Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Р ' Ь 0 На правах рукописи

1 О АИР УДК 616.36-0085-089:615.849.19:576.8.094.7

Янин Евгений Леонидович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

14.00.27 - хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 1995

Работа выполнена в отделении хирургической гастроэнтерологии Тюменской областной клинической больницы и на кафедре госпитальной хирургии Тюменского медицинского института.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Г.Д.Мезенцев; доктор медицинских наук, профессор В.А.Жмуров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Д.В.Усов; доктор медицинских наук Б. А. Бердичевский

Ведущая организация: 1-й Санкт-Петербургский медицинский

институт им. И.П.Павлова

Защита состоится ¿.¿Л 1995 года в _ часов на

заседании диссертационного совета К 084.48.01 в Тюменском медицинском институте по адресу: 625023, Тюмень, ул.Одесская, 56,.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменского медицинского института по адресу:625023, Тюмень, ул. Одесская,61.

Автореферат разослан

¿Г. А-* 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.П.Кудряшов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, сохраняет свою актуальность до настоящего времени (Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1982; Гостищев В.К. и др., 1991; Постолов П.М. и др., 1991; Нурмаков А.Ж. и др.,1993; Coleman M.J., 1987; Sivac M.V.Jr., 1988; Elliot D.W.,1989; Finlayson N., 1989). Решены многие вопросы, связанные с разработкой принципов и тактики хирургического лечения (Шапо-вальянц С.Г. и др., 1992; Fujimura M., 1989). Появились и развиваются новые, высокоэффективные эндоскопические, лапароскопические и экстракорпоральные методы диагностики и лечения желчно-каменной болезни (Савельев B.C. и др., 1985; Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Шалимов A.A. и др., 1993; LudewingR.M., 1989; Roesel R.W., 1989; Augusto L.J., 1990; Perissat J.et al., 1990; Garbani A. et al., 1990; Thompson S., 1990;Nathanson L.K., 1991; Dowling R.H., 1992; Beninger J. e tal., 1993; May G.R. et al., 1993). Часто желчно-каменная болезнь осложняется механической желтухой (Гальперин Э.И., 1972;Филимонов М.И., 1989; Zimmon D.S., 1986; Nimura Y., 1987;Glassman J.A., 1987; Gabern J.M. et al., 1990). Летальность после операций на высоте желтухи остается высокой и составляет от 7,2 до 45% (Маргулис М.С., Андрейман Л.А., 1983;Гусарев В.Ф. и др., 1987). Операции по поводу непроходимости желчных протоков составляют 32,4 % всех операций на желчевыво-дящих путях (Виноградов В.В. и др., 1977; Тембулатов М.М., 1989;Mick-letV. et al., 1990). Холедохотомия, эндоскопическая папиллосфинктеро-томия как наиболее распространенные операции на магистральных желчных протоках, выполняемые при их непроходимости составляют 14 - 41,3 % всех первичных операций на желчевыводящих путях особенно при развитии холангита (Родионов В.В. идр., 1991; Ермолов A.C. и др., 1994; Terblanche J.A., 1987;Floyd J.B.Jr., 1990; Windsor J.A., 1990; Lai E.C. et al., 1990). Частота повторных операций на внепеченочных протоках,обусловленная диагностическими, тактическими и техническими ошибками при первой операции, составляет 5,4 - 14,8 % (Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988; Поташев Л.В. и др., 1989; Алиев М.А., 1991; Cameron J.L.,1989). Сохраняется высокий уровень риска послеоперационных осложнений, печеночной недостаточности у больных на фоне механической желтухи, особенно в пожилом возрасте (Сондоре A.A. и др., 1983; Краковский А.И., 1988; Козырев М.А., 1990; Родионов В.В. и др., 1991; Yoshida M., 1987;). Проводимая в этих случаях традиционная предоперационная подготовка не всегда дает надежную перспективу на выздоровление и реабилитацию больных (Павловский Д.П., 1986; Ермолов A.C. идр., 1986; Максимов A.B., 1993). Применяемые наряду с этим существующие методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемосорбция, плазмоферез, оксибаротерапия) также не всегда

позволяют в достаточной степени коррегировать метаболические сдвиги, происходящие в печени и на уровне организма в целом (Гуревич К.Я. и др., 1992; Вахидов A.B. и др., 1993; Абдулаев Э.Г., Бабышкин В.В., 1993).

Это обусловливает актуальность проблемы изучения механизмов, приводящих к нарушению гомеостаза при механической желтухе калькулезной этиологии, на органном, клеточном и субклеточном уровнях (Лобода Д.И. и др., 1991). Представляют клинический интерес исследования, посвященные изучению состояния клеточных мембран при различных заболеваниях и, в частности, при заболеваниях гепатопанкреа-тодуоденальной зоны (Шилина Н.К., Чернавина Г.В., 1980; Крепе Е.М., 1985; Русаков В.И., КалмыковаЮ.А., 1993; Земсков B.C. и др., 1987; Калмыкова Ю.А., 1993;Прокофьева М.С., 1993). К настоящему времени доказано, что одним из механизмов, обусловливающих дестабилизацию клеточных мембран в условиях гипоксии, токсемии, дисметаболических изменений в организме, физических стрессов являются процессы свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран (Чеснокова Т.Т. и др., 1983; Жмуров В.А., 1985; Петрович Ю.А., Гуд-кин Д.В., .1986; Петухов Е.Б. и др., 1990; Овчинников A.A., 1992). В то же время, роль данных процессов в патогенезе хирургических осложнений холелитиаза изучены недостаточно. Четкие представления об изменениях состояния клеточных мембран, активности перекисного окисления липидов могут быть положены в основу разработки критериев тяжести воспалительного процесса, прогноза эффективности хирургического лечения. Коррекция процессов перекисного окисления липидов и применение мембраностабилизаторов в клинической практике могли бы способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных с этой патологией. Анализ изменений в системе «перекисное окисление липидов - анти оксид анты» у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой, создает предпосылки для выявления новых патогенетических механизмов в ее развитии. Это предопределяет необходимость изучения проблемы в прикладном аспекте и ее перспективность в научном плане.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить клинико-патогенетическое значение дестабилизации клеточных мембран у больных желчно-каменной болезнью, в том числе, осложненной механической желтухой и обосновать новые методы мембранокоррекции, направленные на улучшение результатов лечения данной патологии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать содержание и соотношение основных классов липидов в структуре липидного бислоя мембран эритроцитов и ге-патоцитов у больных желчно-каменной болезнью, в частности, осложненной механической желтухой.

2. Дать сравнительную характеристику перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы у больных неосложненным калькулезным холециститом и осложненным механической желтухой.

3. Сопоставить данные биохимического исследования структуры мембран эритроцитов и гепатоцитов с данными гистологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов печени у больных различными формами желчно-каменной болезни.

4. Исследоватьклинико-биохимическую эффективность внутрисосу-дистого лазерного облучения крови как метода предоперационной подготовки у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлена взаимосвязь структурно-функционального состояния клеточных мембран, антиоксидантной защитной системы с основными клиническими и лабораторными проявлениями желчно-каменной болезни, осложненной механической желтухой и показателями функционального состояния гепатоцитов. Впервые с позиций мембранологии обоснована клинико-биохимическая эффективность применения гелий-неонового лазера при внутрисосудистом облучении крови в комплексной терапии у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой. Предложены новые способы извлечения желчного пузыря и обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии у больных желчно-каменной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Полученные данные о состоянии клеточных мембран, антиоксидантной защитной системы мембран эритроцитов и гепатоцитов у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой могут быть использованы при оценке исходного состояния и прогноза в послеоперационном периоде, а также могут быть использованы для контроля эффективности лечения. Применение гелий-неонового лазера в комплексной предоперационной подготовке у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой, повышает эффективность лечения указанной категории больных. Предложенные новые способы извлечения желчного пузыряи обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии могут быть использованы для лечения желчно-каменной болезни и профилактики ее осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран эритроцитов и гепатоцитов у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой, связана с изменением содержания и соотношения основных классов липидов. Степень этих изменений соответствует выраженности желтухи и коррелирует с клиническими проявлениями заболевания.

2. Механизмом дестабилизации мембран, наряду с повышением интенсивности процессов перекисного окисления липидов в тканях печени, является катаболическая направленность изменений с преобладанием дистрофических и некротических процессов.

3. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексной предоперационной подготовке у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой, оказывает позитивное влияние за счет стимулирующего действия на антиоксидантную систему и восстановления липидной структуры мембран гепатоцитов.

АПРОБАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации доложены на международной конференции хирургов "Эндоскопическая хирургия" в г.Южно-Сахалинске в 1993 году, на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины» в г.Иваново в 1993 году, на Всероссийской' конференции хирургов «Экстренная хирургия желчнокаменной болезни» в г.Ессентуки в 1994 году, на III Всероссийском съезде морфологов в г.Тюмени в 1994 году, на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Тюменской областной клинической больницы в г.Тюмени в 1994 году.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Оформлено-2 рацпредложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на Ю8 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 27 таблицами.

Указатель литературы содержит 194 источника, из них отечественных - 146, зарубежных - 48.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано и прооперировано ЮЗ больных желчно-каменной болезнью: 53 больных - с неосложненньш хроническим калькулезным холециститом (I анализируемая группа), 5О больных - с калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Из этих 50 больных 25 проводилась традиционная предоперационная подготовка (II анализируемая группа). Остальным 25 больным с механической желтухой в комплексе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде проводилось внутрисосудистое лазерное облучение крови -БЛОК (III анализируемая группа). Лазерное облучение крови проводили серийным аппаратом "АЛОК-1", создающим мощность на выходе световода 1 мвт при длине волны 632,8 нм. Моноволоконный оптический световод вводили в подключичную катетерезированную вену (по Сельдингеру). Курс лечения состоял из 3-х ежедневных сеансов до

операции и 3-х ежедневных сеансов в 1, 2, 3 сутки после операции. Длительность каждого сеанса бО минут. Контрольную группу составили 26 здоровых человек. Возраст больных колебался от 23 до 67 лет. Анамнез заболевания до операции у больных прослежен от нескольких месяцев до 12 и более лет. Продолжительность механической желтухи до поступления больных в стационар была от 5 до 27 суток.

Диагностика желчно-каменной болезни основывалась на общепринятых клинических критериях. Использовались УЗИ и рентгенологические методики: ЧЧХГ, ЭРХПГ. Характер обнаруженных изменений представлен в таблице №1 Таблица № 1

Характер изменений в желчном пузыре и во внепеченочных желчных протоках у больных желчно-каменной болезнью (по данным УЗИ, ЭРПГ, ЧЧХГ).

Обнаруженная Количество больных

патология I группа II группа III группа

Конкременты в желчном пузыре (одиночный, множественные,

неоднородное содержимое 49 — —

Конкременты в желчном пузыре

+ расширение общего желчного

протока 4 17 12

Конкременты в желчном пузыре

+ конкременты в холедохе — 3 6

Конкременты в желчном пузыре

+ конкременты в холедохе

+ стеноз БДС — 5 7

Всего 53 25 25

Все больные оперированы. Операцией выбора считали холецистэктомию с интраоперационной ревизией внепеченочных желчных путей. 21 больному выполнялась лапароскопическая холецистэктомия в нашей модификации (рац. предложения № 193 от 22 апреля 1993 года, выданное Тюменским медицинским институтом "Способ извлечения желчного пузыря из брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии", № 211 от 21 сентября 1993 года, выданное Тюменским медицинским институтом «Способ обработки ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии»). При механической желтухе выполнялись билиодигестивные анастомозы, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Виды операций у больных желчно-каменной болезнью представлены в таблице №2

Таблица № 2.

Виды операций у больных желчно-каменной болезнью

Обнаруженная Количество больных

патология I группа II группа III группа

Типичная холецистэктомия

лапаротомным доступом 31 — —

Лапароскомическая

холецистэктомия 21 — —

Холецистэктомия с холедохото-

мией и с холедохостомией 1 14 13

Холецистэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия,

удаление конкрементов — 5 4

Холецистэктомия, холедохо-

дуоденоанастомоз — 6 7

Эндоскопическая папилло-

сфинктеротомия — — 1

Всего: 53 25 25

Характер послеоперационных осложнений представлен в таблице №3.

Таблица № 3.

Характер послеоперационных осложнений

Характер осложнений II группа III группа Умерло

Печеночная недостаточность . 1 - 1

Несостоятельность билиодигестив ного анастомоза 1 - -

Послеоперационный панкреатит - 1 -

Желудочно-кишечное кровотечение 1 - -

Желчный перитонит - 1 -

Нагноение раны 2 - - .

Всего 5 2 1

В крови больных исследовалось содержание общего белка, белковых фракций, билирубина, трансаминаз, состояние свертывающей системы крови по данным малой коагулограммы, общий анализ крови, общий анализ мочи.

Проводились специальные биохимические исследования:

1). Содержание основных классов фосфолипидов мембран эритроцитов и гепатоцитов определяли методом тонкослойной хроматографии на силикагеле (Шталь Э., 1965) с последующим количественным анализом фракций ФЛ по реакции с малахитовым зеленым (Крылов В. И. и др., 1973). Плазматические мембраны гепатоцитов выделялись ультрацентрифугированием, липиды мембран гепатоцитов экстрагировались по методу Douza Т., (1987).

2). Содержание холестерина и его эфиров в мембранах эритроцитов и гепатоцитов определяли методом тонкослойной хроматографии с последующим количественным анализом фракций холестерина в реакции Илька (Шталь Э., 1965).

3). Содержание шиффовых оснований липидов в мембранах эритроцитов и гепатоцитов определяли по методу Меерсон Ф.З. и др. (1979).

4). Для исследования диеновой конъюгации полиненасыщенных липидов в мембранах эритроцитов и гепатоцитов использован метод, основанный на регистрации максимума в спектре поглощения при длине волны 232 нм (Стальная И.Д.,1977). Экстрагирование липидов из биоптатов печени по методу Douza Т. (1987).

5). Витамин Е в мембранах эритроцитов и гепатоцитов определяли методом, основанным на цветной реакции витамина Е с хлорным железом в присутствии этанола и 2,2-дипиридила с определением оптической плотности раствора спектрофотометрически при длине волны 532 нм (Рудакова-Шилина Н.В., 1982).

Операционные биоптаты печени подвергались стандартной гистологической и электронно-микроскопической обработке.

Полученные результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенные нами исследования показали, что у больных I группы отмечается повышение содержания диеновых конъюгатов в мембранах эритроцитов, которое статистически достоверно отличается от нормативного показателя здоровых лиц (Р < 0,01). Наряду со значительным повышением содержания начальных продуктов ПОЛ у рассматриваемой категории больных снижается содержание конечных продуктов ПОЛ - шиффовых оснований. Указанные изменения свидетельствуют о значительной активации ПОЛ при хроническом воспалительном процессе в желчевыводящих путях и о недостаточной активности шифф-реакций, направленных на нейтрализацию промежуточных токсических продуктов ПОЛ - альдегидов и кетонов. У больных I группы коэффициент ДК/ШО почти в 3 раза превышает соответствующий коэффициент у здоровых людей. На высокую активность ПОЛ у больных калькулезным холециститом указывает ряд авторов (Никитин 10.П., 1985; Лобода Д.И., 1991). Неферментативное звено антиоксидантной системы (по тесту витамина Е) у больных I группы характеризуется снижением его содержания в мембранах эритроцитов относительно показателя у здоровых лиц (Р<0,01). Соотношение начальных продуктов ПОЛ и витамина Е в мембранах эритроцитов характеризуется ростом коэффициента ДК/витамин Е. Это свидетельствует о формировании значительного дефицита витамина Е. Анализируя динамику содержания ведущих классов фосфолипидов, свободного и эфиросвязанного холестерина в мембранах эритроцитов I группы отмечено значительное повышение уровня ЛФХ (Р<0,01), а также менее выраженное повышение содержания ФС,СФМ, ФХ (Р<0,05), наряду с существенным увеличением содержания ФЭА в мембранах эритроцитов. Исходя из физиологической роли СФМ и ФХ следует полагать, что в условиях воспалительного процесса каким является неосложненный калькулезный холецистит происходит компенсаторная реакция направленная на создание структурно-функциональных резервов. Накопление этих фракций ФЛ повышает устойчивость эритроцитарных мембран к факторам воспаления. Однако, при этом возможны нарушения функциональной активности мембранных ферментов. Для функционирования данных ферментов необходимо присутствие в мембранах достаточного количества ФС иФЭА. У больных I группы структурная перестройка эритроцитарных мембран происходит при тенденции к накоплению всех основных классов ФЛ. В основном это происходит путем повышения функциональной активности мембран за счет легко-окисляемых фосфолипидов. Наибольшую роль в этом процессе, в сравнении с ФС играет ФЭА. В цитомембранах гепатоцитов у больных I группы происходит накопление ЛФХ, ФС и слабо выраженная тенденция к накоплению ФЭА. Накопление отдельных

классов фосфолипидов в эритроцитарных мембранах как ответ на активацию перекисного окисления липидов описано при различных заболеваниях, в том числе, и при гипертонической болезни (Сюрин A.A. и др., 1991). При гипертоническом кризе на фоне повышения констант перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов отмечено накопление СФМ, ФХ, свободного холестерина, который авторы расценивали как "систему превентивной биологической защиты" от повреждающего действия свободно-радикального окисления. При пограничной артериальной гипертензии описано повышение в эритроцитарных мембранах уровня ЛФХ, СФМ при некотором снижении уровня ФХ, а при более тяжелой форме гипертонической болезни — нарастание уровня ФЭА. Это рассматривалось как адаптивная реакция, направленная на поддержание оптимальной активности мембранных АТФ-аз (Гапон Л.И. и др.,1990). При бронхиальной астме описано увеличение фракций кислых фосфолипидов, в основном ФС, в мембранах эритроцитов. Это трактуется как реакции, направленные на поддержание необходимой активности АТФ-аз (Бородин Е.А. и др., 1985). В эксперименте на животных активация ПОЛ и фосфолипазы А 2 приводила к изменению липидного состава эритроцитарных мембран, в частности, повышения ЛФХ, СФМ, и снижения ФХ, ФЭА и свободного холестерина. Это приводило к снижению деформируемости эритроцитов (ЛинчевскаяА.А. и др., 1989).

У больных с механической желтухой концентрация начальных продуктов ПОЛ значительно выше, чем у пациентов I группы. Содержание конечных продуктов ПОЛ (ШО) у больных с механической желтухой было значительно повышено относительно соответствующего показателя при неосложненной форме (Р<0,05), но достоверно не отличалось, хотя имело тенденцию к повышению от показателя у здоровых лиц. Наши данные согласуются с литературными. В частности рядом автором (Петухов Е.Б. и др., 1990) показана высокая активность ПОЛ и токсическое действие его продуктов на мембрану эритроцитов у больных с механической желтухой. Это выражалось в снижении осмотической резистентности, электрического потенциала, деформируемости эритроцитов и, как следствие этого, в нарушении метаболизма и гибели клеток. Авторами выявлено, что удаление из кровеносного русла токсических продуктов ПОЛ (МДА) приводит к хорошему клиническому эффекту, что обосновывает применение антиоксидантов токоферола и цистамина в лечение данной категории больных. Повышение интенсивности ПОЛ показано также и при остром билиарном панкреатите (Лобода Д.И., 1991). Авторы, сравнивая интенсивность ПОЛ при холецистите и билиарном панкреатите, отмечают его большую интенсивность при панкреатите. Это соотносится с полученными нами данными. В то же время авторами отмечается резкое угнетение

ферментативного и неферментативного звена АОС. Причем, они отмечают наибольшее снижение альфа-токоферола при более тяжелых формах заболевания (Sies Н., Murphy М.Е., 1991).

Нами получены данные, свидетельствующие о том, что у больных с механической желтухой в сравнении с неосложненным холециститом содержание витамина Е в мембранах эритроцитов и гепатоцитов значительно выше, то есть активация АОС у данной категории больных более выражена. Возможно это связано с перераспределением его в очаг воспаления (Спиричев В.Б., Конь И.Я.,1989; Хашимова М.Р., Имамова Е.В., 1989). Сравнивая липидный спектр больных I группы и больных с механической желтухой складывается впечатление, что изменения в липиднэй фазе эритроцитарных мембран имеют одинаковую направленность, но различную"амплитуду". Если в I группе тенденция к накоплению фосфолипидов обозначена четко, статистически достоверно, то у больных с механической желтухой подобные изменения липидного спектра выражены неярко и могут быть описаны лишь как тенденция. То же относится и к показателям уровня ХС и ЭХ. По-видимому, для более значительной структурной перестройки липидной фазы эритроцитарных мембран как элемента адаптации на биохимическом уровне у больных с механической желтухой нет достаточных функциональных резервов. Если оценивать роль и удельный вес в структурной перестройке эритроцитарных мембран отдельных фракций липидов, следует отметить, что в отличие от I группы, где большую роль играет накопление фосфолипидов, в группе больных с механической желтухой, вероятно, значительно большую роль играют фракции холестерина. Что касается роли легко-окисляемых и трудно-окисляемых фракций фосфолипидов в структурной перестройке, то, судя по коэффициенту ЛОФ/ТОФ - 0,84 в I группе и 0,7 во II и III группах, большую роль в этом процессе при механической желтухе играют трудно окисляемые фосфолипиды.

Высокая, в сравнении с I группой, активность перекисного окисления липидов и преимущественная роль в структурной перестройке трудно-окисляемых липидов и холестерина закономерны и в целом согласуются с литературными данными, приведенными выше. Группе больных (25 человек) в комплекс предоперационной подготовки было включено внутрисосудистое лазерное облучение крови. Лазеротерапию проводили серийным аппаратом АЛОК-1 с выходной мощностью не менее 1 мвт и длиной волны 632,8 нм. Лазеротерапия проводилась сеансами продолжительностью 60 минут. Больные получали по 3 сеанса до - и по 3 сеанса после операции. Проведенный нами сравнительный анализ биохимических параметров обеих групп больных показал, что у лиц, получавших внутрисосудистое облучение крови более эффективно снижается избыточная активность перекисного окисления липидов в

эритроцитарных мембранах, о чем свидетельствует снижение абсолютного содержания ДК в эритроцитарных мембранах, а также снижение коэффициента ДК/витамин Е с 8,1 до 5,1. У лиц не получавших лазеротерапию этот коэффициент наоборот повышался с 9,6 до Ю,2. В то же время на фоне БЛОК отмечено существенное повышение содержание альфа-токоферола в мембранах эритроцитов. Это увеличивает функциональные резервы их антиоксидантной системы. При изучении мембран эритроцитов нами прослежен отчетливый антиоксидантный эффект лазеротерапиии, тенденция к нормализации в системе ПОЛ-АОС.

Исследования липидного профиля эритроцитарных мембран в наблюдаемых группах показало, что на фоне лазеротерапии в структуре мембран увеличивается удельный вес фосфолипидов в сравнении с холестерином, в особенности легкоокисляемых их фракций. Это, в целом, ведет к оптимизации их структуры и улучшению функциональных свойств. Об этом свидетельствует изменение коэффициента ХС/ФЛ до 0,5, в то время как во II группе он составил 1,48. Отмечено увеличение коэффициента ЛОФ/ТОФ у больных III группы до 0,84 в сравнении с 0,7 во II группе. Содержание свободного холестерина и соответственно его роль в процессе саногенеза на фоне лазеротерапии значительно снижается. Описанные изменения должны приводить к оптимизации свойств мембранных ферментов (Постнов IO.B. и др., 1988), а также реологических свойств крови.

Проведенный нами комплекс морфологических и биохимических исследований биоптатов печени у больных желчно-каменной болезнью включал в себя гистологический и электронно микроскопический анализ, изучение ПОЛ и неферментативного звена АОС. Изучалось содержание основных классов фосфолипидов и стеринов в цитомембранах клеток печени. Для контроля полученных результатов исследовались биоптаты печени у здоровых лиц. При гистологическом исследовании у больных калькулезным холециститом, неосложненным механической желтухой отмечено достаточное выраженное изменение печени, проявляющееся неотчетливым рисунком дольково-балочной структуры, набуханием гепатоцитов, очаговым холестазом и очаговой крупно-капельной жировой дистрофией, подкапсульной и перипортальной очаговой лимфоидной инфильтрацией. В целом, эти изменения расценивались как холангиолит, холангиогепатит с жировой дистрофией, белковой дистрофией гепатоцитов, внутриклеточным холестазом. При механической желтухе гистологические изменения в печени в целом сходны с вышеописанными, но отличались более выраженными явлениями капиллярного и внутриклеточного холестаза, расширением просвета желчных капилляров, более выраженной лимфоидной инфильтрацией и инфильтрацией сегментоядерными нейтрофилами. На наш взгляд, это свидетельствует о том, что калькулезный холецистит всегда сопровождается воспали-

тельными и дегенеративными изменениями в печени, которые при механической желтухе носят лишь более выраженный характер.

Проведенные нами с использованием метода тонкослойной хроматографии исследования липидного профиля цитомембран гепатоцитов показали, что в условиях воспалительного процесса, каким является калькулезный холецистит, происходит обеднение плазматических цитомембран гепатоцитов, практически, всеми основными классами фосфолипидов и стеринов, за исключением, дегенеративных форм фосфолипидов, содержание которых увеличивается. У пациентов с механической желтухой эти изменения носят тотальный характер и они значительно тяжелее, чем у больных I группы. Наряду с этим, нами отмечено значительное повышение уровня продуктов ПОЛ (ДК), содержание которых почти в 2 раза превышало подобный показатель у пациентов I группы и, почти, в 3 раза у пациентов II группы с механической желтухой. В то же время у больных I группы содержание альфа-токоферола было снижено относительно показателя у здоровых лиц, а у больных II группы значительно повышено. Сравнительный анализ содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах и гепатоцитах показал, что интенсивность ПОЛ в печени вырастает в той же степени, что и в эритроцитах. Следовательно, по уровню перекисных продуктов в эритроцитах можно судить о соответствующих показателях в печени. Это чрезвычайно важно для диагностики и для контроля эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания. Феномен более низкого содержания витамина Е в эритроцитах и гепатоцитах у больных I группы в сравнении со II и III группами объясняется, на наш взгляд, тем, что накопление витамина Е происходит сильнее там, где наибольшая активность ПОЛ, то есть в очаге воспаления. Поэтому, при клинически более тяжелой форме заболевания содержания витамина Е выше, чем при клинически менее тяжелой форме заболевания.

Можно констатировать, что антиоксидантная система при механической желтухе находится в резко активированном состоянии. В этой части наши данные отличаются от данных ряда авторов (Козлов Ю.П., Каган В.Е., 1987). Высокая антиокислительная активность организма при желтухе поддерживается, возможно, и за счет антиоксидантного действия билирубина. Прямая корреляция между показателями ПОЛ, активностью АлАТ и уровнем билирубинемии у большинства больных не обнаружена. Считают, что существенную роль в регуляции ПОЛ при остром вирусном гепатите играет билирубин, являющийся эндогенным антиоксидантом, то есть ингибитором ПОЛ. В разгар заболевания при нарастании желтухи и самом высоком содержании билирубина достоверно снижаются активность АлАТ и содержание ДК в сыворотке крови. При последующем снижении уровня билирубина в самом начале фазы спада желтухи активность АлАТ, как и интенсивность

ПОЛ, несколько возрастает. В свою очередь, по мере нормализации функции печени активность этого фермента и содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови постепенно уменьшаются. Отсюда полагают, что гипербилирубинемия при 'остром вирусном гепатите является защитной реакцией организма, направленной на подавление ПОЛ и стабилизацию мембран гепатоцитов (Дудник Л.Б., Майоре Л.Я., 1986). Полученные при биохимическом исследовании липидной структуры мембран гепатоцитов данные, убедительно подтверждаются результатами электронно-микроскопического исследования биоптатов печени. Эти исследования показали, что плазматические мембраны (цитолемма) гепатоцитов разрушена на большом протяжении, а в отдельных клетках цитолемма отсутствует полностью, клеточные органеллы лежат свободно. На значительном протяжении ворсинки гепатоцитов пропитаны гомогенными аморфными массами, структура которых не прослеживается даже на предельно разрешающей способности микроскопа. Наблюдаются очапг лизиса наружной и внутренней митохондриальных мембран. Таким образом, ультраструктурные признаки свидетельствуют о том, что хронический калькулезный холецистит, в особенности осложненный механической желтухой, можно и нуясно рассматривать как тяжелую мембранопатию. Улучшение результатов лечения данной категории больных можно скорее достичь проводя мембранотропную, мембранопротективную терапию. В качестве такого метода лечения нами использовалось БЛОК, проведенное у 25 больных- III анализируемая группа. II анализируемая группа больных (25человек) получала базисную терапию за исключением ВЛОК. Исследования липидного профиля мембран гепатоцитов показало, что улиц III группы, получавших в комплексном лечении ВЛОК, наиболее отчетливая тенденция к нормализации липидного профиля мембран,а по некоторым фракциям (СФМ, ФС, КС и его эфиры) и к повышению концентрации их в сравнении с показателями у здоровых лиц. Отмечено достоверное снижение уровня ДК (Р<0,05) у пациентов III группы в сравнении со II группой, а также снижение содержания альфа-токоферола в печени, которое было исходно повышенным, практически до нормативного показателя.

Таким образом можно констатировать, что включение в комплексную предоперационную подготовку ВЛОК привело к значительному снижению перекисного окисления липидов по тесту ДК, отчетливой тенденции к стабилизации цитомембран гепатоцитов, за исключением фракции сфингомиелина и лизофосфатидилхолина. Содержание остальных классов липидов не отличалось от показателей у здоровых людей. Эти позитивные изменения нашли свое отражение в клиническом течение заболевания у лиц получавших лазеротерапию.Выявлено значительное снижение в сравнении со II группой уровня

АсАТ, АлАТ, содержания прямого билирубина. По окончании лечения у лиц III группы значительно выше был уровень гемоглобина и эритроцитов, в то время как величина СОЭ и количество лейкоцитов были значительно ближе к норме. Послеоперационная лихорадка имела тенденцию к более быстрой нормализации в среднем на 2-Здня. Уменьшалась длительность пребывания больного после операции в стационаре в среднем на 3-5 суток. Снижается вероятность послеоперационных осложнений.

Таким образом, высокий клинический эффект BJIOK в комплексе предоперационной подготовки, простота и безопасность методики, отсутствие осложнений при применении его в клинике позволяют широко использовать этот метод лечения, особенно при наиболее тяжелой форме желчно-каменной болезни, сопровождающейся тяжелыми нарушениями в структуре и функции печени, какой является механическая желтуха калькулезной этиологии.

ВЫВОДЫ.

1. Желчно-каменная болезнь характеризуется структурно-функциональной дестабилизацией клеточных мембран на уровне печеночной ткани и на внепеченочном уровне. Данные изменения более выражены у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой.

2. Структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран у больных желчно-каменной болезнью проявляется изменением содержания и соотношения основных классов липидов с накоплением продуктов деградации фосфолипидов, сфингомиелина, фосфатидил-холина, а также холестерина, особенно у больных с механической желтухой.

3. Одним из механизмов, приводящих к дестабилизации клеточных мембран у больных желчно-каменной болезнью являются процессы избыточной активности ПОЛ. Соотношение между содержанием продуктов ПОЛ в эритроцитах и гепатоцитах у больных желчно-каменной болезнью являются практически постоянной величиной. Уровень диеновых конъюгатов в эритроцитах может использоваться в качестве маркера для оценки интенсивности перекисного окисления липидов в тканях печени.

4. Для больных неосложненной формой желчно-каменной болезни характерно снижение содержания в мембранах важнейшего жирорастворимого антиоксиданта альфа-токоферола, в то время как у больных с механической желтухой уровень альфа-токоферола в мембранах характеризуется тенденцией к повышению. Это связано с особенностями метаболических процессов у больных в условиях гипербилирубинемии.

5. Исследования цитомембран печеночной ткани у больных желчнокаменной болезнью в целом выявили те же тенденции в структурно-функциональной перестройке, что и на уровне мембран эритроцитов. Указанные закономерности могут быть использованы в клинических целях для ранней диагностики и прогноза течения заболевания.

6. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой, повышает эффективность лечения, стабилизирует клеточные мембраны на органном и организменном уровнях. Это позволяет рекомендовать ВЛОК в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационном ведении больных с желчно-каменной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Уровень ДК в эритроцитах - объективный тест для оценки интенсивности ПОЛ в тканях печени. Он может быть использован для диагностики и контроля эффективности лечения у больных механической желтухой.

2. Применение ВЛОК аппаратом АЛОК-1 при мощности излучения 1 мВт в количестве 6 сеансов и более рекомендуется в комплексе предоперационной подготовки у больных механической желтухой неопухолевого генеза.

3. Лапароскопическая холецистэктомия может быть рекомендована как операция выбора для профилактики механической желтухи у больных желчно-каменной болезнью.

4. Получены рационализаторские предложения N 193 от 22 апреля 1993 г. "Способ извлечения желчного пузыря из брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии", N 211 от 21 сентября 1993 г. "Способ обработки ложа желчного пузыря послелапароскопической холецистэктомии".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-патогенетическая роль структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран у больных желчно-каменной болезнью / Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки: Тезисы докладов конфренции хирургов.- Тюмень, 1992.-С.70-72.

2. Лапароскопическая холецистэктомия при описторхозе / Эндоскопическая хирургия: Материалы 1-й международной региональной научно-практической конференции врачей Дальнего Востока и Сибири.- Южно-Сахалинск, 1993.- С.60-62.

3. Лапароскопическая холецистэктомия / Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области: Сборник научных трудов, посвященный ЗО-летию Тюменского

государственного медицинского института.- Тюмень,1993.-Ч.11.-С.9-11 (соавт.О. Ю.Никулин).

4. Сравнительная характеристика ПОЛ и содержание основных классов липидов в мембранах эритроцитов и печеночной ткани у больных с желчно-каменной болезнью / Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области: Сборник научных трудов, посвященный ЗО-летию Тюменского государственного медицинского института.-Тюмень, 1993.-4.II.-C.5-7.

5. Сравнительная оценка содержания основных классов липидов в мембранах эритроцитов и цитомембран печеночной ткани у больных желчно-каменной болезнью / Актуальные вопросы теории и практики физической'медицины.-Иваново, 1993.- С.134.

6. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии / Актуальные вопросы теории и практики физической медицины.-Иваново,1993,- С.132-134. (соавт. О.Ю.Никулин).

7. Особенности структурно-функциональной организации клеточных мембран у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой / Патология печени в клинике й эксперименте: Сборник научных работ, посвященный ЗО-летию Тюменского медицинского института.-Тюмень, 1993.-С.21-24.

8. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии в Тюменской области / Патология печени в клинике и эксперименте: Сборник научных работ, посвященный ЗО-летию Тюменского медицинского института.-Тюмень, 1993.- С.26-28. (соавт.О.Ю.Никулин).

9. Эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭВЛОК) в комплексной предоперационной подготовке у больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой / Всероссийская конференция хирургов.- Ессентуки, 1994.- С.126-127.(соавт. А.А.Овчинников, В.Е.Цветцих, И.Г.Рычагова).

10. Перекисное окисление липидов и содержание основных классов липидов в мембранах эритроцитов и печеночной ткани у больных желчнокаменной болезнью / III съезд анатомов, гистологов, эмбриологов Российской Федерации: Материалы съезда.- Тюмень, 1994.-С.238.

11. Лапароскопическая холецистэктомия / Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 50-летию областной клинической больницы.-Тюмень, 1994.-С.66-68.(соавт.О.Ю.Никулин, С.К.Аветян, М.В.Данков).

12. Использование эндоваскулярного лазерного облучения крови в предоперационной подготовке у больных механической желтухой неопухолевого генеза / Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 50-летию областной

клинической больницы.-Тюмень, 1994.-<~' ----- С.К.Аветян,

М.В.Данков, О.Ю.Никулин).