Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Исследование кристаллических структур желчи в диагностике и хирургическом лечении желчнокаменной болезни

X с о

Л у

министерство лдрлвоохрлкенин рсфср саратовский ордккл трудоного красного ;шлменп

меднцннскии институт

Ни прпшкх.рушмиши

удк 616.366-00э. 7 07- 089 :612.357-086

МИШИН СЕРГОД ГШМДМИШЧ

ССЛБДОВЛНИЕ КРИСТАЛЛИЧЕСКИХ СТРУКТУР ЖЕЛЧИ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14. 00. 27 — Хирургии

Л я г о р г ф «• |> » г

днссерглкми ни (ччичюччо учити ггеитт ьпидидпта мадмнинских «пук

САРАИ >11 1990

//; -и'/'/

Работа выполнена во 2-й клинике хирургических болезней Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени медищнокого института

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР П.М.Лоотолов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор К.И.Шшцян доктор медицинских наук, профессор А.Г.БеОуршавили

Ведущее учреждение - 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им, Н.И.Иирогова

Защита диссертации состоится " "_ 1990 г;

в ■ чао, на заседании Специализированного совета К 084,37,03 при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Адрес института; г. Саратов, ул, ВО лет ВЛКСМ, 112,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_" _ 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, профессор

П.А.Беляев

' i

- Г -

ОНДАЯ ХАРАКТЕШС'ШКА РАБОТЫ

сс^кгици!? !

Ж^АЛЬЮСТЬ ПГОШШ. В решении УТ1 Всероссийского съезда хирургов отмечается необходимость продолжения разработки я использования неинвазиЕшх i/йгодов лечения яелчнокаменной болезни, в том число и лятолизис отечественным препаратом октаглин.

Это сшзано с тем, что несмотря на хорошо отработанную технику операций, лспользуемих для лечения желчнокаменной болезни, послеоперационная летальность л частота осложнений остаются стабильными на протяжной многих лет /Иванов H.A. ,1972; Кузьмин Е.А.,1979 ; Ситенко В.М., Нечай А.И.,1972/. Малоудовлетворительные результаты коррекции желчнокаменной болезни хирургическим путем, особенно ее осложненных форм, и являются главной причиной неослабевающего интереса к альтернативнш методам лечения, таким как щадящие эндоскопические Емекагельсгна, контактная л дистанционная литотрипсия, растворение желчных Kai,шей. / Козлов А.Л., 1987 ; Милонов О.Б., 1984/.

Последний способ в силу своей нетрашатичности является наиболее amamimm у пациентов ло:хилого и старческого возраста, а такяе у лиц, шеощих тяжелне сопутствующие заболевания. Особенно ваяно использование растворенш конкрементов у больных после лапароскопической холецистосгошш и с резидуальннм холе-дохолитиазом.

В связи с появлением нового отечественного литолитического препарата октаглин лечение данной категория больных .желчнокаменной болезнью мо"сет проводиться как путем хирургических вмешательств, так и путем растворения яелчных конкрементов, В результате возникает необходимость разработки дифференцированного отбора больных для растворения камней и опепвдии, что :лозголит правильно определять тактику лечешш при ниборч хирургического И нохирургического Л'етодов.

По данным различных исследователей, разработано много препаратов,. обладающих литическим действием по отношении к желчным камням. Применяющиеся в настоящее время контактные растворители обладают избирательные действием по отношению к определенным компонентам, содержащимся в желчных камнях, е связи с чём результаты растворения находятся в прямой зависимости от состава конкрементов. Однако, широкое внедрение растворения камней в хирургическую практику пока невозможно из-за отсутствия растворителей достаточной мощности, а также достаточно простых и точных методов идентификации состава желчных камней.

Существующие в настоящее время методы определения химического состава желчных камней основаны на исследовании самих конкрементов. Радиографические особенности желчных камней и биохимический анализ желчи в атом алане являются малоинформагивными.

Проводились также исследования кристаллических структур желчи при поляризационной микроскопии. Однако, полученные при этом результаты использовались лииь в качестве диагностических критериев желчнокаменной болезни /Juniper к.г 1957jFobs d.s. , 1977 JBubistein U.J. ,1962/. Б отдельных публикациях указывалось на возможность использования данного метода для определения состава желчных к и,шей, но комплексных разработок в этом плане не проводилось / Delchier Н. ,1986 ; Roe Е. , 1986/.

Представляется актуальным разработка метода определения состава желчных камней и прогнозирования результатов растворения, а такте возможность индивидуального подбора холелитолити-ческах препаратов на основании данных исследования кристаллических структур желчи. Это позволит цафХеренцаровашю проводить отбор больных для лечения путем прямого растворения хелчных :;вмн?й, что способствует определению правильно?* тактики лечения и улучшению результатов.

ЦШЬЮ РАБОТЫ явилась разработка критериев для определения тактики лечения желчнокаменной болезни /хирургическое я литолизиа/ на основании данных исследования нелчя.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ. При выполнении работы были постаЕлени следующие задачи:

1. Изучать возможность определения показаний а противопоказаний к хирургическому лечению и к лятолязису у больных желчиокатанной болезнью путем идентификации состава нелчных камней при исследовании кристаллических структур желчи.

2. Разработать критерии прогнозирования результатов литолизд-са у больных делчнокаменной болезнью на основании данных поляризационной микроскопии желчи.

3. Разработать способ леченш желчнокаменной болезни, основанный на растворении желчных камней индивидуально подобраннпни холелитолитиче скшди пре паратамя.

4. Обосновать на основании полученных данных принципы выбора тактики лечения ".елчноког.енной болезни /хирургическое и лито-лнзис/.

' НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании проведенных исследований разработаны критерии r-абора тактики леченш желчнокаменной болезни /хирургическое я лиголизяс/ путем, определения показаний и противопоказаний к операции и лиголизису, прогнозировании результатов растворения желчных кашей. Это достигнуто, путем идентификации состава аелчнкх камней при исследовании кристаллических структур желчи. Изучение воздействия различных растворителей на кристаллы желчи позволило разработать способ лечения яелчнокаменной болезни, ocHOPTij»nfi на расгроренля желчных кэшей яндивадуально подобранна«! хслелчтолитическили претараташ /заявка на изобретете if i7D3132/I4-36C87 от ¿2.07.89 т./.

¡1РА1Ш1ЧЙ0Ш ЦКСЮСГЬ ?kWCU. Радработшш крлте^лч- ккбсря

тактики лечения лелчнокаыекной болезни /хирургическое и литолп-зис/ на основании данных исследования кристаллических структур желчи.

В работе определены показания и противопоказания к лечению больных путем растворения желчных: камней, возможности прогнозирования результатов растворения в соответствии с результатами изучения состава гкелчи при поляризационной микроскопии.

Разработан способ лечения желчнокаменной болезни, основанный на раствореяви конкрементов индивидуально подобранными хо-лелитолитяческими препаратами.

ВЩЦРЕНИЕ Б ПРАКТИКУ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений клинической больницы № 7 и МСЧ Я 40 г.Волгограда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы проведена на совместном заседании 2-Я кафедры хирургических болезней я кафедрн хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского медицинского института и заседании кафедрн факультетской хирургии и кафедрн анестезиологии и реаниматологии Саратовского медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 работы в центральной печати, получено удостоверение на рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав /в том числе обзора литературы/, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 20 таблиц. В работе приведены данные 96 отечественные и 221 зарубежного авторов.

Работа янполнена во 2-й хирургической клинике Волгоградского ордена Трудогого Красного Знамени медицинского института / зав. - про$Рссср Г.М.Псстолог/.

Исследования желчных; конкрементов проводились в Институте органической химии им. Н.Д.Зелинского, г.Москва Лав. лабораторией - доктор химических паук Э.И.Гроянсклй/ л э ШИ хт-нефтеаппаратури, г.Волгоград /зав. лабораторией - кандидат технических наук В.ЛЛЛирочник/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу диссертации положены результаты исследования желчи, келчных камней я стендовых опытов по растворению конкрементов у 150 пациентов желчнокаменной болезнью и результаты лечения 65 больных.

Контрольную группу составили 35 человек. Из них 15 были практически здоровыми, не имевшими заболевании желчевнводящей системы. Для подтверждения отсутствия конкрементов проведено ультразвуковое сканирование, желчь для исследования получена щ:и дуоденальном зондировании. Также 15 пациентов находились на лечения с бескаменным холециститом. Еерификацая диагноза произведен/» на основании ультразвукового сканирования, а у 4 пациентов и на основании интраоперационных данных. Еелчь для исследования получали при дуоденальном зондировании у II больных и во время операции у 4. В контротьную группу включены также 5 больных с различными заболеваниями гепато-билиарной зоны без ходелитиаза. Нелчь в этих случаях получали во время операции.

Всего обследовано 215 больных желчнокаменной болезнью. При этом с калькулезныл холециститом было 187 пациентов. С диагнозом калькулезныл холецистит, холедохо.тигиаз находилось в клинике II пациентов, а в сочетании со стенозом большого дуоденального соска 5. 12 пациентов лечились по поводу резвдуального холедохо-лпгиаза после перенесенных ранее радикальных операций.

Ее рификания диагноза осзпогыьаласъ на проведении ул;,тразвуко-

яох'о я рентгенологического методов исследования, а также на основании интраоперационных данных.

Оперировано 215 больных. Обшее количество операций составило 238, т.к. 23 пациентам после лапароскопической хслецистостомии бьии выполнены также радикальные операции. Холецистэктомия произведена у 162 больных, холециогэктомия, холедохолитотомия - у II, а в сочетании с папиллосфинягеропластикой у 5 пациентов, холецистэктомия, холедохотомия - у 2, холедохотомия с палиллосфинкте-ро пластикой у одного пациента, холецистолитотомия - у 4. У 63 больных произведена лапароскопическая холецистостомия.

Из этого числа клиническую группу составили 65 больных: 53 с квлькулезным холециститом после лапароскопической холецистосто-мии и 12 с реэвдуальным холедохолитиаэом. При этом в 30 яаблвдени-ях проводилось растворение желчных камней / у 18.с камнями в желчном пузыре и у 12 - в обшем желчном протоке/. В этой группе пациентов у 23 произведены также радикальные операции: холецистолитотомия у 4, холецистэктомия у 14, холецистэктомия, холедохолитотомия у 6. »

У всех больных, перенесших операцию, исследовали желчь, полученную интраоперационным путем. При этом у 38 пациентов перед операцией произведено также исследование пузырной порции желчи, полученной при дуоденальном зондировании. У больных с холедохолитиаэом в 12 наблюдениях желчь была получена из дренажей.

Полученные пробы желчи исследовали на оптическом микроскопе в поляризованном свете при увеличении 120, Исследование проводили при комнатной температуре сразу после приготовления препарата, а при необходимости через 3 и 24 часа. При исследовании фиксировали наличие двулучепреломляющих структур. Производилась количественная оценка по трехстепенной классификации: I - до 10 кристаллов

в препарате, 2 - до 10 в поле зрения, 3 - более 10 в по;и зрения.

Для исследования химического состава келчних кшлкеП использовали инфракрасную спектроскопию. При этом определяли содержание холестерина, карбоната кальция, билирубина и бштирубпната кальция. Использовали также ранггекоструктургпй анализ для идентификации подиморгров карбоната кальция.

Микроструктуру желчных конкрементов изучали с помощью электронной сканирующей микроскопии, позвсляютеИ исследовать физическую структуру камней при большом увеличении.

С целью изучения лптдческого действия препаратов проводили растворение ;;;елчных камней в стендовых опытах. Б качестве растворителей испсльзоаали октаглин, цитрат натрия и дпнатриевую соль эгилевдиаминтеграуксусной кислоты /ЭДТА/. В начале эксперимента все каши находилась в кюветах с октагдг.нои. Б случае отсутствия эффекта растворения в течение 10 суток добавляли цитрат натрия, а еше через 10 суток - ЭД'ГА. Отсутствие пслсгл-тельного э^гекта в третьей серии расценивали как нерастворимость конкрементов данными препаратами.

С целью индивидуального подбора хслелиголи?ич<зс:шх препаратов использовали разработанный нами метод изучения прямого воздействия различных растворителей на кристаллические структуры желчи больного. Для отого после исследования состава желчи проводили гесты с имеющимися растворителями. При этой каплю осадка желчи смешивали с каплей растворителя и наблюдали реакцию п поляризованном овета микроскопа. Быстроту лизиса кристаллов '1>ик-сиропали в минутах. Дпп отсутствии дитяческого деПахвяя па кристаллы препарат считали пагй-ективнш дпя растворения дашмк желчны к камней у соотЕетстиуших пациентов. 3 зависимости от г ого, действие каких препаратов является наабодее аффективным, подбирается их сочетание.

Дчя введения растворителей у больных с камнями в .-келчном пузыре использовали холецистостому, при этом препараты вводили фракционным способом, а при конкрементах в холедохе использовали дренаж желчевыводящих путей /капельный метод введения/.

Статистическую обработку проводили с использованиём корреляционного анализа, коэ^фавдента ассоциации и критерия х2.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные исследования желчи методом поляризационной микроскопии 200 больных желчнокаменной болезнью позволили выявить, что твердокрисгаллические структуры желчи, включающие кристаллы моногидрата холестерина, гранулы билирубяната кальция и микросферо-лигн, латаются единственным материалом е желчи, который коррелирует с наличием желчных конкрементов.

При этом кристаллы моногидрата холестерина являются наиболее часто встречаемым -видом кристаллов /87,5%/. Гранулы билирубина?а кальция и микроссЕеролитн в гселчи обнаруживаются значительно реле /соответственно 18,5$ и 14;?/. Кроме того, у части пациентов /8$/ с лодтверзденной желчнокаменной болезнью, кристаллические структуры отсутствуют. В большинстве случаев в препаратах определяется

I

только один вид кристаллов /67, Ь^/, в то гремя как их комбинация содержатся у меньшего числа пациентов /24,5$/.

Параллельное исследование пузнриой яелчи, полученной у 38 пациентов при дуоденальном зондировании я во время операции, показывает идентичность полученных результатов.

Анализ результатов исследования ::-.ялчи 35 человек, не гмею-те конкрементов в «далчион пузнре показал, что в порче кристаллические структуры огсутст*;те, а при бнскачеином холецистите определите;! лногрошше -здг.окскотвл 1йчесгяе сястели и терме-тропнкс пгири холестерина.

С целью выявления корреляции мевду химия ескйл составом желчных камней и кристаллическими структурами яелчя нами проведено параллельное исследование конкрементов и желчи, полученных во время операция у 150 больных.

Определение химического состава желчных камней проводила методом инфракрасной спектроскопии. Оказалось, что холестерин является наиболее часто встречаемой частью желчных камней /93, 35?/, реже - карбонат кальция /22%/, билирубин /2С0/ я бшгп-рубинат кальция /11,3$/.

Дополнительно проведен рентгеноотруктурний анализ карбонат-содержадшс камней для определения трех полшорфрв: кальцита,-арагонита и ватерита. При этом оказалось, что 25 камней содержали ватериг, а 5 - кальцит. Ни в одном наблпденил не был обнаружен арагонит.

Основываясь на данных инфракрасной спектроскопии мы классифицировал и :?.елчные камни по химическому составу на 5 групп: холестериновые /6052/, холестериново-пигиентные /12,'?%/, холе-стериново-известкОЕке /18,6^/, пигментные /?,3$/ и холестериносо-пигментно-известковые /1,4$/. Низкий процент холестериново-пигментных" камней, в сравнении с данными других авторов, объясняется тем, что мы не учитывали малые количества билирубина.

Исхоля из .лаччпх, полученных при инфракрасной спектроскопии желчных камней и поляризационной микроскопии желчи, била определена достоверность выявления кристаллов яелчя для определения основных компонентов желчных камней. Анализ полученных результатов показывает, что кристаллы моногидрата холестерина в желчи указываю? на присутствие в желчных камнях холестерина. Микро-сферолигц сввдетельсгвую? о пысоком содержании карбовёт& катода. Выявление гранул баляуубипата кальция спеглТичпо в прогнозе лпплентироваяяых ксше*':.

- 10 - '

Проведенный анализ параллельных /легодов исследования при отсутствии в желчи кристаллических структур показал, что соответствующие конкременты в большинстве случаев являются чисто пигментными.

Данный феномен, по нашему мнении, связан с тем, что билирубин является аморфным веществом и не.может кристаллизоваться в желчи в чистом виде. Соответственно при поляризационной микроскопии, где определяются лишь крисга'шяеские вещества, нет структур, которые могли бы характеризовать наличие в келчных камнях несвязанного билирубина.

Корреляционный анализ исследования хелчи и желчннх камней данной группы пациентов показал умеренную чувствительность /45%/, но шсокутэ специфичность отсутствия кристаллических структур келчи как показателя преимущественного содержания билирубина р конкрементах.

1?рц анализе параллельных исследований желчи и телчных камней ми не наши взаимосвязи ыевду количественным составом кристаллов я количественным составом основных компонентов желчных чомией.'

Основываясь на наде.-чноР корреляционной связи мезду кристаллическими структура;.«! желчи и химическими компонентами келчных гамней установлено, что при определении вида конкрементов присутствие только кристаллов холестерина указывает на чисто холе-стериновие Камня.

г

Дто ходестериново-известкошк конкрементов характерные является обнаружение в желчи кристаллов холестерина а млкросферо-лятов, пли только микросферолптов. Посдрднее пзключение связано с тем, что мы на обнаружили чистых карбонатио-г.ялъцнернх или пягоеягво-лзЕЯсгковиг копией, гсо они р ссоем состазд наряду с гпяы'вч сс'г.^прлй т. чолрстргпч.

- II -

При холестериново-пигменгном составе конкрементов в желчи присутствуют как кристалла холестерина, так и гранулы билируби-ната кальция.

Пигментные конкременты при исследовании соответствующих образцов келчи характеризуются или отсутствием кристаллических структур, или наличием только гранул билйрубината кальция.

Обнаружение в желчи всех трех видов кристачлов соответствует холестершюво-лигменгно-изЕесгкоЕОму составу камней.

В соответствии с полученными результатами бшю проведено разделение желчных камней по группам /по результатам поляризационной микроскопии желчи/. При этом холестериновых камней оказалось 99, холестеряново-плгмеятшх - 10, холестериново-известкояых -25, пигментных - 14 и холестериново-пигментно-известковнх - 2.

Для оценки возможности использования поляризационной микроскопии яелчи с целью определения видов конкрементов было проведено сравнение результатов разделения желчных камней по группам на основании данных исследования кристаллов хелчи и сршх конкрементов /таблица I/.

Следует подчеркнуть, что из 150 наблюдений, кот било проведено параллельное исследование келчи и келчнкх кон^рсмел-тов, правильно был определен вид камней по ланним нолярпзтгаси-ной микроскопии в 135 случаях /90$/. Из оставшихся 15 наблюпенпг, составлявших 10$ от обшего числа наблюдений, в 14 из них, когда желчные камня имела в своем составе два химических компонента, не 6iм определен лишь один из них. И только п одном случае данные поляризационной микроскопии желчи не позволили определить ни один из компонентов камней.

Таблица I

Сравнительная оценка определения состава желчных камней на основании исследования желчи и конкрементов

состав камней

инфракрасная спектроскопия желчных камней

поляризационная микроскопия желчи

Холестериновые

Холестериново-пигыептные

Холестериново-извесгковые

Холестериново-цигментно- ■ известковые

Пигментные

9Э 10

25

2

14

90 19

28

2

II

Таким образом установлено, что кристаллические структуры келчи у больных желчнокаменной болезнью достаточно надежно отражают химический состав желчных камней. Математическая обработка полученных данных показала высокую коррелятивную связь между кристаллическими структурами желчи и химическим 'составом камней.

Необходимо отметить, что в настоящее время важным является возможность прогнозирования результатов растворения яелчннх камней с целью уменьшения числа случаев неудачного лечения больных.

С этой целью наш изучено в 150 стендовых опытах действие i трех растворителей /октаглин, цитрат натрия, ЭДТА/ на келчные ;

камни для выявления корреляции результатов растворения конкрементов : в эксперименте с химическим составом камней и результатами исследования желчи методом поляризационной микроскопии.

Установлено, что при использовании октаглияа растворилось 95 желчных камней, причем 86 были холестериновыми. Состав желчи ! в наблюдениях с полным растворением в большинстве случаев /89/ характеризовался наличием кристаллов холестерина, и лишь в 6 в-сочетании с гранулаш бялпрубината кальция или ыикросйеролптами. Растворение последней: группы образцов сглзано, по ничему мнению,

- 13 -

с малыми количествами пигмента или карбоната кальция. Следует отметить, что растворение отсутствовало в 4 случаях холестериновых камней, что мы объясняем наличием в их составе дополнительных химических компонентов, определение которых нами не проводилось.

. Растворение октагатом с иитрагом натрия оказалось э^ектир-нш в 13 случаях. Результаты показали, что данная комбинация оказывает литическое действие на часть конкрементов с холестери-ноео-известковым составом. При этом желчь в большинстве случаев содержит кристаллы холестерина и микросферолитн.

Использование Есех трех растворителей /октаглин, цитрат натрия и ЭДТА/ полазало литический эсфект в 2 наблюдениях с холестериновыми делчннми камнями, 7 - холестериново-пигментнкми, 5 -холестерйново-извесгковымя и 2 - холестериново-пигментно-язвест-ковнми.

Основываясь на данных результатах мы считаем, что ЭДТА способствует растворению камней, содергааших билирубииат кальция или карбонат кальция. Следует подчеркнуть, что растворение данных конкрементов достигнуто после опытов с использованием окта-глина и цитрата натрия, которые оказались неэффективны. Состав желчи этой группы характеризовался в основном наличием кристаллов холестерина с гранулами или кристаллов холестерина с мик ро сферолит зми.

Отсутствие полного литдческого действия /26 случаев/ связано с присутствием в составе желчных камней билирубина и карбоната кальция. Данные образцы конкрементов по составу были холе-стериново-гшгаектннми, пигментными и х0лестерин0Е0- известковыми. При отом ;{елчь в большинстве случаев характеризовалась отсутствием кристаллических структур или наличием гранул, ре~е обнаруживались кристалла холестерина вместе с ыикросреролитамя.

Таблица 2

Сравнительная оценка результатов исследования желчи а растворения желчны* камней

I {Эффективные препараты ; НзТ

¡Ьктаглан'! ок«аглйМ октаглин,

Соатав желчи |

»

_

I цитрат 1 натрия » г цитрат 1 натрия и 1 ЭДТА

69 2 3

2 7 6

3 I 3

I 2 I

I

2

I

эффекта

кристаллы холестерина 69 2 3 б

кристаллы холестерина р к а

И, микросферолити л ' ° °

кристаллы холестерина и гранулы

шкроофероляты

гранулы

кристаллы холестерина, микросферолити,гранулы

отсутствий кристаллов I 9

Сравнительный анализ результатов растворения желчных камней и поляризационной микроскопии желчи /таблица 2/ показывает, что наличие кристаллов холестерина позволяет прогноааровать успех растворения конкрементов октаглином. В гоже время, обнаружение макросферолитов или гранул бшшрубшата кальция /одновременно с кристаллами холестерина/ является относительно удовлетворительным признаком При прогнозировании результатов растворения. При этой необходимо использование одновременно о октаглином цитрата натрия или ЭДТА.

Отсутствие кристаллических структур при исследовании желчи или определение только гранул билпрубината кальция будут обуславливать неудачу рз^твореная.

Высокая степень корреляции прогнозируемого на основании поляризационной микроскопия желчи результата литолизиса и результаты стендовых опытов показывают, что информация, получаемая при исследовании желчи, может быть использована кад один из ванней-ших критериев при определении показаний и противопоказаний к растворению желчных конкрементов октаглином или комбинацией ок-

таглина с цитратом натрия и ЭДГА, а также для прогнозирования результатов лечения больных.

В настоящее время существенным недостатком известных способов леченая путей растворения желчных нвмяей является их невысокая; эффективность. Это связано о недостаточной растворявшей способностью используемых препаратов, а Также о тем, что существующие методики лечения о помошыо растворения на по8воляют проводить ого нндиввдуальио подбирая растворит ела я зависимости от особенностей состава камней у Конкретного больного.

Для решения этой задачи мы использовали способ индивидуального подбора холелитолатичо ских препаратов о целью повышения эффективности растворения у больных желчнокаменной болезнью.

Предварительно, для изучения микроструктуры конкрементов, 20 образцов, представляшив раэнно ввды камней, были исследованы методом оканиругаей электронной микроскопии. Основными структурными алементами являются пластинчатые образования, гранулооб-разные^также и сфероидные, а в ряде наблюдений аморфные массы, не являющиеся кристаллами.

Сопоставление данных- сканирующей электронной микроскопии желчных камней и поляризационной микроскопия желчи показало, что обнаруживаемые в конкрементах структурные образования идентичны кристаллам желчи. Поэтому Ш считаем, что кристаллические структура желчи отражают не только химическая состав желчных Камней, но и являются структурными элементами, об;азугашмИ камни.

Мы основывались на том, что растворение кристаллов желчи определенными холалитолитичвскими препаратами под контролем поляризационного микроскопа должно соответствовать растворению самих конкрементов этими же растворителями. Соответственно и отсутствие лизиса кристаллов должно предсказать безуспешность использования данных препаратов при растворении конкрементов.

Нами изучено воздействие растворителей на кристаллы желчи в 50 наблюдениях. Полученные результаты показали, что кристаллы холестерина в большинстве случаев растворяются окгаглином. Шшро-сферолиты лизируются под действием ЭДТА или цитрата натрия в 50 - 60$ наблюдений, а гранулы билирубината кальция лишь в ряде наблюдений при действии ЭДТА,

Дяя определения достоверности данного метода произведено сопоставление результатов прямого действия холелитолитических препаратов на кристаллические структуры с результатами растворения желчных камней в эксперименте, /таблица 3/.

Оказалось, что в случав предполагаемой эффективности окга-глина полное растворение достигнуто в 27 наблюдениях из 30. Не растворились 3 конкремента, содержащие в своем составе, как было выявлено при инфракрасной спектроскопии, пигмент /2 камня/ и карбонат кальция /I камень/.

Показание к применению октаглина с цитратом натрия было определено в 4 случаях, все конкременты растворились при действии именно этих препаратов.

В 8 наблюдениях предполагаемой эффективной -комбинацией препаратов являлась окгаглин с ЭДТА. Также все 8 камней растворялись при действии указанных препаратов.

Отсутствие литического действия1 препаратов на кристаллы было отмечено в 8 наблюдениях, все соответствующие конкременты не рассорились ни в одном аз примененных растворителей.

Высокая степень корреляции прогнозируемого на основании по-ляризацпонной млкроскопил желчи результата литолизиса, основанного на изучения действия препаратов на кристаллы желчи, сви-детачьструет о возможности проводить лечение шшкнидуатьно подоб-рачшдш хслелигслитическими препаратами. Это позволяет изпельзс-гать пргпаркгы, сблпдашие максимальной растворяющей опособ-нес?ы> по ог!г!-иго к конкремента; га«ного больного, что спо-

Таблица 3

СЗАЗЕГПЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАСТВОРЗНШТ КН-ЮТАЖОВ 1£ГЧ1<: ЛИ! ¿ю1яв-ЭАЦЖЕЙОЛ .ШРССКОШК п ¡кшагох шеей в

СТЕНДОВЫХ ОПЫТАХ

■-осиаз ;.селчи пс данккм поля пизащюнног: мик рОСУ О ПНИ ТЕ.ТЧИ

предполагаемая элективная комбинация препаратов

Результаты применения предполагаемо?; ::омб;шапии поепрпатов

полное растворение

лр:!стал.;ы холестерина 30

Кристаллы холестерина л "1Лкг.ос4ероллгы 7

Кристаллы холестерина

октаглин

30

а гранулы

Миксосферолити

Гранулы

Кристаллы холестерина :.:::крос.го;-олпты а гранулы 2

октаглин + цитрат натрия 2 октаглин. -г ЗДТА 3

нет кгйектиЕяой комбинации 2

октаглин + ЭДТА 3

нет эффективной комбинации -1

октаглин + цитрат натрия 2

нет эффективной комбинация 2

октаглин + ЭДТА

27

2 3

нет аспекта

0

1

собствует значительному повышению эффективности растворения.

Наш использованы результаты исследования кристачлшеашх структур желчи при определении тактики лечения у СЬ больных: 53 с калькулеаным холециститом после лапароскопической холецисто-мш и 12 с резидуапьным холедоколитдазом.

Отбор больных связан с тем, что в настоящее время в клинике появился своеобразный и очень скшшй контингент больных, которым по поводу острого холецистита, в связи с высоким операционным риском, выполняется холедастостомия. Очевидна целесообразность растворения келчных камней че'рез имеющиеся дренаж после купирования приступа острого холецистита. Использование литолазиса также целесообразно и у пациентов с резидуальнш холедохолитиазом после операций с дренированием желчеиыводяших путей.

Основными показаниями к радикальным оперативным вмешательствам у больных с калькулезпш холециститом после лапароскопической холацистостомяи являются наличие крупных конкрементов в желчном пузыре /более 12-15 мм в диаметре/, а также результаты поляризационной микроскопии желчи, свидетельствующие о бесперспективности применения холелитолитичеслих препаратов.

Растворение желчных камней проводится у больных кедчнокамен-ной болезнью, когорш в силу старческого возраста п шргкешюп сопутствующей патологии невозможно произвести радикальные операция. При этом необходимо учитывать размеры конкрементов, лх химический состав и результаты индивадуапьного действия рсство-рителей, что может быть выявлено при исследовании желчи.

При выявлении противопоказаний к оперативному лечению и к растворению пелчннх камней больннм показано консервнтиряое лр-чйв; е с последующим удалением холевдстостомического дрена-ха.

:При выбора тактики лечения больных с резилуельннгл холедохолитиазом необходимо учитывать линь пьннне исследования желчи, т.к.

- 19 -

размеры конкрементов редко превышают 12-16 мм.

В соответствия о разработанной схемой у 16 пациентов с каль-кулезным холециститом били выявлены противопоказания как к радикальном операциям, так и к лнтолизису. Высокая степень операционного риска была связана со старчеоким возрастом больных, а также наличием у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Противопоказанием к растворении камней в 3 случаях был пигментный состав конкрементов, в Б - отсутствие эффективных литолятических препаратов и в 8 наблюдениях - крупные размеры:'конкрементов /табл. 4/.

Представленные данные свидетельствуют, что в половине наблюдений противопоказания к растворению и неблагоприятный прогноз литолизиса были определены на основании данных исследования кристаллических структур желчи и изучения а^ективности действия холелитолитических препаратов на кристаллы желчи.

Таблица 4

Исследование кристаллических структур желчи в определении метода лечения больных желчнокаменной болезнью

! Выбор л-ченоя по результатам исследования

А !_жрдаи /?исцо Сол№У_

лечения : показан : показана : _ . . г . _: лиголшие 8 одердши 8 • ц в 1

лхсв1»2а2 16

Холелиголдзис 22 82 30

ЛХС + операция ТП1 а та

на желчных путях

1 - холелитолизис не проводился в связи с крупными размерами

конкрементов

2 - операции не производились в связи о высоким операционным

риском

ЛХС - лапароскопическая холецистостомия

Радикальные оперативные вмешательства произведены у 19 больных с калькулезным холециститом после лапароскопической холецисто-стсмии. Операции выполнялись после комплексного обследования больных, купирования острых явлений и стабилизации состояния.

Соооаошш необходимости операции ос:югш;элооъ на данных яссле-досаняя аелчи я определения размеров камне?}, т.е. определения бесперспективности растворения,

В соотЕегстЕШ с полученными данпши показаниями к операции у 10 пациентов явилось наличие крупных конкрементов в яелчном пузыре, у 5 - пигментный состав камней и в 4 наблюдениях не было выявлено эффективных колелиголигическяк препаратов, что указывало на неблагоприятный прогноз лечения в случае растворения желчных камней у данных пациентов, /табл. 4/.

В 10 случаях во время операций были обнаружены конкременты от 20 до 40 мм. Проведенные стендовые опыты по растворению камней с диаметром менее 15 мм /9 наблюдений/ при использовании окта-глина, цитрата натрия и ЭДУА не дали положительных результатов.

Полученные данные указываю, что определение бесперспективности растворения конкрементов при комплексном исследовании кристаллических структур гселчи должно служить показанием к радикальным оперативным вмешательствам наряду с другими критериями.

Растворение камней в желчном пузыре проводилось у 18 пациентов после лапароскопической холецистостомии. При этом, на основании данных холефистулографии и исследования желчи, показания к прямому растворению конкрементов были определены у II больных. В остальных 7 случаях противопоказаниями к растворению случили: наличие крупник камней /I больной/, пигментный состав желчных гамней /2/ и отсутствие эффективных растворителей /4/. У пациента с крупными камнями в желчном пузыре имелись также и мелкие.

Полное растворение достигнуто в 10 наблюдениях. При этом в £ случаях вводился октаглин, в 3 - октаглин и цитрат натрия и в I - октаглни и ЭДГА. Частичное растворение отмечено в 2 наблюдениях лри использования скгагдина. 3£фект лиголнзиса отсутствовал V с !--абл5гдсн5'.-:х. При этом октаглин и Э.ЛА испольяогались в 4

- 21 -

случаях, а октаглнн, цитрат натрия и ЭДГА - в 2.

Таким образом, из 12 наблюдений, когда при исследовании яелчи бюш определены показания к растворению на основании данных исследования лелчи для определения состава камней, прогнозирования результатов литолизиса и подбора эффективных холелитоли-тических препаратов, у 10 пациентов достигнут положительный эффект лечения путем растворения желчных камней, а в 2 случаях получено частичное растворение /при этом у одного больного били крупные камни, а у другого - неполный курс лечения/. Во всех 6 наблюдениях отсутствия полного эффекта расгЕорения это было связано с составом камней /2/ и отсутствием эифектиЕннх препаратов /4/, что и было определено ранее при комплексном исследовании желчи данных пациентов.

В 4 наблюдениях при отсутствии полного эфсТекта литолизиса н плановом порядке произведены радикальные операции. В случае частичного растворения были обнаружены три крупных камня, поверхность которых была бугристой за счет действия окгаглина. При этом мелких конкрементов, выявленных ранее при фистулографпи, обнаружено не было. В оотальных случаях состав камней, полученных ео время операции, был подтвержден при инфракрасной спектроскопии.

Растворение резидуальных камней холедоха проводилось у 12 пациентов. Показания к растворению на основании данных исследования н'.елчи били определены у 10 пациентов. Противопоказаниями служили в одном атучае пигменты!} состав камня, а в другом - отсутствие о ггективных препаратов.

Нолчое растворение достигнуто п 10 наблюдениях. При этом в 7 случаях использовался октэглин, в 2 - октаглнн и ЭДГА и в I -• октаглпи и нитрат натрия. Отсутствовал э][»1>енг литолизиса у 2 па-ппентор /'три пот!?'«тяом и холестерииово-пнп.'лнтгом составах/.

То»т "с всех 10 рабл'чд-знилх при наличии поуаэчги'}

к растворению, благоприятному прогнозу литолизиса и индивидуальному подбору растворителей получен пололштельный зпйект прямого растворения конкрементов, В двух случаях неэффективного лечения результаты полностью согласуются о данными исследования желчи этих пациентов..

Следовательно, результаты поляризационной микроскопии желчи и исследование прямого воздействия препаратов на кристаллы перед 'началом лечения путем растворения лелчных камней, способствовало во всех случаях правильной оценке показаний и противопоказаний к ллголизису, прогнозированию результатов растворения и индивидуальному подбору холелитолитических препаратов. /Табл. 4/.

Полученные клинические результаты лечения 65 больных показывают, что используемый нами метод комплексного исследования келчи при поляризационной микроскопия является важным критерием при выборе тактики лечения желчнокаменной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Определение в желчи твердокристаллических структур мотет служить дополнительным критерием в комплексно« диагностике яелчно-камелной болезни.

2. Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больных желчнокаменной болезнью и к литолаэясу оснопытает-ся на результатах исследования кристаллических структур 'келчи для идентификации химического состава конкрементов 5

3. Прогнозирование результатов литолизиса у больных желчнокаменной болезнью осулествляется на основании данных поляризационной микроскопии жлчи.

4. Растворение ксшрекоитов у больных яелччог.акегтюй болезнью нопогодамэ лролспгть вядаендуельно подобранными ■соделито.читиче-зк.-л'ц препаратши, опрецеляетгл при иооледоья.ячл действия ррстюгнтелеи на крполлта т.е.ти:.

5. Определение при комплексном исследовании желчи бесперспективности лиголизиса, нарчду с крупными размерами камней, является показанием к радикальным оперативным вмешательствам.-

6. Результаты изучения состава .желчи способствуют определению правильной тактики при выборе хирургического и нехирургического /литолизис/ методов лечения желчнокаменной болезни у больных

с высоким операционнш риском и с разадуальным холедохолитиазом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Г. При выборе тактики лечения желчнокаменной болезни, основанной на возможности использования хирургического метода и лиголизиса у больных с высоким операционным ряской и резядуаяьным холедохолитиазом, необходимо проводить исследование кристаллических структур желчи путем поляризационной микроскопий.

2. Одним из показаний к радикальному'оперативному лечению является бесперспективность литояизяса, что может быть определено при комплексном исследовании желчп.

3. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных лелчнокзменной болезнью и к литолизису определяются путем идентификации состава желчных-камней по данным поляризационной микроскопии желчи.

4. Прогнозирование результатов литолизиса у 'больных желчнокаменной болезнью должно основываться на результатах исследования кристаллических структур желчи.

5. Растворение желчных камней у больных желчнокаменной болезнью необходимо проводить индивидуально подобранны?«: холелито-литпческпмя препарата.».«, что определяется при изучении действия растворителей на кристаллы желчи.

6. Исследование состава желчи путем. поляризационной макрот;-пни мо-сет служить дополнительным критерием в комплексно:; диагчос-ггке «•лчногтменяой бочвзни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Постолов П.М., Ковалев Г,В., Никишин Г.И., Троянский З.И., Шзинцев В,В,, Быков A.B., Нестеров С.С., Новокщенов В.10., Мишин С.Г. Растворение камней желчного пузыря у больных холециститом с предельно высоким операционным риском // Хирургия.-1968.- № 10.- С. 29 32.

2. Никишин Г.И., Троянский Э.И,', Мазинцев В.В., Постолов П.М., Ковалев Г.В., Быков A.B., Мшшш С.Г. Контактные холеоли-тические препараты как основа новой методологии лечения желчнокаменной болезни // В сборнике докладов и сообщений к Х1У Менделеевскому съезду по общей и прикладной химии,- М.,1989.- С.467.

3. Постолов П.М., Быков A.B., Нестеров О.С., Шшин С.Г. Растворение резидуалышх камней желчных протоков в ранние сроки после операции // Хирургия.- 1989.- № 12,- С. 67-71.

Подл, в пе4.12.01.90г. HM 03019 8ак,67 ТирЛОО Волгорад Оргтехотрой