Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиника, диагностика и оперативное лечение черепно-лицевой травмы, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух

ИДРИС Майсара Исмаил

На правах рукописи

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

14.01.14 - стоматология 14.01.03 - болезнь уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 НА? 2012

Санкт-Петербург - 2012

005015249

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

ПРОХВАТИЛОВ Геннадий Иванович, КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич.

СОЛОВЬЕВ Михаил Михайлович ЦВЕТКОВ Эдуард Анатольевич

Ведущая организация -

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Защита состоится 19 марта 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Автореферат разослан «17» февраля 2012 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Травматизм черепно-лидевой области является одной из актуальных хирургических проблем, имеющих устойчивую тенденцию к постоянному росту (Стучилов В.А. и соавт., 2002). Число пострадавших с черепно-лицевой травмой увеличилось за последние десятилетия в 2,4 раза (Rontal M.L., 2008). При этом повреждения костей верхней и средней зон лица занимают первое-второе место в структуре черепно-лицевой травмы, и на их долю приходится от 18,8 до 42,9% (Акаджел А., Гунько В.И., 2004).

Актуальность проблем черепно-лицевой травмы остается постоянной, в связи с неуменьшающимся травматизмом на транспорте, травмами на производстве и занятием спортом (Дембо А.Г., 1999). Рост травматизма также зависит от неустойчивых социально-бытовых отношений и нередко связан с ростом агрессивности населения (Горинов В.В., 2010, Калашникова A.C., 2010).

Переломы костей верхней и средней зоны лица сопровождаются переломами околоносовых пазух (ОНП), чаще всего верхнечелюстных и лобных пазух (ВЧП и ЛП). При этом переломы стенок ЛП носят, как правило, компрессионный характер и сопровождаются смещением костных отломков в просвет пазухи (Montovani J.C., 2006; Agrillo А., 2006). По данным различных авторов, 4353,3% повреждений ЛОР-органов приходится на травмы носа и ОНП. Переломы стенок глазниц не менее, чем в 90% случаев сочетаются с повреждением ОНП, окружающих глазницу. (Gossman D.G., 2006).

Одной из проблем сочетанной травмы остается неудовлетворительная ранняя диагностика повреждений верхней и средней зон лица, а также высокий процент осложнений - от 10 до 40% (Гуманенко Е.К., 1997). Недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков при переломах костей мозгового и лицевого черепа с повреждением стенок ОНП. Предметом дискуссии являются и вопросы применения имплантационного материала для замещения дефектов костных стенок ОНП. Несмотря на широкое внедрение эндоскопических технологий в хирургию заболеваний носа и ОНП, они практически не используются при лечении травматических повреждений околоносовых пазух.

В отечественной и доступной зарубежной литературе недостаточно широко освещены проблемы оказания хирургической помощи больным с повреждением костей лицевого скелета, нет четко разработанных показаний к применению того или иного метода оперативного вмешательства. Определение сроков и тактики хирургического лечения этих больных до сих пор вызывают разногласия у специалистов. Отсутствие четко разработанных методов лечения, в зависимости от характера и объема повреждений, часто затрудняет проведение своевременной и правильной лечебной тактики.

Приведенные обстоятельства подчёркивают необходимость дальнейшего развития диагностики и хирургического метода лечения больных с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и предложить оптимальный диагностический алгоритм и стандарт оперативного лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух.

Основные задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру повреждений околоносовых пазух при черепно-лицевой травме по материалам специализированного центра ГУЗ Городской Александровской больницы г. Санкт-Петербурга за 5 лет (2003-2007 гг.).

2. Провести анализ черепно-лицевых травм, имеющих клиническое значение для проведения хирургического лечения поврежденных околоносовых пазух у пострадавших с черепно-лицевой травмой.

3. Разработать и предложить алгоритм диагностики и стандарт оперативного лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух.

Научная новизна исследования.

Впервые произведен статистический анализ частоты и структуры повреждения околоносовых пазух у пострадавших с черепно-лицевой травмой на

большом клиническом материале специализированного стационара крупного мегаполиса.

Произведен анализ черепно-мозговых и черепно-лицевых травм, имеющих клиническое значение для проведения хирургического лечения поврежденных околоносовых пазух у пострадавших с черепно-лицевой травмой.

Впервые разработан и предложен алгоритм диагностики и стандарт оперативного лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух.

Впервые для восстановления утраченных контуров стенок околоносовых пазух и лицевого черепа предложено применение титановых имплантатов, изготовленных на основании индивидуального стереолитографического моделирования в остром периоде травмы.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический алгоритм позволяет оптимизировать обследование пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух, и выбрать адекватную лечебную тактику.

Сохранение отломков повреждённых костных стенок околоносовых пазух является приоритетом хирургического лечения черепно-лицевой травмы, это позволяет использовать эти отломки как пластический материал для реконструктивных целей.

Способы фиксации костных отломков и выбор имплантационного материала (мини-пластины, титановые сетки, индивидуальные титановые импланта-ты, изготовленные на основании стереолитографического моделирования) позволяют оптимизировать, согласно предложенному алгоритму, хирургическое лечение костных дефектах лицевого черепа и околоносовых пазух, вызванных травмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты статистического исследования структуры повреждения околоносовых пазух при черепно-лицевой травме по материалам специализированного городского центра для лечения пострадавших с черепно-лицевой

травмой СПб ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга (далее используется название, специализированный центр) позволили установить преимущественно сочетанный характер повреждений околоносовых пазух, который встречался более, чем в 50% случаев.

2. В 86,6% случаев пострадавшие с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух, поступали без существенного расстройства сознания (15-10 баллов по шкале Глазго), что позволяло производить реконструктивные пластические операции в первые трое суток с момента поступления.

3. Разработанные алгоритм диагностики и стандарт хирургического реконструктивного лечения пострадавших с челюстно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух, оптимизирует оказание медицинской помощи при данной патологии.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно проводил работу с архивными данными, систематизировал материал диссертационного исследования. Проводил оперативное лечение как лично, так и с участием нейрохирурга, офтальмолога и отоларинголога. Проводил диспансерное наблюдение за пострадавшими. Лично участвовал в разработке и внедрении диагностического и лечебного алгоритма пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух. Автор участвовал в составлении компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математико-статистической обработке и в проведении анализа полученных результатов.

Реализация и внедрение работы.

Диагностический алгоритм и стандарт оперативного лечения внедрены в практическую деятельность специализированного центра на базе СПб ГУЗ Городской Александровской больницы г. Санкт-Петербурга и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры челюстно-лицевой хирур-

гии и стоматологии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарном заседании секции пластической хирургии общества Пирогова №3 (Санкт-Петербург 2003), на международной конференции пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, посвященной юбилею проф. Аллы Александровны Лимберг (Санкт-Петербург, 2005), на V международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005), на XVIII конгрессе Европейской ассоциации кранио-фациальных хирургов (Барселона, 2006), на IV съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2006), на XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), на XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт Петербург, 2008) и на научно-практической конференции, посвященной 115-летию создания первой кафедры оториноларингологии в России. (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации.

По теме опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы с предложением стандарта оперативного лечения, результатов лечения и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 источников (72 отечественных и 75 зарубежных). Результаты исследования представлены в 17 таблицах, иллюстрированы 37 рисунками, приведены 6 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследовании представлена группа из 327 пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух, лечившихся в специализированном центре за 5 лет (2003-2007). Мужчин было 262 (80,1%), женщин 65 человек (19,9%), что свидетельствует о большем травматизме среди мужского населения.

Возраст пострадавших находился в пределах от 18 до 72 лет. При этом преобладали лица молодого и трудоспособного возраста. Так, лица в возрасте от 21 до 50 лет составили 77,2%. Среди травм превалировала уличная травма, которая составила 64,5%. На втором месте находились дорожно-транспортные происшествия, в которых пострадали 30,0% человек (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пострадавших в зависимости от характера полученной

травмы.

Пострадавшие, поступившие в специализированный центр (327 человек), составили основную группу. В контрольную группу вошли пострадавшие, поступившие первоначально в другие лечебные учреждение, где им была оказана первичная хирургическая обработка, часто сочетающаяся с избыточным удалением костных отломков — 31 пациент.

Всем пострадавшим проводились общепринятые клинические исследования: выяснение жалоб, сбор анамнеза. В тех случаях, когда пациент находился

в коме или был затруднен контакт с ним, то выяснение жалоб и сбора анамнеза проводилось, либо при помощи опроса сопровождающих лиц, либо по сопроводительному талону скорой помощи, где часто пишется обстоятельство травмы. Обследование пострадавших производилось по предложенному диагностическому алгоритму (рис. 2)

Для оценки уровня сознания и тяжести состояния пострадавших с политравмой применяли шкалу коматозных состояний Глазго (GCS-Glasgow Coma Scale), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия). В 86,6% случаев пострадавшие поступали без существенного расстройства сознания (15-10 баллов по шкале Глазго). Это позволяло производить реконструктивные пластические операции в первые три дня с момента поступления. Обследование околоносовых пазух производилось с использованием специальной эндоскопической аппаратуры фирмы «STORZ», и компьютерного комплекса «CAMIS-200» с камерой - насадкой «PHILIPS». Лучевые методы обследования включали в себя: рентгенографию, рентгено-томографию, компьютерную томографию и спиральную компьютерную томографию.

При грубых травматических повреждениях зон лица требовалось программированное лечение. Оно осуществлялось непосредственно на прецизионных, трёхмерных пластиковых копиях черепа больного (Стучилов В.А., Никитин А.А., Панченко В.Я., 2001г.). Лазерная стереолитография, используемая как прецизионная технология, позволяла оперативно изготавливать пластиковые копии черепа исследуемых больных. Данные копии выполнялись на установке лазерной стереолитографии (ЛС-250/Э) Института проблем лазерных и информационных технологий РАН. Для их выполнения требовались компьютерные томограммы, произведенные на томографе Toshiba Aquilion фирмы TOSHIBA MEDICAL SYSTEM CORPORATION. При этом для преобразования КТ в трехмерную компьютерную модель использовался разработанный в ИПЛИТ РАН пакет программ 3 Dview, (А.В.Евсеев, С.В.Камаев, Е.В.Коцюба2005). В последующем фирмой «Конмет» - (Москва, Россия) на основе пластиковых копий изготовлялись индивидуальные титановые имплантаты для замещения костных

дефектов стенок околоносовых пазух и восстановления утраченных контуров лица.

Статистическая обработка данных исследований проведена с помощью табличного редактора Excel, в частности его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм", и пакета программ по статистической обработке данных Statisti-са for Windows. При этом использовались методы описательной статистики, графическое и табличное представление результатов, параметрические и непараметрические методы оценки значимости различий и анализа связи между признаками (t-критерий Стьюдента, х* Пирсона, коэффициент корреляции Пирсона и Спирмена).

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Поскольку данная патология находится на стыке различных специальностей, и в обследовании пострадавших принимали участие несколько специалистов, координация и последовательность действия которых должно быть наложено на высоком уровне, это позволило нам предложить диагностический алгоритм (рис. 2)

Большинство пострадавших (74,0%) поступили в стационар в первые часы после травмы. 10% больных обратились за специализированной помощью только начиная с 22 суток после происшествия. Распределение пострадавших основной группы по срокам госпитализации после травмы представлено в табл. 1, а по уровню их сознания и оценке клинического состояния по шкале Глазго при госпитализации - в табл. 2.

Таблица 1.

Распределение пострадавших по срокам госпитализации после травмы_

Сроки госпитализации Количество больных %

Впервые часы получения травмы 265 74,0

Через сутки после травмы 18 5,0

Через 2-5 суток после травмы 23 6,5

Через 6-10 суток после травмы 15 4,2

Через 11-15 суток после травмы 4 1,1

Через 16-20 суток после травмы 2 0,6

Начиная с 22 суток 31 8,6

Всего 358 100

ДИАГНОСРНЕ< ЮШ АЛГОРИТМ

Клинические обследования

Реаниматолог

Осмотр специалистов

% ал

Нейрохирург

Челюстно-лицевой

| ........ . .

Оценка уровня сознания

и тяжести состояния.

5

Оценка функциональных расстройств

Т

Анализ морфологических нарушений.

Анализ зрительных нарушений и косметического дефекта

Рентгенологическое исследование.

Краниография

Томография орбит

Томография зон лица.

Спиральная компьютерная томография

Оценка состояния внутренних структур пазух

Эндоскопия ОНИ

В ходе оперативного лечения

В составе санации тяжелых пострадавших

Рис. 2. Схема алгоритма диагностики пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух.

Таблица 2.

Уровень сознания и оценка клинического состояния пострадавших по шкале Глазго

Выраженность расстройств сознания Сумма баллов по шкале Глазго Количество больных %

Ясное сознание 15 баллов 187 57,2

Оглушение умеренное (I) 14 баллов 74 22,6

Оглушение глубокое (II) 10 баллов 22 6,7

Сопор 9 баллов 15 4,6

Кома умеренная (I) 8 баллов 28 8,6

Кома глубокая (II) 6 баллов 1 0,3

Кома запредельная (III) 3 баллов - -

Всего 327 100

Структура черепно-лицевых повреждений. У пострадавших с черепно-лицевой травмой и повреждением ОНП переломы костей носа были диагностированы у 190 (58,1%) человек. Переломы назоэтмоидального комплекса наблюдались у 186 (56,9%) пострадавших. У 48 (14,7%) обследованных пациентов -без смещения, и у 138 (42,2%) - со смещением. Переломы скуловой кости были выявлены у 226 (69,1%) обследованных пациентов. У 22 (6,7%) пострадавших эти переломы были без смещения и у 204 (62,4%) - со смещением. Переломы нижней стенки орбиты наблюдались у 252 (77,1%) обследованных пациентов. При этом зрительные нарушения были установлены у 230 (70,3%) пострадавших. Переломы нижней стенки орбиты, не сопровождавшиеся зрительными нарушениями, наблюдались только у 22 (6,8%) больных. У 190 (58.10%) пострадавших имели место переломы верхней челюсти.

Переломы стенок околоносовых пазух при черепно-лицевой травме были одним из наиболее часто встречающихся повреждений. В структуре черепно-лицевой травмы (табл. 3) преобладали переломы стенок околоносовых пазух -лобной, верхнечелюстной пазух, а также решетчатого лабиринта, и орбиты, в формировании стенок которой принимают участие костные стенки упомянутых пазух. Эти переломы встречались в 85,3% случаев у всех пострадавших с черепно-лицевой травмой.

Таблица 3.

Структура повреждений околоносовых пазух у обследованных больных_

Поврежденные пазухи Количество больных %

Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) 69 21,1

Лобная 32 10,7

Решетчатая 28 8,6

Клиновидная 5 1,5

Лобная + решетчатая 9 2,8

Лобная + решетчатая + клиновидная 7 2,1

Лобная + решетчатая + ВЧП 83 25,4

ВЧП + решетчатая 68 20,8

Все пазухи 26 7,0

Всего 327 100

Соотношение частоты изолированных и сочетанных повреждений приведено на рис. 3.

Т 58,1

__ ___1Р<0,01 J —£—

41,9 j

Изолированные Сочетанные

Рис. 3. Частота изолированных и сочетанных повреждений околоносовых пазух среди пострадавших, поступивших на стационарное лечение. На нарушение контуров лица и на его эстетическое восприятие существенное влияние оказывают повреждения стенок лобных пазух. Структура их повреждений представлена в табл. 4

Таблица 4.

Структура повреждений лобной пазухи у обследованных больных

Вид перелома Количество больных %

11ереломы лобной пазухи отсутствуют 170 52,0

Передней стенки 10 3,1

Передней стенки со смещением отломков 2 0,6

Нижней стенки 10 3,1

Нижней стенки со смещением отломков 2 0,6

Передней и нижней стенок 13 4,0

Передней и нижней стенок со смещением отломков 53 16,2

Передней, задней и нижней стенок 6 1,8

Передней, задней и нижней стенок со смещением отломков 61 18,6

Всего 327 100

Среди переломов стенок орбиты наиболее часто страдала ее нижняя стенка, являющаяся одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Среди стенок ОНП наиболее часто встречались переломы стенки верхнечелюстной и лобной пазух, а также сочетанное повреждение стенок ряда пазух. Все это определяло сложность хирургического устранения последствий черепно-лицевой травмы.

Стандарт оперативного лечения (лечебный алгоритм) На сегодняшний день очевидно, что элементы реконструктивной хирургии должны быть тесно интегрированы в составе лечебного алгоритма при оказании помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой для достижения оптимального результата. С учетом характера травматических повреждений костей лицевого черепа, в том числе стенок околоносовых пазух, определяющих тактику лечения, мы выделили три группы пострадавших для проведения реконструктивного хирургического вмешательства.

В 1-ю группу вошли пострадавшие, имевшие крупнооскольчатые переломы стенок околоносовых пазух (размер костных отломков от 1,5 см2 и более). Во Н-ю группу пострадавших вошли лица, у которых при переломах стенок околоносовых пазух образовывались отломки средних размеров с разрушением верхнего и/или нижнего глазничного края (размер костных отломков от 1 до 1,5 см2). Ш-ю группу составили пострадавшие с мелкооскольчатыми переломами стенок околоносовых пазух (размер костных отломков от 1 см2 и менее). Среди них наиболее частыми были разрушения нижней стенки лобной пазухи (верхней стенки глазницы) и/или мелкооскольчатые переломы скуловой кости вместе с нижней стенкой глазницы (верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). В эту группу также вошли пострадавшие с предшествующей деструктивной хирургической обработкой перелома, в результате чего образовался посттравматический дефект большого размера. Число пострадавших, входящих в первую группу, составило 217, во вторую - 93, в третью - 13 человек (рис. 4).

Распределение пациентов на группы, в зависимости от размеров костных отломков, возникших при переломах околоносовых пазух, позволяет определить тактику реконструктивного хирургического лечения.

В тех случаях, когда в результате травмы образуются крупные костные отломки, включенные в 1-ю группу, эти костные отломки могут быть использованы для восстановления утраченного контура лица. Оперативное лечение у этой группы пострадавших может проводиться в течение первых суток после поступления. Оно включает в себя санацию и обработку полости поврежденных околоносовых пазух с репозицией и остеосинтезом отломков минипласти-нами с элементами реконструктивной хирургии.

Рис. 4. Распределение пострадавших по группам с учетом травматических повреждений костей.

У пострадавших с костными отломками среднего размера, включенных во П-ю группу, одномоментная реконструктивная хирургия заключалась в ос-теосинтезе отломков на стабилизационной титановой сетке с интраоперацион-ным моделированием контуров передней стенки лобной пазухи, верхнего и/или нижнего глазничного края. У пострадавших с мелками костными отломками, включенных во Ш-ю групп, оптимальным методом лечения является метод стереолитографического моделирования. Этот метод позволяет восстановить контуры передней стенки лобной пазухи, верхней стенки глазницы и верхнего глазничного края индивидуальным титановым имплантатом.

Во время реконструктивных операций на околоносовых пазухах производилась адекватная обработка и санация полостей поврежденных пазух, которая являлась неотъемлемой частью любого реконструктивного вмешательства при данной патологии. Выбор метода хирургической обработки поврежденных околоносовых пазух происходил согласно алгоритму (рис. 5). Алгоритм обра-

ботки полостей поврежденных околоносовых пазух при черепно-лицевой травме представлен на рис. 6.

Черепно-лицевая травма, сочетающаяся с повреждением околовосовых ядах.

Диагностический алгоритм

хХ

Открытая травма с повреждением стенок пазух,

я других

¡¡^ииии

Спиральная К X обследование в динамике.

д

А

Обработка перелома стенок пазух по предложенному стандарту оперативного лечения.

р......

1-я группа: уупнооскольчатые ; отломки

Н-а группа: Средабос^ольчзтце

: КОС-ГНЫС ОТЛОМКИ

Щ-я груши: Мелкооскольчатые кисшыс отломки

Рис. 5. Алгоритм и последовательности ведения пострадавших.

Обработки полостей поврежденных околоносовых пазух

Рис. 6. Алгоритм обработки полостей поврежденных околоносовых пазух.

Результаты лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждениями околоносовых пазух. Результаты лечения 327 пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоно-

совых пазух, поступивших первично в специализированный центр, представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты оперативного лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с __повреждением околоносовых пазух_

Группы пострадавших Исходы оперативного лечения

Полное восстановление косметической функции Частичное восстановление косметической функции Гнойно-воспалительные осложнения

I гр. - п= 207 203 (97,1%) - 4(2,9%)

II гр. - п= 97 76 (78,2%) 25 (25,6%) 6 (6,2%)

III гр. —п— 13 11 (84,6%) 2 (15,4%) -

Данные результаты реконструктивного хирургического лечения подтверждают эффективность стандартизации лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух в зависимости от характера травматических повреждений. Для каждой группы пострадавших четко сформулирован подход оперативного лечения, позволяющий наиболее адекватно оказывать специализированную помощь. Эффективность лечения пострадавших по предложенному стандарту представлена в табл. 6.

Таблица 6.

Результаты оперативного лечения пострадавших в основной и контрольной группах

Признак Основная группа Контрольная группа Уровень значимости Р*

до операции после операции до операции после операции

п % п % п % п %

Зрительные нарушения: диплопия 230 70,3 10 3,1 30 100 28 90,3 <0,001

Назальная ликворея 224 68,5 2 3,6 15 48,4 5 16,1 <0,05

Косметический дефект 327 100 27 8,3 31 100 31 100 <0,01

Необходимость повторной операции 5 2,2 31 100 <0,001

Мукопиоцеле I 0,4 9 29,0 <0,01

Нагноение послеоперационной раны 4 1,8 9 29,0 <0,01

Прорезывание имплантата 1 0,4 5 16,1 <0,01

- Сравнивается эффективность оперативного лечения в основной и контрольной группах

В табл. 6 также представлены результаты оперативного лечения пострадавших контрольной группы, которые до поступления в специализированный центр, предварительно получали медицинскую помощь в других медицинских учреждениях.

Представленные данные свидетельствуют о преимуществе оказания медицинской помощи пострадавшим в специализированном центре, в котором лечение проводится в соответствии с предложенным стандартом и с максимальным функциональным и косметическим эффектом.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения околоносовых пазух при черепно-лицевой травме носили сочетанный характер в 51% случаев. В изолированном виде чаще повреждались верхнечелюстная пазуха (21,1%) и лобная пазуха (10,7%). В 86,6% случаев пострадавшие поступали без существенного расстройства сознания (15-10 баллов по шкале Глазго). Это позволяло производить реконструктивные операции в первые трое суток с момента поступления.

2. Наиболее благоприятным периодом для проведения реконструктивных оперативных вмешательств у пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с переломами околоносовых пазух, являются 1-3 и 9 сутки после перенесенной травмы.

3. Предложенные диагностический алгоритм и стандарт оперативного лечения позволяют оптимизировать оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждениями околоносовых пазух.

4. Разработанные, согласно стандарту, методики оперативного лечения позволяют максимально использовать костные отломки для реконструктивных целей. При этом крупнооскольчатые отломки фиксируются титановыми пластинами, среднеоскольчатые - стабилизируются титановой сеткой. В случае мелко-оскольчатого перелома или утраты костных структур, восстановление посттравматического дефекта проводится титановым имплантатом, изготовленным на основании стереолитографического моделирования.

5. Адекватная обработка и санация полостей поврежденных околоносовых пазух является неотъемлемой частью любого реконструктивного вмешательства при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух, целесообразно применять разработанный диагностический алгоритм, учитывающий характер травмы, находящейся на стыке интересов различных специальностей.

2. Для фиксации костных отломков у пострадавших с крупнооскольча-тыми переломами (величина осколков более 1,5 см2) целесообразно применять титановые минипластины, у пострадавших со средними размерами костных отломков (величина отломков от 1 до 1,5 см2) рационально использовать стабилизационные титановые сетки. У пострадавших с мелкооскольчатыми переломами (величина осколков менее 1 см2) восстановление постгравматического дефекта следует проводить с помощью титановых имплантатов, изготовленных на основании стереолитографического моделирования.

3. При проведении реконструктивных операций по поводу повреждения околоносовых пазух у пострадавших с черепно-лицевой травмой необходимо проводить санацию полостей поврежденных пазух.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лимберг A.A., .Данилевич М.О., Абсава К.А., Макртчян Т.Г. Идрис М.И. Опыт лечения пострадавших с сочетанными черепно-лицевымн повреждениями в Санкт-Петербурге // Материалы международной конференции пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, посвященной юбилею проф. Ал.А. Лимберг. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 40.

2. Лимберг A.A., Данилевич М.О., Абсава К.А., Макртчян Т.Г. Идрис М.И. Лечения пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в условиях центра черепно-лицевой травмы г. Санкт-Петербурга // Материал V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии. - Москва, 2005. - С. 60.

3. Идрис М.И., Лимберг A.A., Данилевич М.О. Опыт лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой, в городском центре для лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой и повреждением органов зрения и слуха СПБ ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга // Journal of Cranio-Maxillofacifl Surgery, volume 34 Sup.l. - September 2006. - P. 138.

4. Идрис М.И., Лимберг Ал.А., Данилевич М.О., Абсава К.А. реконструктивная хирургия в лечении пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой при повреждении околоносовых пазух // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 74.

5. Идрис.М.И, Данилевич М.О., Лимберг Ал.А, Киселев A.C., Абсава К.А. Особенности тяжелой черепно-лицевой травмы и тактика лечения // материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (новая технология в стоматологии). — Санкт-Петербург, 2007. - С. 134.

6. Киселев A.C., Идрис М.И.. Стандарт реконструктивной хирургии в лечении пострадавших с черепно-лицевой травмой, сопровождающейся повреждением околоносовых пазух // Журнал ушных, носов и горловых болезней. -2007.-№3,-С. 121-122.

7. Идрис М.И., Данилевич М.О., Лимберг Ал.А., Киселев A.C. Метод стериолетографического моделирования в хирургии сочетанной черепно-лицевой травмы // Материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (новая технология в стоматологии). — Санкт-Петербург 2007.-С. 135.

8. Идрис М.И., Лимберг Ал.А., Данилевич М.О., Киселев A.C. Реконструктивная хирургия в лечении пострадавших с черепно-лицевой травмой, сопровождающейся повреждением околоносовых пазух // Российская оториноларингология. - 2007. - №3(28). - С. 57-60.

9. Прохватилов Г.И., Киселев A.C., Идрис.М.И. К вопросу о повреждении околоносовых пазух при черепно-лицевой травме // материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (новая технология в стоматологии). - Санкт-Петербург, 2008. - С. 186.

10. Киселев АС. Идрис М.И. Отдаленные ринологические последствия пострадавших с черепно-лицевой травмой // Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию создания первой кафедры оториноларингологии в России. - Санкт Петербург, 2008. - С. 63-64.

Подписано в печать 16.02.12 Формат 60x84Vi6 Цифровая Печ. л. 1.2 Уч.-изд.л. 1.2 Тираж 100 Заказ 18/02 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)