Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация диагностики и лечения патологии слезоотводящей системы на поликлиническом этапе

- э Ш-'и

1519

На правах рукописи

\

ШИМКО Юлия Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СЛЁЗООТВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовского государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Епихин Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

доктор медицинских наук Майчук Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «28» ноября 2011 г. в 13-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН.

Автореферат разослан « ./У » октября 20 И г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. История развития дакриологии насчитывает около 2,5 тысяч лет, но лишь в течение последних 150 лет офтальмологи проводили активные поиски эффективных и безопасных методов консервативного и хирургического лечения заболеваний слёзных органов. Основным проявлением патологии слёзоотводящей системы является слезотечение - эпифора. По данным различных авторов патология слёзоотводящей системы составляет до 25% от всей офтальмопатологии (Боиштян В.Е., Лупан Д.С., Гыцу Ф.И., 1983; Авакян А.О., 1989; Черкунов Б.Ф. , 1975, 2001; Азнабаев М.Т. с соавт., 2005; Белоглазов В.Г., 2010). Перед врачом-офтальмологом, прежде всего поликлинического звена, стоит задача диагностики вида и уровня поражения и выбора верной тактики лечения слёзной системы. В литературе отсутствует единый системный подход к решению проблемы, заключающейся в определении какой патологический процесс является первичным - непроходимость или воспаление, а какой вторичным, то есть осложнением - воспаление или непроходимость. Это играет ключевую роль в выборе адекватных лечебных мероприятий. Так, существуют разногласия в построении клинического диагноза, что связано с отсутствием единой классификации заболеваний слёзных путей (Аскерова С.М., 2005). Каждая из существующих классификаций посвящена лишь части проблемы, что не даёт завершённого представления и затрудняет формулировку полноценного клинического диагноза (Ковалевский Е.И., 1980; Черкунов Б.Ф., 2001; Атькова Е.Л., Ващенко Л.В., 2005). Разработка классификации заболеваний слёзных путей, отражающей в более точной форме патологический процесс, является актуальной задачей. Так же отсутствует единый подход к лечению патологии слёзоотводящей системы. Используют различные несистематизированные методики, отличающиеся возрастными критериями применения, последовательностью и количеством проведения манипуляций, таких как массаж слёзного мешка, промывание, зондирование, дренирование слёзных путей (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова A.B., 1987; Алиев А.Г., Булач Э.Х., Нуридинова П.М., 1988; Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Верба С.А., Боброва Н.Ф., 1995; Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В., 1998;

Сидоренко Е.И., 2003; Сидоренко Е.И. с соавт., 2005; Атькова E.JL, Ващенко Л.В., 2005; Осокина Ю.Ю., Громакина Е.В., 2005; Аскерова С.М., 2005; Бастриков Н.И., 2007; Campolattaro B.N., Lueder G. Т., Tychsen L., 1997; Struck H.G., Weidlich R., 2001). Следовательно создание универсального алгоритма лечения слёзоотводящей системы является актуальной задачей. Кроме того, для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящих путей, как правило, используют наборы, состоящие из нескольких инструментов - зондов, бужей, канюль, каждый из которых при введении и извлечении минимум дважды проходит через слёзную точку и каналец, травмируя их, что удлиняет сроки реабилитации пациентов. Для восстановления проходимости слёзоотводящей системы применяют различные дренажи, отличающиеся формой, материалом, способом проведения и длительностью нахождения в слёзных путях, в большинстве из них заложены технические недостатки, отрицательно влияющие на сроки и исходы лечения (Черкунов Б.Ф., 2001; Аскерова С.М., 2005; Бастриков Н.И., 2007). Разработка универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящей системы, отличающихся низкими травмирующими свойствами, так же является актуальной задачей.

Цель работы. Оптимизировать диагностику и лечение патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.

Задачи исследования. 1. Сформулировать и внедрить в клиническую практику классификацию патологии слёзоотводящей системы.

2. Разработать на основе классификации и апробировать на практике алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы.

3. Создать и апробировать в клинике универсальную систему для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей.

4. Создать и апробировать в клинике физиологически адаптированный дренаж для восстановления проходимости слёзоотводящих путей.

5. Сравнить результаты лечения патологии слёзоотводящей системы известными ранее методиками и разработанной нами технологией.

Научная новизна. Впервые сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, на основе которой выделены пять клинических состояний и три возрастные категории пациентов. Впервые разработан и апробирован на практике пятиступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы (патент РФ на изобретение №2327436 от 22.01.07). Впервые созданы и апробированы в клинике универсальная система и физиологически адаптированный дренаж для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей (патент РФ на изобретение по заявке №2008151852 от 25.12.08).

Практическая значимость. Сформулированная классификация позволяет полноценно отразить состояние слёзных путей для постановки клинического диагноза, основанного на первопричине слёзотечения. Разработанный алгоритм лечения предполагает возможность определения строгой последовательности действий врача в соответствии с клиническим состоянием. Созданная универсальная система обеспечивает возможность проведения бужирования, зондирования, промывания и дренирования при однократном введении в слезоотводящие пути, минимизируя травматичность процедуры. Предложенный физиологически адаптированный дренаж восстанавливает проходимость слёзоотводящей системы в течение трёх недель.

Внедрение в клиническую практику. Оптимизированная технология диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы внедрены в практическую деятельность Центра офтальмологии им. проф. К.Х. Орлова ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России. Материалы используются на занятиях при обучении студентов, интернов, учебных ординаторов на кафедре глазных болезней №1 и врачей поликлинического звена на кафедре глазных болезней №2 ФПК ППС ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, позволившая впервые выделить по виду патологического процесса пять клинических состояний, и сформировать в зависимости от возрастных анатомических особенностей

строения слёзоотводящих путей, влияющих на выбор метода лечения, три категории пациентов - «Новорождённые», «Младенцы» и «Старшие».

2. Разработан и применён 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящих путей, соответствующий клиническим состояниям -непроходимости, воспалению или их сочетаниям, позволивший снизить сроки реабилитации пациентов в 1,5-2 раза.

3. Создана универсальная система, давшая возможность последовательно проводить зондирование, бужирование, слёзно-носовую пробу, промывание слёзных путей, не извлекая инструмент из слёзных путей, что снизило травматичность и время проведения процедуры.

4. Разработан и апробирован физиологически адаптированный дренаж, который за счёт облегчения имплантации, предупреждения застоя содержимого и улучшения проникновения лекарственных средств, ускорил восстановление проходимости слёзоотводящих путей на одну неделю.

5. Усовершенствованная технология лечения патологии слёзоотводящей системы позволила повысить эффективность вмешательства на поликлиническом этапе.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции кафедры глазных болезней №1 ГОУ ВПО «РостГМУ» МЗ CP РФ (Ростов-н/Д, 2006); учёном совете ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» (Москва, 2007, 2008); заседании Ростовского филиала Российского общества офтальмологов (Ростов-н/Д, 2008); 62-й итоговой научной конференции молодых учёных ГОУ ВПО «РостГМУ» МЗ CP РФ (Ростов-н/Д, 2008); IV научно-практической конференции для врачей Ростова-н/Д и ростовской области «Орловские чтения» (Ростов-н/Д, 2009); Конференции кафедры глазных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (Москва, 2010); VIII международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Анапа, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них в журналах, входящих в перечень

рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК - 3 работы, издано 1 методическое пособие. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка изученной литературы, включающего 200 источников (145 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 14 диаграммами, 2 рисунками и 11 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. В период с 2001 по 2010 год мы обследовали и пролечили 187 пациентов (187 клинических случаев) с патологией слёзоотводящей системы. В соответствии с разработанной классификацией патологии нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы пациенты разделены на 3 категории -«Новорождённые», Младенцы» и «Старшие», сформированные в соответствии с возрастными анатомическими особенностями строения носослёзного протока. Категорию «Новорождённые» составили 41 (22,0%) пациент в возрасте от 2 недель до 3 месяцев жизни, «Младенцы» - 43 (23,0%) пациента от 3 месяцев до 2 лет, «Старшие» - 103 (55,0%) пациента старше 2 лет. Из общего числа больных впервые обратившихся было 76 человек (40,6%), леченных ранее в различных медицинских учреждениях города Ростова-на-Дону и Ростовской области - 111 человек (59,4%). Все пациенты разделены на основную группу - 83 человека, которым лечение выполняли по разработанной нами методике, и контрольную -104 человека, в которой лечение проводили методиками, рекомендуемыми в литературе. Кроме того, из основной группы выделены 2 равные подгруппы по 20 пациентов. В первой подгруппе лечение выполняли с использованием разработанных нами универсальной системы и физиологически адаптированного силиконового дренажа. Во второй подгруппе лечение проводили с использованием набора отдельных инструментов - конического и цилиндрического зондов, канюль для промывания и проведения дренажа, дренажа

из капроновых нитей (Н.И. Бастриков, 2007). Выполняли следующие методы исследования: сбор анамнеза, где учитывали возраст пациентов, характер и длительность слезотечения, влияние условий окружающей среды на его интенсивность, количество предыдущих обращений к специалистам в другие лечебные учреждения, виды ранее проведённого лечения; наружный осмотр; биомикроскопию выполняли с использованием щелевой лампы SM-90N фирмы «Takagi Seiko Со. Ltd» (Япония); пробу Ширмера, активную проходимость определяли «цветными» пробами - канальцевой, слёзно-носовой, слёзно-носоглоточной или вкусовой; пассивную проходимость исследовали диагностическим зондированием, промыванием и по показаниям рентгенологическим исследованием слёзных путей в двух проекциях - передне-задней и боковой, с контрастированием 30% раствором йодолипола; ультразвуковое сканирование области слёзного мешка проводили на ультразвуковом диагностическом приборе OTI-Scan 3000 с блоком 3D фирмы Ophtalmie Technologies Inc. (Канада) датчиком 35 MHz в режиме сканирования орбиты; риноскопию выполняли жёстким риноскопом производства НПК «Азимут» диаметром 2,7 мм с углом наблюдения 30° с галогеновым осветителем. Диагностическое зондирование во второй подгруппе осуществляли зондами Боумена различных размеров, в первой подгруппе - разработанной нами универсальной системой для диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы. Так же для определения активной и пассивной проходимости слёзоотводящей системы применяли модифицированную вкусовую пробу с использованием универсальной системы. Для оценки травматичности имплантации дренажей применялся модифицированный нами тест интенсивность кровотечения определяли при помощи тест - полоски из фильтровальной бумаги размером 5 мм х 50 мм, которую помещали в нижний носовой ход на глубину 2 см от входа в полость носа сразу после выполнения дренирования и перемещениях дренажа в дни контрольных осмотров. Пациентам проводили следующие методы лечения. 1. Точечный массаж области слёзного мешка. 2. Лечебное однократное зондирование слёзных путей проводили в контрольной подгруппе традиционным набором инструментов, включающим

зонды Боумена различных размеров, а в основной подгруппе - модифицированной универсальной системой. 3. Дренирование выполняли в контрольной подгруппе дренажом из капроновых нитей, а в основной подгруппе - модифицированным физиологически адаптированным дренажом из силиконовых нитей. Всем пациентам после дакриодренирования выполняли контрольные осмотры: сразу после выполнения процедуры, в первые сутки, через одну, две, три и четыре недели. 4. Местная терапия. Статистическая обработка результатов выполнена на базе Windows ХР с помощью приложения Microsoft Offis Excel и программы STATISTICA 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Классификация патологии слёзоотводящей системы Раздел I. Классификация нарушения проходимости.

А. По анатомической локализации:

1. Горизонтального отдела:

а) слёзных точек;

б) слёзных канальцев.

2. Вертикального отдела:

а) слёзного мешка;

б) носослезного протока;

в) носослезного канала;

Б. По происхождению:

1. Врождённая (первичная), обусловленная: а) дистопией; б) атрезией;

в) стенозом: функциональным, органическим;

г) обтурацней: механической, биологической.

2. Приобретенная (вторичная), обусловленная:

а) стенозом: функциональным, органическим;

б) обтурацией: механической, биологической.

В. По степени проходимости:

]. Полная проходимость.

2. Частичная проходимость:

а) активная;

б) пассивная.

3. Полная непроходимость.

Г. По возрастной категории:

1. Новорождённые (от 1-х суток до 3-х месяцев).

2. Младенцы (от 3 месяцев до 2-х лет).

3. Старшие (старше 2-х лет).

Д. По наличию осложнений:

1. Неосложнённая.

2. Осложнённая: а) эктазией; б) воспалением;

в) фистулой.

Раздел II. Классификация воспалительного процесса.

А. По анатомической локализации:

1. Горизонтального отдела: канал н кул ит.

2. Вертикального отдела: а) дакриоцистит;

б) дакриодуктит.

Б. По этнологии:

1. Бактериальный: а) неспецифический;

б) специфический.

2. Вирусный.

3. Хламидийный.

4. Грибковый.

5. Паразитарный.

6. Травматический: а) контузионный;

б)раневой.

В. По происхождению:

1. Первичный.

2. Вторичный.

Г. По характеру течения:

1. Острый;

2. Хронический.

Д. По стадии воспаления:

1. Катаральный (I стадия).

2. Мурапьный (II стадия).

3. Флегмонозный (III стадия).

С. По характеру экссудата:

1. Слизистый.

2. Гнойный.

3. Фибринозный.

4. Геморрагический.

5. Смешанный.

Ж. По наличию осложнений:

1. Неосложнённый.

2. Осложнённый:

а) стенозом;

б)эктазией;

в) фистулой.

В соответствии с разработанной классификацией выделили пять форм течения патологического процесса: непроходимость неосложнённая или осложнённая хроническим воспалением (НН/ОХВ) - 126 (67,5%) пациентов, непроходимость осложнённая острым воспалением (НОВ) 1-П стадии - 24

9

(12,8%), HOB III стадии - 3 (1,6%), острое воспаление (OB) I—II стадии - 31 (16,5%), OB III стадии - 3 (1,6%). В основной группе (83 пациента) непроходимость как первопричину слезотечения определили у 65 пациентов (78,3%), из них «Новорождённые» составили 16 пациентов (24,6%), «Младенцы» -17 (26,1%), «Старшие» - 32 (49,3%). В основной группе у пациентов категории «Новорождённые» НН/ОХВ выявили у 13 пациентов (81,0%), НОВ I-II стадии - у 2 пациентов (13,0%), НОВ III стадии - у 1 (6,0%). В категории «Младенцы» НН/ОХВ определили у 14 пациентов (82,0%), НОВ I-II стадии - у 3 (18,0%). В категории «Старшие» НН/ОХВ выявили у 27 пациентов (84,0%), НОВ I-II стадии

- у 4 (13,0%), НОВ III стадии - у 1 пациента (3,0%). У 18 человек основной [руппы (21,7%) воспаление было первичным, из них 7 пациентов (38,8%) - в возрасте до 2 лет и 11 (61,2%) - от 2 лет и старше. При этом, первичное OB I-II стадии определено у 6 пациентов (85,7%) в возрасте до 2 лет и у 10 (91,0%) в возрасте старше 2 лет, а OB III стадии - у 1-го пациента (14,3%) в возрасте до 2 лет и у 1-го пациента (9,0%) старше 2 лет.

В контрольной группе (104 пациента) непроходимость слёзоотводящей системы как первопричину слёзотечения определили у 88 пациентов (84,6%). Из них категорию «Новорождённые» составили 18 пациентов (20,4%), категорию «Младенцы» - 19 (21,5%), категорию «Старшие» - 51 (58,1%). В контрольной группе у пациентов категории «Новорождённые» НН/ОХВ мы выявили у 16 пациентов (89,0%), НОВ I-II стадии - у 2 пациентов (11,0%), НОВ III стадии выявлено не было. В категории «Младенцы» НН/ОХВ выявили у 16 пациентов (84,0%), НОВ I-II стадии - у 2 (11,0%), НОВ III стадии - у 1 пациента (5,0%). В категории «Старшие» НН/ОХВ выявили у 40 пациентов (78,0%), НОВ I—II стадии

- у 11-ти пациентов (22,0%), НОВ III стадии у пациентов категории «Старшие» по данным анамнеза выявлено не было. Воспаление было первичным у 16 человек (15,4%) контрольной группы, из них 7 (43,8%) - в возрасте до 2 лет и 9 (56,2%) от 2 лет и старше. При этом первичное OB I-II стадии выявили у 7 пациентов (100,0%) в возрасте до 2 лет и у 8 (88,8%) старше 2 лет, а OB III стадии у 1 (11,2%) старше 2 лет. Построение классификации по принципу выделения первопричины заболевания - непроходимости или воспаления предполагает выбор

необходимого алгоритма лечения, соответствующего клинической форме течения патологического процесса.

Алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы. На основании проведённого анализа лечения пациентов контрольной группы (104 человека) для устранения причин, приведших к рецидивам и осложнениям заболеваний, и снижения сроков реабилитации пациентов нами разработан алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы. В соответствии с разработанным алгоритмом проведено лечение больных в основной группе (83 пациента). Алгоритм представляет собой строгую поэтапную последовательность выполнения лечебных мероприятий, соответствующую виду и/или уровню поражения слёзоотводящей системы (таблица 1).

Таблица 1. Алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы

Алгоритм лечения первичной непроходимости вертикального отдела слёзоотводящей системы

АЛГОРИТМ I АЛГОРИТМ II АЛГОРИТМ III

Категории НН/ОХВ НОВ 1-П ст. НОВ Ш ст.

«Новорожденные» 1-й этап: Массаж с курсом МТ. 2-й этап: 03 с курсом МТ. 1-й этап: Курс МТ. 2-й этап: Массаж + МТ. 3-й этап: 03 с курсом МТ. 1-й этап: Вскрытие флегмоны слёзного мешка с открытым

«Младенцы» 1-й этап: 03 с курсом МТ. 2-й этап: Дренирование. 1-й этап: Курс МТ. 2-й этап: 03 с курсом МТ. 3-й этап: Дренирование. юндированием и дренированием раны + МТ.

«Старшие» 1-й этап: Дренирование. 2-й этап: ДЦРС. 1-й этап: Курс МТ. 2-й этап: Дренирование. 3-й этап: ДЦРС. 1-й этап: Вскрытие флегмоны слёзного мешка с дренированием раны + МТ. 2-й этап: Дренирование + МТ. 3-й этап: ДЦРС.

Алгоритм лечения острого нервнчного воспаления слёзоотводящей системы

АЛГОРИТМ IV АЛГОРИТМ V

Категории ОВ 1-Н ст. ОВ Щ ст.

«Новорождённые» 1-й этап: Курс МТ 2-й этап: Массаж с курсом МТ. 3-й этап: 03 с курсом МТ. 1-й этап: Вскрытие и дренирование слёзного мешка + МТ 2-й этап: Массаж с курсом МТ. 3-й этап: 03 с курсом МТ.

«Младенцы» 1-й этап: Курс МТ 2-й этап: 03 с курсом МТ. 3-й этап: Дренирование + МТ 1-й этап: Вскрытие и дренирование слёзного мешка + МТ 2-й этап: 03 с курсом МТ. З'й этап: Дренирование + МТ.

«Стари! и с» 1-й этап: Курс МТ 2-й этап: Дренирование + МТ. 3-й этап: ДЦРС. 1-й этап: Вскрытие и дренирование слёзного мешка + МТ 2-й этап: Дренирование + МТ. 3-й этап: ДЦРС.

Результаты лечения первичной непроходимости слёзоотводящей

системы. В основной группе из 13 пациентов категории «Новорождённые»

НН/ОХВ у 10 (77,0%) ликвидировали точечным массажем, а 3 пациентам (23,0%)

- однократным зондированием. Средний срок реабилитации при этом составил 5,7

дня. При НОВ 1-П стадии у 2 больных проходимость слёзоотводящей системы

11

восстановилась в результате недельного курса массажа с медикаментозной терапией. Средний срок реабилитации пациентов данной категории составил 7 дней. При НОВ III стадии вскрытие флегмоны и открытое зондирование провели 1 пациенту. В категории «Младенцы» (14 пациентов) НН/ОХВ устранили однократным зондированием у всех пациентов. Средний срок реабилитации при этом составил 2,3 дня. При НОВ I—II стадии у 3-х больных результат также достигнут однократным зондированием в сочетании с курсом МТ. Срок реабилитации у пациентов составил 7,6 дня. В категории «Старшие» (27 пациентов) НН/ОХВ у всех мы ликвидировали дакриодренированием. Средний срок реабилитации при этом составил 3,2 недели. НОВ I-II стадии в категории «Старшие» у 4 пациентов устранили дакриодренированием после курса МТ. Средний срок реабилитации - 3 недели. Одному пациенту с НОВ III стадии выполнили вскрытие флегмоны слёзного мешка с курсом МТ. После купирования воспаления проходимость слёзного пути у данного пациента восстановили дакриодренированием.

В контрольной группе у пациентов категории «Новорождённые» (16 пациентов) НН/ОХВ у 14 (87,5%) пациентов мы ликвидировали массажем. У 2 (12,5%) больных массаж результата не дал и для восстановления проходимости мы выполнили зондирование. Средний срок реабилитации у пациентов данной категории составил 5,4 дня, что существенно не отличается от основной группы. НОВ I-II стадии у 2 пациентов категории «Новорождённые» нам удалось вылечить применением массажа в сочетании с курсом медикаментозной терапии. Срок реабилитации пациентов - 7 дней. В категории «Младенцы» НН/ОХВ у 3 (18,75%) пациентов из 16 нам удалось устранить массажем, 4 (25,0%) больным из 13 оставшихся проходимость восстановили промыванием, а 9 (56,25%) дополнительно выполнили зондирование, в результате чего средний срок реабилитации пациентов данной категории составил 13,5 дней, что на 11,2 дня больше, чем в основной группе. У этой же категории пациентов при НОВ I-II стадии массаж оказался не эффективным. Проходимость мы восстановили однократным зондированием. Средний срок реабилитации при этом увеличился в два раза по сравнению с основной группой и составил 14,6 дней. При НОВ III

стадии I больному мы выполнили вскрытие флегмоны с проведением курса МТ. После купирования воспаления слёзотечение сохранилось и для восстановления проходимости слёзоотводящей системы пациенту выполнили зондирование. При НН/ОХВ у пациентов категории «Старшие» (40 пациентов) мы начинали лечение с промывания, которое оказалось эффективным у 8-ми (20,0%) пациентов. Двум (5,0%) пациентам мы восстановили проходимость слёзных путей зондированием, а 29 (72,5%) пациентам - дакриодренированием. Средний срок реабилитации при этом составил 5,8 недель, что на 2,6 недели больше чем в основной группе. У 4-х пациентов данной категории после дакриодренирования возникли рецидивы заболевания при обострении JIOP-патологии. Одна (2,5%) пациентка была направлена в онкологический институт с подозрением на новообразование области слёзного мешка, где диагноз подтвердили и выполнили резекцию опухоли. При НОВ I—II стадии у больных категории «Старшие» лечение так же начинали с промывания, при этом проходимость слёзной системы восстановилась у одного (9,0%) пациента из 11. Однократным зондированием нам удалось восстановить проходимость у одного (9,0%) пациента, двукратным - у 2 (18,0%), дакриодренированием - у 7 (64,0%). Средний срок реабилитации пациентов данной категории при этом оказался на 2 недели больше чем в основной группе и составил 6 недель. При HOB III стадии одному пациенту категории «Старшие» мы выполнили вскрытие флегмоны с проведением курса МТ. Проходимость в последующем восстановили дакриодренированием.

Применение алгоритма лечения при первичной HH/OXB I—II или III стадии основанного на возрастных анатомических особенностях строения слёзоотводящей системы, учитывающего характер течения заболевания и осложнения является целесообразным, так как уменьшает количество и травматичность проводимых манипуляций, укорачивает сроки реабилитации.

Результаты лечения первичного воспаления слёзоотводящей системы. В основной группе OB I—II стадии у 6 пациентов в возрасте до 2 лет купировано курсом МТ, а восстановление проходимости слёзоотводящей системы подтверждено диагностическим промыванием. При OB III стадии 1 пациенту возрасте до 2 лет проведено вскрытие и дренирование флегмоны с курсом МТ. У

пациентов старше 2 лет ОВ 1-П стадии у 10 пациентов так же купировано курсом МТ, а восстановление проходимости подтверждено диагностическим промыванием. Средний срок реабилитации при этом составил 1,2 недели. Одному пациенту старше 2 лет с ОВ III стадии проведено вскрытие и дренирование флегмоны с курсом МТ. После купирования воспаления проходимость подтверждена диагностическим промыванием.

В контрольной группе у пациентов до лет лечение ОВ 1-П стадии мы начинали с выполнения массажа, ориентируясь на клинические данные - наличие скудного слизистого отделяемого без видимых признаков воспаления. Недельный курс массажа у пациентов данной категории эффекта не дал. После подробного изучения анамнеза заболевания установлено, что слёзостояние/слёзотечение у этих пациентов возникло не сразу после рождения, а через некоторое время (от 1 месяца после рождения), что свидетельствовало о наличии нормальной проходимости слёзных путей, на фоне которого и развился воспалительный процесс. После этих уточнений назначены курсы МТ, и проходимость была восстановлена. У пациентов старше 2 лет при наличии слёзотечения мы пытались восстанавливать проходимость слёзных путей зондированием, которое не давало эффекта. После более подробного изучения анамнеза было отмечено появление слёзотечения на фоне или после перенесённого респираторного заболевания, конъюнктивита, мы назначили курс МТ, который восстановил проходимость у всех пациентов данной группы. Средний срок реабилитации при этом составил -2,75 недели, что на полторы недели больше чем у пациентов основной группы. Одному пациенту старше 2 лет с ОВ III стадии проведено вскрытие и дренирование флегмоны с курсом МТ. В результате применения разработанного алгоритма во всех случаях был достигнут положительный эффект - купирование воспаления и восстановление проходимости слёзоотводящей системы.

Универсальная система для диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы состоит из трубки-трепана, двух сменных мандренов и промывного набора, включающего штуцер, тройник, эластичную трубку и перепускной клапан, открывающийся при превышении толерантного для слёзного пути промывного давления. Рабочий конец трубки-трепана снаружи конически

остро заточен, на его поверхности нанесены поперечные циркулярные канавки, заполненные до наружного диаметра зонда ярким влагостойким биологически безопасным красителем, цвет которого сменяется через каждые пять канавок. На проксимальный конец трубки-трепана напрессована трубка большего диаметра, наружная поверхность которой имеет накатку для удобства удержания инструмента. Кроме того, трубка-трепан снабжена кольцевидным упруго-эластичным «бегунком», выполненным с возможностью тугого перемещения по ней. Выступающая дистальная часть одного мандрена заточена конически, а другого - сферически. Трубка-трепан выполнена в трёх размерных вариантах: наружный диаметр трубки составляет 0,5, 0,7 и 0,9 мм, внутренний соответственно - 0,3, 0,4 и 0,6 мм. Длина трубки-трепана составляет 150 мм. Диаметр мандренов соответствует внутреннему диаметру трубки-трепана. Мендрены изготовлены таким образом, что конически заточенный выступает из трубки-трепана на 3 мм, а сферически заточенный - на 2 мм. Поперечные циркулярные канавки на наружной поверхности трубки-трепана нанесены с шагом 1 мм и позволяют точно определять глубину введения трубки. Трубка-трепан в сочетании с конически заточенным мандреном представляет собой буж, а в сочетании со сферически заточенным мандреном - зонд. Отличительными особенностями данной системы являются: металлическая трубка исполняет роль зонда, промывной канюли, трепана и проводника для дренажа; трубка-трепан позволяет выполнить модифицированную вкусовую пробу во время дренирования, что значительно сокращает время диагностики патологии вертикального отдела слёзоотводящей системы; перепускной клапан, срабатывающий при превышении промывного давления выше допустимого, предотвращает растяжение слёзного мешка; съёмные разнозаточенные мандрены позволяют проводить бужирование и зондирование слёзного пути без извлечения трубки-трепана.

Физиологически адаптированный дренаж состоит из капроновой каркасной нити диаметром 0,3 - 0,5 мм длиной 150 - 200 мм, и собственно дренирующей части сформированной из нескольких крестообразно связанных и сложенных пополам силиконовых нитей, каждая из которых имеет диаметр 0,3 -

0,5 мм и длину 200 мм, при этом количеством шнуров формируют дренаж необходимого диаметра, соответствующего диаметру носослёзного протока данного пациента. Диаметр дренажа выбирали соответственно возрастным среднестатистическим размерам носослёзного протока. Таким образом, общий диаметр той части дренажа, которая установлена в протоке составляет 2-4 мм. Дистальные концы каркасной нити и шнуров проведены через силиконовую трубочку. Каркасная нить служит для формирования и проведения дренажа. Жгутики из силикона гладкие и при натяжении истончаются, уменьшая диаметр дренажа до 1,5-2 мм, что позволяет более легко и менее травматично проводить его через проток. После имплантации верхняя часть дренажа за счет эластичности силиконовых жгутиков принимает форму, соответствующую полости слезного мешка, а так как силикон обладает хорошим капиллярным действием, то дренаж обеспечивает лучшую эвакуацию слезы и секрета из слёзного мешка через проток, что предотвращает застой в слёзном пути и его последствия.

Результаты применения универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа. Сравнительный анализ лечения проводился в двух подгруппах по 20 пациентов (по 20 глаз) каждая. Так как восстановление проходимости вертикального отдела слёзной системы проводилось через нижнюю слёзную точку, то оценивалась динамика изменения состояния медиальной трети нижнего века. Для оценки степени отёка осматривали: слёзную точку, слёзный бугорок, кожные покровы вокруг слёзной точки, оценивали положение нижнего века. Сравнительные результаты лечения показали, что в первой подгруппе реакция тканей на установку дренажа была менее выраженной и в динамике наблюдения снижалась в 1,5 раза быстрее по сравнению со второй подгруппой. Это позволило удалять дренаж у пациентов первой подгруппы уже на 3 неделе после имплантации. Цветовые пробы, проводимые в периоды наблюдения в первой подгруппе были положительными в 70% случаев (14 глаз) уже в конце первой недели, что говорит о хорошей функциональной адаптации дренажа. Так, в первой подгруппе в конце первой недели слёзно-носовая проба была положительной у 14 пациентов (70%), замедленной - у 6 пациентов (30%), отрицательной пробы не было отмечено ни у одного пациента. Во второй

подгруппе в конце первой недели слёзно-носовая проба была положительной у 5 пациентов (25%), замедленной - у 12 пациентов (60%), отрицательной - у 3 пациентов (15 %).

Положительными моментами применения универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа являются: 1. Сочетание полого зонда с конически и сферически заточенными мандренами, и промывным набором позволило последовательно проводить бужирование, зондирование, модифицированную вкусовую пробу, промывание, трепанирование, биопсию слезных путей, без извлечения трубки-трепана, что сократило время проведения и травматичность процедуры. 2. Наличие цветной миллиметровой разметки зонда позволило определять глубину введения зонда, а перепускной клапан предупреждал гидродинамическое повреждение слезных путей при промывании. 3. Дренаж из силиконовой резины позволил растягивать его и уменьшать диаметр при имплантации, что облегчало проведение и снижало травму носослёзного протока. А капиллярное действие силиконовых нитей предупреждало застой и облегчало проникновение лекарственных средств, что позволило снизить время нахождения дренажа в слёзных путях. В результате совокупности положительных эффектов достигнут результат - восстановление проходимости слёзных путей при снижении травматичности, сокращении времени проведения операции и реабилитации пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные тенденции развития дакриологии направлены на поиски наиболее эффективных, в то же время малотравматичных методик, которые могли бы осуществляться в условиях поликлиник. Офтальмологи, как отечественные, так и зарубежные посвящают патологии слёзоотводящей системы большое количество работ, в которых описывают разнообразные способы диагностики и лечения данной группы заболеваний. В литературе имеется мало информации по классифицированию патологии слёзоотводящей системы, систематизации диагностических и лечебных тактик, особенно для поликлинического звена, где на обследование пациента, постановку правильного диагноза и проведение лечебных процедур отводится мало времени. На поликлиническом этапе врач-

офтальмолог испытывает трудности с определением первопричины заболевания -непроходимости или воспаления, в связи с чем, разработка классификации отражающей патологию с позиции первопричины, возраста, характера процесса является актуальной. Наиболее распространённой технологией восстановления проходимости слезоотводящей системы является дакриодренирование, однако по ряду причин эта операция остаётся достаточно травматичной, так как основана на применении набора отдельных инструментов - канюль для промывания, бужей, зондов, трубки для проведения дренажа - каждый из которых, как минимум дважды проводится через слёзные пути. В распоряжении офтальмологов нет универсального инструмента для восстановления проходимости слезоотводящей системы, создание которого весьма актуально. Основным направлением последнего десятилетия был поиск материалов для изготовления дренажей, которые бы обеспечивали лучшую адаптацию дренажа к слёзным путям, и как следствие, сокращали сроки реабилитации больных и снижали количество осложнений и рецидивов. Для этой цели в частности был предложен дренаж из капроновых нитей (Бастриков Н.И., 2007). Однако практически все ранее применяемые модели дренажей не в полной мере соответствовали анатомии и физиологии слезоотводящей системы. На сегодня не существует стандартизированного дренажа, отвечающего анатомо-физиологическим требованиям, поэтому создание такого дренажа является необходимым. На первом этапе настоящей работы на основе анализа существующих классификаций заболеваний слёзных путей была создана классификация патологии слёзоотводящей системы, позволяющая врачу-офтапьмологу правильно сформулировать клинический диагноз с указанием первопричины заболевания, уровня и стадии поражения, назначить адекватные диагностические и лечебные мероприятия. На основании проведённого анализа лечения пациентов контрольной группы (104 человек) для устранения причин, приведших к рецидивам и осложнениям заболеваний и снижения сроков реабилитации пациентов нами разработан 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы, который представляет собой строгую поэтапную последовательность выполнения лечебных мероприятий соответствующую виду

и/или уровню поражения, т.е. клинической ситуации. В соответствии с предложенным алгоритмом проводилось лечение больных в основной группе (83 пациента). В результате применения алгоритмов во всех случаях был достигнут положительный результат - купирование воспаления и/или восстановление проходимости слёзоотводящей системы. С целью снижения травматичности, упрощения и сокращения времени проведения дакриодренирования, нами была разработана универсальная система, позволяющая при всего однократном введении в слёзные пути проводить расширение слёзной точки и канальца, зондировать, промывать, устанавливать дренаж, и при необходимости трепанировать и забирать материал для гистологического исследования. Сравнительный анализ лечения пациентов основной группы проводился в двух подгруппах - первой (основной) и второй (контрольной) по 20 больных в каждой. В основной подгруппе лечение выполнялось разработанной нами технологией с использованием универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа из силиконовых нитей. В контрольной подгруппе лечение проводилось ранее известной методикой с использованием набора инструментов (конического и цилиндрического зондов, канюль для промывания, трубки для проведения дренажа), и дренажа из капроновых нитей. Сравнительные результаты лечения показали, что в первой подгруппе реакция тканей на выполненные манипуляции и физиологически адаптированный дренаж была менее выраженной и снижалась в 1,5 раза быстрее по сравнению со второй подгруппой, а срок дренирования снижен на одну неделю. Диагностические цветовые пробы, проводимые в периоды наблюдения в первой подгруппе, были положительными в 70% случаев уже в конце первой недели, что говорит о хорошей функциональности и адаптации дренажа. Таким образом, разработанные и апробированные нами классификация, лечебный 5-ти ступенчатый алгоритм, универсальная система и физиологически адаптированный дренаж позволили оптимизировать

диагностику и лечение патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.

выводы

1. На основании обследования 187 пациентов разработана и внедрена классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, что позволяет на поликлиническом этапе правильно формулировать диагноз и выбрать адекватную лечебную тактику.

2. Впервые определены по виду патологического процесса пять клинических состояний: непроходимость неосложнённая или осложнённая хроническим воспалением (126 пациентов - 67,4%); непроходимость осложнённая острым воспалением I-II стадии (24 пациента - 12,8%); непроходимость осложнённая острым воспалением III стадии (3 пациента - 1,6%); острое воспаление I-II стадии (31 пациент - 16,6%); острое воспаление III стадии (3 пациента - 1,6%). Было выявлено превалирование хронического характера течения заболеваний.

3. Впервые выделены три категории пациентов - «Новорождённые» (41 пациент - 22,0%), «Младенцы» (43 пациента - 23,0%) и «Старшие» (103 пациента - 55,0%) в зависимости от возрастных анатомических особенностей строения слёзоотводящих путей, что определяло выбор метода лечения.

4. Впервые разработан и апробирован в клинике 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы адекватный клиническим состояниям, который позволил снизить сроки реабилитации в 1,5 раза.

5. Создана и апробирована универсальная система для диагностики и лечения слёзных путей, позволившая последовательно проводить зондирование, бужирование и промывание, не извлекая систему, тем самым уменьшить количество используемых инструментов в 3 раза по сравнению с контрольной подгруппой, что снизило травматичность и длительность проведения процедуры.

6. Впервые разработан и апробирован физиологически адаптированный дренаж из силиконовых нитей, который позволил за счёт уменьшения его диаметра облегчить его проведение и снизить травмирование носослёзного протока, а за счёт капиллярного действия предупредить застой содержимого в слёзном мешке, облегчить проникновение лекарственных средств, в итоге снизить время нахождения дренажа в слёзных путях на 1 неделю.

7. Разработанная и апробированная в клинике технология лечения патологии слёзоотводящей системы позволяет получить стойкий высокий функциональный результат, в 98 % случаев снизить сроки реабилитации в 1,5 раза, и может использоваться на поликлиническом этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для построения правильного клинического диагноза и выбора адекватной лечебной тактики, необходимо установить какой процесс является первопричиной слёзотечения - непроходимость или воспаление, на что отчётливо указывают данные анамнеза и диагностические пробы.

2. Следует выделять пять клинических состояний: непроходимость неосложнённая или осложнённая хроническим воспалением; непроходимость, осложнённая острым воспалением I—II стадии; непроходимость, осложнённая острым воспалением III стадии; острое воспаление I-II стадии; острое воспаление III стадии. При выборе метода лечения следует учитывать возрастные особенности строения слёзоотводящей системы в трёх возрастных категориях: «Новорождённые» (от 1-х суток до 3-х месяцев), «Младенцы» (от 3-х месяцев до 2-х лет) и «Старшие» (от 2-х лет и старше).

3. Алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы необходимо применять в строгом соответствии с возрастной категорией и клиническим состоянием, что позволит исключить тактические ошибки, и при минимальных действиях и сроках достигнуть результата - восстановления проходимости слёзных путей.

4. Универсальная система для диагностики и лечения патологии слёзоотводящих путей проста в освоении и за счёт низкой травматичное™ может применяться не только у взрослых, но и у детей.

5. Дакриодренирование с использованием модифицированного силиконового дренажа является технологией выбора лечения больных с непроходимостью слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.

6. Для получения стойкого клинического эффекта и профилактики повторного заращения носослёзного протока после дакриодренирования необходимо удалять силиконовый дренаж на третьей неделе после имплантации,

дальнейшее нахождение дренажа в слёзных путях физиологически нецелесообразно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бастриков Н.И., Шимко Ю.Н. Дакриоцистит новорождённого и способы его лечения // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону,

2005. - С. 286-288.

2. Бастриков Н.И., Шимко Ю.Н. Дакриоцистит новорождённого, наши способы лечения // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии: Сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2006. - С. 141.

3. Бастриков Н.И., Шимко Ю.Н. Результаты операции дакриоцисторинодренаж // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 2006. - С. 87-88.

4. Шимко Ю.Н. Наша схема лечения дакриоцистита новорождённого // 60-я итоговая научная конференция молодых учёных: Сб. науч. тр. - Росгов-на-Дону, 2006. - С. 134.

5. Шимко Ю.Н. Алгоритм лечения нарушения проходимости вертикального отдела слёзоотводящей системы // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. II всероссийской научн. Конф. молодых учёных - Москва, 2007. - С. 437-438.

6. Шимко Ю.Н. Способ лечения нарушения проходимости вертикального отдела слёзоотводящей системы // 61-я итоговая научная конференция молодых учёных: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 144.

7. Бастриков Н.И., Шимко Ю.Н., Ушников А.Н. Лечение непроходимости вертикального отдела слёзоотводящей системы у детей младшего возраста на поликлиническом этапе//Детская больница. - 2008.-№2 (32). - С.17-18.

8. Шимко Ю.Н. Оптимизация диагностики патологии вертикального отдела слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе // 62-я итоговая научная конференция молодых учёных: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2008.- С. 128.

9. Шимко Ю.Н. Универсальная система и физиологически адаптированный дренаж для диагностики и лечения патологии слёзоотводящего пути // 63-я итоговая научная конференция молодых учёных: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 142.

10. Н.И. Бастриков, А.Н. Епихин, И.В. Шлык, Ю.Н. Шимко Дакриоцистит новорождённого и способы его лечения // Методическое пособие. - Ростов-на-Дону. -

2006. - 22

11. Бастриков Н.И., Епихин АН., Шимко Ю.Н. К вопросу о классификации нарушений проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - №2. - С. 50-53.

12. Епихин А.Н., Бастриков Н.И., Шимко Ю.Н. Оптимизация диагностики и лечения патологии вертикального отдела слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - №3. - С. 43-48.

13. Бастриков Н.И., Епихин А.Н., Шимко Ю.Н. Способ оптимизации лечения непроходимости вертикального отдела слёзоотводящей системы // Патент РФ на изобретение № 2327436, приоритет от 22.01.07.

14. Епихин А.Н., Шимко Ю.Н. Способ диагностики и лечения патологии слёзоотводящего пути, универсальная система и физиологически адаптированный дренаж для осуществления способа // Патент РФ на изобретение по заявке №2008151852, приоритет от 25.12.08.

Список сокращений. НН/ОХВ - Непроходимость неосложнённая или осложнённая хроническим воспалением.

НОВ - Непроходимость осложнённая острым воспалением.

ОВ - Острое воспаление.

МТ - Медикаментозная терапия.

ОЗ - Однократное зондирование.

ДЦРС - Дакриоцисториностомия.

Отпечатано в типографии ООО «Терра» 344092, г. Ростов-на-Дону, пр. Королева, 7/19, тел. 299-65-39; E-mail: Kiselev@terradon.ru Заказ № 53, Тираж 120

2010292346

2010292346

Актуальность проблемы.

История развития дакриологии насчитывает около 2,5 тысяч лет, но лишь в течение последних 150 лет офтальмологи проводили активные поиски эффективных и безопасных методов консервативного и хирургического лечения заболеваний слёзных органов.

Основным проявлением патологии слёзоотводящей системы является слёзотечение - эпифора. По данным различных авторов патология слёзоотводящей системы* составляет от 3 до 25% от всей офтальмологической патологии (Боиштян'В.Е., Лупан Д.С., Шцу Ф.И., 1983; Авакян А.О., 1989; Черкунов Б.Ф., 1975, 2001; Азнабаев М.Т. с соавт., 2005; Белоглазов В.Г., 2010).

Перед врачом-офтальмологом, прежде всего' поликлинического звена, стоит задача диагностики вида и уровня поражения и выбора верной тактики лечения слёзной системы. В литературе отсутствует единый системный подход к решению данной проблемы, заключающийся в определении какой патологический процесс является первичным - непроходимость или воспаление, а какой вторичным, то есть осложнением - воспаление или непроходимость. На стадии определения первопричины чаще всего и совершаются диагностические ошибки. Это играет ключевую роль в выборе адекватных лечебных мероприятий.

Так, существуют разногласия в построении клинического диагноза, что связано с отсутствием единой классификации заболеваний слёзоотводящей системы (Аскерова С.М., 2005). Каждая из существующих классификаций посвящена лишь части проблемы, что не даёт завершённого представления и затрудняет формулировку полноценного клинического диагноза (Ковалевский Е.И., 1980; Черкунов Б.Ф., 2001; Атькова Е.Л., Ващенко Л.В., 2005; Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., 2005).

Разработка классификации заболеваний слёзных путей, отражающей в более точной форме патологический процесс и лежащей в основе постановки правильного клинического диагноза, является актуальной задачей.

Так же отсутствует единый подход к лечению патологии слёзоотводящей системы. Используют различные несистематизированные методики, отличающиеся возрастными критериями применения, последовательностью и количеством проведения манипуляций, таких как массаж слёзного мешка, промывание, зондирование, дренирование слёзных путей (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова A.B., 1987; Алиев А.Г., Булач Э.Х., Нуридинова П.М., 1988; Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Верба С.А., Боброва Н:Ф., 1995; Белоглазов В.Г., Атькова E.JL, Малаева Л.В., 1998; Ушаков H.A., 2001; Сидоренко Е.И., 2003; Сидоренко Е.И. с соавт., 2005; Атькова Е.Л., Ващенко JI.B., 2005; Осокина Ю.Ю., Громакина Е.В., 2005; Аскерова С.М., 2005; Бастриков Н.И:, 2007; Campolattaro B.N., Lueder G. Т., Tychsen L., 1997; Struck H.G., Weidlich R., 2001).

Следовательно, выработка единого методологического подхода к проблеме путём создания универсального алгоритма лечения слёзоотводящей системы является актуальной задачей.

Кроме того, для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящих путей, как правило, используют наборы, состоящие из нескольких инструментов - зондов, бужей, канюль, каждый из которых при введении и извлечении минимум дважды проходит через слёзную точку и каналец, травмируя их, что удлиняет сроки реабилитации пациентов.

Для восстановления проходимости слёзоотводящей системы применяют различные дренажи, отличающиеся формой, материалом, способом проведения и длительностью нахождения в слёзных путях, в большинстве из них заложены технические недостатки, отрицательно влияющие на сроки и исходы лечения (Черкунов Б.Ф., 2001; Аскерова С.М., 2005; Бастриков Н.И., 2007).

Разработка универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящей системы, отличающихся низкими травмирующими свойствами, так же является актуальной задачей.

Цель работы.

Оптимизировать диагностику и лечение патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Сформулировать и внедрить в клиническую практику классификацию патологии слёзоотводящей системы.

2. Разработать на основе классификации и апробировать на практике алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы.

3. Создать и апробировать в клинике универсальную систему для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей.

4. Создать и апробировать в клинике физиологически адаптированный дренаж для восстановления проходимости слёзоотводящих путей.

5. Сравнить результаты лечения патологии слёзоотводящей системы известными ранее методиками и разработанной нами технологией.

Научная новизна работы.

Впервые сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, на основе которой выделены пять клинических состояний и три,возрастные категории пациентов.

Впервые разработан и апробирован на практике пятиступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы (патент РФ на изобретение №2327436 от 22.01.07).

Впервые созданы и апробированы в клинике универсальная система и физиологически адаптированный дренаж для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей (патент РФ на изобретение по заявке №2008151852 от 25.12.08).

Практическая значимость работы.

Сформулированная классификация позволяет полноценно отразить состояние слёзных путей для постановки клинического диагноза, основанного на первопричине слёзотечения.

Разработанный алгоритм лечения предполагает возможность определения строгой последовательности действий врача в соответствии с клиническим состоянием.

Созданная универсальная система обеспечивает возможность проведения бужирования, зондирования, промывания и дренирования при однократном введении в слезоотводящие пути, минимизируя травматичность процедуры.

Предложенный физиологически адаптированный дренаж восстанавливает проходимость слёзоотводящей системы в течение трёх недель.

Внедрение в клиническую практику.

Оптимизированная система для диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы и физиологически адаптированный дренаж внедрены в практическую деятельность Центра офтальмологии им. проф. К.Х. Орлова ГОУ ВПО «РостГМУ МЗ и СР РФ».

Материалы используются на занятиях при обучении студентов, интернов, учебных ординаторов на кафедре глазных болезней №1 и врачей поликлинического звена на кафедре глазных болезней №2 ФПК ППС ГОУ ВПО «РостГМУ МЗ и СР РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, позволившая впервые выделить по виду патологического процесса пять клинических, состояний, и сформировать в зависимости от возрастных анатомических особенностей строения^ слёзоотводящих путей, влияющих на выбор метода лечения, три категории пациентов - «Новорождённые», «Младенцы» и «Старшие».

2. Разработан и- применён 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящих путей, соответствующий клиническим состояниям — непроходимости, воспалению или их сочетаниям, позволивший снизить сроки реабилитации пациентов в 1,5 -2 раза.

3. Создана универсальная система, давшая возможность последовательно проводить зондирование, бужирование, слёзно-носовую пробу, промывание слёзных путей, не извлекая инструмент из слёзных путей, что- снизило травматичность и время проведения процедуры.

4. Разработан и апробирован^ физиологически, адаптированный дренаж, который за счёт облегчения имплантации, предупреждения* застоя содержимого и улучшения проникновения лекарственных средств, ускорил восстановление проходимости слёзоотводящих путей на одну неделю.

5. Усовершенствованная технология* лечения патологии слёзоотводящей системы позволила повысить эффективность вмешательства" на поликлиническом этапе.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. конференции кафедры глазных болезней №1 ГОУ ВПО «РостГМУ МЗ и СР РФ» (Ростов-на-Дону, 17.05.2006 г.);

2. учёном совете ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» (Москва, 06.06.2008 г. и 17.10.2008 г.);

3. заседании Ростовского филиала Российского общества офтальмологов (Ростов-на-Дону, 20.06.2008 г.);

4. 62-й итоговой научной конференции молодых учёных ГОУ ВПО «РостГМУ МЗ и CP РФ» (Ростов-на-Дону, 25.04.2008 г.);

5. IV научно-практической конференции для врачей г. Ростова-на-Дону и ростовской области «Орловские чтения» (Ростов-на-Дону, 20.11.2009 г.);

6. Конференции кафедры глазных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (Москва, 17.03.2010 г.);

7. VIII международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Анапа, 02.10.2010 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них в журналах рекомендованных Высшей аттестационной комиссией опубликовано 3 работы, издано 1 методическое пособие. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретения.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка изученной литературы, включающего 200 источников (145 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 14 диаграммами, 2 рисунками и 11 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. На основании обследования 187 пациентов разработана и внедрена классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, что позволяет на поликлиническом этапе правильно формулировать диагноз и выбрать адекватную лечебную тактику.

2. Впервые определены по виду патологического процесса пять клинических состояний: непроходимость неосложнённая или осложнённая, хроническим воспалением (126 пациентов — 67,4%); непроходимость осложнённая острым воспалением I-II стадии (24 пациента — 12,8%); непроходимость осложнённая острым воспалением III' стадии (3 пациента -1,6%); острое воспаление I-II стадии (31 пациент — 16,6%); острое воспаление III стадии (3 пациента — 1,6%). Было выявлено превалирование хронического характера течения заболеваний.

3. Впервые выделены три категории пациентов - «Новорождённые» (41 пациент - 22,0%), «Младенцы» (43 пациента — 23,0%) и «Старшие» (103 пациента - 55,0%) в зависимости от возрастных анатомических особенностей строения слёзоотводящих путей, что определяло выбор метода лечения.

4. Впервые разработан и- апробирован в клинике 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей- системы адекватный клиническим состояниям, который позволил снизить сроки реабилитации в 1,5 раза.

5. Создана и апробирована универсальная система для диагностики и лечения слёзных путей, позволившая последовательно проводить зондирование, бужирование и промывание, не извлекая систему, тем самым уменьшить количество используемых инструментов в 3 раза по сравнению с контрольной подгруппой, что снизило травматичность и длительность проведения процедуры.

6. Впервые разработан и апробирован физиологически адаптированный дренаж из силиконовых нитей, который позволил за счёт уменьшения его диаметра облегчить его проведение и снизить травмирование носослёзного протока, а за счёт капиллярного действия предупредить застой содержимого в слёзном мешке, облегчить проникновение лекарственных средств, В' итоге снизить время нахождения дренажа в слёзных путях на 1 неделю.

7. Разработанная и апробированная в клинике технология лечения патологии слёзоотводящей системы позволяет получить стойкий высокий функциональный результат, в 98 % случаев снизить сроки реабилитации в 1,5 раза, и может использоваться на поликлиническом этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для построения правильного клинического диагноза и выбора адекватной лечебной тактики, необходимо установить какой процесс является первопричиной слёзотечения — непроходимость или воспаление, на что отчётливо указывают данные анамнеза и диагностические пробы.

2. Следует выделять пять клинических состояний: непрбходим'ость неосложнённая? или осложнённая хроническим воспалением; непроходимость, осложнённая острым воспалением 1-П стадии; непроходимость, осложнённая острым воспалением III стадии; острое воспаление 1-11. стадии; острое воспаление III стадии. При выборе метода лечения следует, учитывать возрастные особенности строения слёзоотводящей системы в трёх возрастных категориях: «Новорождённые» (от 1-х суток до 3-х месяцев), «Младенцы» (от 3-х месяцев до 2-х лет) и «Старшие» (от 2-х лет и старше).

3. Алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы необходимо применять, в строгом соответствии с возрастной категорией и клиническим состоянием, что позволит исключить тактические ошибки, и при минимальных действиях и сроках достигнуть результата — восстановления проходимости слёзных путей.

4. Универсальная система для диагностики и лечения патологии слёзоотводящих путей проста в освоении и за счёт низкой травматичности может применяться не только у взрослых, но и у детей.

5. Дакриодренирование с использованием модифицированного силиконового дренажа является технологией выбора лечения больных с непроходимостью слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.

6. Для получения стойкого клинического эффекта и профилактики повторного заращения носослёзного протока после дакриодренирования необходимо удалять силиконовый дренаж на третьей неделе после имплантации, дальнейшее нахождение дренажа в слёзных путях физиологически нецелесообразно.