Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Усовершенствование методов ранней диагностики и эффективности восстановления нарушений слезоотведения у детей

Гч

СГ

о-'

На правах рукописи

ЧИНЕНОВ Игорь Михайлович

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва • 1997

Работа выполнена на кафедре глазных болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

заведующий кафедрой глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, заслуженный врач Р.Ф.,

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Сидоренко

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Белоглазое

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Руководитель отдела реабилитации слепых ЦИЭТИНа, Заслуженный деятель науки Р.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман

доктор медицинских наук, профессор О.В. Груша

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Российский Университет дружбы народов

Защита состоится " 07 " октября 1997г. в Ц часов на заседанм специализированного диссертационного совета Российской Медицински Академии последипломного образования по адресу: 123836, ГПС, Москва, ул Баррикадная,2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии. Автореферат разослан" 28" августа 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Г.Ш. Сабурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания слезоотводящих путей нередко отмечается в детском возрасте (Б.Л.Поляк, 1947; П.Е. Тихомиров, 1949; Н.Я.Похисов, 1958; И.В.Бугаев, 1968; Saraux, Biais, 1970; Hale, 1971; Mathew, 1972; Hartai, 1973, Е.И.Ковалевский, 1990). По данным разных детских клиник (М.И.Рубиичик, 1964; В.И. Григорьева, З.П. Шелаева, 1968; С.А.Бархаш, A.M. Колесниченко, 1973; Н.Ф. Боброва, 1994), эта патология встречается от 7,3% до 13,4% от всех глазных заболеваний у детей. Заболевания слезоотводящих путей чаще, чем у взрослых могут быть причиной хронического воспаления конъюнктивы, флегмоны, наружного свища слезного мешка, поражения роговицы, флегмоны орбиты, септикопиемии и др. (Б.М.Вовси, Л.И.Кальштейн, 1964; Н.М. Израйлова, Л.А. Аникина, 1968; М.П.Пронин, 1970; С.Л.Авербах, Г.М.Маркова, Г.М.Осташенко, 1971; Hahlbrock, 1964; М.Ю.Султанов, 1993).

Несмотря на то, что диагностикой и лечением патологии слезоотводя-щего аппарата у детей занимаются более 100 лет, единого суждения в вопросах выявления данной патологии и последовательности в методах лечения до настоящего времени не существует.

Существующие методы обследования новорожденных и детей грудного возраста несовершенны. Не все исследования применяемые у взрослых могут быть использованы у маленьких детей.

Литературные данные о проведении и оценке диагностических проб и об эффективности различных методов лечения этой патологии нередко противоречивы. Поэтому разработка вопросов своевременной диагностики и эффективных методов лечения патологии слезоотводящей системы у детей различного возраста имеет важное практическое значение в детской офтальмологии и педиатрии.

Цель исследования: разработать наиболее эффективные этиологически и патогенетически обоснованные принципы и методы устранения нарушений слезоотводящей системы у детей в ранние сроки.

Задачи исследования:

1. оценить эффективность различных методов лечения дакриоциститов у новорожденных;

2. изучить результативность методов восстановления проходимости слезных канальцев при различной патологии слезоотводящей системы;

3. разработать наиболее адекватные и эффективные методы лечения дакриоциститов у детей;

4. апробировать и внедрить способы применения эндоназальной дак-риоцисториностомии с использованием ультразвуковой пилы и электрофрезы при лечении больных детей с хроническими дакриоциститами;

5. осуществить сравнительную оценку примененных в клинике различных методов лечения патологии слезоотводящих путей и внедрить в практику наиболее результативные из них.

Научная новизна и практическая ценность работы:

1. Предложена схема поэтапного последовательного лечения дакриоциститов новорожденных и их осложнений с применением эндонаэального способа зондирования.

2. Предложен и апробирован курсовой консервативный способ лечения дакриостенозов с применением временной интубации слезноносового канала силиконовым капилляром у детей старше 1 года.

3. Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику высоко-эффектиный и достаточно простой способ лечения облитераций, стриктур и острых повреждений слезных канальцев с применением силиконового капилляра у детей.

4. Доказано, на большом клиническом материале, несомненное преимущество эндонаэального подхода при лечении патологии слезоотводящей системы у детей. Дана сравнительная оценка наружному и эндоназальному хирургическому способу лечения хронического дакриоцистита у детей.

5. Впервые проведен сравнительный анализ различных вариантов эндоназальной дакриоцисториностомии с применением ультразвуковой пилы и электрофрезы у детей, которые применялись ранее только при лечении взрослых пациентов.

Апробация работы: основные положения, диссертационной работы доложены на научно-практической конференции врачей Российской Детской клинической больницы; на научной конференции кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ.

Внедрение результатов работы. Предложенная схема поэтапного последовательного лечения дакриоциститов новорожденных и их осложнений, тактика и способы лечения других видов патологии слезоотводящей системы у детей широко применяется в клинической практике глазных клинических отделений Морозовской детской клинической больницы г.Москвы и Российской детской клинической больницы, г. Москва.

Публикации:

По теме диссертации опубликованно пять научных работ, две работы приняты к печати. Подготовлены к изданию методические рекомендации

"Ранняя диагностика, клиника и лечение заболеваний слезоотводящей системы у детей".

Структура и объем работы: диссертация изложена на 1X9 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований и обсуждения; заключение, выводы и библиографический указатель, включающий 92 источников отечественной и 41 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 15е таблицами, 18 диаграммами и Ц рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты клинических исследований, проведенных на базе кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) и Морозовской детской клинической больницы г. Москвы (МДГКБ), и в НИИ ГБ РАМН.

Объектом исследования являлись:

1. 84 ребенка в возрасте от 3-х до 15лет с различной патологией слезных канальцев;

2. 500 детей в возрасте от 10 дней до 12 месяцев с неосложненым врожденным дакриоциститом;

3. 150 детей с осложненым флегмонозным дакриоциститом новорожденных;

4. 26 детей в возрасте от 1 года до 3 лет с врожденным дакриостено-

зом;

5. 122 ребенка в возрасте от 3-х до 15 лет с хроническим дакриоциститом. (таблица 1).

Таблица1

Контингент детей с патологией слезоотведения

Вид патологии Количество детей Возраст .

Патология слезных канальцев 84 3—15 лет

Неосложненый врожденный дакриоцистит 500 10 дн. — 1 года

Флегмонозный дакриоцистит новорожденных 150 Юдн. — 1 год

Дакриостеноз 26 1 — 3 года

Хронический дакриоцистит 122 3 — 15лет

Итого: 882 Юдн. —15 лет

Всем больным проведено комплексное офтальмологическое обследование, состоящее из сбора целенаправленного анамнеза беременности, родов, наследственности, постнатальных ранних болезней; внешнего осмотра. При необходимости проводили биомикроскопию век и слезных путей. Затем проводили канальцевую пробу с 2% раствором колларгола для определения присасывающей функции слезных канальцев.

В целях исключения или подтверждения сочетанности поражения слезных канальцев и слезного мешка мы проводили носовую пробу.

При недостаточной четкости в результатах пробы Веста производили промывание слезоотводящих путей. Чаще производили промывание через верхнюю слезную точку.

Рентгенография слезоотводящих путей

Рентгенографию слезно-носового пути осуществляли когда слезно-носовые пробы, промывания были сомнительны. На рентгенограммах обращали внимание на размеры слезного мешка, его расположение, наличие проходимости носослезного канала, целостность стенок орбиты.

Исследование бактериальной флоры слезного мешка

Всем детям с дакриоциститом проводили исследование бактериальной флоры конъюнктивального мешка (мазок-посев) и ее чувствительности к различным антибиотикам.

Ринологическое исследование

В целях уточнения возможных причин и локализации патологии слезо-отведения практически всем детям производили риноскопию. При исследовании обращали внимание на состояние носа и придаточных пазух (острые и хронические риниты, полипы, гнойные выделения, затруднения носового дыхания). Кроме того, отмечались анатомические особенности строения полости носа (величина и состояние носовых раковин, предлежание их к области слезной ямки, узость носовых ходов, искривление носовой перегородки и ДР-)-

Осуществленная нами диагностика патологии слезоотведения у детей существенно уточняла и объективизировала сроки, последовательность и методики выбора и проведения лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Патология слезных канальцев. С данной патологией обследованы и проведено лечение у 84 детей в возрасте от 3 до15 лет с заболеваниями слезных канальцев: 28 детей с облитерациями и стриктурами вследствие перенесенных воспалительных заболеваний или травм и 56 детей с острыми повреждениями слезных канальцев.

Лечение облитерации и стриктур слезных канальцев было комплексным. Так, при наличии целостности нижележащих отделов слезоотводящей системы, нами была предложена и проведена интубация слезных канальцев кольцевой лигатурой из силиконового капилляра.

Техника операции интубации слезных канальцев силиконовым капилляром.. Интубацию проводили под общей кеталаровой внутримышечной анестезией. В восстановлении проходимости убеждались с помощью стрик-туротома и на основе результатов промывания слезных путей физиологическим раствором с примесью 2% раствора колларгола. При помощи зонда-проводника (зонд Алексеева) проводили кольцевую лигатуру из силиконового капилляра через верхний и нижний слезные канальцы. Наружный диаметр капилляра был 0,6 — 0,8 мм. Концы капилляра фиксировали друг к другу при выходе из слезных точек одним швом (супрамид 8-0). Область шва для предотвращения повреадения конъюнктивы и роговицы затягивали в слезный мешок. В случаях острых повреждений дополнительно к наложению кольцевой лигатуры проводили микрохирургическую обработку ранения под операционным микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Поврежденный каналец сшивали конец в конец 2-3 швами (супрамид 8-0), на рану конъюнктивы и кожи накладывали шелковые швы (4-0). Длительность интубации при стриюурах и облитерациях составляла 12-18 месяцев. Через 3-4 дня отмечалось некоторое уменьшение спезостояния, связанное с частичным началом слезоотведения по капиллярной щели, образованной между поверхностью канальца и силиконовой трубкой. В случаях, если слезоотведение по канальцу не восстанавливалось, то снова проводили через слезные канальцы силиконовую трубку на 1-1,5 года.

Результаты интубации слезных канальцев силиконовым капилляром при облитерациях и стриктурах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты интубации слезных канальцев силиконовым капилляром при облитерациях и стриктурах

Заболевания Коппарголовая проба после операции

отрицательная замедленная положительная

Постравм. облитерация — 20% 80%

Стриктуры сл. канальцев — 33% 07%

Облитерация устья сл. канальцев — 46% 54%

ВСЕГО: — 36% 64%

При острых повреждениях по вышеизложенной методике прооперировано 30 детей с повреждениями слезных канальцев (10 верхних и 20 нижних). В контрольной группе — 26 детей (19 нижних и 7 верхних канальцев) в слезные канальцы проводилась шелковая нить(таблица 3).

Таблица 3

Результаты интубации слезных канальцев при острых повреждениях

Положительная проба Замедленная проба Отрицательная проба ВСЕГО

абс. ' % абс. % абс. % абс. %

Исследуемая группа 26 87 3 10 1 3 30 100

Контрольная фуппа 17 65 6 23 3 12 26 100

И в исследуемой и в контрольной группе детей выписывали из стационара на 7 — 10 сутки поеле операции, после снятия швов. Интубационный материал удаляли из слезных канальцев через 3 — 4 недели. После выписки из стационара дети с силиконовыми капиллярами могли посещать детские учреждения и вести обычный образ жизни, а в контрольной группе (с шелковой нитью) детям рекомендовалось вести себя с -осторожностью учитывая

фиксацию концов нити на щеке или коже лба и возможность извлечения ее из канальцев во время игры.

Проведенные наблюдения доказывают, что разработанный и применяемый нами метод лечения облитераций слезных канальцев, является высокоэффективным, простым и косметичным. Кольцевая лигатура из силиконового капилляра позволяет проводить длительную интубацию и вести активный образ жизни, что является очень важным у детей различного возраста с данной патологией.

2. Лечение врожденных дакриоциститов и дакриостенозов. Под нашим обследованием, лечением и длительным наблюдением находилось 500 детей с дакриоциститом новорожденных и 150 детей с флегмоной слезного мешка в возрасте от 10 дней до 1 года. Устранение нарушений слезоот-ведения начинали сразу после их обнаружения и при этом осуществляли ряд последовательных этапов.

Во-первых обращали внимание на положение век и состояние слезных точек, а также на наличие слезостояния и затем, убедившись в наличии патологии проводили нисходящий толчкообразный массаж области слезного мешка в течении 2 — 3 недель, с ежедневными инстиляциями раствора антибиотика. При неэффективности этих процедур проводили промывание слезоотводящих путей раствором фурациллина с 2% раствором колларголом, если промывная жидкость не проходила в нос, то осуществляли эндо-назальное зондирование, как более щадящее. Только при неэффективности последнего делали наружное зондирование боуменовским зондом №1 или №2 носо-слезного протока и последующее промывание антибиотиками и ферментами.

Если в течение недели после зондирования и промывания слезно-носового пути на фоне продолжающегося лечения слезная проходимость вновь нарушалась, то лечение в данной последовательности повторяли через неделю, и продолжали проводить нисходящий точкообразный массаж области слезного мешка и на основе результатов исследования бактериальной флоры осуществляли инстиляции капель, к которым была чувствительна обнаруженная микрофлора.

Проведенные исследования и отдаленные результаты показали, что разработанная и предлагаемая нами для практики последовательность лечения предполагает осуществление направленных последовательных этапов в зависимости от возраста пациента по следующей схеме(таблица 4):

Таблица 4

Схема поэтапного лечения детей с врожденными дакриоциститами

Вид лечения Возраст проведения Частота Продолжительность

Массаж слезного мешка с рождения ежедневно 2 — 3 недели

Промывание слезных путей с 1 месяца через 1 — 2 дня 1 — 2 недели

Ретроградное зондирование слезо-носового канала с 2—х месяцев через 5—7 дней до 2 — 3 недель

Зондирование но-сослеэных путей сверху с А—х месяцев (при необходимости — независимо от возраста) через 7 дней до 2 — 3 недель

Эндоназальная дакриоцисторино- стомия с 2 — 3 лет — —

В процессе лечения осложненного дакриоцистита новорожденных — флегмоны области слезного мешка, нами осуществлялась аналогичная тактика лечения, но исключался нисходящий массаж, а при промывании использовали антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, гентамицин и др. (но не ампиокс, так как он обладает свойствами клея) и назначали аналогичные и другие антибиотики парентерально. Зондирование и последующее промывание проводили безотлагательно и с осторожностью, отдавая предпочтение ретроградному зондированию, учитывая наличие воспаления в окружающих слезный мешок тканях и возможность попадания промывной жидкости за пределы слезного мешка.

В целях излечения дакриоцистита новорожденного не обязательно применение полной схемы лечения. Достижением цели должно считаться свободное прохождение жидкости в носоглотку при промывании. В случаях неэффективности — перечисленные вмешательства необходимо повторить

через неделю, а при трехкратном применении и отсутствии излечения методику оказания помощи ребенку необходимо дополнить, изменить адекватно причине нарушения слезоотведения.

Техника ретроградного зондирования. Для зондирования использовали три хирургических пуговчатых зонда. Конец одного пуговчатого зонда, отогнутый под прямым углом, имеет длину 3 мм, второго-6 мм, третьего-8 мм. Без анастезии под контролем зрения зонд вводили по дну носа до половины длины нижнего носового хода. Затем при выведении, плотно прижимая к своду нижнего носового хода отогнутый конец пуговчатого зонда, перфорировали препятствие в устье слезноносового канала. Нередко показателем нахождения зонда в устье слезоносового канала является выделение капельки гнойного содержимого слезного мешка в конъюнктивальную полость. Ощущение проваливания в устье слезноносового канала и фиксация в нем конца зонда очень характерны. После зондирования зонд легко извлекался. В соответствующую половину носа вводили ватный тампон на 30-40 минут. Кровотечение было обычно небольшое, быстро останавливалось самостоятельно. До 6-ти месячного возраста применяли зонд, отогнутый конец которого равен 3 мм. У детей от 6 месяцев до 1 года применяли зонд с концом в 6 мм. Зонд с концом в 8 мм применяли у детей от 1 до 1,5 лет и при повторном зондировании у детей старше 6 месяцев. Сразу же после зондирования слезные пути промывали раствором антибиотика. В случаях с положительным исходом обычно на 2 — 3 день прекращаются гноетечение, слезотечение и в дальнейшем лечении больной ребенок не нуждается.

Проведенные исследования показали, что после массажа области слезного мешка выздоровление наступило у 15% детей, после проведенного промывания в 22% случаях, после зондирования в 63% и в 37% случаев схема лечения была проведена не полностью.

Исходы лечения дакриоциститов новорожденных и их осложнений представлены в таблицах 5 и 6.

--------------" Таблица 5

Исходы поэтапного лечения первичных неосложненных

дакриоциститов новорожденных

Выздоровление Улучшение Без эффекта Всего (в %%)

Дакриоциститы новорожденных 439 87% 59 11% 12 2% 500 100%

Таблица 6

Результаты лечения первичных осложненных дакриоциститов в зависимости от метода лечения

Методы лечения Проходимость восстановлена полностью Проходимость восстановлена частично Проходимость не восстановлена Всего

Зондирование сверху 48 32% 4 3% 3 2% 55 37%

Ретроградное зондирование 67 45% 6 4% 3 2% 76 51%

Комбинированное зондирование 4 3% 9 6% 6 4% 19 12%

ИТОГО 119 79% 19 13% 12 8% 150 100%

Двусторонный врожденный первичный неосложненный дакриоцистит был у 38 детей. При наличии двухстороннего процесса зондирование проводили одномоментно с двух сторон.

Своевременно начатое, раннее, последовательно — поэтапно проводимое лечение с применением метода эндоназального зондирования по схеме предложенной нами обеспечивало выздоравления у 98% детей с дакриоциститом новорожденных и 92% с флегмонозным дакриоциститом, предупреждая развитие различных осложнений.

Лечение дакриостенозов. Длительно протекающий воспалительный процесс в слезоотводягцих путях как показали наши наблюдения нередко приводит к стенозу и облитерации слезноносового канала, а в дальнейшем

является причиной хронического дакриоцистита, который уже требует такого сложного оперативного вмешательства, как дакриоцисториностомия.

Под нашим наблюдением находилось 26 детей в возрасте от 1 года до 3 лет, со стойким слезостоянием и слезотечением, вызванным сужением носослезного канала. Всем детям ранее проводилось неоднократное зондирование и промывание слезоотводящих путей, в результате которого отмечалось, в разной степени, кратковременное улучшение слезоотведения. Однако, через некоторое время (в среднем через 1-1,5месяца) процесс слезоотведения у них нарушался вновь.

После тщательного обследования и лечения выявленной ЛОР-патологии, всем детям было проведено курсовое лечение, включающее в себя зондирование слезноносового канала с последующим промыванием слезоотводящих путей раствором состоящим из равных частей 2% новокои-на, 1% хемотрипсина и 2,5% гидрокортизона.

Методика консервативного лечения. После трехкратной инстиляции в конъюнктивальную полость 1% раствора дикаина, через верхний слезный каналец, проводили в слезноносовой канал боуменовский зонд №1 и оставляли его там на 25 — 30 минут. После извлечения зонда промывали слезо-отводящие пути через вехнюю слезную точку "коктейлем" состоящим из равных частей растворов 2% новокоина, 1% хемотрипсина и 2,5% гидрокортизона. Через три дня процедуру повторяли. Всего проводили 5 процедур с интервалом в 3-4 дня. Если в процессе зондирования боуменовский зонд №1 начинал проходить свободно в слезноносовой канал, то его заменяли на зонд №2. Для установления эффективности лечения больных обследовали через 1 месяц. При необходимости курс лечения повторяли. При неэффективности повторного курса лечения проводили временную интубацию слезноносового канала силиконовым капилляром.

Техника проведения временной интубации слезноносового канала силиконовым капилляром. Под кеталларовым в\венным наркозом, через верхний слезный каналец вводили тупую иглу диаметром 0,8 мм в слезноносовой канал до входа в нижний носовой ход. Проводили через иглу леску диаметром 0,3 мм длинной 25 см и выводили ее в носовой ход, извлекая

тупоконечную иглу, при этом леска оставалась внутри слезоотводящих пу---------

тей. К концу лески, выходящей из носа, крепили силиконовый капилляр (диаметр 0,6 мм) с помощью шелковой нити 5-0. Подтягивая противоположный конец лески, проводили силиконовый капилляр в слезоотводящие пути, выводили его через верхнюю точку и крепили выведенный конец капилляра с помощью лейкопластыря к надбровной области.

На следующий день проводили курс промываний, через нижнюю слезную точку растворами 2% новокаина, 1% хемотрипсина и 2,5% гидрокортизона в равных пропорциях, каждые три дня. Всего 5 промываний. Силиконовый капилляр удаляли через 1 месяц (таблица 7).

Таблица 7

Исходы лечения сужения слезноносового канала

Выздорвление Улучшение Без эффекта ВСЕГО

Первичный курс лечения 55% 14% 31% 100%

Повторный курс лечения 11% 33% 56% 100%

Временная интубация 40% 20% 40% 100%

Детям у которых не наступило выздоровление, в последующим была произведена дакриоцисториностомия.

Разработанная нами методика лечения дакриостенозов, позволяет значительно сократить количество больных, которым в дальнейшем предполагалось проведение такой травматичной операции как дакриоцисториностомия.

3. Лечение хронических дакриоциститов

Показанием к операции мы считали наличие хронического дакриоцистита не поддающегося консервативному лечению.

Всем детям проводилось тщательное обследование функции слезоот-водящей системы.

Нами проведен сравнительный анализ двух хирургических методов — с наружным и внутриносовым подходами.

Всего проведено 122 дакриоцисториностомии у детей в возрасте от трех до пятнадцати лет: 24 — наружных (контрольная группа), 98 — эндо-назальных (исследуемая группа). Проведение операций у. детей в более раннем возрасте мы считали нецелесообразным, учитывая продолжающееся формирование лицевого скелета, а также неудобство доступа к операционному полю, что не позволяет провести полноценную обработку и следовательно, было чревато рецидивом заболевания, а также нежелательностью проведения наркоза в этом возрасте.

При наружном подходе применяли классическую методику дакриоцисториностомии по Dupuy-Dutemps at Bürget.

При внутриносовом подходе применяли эндоназальную дакриоцисто-риностомию с применением изогнутого долота Веста в модификации В.Г. Белогпазова и О.В. Груши и другие модификации используемые при лечении взрослых пациентов. Особенность модификации заключалась в способе создания отверстия в кости. Для этой цели мы использовали ультразвуковую пилу или электрофрезу.

Техника эндоназальной дакриоцисториностомии. Эндоназальную дакриоцисториностомию начинали с того, что при помощи зойда-перфоратора, проведенного через верхнюю или нижнюю слезные точки и доводили до упора в слезную кость. Далее ориентировали зонд таким образом, чтобы острие его было направленно на угол рта противоположной стороны. В таком положении перфорировали слезную косточку. Вышедший в полость носа зонд служил ориентиром нижней части слезного мешка.

В случаях предлежания переднего конца средней носовой раковины к области проекции слезной ямки проводили резекцию, с помощью конхотома, переднего конца средней носовой раковины. Изогнутое долото Веста располагали чуть выше конца зонда, проведенного в полость носа, в месте проекции слезной ямки. Легким ударом молотка по долоту пробивали кость. Действуя долотом, как рычагом смещали костный фрагмент и удаляли вместе с соответствующим кусочком слизистой оболочки боковой стенки носа. В просвете "костного окна" зондом выпячивали боковую стенку слезного мешка. Удерживая ete в таком положении, копьевидным ножом делали продольный

разрез слезного мешка вдоль переднего края костного окна и откидывали стенку слезного мешка на освобожденную от слизистой оболочки боковую стенку носа, придерживая его в таком положении зондом. Убедившись в широком зиянии просвета слезного мешка осторожно вводили турунду, пропитанную 1% синтомициновой эмульсией, которой и фиксировали лоскут..После этого зонд удаляли. На нос накладывали пращевидную повязку. Больному назначали постельный режим на сутки, при необходимости — общая антибактериальная терапия, 0,25% раствор левомицитина в виде капель в глаз на стороне операции.

Техника операции с применением ультразвуковой пилы по В.Г. Бело-глазову и электрической фрезы В.Г. Люткевича у детей не отличалась от вмешательства с применением изогнутого долота Веста. Однако, использование ультразвуковой пилы уменьшало кровотечение во время операции, края костного отверстия были более ровные, а течение послеоперационного периода было более гладкое (незначительный отек слизистой носа в области соустья и практическое отсутствие фибриновых наложений и корочек в носовом ходе по сравнению с молотковым методом).

Применение электрофрезы при эндоназальном подходе у детей значительно расширяет возможности проведения операций, когда у больного имеются некоторые анатомические особенности носа, например, когда место проекции слезного мешка на боковой стенке носа плохо обозримо или кость имеет значительную толщину (что нередко бывает после травм), а также при значительном искривлении носовой перегородки. Электрофреза, также может быть успешно применена в случаях, когда необходим трансаппертурный подход (операция производится через край грушевидного отростка). Все эти возможности электрофрезы достигаются наличием у нее двух съемных наконечников (изогнутого и прямого). Ровная поверхность без признаков выраженного первичного некроза контактирующих слоев костной ткани и дистанционного повреждения сосудов благоприятно влияет на процесс заживления и сокращает сроки выздоровления у детей.

В процессе эндоназальных операций нами проводились несложные корригирующие внутриносовые вмешательства: резекция переднего конца

средней носовой раковины, удаление прилегающих к слезной ямке клеток решетчатого лабиринта, удаление спаек и рубцов между боковой стенкой носа и носовой перегородкой, резекция гипертрофированного переднего бугорка носовой перегородки.

Из 15 детей с рецидивирующими дакриоциститами, которые ранее были оперированы по поводу хронического дакриоцистита с наружным подходом, только двум детям мы произвели редакриоцисториностомию с эндоназаль-ным подходом при помощи ультразвуковой пипы. У остальных детей, эндо-назальное вмешательство ограничилось лишь выжиганием рубцовой ткани в области соустья, при помощи электрокаутера и резекции гипертрофированного переднего конца средней носовой раковины, которая прикрывала область слезной ямки и являлась причиной рецидива.

Эндоназальные дакриориноцистостомии продолжались в среднем 30+Юмин., а наружные дакриоцисториностомии около 90+10мин., т.е. при эндоназальном подходе операция проводилась в три раза быстрее и, следовательно, ребенок подвергался меньшей интоксикации в процессе общего наркоза.

Учитывая малую травматичность и непродолжительность оперативного вмешательства при эндоназальном подходе, при необходимости (в 6 случаях) дакриориноцистостомия проводилась нами одномоментно с двух сторон. В контрольной группе (наружная дакриоцисгориностомия) двусторонние операции не проводили.

В двух случаях дакриоцистит был осложнен свищем слезного мешка. После эндоназальной дакриоцисториностомии, в обоих случаях произошло самопроизвольное закрытие свищей на 6-7день.

В трех случаях эндоназальная дакриоцисториностомия была успешно осуществлена у больных с обострением флегмонозного процесса слезного мешка.

Одним из важных критериев, который нами учитывался при выборе операции, был косметический эффект операции. При наружной дакриоцисториностомии у 7 (20%) наблюдали образование келлоидных рубцов, а при

эндоназальной дакриоцисториностомии косметический эффект был максимальный, так как не проводились наружные разрезы кожиГ

В 11 (20%) случаях, когда поражения слезных канальцев сочетались с воспалением слезного мешка, мы проводили эндоназальную каналикулодак-риоцисториностомию.

В 4 (5%) случаях, при полной рубцовой облитерации слезных канальцев нами была произведена эндоназальная лакориностомия.

Результаты хирургического лечения хронических дакриоциститов представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты хирургического лечения хронических дакриоциститов у детей

Вид операции Выздоровление Рецидив ВСЕГО

ЭДЦР 95% 5% 100%

ЭКДЦР 82% 18% 100%

Лакориностомия 75% 25% 100%

НДЦР 92% 8% 100%

Из таблицы 8 видно, что эффективность лечения от наружной и эндоназальной дакриориноцистостомии практически одинакова.

Вместе с тем можно считать, что в детском возрасте предпочтение нужно отдать эндоназальной дакриоцисториностомии, так как эндоназальные операции имеют немаловажные преимущества:

1. так, их проведение возможно в остром периоде (при наличии флег-монозного процесса);

2. в ходе операции удается оценить те или иные анатомические особенности полости носа, способные быть пусковым механизмом в этиологии дакриоцистита и возможность их устранения в ходе операции;

3. можно осуществить пластику соустья между слезным мешком и полостью носа, не оставляя "кармана" в нижнем отделе слезного мешка;

4. образуется костное "окно" имеющее форму воронки, открывающейся вниз и отток слезы при этом более физиологичен, что технически не выполнимо при наружных операциях;

5. в случае рецидива легче восстановить нормальный отток слезы, произведя выжигание термокаутером рубцовой ткани, закрывающей соустье;

6. при создании соустья со слезным мешком не производится отсепа-ровка слезного мешка от окружающих тканей, при которой разрушаются нервно-сосудистые связи, что является более физиологичным в отношении сохранения механизма слезоотведения;

7. открывается возможность одномоментного выполнения двусторонних операций на слезоотводящих путях, веках и орбиты;

8. обеспечивается профилактика возникновения носового кровотечения.

Применение элекгрофрезы, при операциях на слезном мешке, расширяет возможности эндоназального подхода у детей с узкими носовыми ходами и вогнутой боковой стенкой носа, а также позволяет проводить более щадящее вмешательство в случаях когда имеются грубые врожденные или по-стравматические изменения области слезного мешка.

В отличие от эндоназального подхода наружная дакриоцисториносто-мия имеет ряд недостатков: большая длительность проведения операции под наркозом; невозможность проведения операции одномоментно с двух сторон; послеоперационный рубец; возникновение носового кровотечения в послеоперационном периоде; невозможность проведения операции при наличии флегмонозного процесса; большая травматичность операциии при рецидиве заболевания; трудности наложения кетгутовых швов на соустье при наличии маленького слезного мешка и при дряблости слизистой носа.

В целях создания оптимальной систематизации заболеваний слезоот-водящей системы нами разработана и предложена рабочая классификация патологии слезоотведения у детей, которая удобна не только в клинической, но и в поликлинической практике; она охватывает практически все виды патологии слезоотведения у детей(табл. 9).

__________________________Таблица 9

Классификация заболеваний слезоотводящей системы у детей

Заболеванияслезоот водящих путей Сроки и причины заболевания Сопутствующая патология(осложнения)

ОБЛИТЕРАЦИИ СЛЕ-ЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПЕРВИЧНЫЕ (врожденныя атрезия и аплазия участка слезоотводящего пути, дак-риостеноз) ВТОРИЧНЫЕ (фокальные, риногенные, посттравм.) РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ (рецидивы после оперативного лечения) НЕОСЛОЖНЕННЫЕ (катаральные, гнойные) ОСЛОЖНЕННЫЕ (флегмона, абсцесс, свищ слезного мешка, патология носа, орбиты, глаза, де-структ. процессы) КОМБИНИРОВАННЫЕ (аномалии или повреждения че-люстно-лицевой области

ДАКРИОЦИСТИТЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВИЧНЫЕ (дакриоцистит новорожденных, хронический дакриоцистит) ВТОРИЧНЫЕ (фокальные, риногенные, посттравматические) РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ (рецидивы после оперативного лечения) НЕОСЛОЖНЕННЫЕ (катаральные, гнойные) ОСЛОЖНЕННЫЕ (флегмона, абсцесс, свищ слезного мешка, патология носа, орбиты, глаза) КОМБИНИРОВАННЫЕ (патология др. отделов слезных путей, аномалии или повреждения челюстно-лицевой области)

Теоретически оправдано и практически целесообразно делить дакриоциститы у детей на первичные и вторичные. К первичным, или дакриоциститам новорожденных, следует отнести те из них, которые диагностированы в первые 2-4 недели жизни в связи с наличием той или иной патологии в слезопроводящей системе глаза (аномалии слезных точек, канальцев, мешка, костей в зоне канала, сохранение эмбриональной ткани). Вторичными целесообразно называть те дакриоциститы у детей, которые развиваются в более поздние сроки и обусловлены аномалиями, заболеваниями и повреждениями смежными со слезными путями тканей глаза, орбиты, лица и носа. Подобное деление следует отнести и к различной патологии других отделов слезоотводящей системы.

Данная классификация является достаточно простой, учитывает не только этиологический фактор, но и клинические, возрастные особенности

заболевания, позволяет определить различный адекватный подход к лечению и своевременно его осуществить.

Практическое значение предложенной нами рабочей классификации состоит в том, что она, во - первых, мобилизует офтальмолога на выявление истиной причины заболевания слезоотводящей системы у ребенка; во - вторых, позволяет обосновать выбор принципа и метода лечения, в - третьих, дает возможность с большой определенностью прогнозировать процесс.

ВЫВОДЫ

1. Разработанна и внедрена в клиническую практику общедоступная схема поэтапного, последовательного лечения дакриоциститов новорожденных и их осложнений с применением эндоназального способа зондирования, на основе сравнительной оценки различных методов лечения у 500 новорожденных с дакриоциститом и 150 детей с флегмонозным дакриоциститом, позволяющая достичь выздоровления в 98% случаев. Предложена и внедрена в практику эффективная методика лечения дакриостенозов у детей в возрасте старше 1 года, заключающаяся в проведении временной интубации носослезного канала силиконовым капилляром, которая позвопяет добиться положительных результатов в 60% случаев и сократить количество больных, нуждающихся в проведении дакриоцисториностомии.

2. Апробирован и внедрен в клиническую практику высокоэффективный и достаточно простой способ лечения облитераций, стриктур и острых повреждений слезных канальцев у детей с применением силиконового капилляра. Применение нами этой методики у 58 пациентов с различной патологией слезных канальцев позволило достичь положительного эффекта почти в 100% случаев с учетом улучшения.

3. Нами установленно, на основе проведения хирургического лечения 122 детей с хроническим дакриоциститом, что оперативные вмешательства по поводу хронического дакриоцистита у детей, целесообразно применять в возрасте старше 3-х лет, вследствии удобства оперирования и нежелательности применения наркоза у детей раннего возраста. До этого возраста необходимо проводить консервативные методы лечения.

4. Впервые апробирован и внедрен способ применения эндоназальной дакриоцисториностомии с использованием- ультразвуковой пилы у 27детей(22%) и электрофрезы у 13 детей(11%) при лечении хронических дакриоциститов с различными неблагоприятными анатомическими особенностями области слезного мешка, что позволило улучшить исходы лечения и сократить сроки выздоровления.

5. При проведении сравнительного анализа примененных в клинике различных методов лечения патологии слезоотводящих путей у 122 детей, доказано несомненное преимущество эндоназального подхода: косметический эффект, уменьшение количества рецидивов заболевания, сокращение времени проведения операции под наркозом в 2-3 раза, возможность проведения операции одномоментно с двух сторон и даже при наличии флегмо-нозного воспаления, а в случаях рецидива — операция может быть произведена с помощью электрокаутера путем выжигания рубцовой ткани в области соустья и др..

Список сокращений

НДЦР - наружная дакриоцисториностомия ЭДЦР - эндоназальная дакриоцисториностомия КДЦР - каналикулодакриоцисториностомия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шатверян Г.О., Чиненов И.М. "О новом способе восстановления проходимости слезных канальцев у детей".- Вестник офтальмологии, 1989 г., № 5, стр.14.

2. Чиненов И.М., Сидоренко Е.И., Белоглазов В.Г. "Лечение хронических дакриоциститов у детей",- Материалы научно-практической конференции, посвещенной 10-летию РДКБ, 1995г., с.130.

3. Чиненов И.М., Сидоренко Е.И., Белоглазов В.Г. "Методы лечения дакриоциститов новорожденных",- Материалы научно-практической конференции, посвещенной 10-летию РДКБ, 1995г., с.131-132.

4. Чиненов И.М., Сидоренко Е.И., Белоглазов В.Г., Ковалевский Е.И. — Реабилитация детей с врожденными дакриоциститами. — В сборнике "Актуальные проблемы аметропий у детей". — Москва,1996, с.135.

5. Чиненов И.М. —Дакриоцистит. —ж. Здоровье 1997, №5, с. 90-91.