Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Хирургическое лечение переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса

На правах рукописи

/л//.

ян СИНЬ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ СКУЛОГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СТЕНОК ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО

СИНУСА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г ь СЕН 2014

Москва-2014

005552743

005552743

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Балин Виктор Николаевич - доктор медицинских наук, профессор руководитель клиники челюстно- лицевой, пластической хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова

Лепилин Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России

Защита состоится 17.11. 2014 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Юрий Алексеевич

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Басин Евгений Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Частота травматизма челюстно-лицевой области, и в частности, повреждений скулоглазничного комплекса, как в России, так и за рубежом, не уменьшается; а, наоборот, отмечается увеличение количества больных с данной патологией (В.А. Бельченко, 1997; Д.А. Трунин. 1998; H.H. Бажанов, 2000; В.А. Бельченко, Г.Н. Рыбальченко, 2001; A.C. Караян, 2003; S. Salej Higgíns, R. Pedraza Alarcon, 2002; Ignacio Goni, 2005; AJ.Cohen, 2006; A.O.Gundola, 2006).

В структуре травмы челюстно-лицевой области переломы скулоглазничного комплекса занимают второе место по распространенности (И.С.Копецкий, А.Г.Притыко, 2008; M.M.Menezes, 2007).

Основными причинами повреждения скулоглазничного комплекса являются: дорожно-транспортные происшествия, бытовая и спортивная травмы (Н.Н.Бажанов, 2000).

Учитывая сложность и неоднозначные исходы оперативного лечения посттравматических деформаций скулоглазничного комплекса, диагностика, своевременное и квалифицированное лечение больных в остром периоде приобретают большое значение.

В последние годы, диагностика и лечение челюстно-лицевой травмы претерпевают позитивные изменения, что связано с прогрессом медицинской науки. Это позволило пересмотреть показания к хирургическому лечению и изменить технологию многих челюстно-лицевых операций.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса на основе реплантации костных отломков и применения имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса.

2. Определить показания и противопоказания к восстановлению передней и боковой стенки верхнечелюстного синуса.

3. Разработать методику восстановления передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса на основе применения имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана.

4. Провести анализ полученных данных, дать рекомендации в клиническую практику.

Научная новизна

На основе применения конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы разработаны новые технологии хирургического лечения переломов скулоглазничного комплекса. Доказана эффективность применения сверхэластичных материалов для устранения дефектов стенки верхнечелюстного синуса.

Впервые для реконструкции стенок верхнечелюстного синуса использованы конструкции из сверхэластичных сетчатых имплантатов из никелида титана.

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется обоснованием

необходимости использования хирургической методики восстановления

передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса с использованием

реплантации костных фрагментов и имплантации сетки из сверхэластичного никелида титана с целью минимизации количества поздних послеоперационных осложнении и, как следствие, улучшением качества жизни пациентов с переломами скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса. При хирургическом лечении переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса, основополагающим является принцип максимальной реконструкции. Этому соответствует использование имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана, которые расширяют тактический диапазон хирурга.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Переломы стенок верхнечелюстного синуса закономерно возникают при различных повреждениях средней зоны лицевого черепа (скулоглазничного комплекса, носо-решетчато-глазничного комплекса, верхней челюсти).

2. Имплантаты из сверхэластичного никелида титана представляют конкурентное направление в реконструктивной хирургии травм средней зоны лицевого черепа.

3. Комплексное лечение больных с травмой средней зоны лицевого черепа должно базироваться на правильном понимании всех патогенетических механизмов сочетанной травмы.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования доложены на:

• II Национальный конгресс «Пластическая хирурги», «Крокус Экспо», 12-14 декабря 2012, Москва

• Всероссийская научно-практическая конференция «Технологии оптимизации процесса репаративной регенерации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии», 25-26 апреля 2013, Саратов

• Conference proceeding. The fifth national Conference and International Symposium of Oral and Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. 25-28 апреля 2013г., КНР, г.Чунции

• V научно-практическая конференция Общества молодых ученых Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «СТОМАТОЛОГИЯ XXI ВЕКА. ЭСТАФЕТА ПОКОЛЕНИЙ» , 1 ноября 2013 г., Москва

• III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «ОСТЕОСИНТЕЗ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА», Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 24-25 октября 2013г., Москва

Диссертационная работа апробирована 13 марта 2014 года на заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач исследования и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, из них- 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 4 работы - в иностранных изданиях.

Результаты исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ

ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, а так же в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 57 рисунками, 2 таблицами. Список литературы включает 134 источника, из них - 34 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами нашей работы было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 74 больных с различными травматическими повреждениями костей средней зоны лицевого черепа в сочетании с переломами стенок верхнечелюстного синуса. Исследование проводили на базе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 2010 по 2013 г.

Перечень включения пациентов в исследование:

1. Наличие перелома костей средней зоны лицевого черепа, сопровождающегося переломом стенок верхнечелюстного синуса;

2. Время с момента получения травмы до поступления в стационар - не более 10 дней, что связано со сроками консолидации переломов;

3. Отсутствие обще хирургических противопоказаний к оперативному вмешательству.

Перечень не включения пациентов в исследование:

1. Наличие перелома костей средней зоны лицевого черепа с повреждением стенок верхнечелюстного синуса без смещения фрагментов;

2. Время с момента получения травмы до поступления в стационар прошло более 10 дней;

3. Наличие обще хирургических противопоказаний к оперативному вмешательству (тяжелой соматической патологии).

Перечень исключения пациентов из исследования:

1.Нарушение пациентом лечебного режима, несоблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде.

Рисунок 1. Диаграмма. Распределение пациентов по полу (п=74) в процентах.

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□ Мужчины (п=66) ■ Женщины (п=8)

■

Рисунок 2. Диаграмма. Распределение больных по возрасту.

ад

25 20 15

1Г1

Возраст больных находился в диапазоне от 18 до 64 лет, среди них мужчин - 66 человек (89,2%), женщин - 8 (10,8%). Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунках 1 и 2. Среди пациентов преобладали люди трудоспособного возраста в возрасте от 20 до 40 лет (54 пациента - 72,97%).

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включили пациентов с переломами скулоглазничного комплекса (69 наблюдения- 93,2%). Во 2-ю группу вошли пациенты с изолированными переломами передней и/или боковой стенок верхнечелюстной пазухи (5 наблюдений- 6,8%).

Характеристика нмплантатов из сверхэластичного никелида титана

Технология получения сверхэластичного сетчатого материала из никелида титана разработана в Медико-инженерном центре Томского Университета под руководством профессора ВЗ. Гюнтера. Материал представляет собой тканевую систему из нитей никелида титана диаметром 60-80 мкм. Расстояние между

нитями равно 180 мкм (рис. 3). Из сетчатой ткани заготавливают имплантаты в виде прямоугольников размером 3,0*4,0 см и отправляют в центральное стерилизационное отделение. В ходе оперативного вмешательства имплантат извлекали из пакета и помещали в физиологический раствор. Далее его интраоперационно моделировали при помощи хирургических ножниц, исходя из параметров дефекта стенок верхнечелюстного синуса.

Рисунок 3. Имплантат из сверхэластичного сетчатого никелида титана

"Х-

У

Положительными свойствами данного материала является его высокая биоинертность, т.е. способность не вызывать иммунные реакции и воспалительные процессы; эластичность, позволяющая легко вводить имплантат в операционную рану, адаптировать его конгруэнтно поверхности, восстанавливая архитектонику поврежденных стенок верхнечелюстного синуса. Кроме того, сетчатая структура имплантата способствует «прорастанию тканей», а, следовательно, обеспечивает его хорошую фиксацию, предотвращает смещение имплантата в целом.

Методы исследования

Клинические методы исследования

Обследование больных с повреждением стенок верхнечелюстного синуса начинали с подробного сбора жалоб, выяснения анамнеза жизни и заболевания с акцентом на определение механизма травмы, ее срока получения. Промежуток времени от момента получения травмы до госпитализация в стационар составлял

от нескольких часов до 10 дней, средний срок составил 6,7± 2,8 дней. Данные представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Диаграмма. Распределение пациентов в зависимости от преобладающей симптоматики (п=74)

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00%

0,00%

L_ = J 1

п=66 11=40 11=59 п=28 п=22

□ Нарушение конфигурации лица

9 Диплопия

□ Субконъюнктивальное кровоизлияние

□ Ограничение открывания рта

I Комоциональные явления

При поступлении оценивали общее и местное состояние пациентов, проводили внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпацию тканей челюстно-лицевой области, рентгенографию костей лицевого скелета, компьютерную томографию головного мозга и костей средней зоны лица.

Все пациенты были обследованы в объеме общепринятой предоперационной подготовки, включающей электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.

Лучевые методы исследования

Для уточнения диагноза и определения объема оперативного вмешательства выполняли рентгенографию костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции на аппарате «Silhouette HF» фирмы General Electric Medical Systems;

il

мультиспиральную компьютерную томографию средней зоны лица с 3D-реконструкцией проводили на томографе «Somatom Sensat on» фирмы Siemens.

При изучении снимков обращали внимание на степень и направление смещения фрагментов, локализацию и характер линии перелома в области стенок верхнечелюстной пазухи, наличие и размер костных дефектов и фрагментов, объем мягких тканей, пролабирующих в полости верхн ¡челюстного синуса со стороны дефекта стенок. Проводили анализ компьютерных томограмм в 3D-реконструкции и трех проекциях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной, что позволяло более точно судить о характере перелома. Все пациенты были распределены на 3 клинические группы (табл.1) в зависимости от количества обнаруженных костных фрагментов стенок верхнечелюстной пазухи: I группа - 12 отломка (14 пациентов - 18,92%); II группа - 3-5 фрагментов (45 больных - 64,86 %); III группа - более 5 осколков (15 пациентов - 20,27%).

Распределение пациентов в зависимости от количества фрагментов при повреждениях стенок верхнечелюстной пазухи приведено з таблице 4.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от количества отломков стенок верхнечелюстной пазухи

Количество фрагментов Число пациентов, абс. Число пациентов, %

1-2 14 18,92

3-5 45 60,81

Более 5 15 20,27

Всего 74 100

При изучении контрольных снимков в послес перационном периоде обращали внимание на положение фрагментов после репонирования и фиксации костных отломков, положение имплантата из сверх эластичного сетчатого

никелида титана, титановых микро- и минипластин, скобок из никелида титана с памятью формы, качество восстановления передней и/или боковой стенок верхнечелюстного синуса. Контрольную компьютерную томографию средней зоны лица выполняли в период нахождения больного в стационаре и через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

Всего проанализировано 296 рентгенограмм и 148 компьютерных томограмм.

Офтальмологическое и неврологическое обследование

Всех больных консультировали смежные специалисты (офтальмолог, невролог, нейрохирург) при поступлении в стационар и в динамике после оперативного вмешательства, проводили адекватную комплексную медикаментозную терапию.

Эндоскопическое исследование

Всем пациентам с повреждением стенок верхнечелюстных синусов послеоперационно проводилось исследование пазух с целью оценки положение фрагментов после репонирования и фиксации костных отломков, положение имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана, качества восстановления передней и/или боковой стенок верхнечелюстного синуса.

Манипуляции проводились на диагностическом и терапевтическом ЛОР-комбайне Basic Plus фирмы Otopront (Германия).

Гистологическое исследование

Всем пациентам с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи проводили гистологическое исследование фрагментов слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и извлеченных инородных тел для определения наличия хронического воспалительного процесса в пазухе. Кроме того, оценивали характер возможных разрастаний слизистой оболочки и тип инородных тел.

Фотосъемка

Получение фотоснимков в ходе фотосъемки на всех этапах лечения позволило оценить основные параметры лицевого черепа, более точно спланировать объем оперативного вмешательства, оценить результаты отдаленного послеоперационного периода. Фотосъемку проводили фотокамерой Nikon S620 в одинаковых условиях на однотонно\ неярком фоне при естественном освещении в 4 проекциях: анфас, полуакс] 1альная и полубоковая проекция справа и слева.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением прикладных компьютерных программ «Microsoft Office Excel 2007», а также специализированных статистических пакета St atistîca 7 версии. При проведении всех расчетов результаты оценивались по критерию Фишера (F) и с учетом статистической достоверности (р).

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Реплантация костных фрагментов.

Реплантация костных фрагментов проведена у 32 пацигнтов (43,24%) в ходе операции металлостеосинтеза скулоглазничного комппекса, изолированных переломов переднелатеральной и боковой стенок пазух. Для фиксации костных фрагментов применяли титановые микропластины и микр эвинты (22 пациентов -29,73%) или скобы из никелида титана (10 наблюдетй - 13,51%) (рис.5). Реплантацию свободных фрагментов осуществляли по;ле оценки состояния восстанавливаемой стенки верхнечелюстной пазухи, как лравило, передней, при наличии 1 -3 крупных фрагментов.

Рисунок 5. Реплантация костных фрагментов с микропластин или скоб из никелита титана

помошью титановыех

/ /

/

Остеосинтез СКГ. Применение катетера Фолея

Катетер Фолея в ходе операции применяли в случае повреждения боковой стенки верхнечелюстной пазухи при пролабировании жирового комка Биша в полость пазухи, а также для дополнительного удержания костных фрагментов, предотвращения формирования гемосинуса (рис.6).

Данную манипуляцию осуществили у 24 пациентов (32,43%), в обеих группах.

Рисунок 6. Остеосинтез скулоглазничного комплекса. Применение катетера Фолея.

Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана

Сверхэластичные сетчатые имплантаты из никелида титана были установлены у 15 пациентов (20,27%) с целью восстановления передней или боковой стенок верхнечелюстных пазух, в случаях, ко да имелось 3 и более костных фрагмента стенки пазухи и восстановление ее целостности посредством металлостеосинтеза минипластинами или скобами из никелида титана было невозможно (рис.7).

Рисунок 7. Применение сверхэластичных имплантатов из шкелида титана.

Техника операции

В условиях эндотрахеального наркоза после гидропр<¡паровки мягких тканей выполняли разрез 10-12 мм в проекции скулолобн )го шва. скелетируют фрагменты и линию перелома. Осуществляли доступы к нижнеглазничному краю, нижней стенки глазницы, скулоальвеолярному гребню- со стороны полости рта. Проводили репозицию скулоглазничного комплекса, металлостеосинтез титановыми мини- и микропластинами, в случае наг ичия дефектов стенок верхнечелюстного синуса - имплантацию сетчатого никеледа титана. Следующим этапом осуществляли имплантацию передней и/нли боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Сверхэластичный сетчатый I мплантат из никелида титана моделировали с учетом размера дефекта стенки пазухи и перекрытием его

на 3-5 мм с каждой стороны для лучшей «укладки» (рис.8,9). Сверху укладывали слизисто-надкостничный лоскут и проводили послойное ушивание ран в области всех оперативных доступов.

Рисунок 8. Моделирование сетчатого имплантата из никелида титана по форме и размеру дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Рисунок 9. Имплантация сетчатого имплантата из никелида титана в область дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи

Сочетанное использование методов реплантации и имплантации при реконструкции стенок верхнечелюстной пазухи

В 3 случаях (4,05%) мы прибегали к сочетанию технических приемов реплантации фрагментов с фиксацией титановыми мини- или микропластинами и имплантации сетчатого имплантата из никелида титана в область дефекта переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи. Такая методика предпочтительна при наличии нескольких крупных дефектов кости в области стенок гайморовой пазухи, реплантация которых, однако, не позволяет в большей мере устранить дефект стенок верхнечелюстной пазухи.

Обсуждение полученных результатов н заключение

Наш опыт лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса свидетельствует о том, что подавляющему большинству пациентов (95-98%) возможно проведение как стабильного остеосинтеза, так и проведение реконструктивных приемов, направленных на максимальное восстановление поврежденных структур.

Клиническая картина пациентов с различными повреждениями скулоглазничного комплекса характеризовалась рашообразием местных стоматологических, офтальмологических и ринологичес ких симптомов, что в свою очередь затрудняло клиническую оценку характера костных повреждений, как самого скулоглазничного комплекса, так и стенок верхнечелюстной пазухи. Кроме того, все пострадавшие отмечали снижение чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы и соответствующей половины носа, а также зубов верхней челюсти на стороне поражения.

Установлено, что интерпретировать определенные детали повреждений стенок верхнечелюстного синуса можно толькз при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии. Изучение срезов КТ в различных плоскостях позволило выделить некоторые особенности повреждений стенок верхнечелюстных пазух.

В частности, нами выявлено 3 основных типа повреяданий передней стенки верхнечелюстной пазухи: крупнооскольчатые (14наблюдений),

среднеоскольчатые (45 наблюдения) и мелкооскольчатые (15 наблюдений).

В ходе оперативного вмешательства выявлено так» е 3 типа повреждений боковой стенки верхнечелюстного синуса: I тип — оскольчатые повреждения со смещением фрагментов внутрь и пролабированием жирового комка Биша, II тип —

оскольчатые переломы со смещением внутрь без пролабир ования жирового комка

18

Биша, III тип — линейные переломы с прогибом стенки внутрь, легко поддающиеся репонированию. Подобная клиническая классификация, несомненно, способствовала оптимальному выбору лечебных мероприятий. Так, нами установлено, что у травматологических больных с переломами скулоглазничного комплекса в сочетании с крупнооскольчатым повреждением передней стенки верхнечелюстного синуса, вполне приемлемым является приём элевации фрагментов без отрыва от надкостницы.

Другие типы переломов передней стенки верхнечелюстного синуса целесообразно лечить с помощью реконструктивно-восстановительных приёмов.

Здесь, мы считаем уместным сделать определение, что технический приём реплантации костных фрагментов с целью восстановления стенок верхнечелюстного синуса сопряжён с определённым риском, поскольку возникновение травматических гайморитов связано именно с патологическими изменениями в слизистой оболочке синуса и отсутствием должных мер профилактики. При наличии таковых изменений в верхнечелюстном синусе и/или на самом реплантируемом фрагменте, слизистую оболочку удаляли, проводили обильное орошение синуса растворами антисептиков, и лишь затем осуществляли фиксацию фрагментов.

Восстановление стенок верхнечелюстного синуса с помощью имплантатов из никелида титана проведено у 15 (20,2%) пострадавших. Общее число имплантатов из никелида титана, использованных нами с целью восстановления архитектоники верхнечелюстного синуса, составило 18.

Важным условием лечения переломов скулоглазничного комплекса и переломов типа JIe-Фор является восстановление функции носового дыхания.

Результаты наших исследований убедительно свидетельствуют о том, что применение сетчатых имплантатов из никелида титана расширяют тактический диапазон хирурга. Осложнений, связанных с присоединением инфекции при

реконструкции стенок верхнечелюстного синуса, отмечено не было. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что данные имплантаты представляют конкурентное направление в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

Реализация этих возможностей позволила нам повысить эффективность реконструктивно-восстановительного лечения обсуждаемых пациентов: хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты в 96% клинических наблюдений.

Доказана эффективность применения сетчатых имнлантатов из никелида титана при переломах стенок верхнечелюстного синуса, так как положение их оставалось оптимальным, нарушений со стороны функции пазухи и органа зрения не происходило.

Выводы

1. При переломах скулоглазничного комплекса повреждение стенок (передней и боковой) является закономерным. Это качественно особый вид травмы, в основе клинических проявлений которой лежит интегральная реакция организма на полифокальное поражение.

2. Переломы стенок верхнечелюстного синуса в 43% наблюдений требуют проведения реплантации. Реплантация фрагментов кости показана при крупнооскольчатых переломах стенок верхнечелюстного синуса.

3. Переломы стенок верхнечелюстного синуса в 24% наблюдений требуют реконструктивно-восстановительного лечения. Разработана технология устранения дефектов передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса с помощью имплантатов из сетчатого никелида титана.

4. Комплексное лечение скулоглазничных переломон должно непременно включать в себя стабильный остеосинтез и проведение реконструктивно-восстановительных приемов. Восстановление стенок верхнечелюстного синуса с

20

помощью реплантации и имплантации — важные компоненты первичного реконструктивного лечения.

5. Достигнуто повышение эффективности хирургического лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса на основе оригинальных методов реконструкции стенок синуса с помощью реплантации и имплантации. Применение имплантатов из сетчатого никелида титана сокращает время операции, исключает риск присоединения инфекции и представляет конкурентное направление в челюстно-лицевой хирургии.

Практические рекомендации

1. В зависимости от прохождения линий перелома в области стенок верхнечелюстного синуса возможно применение различных приемов реконструкции: реплантация, эндопротезирование сетчатым имплантатом из никелида титана, а также сочетание вышеуказанных приемов.

2. Использование приема реплантации костных фрагментов стенок связано с определенным риском, и находится в прямой зависимости от выраженности патологических изменений в самом синусе, так и от времени, прошедшего с момента получения травмы.

3. Применение имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана показано при средне- и мелкооскольчатых переломах с целью устранения дефекта кости и профилактики пролабирования мягких тканей, в том числе жирового комка Биша, в полость верхнечелюстного синуса.

4. В случаях, когда имеется риск смещения имплантата в области стенок верхнечелюстного синуса целью его дополнительной фиксации следует использовать нерассасывающийся шовный материал либо титановые пластины.

5. Адекватное восстановление стенок верхнечелюстного синуса, высокие эстетические и функциональные результаты в полной мере подтвердили

эффективность использования имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на скулоглазничном комплексе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.А. Медведев, JI.C. Шаманаева, П.С.Петрук, Ян Синь, А.А.Соловьева Применение имплантатов из тканевого никелида титана для реконструкции нижней стенки глазницы// Стоматология, №3. — Москва. — 2014. - С. 35-38.

2. Медведев Ю.А., Петрук П.С., Ян Синь. Реконструктивный металлостеосинтез с применением материалов с эффектом памяти формы при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов Всероссийская научно-практическая конференция «Технологии оптимизации процесса репаративной регенерации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии», 25-26 апреля 2013 года, Саратов.- С. 31

3. Медведев Ю.А., Шаманаев С.В., Шаманаева JI.C., Соловьева А.А., Ян Синь, Петрук П.С. Тактика хирургического лечения травматических повреждений средней зоны лица на основе применения имплантатов из сетчатого никелида титана// Тихоокеанский медицинский журнал, №1. — Владивосток. — 2013. - С. 78-79.

4. Medvedev U.A., Shamanaeva L.S., Petruk P.S., Yang Xin. Shape memory alloy in surgical treatment of orbital fractures// The fifth National conference and International symposium of Oral and Maxillofacial Plastic & Reconstructive Surgery. — China, Shanghai. - 23-28 April 2013,- P. 1-2.

5. Medvedev U.A., Petruk P.S., Yang Xin.The use of superelastic structures for replantation of the articular process of the lower jaw with complete medial dislocation//

The fifth National conference and International symposium of Oral and Maxillofacial Plastic & Reconstructive Surgery. - China, Shanghai. - 23-28 April 2013.- P. 170-172

6. Medvedev U.A., Petruk P.S., Yang Xin. Comparative characteristics of different methods osteosynthesis in zygomatic complex fractures// The fifth National conference and International symposium of Oral and Maxillofacial Plastic & Reconstructive Surgery. - China. - 23-28 April 2013.- P. 169-170

7. Medvedev U.A., Yang Xin, Petruk P.S. Лечение травматических повреждений средней зоны лица »нижней стенки глазницы на основе применения имплантатов из сетчатого никелида титана// The fifth National conference and International symposium of Oral and Maxillofacial Plastic & Reconstructive Surgery. — China, Shanghai. - 23-28 April 2013,- P. 172

8. Петрук П.С., Медведев Ю.А., Ян Синь. Опыт применения различных методик остеосинтеза у пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа», Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 24-25 октября 2013г., Москва.- С. 26-27

9. Петрук П.С., Медведев Ю.А., Ян Синь. Тактика лечения пациентов с применением материалов с эффектом памяти формы при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов V научно-практическая конференция Общества молодых ученых Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», 1 ноября 2013 г., Москва.- С. 71

10. Медведев Ю.А., Петрук П.С., Ян Синь, Адыгезалов О.Н. Тактика лечения пациентов с применением материалов с эффектом памяти формы при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов II Конгресса травматологов и ортопедов "Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее"- Москва, 13-14 февраля 2014г.- С.173

11. Сергеев Ю.Н., Медведев Ю.А., Ян Синь, Петрук П.С. Восстановление стенок верхнечелюстного синуса при переломах средней зоны лицевого черепа //Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Остеосинтез лицевого черепа», Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 25-26 октября 2012г., Москва.- С. 27-28

12. Петрук П.С., Медведев Ю.А., Шаманаева Л.С., Ян Синь. Выбор фиксирующих конструкций для остеосинтеза по данным рентгенологического обследования при хирургическом лечении переломов скулоглазничного комплекса. //Сборник тезисов VIH всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов. Москва, 28-30 мая 2014г.- С.313-314

Подписано в печать 13.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 10 Экз. Заказ № 2856-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39