Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клиническое значение половых стероидных гормонов и их рецепторов при лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

На правах рукописи

МАКАРОВ Ярослав Леонидович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ и их рецепТОРОВ У БОЛЬНЫХ ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

(14.00.11 - кожные и венерические болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Московского Государственного медико-стоматологического университета.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Петрова

член-корреспондент РАМН, профессор Н.Е. Кушлинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Бутов

доктор биологических наук, Л.И. Маркушева

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

г. Москва.

Защита состоится «_»_2004 года на

заседании Диссертационного совета ГУ ЦНИКВИ по адресу г.

Москва, ул. Короленко д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

Н. К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лейкоплакия - одна из частых форм хронического поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, которая встречается в практике дерматологов и стоматологов. Преобладающее большинство клинических форм лейкоплакий обладает потенциальной способностью трансформироваться в плоскоклеточный рак (А.Л.Машкиллейсон, 1988; Banoczy J., 1983). Несмотря на большое число клинических, морфологических и экспериментальных исследований, посвященных лейкоплакии, патогенез заболевания окончательно не изучен. Традиционно считают, что основной причиной развития лейкоплакии является хроническое раздражение и травматизация слизистой полости рта, при этом известно, что 80% больных составляют мужчины, и только 20% -женщины (А.Л.Машкиллейсон и соавт., 1988). Это ставит вопрос о роли половых стероидных гормонов в развитии лейкоплакии. Известно, что гормоны и, в частности, половые стероиды, имеют определенную связь с развитием предопухолевых процессов и новообразований в организме экспериментальных животных и человека (Л.С.Бассалык и соавт., 1987; Н.Е.Кушлинский и соавт., 1988). Однако значение половых стероидов в механизме лейкоплакии слизистой полости рта не изучено, а в литературе в основном представлены косвенные данные, указывающие на эту связь (Е.В.Боровский, А.Л.Машкиллейсон, 1984; Л.Шугар, 1987; Н.Е.Кушлинский и соавт., 1992). Поэтому оценка чувствительности очагов поражения при лейкоплакии СОПР к андрогенам (с помощью определения РА в цитозольной фракции биоптатов из очагов лейкоплакии) позволит выделить патогенетические варианты этой патологии (чувствительные и нечувствительные к андрогенам), а также обосновать возможность применения патогенетической терапии этого заболевания с использованием препаратов, влияющих на процессы метаболизма стероидов в клетках -мишенях.

Цель работы: разработка метода лечения различных клинических форм лейкоплакии с применением нестероидных антиандрогенных препаратов на

основании изучения биологически активных

г РОСс. НАЦИОНАЛЬНА* [

рецепторного аппарата к андрогенам у больных

09 К»

-и-еос ИА»|

яда

Задачи:

1. Изучить частоту выявления и уровни РА в цитозольной фракции биоптатов из очагов лейкоплакии и непораженной слизистой оболочки полости рта.

2. Провести сравнительное исследование уровней глобулина, связывающего половые стероиды (ПССГ), и общего тестостерона (Те) в сыворотке крови у больных лейкоплакией и у здоровых людей.

3. Исследовать уровни свободных андрогенов в сыворотке крови больных лейкоплакией; изучить состояние обмена половых стероидных гормонов - андрогенов у больных различными клиническими формами лейкоплакии и состояние чувствительности рецепторов клеток-мишений к ним.

4. Разработать метод лечения различных клинических форм лейкоплакии с применением нестероидных антиандрогенных препаратов.

Научная новизна.

Впервые у больных с различными клинико-морфологическими формами лейкоплакии изучены свободные и связанные с белками крови (альбумином и ПССГ) фракции тестостерона, определена чувствительность к андрогенам клеток слизистой оболочки полости рта, пораженных лейкоплакией, и на основании полученных данных, разработана . терапия с применением

нестероидных антиандрогенных препаратов.

Практическая значимость исследования.

На основании полученных данных разработан принципиально новый метод лечения больных различными формами лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта считается факультативным предраком. Поэтому разработка и применение нового метода терапии с использованием нестероидных

антиандрогенных препаратов с учетом чувствительности очагов поражения к рецепторам андрогенов (РА), позволит предотвратить опухолевую трансформацию процесса у этой категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лейкоплакия СОПР является хроническим заболеванием развивающимся у

мужчин на фоне гиперандрогенемии.

2. Патогенетически значимым для развития лейкоплакии СОПР у мужчин

следует считать наличие высокого уровня свободной фракции тестостерона

в сыворотке крови (3,2±0,5%) по сравнению с контролем (1,9±0,1%), что подтверждает наличие у больных лейкоплакией гиперандрогенемии.

3. Характер клинического течения лейкоплакии СОПР, как и длительность заболевания, тесно связаны с чувствительностью пораженных тканей СОПР к андрогенам. Тяжесть клинической формы и длительность заболеваний зависят от уровня РА. Так, уровень РА в биоптатах с пораженной слизистой составил при плоской форме лейкоплакии 53,3±7,8 фмоль/мг белка, при веррукозной - 136,5± 14,2 фмоль/мг белка, при эрозивно-язвенной - 186,0±9,1 фмоль/мг белка, что достоверно выше, чем в контроле - 13,3±3,0 фмоль/мг белка.

4. Патогенетически обоснованным методом лечения больных лейкоплакией СОПР является назначение блокатора андрогеновых рецепторов -спиронолактона, причем при плоской форме лейкоплакии спиронолактон может быть применен в качестве монотерапии.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ, лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 25 июня 2003 года.

Внедрение в практику. Разработанный в ходе настоящего исследования метод лечения больных лейкоплакией слизистой оболочки полости рта внедрен в практику работы КВКД № 7, КВКД № 8, Московской областной стоматологической поликлиники.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, экспериментальной части, которая включает описание материалов и методов, и результатов исследования, обсуждения полученный данных, выводов, списка цитируемой литературы. Объем диссертации 132 страниц машинописного текста. Список литературы включает 272 отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 23 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Настоящее клинико-биохимическое исследование проводилось на базе КВКД №7 и отделения клинической биохимии онкологического центра РАМН им. Н.Н.Блохина.

Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдением находились 50 мужчин, страдающих различными формами лейкоплакии в возрасте от 34 до 76 лет, с преобладающим числом лиц в возрасте от 40 до 70 лет. Средний возраст во всей группе больных лейкоплакией в целом составил 55,3±2,8 года. Длительность существования очагов лейкоплакии была следующей: до 1 года лейкоплакия существовала у 5 (10%) больных, от 1 года до 5 лет - у 34 (68%), свыше 5 лет - у 11 (22%) больных. Средняя продолжительность заболевания в целом во всей группе больных составила 3,8±1,2 лет. Больные по клиническим формам разделились следующим образом: плоская лейкоплакия была у 29 (58%) больных, веррукозная - у 17 (34%) и эрозивно-язвенная - у 4 (8%) больных.

Наиболее частой локализацией очагов лейкоплакии у наблюдавшихся нами больных была слизистая оболочка щек - 20 больных (40%). Из этого числа больных у 13 (65%) была плоская форма лейкоплакии, а из этих 13 у 9 (69,2%) - очаги плоской лейкоплакии располагались симметрично. При этом, из 9 у 8 (88,9%) больных двусторонняя локализация имела место в углах рта. Характерной чертой очагов плоской лейкоплакии с локализацией в углах полости рта является их треугольная форма с вершиной треугольника, обращенной внутрь полости рта.

У 2 (15,4%) из 13 больных плоской формой очаги лейкоплакии в углах рта примыкали непосредственно к красной кайме губ, а у 9 (69,2%) - очаги лейкоплакии были отделены от красной каймы губ полоской видимо неизмененной слизистой оболочки. Эти очаги имели беловато-серый цвет различных оттенков. При наличии травмирующего фактора в области очагов лейкоплакии отмечалась гиперемия слизистой оболочки вокруг очагов. У 3 (23%) больных плоской лейкоплакией очаги поражения локализовались на слизистой оболочке щек в виде разной интенсивности серовато-белого цвета широкой ленты (5-10 мм), располагавшейся в области линии смыкания зубов и по сторонам от нее от углов рта до ретромалярного пространства и напоминали лихенизированную кожу. Поверхность таких очагов имела складчатый вид и состояла, как бы, из отдельных долек. Поверхность таких очагов описывается обычно как "булыжная мостовая". Эти очаги не имели очень резких границ и были неправильных очертаний. У 1 (333%) из 3

больных с такой локализацией лейкоплакии поражение было симметричным.

Очаги веррукозной лейкоплакии локализовалась на слизистой оболочке щек у 5 (29,4%) больных от общего числа больных веррукозной формой. У 2 (11,8%) больных веррукозная форма развивалась на фоне ранее существующей плоской формы. Очаги веррукозной лейкоплакии имели вид резко отграниченных, возвышающихся над окружающей слизистой) оболочкой, плотноватых, бугристых образований неправильной формы серовато-белого цвета размером до 3 см в диаметре.

У всех 5 (29,4%) больных с этой локализацией веррукозной лейкоплакии очаги поражения находились ближе к углам рта. У 2 (40%) из этих больных веррукозная лейкоплакия локализовалась симметрично в углах рта, а у 1 (20%) - с одной стороны имелась веррукозная лейкоплакия, а с другой - очаг плоской лейкоплакии.

Из 4 больных эрозивной формой лейкоплакии у 2 (50%) очаги локализовались на слизистой оболочке щек. У 1 (25%) человека эрозивная форма лейкоплакии возникала на фоне ранее существующей плоской формы, а у 2 (50%) - веррукозной формы лейкоплакии. Все наблюдавшиеся нами больные эрозивной формой лейкоплакии жаловались на боли и жжение в области очагов, усиливающиеся при приеме пищи.

У 1 (25%) больного очаги эрозивной лейкоплакии располагались симметрично на обеих щеках, у 1 (25%) было одностороннее поражение. У обоих больных очаги эрозивной лейкоплакии локализовались на щеках в углах рта.

Среди всех больных, у которых очаги лейкоплакии располагались на слизистой оболочке щек, поражение было симметричным - у 14 (70%). Односторонняя локализация очагов лейкоплакии на слизистой оболочке щек нами наблюдалась только у 9 (45%) больных. Всего у 20 (40%) больных с локализацией патологического процесса на слизистой оболочке щек мы обнаружили 34 очага лейкоплакии.

Второй по частоте локализацией очагов лейкоплакии у наблюдаемых нами больных была красная кайма нижней губы. Такая локализация имела место у 17 (34%) больных. У 8 (47,1%) из 17 больных была плоская форма лейкоплакии, при этом у 2 (25%) больных она сочеталась с лейкоплакией слизистой оболочки рта. У 1 (12,5%) из 8 больных очаги лейкоплакии

захватывали зону Клейна и распространялись на слизистую оболочку нижней губы. Мы не наблюдали очагов лейкоплакии в области красной каймы верхней губы. Когда очаги лейкоплакии локализовались только на красной кайме, они имели вид беловато-серой, как бы налепленной пленочки неправильных очертаний с резкими границами и шероховатой поверхностью. У 1 (12,5%) из 8 больных плоской формой лейкоплакии с локализацией патологического очага на красной кайме нижней губы отмечалась дерматизация красной каймы. При распространении очага лейкоплакии в зону Клейна он имел вид белой пленки, плотно фиксированной на подлежащей ткани. Внутренний край такого очага имел зубчатые очертания.

Веррукозная форма лейкоплакии наблюдалась нами на красной кайме нижней губы у 7 (41,2%) из 17 больных с локализацией патологического процесса на красной кайме губ. У 6 (35,3%) человек веррукозная лейкоплакия существовала самостоятельно, а у 1 (5,9%) пациента возникла на фоне плоской формы. Веррукозная лейкоплакия характеризовалась наличием бугристых образований плотноватой консистенции, возвышавшихся над уровнем окружающей красной каймы на 1-3 мм. Цвет таких очагов варьировал от беловато-серого до желтоватого.

Эрозивная форма лейкоплакии на красной кайме нижней губы была у 2 (11,7%) из 17 больных, при этом у 1 (50%) больного она развилась на фоне плоской формы. У 1 (50%) больного эрозировалась веррукозная лейкоплакия, эрозия при этом имела вид трещины.

Третьим по частоте местом локализации очагов лейкоплакии у обследованных нами больных было дно полости рта-5 (10%). УЗ (60%) из них была плоская форма лейкоплакии. Такие очаги выглядели в виде как бы налепленной серовато-белой морщинистой пленки. У 2 (40%) больных была веррукозная лейкоплакия дна полости рта, причем у 1 (50%) - она развивалась на фоне плоской формы. У таких больных очаги имели вид возвышающихся образований молочно-белого цвета, резко отграниченных от окружающей слизистой оболочки, при этом, их поверхность имела как бы гребенчатый вид.

У 1 (50%) больного очаг веррукозной лейкоплакии дна полости рта переходил на близлежащий альвеолярный отросток. Мы не встретили у наблюдаемых нами больных эрозивную форму лейкоплакии с локализацией в области дна полости рта, на небе, альвеолярном отростке и слизистой языка.

На слизистой оболочке языка лейкоплакия локализовалась у 3 больных (6%). У 2 (66,7%) больных из 3 была плоская форма лейкоплакии. При этом, она локализовалась у 1 (50%) больного на спинке языка и у 1 (50%) - в области корня языка. Такие очаги имели резкие границы и выглядели в виде ороговевших участков белого цвета округлой или полигональной формы. У больного, имевшего очаг лейкоплакии на спинке языка, сосочки на его поверхности были сглажены. У 1 (33,3%) больного была диагностирована веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка. Этот очаг имел округлую форму, белый цвет и шероховатую поверхность, значительно возвышаясь над окружающей слизистой оболочкой.

На альвеолярном отростке очаги лейкоплакии локализовались у 3 больных (6%), причем у 1 (33,3%) из них, была плоская лейкоплакия. Такие очаги имели вид ограниченных, неправильной формы участков ороговения молочно-белого цвета. У 2 (66,7%) больных была веррукозная форма лейкоплакии, причем очаги веррукозной лейкоплакии возникли в обоих случаях на фоне плоской формы. Очаги имели вид бородавчатых ограниченных беловато-серых образований, возвышающихся над уровнем окружающей слизистой оболочки. У 1 (50%) больного имелось сочетанное поражение - очаг веррукозной лейкоплакии дна полости рта переходил на альвеолярный отросток.

На слизистой оболочке неба лейкоплакия локализовалась у 2 (4%) больных и в обоих случаях была представлена плоской формой. В обоих случаях было поражено твердое небо. У обоих больных очаги лейкоплакии существовали изолированно и имели при этом вид как бы налепленной тонкой пленочки беловато-перламутрового цвета, овальных очертаний, резко отграниченной от здоровой слизистой оболочки, размер очагов составлял около 1,5 см в диаметре.

Всего у 50 наблюдавшихся нами больных имелось 68 очагов лейкоплакии, при этом у 29 больных с плоской формой было 43 очага, у 17-веррукозной формой - 20 очагов, у 4 эрозивной формой - 5 очагов.

Чаще других плоской лейкоплакией страдали больные в возрасте старше 60 лет - 37,9%, в то время как 34,5% составляли больные в возрасте менее 50 лет, а также 27,6% составляли больные в возрасте от 50 до 60 лет.

Частота выявления веррукозной формы лейкоплакии у больных до 50 лет и у больных от 51 до 60 лет была одинаковой - по 35,3% и только в возрасте более 60 лет частота ее обнаружения составляла 29,4%.

Эрозивная форма лейкоплакии чаще имела место у больных в возрасте от 50 до 60 лет (50%), в то время как в возрасте до 50 лет и более 60 лет частота встречаемости была одинаковой - по 25%.

Наиболее часто лейкоплакией страдали больные в возрасте от 60 лет и старше - 19 человек (38%) из 50.

Субъективные ощущения в виде боли, жжения, стягивания в области высыпаний отмечали 7 (14%) из 50 наблюдаемых нами больных, при этом 5 человек (10%) указывали на усиление субъективных ощущений при приеме острой и горячей пищи. Это, прежде всего, относится к больным эрозивной формой лейкоплакии. Большинство наблюдаемых нами больных (43 человека - 86%) не испытывали никаких субъективных ощущений, заболевание у них было выявлено случайно, при профилактических осмотрах или при санации -полости рта.

Среди сопутствующей патологии у больных с лейкоплакией преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев встречался хронический гастрит - 21 (42%) человек, в основном с пониженной секрецией -у 11 (22%) больных. Пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перегной кишки - 4 (8%). Хронический холецистит был у 3 (6%) пациентов.. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладали ишемическая болезнь сердца - 8 (16%) и гипертоническая болезнь - 13 (26%). Хроническими неспецифическими заболеваниями легких страдали 7 (14%), заболеваниями мочеполовой системы - 6 (12%) пациентов. Из 50 наблюдаемых нами больных 28(56%) курили длительное время, а 9 (18%) злоупотребляли алкоголем.

Контрольную группу составили 12 практически здоровых мужчин (средний возраст 58,2±3,7 лет), у которых были взяты биоптаты с различных участков здоровой СОПР.

В качестве группы сравнения были изучены биоптаты СОПР 29 больных различными формами рака слизистой оболочки, преобладающее количество больных были в Ш—IV стадиях заболевания (72%) (средний возраст 55,0±2,6 года). У всех больных диагноз подтвержден гистологическим исследованием первичной опухоли.

Гормональные методы исследования

Метод определения рецепторов андрогенов (РА). Концентрацию РА определяли протамин сульфатным радиолигандным методом в цитозольной фракции биоптатов слизистой полости рта (Н.Е.Кушлинский и соавт., 1983). Специфическое связывание РА с [3Н]ДГТ определяли при насыщающей концентрации радиоактивного лиганда - 10 нМ с учетом неспецифического связывания в присутствии 100-кратного избытка немеченного 5 а-ДГТ. С целью ингибирования связывания 5 а-ДГТ с рецепторами прогестинов в пробы цитозоля добавляли 500-кратный избыток триамцинолон ацетонида (J.Asselin и соавт., 1979). Конечный результат выражали в фемтомолях связанного с рецептором стероида на 1,0 мг общего белка в пробе цитозоля. Общий белок в цитозольной фракции определяли по методу Лоури.

Метод определения общего Те и ПССГ в сыворотке крови. Проведено определение базальных уровней общего Те и концентрации ПССГ в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью наборов реактивов фирмы «Farmos Diagnostica» (Финляндия) у 50 больных лейкоплакией СОПР и у 10 практически здоровых мужчин.

Метод определения концентрации альбумина в сыворотке крови. Концентрацию альбумина в сыворотке крови определяли микрометодом на автоматическом многоканальном анализаторе фирмы «Grainer» (Швейцария) с помощью бромкрезолового зеленого.

Расчетный метод определения свободных и связанных с транспортными белками крови фракций андрогенов. При расчете свободных фракций андрогенов в сыворотке крови использовали уравнение, предложенное W.Barsch (1980), которое отражает специфическое связывание лиганда - Те с ПССГ с высоким сродством и малой емкостью и неспецифическое связывание альбумина с указанным стероидом с низким сродством и высокой емкостью.

Метод определения индекса свободных андрогенов (ИСА). Для изучения и оценки клинически скрытых форм гиперандрогенемии организма определяли ИСА по методу G.Carter et al. (1983), M.Nanjee и M.Wheeler (1985).

Математический анализ результатов исследования. Проводили на компьютере с помощью программ статистической обработки данных медицинского исследования. Применяли корреляционный анализ (В.Ю.Урбах, 1975; Е.Н.Львовский, 1988) и критерий Пирсона - X.

Результаты собственных исследований

Общий Те и его фракции в сыворотке крови больных лейкоплакией СОПР В общей группе больных лейкоплакией уровень ПССГ равнялся 19,0±1,4 нмоль/л и был достоверно ниже (р<=0,05), чем в контроле (44,3±4,8 нмоль/л). При этом, отмечено достоверное увеличение фракции свободного Те и ИСА у больных по сравнению с контролем. Концентрация общего Те не различалась между больными (16,6±0,9 нмоль/л) и контролем (21,7±2,9 нмоль/л).

Таблица 1.

Гормональные показатели в сыворотке крови больных лейкоплакией СОПР в зависимости от клинической ее формы

Клиническая форма Плоская лейкоплакия (п=29) Веррукозная лейкоплакия (п=17) Эрозивно-язвенная лейкоплакия (п=4) Среднее значение нормы (п=20)

ПССГ (нмоль/л) Плоская/веррукозная р < 0,0001 Веррухозная/эрознвная р < 0,01 Плоская/эрозивная р>0,05 12,7±0,9 7,1 - 29,2 28,9±2,4 10,0-53,6 15,4±0,8 14,1 -17,6 44,3±4,8

Тестостерон общий (нмоль/л) Плоская/веррукозная р < 0,0001 Веррукозная/эрозивная р > 0,05 Плоская/эрозивная р < 0,003 11,9 ±0,4 6,0-25,4 17,8 ±1,1 7,1-25,4 20,1 ± 1,2 16,6-21,9 21,7 ±2,9

Индекс свободных андрогенов Плоская/веррукозная р < 0,0001 Веррукозяая/эрозивная р < 0,01 Плоская/эрозивная р > 0,05 103,6*0,6 48,5 - 168,6 65,7 ± 5,2 33^ - 127,8 132,5±14,1 94,2-154,8 48,5±6,7

Тестостерон свободный (%) Плоская/веррукозная р < 0,05 Веррукозная/эрозивная р < 0,05 Плоская/эрозивная р > 0,05 3,5±0,6 2,6-3,9 2,7±0,1 1,9-3,7 3,5±0,7 3,3-3,6 1,9±0,1

Тестостерон связанный с альбумином (%) Плоская/веррукозная р < 0,0001 Веррукозная/эрозивная р< 0,0004 Плоская/эрозивная р > 0,05 75,1±1,3 55,5 - 83,9 58Д±2,1 41,2-79,2 73,6±1,5 69^-76,1 82,4±9,3

Тестостерон связанный • с ПССГ (%) Плоская/веррукозная р<0,0001 Веррукозная/эрозивная р < 0,05 Плоская/эрозивная р > 0,05 21Д±1,3 12,0-41,7 38±2,3 16,9-56,8 22,8±1,б 20,2-27,3 13,5±0,8

Во всех группах больных лейкоплакией, не зависимо от ее формы, ПССГ был достоверно ниже, чем в контроле (табл. 1). Достоверно отличались показатели ПССГ между группами больных плоской и веррукозной веррукозной и эрозивной формами (р<0,01) лейкоплакии. Различия между уровнем ПССГ в группах больных плоской и эрозивной формами оказалось незначимыми (р>0,05). Самые низкие значения общего Те отмечены среди больных плоской формой лейкоплакии. Во всех группах больных лейкоплакией ИСА был достоверно выше нормы (р<0,05).

Достоверно отличались показатели ИСА между группами больных плоской и веррукозной (р<0,0001), веррукозной и э р о з и в р м а м и

лейкоплакии, в то время как различие между уровнем ИСА в группах больных плоской и эрозивной формами оказалось недостоверным (р>0,05).

Во всех группах больных лейкоплакией фракция свободного Те была выше, чем в контроле, однако это различие было недостоверным (р>0,05).

Отмечено различие фракции свободного Те между больными плоской и веррукозной (р<0,05), веррукозной и эрозивной (р<0,05) формами лейкоплакии. Показатели свободного Те в группах больных плоской и эрозивной формами практически не отличались.

Показатель Те, связанного с альбумином, у больных лейкоплакией не отличался от контроля. Однако между собой достоверно отличались показатели Те, связанного с альбумином, в группах больных плоской и веррукозной веррукозной и эрозивной формами лейкоплакии..

Различие между плоской и эрозивной формами лейкоплакии по данному показателю было недостоверным (р>0,05).

Достоверно отличались показатели Те, связанного с ПССГ, в группах больных плоской и веррукозной веррукозной и эрозивной

формами лейкоплакии. Между плоской и эрозивной формами лейкоплакии различие было недостоверным (р>0,05).

Уровни ПССГ и общего Те с увеличением возраста больных лейкоплакией СОПР практически не изменялись. Однако среднее значение общего Те у здоровых людей равнялось 21,7±2,9, что достоверно (р<0,05) выше, чем в каждой из указанных групп больных. Во всех возрастных группах больных лейкоплакией ИСА был достоверно выше нормы (р<0,05).

Уровень свободного Те практически не изменялся во всех возрастных группах больных лейкоплакией, но среднее его было выше, чем в контроле.

Уровни Те, связанного с альбумином и Те, связанного с ПССГ у больных лейкоплакией СОПР не зависели от возраста.

Длительность лейкоплакии, не зависимо от ее формы, не была связана с такими показателями, как общий Те и ПССГ. Уровень свободного Те был наиболее низким у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет (2,0±0,1%) и не отличался от контроля. Свободный Те между отдельными группами больных лейкоплакией достоверно отличался при учете длительности заболевания до 1 года и более 5 лет (р<0,05).

Фракция Те, связанная с альбумином, имела тенденцию к снижению, а фракция Те, связанная с ПССГ имела тенденцию к увеличению в зависимости от длительности лейкоплакии СОПР.

Выявлена взаимосвязь между некоторыми изучаемыми показателями при различных клинических формах лейкоплакии. Так, наиболее тесные взаимосвязи отмечены между показателями ПССГ и свободным Те, а так же Те, связанным с альбумином, и Те, связанным с ПССГ (1=0,98, р=0,0001). Показатели общего Те в группах больных плоской и веррукозной формами лейкоплакии слабо коррелировали с другими гормональными показателями, причем эта закономерность прослеживалась во всех возрастных группах больных.

РА в слизистой оболочке полости рта у больных лейкоплакией

Нами изучен рецепторный статус: у 29 больных плоской формой лейкоплакии; у 17 - веррукозной; у 4 - эрозивно-язвенной. В качестве группы контроля был изучен рецепторный статус в биоптатах, взятых с участков здоровой слизистой у 12 практически здоровых мужчин. Так же в качестве группы сравнения нами изучены РА в биоптатах, взятых у 29 больных различными формами рака СОПР, преимущественно находящихся в ПНУ стадиях заболевания (72%).

В контрольной группе РА выявлены в СОПР у 3 обследованных (25%), а их уровень в среднем равнялся 13,3±3,О фмоль/мг белка. В общей группе больных лейкоплакией РА были выявлены у 29 человек (58%).

В таблице 2 представлены уровни РА в зависимости от клинической формы лейкоплакии, контроле и у больных раком СОПР. Наиболее низкий уровень РА отмечен в контроле. Значение РА повышалось в группе больных плоской формой лейкоплакии (53,3±7,8 фмоль/мг белка) (р<0,05), еще более увеличиваясь в группе больных веррукозной формой (136,0± 14,2 фмоль/мг

белка) (р£0,05). Наиболее высоким уровень РА обнаружен у больных эрозивной формой (186,0±9,8 фмоль/мг белка). Средний уровень РА при веррукозной форме лейкоплакии достоверно выше этого показателя при плоской форме, также и средний уровень РА у больных эрозивной формой достоверно выше (р<0,05), чем у больных веррукозной формой. При раке СОПР уровень РА снижался и составил 63,3±21,3 фмоль/мг белка. Уровень РА при плоской форме лейкоплакии недостоверно отличался от уровня РА при

раке СОПР.

Таблица 2.

Уровни РА в зависимости от клинической формы в сравнении

Исследуемые группы Средний возраст больных Число наблюдений Частота выявления РА Колебания уровней РА, фмоль/мг белка Средний уровень РА, фмоль/мг белка

Абс.

Лейкоплакия: 1. Плоская 2. Веррукозная 3. Эрозивная! 56,6 ±2,0 54 Д ± 2,0 55,0 ±3,9 29 17 4 13 13 3 44,8 ±9,4 76,5 ± 10,6 75,0 ±25,0 13,4-124,6 31,0 - 204,6 172,3- 205Л 53,3 ± 7,8 136,5 ±14,2 186,0 ±9,8

4. Рак СОПР 55,0 ±3,9 29 13 44,8 10-188 633 ±21,3

5. Нормальная слизистая оболочка полости рта 58,2 ±3,7 12 3 25 9,2-16,6 133 ±3,0

Достоверность различия 1 V» 2 5 0,05; IVI3 5 0,05; I V» 4 > 0,05; 0,05; 1,2,3,4 »8 5 £ 0,05

РА обнаружены у 13 больных плоской формой лейкоплакии из 29 (44,8%). В группе из 17 больных веррукозной формой лейкоплакии РА выявлены у 13 (76,5%). У 4 больных эрозивной формой РА обнаружены у 3 (75%).

Представленные данные свидетельствуют об увеличении чувствительности тканей СОПР к андрогенам у больных лейкоплакией, причем, это повышение зависело от клинической формы лейкоплакии. Чем тяжелее клиническая форма заболевания, тем выше чувствительность пораженных тканей к андрогенам. Достоверных различий в частоте выявления РА и их уровней в зависимости от возраста больных лейкоплакией СОПР не обнаружено при всех формах лейкоплакии.

Лечение больных лейкоплакией СОПР

В результате проведенных нами исследований установлено, что в сыворотке крови больных лейкоплакией СОПР обнаружено повышенное содержание свободного Те; достоверно высокие уровни РА в очагах поражения лейкоплакией СОПР по сравнению с контролем; отмечено повышение уровня РА с нарастанием тяжести клинического процесса. На основании выше указанного нами было предложено проведение лечения больных лейкоплакией спиронолактоном - блокатором РА. Впервые спиронолактон был применен в качестве антиандрогена в 1978 г. и с тех пор успешно применяется для лечения гирсутизма, синдрома поликистозных яичников, угревой болезни (Carmina E. et al., 1998; Schmidt J., 1998; Yong R., 1998; Yucelten D. et al., 1999; Lee O. et al., 2000; Shaw J., 2000; Spritrer P. et al., 2000).

В настоящем исследовании спиронолактон назначали, начиная с дозы 200 мг/сутки в течение 1 месяца, затем больные получали по 150 мг/сутки также в течении 1 месяца. Далее снижали дозу препарата до 100 мг/сутки, эту дозу больные получали в течение 1 месяца. В течение последнего 4-го месяца пациенты получали спиронолактон в дозе 50 мг/сутки. Никаких побочных эффектов при применении препарата не было отмечено. Также у пациентов не было выявлено изменений потенции на фоне приема препарата.

Препарат спиронолактон получали: 28 пациентов плоской формой лейкоплакии СОПР, веррукозной (16), эрозивно-язвенной (2). Из представленных данных следует, что спиронолактон получали не все больные: у 2 выявлена аденома предстательной железы, у 2 пациентов при гистологическом исследовании СОПР обнаружен рак in citu (они направлены в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН), у 1 пациента очаг лейкоплакии размером 0,5 см в диаметре был полностью удален при проведении обязательного гистологического исследования.

Эффективность проводимой терапии оценивали на основании клинического наблюдения за больными. Оценка результатов проводилась по 4 вариантам: 1) клиническое излечение; 2) значительное улучшение; 3) незначительное улучшение; 4) без эффекта (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты лечения больных лейкоплакией СОПР_

Формы' лейкоплакии Плоская Веррукозная Эрозивно-язвенная Всего (%)

Клиническое излечение 25 (92,6%) 8 (50%) - 73,3

Значительное улучшение 2 (7,4%) 6 (37,5%) 2 (100%) 22,2

Незначительное улучшение - 2 (12,5%) - 4,5

Без эффекта - - - 0

Максимальный срок наблюдения после проведенной терапии составил 1,5 года. При проведении лечения спиронолактоном ни у кого из пациентов не наблюдалось аллергических реакций, плохой переносимости препарата, побочных эффектов. При проведении лечения спиронолактоном пациентов различными клиническими формами лейкоплакии наиболее высокий результат был получен в группе больных плоской формой - клинического излечения удалось добиться у 92,6% пациентов. Рецидив в этой группе больных наступил у 2 пациентов (7,4%), срок наступления рецидива - от 1,0 до 1,5 лет.

Результаты лечения в группах больных, страдающих веррукозной и эрозивной формами лейкоплакии, были намного ниже. Клинического излечения удалось добиться у 8 (50%) пациентов веррукозной лейкоплакией, однако у 9 пациентов (56,2%) этой группы после проведения лечения наступил рецидив в сроки от 8 месяцев до 1 года. Клинического излечения не было достигнуто ни у одного пациента эрозивной лейкоплакией, у всех пациентов этой группы наступил рецидив через 6 месяцев после окончания лечения. Однако группа пациентов эрозивной формой лейкоплакии, получавших лечение спиронолактоном была немногочисленной и составила всего 2 человека. У всех пациентов в момент рецидива была диагностирована плоская форма лейкоплакии. Как правило, свежие очаги поражения располагались на тех же участках, где патологический процесс был выявлен ранее. Диагноз в этих случаях устанавливался только клинически, гистологическое исследование не проводили. 12 пациентам с клиническим рецидивом проведено повторно лечение спиронолактоном в тех же дозах. Максимальный срок наблюдения в этой группе больных - 6 месяцев. За это время нового рецидива не развилось ни у кого из наблюдаемых пациентов.

Таблица 4.

Частота выявления (%) и уровни РА* (фмоль/мг белка) в биоптатах слизистой у больных лейкоплакией СОПР с учетом эффективности _терапии спиронолактоном_

Результаты лечения Формы лейкоплакии

Плоская (п=27) Верру-козная (п=16) Эрозивно-язвенная (п=2) Всего (%)

Клиническое излечение Число пациентов 25 8 - 733

Частота выявления РА 12(48%) 4 (50%)

Средний уровень РА 51,6+30,3* 112,7+54,2*

Значительное улучшение Число пациентов 2 б 2 22,2

Частота выявления РА 2 (100%) 6 (100%) 2 (100%)

Средний уровень РА 124* и 80» 148,9+32,3* 205* и 184*

Незначительное улучшение Число пациентов - 2 - 4,5

Частота выявления РА 2 (100%)

Средний уровень РА 173* и 204*

Без эффекта - - - 0

Примечание: п - число наблюдений.

Анализ результатов определения РА в биоптатах из очагов поражения1 лейкоплакией СОПР и эффективность терапии спиронолактоном представлены в таблице 4. Обнаружено, что РА выявлены у всех больных лейкоплакией СОПР со значительным и незначительным эффектом лечения спиронолактоном и уровни РА были наиболее высокими в этих категориях пациентов. Тогда как у больных с клиническим излечением РА обнаружены только в половине наблюдений и уровни их были наиболее низкими.

За период наблюдения до 1,5 лет рецидив веррукозной лейкоплакии СОПР выявлен у 9, эрозивной - у 2, плоской - у 2. При этом частота обнаружения РА в очагах поражения составила 100%, а уровни их были наиболее высокими (152,3+34,5 фмоль/мг белка) по сравнению с теми пациентами, у которых рецидив не выявлен (85,6+41,6 фмоль/мг белка).

ВЫВОДЫ

1. Патогенетически значимым для развития лейкоплакии явилось наличие высокого уровня свободной фракции Те. У всех больных лейкоплакией отмечено достоверное повышение свободной фракции Те в сыворотке крови -3,2±0,5 нмоль/л, при 1,9+0,1 нмоль/л в контрольной группе.

2. Для возникновения лейкоплакии и характера ее течения, как по клиническим проявлениям, так и по длительности имеет значение высокая чувствительность тканей СОПР к андрогенам. Уровень рецепторов андрогенов в биоптатах с пораженной слизистой СОПР составил при плоской форме лейкоплакии 53,3+7,8 фмоль/мг, при веррукозной форме - 136,5+14,2 фмоль/мг и при эрозивно- язвенной форме - 186,0+9,1 фмоль/мг, что достоверно выше, чем в здоровом контроле - 13,3+3,0 фмоль/мг. Тяжесть клинической формы и длительность заболевания зависели от уровня рецепторов андрогенов.

3. В качестве медикаментозной терапии может быть использован спиронолактон с вероятностью максимального эффекта в лечении больных плоской формы лейкоплакии 92,6%, при веррукозной форме с вероятностью клинического излечения 50%.

4. Назначение спиронолактона обосновано больным плоской формой лейкоплакии СОПР в качестве монотерапии, для больных веррукозной формой лейкоплакии показано комбинированное лечение с использованием спиронолактона и проведение традиционной терапии. Очаги эрозивной формы лейкоплакии требуют хирургического удаления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петрова Л.В., Макаров Я.Л. О возможном участии половых стероидных гормонов и их рецепторов в патогенезе лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. // Тезисы конференции, посвященной памяти члена-корреспондента РАЕН, профессора А.Л.Машкиллейсона. - Москва, 1997. -С.30.

2. Макаров Я.Л., Петрова Л.В., Кушлинский Н.Е. Опыт применения спиронолактона (верошпирона) в лечении лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. // Тезисы конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней ММСИ. - Москва, - 1999. - С. 85.

3. Макаров Я.Л., Петрова Л.В., Кушлинский Н.Е. Слизистая оболочка полости рта как ткань-мишень половых стероидных гормонов // ВДиВ. - 2002. - № 2 . - С. 13-15.

4. Макаров Я.Л., Петрова Л.В., Кушлинский Н.Е. Содержание фракций тестостерона в сыворотке крови больных лейкоплакией // ВДиВ. - 2003. - № 5. -С. 4-7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. [3Н] ДГТ- 5а-дигидро[2,4,5,6,7 -ЗН] тестостерон

2. РА - рецепторы андрогенов

3. Те - тестостерон

4. ПССГ - глобулин, связывающий половые стероиды

5. ИСА - индекс свободных андрогенов

6. ПСГ - половые стероидные гормоны

7. СОПР - слизистая оболочка полости рта

Служба множительной техники ГУ РОНТ Т им. Н.Н. Блохина РАМН Подписано в печать 18.0 5.04 Заказ № 168 Тираж 100экз

Ш123 43

Актуальность проблемы. Лейкоплакия - одна из частых форм хронического поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, которая встречается в практике дерматологов и стоматологов. Общепризнанна принадлежность проблемы к факультативному предраку. Преобладающее большинство клинических форм лейкоплакии обладают потенциальной злокачественностью и способны трансформироваться в плоскоклеточный рак (А. Л. Машкиллейсон, 1988; Banoczy J., 1983). Несмотря на большое количество клинических, морфологических и экспериментальных исследований, посвященных лейкоплакии, патогенез этого заболевания окончательно не изучен. Традиционно считают, что основной причиной развития лейкоплакии является хроническое раздражение и травматизация слизистой полости рта, при этом известно, что 80% больных составляют мужчины, и только 20% - женщины (А. Л. Машкиллейсон и со авт., 1988). Это ставит вопрос о роли половых стероидных гормонов в развитии лейкоплакии. Известно, что гормоны и, в частности, половые стероиды, имеют определенную связь с развитием предопухолевых процессов и новообразований в организме экспериментальных животных и человека (Л. С. Бассалык и соавт., 1987; Н. Е. Кушлинский и соавт., 1988). Связанные с возрастной инволюцией колебания уровней и соотношения половых стероидных гормонов оказывают влияние на функциональное состояние тканей-мишеней, в том числе и на клетки слизистой полости рта. Однако значение половых стероидов в механизме лейкоплакии слизистой полости рта не изучено, а в литературе в основном представлены косвенные данные, указывающие на эту связь (Е. В. Боровский, А. Л. Машкиллейсон, 1984; Л. Шугар, 1987; Н. Е. Кушлинский и соавт., 1992). Поэтому оценка чувствительности очагов поражения при лейкоплакии слизистой полости рта позволит выделить патогенетические варианты этой патологии, а именно: чувствительность и нечувствительность к гормонам на основании определения рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов из очагов лейкоплакии, а также обосновать возможность применения патогенетической терапии этого заболевания с использованием препаратов, влияющих на процессы метаболизма стероидов в клетках - мишенях.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - разработка методики лечения различных клинических форм лейкоплакий с применением нестероидных антиандрогенных препаратов на основании изучения состояния рецепторного аппарата к андрогенам у больных в клетках-мишенях.

Задачи исследования

1. исследовать рецепторный аппарат слизистой оболочки рта к андрогенам;

2. исследовать уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГТССГ) и тестостерона в крови у больных лейкоплакией;

3. исследовать уровень свободных андрогенов в крови больных лейкоплакией;изучить состояние обмена половых стероидных гормонов у больных различными клиническими формами лейкоплакии и состояние чувстви-тельности рецепторов клеток-мишений к ним.

Научная новизна

Впервые у больных лейкоплакией изучено состояние обмена половых стероидных гормонов, находящихся в свободном и связанном состоянии в сыворотке крови. Впервые определена чувствительность рецепторного аппарата к андрогенам клеток слизистой оболочки полости рта у больных лейкоплакией, и на основании полученных данных разработаны методы ее лечения - терапия данных больных.

Практическая значимость исследования

На основании полученных данных возможна разработка принципиально нового метода лечения больных различными формами лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Лейкоплакия является факультативным предраком и разработка нового метода лечения позволит предотвратить озлокачествление процесса у больных лейкоплакией.

Апробация работы. Результаты работы доложены на конференции, посвященной памяти чл.-корр. РАЕН профессора A.JI. Машкиллейсона, 1997 г.; конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней ММСИ, 1999 г. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ и лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина 26 июня 2003 года

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы в отечественных и зарубежных журналах.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы,

107 Выводы

1. Патогенетически значимым для развития лейкоплакии явилось наличие высокого уровня свободной фракции Те, У всех больных лейкоплакией отмечено достоверное повышение свободной фракции Те в сыворотке крови — 3,2±0,5 нмоль/л, при 1,9±0,1 нмоль/л в контрольной группе.

2. Для возникновения лейкоплакии и характера ее течения, как по клиническим проявлениям, так и по длительности имеет значение высокая чувствительность тканей СОПР к андрогенам. Уровень рецепторов андрогенов в биоптатах с пораженной слизистой СОПР составил при плоской форме лейкоплакии 53,3±7,8 фмоль/мг, при веррукозной форме — 136,5±14,2 фмоль/мг и при эрозивно-язвенной форме — 186,0±9,1 фмоль/мг, что достоверно выше, чем в здоровом контроле — 13,3±3,0 фмоль/мг. Тяжесть клинической формы и длительность заболевания зависели от уровня рецепторов ацдрогенов.

3. В качестве медикаментозной терапии может быть использован спиронолактон с вероятностью максимального эффекта в лечении больных плоской формой лейкоплакии 92,6%, при веррукозной форме с вероятностью клинического излечения 50%.

4. Назначение спиронолактона обосновано больным плоской формой лейкоплакии" СОПР в качестве монотерапии, для больных веррукозной формой лейкоплакии показано комбинированное лечение с использованием спиронолактона и проведение традиционной терапии. Очаги эрозивной формы лейкоплакии требуют хирургического удаления.

Глава V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лейкоплакия - одна из частых форм хронического поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, которая встречается в практике дерматологов и стоматологов. Общепризнанна принадлежность проблемы к факультативному предраку. Преобладающее большинство клинических форм лейкоплакии обладают потенциальной злокачественностью и способны трансформироваться в плоскоклеточный рак (А.Л. Машкиллейсон, 1988; Banoczy J., 1983). Несмотря на большое количество клинических, морфологических и экспериментальных исследований, посвященных лейкоплакии, патогенез этого заболевания окончательно не изучен. Традиционно считают, что основной причиной развития лейкоплакии является хроническое раздражение и травматизация слизистой полости рта. Многие авторы (А.Л. Машкиллейсон, 1970; Б.М.Пашков и соавт., 1970; Hornstein О., 1979; Banoczy J., 1982) отводят особую роль нарушению обмена витамина А у больных лейкоплакией СОПР, полагая, что авитаминоз витамина А влечет за собой у ряда больных развитие лейкоплакии. Ряд авторов отмечают связь лейкоплакии с хронической кандидозной инфекцией (Roed-Petersen В. et al., 1970; Renstrup G., 1970; Arendorf Т. et al, 1983). Работы последних лет свидетельствуют о роли усиления процессов свободнорадикального окисления в патогенезе лейкоплакии СОПР (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1988; Сулейманова Г.Г., 1988; Манухина О.Н., 1993; Педорец Л.П., 1996).

Известно, что 80% больных составляют мужчины, и только 20% -женщины (А.Л. Машкиллейсон и соавт., 1988). Это ставит вопрос о роли половых стероидных гормонов в развитии лейкоплакии. Известно, что гормоны и, в частности, половые стероиды, имеют определенную связь с развитием предопухолевых процессов и новообразований в организме экспериментальных животных и человека (Л.С. Бассалык и соавт., 1987; Н.Е. Кушлинский и соавт., 1988). Связанные с возрастной инволюцией колебания уровней и соотношения половых стероидных гормонов оказывают влияние на функциональное состояние тканей-мишеней, в том числе и на клетки слизистой полости рта. Однако значение половых стероидов в механизме лейкоплакии слизистой полости рта не изучено, а в литературе в основном представлены косвенные данные, указывающие на эту связь (Е.В. Боровский, A.JL Машкиллейсон, 1984; Л. Шугар, 1987; Н.Е. Кушлинский и соавт., 1992). Поэтому оценка чувствительности очагов поражения при лейкоплакии слизистой полости рта позволит выделить патогенетические варианты этой патологии, а именно: чувствительность и нечувствительность к гормонам на основании определения рецепторов андрогенов в цитозольной фракции биоптатов из очагов лейкоплакии, а также обосновать возможность применения патогенетической терапии этого заболевания с использованием препаратов, влияющих на процессы метаболизма стероидов в клетках - мишенях.

Цель настоящего исследования - разработка методики лечения различных клинических форм лейкоплакий с применением нестероидных антиандрогенных препаратов на основании изучения состояния рецепторного аппарата к андрогенам у больных в клетках-мишенях. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) исследовать рецепторный аппарат слизистой оболочки рта к андрогенам;

2) исследовать уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ПССГ) и тестостерона в крови у больных лейкоплакией;

3) исследовать уровень свободных андрогенов в крови больных лейкоплакией;

4) изучить состояние обмена половых стероидных гормонов у больных различными клиническими формами лейкоплакии и состояние чувствительности рецепторов клеток-мишений к ним.

Всего под нашим наблюдением находилось 50 больных различными формами лейкоплакии, все мужского пола в возрасте от 34 до 76 лет, с преобладающим числом лиц в возрасте от 40 до 70 лет. В возрасте до 40 лет был всего 1 пациент. Средний возраст во всей группе больных лейкоплакией в целом составил 55,3 года. Таким образом, мы, как и другие авторы, отметили, что лейкоплакия СОПР наиболее часто встречается у мужчин от 40 лет и старше и крайне редко обнаруживается в возрасте до 40 лет. Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 7 лет и в среднем составила 4,1 года.

Распределение больных по клиническим формам было следующим: плоская лейкоплакия была у 29 (58%) больных, веррукозная - у 17 (34%) и эрозивно-язвенная - у 4 (8%) больных.

Очаги лейкоплакии преимущественно локализовались у 20 (40%) больных на слизистой оболочке щек, у 17 (34%) - на красной кайме нижней губы, у 5 (10%) - в области дна полости рта, у 3 (6%) - на языке, у 3 (6%) - на альвеолярном отростке и у 2 (4%) - на небе. У 13 (26%) больных очаги лейкоплакии локализовались одновременно в нескольких местах СОПР и губ. У 8 (16%) больных имелось одновременно несколько форм лейкоплакии. Таким образом, по нашим наблюдениям очаги лейкоплакии в полости рта наиболее часто локализовались на слизистой оболочке щек.

У всех пациентов отмечена какая-либо сопутствующая патология: с преобладанием заболеваний желудочно-кишечного тракта у 33 больных, и сердечно-сосудистой системы у 21 больного.

Из 50 наблюдаемых нами больных курили 28 (56%), злоупотребляли алкоголем 9 (18%) человек.

Изучение гормонального профиля было проведено у всех 50 больных лейкоплакией.

Клинически скрытые формы гиперэстрогенемии и гиперандрогенемии можно определить только по результатам исследования свободных фракций, но не общей концентрации половых стероидных гормонов в сыворотке крови (Л.Я. Фарта и Н.Е. Кушлинский, 1986; W. Bartsch, 1980). Только свободный стероид способен проникать в клетки-мишени и вызывать в них ранние и поздние биохимические ответы (Е. Baulieu, 1986; U. Westphal, 1986). Остальная его часть связана в плазме крови с альбумином и тестестерон-эстрадиолсвязывающим глобулином или половые стероиды связывающим глобулином (ПССГ) (G.L. Horst и K.DerwahI, 1980).

Предполагается также, что относительное содержание свободной фракции Те может находиться в обратной зависимости от уровня ПССГ в крови (A.Belgorosky и MRivarova, 1986). Известно также, что Те с ПССГ связан ковалентной связью, а связь Те с альбумином — довольно лабильная (W.Bartsch, 1980). Следовательно, от концентрации ПССГ, может, вероятно, зависеть и уровень свободной фракции андрогепа. Поскольку уровень ПССГ влияет на уровень свободного Те, по уровню ПССГ можно выявить изменения относительного содержания биологически активного андрогена в крови больных лейкоплакией, а следовательно, и его возможную связь с клиническим течением заболевания.

При изучении уровня общего Те в сыворотке крови больных нами было выявлено, что в целом по всей группе больных этот показатель незначительно отличался от соответствующего показателя у практически здоровых мужчин (контрольная группа), а именно, составил 16,6±0,9 нмоль/л - в группе больных по сравнению с 27,1±2,9 нмоль/л в группе контроля. Этот показатель был наиболее низким в группе больных плоской лейкоплакией (11,9±0,4 нмоль/л), увеличивался в группе больных веррукозной формой лейкоплакии до 17,8±1,1 нмоль/л, еще более возрастал в группе больных эрозивной формой, составляя 20,1 ±1,2 нмоль/л. Уровень общего Те практически не зависел от возраста больных, составив 15,2±4,2 нмоль/л у больных до 50 лет, 15,0±3,9 нмоль/л в группе больных от 50 до 60 лет и 14,3±4,8 нмоль/л в группе больных старше 60 лет. Также нами не было установлено значительных изменений в показателях общего Те в сыворотке крови больных в зависимости от длительности заболевания: 16,4±1,1 нмоль/л — у больных с длительностью заболевания до 1 года, 17,1 ±2,2 нмоль/л — в группе больных с длительностью заболевания до 5 лет и 17,0±1.5 нмоль/л - у больных лейкоплакией более 5 лет. Мы также провели анализ эндокринологических показателей внутри каждой клинической группы. Уровень общего Те в группе больных плоской лейкоплакией при рассмотрении в зависимости от возраста также не имел значительных колебаний и составил 12,5±0,5 нмоль/л у больных до 50 лет, 10,8±1,0 нмоль/л -у больных от 50 до 60 лет и 12,2±0,9 нмоль/л - в группе больных старше 60 лет. Интересным оказался тот факт, что уровень общего Те у больных плоской лейкоплакией оказался достоверно ниже, чем у здоровых мужчин в возрастных группах старше 50 лет. В группе больных веррукозной лейкоплакией сохранилась такая же тенденция у больных старше 50 лет, где показатели общего Те оказались значительно ниже, чем у здоровых мужчин, в частности, в группе больных от 51 до 60 лет этот показатель составил 17Д±2,5 нмоль/л, что было достоверно ниже, чем у здоровых лиц — 32,6±4,2 нмоль/л. В то же время у пациентов более молодого возраста (до 50 лет) уровень общего Те был достоверно выше, чем в группе здоровых лиц -18,5±1,5 нмоль/л и 10,7±3,2 нмоль/л, соответственно. Внутри группы больных плоской лейкоплакией показатель общего Те практически не менялся в зависимости от длительности заболевания. Внутри группы больных веррукозной формой лейкоплакии показатель общего Те также достоверно не отличался.

Нами был проведен математический расчет свободной фракции Те, поскольку только свободная фракция гормона может связываться со специфическими рецепторами клеток тканей-мишеней и оказывать физиологический эффект. Уровень свободного Те в целом по всей группе больных оказался достоверно выше — 3,2±0,5 нмоль/л, чем у здоровых мужчин — 1,9±0,1 нмоль/л. Этот показатель был нами проанализирован в зависимости от клинической формы, длительности заболевания, возраста больных и внутри каждой клинической группы. Уровень свободного Те оказался достоверно выше, чем у здоровых мужчин в каждой клинической группе. При сравнении уровня свободного Те между клиническими группами оказалось, что он был наиболее высоким у больных плоской и эрозивной формами лейкоплакии 3,5±0,6 нмоль/л и 3,5±0,2 нмоль/л, соответственно. Содержание этой фракции гормона в сыворотке крови больных веррукозной формой лейкоплакии оказалось достоверно ниже, чем у больных плоской и эрозивной формами и составило 2,7±0,1 нмоль/л. Показатели свободного Те совершенно не зависели от возраста больных и оказались достоверно выше, чем в контроле во всех возрастных группах. Уровень свободного Те оказался наиболее высоким у больных при длительности заболевания до 1 года, составляя 3,6±0,1 нмоль/л. Этот показатель снижался у больных с длительностью заболевания от 1 до 5 лет до 3,2±0,2 нмоль/л и практически достигал уровня здоровых лиц при длительности заболевания более 5 лет, равняясь 2,0±0,1 пмоль/л. Такая тенденция, очевидно, связана с включением механизмов адаптации, которые изменяют соотношение уровня гормонов в крови и процессов связывания андрогена с рецепторным аппаратом клетки. Внутри группы больных плоской лейкоплакией показатель свободного Те не зависел от возраста больных. Внутри группы больных веррукозной формой лейкоплакии колебания уровней свободного Те в зависимости от возраста также были незначительными, недостоверно отличаясь друг от друга. В зависимости от длительности заболевания уровень свободного Те внутри группы больных плоской лейкоплакией достоверно не различался, также не было достоверных различий по этому показателю в группе больных веррукозной формой лейкоплакии с учетом длительности заболевания.

Нами также был математически рассчитан ИСА, который реально отражает степень андрогенизации организма. Этот показатель в контроле составил 48,5±6,7%. В целом в группе больных лейкоплакией ИСА оказался равен 100,6±6,6% - различие достоверно. При рассмотрении ИСА в зависимости от клинической формы заболевания нами обнаружено, что он оказался наиболее высоким в группе больных эрозивной формой лейкоплакии и составил 132,5±14,1%. ИСА снижался до 103,6±0,6% в группе больных плоской формой лейкоплакии и оказался наиболее низким - 65,7±5,2% в группе больных веррукозной формой лейкоплакии. Эрозивная форма лейкоплакии является самой тяжелой и обладает наибольшей потенциальной злокачественностью, и именно у больных этой клинической формой степень андрогенизации оказалась наиболее высокой. При анализе ИСА в зависимости от возраста оказалось, что он был наиболее высоким в группе больных до 50 лет - 101,1+37,0%, снижался до 92,0+34,1% в возрастной группе больных от 51 до 60 лет и был наиболее низким - 88,9±35,4% в группе больных старше 60 лет. Такое изменение ИСА представляется логичным, учитывая, что с возрастом уровень андрогенизации снижается. При анализе ИСА в зависимости от длительности заболевания он оказался более высоким в группе больных с длительностью заболевания до 1 года - 130,0+12,2. В других группах этот показатель оказался ниже — 96,1 ±6,3 и 101,5±11,6, соответственно. Исходя из вышеуказанного, мы предполагаем, что возникновение заболевания имеет тесную связь с гиперандрогенизацией организма, в дальнейшем на фоне имеющегося уже заболевания включаются механизмы компенсации, приводящие к некоторому снижению уровня ИСА. Внутри группы больных плоской лейкоплакией уровень ИСА был наиболее высоким в возрастной группе до 50 лет и составил 115,0+9,8. Этот показатель снижался до 103,9+12,5 в возрастной группе больных от 51 до 60 лет и еще более снижался у больных старше 60 лет - 92,5+10,0. Такое изменение мы связываем с общим снижением андрогенизации при увеличении возраста. Внутри группы больных плоской формой лейкоплакии в каждой возрастной группе уровень ИСА был достоверно выше у больных по сравнению со здоровыми мужчинами. Внутри группы больных веррукозной формой лейкоплакии ИСА был примерно одинаковым в группе больных до 50 лет и в группе больных от 51 до 60 лет — 67,9+7,4 и 76,6+10,5 соответственно. В группе больных старше 60 лет этот показатель снижался до 49,9+5,2. Достоверным различие ИСА у больных веррукозной лейкоплакией и здоровых лиц оказалось только в возрастной группе больных до 50 лет. Внутри группы больных плоской лейкоплакией ИСА оказался наиболее высоким у больных с длительностью заболевания до 1 года -127,0+9,9 и этот показатель снижался до 95,9+10,3 при длительности заболевания от 1 года до 5 лет, и еще более снижался до 91,4+6,3 при длительности заболевания более 5 лет. Такое снижение ИСА в группе больных плоской формой лейкоплакии при нарастании длительности заболевания мы связываем с включением механизмов компенсации и с увеличением возраста больных. Внутри группы больных веррукозной формой лейкоплакии ИСА оказался наиболее высоким в группе пациентов с длительностью заболевания более 5 лет и составил 70,6±9,4.

Нами изучено содержание и частота выявления специфических андрогеновых рецепторов СОПР у 50 больных. Контрольная группа составила 12 здоровых мужчин соответствующего возраста Нами было произведено сравнение полученных результатов с результатами исследования 29 больных, которые страдали различными формами рака СОПР.

В целом в группе больных лейкоплакией рецепторы андрогенов в биоптатах были выявлены в 58% случаях. В контрольной группе частота выявления рецепторов андрогенов составила 25%. Это свидетельствует о наличии высокой чувствительности тканей СОПР к андрогенам у больных лейкоплакией. Уровень рецепторов андрогенов в группе контроля составил 13,3±3,0 фмоль/мг белка, в группе больных лейкоплакией в целом составил 112,7±10,7 фмоль/мг белка, что достоверно выше (р<0,05). Таким образом, нами доказано наличие гиперчувствительности тканей СОПР к андрогенам у больных лейкоплакией. Мы провели анализ частоты выявления содержания рецепторов андрогенов у больных в зависимости от клинической формы, длительности заболевания, возраста больных. Уровень рецепторов андрогенов у больных лейкоплакией в зависимости от клинической формы изменялся, нарастая от 53,3±7,8 фмоль/мг белка у больных плоской формой до 136,5±14,2 фмоль/мг белка у больных веррукозной формой лейкоплакии, и увеличивался до 186,0±9,8 фмоль/мг белка у больных эрозивной формой. Все показатели оказались достоверно выше, чем в группе здоровых мужчин. Уровни рецепторов андрогенов при тяжелых формах, а именно, при веррукозной и эрозивной формах лейкоплакии, оказались достоверно выше, чем у больных плоской формой лейкоплакии. Представленные данные свидетельствуют о том, что чувствительность СОПР к андрогенам играет важную роль в развитии определенной клинической формы заболевания, а именно: высокая чувствительность СОПР к андрогенам способствует развитию тяжелых клинических форм лейкоплакии. При изучении состояния рецепторов андрогенов в общей группе больных лейкоплакией в зависимости от возраста нами отмечено повышение уровня рецепторов андрогенов от 94,8±68,8 фмоль/мг белка у больных до 50 лет, до 102,1±60,7 фмоль/мг белка у больных в возрасте от 51 до 60 лет, и еще более возрастая до 112,7±62,5 фмоль/мг белка у больных старше 60 лет. Представленные данные свидетельствуют о нарастании чувствительности СОПР к андрогенам с увеличением возраста у больных лейкоплакией; в то же время у здоровых мужчин наблюдается обратная тенденция — снижение чувствительности СОПР к андрогенам с увеличением возраста. Таким образом, нами доказана высокая чувствительность СОПР к андрогенам у больных лейкоплакией.

При анализе уровней рецепторов андрогенов в общей группе больных в зависимости от длительности заболевания нами установлено, что этот показатель возрастал от 70,2±25,6 фмоль/мг белка у больных с длительностью заболевания до 1 года, до 101,4±28,8 фмоль/мг белка у больных с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, и возрастал до 174,3±31,1 фмоль/мг белка у больных с длительностью заболевания более 5 лет. Представленные данные свидетельствуют о связи чувствительности СОПР к андрогенам с длительностью течения лейкоплакии, а именно: значительное повышение чувствительности тканей СОПР к андрогенам отмечено при увеличении сроков заболевания.

Внутри группы больных плоской формой лейкоплакии уровни рецепторов андрогенов нарастали с увеличением возраста больных, также как и в общей группе в целом. Такая же тенденция была нами отмечена в группе больных веррукозной формой лейкоплакии. Внутри группы больных плоской формой лейкоплакии уровень рецепторов андрогенов оказался наиболее высоким при длительности заболевания от 1 года до 5 лет, а в группе больных веррукозной формой уровень рецепторов андрогенов имел тенденцию к нарастанию от 130,7±53,1 фмоль/мг белка у больных с длительностью заболевания до 1 года, до 132,7±62,8 фмоль/мг белка при длительности заболевания от 1 года до 5 лет, и увеличивался до 139,3±54,2 фмоль/мг белка при длительности заболевания более 5 лег. Таким образом, в группе больных веррукозной формой лейкоплакии отмечалась такая же тенденция, как и в общей группе больных. *

Уровень рецепторов андрогенов в пораженных тканях СОПР при раке составил 63,3±21,3 фмоль/мг белка, т.е. примерно соответствует уровню у больных плоской формой лейкоплакии и в то же время был достоверно ниже, чем у больных веррукозной и эрозивной формами. В то же время опухолевые ткани СОПР являются высоко чувствительными к андрогенам, поскольку уровень рецепторов андрогенов в них достоверно выше, чем в тканях здоровых мужчин (группа контроля).

При рассмотрении корреляционных связей между изученными эндокринологическими показателями существует тесная взаимосвязь. Только показатель общего Те не корреллровал с другими показателями. Это, возможно, объясняется тем, что общий Те в сыворотке крови представлен несколькими фракциями: Те связанный с альбумином, Те связанный с ПССГ и свободный Те. Значимым в нашем исследовании при анализе корреляционных связей оказался только показатель свободной фракции Те.

Учитывая выявленное нами значительное повышение чувствительности тканей СОПР к андрогенам и повышение содержания свободного Те в сыворотке крови у больных лейкоплакией, мы провели патогенетическое лечение этих пациентов препаратом, избирательно блокирующим рецепторы андрогенов в тканях-мишенях. В качестве такого препарата был использован спиронолактон, который использовали в дозе 200 мг/сутки с постепенным снижением дозы препарата до 50 мг/сутки ежемесячно до полной отмены. Таким образом, общий курс лечения составил 4 месяца. Всего спиронолактон получили 45 человек, среди них 28 больных плоской формой лейкоплакии, 16-веррукозной и 2 - эрозивно-язвенной формами.

Все пациенты получали спиронолактон в качестве монотерапии, эффективность проводимой терапии оценивалась по клиническому результату. Оценка результатов лечения показала следующее:

В группе больных плоской лейкоплакией клиническое излечение достигнуто у 25 пациентов (92,6%), значительное улучшение — у 2 пациентов (7,4%). В группе больных веррукозной формой лейкоплакии клиническое излечение достигнуто у 8 больных (50%), значительное улучшение - у 6 пациентов (17,5%) и незначительное улучшение — у 2 больных (12,5%). В группе больных эрозивно-язвенной формой лейкоплакии у 2 больных, которые и составили эту группу, достигнута значительное улучшение.

Таким образом, наиболее высокий терапевтический эффект нами был получен в группе больных плоской формой лейкоплакии, в которой у всех пациентов удалось достичь или клинического излечения, или значительного улучшения. То есть среди больных плоской лейкоплакией не было больных, леченных без выраженного клинического эффекта. После проведения терапии максимальный срок наблюдения составил 1,5 года, за это время рецидив заболевания развился у 13 пациентов (29%). Из них у 9 (56,2%) первоначально устанавливался диагноз веррукозной лейкоплакии, у 2 (100%) - эрозивная лейкоплакия и у 2 (7,4%) — плоская лейкоплакия. Таким образом, нет оснований для проведения лечения спиронолактоном больным эрозивной формой лейкоплакии. Вместе с тем, показано проведение такого лечения пациентам плоской формой лейкоплакии. У больных веррукозной формой лейкоплакии, очевидно, этот метод лечения следует комбинировать с другими видами терапии.