Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация методов исследования заболеваний слезоотводящих путей

На правах рукописи

Архипова Екатерина Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ФЕВ 2014

Москва- 2014 г.

005545001

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Атькова Евгения Львовна Официальные оппоненты:

Гришина Елена Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», ведущий научный сотрудник офтальмологического отделения

Лихванцева Вера Геннадьевна, доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Московский государственный им. М.В.Ломоносова», профессор кафедры офтальмологии факультета фундаментальной медицины

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « 3 » марта 2014 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рентгенография слезоотводящих путей (СОП) с контрастированием является в настоящее время рутинным методом диагностики патологии слезоотведения (Б.Ф. Черкунов, 2001; Н.Ю.Кузнецова, 2003; В.Г. Белоглазов, 2011; Takeshi Y., 2005; Schellini S.A., 2005).

Вследствие развития в последние годы лучевых методов диагностики в медицинской практике появились цифровые методы рентгенологического исследования, отвечающие требованиям увеличения информативности при минимальной лучевой нагрузке на пациента. (С.Е. Бару, 2002; И.В. Раевский, 2006; Ю.Г. Украинцев и соавт., 2008 Francisco F.S., 2007). Необходимо отметить, что имеются лишь единичные зарубежные работы, посвященные применению цифровой рентгенографии в дакриологии (Kassel Е.Е. и соавт., 2003; Cohen J. и соавт., 2006).

Одним из наиболее информативных рентгенологических методов исследования в медицине является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В дакриологии большинство работ по применению МСКТ направлено на оценку состояния костных структур СОП и окружающих их анатомических образований, определение сопутствующей ринопатологии, диагностику травматических повреждений средней зоны лица и системы слезоотведения, а также для определения оптимального операционного доступа к СОП при хирургическом лечении (Ю.Л. Лагода и соавт., 2005; М.В. Шилов, 2005; В.Г. Белоглазов, 2007; Е.Л. Атькова, 2011).

На сегодняшний день не существует единого мнения о необходимости и способах контрастирования СОП и предпочтительном использовании определенного вида рентгенконтрастного вещества (РКВ) в зависимости от применяемого метода рентгенологического исследования (Е.Г. Привалова, 2011; Е.Е. Kassel, 2003; P. Udhay и соавт., 2008). Традиционным способом контрастирования СОП при МСКТ является канюлирование (Б.Ф. Черкунов, 2001; М.В. Кузнецов, 2004; Е.Г. Привалова, 2011; AsherhurstM.,1991; Caldemeyer K.S.,1998; Е.Е. Kassel, 2003). В 2008 году P. Udhay предложил новый

3

неинвазиный способ контрастирования СОП при МСКТ путем инсталляций водорастворимого контраста (ВРК) в конъюнктивальную полость. Однако работа была выполнена на небольшом клиническом материале (у 13 пациентов) и не имела дальнейшего развития.

В настоящее время не существует исследований по применению функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) при заболеваниях СОП.

На современном этапе в дакриологии доказательно не определен наиболее информативный и диагностически значимый рентгенологический метод. Кроме того, принятая «балльная» система интерпретации данных, полученных при рентгенологических методах исследования СОП, является достаточно субъективной. Таким образом, определение и применение объективных критериев оценки результатов рентгенологических исследований СОП является актуальной задачей.

Цель работы: оптимизация рентгенологических методов исследования заболеваний слезоотводящих путей.

Задачи работы

1. Разработать объективный критерий оценки результатов рентгенологических исследований слезоотводящих путей.

2. Определить диагностически эффективное рентгенконтрастное вещество для выполнения дакриорентгенографии, цифровой дакриорентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии.

3. Усовершенствовать способ введения рентгенконтрастного вещества при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии слезоотводящих путей у пациентов с заболеваниями системы слезоотведения.

4. Исследовать эффективность цифровой дакриорентгенографии в диагностике заболевания слезоотводящей системы.

5. Провести сравнительный анализ визуализирующих рентгенологических методов, применяемых в дакриологии, и выбрать наиболее

информативный метод для диагностики патологии системы слезоотведения.

6. Изучить возможности применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при дакриостенозе и разработать методику ее проведения.

Научная новизна работы

1. Впервые предложена новая концепция объективизации оценки результатов рентгенологических исследований слезоотводящих путей.

2. Обоснован выбор диагностически эффективного рентгенконтрастного вещества при выполнении дакриоренттенографии, цифровой дакриорентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии.

3. Впервые доказана целесообразность применения предложенного неинвазивного метода контрастирования слезоотводящих путей при мультиспиральной компьютерной томографии.

4. Изучена диагностическая значимость цифровой дакриорентгенографии при обследовании пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей.

5. Впервые проведен сравнительный анализ визуализирующих рентгенологических методов, применяемых в дакриологии. Доказано преимущество мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике заболевания слезоотводящих путей.

6. Впервые изучена возможность применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при дакриостенозе и разработана методика ее проведения.

Практическая значимость работы 1. Предложен новый критерий оценки полученных рентгенограмм -показатель визуализации, позволяющий объективизировать данные рентгенологического исследования пациентов с патологией слезоотводящих путей.

2. Разработаны рекомендации по выбору определенного вида рентгенконтрастного вещества, в зависимости от применяемого метода рентгенологического исследования слезоотводящих путей.

3. Усовершенствован и внедрен в клиническую практику неинвазивный способ контрастирования слезоотводящих путей при мультиспиральной компьютерной томографии.

4. Определены преимущества цифровой дакриорентгенографии в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями слезоотводящего аппарата по сравнению с дакриорентгенографией.

5. Выявлено, что мультиспиральная компьютерная томография является наиболее информативно значимым визуализирующим рентгенологическим методом диагностики патологии слезоотводящего аппарата.

6. Предложена методика проведения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при дакриостенозах и установлена рациональность ее применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный новый метод оценки данных, полученных при рентгенологических методах исследования слезоотводящих путей (показатель визуализации), является объективным диагностическим критерием анализа результатов визуализирующих методов исследования слезоотводящего аппарата, основанных на рентгеновском излучении.

2. Обоснован дифференцированный выбор наиболее диагностически эффективного контрастного вещества, применяемого в зависимости от метода рентгенологического исследования слезоотводящих путей.

3. Доказана эффективность предложенного неинвазивного способа контрастирования слезоотводящих путей при мультиспиральной компьютерной томографии.

4. Установлены диагностические возможности цифровой дакриорентгенографии и функциональной мультиспиральной компьютерной томографии по разработанной методике при заболеваниях слезоотводящего аппарата.

5. Обоснована высокая информативность и преимущества диагностической эффективности мультиспиральной компьютерной томографии при патологии слезоотведения по сравнению с дакриорентгенографией и цифровой дакриорентгенографией.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012» от 31.05.2012; на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН от 08.07.2013; на 111 конгрессе немецкого офтальмологического общества «DOG Kongress «Exzellenz foedern» от 19.09.2013.

Реализация результатов работы Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения: «Способ исследования слезоотводящих путей» № 2011124338 от 16.06.2011; «Способ исследования слезоотводящих путей» №2480141 от 29.12.2011.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 205 источников (82 отечественных и 123 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 174 человека (323 глаза), из них 109 женщин и 65 мужчин в возрасте от 19 до 75 лет, из них 85 человек (170 глаз) без

патологических изменений системы слезоотведения и 89 пациентов (153 глаза) с различными заболеваниями СОП.

Всем включенным в исследование было проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование. Субъективную оценку эпифоры выполняли по шкале Мунка, проводили определение высоты слезного ручья, пробу Норна, пробу Ширмера (в модификации Ю.В. Юдиной), «цветные» канальцевую и носовую пробы, промывание СОП, зондирование СОП (по показаниям), переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа. ДРГ проводили на приборе GEMSXR/a «PROTEUS» (Великобритания). ЦЦРГ осуществляли на установке DIRA - RC - ООО - 03 - UM Roesys Gmbh (Германия). MCKT выполняли на 64 - спиральном компьютерном томографе фирмы GE «Light Speed» VCT (Великобритания) с толщиной срезов 0,6 мм в аксиальной проекции с последующей мультипланарной реконструкцией (МПР), а также 3D-реконструкцией СОП. ФМСКТ проводили на 320 - спиральном компьютерном томографе фирмы Toshiba «Aquillion ONE» с толщиной среза 0,5 мм в аксиальной проекции по разработанной нами методике.

С целью определения оптимального контрастного вещества (жирорастворимого (ЖРК) или водорастворимого (ВРК) при рентгенологических методах исследования СОП была обследована группа 15 добровольцев (30 глаз) без патологии СОП, из них 9 женщин и 6 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (группа 1). Всем обследуемым были выполнены ДРГ, ЦДРГ и МСКТ. Контрастирование СОП проводили путем канюлирования: в СОП справа вводили ЖРК, слева — ВРК (по 15 исследований соответственно).

В качестве рентгенконтрастного вещества (РКВ) использовали ВРК Визипак {«Ny corned Imaging», Норвегия) (320 мг йода/мл), в качестве ЖРК -Липиодол Ультра Флюид («Guerbet», Франция) с содержанием 480 мг йода/мл.

Для изучения способов введения контрастного вещества в СОП при проведении МСКТ, была сформирована 2-я группа, состоящая из 45 обследуемых (90 глаз) без патологии СОП и 49 пациентов (85 глаз) с заболеваниями СОП. В качестве РКВ использовали ВРК Визипак. Группу разделили на три подгруппы. Подгруппа 2.1: 15 обследуемых (30 глаз) без

8

патологии СОП и 16 пациентов (27 глаз) с заболеваниями СОП. Контрастирование СОП проводили с помощью канюли. РКВ вводили по методике, описанной ниже. Подгруппа 2.2: 15 обследуемых (30 глаз) без патологии СОП и 17 пациентов (29 глаз) с заболеваниями СОП, которым проводили контрастирование СОП по методике Р. Udhay. Перед введением РКВ зондировали нижнюю слезную точку и промывали СОП физиологическим раствором. В качестве РКВ использовали Визипак с содержанием 320 мг йода/мл в разведении с дистиллированной водой в соотношении 1:1. РКВ инсталлировали в конъюнктивальную полость в количестве 1-2 капель в минуту в течение 5 минут, затем осуществляли МСКТ. Подгруппа 2.3: 15 обследуемых (30 глаз) без патологии СОП и 16 пациентов (29 глаз) с поражением СОП, которым СОП контрастировали по разработанной нами методике (патент на изобретение RU № 2453338 от 16 июня 2011 года «Способ исследования слезоотводящих путей», опубликовано от 20 июня 2012 года). За сутки до МСКТ исследуемым промывали СОП. КВ готовили ex témpora: в 1 мл Визипака (с содержанием 320 мг йода/мл) добавляли 3% раствор Колларгола в соотношении 1:0,05 для контроля эвакуации РКВ из конъюнктивальной полости. РКВ инсталлировали трехкратно в конъюнктивальную полость в положении исследуемого сидя. После эвакуации РКВ из конъюнктивальной полости исследуемого переводили в положение лежа на спине и инсталлировали приготовленное РКВ еще раз. Затем проводили МСКТ.

Был проведен сравнительный анализ результатов МСКТ исследуемых группы, где контрастирование СОП осуществляли по методике Р. Udhay (2.2) и группы, где контрастировали СОП с помощью канюли (2.1), а также исследуемых группы, где СОП контрастировали по собственной методике (2.3) и исследуемых группы, где контрастировали СОП по методике Р. Udhay (2.2).

Для проведения сравнительной оценки рентгенологических методик при диагностике заболеваний СОП была сформирована 3 группа, состоящая из 43 обследуемых (77 глаз), которым была проведена ДРГ, из них 15 человек (30 глаз) - без патологии СОП и 28 пациентов (47 глаз) с заболеваниями СОП. В качестве КВ использовали Липиодол Ультра - Флюид с содержанием 480 мг йода/мл.

9

Перед введением РКВ СОП промывали раствором Фурацилина (1:5000). Введение РКВ осуществляли через нижний и/или верхний слезный каналец с помощью металлической канюли, подсоединенной к шприцу. Введение РКВ продолжали до момента полного извлечения канюли из слезной точки с целью максимального сохранения его в слезных канальцах. Исследование выполняли в положении пациента лежа на спине в прямой и косой проекциях. Зона обследования: от нижнего края верхней челюсти до верхнего отдела лобных пазух. ДРГ выполняли непосредственно после введения контраста в СОП, через 10 и 30 минут. Лучевая нагрузка составляла 0,1 — 0,4 мЗв.

Этим же обследуемым была выполнена ЦЦРГ. Исследование осуществляли по методике, описанной выше. Лучевая нагрузка составляла 0,02 -0,05 мЗв.

Данной группе обследуемых также была проведена МСКТ СОП. За сутки до МСКТ СОП промывали раствором Фурацилина (1:5000). Введение РКВ выполняли по описанной выше методике в положении пациента на спине. В качестве РКВ использовали Визипак с содержанием 320 мг йода/мл. Исследование выполняли в спиральном режиме томографирования с количеством срезов 64, шириной срезов 0,6 мм. Зона томографирования - от нижнего края верхней челюсти до верхнего отдела лобных пазух, тип реконструкции - костный, лучевая нагрузка составляла 0,99-2,1 мЗв. При подозрении на новообразование выполняли внутривенное контрастное усиление.

С целью изучения возможности применения (фМСКТ) при дакриостенозе была создана 4-я группа, которую составили 10 обследуемых (20 глаз) без патологии СОП, и 12 пациентов (21 глаз) с дакриостенозом различной степени, которым была проведена фМСКТ по разработанной нами методике (патент РФ на изобретение № 2480141 «Способ исследования слезоотводящих путей» от 29 декабря 2011 года). Исследование проводили на 320 - спиральном компьютерном томографе фирмы Toshiba «Aquillion ONE» с толщиной среза 0,5 мм в аксиальной проекции по разработанной нами методике. Исследование выполняли в динамическом режиме томографирования, с количеством срезов 320, шириной срезов 0,5 мм. Зона томографирования — от нижнего края верхней челюсти до

10

верхнего отдела лобных пазух, тип реконструкции - костный, лучевая нагрузка составляла 2,5 - 4,5 мЗв. После выполнения топограммы проводили объемное динамическое сканирование с одновременным введением РКВ в СОП с помощью инфузомата (В. Braun fmS, Германия). РКВ Визипак вводили через нижние слезные канальцы обоих глаз, используя силиконовые Y-образно соединенные канюли (d = 0.5 мм), подсоединенные к инфузомату со скоростью инфузии -ЗООмл/час, объемом инфузии - 5,0 мл в течение 30 сек. Выполняли МПР, а также ЗО-реконструкции. При фМСКТ было формировали изображения заполненных РКВ СОП в режиме видео.

Для определения информативности каждой визуализирующей методики исследования нами было предложено вычисление показателя визуализации (ПВ), который представляет собой коэффициент контрастности визуализируемой структуры относительно окружающих тканей.

Для аналогового детектора (ДРГ, эмульсионная пленка) предварительно создавали цифровой прототип изображения методом сканирования. Для остальных методов (ЦДРГ, МСКТ) использовали цифровые изображения без предварительной обработки. Цифровую яркость визуализируемых объектов и окружающих тканей определяли с использованием приложения «Corel Photo -Paint 12» пакета программ «CorelDRAW Graphie Suite».

Показатель визуализации рассчитывали по предложенной нами формуле:

В„

ПВ:

(B,R+B1L)/2

(B2R+BJ/2

, где

2

Во - цифровая яркость визуализируемого объекта;

Bir, Bil - цифровая яркость мягких тканей, примыкающих в проекции к визуализируемому объекту справа и слева;

B2R, Вгь - цифровая яркость костных тканей, примыкающих в проекции к визуализируемому объекту справа и слева;

В связи с непараметрическим характером распределения выборок (р<0.05) для сравнения информативности каждого рентгенологического метода

визуализации был предложен пороговый критерий ПВ, позволяющий оценить чувствительность и специфичность метода при патологии СОП.

В связи с тем, что значения ПВ, полученные при исследовании патологически измененных СОП, распределялись очень кучно, был введен дополнительный критерий, определяющий границу между сближенными значениями ПВ и случайными выбросами. Использовали статистический прием (Коган И.Д., 1969; Адлер Ю.Л., 1976) позволяющий считать значение случайным, если его исключение из выборки не влияло на среднее значение ПВ более чем на 5% (р = 0,05). Ближайшее из оставшихся к математическому ожиданию нормы значение ПВ было пороговым.

Чувствительность метода рассчитывали из отношения количества отброшенных значений ПВ, расположенных в сторону апекса распределения этого ПВ у здоровых лиц к общему количеству значений в выборке.

ЧТО = 100%*

l-"^"-0"" |,где )

п отбр норм — количество отброшенных значений ПВ, расположенных в сторону апекса распределения этого ПВ у здоровых лиц;

п пат — общее количество значений в выборке среди случаев с патологией

СОП.

Специфичность метода определяли из отношения количества значений

распределения ПВ здоровых лиц, оказавшихся за пороговым значением, к

общему числу объема выборки.

^ \

СПЗ = 100%*

1-

, где

п отбр пат — количество значений распределения ПВ здоровых лиц, оказавшихся за пороговым значением;

п норм — общее количество значений здоровых лиц.

Статистическая обработка данных выполнена при помощи программного обеспечения для персонального компьютера «PSPP» для Linux, «MS-Excel» с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты сравнительной оценки ЖРК и ВРК при рентгенологических визуализирующих методах исследования у обследуемых без патологических изменений СОП.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости ПВ трех основных отделов СОП при выполнении ДРГ, ЦДРГ и МСКТ с контрастированием ЖРК и ВРК обследуемых без патологии СОП (15 человек (30 глаз). Данные представлены в таблице №1.

Таблица №1 Анализ частоты встречаемости ПВ трех основных отделов СОП при выполнении ДРГ, ЦДРГ и МСКТ __

Отдел СОП Горизонталь- Слезный Носослезный

ный отдел мешок проток

Контрастное вещество ЖРК ВРК ЖРК ВРК ЖРК ВРК

низкий ПВ,% 59 63 64 56 46 56

ДРГ средний ПВ,% 34 35 33 41 38 36

cd п высокий ПВ, % 7 2 3 3 16 8

« ч о низкий ПВ,% 56 64 63 53 83 73

ЦДРГ средний ПВ,% 42 30 33 38 17 25

К высокий ПВ, % 2 6 4 9 0 2

et о низкий ПВ,% 16 5 15 23 60 65

И) S МСКТ средний ПВ,% 54 65 79 72 38 32

высокий ПВ, % 30 30 6 5 2 3

Анализ полученных результатов показал, что ПВ горизонтального отдела и вертикального отделов СОП при выполнении ДРГ и ЦДРГ был низким и средним, при МСКТ - средним и высоким.

Результаты сравнительного анализа снособов контрастирования СОП при выполнении МСКТ в норме и при патологии системы слезоотведения.

Был проведен сравнительный анализ результатов МСКТ СОП группы обследуемых без патологии СОП (15 человек (30 глаз), которым ВРК вводили по методу Р.ШЬау и группы обследуемых без патологии СОП (15 человек (30 глаз), которым вводили контраст по разработанной нами методике контрастирования. Данные представлены в таблице №2.

Таблица № 2 Сравнительная оценка результатов МСКТ-исследования при контрастировании СОП по способу Р. ЦсШау и по собственной методике_

Способ контрастирования СОП Способ Р. 1М11ау 15 чел (30 глаз) Собств. методика 15 чел (30 глаз)

Анатомические структуры ПВ (у.е.) Ст. откл. ПВ (у.е.) Ст. откл

Горизонтальный отдел СОП 61,52 21,12 81,50 13,78

Общая часть СК 105,8 14,67 112,25 12,38

Верхушка СМ 80,14 13,65 80,65 15,89

Тело СМ 87,89 39,18 91,48 31,35

Шейка СМ 73,85 38,66 78,43 55,56

В/3 НСП 70,73 18,7 81,65 36,02

С/3 НСП 79,17 38,96 73,37 31,05

Н/ЗНСП 61,05 17,06 62,27 34,04

Устье НСП 68,79 52,67 62,78 46,0

Из представленной таблицы следует,что при контрастировании СОП по собственной методике ПВ всех отделов был выше, чем при контрастировании СОП по методике Р. ШЬау, за исключением С/3 и устья НСП.

Был проведен сравнительный анализ результатов МСКТ СОП группы обследуемых без патологии СОП (15 человек (30 глаз), которым контрастировали СОП канюлированием и группы обследуемых (15 человек (30 глаз), которым ВРК вводили по разработанной нами методике. Данные представлены в таблице № 3.

Таблица №3 Сравнительная оценка результатов МСКТ - исследования при контрастировании СОП канюлированием и по собственной методике_

Способ контрастирования СОП Канюлирование (15 человек (30 глаз) Собственная методика (15 человек (30 глаз)

Анатомические структуры ПВ (у.е.) Станд. Откл. ПВ (у.е.) Станд. Откл

Горизонтальный отдел СОП 70,68 26 81,50 13,78

Общая часть СК 48,61 15,45 112,25 12,38

Верхушка СМ 100,12 7,54 80,65 15,89

Тело СМ 83,39 16,39 91,48 31,35

Шейка СМ 70,51 14,25 78,43 55,56

В/3 НСП 81,56 22,43 81,65 36,02

С/3 НСП 68,59 31,56 73,37 31,05

Н/ЗНСП 63,19 3,37 62,27 34,04

Устье НСП 54,16 21,83 62,78 46,0

Анализ результатов исследования, представленных в таблице, показал, что данные, полученные при контрастировании СОП по собственной методике,

14

сопоставимы с данными, полученными при контрастировании СОП канюлированием.

Семиотика заболеваний СОП, выявленных при МСКТ при различных способах контрастирования представлена в таблице № 4

Таблица №4. Семиотика заболеваний СОП, выявленных при МСКТ при различных способах контрастирования.___

Патология СОП Канюлирован Способ Р. Собственная

ие СОП Ш1ту методика

Подгруппа 2.1 (кол-во наблюдений/ Подгруппа 2.2 (кол-во наблюдений/ Подгруппа 2.3 (кол-во наблюдений/

%) %) %)

Стеноз горизонтальной 2 (7,4) 2 (6,9) 2 (6,9)

части слезных канальцев

Стеноз устья слезных 3(11.1) 5 (16,6) 6 (20,7)

канальцев

Стеноз шейки слезного 11(40,7) 13 (44,8) 14 (48,3)

мешка

Стеноз верхней трети 5(18,5) 6 (20,7) 7 (24,1)

носослезного протока

Стеноз средней трети 8 (29,6) 7 (24,1) 7 (24,1)

носослезного протока

Стеноз нижней трети 2 (7,4) 5 (17,2) 5 (17,2)

носослезного протока

Стеноз устья носослезного 13 (48,1) 9(31,0) 12 (41,4)

протока

Неравномерное сужение 5(18,5) 4(13,8) 7 (24,1)

носослезного протока на

всем протяжении

Каналикулит 2 (7,4) 1 (3,4) 2 (6,9)

Облитерация устья слезных 2 (7,4) 2(6,9) 2 (6,9)

канальцев

Облитерация шейки 4 (14,8) 3 (10,3) 5 (17,2)

слезного мешка

Непроходимость верхней 2 (7,4) 1 (3,4) 2 (6,9)

трети носослезного протока

Непроходимость средней 1 (3,7) 1 (3,4) 2 (6,9)

трети носослезного протока

Непроходимость нижней 1 (3,7) 1 (3,4) 3(10,3)

трети носослезного протока

Непроходимость устья 2(7,4) 1 (3,4) 1 (3,4)

носослезного протока

Травматические повреждения СОП 2(7,4) 3 (10,3) 2 (6,9)

Дивертикулы СОП 2(7,4) 3 (10,3) 2(6,9)

Кисты слезного мешка 0(0) 1 (3,4) 1 (3,4)

Доброкачественные образования СОП 1 (3,7) 1 (3,4) 1 (3,4)

Злокачественные образования СОП 1 (3,7) 1 (3,4) 1 (3,4)

Мукоцеле решетчатого лабиринта 0(0) 0(0) 1 (3,4)

Сочетанные поражения СОП 27 (100) 25 (86,2) 26 (89,6)

При контрастировании СОП по собственной методике патология

горизонтального отдела СОП была выявлена в наибольшем количестве случаев, а данные, полученные при контрастировании СОП по собственной методике, были сопоставимы с данными, полученными при контрастировании СОП каню лированием.

Результаты сравнительного анализа ДРГ, ЦДРГ и МСКТ в норме и при патологии СОП.

При проведении сравнительного анализа данных ДРГ, ЦДРГ и МСКТ 15 обследуемых (30 глаз) без патологии СОП и 25 пациентов (50 глаз) с патологией СОА, были получены следующие результаты.

Была определена чувствительность по пороговым значениям ПВ (ЧПЗ) и специфичность по пороговым значениям ПВ (СПЗ) патологических изменений горизонтального отдела СОП относительно ПВ, полученного при исследовании данного отдела в норме при ДРГ, ЦДРГ и МСКТ СОП. При стенозе и обструкции горизонтального отдела СОП ЧПЗ ДРГ составила 80 %, СПЗ - 53%, ЧПЗ ЦДРГ -86%, СПЗ - 67%, ЧПЗ МСКТ - 88%, СПЗ - 97%. При патологических изменениях слезного мешка ЧПЗ ДРГ 60% составила, СПЗ - 83%, ЧПЗ ЦДРГ - 72%, СПЗ -89%, ЧПЗ МСКТ - 82% , СПЗ - 94%. При патологических изменениях НСП чувствительность ДРГ составила 67%, СПЗ - 59%, чувствительность ЦДРГ - 79% , специфичность - 73%, чувствительность МСКТ - 73%, специфичность - 64%.

При анализе семиотики заболеваний СОП по данным клинико-

инструментального обследования выявляемость патологии горизонтального

отдела СОП была сопоставима с результатами рентгенологических методов, а

16

вертикального отдела СОП - крайне низка. Таким образом, в результате проведения ДРГ, патология горизонтального отдела СОП была зафиксирована в 9 случаях (стеноз горизонтальной части слезных - 2 случая (4,2%), стеноз устья слезных канальцев - 3 (6,4%), облитерация устья слезных канальцев - 2 (4,2%), каналикулит - 2 (4,2%), при ЦЦРГ - в 12 случаях (стеноз горизонтальной части слезных - 2 случая (4,2%), стеноз устья слезных канальцев - 4 (8,5%), облитерация устья слезных канальцев - 3 (6,4%), каналикулит - 3 (6,4%). В ходе МСКТ — исследования данная патологию наблюдали в 15 случаях (стеноз горизонтальной части слезных - 3 случая (6,4%), стеноз устья слезных канальцев - 6 (12,7%), облитерация устья слезных канальцев - 3 (6,4%), каналикулит - 3 (6,4%). Патология слезного мешка в наибольшем количестве случаев была зафиксирована при проведении МСКТ -19 случаев (облитерация шейки слезного мешка - 5 случаев (10,6%), стеноз шейки СМ - 14 (29,7%), при ДРГ и ЦЦРГ данную патологию визуализировали в 16 случаях (облитерация шейки слезного мешка - 5 случаев (10,6%), стеноз шейки СМ - 11(23,4%). Патологические изменения носослезного протока при ДРГ визуализировали в 38 случаях, при ЦЦРГ - в 39 случаях, при МСКТ - в 47 случаях.

Необходимо отметить, что архивирование полученных данные в цифровом формате было возможно только при ЦЦРГ и МСКТ, при ДРГ единственным носителем полученных результатов исследования являлась пленка. Суммарная наименьшая доза облучения пациента при проведении ДРГ составляла 0,1 мЗв, наибольшая - 0,4 мЗв, при ЦЦРГ доза облучения варьировала в пределах от 0,02 до 0,05 мЗв. При проведении МСКТ минимальная лучевая нагрузка - 0,99 мЗв, максимальная - 2,1 мЗв.

Результаты фМСКТ у обследуемых без патологии слезоотведения и при дакриостенозе.

При обследовании с помощью разработанной нами методики фМСКТ 5 здоровых людей (10 глаз) и 12 пациентов (21 глаз) с дакриостенозами различной степени (группа 4) были получены следующие результаты. У обследуемых без патологических изменений СОП были определены размеры анатомических

17

структур СОП, полученные при проведении фМСКТ, которые представлены в таблице №5.

Таблица №5 Размеры анатомических структур СОП без патологических изменений при выполнении фМСКТ._

Параметры длина (мм) диаметр (мм)

Отдел СОП

Слезные канальцы вертикальная часть 1,5 ±0,2 0,5 ±0,1

горизонтальная часть 6,3 ± 0,3 0,8 ± 0,3

общая часть 2,7 ± 0,2 1,4 ±0,3

раздельное впадение - -

Слезный мешок Верхушка 3,4 ± 0,4 2,5 ± 0,4

Тело 5,6 ± 0,2 5,1 ±0,4

Шейка 1,1 ±0,1 3,7 ± 0,2

Носослезный проток верхняя треть 6,1 ±0,6 3,2 ± 0,4

средняя треть 5,8 ± 0,3 3,1 ±0,2

нижняя треть 5,9 ± 0,7 2,8 ± 0,3

устье носослезного протока 2,9 ± 0,5 1,5 ±0,2

Анализ полученных при фМСКТ - томограмм пациентов с различной степенью сужения СОП проводили в сравнении с показателями, полученными при проведении фМСКТ у здоровых людей.

Результаты фМСКТ, полученные при исследовании пациентов с дакриостенозами, представлены в таблице №6.

Таблица №6. Результаты фМСКТ - исследования у пациентов с дакриостенозами_

Локализация дакриостеноза Количество наблюдений (случаи/%) (п= 21)

Стеноз горизонтальной части слезных канальцев 1 (4,7)

Стеноз устья слезных канальцев 1(4,7)

Стеноз шейки слезного мешка 13 (61,9)

Стеноз верхней трети носослезного протока 4 (19,0)

Стеноз средней трети носослезного протока 5 (23,8)

Стеноз нижней трети носослезного протока 7 (33,3)

Стеноз устья носослезного протока 17 (80,9)

Неравномерное сужение носослезного протока на всем протяжении 12 (57,1)

Сочетанная патология 18 (85,7)

Из анализа представленной таблицы следует, что при проведении фМСКТ была

достигнута хорошая визуализация стенозов вертикального отдела СОП на всем протяжении (58 случаев), а также было возможно определение протяженности стенозирования.

ВЫВОДЫ

1. Впервые при анализе результатов рентгенологических методов исследования 85 обследуемых (170 глаз) без патологических изменений слезоотводящего аппарата и 89 пациентов (143 глаза) с заболеваниями слезоотводящих путей предложено вычисление показателя визуализации (коэффициент контрастности визуализируемой структуры относительно окружающих тканей), который является объективным числовым критерием оценки полученных результатов рентгенологического исследования.

2. На основании изучения данных показателя визуализации, полученных при рентгенологических методах исследования слезоотводящих путей 15 обследуемых (30 глаз) без патологических изменений доказано, что применение жирорастворимого контрастного вещества является наиболее

диагностически результативным при проведении дакриорентгенографии и цифровой дакриорентгенографии, а водорастворимого контрастного вещества - при мультиспиральной компьютерной томографии слезоотводящих путей.

3. Впервые доказана высокая диагностическая эффективность предложенного неинвазивного метода контрастирования слезоотводящих путей при проведении МСКТ - исследования. Статистически обосновано, что показатели визуализации различных отделов слезоотводящих путей при неинвазивном методе контрастирования сопоставимы с показателем визуализации при канюлировании, а показатель визуализации горизонтального отдела слезоотводящих путей при проведении предложенной методики контрастирования выше при контрастировании по собственной методике (показатель визуализации горизонтального отдела - 81,50 у.е., устья слезных канальцев — 112,25 у.е.), чем при рутинной методике контрастирования (показатель визуализации горизонтального отдела - 70,68 у.е., устья слезных канальцев - 48,61 у.е.).

4. При изучении диагностической эффективности цифровой дакриорентгенографии статистически доказано, что показатели визуализации, чувствительность и специфичность метода при патологических изменениях различных отделов слезоотводящих путей (чувствительность цифровой дакриорентгенографии горизонтального отдела - 86%, слезного мешка - 72%, носослезного протока - 79%, специфичность - горизонтального отдела — 67%, слезного мешка - 89%, носослезного протока - 73%) сопоставимы с показателями визуализации, чувствительностью и специфичностью патологических изменений различных отделов слезоотводящих путей при дакриорентгенографии (горизонтального отдела — 86%, слезного мешка — 72%, носослезного протока - 73%, специфичность - 67%, 89% и 73% соответственно). Однако лучевая нагрузка на пациента при цифровой дакриорентгенографии (0,25 мЗв ± 0,08) значительно ниже, чем при дакриорентгенографии (0,2 мЗв ± 0,06), р<0,05.

5. На основании изучения чувствительности и специфичности доказано, что мультиспиральная компьютерная томография является наиболее диагностически эффективным рентгенологическим методом исследования слезоотводящих путей. Показатели чувствительности и специфичности мультиспиральной компьютерной томографии являются высокими (чувствительность мультиспиральной компьютерной томографии горизонтального отдела - 88%, слезного мешка - 82%, носослезного протока - 73%, специфичность - горизонтального отдела - 97%, слезного мешка - 94%, носослезного протока - 64%) и превышают данные показатели при дакриорентгенографии и цифровой дакриорентгенографии, за исключением показателя визуализации патологических изменений носослезного протока, где чувствительность и специфичность цифровой дакриорентгенографии несколько выше.

6. Впервые разработана и апробирована методика проведения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии слезоотводящих путей. При изучении полученных результатов функциональной мультиспиральной компьютерной томографии у 10 обследуемых (20 глаз) без патологии системы слезоотведения и 12 пациентов (21 глаз) с дакриостенозом доказана возможность исследования слезоотводящих путей в режиме «видео». В отличие от мультиспиральной компьютерной томографии метод позволяет провести анализ протяженности стенозирования вертикального отдела слезоотводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование предложенного числового критерия оценки результатов рентгенологических исследований (показатель визуализации) позволяет достоверно и объективно проводить диагностику патологических изменений слезоотводящих путей.

2. В настоящее время для контрастирования слезоотводящих путей при проведении дакриорентгенографии и цифровой дакриорентгенографии целесообразно применять жирорастворимые контрастные вещества, а при

21

проведении мультиспиральной компьютерной томографии -водорастворимые контрастные вещества.

3. Диагностическая значимость мультиспиральной компьютерной томографии при введении контрастного вещества в слезоотводящие пути предложенным неинвазивным способом не уступает таковой при рутинной методике введения контрастного вещества канюлированием. Показатель визуализации при неинвазивном методе введения контрастного вещества в горизонтальном отделе слезоотводящих путей по данным статистического анализа выше, чем при канюлировании, кроме того, не происходит искажения истинных размеров слезоотводящих путей.

4. Преимуществами цифровой дакриорентгенографии по сравнению с дакриорентгенографией является значительно меньшая лучевая нагрузка на пациента при исследовании, удобство архивирования полученных данных, а также возможность компьютерной обработки результатов исследования.

5. Предложенная методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии слезоотводящих путей при дакриостенозе позволяет изучить нарушение проходимости слезоотводящих путей в режиме видео и определить протяженность стенозирования вертикального отдела системы слезоотведения.

6. Предпочтительным методом рентгенологического исследования слезоотводящих путей является мультиспиральная компьютерная томография.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ДРГ дакриорентгенография

ЦДРГ цифровая дакриорентгенография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

фМСКТ функциональная мультиспиральная компьютерная томография

МПР мультипланарная реконструкция

СОП слезоотводящие пути

СК слезные канальцы

ВСК верхний слезный каналец

НСК нижний слезный каналец

ВО вертикальный отдел

ГО горизонтальный отдел

СМ слезный мешок

НСП носослезный проток

В/3 верхняя треть

С/3 средняя треть

Н/3 нижняя треть

РКВ контрастное вещество

ЖРК жирорастворимый контраст

ВРК водорастворимый контраст

ПВ показатель визуализации

ЧПЗ чувствительность по пороговым значениям

СИЗ специфичность по пороговым значениям

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Атькова E.JL, Белоглазов В.Г., Эль-Саед С.А., Архипова E.H. Современные возможности диагностики нарушений слезопроведния.//Отальмохирургия,-2010.-№1.-с.58-61.

2. Атькова E.JL, Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Архипова E.H. Применение цифровой рентгенографии в диагностике заболеваний слезоотводящих путей.// Вестник офтальмологии.-2011.- №4.-с.37-41.

3. Атькова E.JL, Бодрова И.В., Белоглазов В.Г.,. Архипова E.H., Ставицкая Н.П. Исследование слезоотводящих путей с помощью функциональной мультиспиральной компьютерной томографии.//Вестник офтальмологии.-2012.- №3.-с.3-6.

4.Атькова Е.Л., Архипова E.H., Ставицкая Н.П., Краховецкий H.H. Неинвазивный способ контрастирования слезоотводящих путей при проведении мультиспиральной компьютерной томографии //Офтальмологические ведомости.-2012.-№2.-с.35-58.

5. Атькова Е.Л., Бодрова И.В., Архипова E.H., Ставицкая Н.П. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике патологии системы

слезоотведения //Тезисы докладов II съезда лучевой диагностики Сибири,-Tomck.-2012.-c.7-8.

6. Атькова E.JI.,. Федотов И.С, Архипова Е.Н. Диагностическая значимость компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при дакриостенозах.//Сборник тезисов VIII Всероссийской научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009».- М, 2009. -С. 341-342.

7. Атькова E.JL, Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Архипова Е.Н. Первый опыт клинического использования цифровой рентгенографии в диагностике патологии слезного аппарата.//«Преобразование здравохранения Туркменистана в период великого возрождения-2010»: Материалы научн. конф.-2010,Ашхабат,-с.463

8.Atkova E.L.,Beloglazov V.G., Abdurakhmanov G.A., Arkhipova E.N. Improvement of the computer tomography method in the diagnosis of pathological conditions of lacrimal tract.//10'h Congress of the international society of dacriology and dry eye. Nov. 30 - dec 3, 2011, Manila, Philippines. P-13.

9. Атькова E.JI., Бодрова И.В., Архипова E.H., Ставицкая Н.П., Краховецкий Н.Н. Изучение информативности мультиспиральной компьютерной томографии слезоотводящих путей при различных способах контрастирования//Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012» Т2 №2, - М, 2012. - С.41 - 42.

10. Атькова E.JI., Белоглазов В.Г., Архипова Е.Н., Краховецкий Н.Н. Цифровая рентгенография в диагностике патологии слезоотводящей системы// Материалы конференции общества Радиологов Узбекистана с международным участием «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», Ташкент, -2012,- С.28-29.

11. Atkova E.L., Arkhipova E.N., Novikov I.A., Yartsev V.D. Comparison of visualization in lacrimal drainage system radiographie study with oil-based and water-soluble contrast materials. // Der Ophthalmologe [Suppl 1]. - Berlin, 2013 - 80-81.

12. Архипова E.H., Атькова E.JI., Ярцев В.Д. Сравнительная оценка эффективности рентгенконтрастных препаратов при проведении исследований слезоотводящих путей.// Сборник научных трудов. XII конференции «Всероссийская школа офтальмолога». - Москва.- 2013.- С.321-324

13. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Архипова Е.Н. Способ исследования слезоотводящих путей. Патент РФ № 2011124338 от 16.06.2011.

14.Терновой С.К., Бодрова И.В., Атькова Е.Л., Архипова Е.Н., Ставицкая Н.П. Способ исследования слезоотводящих путей. Патент РФ № 2011154064 29.12.2011.

Заказ N° 29-Р/01/2014 Подписано в печать 21.01.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-тай:info@cfr.ru