Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Гидродинамический метод исследования в диагностике дакриостеноза

на правах рукописи

005052577

Эль-Саед Сюзанна Анвар

ГИДРОДИНАМИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДАКРИОСТЕНОЗА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТ 2012

Москва- 2012 г.

005052577

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Атькова Евгения Львовна

Официальные оппоненты:

Сидоренко Евгений Иванович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета.

Маложен Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии роговицы Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «29» октября 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Причины, вызывающие эпифору разнообразны, однако основной является патология слезоотводящей системы (Черкунов Б.Ф.,2001).

В настоящее время общепринятыми методами оценки состояния сле-зоотводящего аппарата являются: определение высоты слезного ручья, «цветные» пробы (канальцевая и носовая), диагностические промывание и зондирование, дакриорентгенография. К сожалению, данные методики не унифицированы, интерпретация результатов вариабельна и в значительной степени субъективна (Атькова E.JI. с соавт.,2010). Кроме того, эти методы позволяют лишь ориентировочно судить о степени сужения слезоотводящих путей (СОП) при дакриостенозах (ДС).

Достижения радиационной, компьютерной и оптической техники позволили в последние годы начать изучение возможности применения в дакрио-логии таких методов как динамическая дакриосцинтиграфия (ДЦСГ), компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), микроэндоскопия полости носа и СОП (Jedrzynski M.S.,Bullok J.D.,1994; Weber AL с соавт.,1996; Baggio Е, Ruban JM.,2005 ; БелоглазовВ.Г. с соавт.,2007 ;Bonnet F. с со авт.,2009; Школьник С.Ф.,Паштаев Н.П.,2009). Основываясь на данных литературы, можно утверждать, что из всех вышеперечисленных методов, лишь ДЦСГ дает возможность достоверно количественно оценить состояние функции слезоотведения (Кузнецова Н.Ю.,2003). Однако, являясь радионуклидным методом, ДЦСГ приводит к определенной лучевой нагрузке на пациента, что затрудняет применение метода в мониторинге результатов лечения. Кроме того, широкому использованию метода в клинической практике препятствует высокая стоимость оборудования (Черкунов Б.Ф.,2001).

В 1988 г. А.О. Авакян был предложен метод оценки функции слезоотведения - «промывание дозированной струей», который базировался на определении времени протекания заданного объема жидкости через слезоотводя-

3

щие пути при установленном давлении. Метод давал возможность количественно оценить степень нарушения слезооттока и дифференцировать различные степени дакриостеноза. Несмотря на высокую информативность, примитивность оборудования и определенные трудности выполнения исследования не позволили внедрить метод в клиническую практику.

Своевременное определение стадии заболевания даёт возможность не только предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса, но и существенно повысить эффективность проведенного лечения. Таким образом, разработка метода, основанного на объективной оценке состояния функции слезоотведения является актуальной задачей.

Цель работы: Изучение диагностических возможностей разработанного гидродинамического метода исследования при дакриостенозе.

Задачи работы

1 .Разработать объективный количественный способ анализа функции слезоотведения при дакриостенозе и создать установку для его осуществления.

2.Провести испытания разработанной установки для обоснования адекватности выработанных параметров ее функционирования.

З.Отработать методику гидродинамического исследования слезоотводяще-го аппарата и оценить полученные результаты у добровольцев без патологии слезоотводящих путей.

4,Определить диагностическую значимость гидродинамического исследования слезоотводящих путей на основании обследования пациентов с да-криостенозом.

5.Изучить возможности предложенного метода в оценке результатов консервативной терапии дакриостенозов.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан новый объективный метод диагностики функционального состояния слезоотводящего аппарата.

2. В ходе экпериментального моделирования доказано, что созданная установка для осуществления разработанного метода позволяет выявить и количественно измерить минимальные степени сужения изучаемого объекта.

3. Разработанный метод позволил получить новые данные о параметрах давления в слезоотводящих путях в зависимости от тендерной принадлежности и в различных возрастных группах обследуемых.

4. Впервые с помощью гидродинамического исследования получены объективные диагностические критерии нарушения степени слезопроведения при дакриостенозах.

5. Проведенный сравнительный анализ данных гидродинамического исследования и динамической дакриосцинтиграфии слезоотводящих путей показал полную эквивалентность полученных результатов в определении степени стенозирования слезоотводящих путей при дакриостенозах.

6. Доказана высокая информативность гидродинамического исследования слезоотводящих путей в мониторинге эффективности консервативного лечения дакриостенозов коллализином.

Практическая значимость работы

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод гидродинамического исследования позволяет получить количественную оценку степени проходимости слезоотводящих путей.

2. Созданная установка для гидродинамического исследования слезоотводящих путей функциональна и проста в эксплуатации.

3. Для осуществления адекватного введения промывной жидкости в слезо-отводящие пути была создана специальная канюля.

4. Установленные стандартные значения давления в слезоотводящих путях в норме дают возможность диагностировать отклонения данного параметра при сужениях слезоотводящих путей.

5. Определение степени стенозирования слезоотводящего аппарата при да-криостенозах позволяет назначить адекватное лечение и достоверно оценить его эффективность.

6. На основании данных, полученных при гидродинамическом исследовании показано, что эффективность консервативного лечения коллализином зависит от степени выраженности стенозирования слезоотводящих путей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанное гидродинамическое исследование является объективным диагностическим методом количественной оценки состояния функции слезо-отведения.

2. Моделирование процесса диагностики степени сужения слезоотводящих путей в экперименте с помощью созданной установки подтвердил возможность количественной оценки степени нарушения дренажной функции слезо-отводящей системы.

3. В результате проведенных гидродинамических исследований достоверно определены значения давления в слезоотводящих путях в норме. Выявлено, что у женщин давление в слезоотводящих путях выше, чем у мужчин. Доказана корреляционная зависимость давления в слезоотводящих путях от возраста обследуемого в сторону увеличения.

4. Данные, полученные при гидродинамическом исследовании и динамической дакриосцинтиграфии слезоотводящих путей сопоставимы, что позволило выделить 3 степени стенозирования слезоотводящих путей при дакрио-стенозах.

5. Мониторинг консервативного лечения коллализином пациентов с дакрио-стенозом предложенным методом достоверно определил увеличение значе-

ний давления в слезоотводящих путях к 6 месяцам после окончания курса терапии.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены и обсуждены на Московском научном обществе офтальмологов (Москва, 2010); на IX съезде офтальмологов в России (Москва,2010); на научно-практической конференции «Восток-Запад» (УФА, 2010)(стендовый доклад); на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 25.06.2012.

Реализация результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения: «Способ определения проходимости слезоотводящих путей» №2009132587 от 31.08.2009; «Устройство для промывания слёзных путей» №0099703 от 27.11.2010.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 192 источника ( 77 отечественных и 115 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 582 человека (1121 глаз) из них 186 мужчин (352 глаз) и 396 женщин (769 глаз) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст 52,3±12,8 лет).

1 группа состояла из 202 здоровых добровольцев (404 глаза) без патологии слезоотводящего аппарата и полости носа, которая была разделена по тендерному и возрастному признаку. В группу 1.1 вошло 59 здоровых мужчин (118 глаз) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст 49,Ш8,7 лет), в группу 1.2 - 143 женщины (286 глаз) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст 51± 17,2).

Группа 1.1 в соответствии с возрастом была разделена на подгруппы. Подгруппу 1.1а составили 22 мужчины (44 глаза) в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 28,8±6,3 лет), 1.16 - 16 мужчин (32 глаза) в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 48,8±73,9лет) и 1.1 в - 21 мужчина (42 глаза) в возрасте от 61 до 80 лет (средний возраст 70,5± 5,5 лет).

Группа 1.2 также была разделена на подгруппы. В подгруппу 1.2а вошли 43 женщины (86 глаз) в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 29,7 ± 6,1лет), в 1.26 - 49 женщин (98 глаз) в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 50,2 ± 5,3 лет) и в 1.2в - 51 женщина (102 глаза) в возрасте от 61 до 80 лет (средний возраст 69,7± 5,8 лет).

В каждой подгруппе определяли взаимосвязь величины давления в СОП по данным гидродинамического исследования (ГДИ) и возрастом обследуемого.

В группу 2 вошло 380 пациентов (717 глаз) среди них 127 мужчин (234 глаза) (группа 2.1) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст 54,7± 11,6) и 253 женщины (483 глаза) ( группа 2.2) в возрасте 20-80 лет (средний возраст 57,8± 10,8) с ДС различной степени, подтвержденных данными клинико-инструментального обследования и ГДИ СОП.

3 группу (первая группа сравнения) составили 75 пациентов (150 глаз) (средний возраст 57,5±11,9 лет) из них 26 мужчин (52 глаза) (группа 3.1) и 49 женщин (98 глаз) (группа 3.2). Всем пациентам данной группы была произведена ДЦСГ СОП. Пациенты для ДЦСГ были отобраны на основании клинико-инструментального обследования и по установленным критериям давления в СОП, соответствующих первой, второй и третьей степени ДС, полученных в ходе ГДИ СОП. Был проведен сравнительный анализ результатов, полученных при ГДИ СОП и ДЦСГ.

В группу 4 вошло 99 пациентов (196 глаз) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст 57,4±11,1 лет) с ДС, которым был проведен цикл консервативной ферментотерапии, состоящей из 2 курсов промываний СОП 500 КЕ коллали-зина, растворенного в 5,0 мл физиологического раствора. 5,0 мл приготовленного раствора вводили в СОП одного глаза через день №8 с перерывом между курсами 2 недели. Второй цикл промываний СОП повторяли через 6 месяцев после окончания первого.

Мониторинговое обследование (МО), включающее в себя клинико-инструментальное обследование и ГДИ СОП, осуществляли через 1, 3 и 6 месяцев после окончания первого цикла промываний. Через 6 месяцев после окончания второго цикла промывания проводили итоговое клинико-инструментальное обследование и ГДИ СОП. Был проведен сравнительный анализ данных ГДИ СОП полученных при МО пациентов с ДС в различные сроки.

Группа 5 (вторая группа сравнения) была сформирована из 19 пациентов (37 глаз) (средний возраст 54,4±13,5 лет), которым был проведен 1 цикл консервативной терапии по вышеуказанной схеме. Контрольное клинико-инструментальное обследование и ГДИ СОП было осуществлено через 1 и 12 месяцев после окончания одного цикла консервативной терапии.

Был проведен сравнительный анализ данных клинико-инструментального обследования и ГДИ СОП первого и итогового МО пациентов 4 и 5 групп.

Всем пациентам проводили общепринятое офтальмологическое обследование и исследование слезных органов, которое включало в себя: наружный осмотр, определение высоты слезного ручья, пробу Норна, пробу Ширмера в модификации Ю.В. Юдиной, «цветные» канальцевую и носовую пробы, промывание слезоотводящих путей, диагностическое зондирование слезных канальцев (по показаниям), переднюю риноскопию, эндоскопию полости носа. ДРГ проводили при первичном и итоговом обследовании пациента. ДДСГ, KT, MPT слезных органов, УЗИ слезных желез (по показаниям).

ДДСГ СОП и обработка полученных данных была выполнена по методике Н.Ю. Кузнецовой.

Всем обследуемым было проведено ГДИ СОП (Патент РФ № 2009132587 от 31.08.2009.

Для осуществления ГДИ СОП была создана установка, состоящая из: ин-фузомата фмС фирмы B.Braun (Германия), цифрового манометра, сосуда с промывной жидкостью, системы силиконовых трубок, специальной канюли и компьютера (рис.1)

Рис.1 Схема диагностической установки для проведения ГДИ СОП

Для беспрепятственного введения промывной жидкости в нижний слёзный каналец была предложена специальная канюля (Патент РФ № 0099703 от 27.11.2010).

Принцип исследования базируется на измерении давления в СОП с помощью манометра системы. Введение в СОП определенного количества жидкости в течении заданного времени обеспечивает работа инфузомата. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке.

Для проверки работоспособности описываемого метода и определения точности измерения давления было проведено экспериментальное исследование на системе имитирующей слезоотводящие пути. Для этого использовали силиконовую трубку длиной 20 мм с внешним диаметром 5 мм и внутренним диаметром 2 мм. «Стеноз» моделировали путем сдавливания трубки струбциной. Степень «стеноза» определяли размером внешнего диаметра сжатой силиконовой трубки последовательно от 5 до 2 мм.

В процессе моделирования было проведено 5 последовательных серий по 10 измерений для нескольких степеней сжатия силиконовой трубки. Для каждой серии измерений вычисляли среднее и стандартное отклонение давления по 10 измерениям.

Величина флкжтуаций давления в первой серии измерения (при отсутствии силиконовой трубки) определяет погрешность установки при измерении давления. Принято считать, что максимальное абсолютное отклонение случайной величины не превышает утроенного значения стандартного отклонения. В данном случае утроенное значение стандартного отклонения равно 0.4 мБар. Эта величина определяет минимальную величину избыточного давления, уверенно фиксируемого установкой.

Далее было определены значения длины и радиуса трубки, при которых значение избыточного давления равно 0.4 мБар.

В соответствии с формулой Пуазейля, при протекании жидкости с динамической вязкостью ц и расходом V по трубе длиной /, и радиусом Я разность Р давления на концах трубы составляет:

В соответствии с формулой Пуазейля при давлении в 0.4 мБар и расходе жидкости 300 мл/час значения радиуса трубки при различных длинах приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Соотношение между длиной и радиусом трубки при давлении 0,4 мБар и расходе жидкости 300 мл/час.

Длина, мм 1 2 3 4 5

Радиус, мм 0,418 0,497 0,550 0,591 0,625

Разработанный и обоснованный в экперименте метод ГДИ СОП был применен в условиях клиники.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ, предусматривающих возможность как параметрического, так и непараметрического анализа. Характер распределения переменных оценивали по тестам Колмогорова - Смирнова, Лиллифорса. Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический парный и непарный t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ (ANOVA). Для оценки показателей внутри групповых отличий использовали парный непараметрический метод анализа по Уилкоксону. Для выяснения взаимосвязей между показателями применяли методы корреляционного анализа по Спирману и Пирсону. Результаты в тексте представлены в виде М ± а (М — среднее значение; а— стандартное отклонение). Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований

В результате ГДИ СОП 202 здоровых добровольцев (404 глаза) было определено, что среднее давление в СОП у женщин (группа 1.1) составила

236,1±47,2 мБар и было выше чем у мужчин (группа 1.2) среднее давление которых в СОП было 223±45,5 мБар, (р<0,01).

Было установлено, что давление в СОП по данным ГДИ на левом глазу выше, чем на правом у всех участников исследования данной группы и составило у мужчин в среднем на правом глазу- 219,3 ± 44,5 мБар, на левом -226,8±46,6 мБар; у женщин на правом глазу-233,1±47,1 мБар, на левом-239,1±47,2 мБар (р=0,01).

Установлена достоверная взаимосвязь между увеличением возраста и повышением давления в СОП по данным ГДИ обследуемых здоровых добровольцев в группе мужчин и женщин (11=0,63 и 11=0,66 соответственно, р < 0,01). Исходя из вышеизложенного были определены количественные критерии давления в СОП по данным ГДИ в каждой возрастной группе. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели давления в СОП по данным ГДИ в группе здоровых мужчин и женщин

Возраст, годы Показатели давления в СОП по данным ГДИ (среднее давление), мБар

Мужчины Женщины

20-40 135 -266 (191,5± 37,2) 135-274 (204,6±34,5)

41-60 147-297(222,1 ±37,4) 141-314 (227,7 ±43,3)

61-80 188-325 (256,8 ±34,2) 197-344 (270,6 ±36,9)

Установленные параметры давления в СОП в группе добровольцев без патологии СОП являлись критерием для интерпретации результатов ГДИ у 380 пациентов (717 глаз) с ДС различной выраженности (группа 2).

В группе мужчин (группа 2.1) давление в СОП по данным ГДИ в среднем составило 662,1 ± 163,9 мБар и при сравнении средних значений идентичной группы без патологии СОП (223,0±45,5 мБар) были выявлены стати-

13

стически значимые различия р<0,01). В группе женщин (группа 2.2 ) давление в среднем составило 695,8±164,2 мБар, которое также при сравнении с идентичной группой без патологии СОП (236±47,2 мБар) достоверно различалось (р <0,01).Данные представлены на рисунке 2.

700

600

,3 500 ш

| 400

| 300

5 200 100 о

: : ; г

Мужчины Женщины

р<ао1

* Грмюа здоровых добровольцев

■ Группа пациентов с ДС

Рис.2 Среднее давление в СОП по данным ГДИ в группе здоровых добровольцев и пациентов с ДС

Учитывая средние значения давления в СОП по данным ГДИ, статистическое распределение данных ГДИ СОП, минимальные и максимальные границы давления в СОП по данным ГДИ в группе пациентов с ДС были определены 3 степени сужения СОП. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Давление в СОП по данным ГДИ у пациентов с различной степенью сужения СОП

Степень стенозирования СОП Показатели давления в СОП по данным ГДИ (среднее давление), мБар

Кол-во глаз ( %) Мужчины Кол-во глаз, ( %) Женщины

I 53 (23) 326-550 (439,5 ±58,6) 104(21) 345 -565 (465,8 ± 61,9)

II 120 (51) 551 -770 (653,7 ± 64,0) 230 (48) 566-780 (674,7 ± 63,5)

III 61 (26) 771-995 (870,6± 64,4) 149 (31) 781 -996 (889,0 ± 59,4)

С целью подтверждения адекватности выделенных границ степеней сужения СОП по данным ГДИ 75 пациентам (150 глаз) с различной выраженностью ДС было проведена ДДСГ (группа 3). При сопоставлении результатов ДДСГ и ГДИ СОП в 90% случаев (135 глаз) выявлено соответствие степеней сужения СОП в обоих исследованиях. В 10% (15 глаз) отмечалось расхождение результатов.

Кроме того, при проведении корреляционного анализа между процентным содержанием радиофармацевтического препарата (РФП) в носослезном протоке при ДДСГ и степенью выраженности стеноза была установлена достоверная зависимость. Чем выше было давление в СОП при ГДИ (чем вы-раженней стеноз), тем ниже была концентрация РФП в СОП при ДДСГ (R= -0,89; р<0,01), что позволило подтвердить адекватность установленных значений давления в СОП при различных степенях их сужения, выявленных при ГДИ.

Таким образом учитывая данные, полученные при клинико - инструментальном обследовании и ГДИ СОП представилось возможным установить

степень сужения СОП.

Для оценки воспроизводимости результатов измерения 15 пациентам (30 глаз) в возрасте от 30 до 80 лет (в среднем 56,0±12,0 лет) было проведено измерение давления в СОП при ГДИ в течение двух последующих суток. Для идентичности условий проведения исследования всем пациентам было рекомендовано соблюдение обычного образа жизни.

При сравнении результатов первого и второго измерений давления в СОП при ГДИ ( 483±213 и 484±212 соответственно) статистически значимого различия выявлено не было (р=0,88). Коэфициент вариации составил 6,2%, что свидетельствует о хорошей воспроизводимости результатов измерений.

У 99 пациентов (196 глаз) с различной степенью ДС (группа 4) был проведен мониторинг результатов консервативной ферментотерапии раствором коллализина.

Критерии оценки результатов лечения пациентов с дакриостенозом:

«Выздоровление» - отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезо-стояние, положительные «цветные» пробы, свободная проходимость СОП при их промывании, отсутствие сужения СОП при ДРГ. По данным ГДИ давление в СОП соответствовало показателям давления, установленным у исследуемого без признаков нарушения системы слезоотведения.

«Улучшение» - жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение в холодную и ветреную погоду вне помещения, отсутствие гнойного отделяемого, улучшение или нормализация показателей «цветных» проб, проходимость СОП при несколько усиленном давлении на поршень при их промывании, уменьшение стенозирования СОП при ДРГ. По данным ГДИ давление в СОП уменьшалось до значений соответствующих меньшей степени сужения СОП.

«Без изменений» - клинико-инструментальное обследование пациента и данные ГДИ соответствовали предыдущим значениям.

«Ухудшение» - усиление слезотечения, появление гнойного отделяемого, ухудшение показателей «цветных» проб, при промывании вытекание

16

большей части жидкости из верхней или нижней слезной точки и слабым ручейком или каплями из полости носа. По данным ДРГ - сужение на каком либо участке СОП, эктазия вышележащих отделов носослезного протока (НСП), а так же задержка контраста при контрольном исследовании через 30 минут после его введения, или появление непроходимости НСП. По данным ГДИ давление в СОП увеличились до значений соответствующих усилению степени сужения НСП или появлению его непроходимости.

Данные сравнительного анализа мониторинга результатов консервативной ферментотерапии представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты мониторингового обследования пациентов с ДС после консервативной ферментотерапии

Степень сужения СОП Результаты Лечения Сроки наблюдения после окончания лечения

Через 1 мес (после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии). Через 3 мес (после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии) Через 6 мес. (после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии) Через 6 мес. (после 2-ого цикла консервативной ферментотерапии)

I «Выздоровление» 81%(35 глаз) 77%(33 глаза) 65%(28глаз) 63%(27 глаз)

«Без изменений» 14%(6 глаз) 14% (бглаз) 21%(9 глаз) 21%(9 глаз)

«Ухудшение» 5%(2 глаза) 9% (4 глаза) 14%(6 глаз) 16%(7 глаз)

II «Выздоровление» 53%<51 глаз) 52%(50глаз) 48%{46) 47%(45 глаз)

«Улучшение» 22%<21 глаз) 19%<18 глаз) 14%(13глаз) 13%(12 глаз)

«Без изменений» 14%<13 глаз) 13%(12 глаз) 14%(13глаз) 13%(12 глаз)

«Ухудшение» 11%(11 глаз) 17%(16 глаз) 25%(24глаза) 28%(27 глаз)

III «Улучшение» 53%(30) 45%(26 глаз) 30%(17 глаз) 28%(16 глаз)

«Без изменений» 33%<19) 28%(16 глаз) 28%(16 глаз) 26%(15 глаз)

«Ухудшение» 14%(8) 26%(15 глаз) 42%(24 глаза) 46%(26 глаз)

В табл. 5 представлены средние значения давления в СОП по данным ГДИ в различные сроки наблюдения после консервативной ферментотерапии.

Таблица 5.

Показатели давления в СОП по данным ГДИ в различные сроки наблюдения

Степень сужения СОП Среднее давление в СОП, мБар

До лечения Через 1 мес (после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии) Через 3 мес (после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии) Через 6 мес. (после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии) Через 6 мес. (после 2-ого цикла консервативной фермен-тотерапи)

I 451,4± 60,9 315,1± 100,4* 317,5± 115,5** 338,7± 127,1*** 344,5± 129,8****,*

II 675,7± 61,9 437,0± 193,0* 442,1± 212,7** 494± 246,5*** 515,5± 258,1****,*

III 897,9± 57,1 757,6± 179,8* 785,5± 196,6** 822,3± 191,9*** 832,8± 186,7****,*

Примечание: Критерий Уилкоксона

*р<0,01 по сравнению с исходными данными;** р>0,05 по сравнению с 1 мес.; ***р<0,01 по сравнению с 3 мес.; ****р>0,05 по сравнению с 6 мес.

Был проведен сравнительный анализ результатов лечения 99 пациентов (196 глаз) с ДС (группа 4) которым было проведено 2 цикла консервативной ферментотерапии и 19 пациентов (37 глаз) (группа 5) которым был проведен 1 цикл консервативной ферментотерапии.

Давление в СОП у пациентов 4 группы до лечения в среднем составило 691,1±170 мБар, у пациентов 5 группы- 699,9±163,6 мБар. Статистического различия выявлено не было (р >0,05).

При обследовании пациентов обеих групп через 1 месяц после 1-ого цикла консервативной ферментотерапии среднее давление в СОП по данным ГДИ в группе 4 уменьшилось до 503,5±241,9 мБар, в группе 5 до 508,5±241,9 мБар (р>0,05).

При сравнении итогового результата изучаемого параметра в группах 4 и 5 было установлено, что давление в СОП по данным ГДИ у пациентов достоверно различались (р<0,05). Среднее давление в СОП по данным ГДИ в

группе 4 увеличилось и достигло 570,2±281 мБар. В группе 5 среднее давление увеличилось до742,1±232,6 мБар. Данные представлены на рисунке 3.

о

Доле<ени* Через 1 месяц Итоговое

обследование

Рис.3 Динамика изменения давления в СОП по данным ГДИ у пациентов 4 и

5 группы.

Максимальный положительный результат отмечали у пациентов 4 группы : «выздоровление» наблюдали в 38% случаев (74 глаза), давление в СОП по данным ГДИ соответствующее I степени сужения СОП в 15% случаев (29 глаз), II степени - в 13% случаев (25 глаз), III степени - в 16% случаев (32 глаза). В 18% случаев (36 глаз) была диагностирована непроходимость СОП.

У пациентов 5 группы результат являлся менее удовлетворительным: « выздоровление» наблюдали лишь в 8% случаев (3 глаза), давление в СОП по данным ГДИ соответствующее I степени сужения СОП наблюдали в 16% (6 глаз), II степени - в 22% случаев (8 глаз), III степени - в 24% (9 глаз). В 30% случаев (11 глаз) была диагностирована непроходимость СОП.

Выводы

1. Впервые на основании обследования 202 здоровых добровольцев (404

глаза) и 380 пациентов (717 глаз) с дакриостенозом разработан и внедрен в

19

клиническую практику объективный количественный способ анализа функции слезоотведения - гидродинамическое исследование, основанное на определении давления в слезоотводящих путях при введении в них заданного объема жидкости за определенное время.

2. Разработана установка для осуществления гидродинамического исследования СОИ и проведены ее испытания. Обоснована адекватность выбранных параметров ее функционирования. Показано, что данная установка с высокой степенью достоверности позволяет определить и выразить в числовых значениях минимальные сужения исследуемого объекта.

3. На основании данных, полученных при гидродинамическом исследовании слезоотводящих путей 404 здоровых добровольцев, определены значения давления в слезоотводящих путях в норме:

• Установлено, что у женщин давление в слезоотводящих путях по данным гидродинамического исследования выше (236,1±47,2 мБар), чем у мужчин (223±45,5 мБар) (р< 0,01).

• Отмечено, что в норме давление в слезоотводящих путях по данным гидродинамического исследования на левом глазу выше, чем на правом глазу как у мужчин, так и у женщин. У мужчин в среднем на правом глазу 219,3 ± 44,5 мБар, на левом глазу-226,8±46,6 мБар. У женщин на правом глазу-233,1±47,1 мБар, на левом гла-зу-239,1±47,2 мБар (р=0,01).

• Доказана корреляционная зависимость давления в слезоотводящих путях от возраста обследуемого в сторону увеличения (R=0,63, R=0,66,p <0,01)

4. Впервые с помощью разработанного гидродинамического исследования слезоотводящих путей получены объективные диагностические критерии нарушения слезоотведения у пациентов с дакриостенозом и определены границы степени сужения слезоотводящих путей: у мужчин с I степенью сужения СОП диапазон давления составил от 326 до 550 мБар (439,5± 58,6 мБар), со II степенью - от 551 до 770 мБар (653,7 ± 64,0 мБар) и III степе-

нью - от 771 до 995 мБар (в среднем 870,6± 64,4 мБар). У женщин с I степенью сужения СОП интервал давления составил от 345 до 565 мБар (465,8± 61,9 мБар), со II степенью - от 566 до 780 мБар (674,7 ±63,5 мБар) и III степенью - от 781 до 996 мБар (889,0 ± 59,4 мБар).

5. Доказана обоснованность определенных границ степеней сужения сле-зоотводящих путей при дакриостенозах по данным гидродинамического исследования на основании сравнительного анализа результатов гидродинамического исследования и динамической дакриосцинтиграфии.

6. Доказана высокая информативность разработанного гидродинамического исследования слезоотводящих путей в мониторинге эффективности консервативной ферментотерапии коллализином с различными степенями да-криостеноза. Наиболее высокий результат консервативного лечения получен у пациентов с I степенью сужения слезоотводящих путей («выздоровление» в 63% случаев по данным гидродинамического исследования). Наименее результативным - у пациентов с III степенью сужения слезоотводящих путей, у которых «выздоровление» не было достигнуто.

Практические рекомендации

1. Гидродинамическое исследование целесообразно включать в алгоритм обследования и использовать в мониторинге течения заболевания и результатов консервативного лечения пациентов с дакриостенозом.

2. Интерпретацию данных гидродинамического исследования слезоотводящих путей пациента необходимо проводить с учетом определенных в норме показателей давления в слезоотводящих путях для данного пола и возраста.

3. Пациентам с дакриостенозом у которых после консервативной ферментотерапии по данным гидродинамического исследования слезоотводящих путей и клинико-инструментального обследования наблюдается «выздоровление» необходимо динамическое наблюдение каждые 6 месяцев.

4. Выявление давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании, соответствующего I степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина требует повторения циклов промывания слезоотводящих путей каждые 6 месяцев.

5. В случае определения давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании соответствующего II степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина целесообразно рекомендовать малоинвазивные вмешательства-операции реканализации слезоотводящих путей.

6. При выявлении давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании соответствующего III степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина необходимо рекомендовать радикальное хирургическое вмешательство на слезоотводящих путях-дакриоцисториностомию.

Список сокращений

гди

- гидродинамическое исследование

соп

-слезоотводящие пути

НСП

-носослезный проток

дс

- дакриостеноз

ДДСГ

- динамическая дакриосцинтиграфия

КТ

- компьютерная томография

МРТ

- магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультрозвуковое исследование

ДРГ -дакриорентгенография

РФП - радиофармацевтический препарат

МО -мониторинговое обследование

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Атькова E.JL, Белоглазов В.Г., Эль-Саед С.А., Архипова E.H. Современные возможности диагностики нарушений слезопровед-ния.//Отальмохирургия.-2010.-№1.-с.58-61.

2. Атькова Е.Л., Белоглазов В.Г., Эль-Саед С.А., Абдурахманов Г.А., Попов Е.Г., Лимонов Е.В. Гидродинамический метод в диагностике нарушений проходимости слезоотводящих путей.// Вестник офтальмо-ЛОГИИ.-2010.- Д«4.-с.6-9.

3. Атькова Е.Л., Белоглазов В.Г., Эль-Саед С.А., Абдурахманов Г.А., Попов Е.Г., Лимонов Е.В. Разработка гидродинамического метода оценки проходимости слезоотводящих путей.//Международная научно-практическая конференция: Сб.науч.труд. Уфимского научно-исслед. института глазных болезней-Уфа, 2010.-c.292

4. Атькова Е.Л., Белоглазов В.Г., Абдурахманов Г.А., Эль-Саед С.А. Применение гидродинамического исследования в оценке результатов микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториноросто-мии.//«Преобразование здравохранения Туркменистана в период великого возрождения-2010»: Материалы научн. конф.-2010,Ашхабат.-с.463-464

5. Атькова Е.Л.,Белоглазов В.Г.,Эль-Саед С.А.,Попов Е.Г.,Лимонов Е.В. Новые подходы к диагностике нарушения слезопроведения//Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России.-Москва.-2010.-с.478.

6. Атькова Е.Л, Белоглазов В.Г., Эль-Саед С.А, Попов Е.Г., Лимонов Е.В.

Способ определения проходимости слезоотводящих путей// Патент РФ №2009132587 от 31.08.2009.

7. Эль-Саед С.А.,Атькова Е.Л. Устройство для промывания слёзных путей.// Патент РФ № 0099703 от 27.11.2010. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» -2010,- №33.

Актуальность проблемы

Причины, вызывающие эпифору разнообразны, однако основной является патология слезоотводящей системы (Черкунов Б.Ф.,2001).

В настоящее время общепринятыми методами оценки состояния слезо-отводящего аппарата являются: определение высоты слезного ручья, «цветные» пробы (канальцевая и носовая), диагностические промывание и зондирование, дакриорентгенография. К сожалению, данные методики не унифицированы, интерпретация результатов вариабельна и в значительной степени субъективна (Атькова E.JI. с соавт.,2010). Кроме того, эти методы позволяют лишь ориентировочно судить о степени сужения слезоотводящих путей (СОП) при дакриостенозах.

Достижения радиационной, компьютерной и оптической техники позволили в последние годы начать изучение возможности применения в дакрио-логии таких методов как динамическая дакриосцинтиграфия (ДДСГ), компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), микроэндоскопия полости носа и СОП (Jedrzynski M.S.,Bullok J.D.,1994; Weber AL с соавт.,1996; Baggio Е, Ruban JM.,2005; БелоглазовВ.Г. с соавт.,2007; Bonnet F. с со авт.,2009; Школьник С.Ф.,Паштаев Н.П.,2009). Основываясь на данные литературы, можно утверждать, что из всех вышеперечисленных методов, лишь ДДСГ дает возможность достоверно количественно оценить состояние функции слезоотведения (Кузнецова Н.ю.,2003).0днако, являясь радионуклидным методом, ДДСГ приводит к определенной лучевой нагрузке на пациента, что затрудняет применение метода в мониторинге результатов лечения. Кроме того, широкому использованию метода в клинической практике препятствует высокая стоимость оборудования (Черкунов Б.Ф.,2001).

В 1988 г. А.О. Авакян был предложен метод оценки функции слезоотведения - «Промывание дозированной струей», который базировался на определении времени протекания заданного объема жидкости через слезоотводя-щие пути при установленном давлении. Метод давал возможность количественно оценить степень нарушения слезооттока и дифференциировать различные степени дакриостеноза. Несмотря на высокую информативность и относительную примитивность оборудования, определенные трудности при выполнении исследования не позволили внедрить метод в клиническую практику.

Своевременное определение стадии заболевания даёт возможность не только предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса, но и существенно повысить эффективность проведенного лечения. Таким образом, разработка метода, основанного на объективной оценке состояния функции слезоотведения является актуальной задачей.

Цель работы

Изучение диагностических возможностей разработанного гидродинамического метода исследования при дакриостенозе.

Задачи работы

1. Разработать объективный количественный способ анализа функции слезоотведения при дакриостенозе и создать установку для его осуществления;

2. Провести испытания разработанной установки для обоснования адекватности выработанных параметров ее функционирования;

3. Отработать методику гидродинамического исследования слезоотводящего аппарата и оценить полученные результаты у добровольцев без патологии слезоотводящих путей;

4. Определить диагностическую значимость гидродинамического исследования слезоотводящих путей на основании обследования пациентов с дакриостенозом;

5. Изучить возможности предложенного метода в оценке результатов консервативной терапии дакриостенозов.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан новый объективный метод диагностики функционального состояния слезоотводящего аппарата.

2. В ходе экпериментального моделирования доказано, что созданная установка для осуществления разработанного метода позволяет выявить и количественно измерить минимальные степени сужения изучаемого объекта.

3. Разработанный метод позволил получить новые данные о параметрах давления в слезоотводящих путях в зависимости от тендерной принадлежности и в различных возрастных группах обследуемых.

4. Впервые с помощью гидродинамического исследования получены объективные диагностические критерии нарушения степени слезопроведения при дакриостенозах.

5. Проведенный сравнительный анализ данных гидродинамического исследования и динамической дакриосцинтиграфии слезоотводящих путей показал полную эквивалентность полученных результатов в определении степени стенозирования слезоотводящих путей при дакриостенозах.

6. Доказана высокая информативность гидродинамического исследования в мониторинге эффективности консервативного лечения дакриостенозов коллализином.

Практическая значимость работы

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод гидродинамического исследования позволяет получить количественную оценку степени проходимости слезоотводящих путей.

2. Созданная установка для гидродинамического исследования слезоотводящих функциональна и проста в эксплуатации.

3. Для осуществления адекватного введения промывной жидкости в слезоотводящие пути была создана специальная канюля.

4. Установленные стандартные значения давления в слезоотводящих путях в норме дают возможность диагностировать отклонения данного параметра при сужениях слезоотводящих путей.

5. Определение степени стенозирования слезоотводящего аппарата при дакриостенозах позволяет назначить адекватное лечение и достоверно оценить его эффективность.

6. На основании данных полученных при гидродинамическом исследовании показано, что эффективность консервативного лечения коллализином зависит от степени выраженности стенозирования слезоотводящих путей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанное гидродинамическое исследование слезоотводящих путей является объективным диагностическим методом количественной оценки состояния функции слезоотведения.

2. Моделирование процесса диагностики степени сужения слезоотводящих путей в экперименте с помощью созданной установки подтвердило возможность количественной оценки степени нарушения дренажной функции слезоотводящей системы

3. В результате проведенных гидродинамических исследований достоверно определены значения давления в слезоотводящих путях в норме. Выявлено, что у женщин давление в слезоотводящих путях выше, чем у мужчин. Доказана корреляционная зависимость давления в слезоотводящих путях от возраста обследуемого в сторону увеличения.

4. Данные, полученные при гидродинамическом исследовании и динамической дакриосцинтиграфии слезоотводящих путей сопоставимы, что позволило выделить 3 степени стенозирования слезоотводящих путей при дакриостенозах.

5. Мониторинг консервативного лечения коллализином пациентов с дакриостенозом предложенным методом достоверно определил увеличение значений давления в слезоотводящих путях к 6 месяцам после окончания курса терапии.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2010); на IX съезде офтальмологов в России (Москва,2010); на научно-практической конференции «Восток-Запад» (УФА, 2010) (стендовый доклад); на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 25.06.2012.

Реализация результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения: «Способ определения проходимости слезоотводящих путей» №2009132587 от 31.08.2009; «Устройство для промывания слёзных путей» №0099703 от 27.11.2010.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа

ВЫВОДЫ

1 .Впервые на основании обследования 202 здоровых добровольцев (404 глаза) и 380 пациентов (717 глаз) с дакриостенозом разработан и внедрен в клиническую практику объективный количественный способ анализа функции слезоотведения- гидродинамическое исследование, основанное на определении давления в слезоотводящих путях при введении в них заданного объема жидкости за определенное время.

2.Разработана установка для осуществления гидродинамического исследования СОП и проведены ее испытания. Обоснована адекватность выбранных параметров ее функционирования. Показано, что данная установка с высокой степенью достоверности позволяет определить и выразить в числовых значениях минимальные сужения исследуемого объекта.

3.На основании данных, полученных при гидродинамическом исследовании слезоотводящих путей 404 здоровых добровольцев, определены значения давления в слезоотводящих путях в норме:

• Установлено, что у женщин давление в слезоотводящих путях по данным гидродинамического исследования выше (236,1±47,2 мБар), чем у мужчин (223±45,5 мБар)(р< 0,01). •Отмечено, что в норме давление в слезоотводящих путях по данным гидродинамического исследования на левом глазу выше, чем на правом глазу как у мужчин, так и у женщин. У мужчин в среднем на правом глазу 219,3 ± 44,5 мБар, на левом глазу-226,8±46,6 мБар. У женщин на правом глазу-233,1±47,1 мБар, на левом глазу-239,1±47,2 мБар (р=0,01).

• Доказана корреляционная зависимость давления в слезоотводящих путях от возраста обследуемого в сторону увеличения (11=0,63, Я=0,66,р<0,01).

4.Впервые с помощью разработанного гидродинамического исследования слезоотводящих путей получены объективные диагностические критерии нарушения слезоотведения у пациентов с дакриостенозом и определены границы степени сужения слезоотводящих путей: У мужчин с I степенью сужения СОП диапазон давления составил от 326 до 550 мБар, со II степенью - от 551 до 770 мБар и III степенью - от 771 до 995 мБар (в среднем 870,6± 64,4 мБар). У женщин с I степенью сужения СОП интервал давления составил от 345 до 565 мБар, со II степенью -от 566 до 780 мБар и III степенью - от 781 до 996 мБар.

5.Доказана обоснованность определенных границ степеней сужения слезоотводящих путей при дакриостенозах по данным гидродинамического исследования на основании сравнительного анализа результатов гидродинамического исследования и динамической дакриосцинти-графии.

6.Доказана высокая информативность разработанного гидродинамического исследования слезоотводящих путей в мониторинге эффективности консервативной ферментотерапии коллализином с различными степенями дакриостеноза. Наиболее высокий результат консервативного лечения получен у пациентов с I степенью сужения слезоотводящих путей («выздоровление» в 63% случаев по данным гидродинамического исследования). Наименее результативным- у пациентов с III степенью сужения слезоотводящих путей, у которых «выздоровление» не было достигнуто.

Практические рекомендации

1 .Гидродинамическое исследование целесообразно включать в алгоритм обследования и использовать в мониторинге течения заболевания и результатов консервативного лечения пациентов с дакриостенозом.

2.Интерпретацию данных гидродинамического исследования слезоотво-дящих путей пациента необходимо проводить с учетом определенных в норме показателей давления в слезоотводящих путях для данного пола и возраста.

3.Пациентам с дакриостенозом у которых после консервативной ферментотерапии по данным гидродинамического исследования слезоотводящих путей и клинико-инструментального обследования наблюдается «выздоровление» необходимо динамическое наблюдение каждые 6 месяцев.

4.Выявление давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании, соответствующего I степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина требует повторения циклов промывания слезоотводящих путей каждые 6 месяцев.

5.В случае определения давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании соответствующего II степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина целесообразно рекомендовать малоинвазивные вмешательства-операции реканализации слезоотводящей путей.

6.При выявлении давления в слезоотводящих путях при гидродинамическом исследовании соответствующего III степени сужения слезоотводящих путей после проведения консервативной ферментотерапии раствором коллализина необходимо рекомендовать радикальное хирургическое вмешательство на слезоотводящих путях-дакриоцисториностомию.