. Разработан метод газожидкостной хроматографии для определения содержания холестерина в моче.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм диагностики позволяет своевременно диагностировать сочетанную патологию. Применение дифференцированной хирургической тактики с использованием современных методов лечения КХ и МКБ позволяют ограничить выполнение традиционных, более травма тичных вмешательств, и тем самым улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое проявление уролитиаза при калькулезном холецистите зависит от локализации конкрементов. При правостороннем уролитиазе клиническая картина атипичная, и, наоборот, при левостороннем уролитиазе наблюдается четкое клиническое проявление заболевания.

2. В диагностике сочетанных заболеваний должны применяться методы комплексного обследования с применением современных методов исследования: УЗИ, КТ и МРТ.

3. Разработанные объективные критерии позволяют оптимизировать дифференцированную хирургическую тактику при калькулезном холецистите, сочетающемся с уролитиазом.

4. Выбор способов операции на желчевыводящей и мочевыводящей системах осуществляют с обязательным учетом функционального состояния печени и почек.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы и полученные результаты доложены и обсуждены на: ежегодных XIII и XVIII научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (Душанбе, 2007, 2012); республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); I съезде урологов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2011); научной конференции хирургов Республики Таджикистан «Современные аспекты грудной и брюшной хирургии» (Канибодам, 2009), а также на межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (протокол №3 от 21.11.2013 г.).

Внедрение. Предложенный алгоритм диагностики КХ, сочетающегося с МКБ, а также разработанные объективные критерии выбора методов лечения сочетанных заболеваний применяются в БГК №5 имени академика К.Т. Таджиева и ГКБ СМИ г. Душанбе.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 рационализаторское предложение (№3360/11575 от 28.10.13 г.).

Личный вклад автора: анализ и обследование больных КХ, сочетающимся с МКБ, а также статистическая обработка результатов. С участием автора было оперировано более 70% больных. Разработка и внедрение рационализаторского предложения по неинвазивному лечению калькулёзного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью, в практике ГКБ СМП.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 29 рисунками. Список литературы состоит из 205 источников, из них 126 на русском и 79 - на иностранных языках.

Содержание работы Материал и методы исследования

В клинике хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, на базе ГКБ СМП г. Душанбе с 2000 по 2012 гг. на лечении находились 74 больных КХ, сочетающимся с МКБ. Все пациенты с КХ, сочетающимся с МКБ были разделены на 2 группы. В I группу (контрольную) включены 34 (45,9%) пациента, для лечения, которых применялись традиционные методы. Во II (основную) группу были включены 40 (54,1%) больных, для диагностики и лечения которых были использованы современные технологии.

Из 74 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, было 58 (78,4%) женщин и 16 (21,6%) мужчин. Возраст пациентов составил от 20 до 84 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст больных, лет

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и больше

Женщины 2 4 20 21 6 5

Мужчины 1 1 4 4 4 2

Всего 3 5 24 25 10 7

Обращает на себя внимание высокий процент лиц женского пола (п=58) среди пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ. Наибольшее число больных приходилось на возраст старше 40 лет (89,1%), причем старше 60 лет было 17 (22,9%) больных. Это, очевидно, явилось одной из причин того, что у больных КХ, сочетающимся с МКБ, имелось большое число сопутствующих заболеваний, так как от степени их проявления, активности процесса на момент обследования пациентов разрабатывались и показания к лечению рассматриваемой проблемы. Длительность заболевания больных КХ была самой различной, у наибольшего процента (52,7%) пациентов с КХ длительность заболевания составила от 4 до 8 лет, несколько меньше (31,1%) было больные с длительностью камненосительства в сроки от 1 до 4 лет. Более интересные данные были получены при анализе результатов сочетания КХ и локализации конкрементов в мочевых органах (табл. 2).

Таблица 2

Сочетание КХ и локализация конкрементов в мочевых органах_

Локализация камней Общее количество

Абс. %

Правая почка 24 32,4

Левая почка 16 21,6

Двусторонняя локализация одиночных и множественных конкрементов почек 14 18,9

Камень мочеточника справа 11 14,9

Камень мочеточника слева 9 12,2

Всего 74 100

Как видно из представленной таблицы, правосторонняя локализация конкрементов в почках наблюдалась у 24 (32,4%) пациентов, левосторонняя - у 16 (21,6%), из общего числа которых в 2 случаях камни были коралловидные и множественные, а в 6 случаях имели множественный характер. Камни у 14 (18,9%) пациентов с двусторонним нефролитиазом распределялись на коралловидные и множественные (п=2), множественные (п=2) и на двусторонние одиночные (п=10). Всего у 20 (27,1%) больных были выявлены камни мочеточников с разным расположениям.

Определенный интерес представляют данные распределения камней в мочевых путях по их локализации у больных КХ в зависимости от количества конкрементов. Так, у 10 (13,5%) пациентов с коралловидными камнями (К-1 и К-2, по классификации НИИ урологии) в 6 случаях они оказались односторонними и одиночными.

Исследование показало, что у 52 (70,2%) пациентов с односторонними одиночными камнями наиболее частыми локализациями являлись лоханка (30,8%), средняя чашечка (11,5%), а также нижняя треть мочеточника (17,3%).

Реже камни локализовались в лоханочно-мочеточниковом сегменте (п=3), в верхней чашечке (п=3) и средней трети мочеточника (п=5). Следует отметить, что камни мочеточника являются как бы вторичными, они практически всегда образуются в почках, а затем спускаются в мочеточник. Естественно, такие изменения происходят за определенный промежуток времени и если не проведено соответствующее обследование и не установлен диагноз МКБ на более ранних стадиях его формирования.

Немаловажное значение в выборе сочетанных оперативных вмешательств у больных КХ с МКБ имеют размеры конкрементов в мочевыводящих путях. Камни до 2,0 см были диагностированы у 48 (64,8%) пациентов, из них одиночные камни были обнаружены у 46 (95,8%). Такие размеры камней можно считать приемлемыми и наиболее благоприятными для проведения дистанционной литотрипсии.

Всестороннее изучение клинического материала показало, что у пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, имелись и другие заболевания со стороны желчевыводящих путей.

Так, в 4 (36,4%) наблюдениях у больных КХ, сочетающимся с МКБ, был холедохолитиаз, в 4 (36,4%) - стеноз большого дуоденального сосочка и у 3 (27,2%) - хронический панкреатит. Выявленные осложнения КХ требовали выполнения корригирующих вмешательств.

У 23 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, выявлен достаточно высокий процент (31,0%) сопутствующих заболеваний. Установлено значительное количество (п=14) больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия) и пациентов с заболеваниями дыхательной системы (п=6), в частности с хроническим бронхитом. В 4 (5,4%) наблюдениях, наряду с вышеперечисленными заболеваниями была диагностирована патология двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь) и в 5 случаях - заболевания щитовидной железы: диффузный (п=3) и узловой зоб (п=2), что, очевидно, имело .отношение к вопросу этиопатогенеза сочетанных заболеваний.

Всем пациентам производились общеклинические и инструментальные методы исследования. Клиник-биохимические исследования крови и мочи у больных КХ, сочетающимся с МКБ, проводили в отделении клинической биохимии Института гастроэнтерологии АМН МЗ и СЗН РТ и клинико-диагностического отделения ГКБ СМП.

Определение уровня общего кальция в сыворотке крови и моче проведено фотометрическим методом, основанном на реакции с глиоксаль-бис, (2-оксианилом). Определение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови и моче по восстановлению фосфорномолибденовой кислоты базируется на реакции взаимодействия фосфора с молибденовой кислотой с образованием фосфорномолибденовой кислоты, которая в присутствии эйконогена и аскорбиновой кислоты восстанавливается до синего фосфор-номолибденового комплекса, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации неорганического фосфора в биологическом субстрате. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови и моче определена методом конечной точки по Бессею, Лоури, Броку.

Содержание холестерола в моче определяли методом газожидкостной хроматографии с использованием газового хроматографа «Хром-5» с пламенно - ионизационным детектором по усовершенствованному методу А.Х. Кедрова и соавт(2009)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппарата фирмы «SIEMENS» (Германия) «SONOLINEG-20».

Для изучения функционального состояния почек больным проводили специальные урологические обследования: обзорная урограмма, экскреторная урография и ретроградная пиелография.

ФГДС проведена фиброгастродуоденоскопом фирмы «OLIMPUS» - CLE-10 и «PENTAX» - LH -150 PC (Япония).

По показаниям для диагностики КХ и холедохолитиаза больным проводили МРТ на аппарате «CONCERTO» фирмы «SIEMENS» (Германия).

Для диагностики МКБ, физико-химического состава конкрементов, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями применяли спиральную компьютерную томографию (СКТ) на томографе «SOMATO MEMOTION б» фирмы «SIEMENS» (Германия).

При лапароскопической холецистэктомии использовался эндовидео-хирургический комплекс «LAWTON» (Германия).

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) проводилась на аппарате «Siemens. Modularis Uro Plus» (Германия). Для определения локализации камней использовалась как рентгеновская (ARCADIS Orbic/3D, Siemens), так и ультразвуковая (G20, Siemens) система визуализации.

В своей работе для дробления камней мочеточника мы применяли контактный литотриптор (KJIT) «Swiss Litoclast Master» производства компании EMS (Швеция) и регидный уретеропиелоскоп фирмы «Richard Wolf», диаметром 9.5 Fr.

Все полученные в цифровом выражении результаты были подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические величины (М) и ошибки средних величин (±т). Значимость различий независимых показателей вычисляли по U-критерию Манна-Уитни, а значения различий зависимых выборок вычисляли по Т-критерию Вилкоксона. Нулевая гипотеза отвергалась при р < 0,05. Цифровой материал диссертации обработан с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета MS Office 2002 и Statistica 5.0.

Результаты собственных исследований

В условиях патологии печени, наблюдавшихся при КХ и его осложнениях, значительно повышается экскреция солей и других белковых веществ почками, что способствует кальцификации отдельных структур и перенасыщению мочи сурфактантами (холестерин, фосфолипиды) с образованием почечных камней.

Для изучения возможной взаимосвязи патогенеза развития сочетания КХ и МКБ были изучены уровни кальция и фосфора в сыворотке крови и моче у 32 пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Показатели кальция и фосфора у больных КХ, сочетающимся с МКБ

Исследуемые группы Кальций Фосфор

Содержани е в крови, ммоль/л Содержание в моче, ммоль/сут. Содержание в крови, ммоль/л Содержание в моче, ммоль/сут.

Здоровые (п=15) 2,58±0,08 3,11±0,24 1,17±0,05 27,0±2,37

КХ (п=15) 2,91±0,06 3,42±0,26 1,22±0,08 26,40±2,48

КХ+МКБ (п=17) 3,34±0,14 5,27±0,69 0,74±0,03 31,58±1,77

Р. <0,01 >0,05 >0,05 >0,05

Р2 <0,001 <0,01 <0,001 >0,05

Рз <0,01 <0,05 <0,001 > 0,05

Примечание: Р1 - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ; Р2 - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ+МКБ; Р3 -значимость различий показателей у больных КХ и больных КХ+МКБ. Парные сравнения проводили по и-критерию Манна-Уитни.

Показатели уровня кальция сыворотки крови у больных КХ, сочетающимся с МКБ, располагались в диапазоне от 1,9 до 3,7 ммоль/л, причем у 10 (58,8%) больных уровень кальция был выше контрольных цифр, а у 4 больных -даже выше 3,6 ммоль/л. Содержание фосфора в крови было в пределах 0,6 до 1,9 ммоль/л, причем выше нормы этот показатель отмечен у 2 пациентов, в 8 (47,0%) наблюдениях отмечено снижение уровня фосфора ниже контроля, и у 7 - отмечена нормофосфоремия.

Величины уровня кальция мочи располагались в диапазоне от 1,8 до 8,6 ммоль/сутки, причем гиперкальциурия наблюдалась у 8 (47,0%) пациентов, нормокальциурия - у 5 и у 4 - гипокальциурия. Показатели уровня фосфора в суточном количестве мочи находились в пределах от 13,5 до 39,8 ммоль/сутки.

Исследование показало, что в большинстве случаев у больных КХ, сочетающимся с МКБ, наблюдались гиперкальциемия, гипофосфоремия, гиперкальциурия и гиперфосфорурия. Изучение показателей уровня ЩФ с показателями уровня кальция и фосфора сыворотки крови у 14 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, показало тесную их корреляционную связь. Повышенный синтез ЩФ в печени у больных КХ, сочетающимся с МКБ (1052±128,2нмоль/с.л.), способствует более выраженному расщеплению фосфорноорганических соединений с освобождением неорганического фосфора и повышению содержания фосфора в моче, являясь одной из причин сочетания КХ и МКБ. Исследование биохимических показателей мочи у 12 больных КХ, сочетающимся с МКБ, также свидетельствовало о значении нарушений функции печени при КХ в развитии МКБ (табл.4).

Изучение содержания фосфолипидов и холестерина у 12 больных КХ, сочетающимся с МКБ, показало, что в эмульгированных липидах мочи в значительном количестве присутствуют фосфолипиды, суммарная экскреция которых в несколько раз превосхола аналогичный показатель у здоровых лиц. Так, содержание общих фосфолипидов в моче у больных КХ, сочетающимся с МКБ, составило 141,03±3,27 ммоль/л, а фосфатидилсерина и фосфатидилхолина 41,57±1,61 ммоль/л, и 38,19±0,99 ммоль/л, соответственно.

Таблица 4

Показатели биохимического состояния мочи у больных КХ, __сочетающимся с МКБ (п=12)__

Показатели мочи Здоровые («=15) Больные КХ (п=8) Больные КХ сочетающего ся с МКБ (п=12) Р1 Р2 Рз

Щелочная фосфатаза,нмоль/с.л 184,0±14,1 203,0±16,3 266,0±4,8 >0,05 <0,001 <0.01

Общие фосфолипиды, ммоль/л 30,25±1,43 1115,82±7,90 141,03*3,27 <0,001 <0,001 <0,01

Фосф атидилсери, ммоль/л 7,25±0,44 35,73 ±3,54 41,57±1,61 <0,001 <0,001 >0.05

Фосфатидилхоли, ммоль/л 13,48±2,09 34,24±1,43 38,19±0,99 <0,001 <0,001 <0.05

Общий холестерин, ммоль/л 0,45±0,11 0,64±0,16 0,96±0,09 >0,05 <0.01 >0,05

Примечание: Р] - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ; Р2 - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ+МКБ; Р3 -значимость различий показателей у больных КХ и больных КХ+МКБ. Парние сравнения проводили по и-критерию Манна- Уитни.

Количественное определение холестерина в моче, для изучения которого был использован разработанный нами новый способ с применением газожидкостного хроматографа, приобретает большое значение для диагностики и оценки эффективности лечения. Принцип метода заключается в том, что, добавляя в 1 мл мочи 0,126 мг/мл рабочего раствора трикосана в качестве внутреннего стандарта, экстрагируют холестерин и связанные с ним эфиры с 5 мл хлороформа. Остаток подвергается гидролизу при помощи 0,5 мл 4Ы раствора едкого натрия в присутствии 0,5 мл воды и этиленгликоля до образования свободного холестерина. После чего содержание холестерола определяется газохроматографическим методом. Методом газожидкостной хроматографии наличие холестерина в моче определили у 12 больных КХ, сочетающимся с МКБ. При этом в хроматограммах определялись различной степени выраженности соотношения площадей пиков холестерина (.рис. 1).

1_

Рис.1. Хроматограмма содержания холестерина в моче у больных КХ, сочетающимся с МКБ

Таким образом, при КХ, сочетающимся с МКБ, наблюдается нарушение фосфорно-кальциевого, липидного обмена, что носит весьма сложный и многогранный характер и обусловлено патологическими изменениями как со стороны печени, так и со стороны почек.

Для уточнения диагноза и характеристики патологического процесса в желчных и мочевыводящих путях во всех наблюдениях эффективно использовали УЗИ. Данный метод исследования обладает высокой разрешающей способностью, безопасностью, простотой и возможностью повторных исследований. УЗИ желче - и мочевыводящей системы позволили выделить диагностические признаки наличия желчных камней в желчном пузыре у 65 (87,8%) больных, в желчном пузыре и общем желчном протоке - у 4 (5,4%) пациентов, а также признаки хронического панкреатита - у 3 (4,0%) пациентов. В 5 (6,8%) наблюдениях, наряду с УЗИ для выявления наличия конкрементов в общем желчном протоке, прибегали к ЭРХПГ. При наличии затруднений в диагностике КХ, сочетающегося с МКБ, а также с целью дифференциальной диагностики в 8 наблюдениях эффективно использовали МРТ.

При оценке результатов УЗИ желчных камней ориентировались на критерии, предложенные Ю.Г. Старковым (1997). Из 74 пациентов с КХ для отбора и выполнения ДЛТ проведено УЗИ 53 (71,6%) пациентам с различными акустическими свойствами конкрементов. Это выражалось: 1) в различной способности конкрементов поглощать (пропускать) ультразвуковую волну, чго было определено как качественная характеристика эхопроницаемости конкрементов и 2) в различной способности конкрементов отражать ультразвуковую волну, что являлось расчетной величиной, характеризующей эхонепроницаемость («ультразвуковую плотность») конкрементов, силу отраженного ультразвука, выраженную в децибелах. По акустическим свойствам и типу кальцификации, конкременты были разделены на 2 вида: 1) эхопроницаемые - при сканировании которых на экране изображается полный срез конкремента и 2) эхонепроницаемые - образующие на экране изображение среза только переднего контура конкремента - симптом «серпа». Эхопроницаемость конкрементов исследована у 53 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ. Исследование показало, что все эхопроницаемые конкременты обладали эхоплотностью от 5 до 20 дБ, в то время как эхонепроницаемые конкременты имели плотность от 10 до 40 дБ. Эхопроницаемые конкременты обнаружены у 9 (17,0%) пациентов, эхонепроницаемые - у 44 (83,0%). Высокая интенсивность конкрементов характерна для камней с концентригенным ободком кальцификации и для плогнокальцинированных камней.

Рентгенологическое исследование при патологии желчной системы нами было выполнено в 10 наблюдениях. Показанием к проведению рентгенологического исследования, в частности холангиопанкре - атикографии (ЭРХПГ), являлось подтверждение или исключение холедохолитиаза и стеноза БДС. Инвазивные методы диагностики МКБ проведены лишь 2 пациентам,

12

когда неинвазивными методами не было получено исчерпывающей информации. Из инвазивных методов исследования проводили ретроградную пиелографию по строгим показаниям при подозрении рентгено-негативного конкремента.

Для диагностики МКБ и выполнения ДЛТ важное значение имеет химический состав и физическая структура камня, что позволяет правильно планировать технологию проведения ДЛТ. СКТ проведено 9 пациентам с КХ, сочетающимся с МКБ. Во время исследования определяли объем конкрементов, их среднюю структурную плотность, участки минимальной и максимальной плотности, отражающие структуру конкремента. Так, в результате проведенного исследования у 2 (44,4%) больных камни располагались в верхней чашечке, у 4 (55,6%) - в средней чашечке и у 3 - в нижней чашечке. Размеры конкрементов варьировали в пределах от 5,0 до 12,8 мм в диаметре. При СКТ конкременты чашечек выглядели как образования плотностью от 513 до 1180 в единицах Хаунсфилда (НЦ).

Выявлено, что с увеличением размеров конкрементов чашечек наблюдается рост их рентгеновской плотности и, соответственно, крупные конкременты чашечек размерами 12,0 х 12,8 мм в диаметре имели самую высокую плотность. СКТ позволяет эффективно определить среднюю структурную плотность конкрементов и анатомо-функциональное состояние МВП, что актуально при выборе способа лечения МКБ. При сочетании КХ с МКБ придерживались дифференцированной хирургической тактики. Дифференцированная хирургическая тактика и особенности выбора способов и объема хирургического лечения больных КХ, сочетающимся с МКБ, зависят от нескольких важных факторов и причин: во - первых, от того в какое из отделений (хирургическое или урологическое) поступил больной, во - вторых, по каким показаниям (экстренное или плановое) госпитализирован больной, и в третьих, какие патоморфологические изменения доминируют.

Первую (контрольную) клиническую группу составили 34 (45,9%) больных. Среди них преобладали, в основном, пациенты, поступившие в плановом порядке (п=18). Из числа госпитализированных в экстренном порядке (п=16) у 13 (81,3%) пациентов доминировала клиническая симптоматика со стороны билиарной системы, которая в 6 наблюдениях сопровождалась признаками механической желтухи. У 3 (18,7%) больных показанием к выполнению неотложных вмешательств являлись патологии со стороны МВП.

После выполнения симультанных и сочетанных двухэтапных вмешательств у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде отмечены такие осложнения как нагноение люмботомной (п=3) и лапаротомной ран (п=3), внутрибрюшное кровотечение (п=1), требующее выполнения релапаротомии,' а также полиорганную недостаточность, приведшая к летальному исходу (п=1). Значительный прогресс в лечении больных с заболеваниями желчной и мочевыводящей систем произошёл благодаря внедрению в клиническую практику

современных технологий. Современная технология нами были эффективно применена в лечении 40 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ. При выборе метода лечения с применением малоинвазивной технологии на желчной и мочевой системах, особое внимание было уделено общему состоянию больного, наличию сопутствующих заболеваний, состоянию функции печени и почек, весу, желанию и согласию пациента. С учетом вышеперечисленных показателей, из общего числа больных (п=40) считалось целесообразным только в 17 (42,5%) случаях выполнить одномоментные оперативные вмешательства (табл. 5).

Таблица 5

Характер симультанных эндоскопических вмешательств (п=17)

Выполненные операции Абс. %

Дистанционная нефролитотрипсия слева + ЛХЭ 6 35,3

Дистанционная уретеролитотрипсия слева + ЛХЭ 3 17,6

Дистанционная уретеролитотрипсия справа + ЭПСТ + ДЛТ желчного пузыря 1 5,9

КУЛТ справа + ЛХЭ 4 23,5

ЛХЭ + КУЛТ слева 3 17,6

Всего 17 100

В 23 (57,5%) наблюдениях операции на органах желчной и мочевой систем проводились последовательно, не выписывая больного из стационара (табл. 6).

Таблица 6

Характер сочетаниях двухэтапных вмешательств с применением современных

технологии (п=23)

Выполненные операции Абс. %

Дистанционная нефролитотрипсия справа с последующей ЛХЭ 3 13,0

ЛХЭ с последующей дистанционной нефролитотрипсией справа 4 17,4

ЭПСТ+ДЛТ холедоха с последующей дистанционной нефролитотрипсией справа 2 8,7

ЛХЭ с последующей дистанционной нефролитотрипсией слева 5 21,7

Дистанционная нефролитотрипсия слева последовательно с ЭПСТ+ЛХЭ и последующей дистанционной нефролитотрипсией справа 2 8,7

ЭПСТ+ДЛТ холедоха с последующей дистанционной уретеролитот-рипсией справа 2 8,7

ЛХЭ с последующей дистанционной уретеролитотрипсией слева 1 4,3

Дистанционная уретеролитотрипсия слева с последующими ЭПСТ + ДЛТ холедоха. 1 4,3

КУЛТ слева с последующей ЛХЭ 1 4,3

Холецистэктомия с последующей дистанционной нефролитотрипсией слева 2 8,7

Всего 23 100

При лечении сочетания желчнокаменной и мочекаменной болезней из малоинвазивных методов лечения нами широко использовались ЛХЭ, ДЛТ и КЛТ. Больным КХ, сочетающимся с МКБ, независимо от выбора подхода к вмешательству, в 32 (80,0%) наблюдениях операции на желчной системе были выполнены видеолапароскопическим методом, в том числе в 24 (60,0%) случаях ЛХЭ сочеталась с ДЛТ и в 8 (20,0%) - с КУЛТ. Причиной проведения традиционной холецистэктомии в 2 (5,0%) случаях при последовательном подходе являлось наличие противопоказаний к применению малоинвазивной технологии. С целью избавления от конкрементов желчевыводящих путей при сочетании с мочекаменной болезнью в 6 (15,0%) случаях целесообразным считали применение дистанционной литотрипсии. Если из общего число больных, получивших лечение методом дистанционной литотрипсии, в одном (2,5%) случае манипуляция была выполнена на желчном пузыре, то в 5 (12,5%) наблюдениях литотрипсия была применена тем больным, у которых конкременты локализовались в просвете общего желчного протока, и все они являлись резидуальными. Выбор очередности выполнения оперативных вмешательств, характер и методы лечения, прежде всего, зависели от результатов функционального исследования печени и почек, а также доминирования патологического процесса в органах. Критериями отбора больных для лечения желчнокаменной болезни методом дистанционной литотрипсии считались ограниченный объем камней, их химический состав (холестериновые), нормальная сократимость желчного пузыря и холедоха. Дробление камней проводилось под рентгеннаведением, а рентгено-позитивность конкрементов холестеринового состава осуществлялась эндоскопическим назобилиарным введением контрастного вещества. Назобилиарный зонд с целью опорожнения и исключения случаев отёка сфинктера Одци был сохранён на определённое время. В процессе проведённых сеансов литотрипсии среднее количество сеансов для достижения полной фрагментации камней желчного пузыря и холедоха составляло 1,7 сеансов. С целью снижения степени травматичности, при среднем размере конкрементов от 1,0 до 1,5 см, был использован низкоэнергетический режим ударных импульсов и энергетический уровень (Е-тах) составлял 3,2-3,7, а количество ударных импульсов - от 2500 до 3700. Длительности сеансов при выборе частоты импульса 90 уд/мин составляла от 27,7 до 41,1 минут.

Из общего числа больных КХ, сочетающимся с МКБ (п=40), дистанционная литотрипсия эффективно была применена при лечении 32 (80,0%) пациентов с МКБ. В основном для обеспечения полной фрагментации конкрементов достаточно было проведение одного сеанса литотрипсии. Однако в 7 (21,9%) случаях для достижения желаемого результата однократные вмешательства оказались недостаточными, что потребовало проведения повторных сеансов ДЛТ. При этом в 2 случаях у больных камни почек имели

коралловидный характер. Этим больным после предварительного установления мочеточникового стента было проведено по два сеанса литотрипсии, а больным (п=2) с двусторонним расположением одиночных камней целесообразным считался последовательный подход к дроблению. 32 больным КХ, сочетающимся с МКБ, было выполнено 39 сеансов литотрипсии. Сеансы литотрипсии выполнялись под внутривенным обезболиванием как в стандартном, так и в трансабдоминальном положении ударного модуля в зависимости от места расположения конкремента.

Следует отметить, что при выборе энергетического уровня (Е-шах) 3,54,5 и частоты импульса 90 уд/мин количество ударных импульсов для больных находилось в пределах от 1700 до 3800, а их среднее количество на одного больного составило 2750. Длительность сеансов составляла от 18,8 до 42,2 минут, а среднее количество литотрипсии на одного больного - 1,2. При сочетании КХ и камней мочеточников у 7 (17,5%) больных КУЛТ и ЛХЭ были выполнены симультанно, кроме 1 (2,5%) случая последовательного их выполнения.

Эндоскопическая КУЛТ, как монотерапия применялась, в основном, для лечения больных с крупными (1,1 до 1,8см) и длительно стоящими на месте (вколоченными) камнями дистального отдела мочеточника без признаков периуретерита и при противопоказаниях к дистанционной литотрипсии. При лечении камней средней и нижней трети мочеточников предпочтение отдавалось менее травматичному пневматическому методу дробления. Следует отметить, что во всех клинических случаях для достижения полной фрагментации конкрементов в зависимости от их плотности и размеров потребовалось от 18 до 23 ударных импульсов, а продолжительность сеансов литотрипсии составила от 23 до 75 минут. Все операции заканчивались внутренним дренированием верхних мочевых путей.

Выбор бескровного удаления конкрементов из просвета желчного пузыря или общего желчного протока зависит от многих факторов. Дооперационное проведение определения эхоинтенсивности конкрементов, а также результаты УЗИ, МРТ позволили нам разработать критерии выбора показаний к выполнению ДЛТ. При этом показаниями к ДЛТ желчевыводящих путей являлись: одиночные камни желчного пузыря и холедоха эхоплотностью от 5 до 20 дБ и размером от 1,0 до 2,0 см, хорошее функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей, осутствие каких-либо препятствия на пути пассажа желчи в ДПК по данным УЗИ, отсутствие воспаления желчного пузыря, приступов желчной колики и хорошее функциональное состояние БДС по данным ФГДС. ДЛТ на ЖВП выполнена в б наблюдениях. Если водном случае литотрипсия применялась для фрагментации конкрементов желчного

пузыря, то в 5 наблюдениях методика было применена больным, у которых конкременты локализовались в просвете общего желчного протока.

Для повышения эффективности неинвазивных методов лечения КХ, сочетающегося с МКБ, в клинике ГКБ СМП была разработана методика проведения ДЛТ, включающая следующие разделы: 1) подготовка больного к литотрипсии; 2) проведение сеанса литотрипсии; 3) оценка результатов и ведение больного в период элиминации фрагментов.

В наших исследованиях показаниями к выполнению ДЛТ камней мочевыводящей системы являлись: локализация одиночных камней размером не более 2,5 см или множественные камни в почке, соответствующие по объему не более 5 см , локализация конкрементов в мочеточнике размером до 1,5 см, средняя плотность конкрементов до 700 ± 1000 Ни, отсутствие острого пиелонефрита и активной фазы хронического калъкулезного пиелонефрита, отсутствие высокой степени бактериурии, хорошо сохраненная проходимость дистальных отделов мочевыводящей системы, отсутствие органических и функциональных изменений со стороны верхних мочевых путей и сохранение тонуса верхних мочевых путей.

Изучение непосредственных результатов симультанных эндоскопических вмешательств у 17 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, показало их значительные преимущества. Как уже выше было отмечено, согласно разработанным в клинике критериям, в 6 наблюдениях эффективно использовали методику ДЛТ для лечения КХ и МКБ. ДЛТ для дробления конкрементов желчного пузыря использовали в одном наблюдении и ещё в 5 случаях проводили дробление конкрементов общего желчного протока при выполнении сочетанных двухэтапных вмешательств у пациентов с холедохолитиазом, сочетающимся с уролитиазом. Эффективность метода ДЛТ определялась адекватной фрагментацией конкрементов, их элиминацией, отсутствием осложнений во время процедуры и последующего их отхождения из холедоха. Результаты фрагментации конкрементов желчевыводящей системы после сеансов литотрипсии в дальнейшем оценивали по данным УЗИ. Фрагментация конкрементов желчного пузыря и желчного протока в зависимости от степени выраженности эхопроницаемости и эхоинтенсивности камней показала, что у пациентов с эхопроницаемыми конкрементами желчного пузыря наблюдается самый высокий показатель (96%) полной фрагментации.

У 6 больных с наличием конкремента желчевыводящей системы адекватная фрагментация после литотрипсии была достигнута у всех. Для этого 2 пациентам потребовался 1 сеанс и 4 больным - 2 сеанса билиарной литотрипсии. Среднее количество сеансов для достижения полной фрагментации камней желчевыводящей системы составило 1,7 (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика сеансов ДЛТ у пациентов КХ_

Краткость сеансов ДЛТ Количество пациентов Количество сеансов

абс. % абс. %

1 сеанс 2 33,3 2 20,0

2 сеанс 4 66,7 8 80,0

Всего пациентов 6 100 10 100

Среднее количество сеансов ДЛТ 1,7

Следует отметить, что у всех больных с камнями желчевыводящих путей желаемые результаты фрагментации были достигнуты на первом же этапе проведения ДЛТ. Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде с целью ускорения элиминации фрагментов из холедоха способствовала освобождению гепатикохоледоха от фрагментов. Таким образом, у всех больных (п=6) элиминация дезинтегрированных фрагментов после первого (п=2) и второго (п=4) сеансов ДЛТ завершилась в сроки от 5 до 7 суток. На основании анализа результатов лечения больных КХ, сочетающимся с МКБ, выработаны показания и противопоказания к проведению билиарной литотрипсии дистанционным методом. Обязательным требованием выполнения ДЛТ, наряду с другими показаниями, является предварительное проведение ЭПСТ с целью создания нормальных условий для отхождения конкрементов.

Методика ДЛТ применена в 32 наблюдениях. Убедительными показателями эффективности метода ДЛТ при лечении больных МКБ является отсутствие каких-либо осложнений во время процедуры, достижение полной дезинтеграции и отхождения конкрементов из мочевыводящей системы. Из общего числа больных (п=32), пролеченных путём ДЛТ, в послеоперационном периоде у 5(15,6%) пациентов отмечались такие осложнения, как обструкция мочеточника формированием «каменной дорожки» (п=3), острый обструктивный (п=1) и необструктивный пиелонефрит (п=1). Для ликвидации обструктивных осложнений, причинами которых являлась окклюзия мочеточника «каменной дорожкой» из фрагментов раздробленного конкремента, потребовалось эндоскопическое вмешательство с целью восстановления пассажа мочи, в том числе: катетеризация мочеточника 1 больному и установка внутреннего стента 2 пациентам. Считая вероятность самостоятельного отхождения фрагментов сомнительной, после эндоскопических вмешательств во всех 3 (9,3%) случаях были проведены повторные сеансы литотрипсии по «каменной дорожке», не дожидаясь воспалительных осложнений. Ускорению отхождения фрагментов камней, не представляющих угрозу окклюзии мочевых путей, что отмечалось после

литотрипсии камней мочеточника в 5 (15,6%) случаях, способствовало назначение литолитической терапии и физиотерапевтической процедуры — «импульсный ток». У одного (3,1%) пациента после ДЛТ причинами развития острого пиелонефрита, устранёнными консервативным путём, были недооценка степени воспалительного процесса (высокая величина лейкоцитурии и титр бактериурии) и обструкция мочеточника фрагментами дезинтегрированного камня. Острый необструктивный пиелонефрит после выполнения ДЛТ на фоне нормального отхождения фрагментов отмечен в одном (3,1%) случае. Несмотря на не затрагивание почки ударными импульсами, обострение процесса в этом случае была связана с развитием отека тканей мочеточника в области ударного фокуса или же возникновением волны антиперистальтики, приводящих к нарушению пассажа мочи и повышению внутриполостного давления. Окончательное восстановление здоровья больного достигнуто назначением комплекса консервативных мер (антибактериальная и дезинтоксикационная терапия).

Выполнение КУЛТ и ЛХЭ у больных при сочетании калькулёзного холецистита и камней мочеточников во всех случаях (п=8) заканчивалось внутренним дренированием верхних мочевых путей, а послеоперационный период у них протекал без осложнений. После выполнения симультанных и поэтапных сочетанных вмешательств в послеоперационном периоде для профилактики рецидива КХ и МКБ больным проводили литопрофилактику путем назначения диеты и препаратов - литолитиков. Сравнительный анализ непосредственных результатов симультанных вмешательств, а также этапных сочетанных операций у больных КХ, сочетающимся с МКБ, с применением традиционных и современных методик, свидетельствовал о значительном преимуществе современных методов лечения. Так, у больных после традиционных оперативных вмешательств, среди всех осложнений преобладало количество гнойных (п=б), тогда как после оперативных вмешательств с применением современных технологий, гнойные осложнения не наблюдали, а в 5 случаях отмечали осложнения в виде острого пиелонефрита (п=2) и окклюзию мочеточника (п=3) после ДЛТ. Летальных исходов не было. Проведенная сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных КХ, сочетающимся с МКБ, выявила преимущества дифференцированной хирургической тактики с применением современных технологий по сравнению с традиционной тактикой. Преимущества применения дифференцированной хирургической тактики с применением современных технологий заключались в следующем: уменьшение количества осложнений с 23,5 до 12,5%; сокращение продолжительности пребывания пациента в стационаре с 16,3 ± 0,86 до 6,7± 0,4 койко-дней; снижение летальности с 2,9% до нуля.

выводы

1. Сочетание калькулезного холецистита с мочекаменной болезнью встречается в 5,4% наблюдений. Одной из причин их развития является нарушение фосфорно-кальциевого и липидного обмена, обусловленного функциональными нарушениями печени и почек.

2. Клиническое проявление калькулезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью, зависит от степени вовлечения в патологический процесс той или иной системы. В 67,6% наблюдений преимущественно превалируют признаки КХ. а в 32,4% МКБ.

3. Высокоинформативными методами диагностики сочетаний КХ с МКБ являются УЗИ, СКТ и МРТ, которые позволяют установить локализацию, размер и характер конкрементов.

4. Хирургическая тактика при сочетании КХ с МКБ должна быть дифференцированной. При решении вопроса о показаниях к выполнению одномоментных, симультанных и этапных вмешательств у больных КХ, сочетающимся с МКБ, целесообразно придерживаться дифференцированной хирургической тактики с учетом выраженности вовлечения в процесс желчной или мочевой системы и их функционального состояния.

5. Применение современных технологий в комплексном лечении больных КХ, сочетающимся с МКБ, позволяет в значительной степени улучшить непосредственные результаты лечения на 14% по сравнению с традиционной хирургической тактикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления уролитиаза у больных. КХ необходимо тщательное изучение жалоб, анамнеза заболеваний и проведение УЗИ, МРТ почек у пациентов женского пола, старше 40 лет, лиц с повышенной массой тела и алиментарным ожирением

2. При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний у больных КХ, сочетающимся с МКБ, рекомендуется проводить симультанные или поэтапные оперативные вмешательс тва, не выписывая больных из стационара.

3. Для лечения сочетаний калькулезного холецистита и МКБ целесообразно выполнение видеолапароскопических вмешательств в сочетании с эндоскопическими и бескровными методами лечения уролитиаза.

4. Сочетанные вмешательства при КХ и МКБ целесообразно проводить в специализированных лечебных учреждениях с обязательным участием смежных специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбонов K.M. Современные методы хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью и нефролитиаза /К.М.Курбонов, З.А.Темуров// Научно-практическая конференция хирургов Республики Таджикистана «Современные аспекты грудной и брюшной хирургии». Душанбе.- 2009.-С. 119-121.

2. Пирназаров М.Ш. Предоперационная подготовка больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующей патологией /М.З.Пирназаров, Т.Р.Кодири, Д.А.Рахимов, З.А.Темуров// XI годичная научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги. Межсекторальное взаимодействие». Душанбе. 2005.- С. 227-229.

3. Курбонов КМ. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и эндоскопическая папиллосфинкгеротомия в комплексном лечении больных резидуальным холедохолитиазом /К.М.Курбонов, КР.Холов, Ф.И.Махмадов, З.А.Темуров// Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане. Душанбе,- 2007,- С. 81-82.

4. Кодири Т.Р. Опыт первых литотрипсий на аппарате «Литостар Модуларис» /Т.Р.Кодири, З.А.Темуров, З.С.Назаров// Ежегодная XIII научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека». Душанбе. - 2007,- С. 214-216.

5. Курбонов K.M. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии при холедохолитиазе /К.М.Курбонов, Б.Д.Бобоев, Н.А.Улаев, З.А.Темуров// Вестник Авиценны,- 2009.- №2.- С. 44-47.

6. Темуров З.А. Особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни, сочетающейся с уролитиазом /3. А.Темуров, К.М.Курбонов, Ф.ИМахмадов// Здравоохранение Таджикистана. Душанбе - 2011.- №3,- С. 375-377.

7. Темуров З.А. Анализ результатов различных методик дезинтеграции камней мочеточника / З.А.Темуров, Л.Сайдуллоев, Б.Хасанов// Здравоохранение Таджикистана. Душанбе,- 2011.- №3.- С. 377-379.

8. Муминов Н.О. Экстренная дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней мочеточников /Л.Сайдуллоев, Н.О.Муминов, З.А.Темуров// Здравоохранение Таджикистана. Душанбе,- 2011,- №3,- С. 344-345.

9. Кодири Т.Р. Самаранокии литотрипсияи масири сангхои гурда бо истифодаи маводи сатхиву фаъол / Т.Р.Кодири, А.В.Люлко, З.А.Темуров// Нигахдории тандурустии Точикистон. Душанбе.- 2011,- №3.- С. 163-165.

10. Муминов Н.О. Дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия камней нижней трети мочеточников / Н.О.Муминов, Л.Сайдуллоев, ЗЛ.Темуров// Научно-практический журнал ТИППМК Душанбе,- 2013,- №2,- С. 142-143.

11.Сайдуллоев JI. Результаты различных способов дробления мочеточниковых камней /Л.Сайдуллоев, Н.О.Муминов,З.А.Темуров// Научно-практический журнал ТИППМК. Душанбе,- 2013,- №2,- С. 192-193.

12.Темуров З.А. Улучшение результатов лечения калькуезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью /З.А.Темуров, К.М.Курбонов, Ф.И.Махмадов// Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Душанбе.- 2013,- Т. 56,- №6,- С.499-504.

13. Темуров З.А. Особенности диагностики и лечения калькулезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью /З.А.Темуров, О.Н.Насибов//Вестник педагогического университета. -2013. -№5. -С. 135-139.

Рационализаторское предложение

1. Темуров 3.А., Курбонов K.M., Махмадов Ф.И «Способ неинвазивного лечения хронического калькулезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью». Удост. рац. предлож. №3360/R575, выданное ТГМУ от 28.10. 2013 г.

Список сокращений

АМН МЗ и СЗН РТ Академия медицинских наук Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

БДС большой дуоденальный сосочек

ГКБ городская клиническая больница

ГКБ СМП городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ДЛТ дистанционная литотрипсия

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖВП желчевыводящие пути

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

КЛТ контактная литотрипсия

КТ компьютерная томография

КУЛТ контактная уретеролитотрипсия

КХ калькулезный холецистит

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

МВП мочевыводящие пути

МКБ мочекаменная болезнь

МРТ магнитно-резонансная томография

СКТ спиральная компьютерная томография

УЗИ ультразвуковое иследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ЭПСТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография

ЩФ щелочная фосфатаза

Сдано в печать 13.08.2014 г. Подписано в печать 14.08.2014. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Сифат» г.Душанбе, ул.Айни 45.