Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация диагностики и лечения травматических повреждений верхнечелюстной пазухи при переломах средней зоны лицевого отдела черепа

На правах рукописи

Курусь Антон Алексеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

14.01.03 — Болезни уха, горла и носа 14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ 2015 005557485

Санкт-Петербург - 2014

005557485

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первы и Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации и отделении челюстно-лицевой хирургии СПБ ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Научный руководитель:

Карпищвнко Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Павлов Павел Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Семенов Михаил Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. A.A. Лимберга ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится « » J^JtyJ? 2015 г. в часов на заседа.

нии Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6 - 8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovel(?Kspb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С работой можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru-_ Автореферат разослан «^/<7*» ^j^c/Z^y'isM. 2014 г.

Ученый Секретарь

Диссертационного совета S

Доктор медицинских наук q^f Ткаченко Татьяна Бор исовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение переломов костей лицевого скелета являются актуальными проблемами современной медицины. Это связано как с высокой распространенностью данной патологии среди всех вариантов травмы костей черепа, так и наличием в этой области близко расположенных важных структур. Травмы JlOP-органов составляют 10% от общего количества повреждений лица (Трухин В.В., 2000). Среди них, по данным В.Т. Пальчуна (1998), переломы стенок околоносовых пазух встречаются в 10,5% случаев. Повреждения стенок верхнечелюстных пазух диагностируются в 29 - 58,7% скуло-орбитально-верхнечелюстных переломов (СОВП), которые составляют от 40 до 80% травм средней зоны лица (Marciani R.D., 1993). Основной проблемой данной сочетанной патологии является возникновение, в сущности, скрытого повреждения, которое не влияет на общепринятую первоначальную тактику лечения, заключающуюся в восстановлении формы и целостности костной ткани. Неучтённые повреждения воздухоносных полостей могут приводить к возникновению очага инфекции, который не только ухудшает общее состояние больного, но может приводить к неблагоприятным результатам хирургического лечения переломов. По данным литературы, развитие посттравматических синуситов при повреждении верхнечелюстной пазухи и возникновении гемосинуса происходит в 10 - 40% случаев (Лобатый А.П., 1998; Янов Ю.К. и др., 2005; Сысолятин П.Г. и др., 2010). Вследствие неадекватной оценки состояния околоносовых пазух, неправильной лечебной тактики и формирования симптомокомплекса хронического постгравматического синусита возможно значительное удлинение периода госпитализации и снижение качества жизни больного (Лопатин A.C., 1997; Жаров В.В., 2010; Карпищенко С.А. и др., 2013). Лицевая травма чаще носит сочетанный характер и попадает в сферу интереса представителен различных специальностей. Следствием этого является отсутствие единого взгляда на лечебно-диагностическую тактику. В большинстве случаев лечением этой патологии занимаются челюстно-лицевые хирурги и офтальмологи, не уделяющие, как правило, должного внимания функциональной составляющей повреждения пазух, которая представляется крайне важной, в том числе для благоприятного течения послеоперационного периода (Бобров В.М., 1988). В существующих руководствах по ведению пациентов с травмами лицевого скелета подробно описываются показания к проведению рентгенографии (РГ) и компьютерной томографии (KT) (Робустова Т.Г.. 2010; Нпколаенко В.П., 2012;

Flint P., 2010; Sum P., 2011; Hupp J.R., 2013). При этом интерпретация данных осуществляется главным образом с точки зрения выбора оптимальной тактики коррекции деформации костных структур. Состоянию поврежденной верхнечелюстной пазухи, как изменениям слизистой оболочки, так и наличию патологического содержимого, не уделяется должного внимания. Большинство исследователей сходятся во мнении, что залогом благоприятного послеоперационного периода и скорейшего выздоровления является малоинвазивный характер хирургического вмешательства (Лобатый А.П., 1998; Павлов В.В., 2006; Сысолятин С.П., 2006; Lee С.Н., 2008; Sharma R., 2013; Filiaci F. et al., 2013). Этому в полной мере соответствует использование эндоскопической техники. Разработаны методики эндоскопической репозиции костных отломков при переломах стенок верхнечелюстной пазухи (Сысолятин П.Г., 2000; Павлов В.В., 2007; Вата-манюк В.П., 2008; Кудрявцева Ю.С., 2008; Lee С.Н., 2008; Filiaci F. et al., 2013; Polligkeit J., 2013, Sharma R., 2013). По данным П.Г. Сысолятина с соавт. (2000), использование эндоскопического эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи в сочетании с эндоскопической репозицией костных отломков позволяет уменьшить количество посттравматических осложнений почти в 4 раза. В условиях интенсивно функционирующего отделения челюстно-лицевой хирургии затруднительно обеспечить выполнение операций по данной методике у всех пациентов с переломами стенок верхнечелюстной пазухи. Следовательно, важна разработка принципов использования функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS) в сочетании с такими традиционными хирургическими методами лечения переломов средней зоны лица, как закрытая репозиция костных отломков или открытая репозиция с последующим остеосинтезом. Очевидной необходимостью участия оториноларинголога в лечении пациентов с переломами средней зоны лица, сопровождающимися повреждением стенок верхнечелюстной пазухи и, следовательно, усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма определяется актуальность данной работы.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения переломов средней зоны лицевого отдела черепа, сопровождающихся повреждением стенок верхнечелюстных пазух.

Задачи исследования. 1. Провести анализ данных рентгенологических методов исследования до и после хирургического лечения переломов средней зоны лица, сопровождающихся повреждением стенок верхнечелюстных пазух.

2. Оценить влияние различных методов хирургического лечения переломов средней зоны лица на состояние верхнечелюстных пазух.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при переломах средней зоны лица в сочетании с повреждением стенок верхнечелюстных пазух.

4. Обосновать целесообразность применения РЕ8£ при лечении переломов средней зоны лица в сочетании с повреждением верхнечелюстных пазух.

5. Оценить эффективность РЕББ в лечении переломов средней зоны лица, сопровождающихся повреждением стенок верхнечелюстных пазух.

Научная новизна.

Впервые произведён сравнительный анализ состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи по данным рентгенограмм и компьютерных томограмм как в посттравматическом, так и в послеоперационном периоде.

Впервые произведена оценка влияния различных методов хирургического лечения переломов средней зоны лицевого скелета на состояние поврежденной верхнечелюстной пазухи.

Впервые с помощью эндовидеоскопического исследования оценено состояние остиомеатального комплекса и естественного соустья у пациентов с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.

Впервые разработаны показания и произведена оценка эффективности использования РЕББ с целью предупреждения посттравматического синусита при переломах средней зоны лица, сопровождающихся повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.

Прастнческая значимость.

Впервые предложен алгоритм рационального использования методов лучевой диагностики на разных этапах лечения переломов средней зоны лица с учётом патологических изменений в поврежденной верхнечелюстной пазухе.

Впервые с целью профилактики посттравматического синусита применено эндоскопическое расширение соустья поврежденной верхнечелюстной пазухи как в сочетании с закрытыми и открытыми методами хирургического лечения перелома, так и при консервативной тактике.

Впервые произведена апробация метода эндоскопической санации поврежденной верхнечелюстной пазухи при разного рода переломах средней зоны лицевого отдела черепа в сочетании с различными видами их хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту 1. Гемосинус является частым осложнением переломов средней зоны лица в сочетании с повреждением верхнечелюстных пазух. Хирургическое

лечение переломов является дополнительной травмой для пазухи и повышает частоту возникновения гемосинуса.

2. Частота возникновения гемосинуса при закрытой репозиции костных отломков выше, чем при открытой репозиции и остеосинтезе.

3. Рентгенографическое исследование в полуаксиальной и носоподборо-дочной проекциях возможно к применению в качестве скринингового метода выявления показаний к хирургическому лечению при переломах средней зоны лицевого скелета.

4. В послеоперационный период показано выполнение компьютерной томографии, в том числе с целью оценки состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи и особенностей строения остиомеатального комплекса.

5. Показано применение РЕ58 в объёме коррекции аномалий строения остиомеатального комплекса, расширения естественного соустья и эндоскопической санации поврежденной верхнечелюстной пазухи с целью предупреждения развития посттравматического синусита у больных с переломами средней зоны лицевого скелета.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, отделения челюстно-лицевой хирургии СПб ГУЗ ГМПБ № 2 и могут быть использованы в работе оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры оториноларингологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1054-м Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного ЛОР-общества (Санкт-Петербург, март 2012), XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов им. проф. М.С. Плужникова (Санкт-Петербург, май 2012), 60-й Научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, январь 2013), XXX Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века" (Москва, сентябрь 2013), V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2013» (Санкт-Петербург, декабрь 2013), 61-й Научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, январь 2014), XXVIII Международной конференции молодых оториноларингологов им. проф. М.С. Плужникова (Санкт-Петербург, май 2014), Ежегодной

конференции Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, май 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, проведено обследование больных. Хирургические вмешательства с использованием методики РЕБЗ выполнялись автором самостоятельно. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 40 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 211 источников: 100 отечественных и 111 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Был организован двухэтапный сбор информации: работа с архивными историями болезни и обследование пациентов, поступавших в клинику. Были изучены истории болезни, данные рентгенограмм и компьютерных томограмм 128 пациентов, поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 за период 2008 - 2012 годы с различными переломами средней зоны лица. Обследованы 62 пациента с переломами костей средней зоны лица, проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 в 2012 - 2013 годах. Производился сбор анамнеза, общий и ЛОР-осмотр, в том числе с использованием эндовидео-скопического оборудования, сравнительный анализ данных рентгенограмм и компьютерных томограмм, в том числе, выполненных после закрытой репозиции или остеосинтеза. Большинство обследованных пациентов - молодые люди. Средний возраст - 32 года. Среди больных было 160 мужчин и 30 женщин. Из общей группы после первичного обследования были отобраны больные с такими переломами, при которых происходило повреждение хотя бы одной из стенок верхнечелюстной пазухи:

перелом СОВК, изолированный перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи, изолированный перелом нижней стенки орбиты, перелом верхней челюсти по нижнему и среднему типам. Их число составило 170 человек (Рисунок 1).

Рисунок I - Частота переломов стенок верхнечелюстных пазух при травмах средней зоны лица.

Изучены данные 316 рентгенограмм, полученных из архива или выполненных обследуемым больным. Рентгенографическое исследование проводилось всем пациентам при поступлении в клинику. Большинству больных выполнен снимок лицевого отдела черепа в полуаксиальной проекции с запрокинутой назад головой. На нем можно отчетливо проследить контур нижнеорбитального края и латерального контура верхнечелюстной пазухи в области скуло-альвеолярного гребня. Части больных дополнительно выполнялась рентгенограмма в носо-подбородочной проекции, I который позволяет оценить состояние верхнечелюстных пазух: изменения слизистой оболочки, наличие содержимого, а также, ориентировочно -целостность нижней стенки орбиты. Всего было изучено 197 первичных рентгенограмм, из них 116 в полуаксиальной и 81 - в носо-подбородочной проекциях, а также I 19 контрольных рентгенограмм - 71 в полуаксиальной и 48 в носо-подбородочной проекциях.

Изучены данные компьютерных томограмм, выполненных на разных этапах лечения: при первичном обращении, если были очевидны большой объем и тяжесть повреждения; после одномоментной закрытой репозиции скуловой кости; после открытой репозиции и остеосинтеза. Использовались данные двух типов КТ: мультиспиральной и конусно-лучевой. Всего изучены 152 компьютерных томограммы. Из них 54 первичных, выполнены при поступлении больных клинику. 68 пациентам КТ выполнена после хирургического лечения перелома с целью оценки качества сопоставления костных отломков. Помимо этого изучены 30 компьютерных томограмм,

80%

В Без повреждения ВЧП (п=20)

ЕСочетанное повреждение 2 и более стенок ВЧП (п=152)

Изолированный перелом 1 стенки ВЧП (п=18)

выполненных через 1 - 2 месяца больным, перенесшим эндоскопическую санацию поврежденной верхнечелюстной пазухи. По данным KT оценивалась пневматизация пазухи, наличие содержимого, изменения слизистой оболочки, строение остио-меатального комплекса, просвет послеоперационного соустья, состояние костных отломков.

Пациентам выполнялся осмотр полости носа с помощью ригидных эндоскопов «Karl Storz» диаметром 4 мм с углом обзора 0, 30 и 70 градусов и эндоскопического оборудования «Karl Storz». Производился осмотр среднего носового хода и области соустья верхнечелюстной пазухи. Оценивались состояние слизистой оболочки, её цвет, наличие и характер отделяемого, изменения средней носовой раковины и перегородки носа, проходимость естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

С целью устранения гемосинуса, улучшения дренажа и вентиляции поврежденной верхнечелюстной пазухи у 30 пациентов выполнено её эндоскопическое вскрытие по классической методике, разработанной W. Messerklinger. Операция выполнялась в условиях местной инфнльтраци-онной анестезии под контролем ригидного эндоскопа «Karl Storz» диаметром 4 мм с углом обзора 0 или 30 градусов. Первым этапом выполнялось вскрытие решетчатой воронки - инфундибулотомия. Серповидным скальпелем выполнялся вертикальный разрез вдоль крючковидного отростка на 2-3 мм кзади от места его прикрепления. Отросток смещался медиально и удалялся. Таким образом, обзору становилась доступна полулунная щель, в нижнем отделе которой обнаруживалось соустье верхнечелюстной пазухи. Далее производилось его расширение с помощью обратного выку-сывателя и щипцов Blackesley. Выполнялся осмотр верхнечелюстной пазухи с помощью ригидного эндоскопа с углом обзора 30 градусов. Аспи-рировалось патологическое содержимое (кровяные сгустки, гнойно-геморрагическое отделяемое). Гемостаз осуществлялся путем помещения в средний носовой ход гемостатической губки, которая удалялась на следующие сутки. Кроме того производилась эндовидеохирургическая коррекция внутриносовых структур: медиализация средней носовой раковины, устранение conchae bullosae, удаление гребня перегородки - если таковые создавали препятствие для хирургического доступа к естественному соустью, либо формировали блок остиомеатального комплекса.

С целью объективной оценки результатов эндовидеохирургическо-го лечения был проведен сравнительный анализ температурных кривых двух групп больных. Группа 1 (п=30) состояла из больных, которым помимо консервативного либо необходимого хирургического лечения перелома была осуществлена эндоскопическая санация поврежденной верхне-

челюстной пазухи. Операция осуществлялась в течение первых трех суток с момента поступления больных в стационар. Группа 2 (п=30) была представлена пациентами с переломами средней зоны лица и повреждением верхнечелюстной пазухи, медицинская помощь которым ограничивалась хирургическим вмешательством в объеме, соответствующем степени смещения костных отломков, либо консервативным лечением при отсутствии показаний к операции.

Больные в обеих группах получали идентичную системную антибактериальную терапию, назальные деконгестанты. С целью оценки динамики воспалительного процесса у больных с травмой пазухи как при эндоскопической её санации, так и при традиционном лечении, использовались данные термометрии, выполненной в вечернее время.

Результаты исследования и их обсуждение.

При*поступлении в клинику больным проводилась первичная лучевая диагностика в объеме РГ и КТ (Таблица 1).

Таблица 1 - Результаты первичной лучевой диагностики у пациентов с переломами костей средней зоны лица, сопровождавшимися повреждени-

ем ве рхнечелюстных пазух

Количество пациентов Отек (чел.) Гемосинус (чел.) Со смещением (чел.) Без смещения (чел.)

РГ 116 80 36 103 13

КТ 54 13 41 45 9

Заключение о наличии СОВП со смещением костных отломков при оценке рентгенограммы лицевого черепа в полуаксиальной проекции делалось преимущественно на основании выявления нарушения непрерывности нижнеорбитального края. Обнаружение такой деформации со значимым смещением является показанием к хирургическому лечению, чаще всего одномоментной репозиции костных отломков. По данным нашего исследования, в 89% случаев выполнения первичных рентгенограмм было диагностировано смещение костных отломков, что явилось поводом к проведению хирургического лечения. При подозрении на обширность зоны повреждения или недостаточную с учетом имеющейся клинической симптоматики информативность рентгенограммы в качестве первичного исследования назначалась КТ. Мы не ставили цель сравнить чувствительность и специфичность РГ и КТ в диагностике травмы, поскольку информация об этом доступна в специальной литературе. Нашей задачей было

сопоставление частоты выявления показаний к хирургическому лечению при РГ и КТ, но не всех имеющихся паттернов перелома. Очевидно, лучшая по сравнению с рентгенограммой возможность визуализации КТ позволяет достоверно оценить все костные структуры исследуемой области, обнаружив самые минимальные участки костной деструкции. Тем не менее, можно сделать предположение о большей рациональности использования РГ в качестве первичной лучевой диагностики. Выявление смещения в области нижнего края орбиты, а также других очевидных признаков перелома, достаточно для принятия решения о необходимости хирургического лечения. Недостаточная визуализация верхнечелюстной пазухи в данной ситуации не имеет решающего значения, так как последующее хирургическое вмешательство может явиться дополнительной травмой и изменить характер пневматизации синуса, как показало дальнейшее исследование. Несомненно, принятие решения о варианте первичной лучевой диагностики должно основываться на имеющейся клинической симптоматике и учитывать вид и объем травмы. РГ следует расценивать в качестве скрининга, позволяющего определить дальнейшую тактику и необходимость дополнительного углубленного исследования.

При анализе результатов первичной лучевой диагностики оценивалось изменение пневматизации поврежденной верхнечелюстной пазухи. Было выявлено нарушение пневматизации двух типов: отек (пристеночное утолщение слизистой оболочки) и гемосинус (гомогенное высокоинтенсивное затенение либо наличие уровня содержимого).

Возникновение гемосинуса после перелома средней зоны лицевого скелета с повреждением верхнечелюстной пазухи наблюдалось по данным первичной лучевой диагностики у 55±4% обследованных (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Изменение пневматизации верхнечелюстных пазух при их травме у пациентов с переломами средней зоны лица по данным первичной лучевой диагностики.

45%

ВГемосинус(п=77)

Хирургическое лечение было проведено 147 пациентам. Использовались как закрытые методики (103 закрытых репозиции скуловой кости), так и открытые (34 открытых репозиции с остеосинтезом, 10 пластик изолированного перелома нижнеорбитальной стенки). По данным послеоперационной лучевой диагностики оценивалось изменение пневматизации поврежденной пазухи и выявлялось возникновение послеоперационного гемосинуса (Таблица 2).

Таблица 2 - Влияние хирургического лечения больных с переломами костей средней зоны лица и повреждением верхнечелюстных пазух на возникновение гемосинуса

Количество больных Гемосинус (чел.) Без отрицательной динамики (чел.)

Репозиция 100 54 46

Остеосинтез 47 10 37

Было выявлено 64 случая неблагоприятных последствий проведенного хирургического лечения в виде нарушения пневматизации поврежденной верхнечелюстной пазухи в результате скопления в ней крови. В 54 случаях это было следствием закрытой репозиции, в 10 - остеосинтеза (Рисунок 3, 4).

Рисунок 3 - Частота возникновения гемосинуса поврежденной верхнечелюстной пазухи у пациентов с переломами средней зоны лица после закрытой репозиции костных отломков.

□ Без отрицательной динамики (п=37) В Возникновение гемосинуса (п=10)

79%

Рисунок 4 - Частота возникновения гемосинуса поврежденной верхнечелюстной пазухи у пациентов с переломами средней зоны лица после открытой репозиции костных отломков и остеосинтеза.

Изучая данные послеоперационной лучевой диагностики, мы обращали внимание на патологические изменения в поврежденных верхнечелюстных пазухах, пневматизация которых непосредственно после перелома оставалась удовлетворительной. При оценке пневматизации травмированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационный период выявлен большой процент её ухудшения после выполненной репозиции за счёт первичного возникновения гемосинуса (54%). Развитие гемосинуса после открытой репозиции и остеосинтеза встречалось реже (21%), 1=4,2.

Можно сделать вывод, что само по себе хирургическое вмешательство является дополнительной травмой для верхнечелюстной пазухи, повышающей риск скопления в ней крови, что в последующем может реализоваться в виде посттравматического синусита (Таблица 3).

Таблица 3 - Изменение пневматизации поврежденных пазух у пациентов с переломами средней зоны лица в процессе лечения (п=170)

После травмы (чел.) После хирургического лечения (чел.)

Отек 93 29

Гемосинус 77 141

Частота возникновения гемосинуса после хирургического лечения перелома средней зоны лицевого скелета составляет в целом 44±4% от общего числа прооперированных больных (Таблица 2). Рисунки 2 и 5 наглядно демонстрируют, что в общем числе обследованных больных 45% случаев гемосинуса, диагностированного после травмы, дополнились 38% случаев возникновения гемосинуса после хирургического лечения. Таким

образом, гемосинус диагностируется у 83±3% пациентов с переломами средней зоны лица, сопровождавшимися повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Принимая во внимание, что выполняемые контрольные рентгенограммы не всегда полноценно отражают пневматизацию синуса, частота осложнений вероятно выше. Это подтверждает необходимость пристального внимания к вопросу восстановления эффективного дренажа и вентиляции повреждённой верхнечелюстной пазухи.

38%

17%

45%

О Отек (п=29)

В Посттравматический гемосинус (п=77)

И Послеоперационный гемосинус (п=64)

Рисунок 5 - Соотношение вариантов нарушения пневматизации поврежденных верхнечелюстных пазух у пациентов с переломами костей средней зоны лица после проведенного лечения.

Был произведен сравнительный анализ данных РГ и КТ, выполненных после хирургического лечения в группе из 40 больных с переломами СОВК (Таблица 4).

Таблица 4 - Данные контрольной послеоперационной лучевой диагностики у пациентов с переломами костей средней зоны лица, сопровождавшимися повреждением верхнечелюстных пазух

Количество пациентов Смещение (чел.) Гемосинус (чел.)

Есть Нет

РГ 40 4 36 8

КТ 40 28 12 17

Всем больным в предоперационный период была выполнена рентгенограмма, показавшая наличие перелома со смещением отломков, что послужило поводом для проведения хирургического лечения. 32 пациентам выполнена одномоментная закрытая репозиция скуловой кости, 8 пациентам выполнена открытая репозиция с остеосинтезом титановыми мини-

пластинами. На 1 - 2 сутки после операции всем больным выполнены рентгенограмма и компьютерная томограмма.

При анализе рентгенограмм в большинстве случаев выявлено удовлетворительное сопоставление костных отломков. Сохраняющееся смещение выявлено на 10% рентгенограмм. На контрольных компьютерных томограммах смещение после проведенного хирургического лечения было выявлено в 70% случаев (1=4,7). При закрытой репозиции особое внимание как важному критерию достижения положительного эффекта уделялось сопоставлению костных отломков в области нижнеорбитального края, зоне, которая была хорошо визуализирована на первичном рентгеновском снимке. Следовательно, на повторном снимке в данной области смещения обычно не определяется (28 из 32 случаев закрытой репозиции). На контрольных КТ в 26 из 32 случаев репозиции сопоставление отломков было неполным. Кроме того в ряде случаев выявлялись переломы других отделов СОВК - латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, нижней стенки орбиты, не диагностированные на ранее выполненной рентгенограмме.

Поскольку остаточное смещение костных отломков чаще было незначительным, и косметический дефект был устранен, нельзя говорить о некачественном выполнении самой репозиции. В данном случае высокая чувствительность КТ при выявлении костно-деструктивных изменений позволяет с большей вероятностью по сравнению с рентгенограммой обнаружить значимое смещение и предпринять необходимые меры по его устранению. Следовательно, КТ предпочтительнее в качестве метода послеоперационной лучевой диагностики. Об этом также говорят данные о выявлении гемосинуса при выполнении РГ и КТ. Впервые возникший ге-мосинус обнаружен на 48% изученных компьютерных томограмм и всего на 20% рентгенограмм.

В послеоперационном периоде, когда все необходимые манипуляции осуществлены, на первое место выходит необходимость обеспечения нормального функционирования травмированной верхнечелюстной пазухи с целью предупреждения возможных воспалительных осложнений. В данной ситуации достоверная оценка пневматизации синуса имеет большое значение. Её можно обеспечить выполнением КТ. Кроме того, при анализе компьютерной томограммы возможно изучить область остиомеатального комплекса (Рисунок 6), более точно прогнозировать вероятность нарушения вентиляции и дренажа поврежденной верхнечелюстной пазухи, определить необходимый объем эндоскопического вмешательства на структурах полости носа и, в частности, среднего носового хода.

А. Перелом стенок левой верхнечелюстной пазухи, concha bullosa; Б. Перелом стенок левой верхнечелюстной пазухи, concha bullosa, искривление

перегородки носа на стороне травмы Рисунок 6 - Выявление аномалий внутриносовых структур по данным КТ при переломах средней зоны лицевого скелета с повреждением верхнечелюстной пазухи (собственные наблюдения).

Эндовидеоскопический осмотр полости носа, в частности, области остиомеатального комплекса был проведен 62 больным. Осмотр проводился до хирургического лечения, в период от 1 до 15 суток после полученной травмы, в среднем на 3 - 5 сутки. По данным предшествующей лучевой диагностики у всех больных выявлен перелом стенок верхнечелюстной пазухи. У 60 пациентов был диагностирован гемосинус различной степени выраженности. Оценивались состояние слизистой оболочки полости носа, состояние носовых раковин, наличие деформаций перегородки носа, состояние соустья верхнечелюстной пазухи, его проходимость. наличие отделяемого (Таблица 5).

Таблица 5 - Результаты эндовидеоскопического исследования полости носа

Находки при ГС ПСО ДНП ГСНР

эндоскопии (чел.) (чел.) (чел.) (чел.)

Количество

пациентов 43 (67%) 21 (34%) 26 (42%) 10(16%)

ГС - геморрагические сгустки, обтурирующие соустье пазухи; ПСО -пролабирование слизистой оболочки пазухи в области соустья: ДНП -деформация носовой перегородки на стороне травмы; ГСНР - гипертрофия средней носовой раковины на стороне травмы.

Благодаря эндовидеоскопическому осмотру, был подтверждён преимущественно геморрагический характер содержимого в травмированной верхнечелюстной пазухе, а также отрицательное влияние этого содержимого на проходимость естественного соустья. Возникающий отек слизистой оболочки нарушал нормальную вентиляцию и дренаж верхнечелюстной пазухи, способствуя скоплению в ней патологического содержимого с последующим развитием воспалительных явлений. Характерная картина обтурации естественного соустья отечной слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи наблюдалась в ранние сроки после травмы. Формирование такого клапана, препятствующего естественному оттоку содержимого и очищению пазухи, говорит о необходимости выполнения эндоскопического расширения естественного соустья в ранний посттравматический период.

С целью улучшения дренажа и вентиляции верхнечелюстной пазухи 30 больным с переломом её стенок было выполнено эндоскопическое хирургическое вмешательство. Распределение больных по типам переломов приведено в Таблице 6.

Таблица 6 - Типы переломов, при которых было произведено эндоскопи-

Тип пере- ПСП НСО СОВК ВЧ Всего

лома (чел.) (чел.) (чел.) (чел.) (чел.)

Количество 3 7 15 5 30

больных

ПСП — перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи; НСО - перелом нижней стенки орбиты; СО В К — перелом скуло-орбитачыю-верхнечелюстного комплекса; ВЧ — перелом верхней челюсти по нижнему и среднему типам.

По данным КТ у всех больных имелось патологическое содержимое в поврежденной верхнечелюстной пазухе, верифицированное по результатам денснтометрического анализа как кровь в 26 случаях. В 4 случаях содержимое определено как гнойно-геморрагическое. Объем содержимого был различен и не имел строгой корреляции с типом перелома и степенью смещения отломков. У всех больных имелись признаки отека слизистой оболочки поврежденной верхнечелюстной пазухи, в том числе в области естественного соустья. Консервативное лечение проведено 5 больным в виду незначительного смещения костных отломков. 25 больным было выполнено хирургическое лечение перелома. Варианты лечения приведены в Таблице 7.

Таблица 7 - Виды лечения, проведенного в связи с наличием перелома костей средней зоны лицевого отдела черепа (п=30)_

Виды Консервативное Пластика ниж- Закрытая Открытая

лечения лечение ней стенки ор- репозиция репозиция

(чел.) биты (чел.) (чел.) (чел.)

Число

больных 5 4 10 И

(п=30)

Сроки выполнения эндоскопической эндоназальной операции составили у 23 пациентов - до 7 суток после травмы, у 5 пациентов - от 7 до 14 суток после травмы, у 2 пациентов - свыше 14 суток после травмы.

Всем пациентам была выполнена инфундибуллотомия путем резекции крючковидного отростка. Далее производилось расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Выполнялся осмотр полости пазухи и оценка состояния слизистой оболочки и содержимого. У 24 пациентов из пазухи аспирированы геморрагические сгустки. У 4 пациентов содержимое носило гнойно-геморрагический характер. У двух из них вмешательство выполнялось в ранний посттравматический период, и наличие гноя было расценено как признак предшествующего травме воспалительного процесса в пазухе. У двух других эндоскопическая максил-лотомия выполнена позднее 14 дня после перелома, следовательно, гнойный характер отделяемого позволил заподозрить развитие посттравматического синусита. У 2 пациентов содержимое пазухи представляло собой мутную слизь с примесью крови.

У 6 пациентов выявлено искривление перегородки носа в виде шипа или гребня напротив среднего носового хода на стороне травмы с частичной деформацией и смещением латерально средней носовой раковины. С целью улучшения вентиляции среднего носового хода и повреждённой верхнечелюстной пазухи им была выполнена эндоскопическая кристото-мия перегородки носа. У 4 пациентов обнаружена concha bullosa, в связи с чем, им выполнено эндоскопическое удаление латеральной стенки решетчатой клетки в толще костного остова средней носовой раковины с медиа-лизацией последней.

Наблюдение больных в послеоперационном периоде показало субъективное улучшение самочувствия, уменьшение болей в области травмы, исчезновение жалоб на ощущение тяжести в проекции поврежденной верхнечелюстной пазухи, улучшение носового дыхания. Тем не менее, местные клинические проявления не могли быть показателями эффектив-

ности проведённого вмешательства, поскольку во многом определялись сопутствующей травмой мягких тканей в области перелома.

Было произведено сравнение температурных кривых в двух группах пациентов (см. «Материалы и методы»). Использовались данные термометрии, производившейся в вечернее время (Таблица 8).

Таблица 8 - Данные термометрии больных с гемосинусом при эндоскопической санации (Группа 1) и в группе контроля (Группа 2)_

Дни Группа 1 (°С) Группа 2 (°С) Дни

1 37,4±0,1 37,4+0,2 -2

2 37,4±0,2 37,4±0,1 -1

3 36,9±0,2* 37,3+0,2* 0

4 36,7±0,1* 37,1+0,2* 1

5 36,7±0,1** 37,1+0,2** 2

6 36,7+0,1** 37,0±0,2** 3

7 36,6±0,1 36,9±0,2 4

8 36,6±0,1 36,8+0,2 5

9 36,6+0,1 36,8±0,2 6

* - различие статистически достоверно, р<0,01

** - различие статистически достоверно, р<0,05

За нулевую точку отсчета был принят день выполнения эндоскопической операции, относительно которой далее производилось сопоставление температурных данных больных Группы 1. Следовательно, для больных, подвергшихся эндоскопическому вмешательству на 2 - 3 сутки с момента госпитализации, дни до операции обозначены как -1, -2. Показатели термометрии пациентов Группы 2 на первые сутки госпитализации с целью симметричного сопоставления данных были соотнесены с аналогичными результатами пациентов Группы I, перенесших эндоскопическое вмешательство на 3-й сутки от момента поступления в стационар (п=12).

Для Группы 1 характерно заметное снижение среднего значения температуры тела, наблюдавшееся после выполненного эндоскопического вмешательства, и восстановление нормальных показателей в более ранние сроки (Рисунок 7). В Группе 2 выявлен более пологий характер температурной кривой с постепенным восстановлением нормальных цифр температуры тела и сохранением в ряде случаев субфебрилитета. Было выявлено статистически значимое различие температурных данных в двух груп-

пах обследуемых в первые трое суток после выполнения эндоскопической санации поврежденной верхнечелюстной пазухи. Средняя температура тела в указанные дни в Группе 1 была достоверно ниже (1 сутки — р<0,01; 2-3 сутки - р<0,05).

37'637,4 37/1 Т......

к 37>4 га

5 37,2

а. 37--т^--- —Группа 2

Р"

га

ш

с

I 36,6

36,4

[X 36.7 36.7 36.7 й

36,6 з£б~зЗ

1

Группа 1

-2 -1 0123456

Рисунок 7 - Динамика температуры тела больных при эндоскопической санации гемосинуса (Группа 1) и в группе контроля (Группа 2).

Таким образом, ранняя санация поврежденной верхнечелюстной пазухи от геморрагических сгустков и формирование соустья со средним носовым ходом, достаточного для эффективного дренажа, вентиляции, а также инстилляции лекарственных препаратов местного действия, позволяют эффективно купировать воспалительные явления в пазухе и предотвратить развитие посттравматического синусита. Это подтверждает характер температурной реакции с тенденцией к скорейшей нормализации, а также отсутствие патологических изменений в поврежденной верхнечелюстной пазухи по данным контрольной КТ через 1 - 2 месяца после эндоскопической санации.

Выводы.

1. Повреждение стенок верхнечелюстной пазухи является частым компонентом переломов средней зоны лицевого отдела черепа. Доля таких больных поданным проведённого исследования составила 89%.

2. Эффективность использования рентгенографии в выявлении наличия костно-деструктивных изменений как показания к хирургическому лечению сопоставима с эффективностью компьютерной томографии.

3. Компьютерная томография более эффективна, чем рентгенография в оценке состояния повреждённой верхнечелюстной пазухи (р<0,01), а также в качестве послеоперационного контрольного лучевого исследования для оценки сопоставления костных отломков (р<0,01).

4. Гемосинус является частым осложнением переломов средней зоны лицевого отдела черепа, сопровождающихся повреждением верхнечелюстной пазухи. Проводимое хирургическое лечение является дополнительной травмой, повышающей частоту выявления гемосинуса в послеоперационном периоде.

5. Частота выявления значимого ухудшения пневматизации поврежденной верхнечелюстной пазухи после закрытой репозиции скуловой кости достоверно больше, чем после открытой репозиции и остеосинтеза (р<0,01).

6. Использование методики РЕББ, направленной на улучшение дренажа и аэрации повреждённой верхнечелюстной пазухи в послеоперационный период, позволяет снизить риск возникновения посттравматических воспалительных осложнений. Это проявляется достоверно более быстрой нормализацией температуры тела после санирующей эндоскопической максиллотомии (р<0,01) и отсутствием патологических изменений в поврежденной пазухе в позднем посттравматическом периоде.

7. Использование РЕББ с целью предупреждения развития посттравматического синусита возможно при различных вариантах переломов средней зоны лицевого черепа в сочетании с повреждением верхнечелюстной пазухи и в комплексе как с закрытыми, так и открытыми методиками репозиции, что было продемонстрированно данными клинических наблюдений.

Практические рекомендации.

1. В виду высокой частоты повреждения верхнечелюстной пазухи целесообразно участие оториноларинголога в лечении пациентов с переломами средней зоны лицевого отдела черепа.

2. Возможно использование рентгенографии в качестве первичного метода лучевой диагностики для выявления показаний к хирургическому лечению при переломах средней зоны лица.

3. В послеоперационный период после применения как открытых, так и закрытых методов хирургического лечения всем больным с переломами средней зоны лицевого скелета требуется выполнение компьютерной томографии, в том числе с целью оценки состояния повреждённой верхнечелюстной пазухи.

4. В качестве метода профилактики посттравматического верхнечелюстного синусита у пациентов с переломами средней зоны лицевого отдела черепа показано использование FESS с целью санации поврежденной пазухи и создания оптимальных условий для ее дренажа и аэрации.

5. Применение FESS у пациентов с переломами средней зоны лицевого отдела черепа целесообразно в ранний послеоперационный период.

Список публикаций.

1. Курусь, A.A. Сочетанная травма орбиты и околоносовых пазух при огнестрельных ранениях из травматического оружия / A.A. Курусь, Е.Б. Катинас, М.М. Соловьев // Folia Otorhinolaryngologica. - 2011. -№2.-С. 51-54.

2. Курусь, A.A. Состояние верхнечелюстной пазухи у пациентов с диагнозом «перелом скуловой кости» / A.A. Курусь // Российская оториноларингология. - 2013.-№ 1. — С. 128-131.

3. Карпищенко, С.А. Осложнения переломов средней зоны лица как фактор снижения качества жизни / С.А. Карпищенко, Г.А. Хацкевич, М.М. Соловьев, A.A. Курусь // Врач. - 2013. - № 7. - С. 59-62.

4. Курусь, A.A. Состояние верхнечелюстной пазухи при переломе скуловой кости / A.A. Курусь, Е.Б. Катинас, Д.Г. Гончар, О.О. Яковенко / Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе. Сборник материалов Расширенной научно-практической конференции, посвященной 95-летию Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городского Бюро Судебно-медицинской экспертизы», СПБ, 2013. - С. 143-144.

5. Курусь, A.A. Выбор метода лучевой диагностики на разных этапах лечения переломов средней зоны лица, сопровождающихся повреждением стенок верхнечелюстной пазухи / A.A. Курусь // Российская оториноларингология. -2014.-№ I.-C. 128-132.

6. Kurus, A.A. Prevention of maxillary sinusitis after midfacial fractures / A.A. Kurus // Folia Otorhinolaryngologica. - 2014. - № 2. - P. 45.

7. Карпищенко, С.А. К вопросу об алгоритме лучевой диагностики переломов средней зоны лица, сопровождающихся повреждением верхнечелюстной пазухи / С.А. Карпищенко, Г.А. Хацкевич, А.А Курусь // Лучевая диагностика и терапия. - 2014. Подписано в печать.

Подписано в печать 28.11.14. Авт. л. 1,0

Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 эи. Заказ № 975/14 197022. Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ