Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-иммуноморфологическая характеристика слизистой оболочки полости рта у больных с предопухолевыми заболеваниями и раком

На правах рукописи

ХАЧАТРЯН Ашот Самвелович

КЛИНИКО-ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И РАКОМ

14.00.21 - Стоматология 14.00.15- Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2006

003067511

Работа выполнена на кафедрах хирургической стоматологии и патологической анатомии в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, челюстно-лицевом отделении городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Соловьев Михаил Михайлович,

доктор медицинских наук,

профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Официальные оппоненты: З.д.н. РФ доктор медицинских наук

профессор Фёдоров Юрий Андреевич

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится "__2007 г., в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.090.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"__2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.В. Дискаленко

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

СОПР - слизистая оболочка полости рта Lymph - лимфоциты М - макрофаги

Е - эозинофильные лейкоциты N - нейтрофильные лейкоциты PL - плазматические клетки

- - положительная корреляционная связь

___- отрицательная корреляционная связь

Актуальность темы. Удельный вес рака органов полости рта составляет от 2 до 4,2% от числа всех злокачественных опухолей у населения России и имеет тенденцию к увеличению (Мерабишвили В.М., 1996; Напалков Н.П. и др., 1988; Пачес А.И., 2000). При этом разрыв между показателями заболеваемости и смертности невелик, что объясняется во многом поздней диагностикой рака этой локализации (Дунаевский В.А., 2000). Так, например, индекс продолжительности жизни через 2,5 года после проведённого лечения больных раком слизистой оболочки полости рта в I стадии заболевания составил 0,86, в III стадии заболевания - 0,624, а в IV стадии - 0,471 (Коробкин В.А., 1996). Поэтому актуальной задачей, стоящей перед стоматологией, является повышение эффективности мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака СОПР (Соловьев М.М., 2003). Путь решения этой задачи - диспансеризация лиц с повышенным риском возникновения рака СОПР, в частности с предопухолевыми заболеваниями, к числу которых относится лейкоплакия (Машкиллейсон А.Л., 2001).

Однако ряд авторов придерживаются мнения, что риск малигнизации лейкоплакий невелик и обычно их прогрессия переоценивается (Гаршин В.Г., 1940; Hamperl Н., 1974). К тому же рак может возникать на фоне визуально здоровой СОПР (Foulds L., 1964; Вихерт A.M., 1973 и др.). Поэтому для практического врача важно иметь дополнительные критерии, позволяющие оценить риск возникновения рака слизистой оболочки полости рта, облегчить выявление его на ранней стадии заболевания (Попова А.Н., 2001). Одним из направлений поиска таких дополнительных критериев может быть комплексное исследование пролиферативной активности и интенсивности апоптоза эпителия, характера и распределения подвижного клеточного состава стромы, а также состояния микрососудистого русла СОПР у больных лейкоплакией и раком.

Цель исследования - выявление иммуноморфологических особенностей слизистой оболочки полости рта у больных с предопухолевыми заболеваниями и раком, которые могли бы служить дополнительными критериями для диагностики и прогнозирования течения заболевания.

Задачи исследования.

1. На основании анализа архива отделения челюстно-лицевой хирургии клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга и собственных данных клинического обследования больных с предопухолевыми процессами и раком слизистой оболочки полости рта:

- оценить состояние проблемы своевременного выявления рака СОПР и причины поздней диагностики этого заболевания;

- уточнить роль некоторых факторов и состояний слизистой оболочки полости рта в возникновении рака этой локализации.

2. На основании гистологического исследования верифицировать морфологические варианты и уровень дифференцировки рака, оценить характер морфологических изменений слизистой оболочки полости рта вне зоны опухолевого роста.

3. На основании данных морфометрических исследований изучить особенности распределения и взаимоотношения свободных клеток стромы в опухолях различной степени дифференцировки, в слизистой оболочке полости рта вне зоны опухолевого роста и в СОПР при различных клинических формах лейкоплакии.

4. На основании данных иммуногистохимических исследований изучить степень пролиферативной активности эпителиальных клеток, интенсивность экспрессии онкопротеина Ьс1-2, популяционный состав лимфоцитов, состояние микрососудов в опухолях различной степени дифференцировки, в слизистой оболочке полости рта вне зоны опухолевого роста и в СОПР при различных клинических формах лейкоплакии.

Положения, выносимые на защиту.

Диспансеризация пациентов с предопухолевыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта и лиц, подвергающихся на производстве или в быту воздействию вредными факторами канцерогенного характера, является важным условием ранней диагностики рака этой локализации.

Использование данных морфометрического и

иммуногистохимического исследования слизистой оболочки полости рта у больных лейкоплакией позволяет более точно определять степень риска возникновения рака.

Комплексная оценка пролиферативной активности опухолевых клеток, экспрессии онкопротеина Ьс1-2, состояния микрососудов по экспрессии РУШ Ag, а также степени выраженности клеточной инфильтрации стромы с определением характера взаимоотношений между клеточными популяциями значительно увеличит информативность морфологического метода исследования и позволяет более объективно оценить прогрессию рака слизистой оболочки полости рта.

Научная новизна.

1. Впервые в комплексное клинико-морфологическое изучение СОПР у больных раком и лейкоплакией, помимо обзорного морфологического исследования, были включены: морфометрия, иммуногистохимическая оценка основных показателей пролиферативной активности, экспрессии онкопротеина Ьс1-2 в эпителии, оценка состояния клеток-эффекторов иммунной системы и микрососудистого русла стромы.

2. На основании анализа данных иммуногистохимического и морфометрического исследования выявлена более высокая пролиферативная

активность эпителия и большее накопление клеток-эффекторов иммунной системы в строме слизистой оболочки вне зоны опухоли у больных раком по сравнению со значением этих показателей у больных простой формой лейкоплакии.

3. Установлено, что показатели клеточной пролиферации, экспрессии онкопротеина Ьс1-2, состояния микрососудов, а также состояния клеток-эффекторов иммунной системы в строме могут служить дополнительными диагностическими и прогностическими критериями у больных лейкоплакией и раком слизистой оболочки полости рта.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

1. На основании анализа данных комплексного иммуногистохимического и морфометрического исследования впервые выявлена более высокая пролиферативная активность эпителия и большее накопление клеток-эффекторов иммунной системы в строме слизистой оболочки вне зоны опухоли у больных раком по сравнению со значением этих показателей у больных простой формой лейкоплакии.

2. Использование показателей клеточной пролиферации, экспрессии онкопротеина Ьс1-2, состояния микрососудов, а также состояния клеток-эффекторов иммунной системы в строме в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев у больных лейкоплакией слизистой оболочки полости рта позволит повысить эффективность мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака этой локализации.

3. Использование показателей пролиферативной активности, интенсивности апоптоза, распределения клеточных популяций в строме, состояния микроциркуляторного русла, характера и количества корреляционных связей между свободными клетками стромы как маркеров прогрессии опухолевого роста, состояния иммунной системы позволит повысить эффективность лечения больных раком слизистой оболочки полости рта за счёт дифференцированного (индивидуального) подхода к планированию комплексной терапии.

Апробация диссертации и публикации. Основные положения работы обсуждались на проблемной комиссии «Стоматологические заболевания и смежные дисциплины», заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2004, 2005, 2006 г.г. По результатам исследования были сделаны доклады на IX и XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб. 2004, 2006) и на заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объеи и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 97 отечественных и 136 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 21 фотографиями, 19 графиками и 4 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 33 больных с предопухолевыми состояниями и 38 больных раком слизистой оболочки полости рта, которые находились на обследовании и лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и Городском клиническом онкологическом диспансере Санкт-Петербурга в период с ноября 2003 по декабрь 2004 год.

Общая характеристика больных с предопухолевыми.

Из 33 больных этой группы у 15 (46%) была простая лейкоплакия, у 8 (24%) - веррукозная лейкоплакия и у 10 (30%) больных эрозивно-язвенная форма лейкоплакии. Из них 19 женщин и 14 мужчин.

При лечении больных лейкоплакией чаще всего применяли криодеструкцию жидким азотом, реже - коагуляцию воздействием излучения высокоэнергетического лазера или иссечение обычным скальпелем или радиоскальпелем (при небольших по площади поражениях слизистой оболочки). Одновременно проводилось местное лечение с использованием кератолитических и кератопластических средств, антисептических средств, биопрепаратов, способствующих восстановлению нормального биогенеза в полости рта

План консервативного лечения включал мероприятия по устранению или ослаблению воздействия факторов, вызывающих или способствующих возникновению лейкоплакии: курение табака, регулярное употребление алкоголя, контролируемое обучение навыкам гигиены полости рта, устранение хронической механической травмы разрушенными зубами, некачественными пломбами, протезами. Совместно с терапевтом, гастроэнтерологом проводилось обследование и лечение часто встречающихся у этой категории больных, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Общая характеристика больных раком слизистой оболочки полости рта.

В эту группу вошло 38 больных раком слизистой оболочки полости рта различной локализации в возрасте от 37 до 85 лет. Среди них было 30 мужчин и 8 женщин.

После клинико-морфологической верификации опухоли им было проведено лечение в условиях стационара или амбулаторно. Выбор схемы лечения осуществлялся с учетом локализации, распространенности, морфологической структуры опухоли, возраста и состояния здоровья больных.

Алгоритм обследования больных предопухолевымн заболеваниями н раком слизистой оболочки полости рта.

Обследование начинали с выяснения жалоб. Особое внимание уделяли уточнению характера болевого синдрома: интенсивность боли, связь ее с приемом пищи, разговором, время их появления на протяжении суток. Анамнез заболевания. В первую очередь уточняли, как давно он заметил у себя первые проявления заболевания и в чем они заключались

Выясняли: сколько времени прошло от момента появления первых признаков заболевания до обращения к врачу; занимался ли больной самолечением. Если да, какие применял средства. Если диагноз заболевания был установлен на основании данных патоморфологического исследования биоптата в других медицинских учреждениях, микропрепараты пересматривались морфологами СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова или Городского клинического онкологического диспансера.

Анамнез жизни. Выясняли перенесенные в прошлом и имеющиеся в настоящее время соматические заболевания, которые могут приводить к вторичному иммунодефициту, нарушению функций жизненно важных органов и систем организма больного. Особое внимание уделяли выявлению вредных привычек (курение табака, употребление алкоголя), профессиональных вредностей и отягощенной наследственности.

Лабораторло-ипструментально-аппаратурное обследование включало:

• стоматоскопию с использованием увеличительной оптики;

• ультразвуковое исследование лимфатического аппарата шеи - зоны вероятного метастазирования; рентгенологическое исследование: флюорографию грудной клетки, обзорную и прицельную рентгенографию челюстей для уточнения распространенности опухоли и выявления очагов хронической одонтогенной инфекции;

• патогистологическое исследование биоптата в зоне непосредственной локализации патогистологического процесса и слизистой оболочки полости рта без видимых внешних признаков поражения на расстоянии 1,5 см и более от патологического очага.

Методика морфологического исследования.

На первом этапе производилось обзорное гистологическое исследование биопсийного материала. Препараты окрашивали гематокислин-эозином и пикрофуксином по ван Ггоону. Обзорная микроскопия позволила выделить 4 группы больных в зависимости от гистологического диагноза (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от гистологического

диагноза.

Группы Гистологический диагноз Число больных %

I Высокодифференцированный рак 14 20%

И Умереннодифференцированный рак 17 24%

Ш Низкодифференцированный рак 7 10%

IV Лейкоплакия 33 46%

Морфометрический подсчет подвижного клеточного состава был выполнен на этих же препаратах. Производился подсчет лимфоцитов (без разделения на большие и малые), макрофагов, нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов. Для оценки характера кооперативных взаимоотношений свободных клеток был проведен корреляционный анализ, который включал оценку парных связей между количеством всех типов клеток.

С помощью сетки Автандилова подсчитывали площадь микрососудов в препаратах, обработанных антителами к FVIII:Ag.

Для постановки иммуногистохимических реакций использовали: Monoclonal mouse anti-human CD20, B-Gell, DAKO (№ 1502); Rabbit polyclonal Anti-human CD3, T-cell, DAKO (№ 1580); Polyclonal Rabbit Anti-human Factor VIII-Related Antigen, DAKO (№ 1505); Monoclonal mouse Anti-human, bcl-2 oncoprotein DAKO (JM° 1587); Chem Mate™ Anti-human, Ki-67 Antigen, DAKO (№ H 7241).

С помощью световой микроскопии осуществлялся подсчет лимфоцитов, экспрессирующих изучаемые антигены, и общее количество лимфоцитов. При морфометрии препаратов с

иммуногистохимическими реакциями (bcl-2, Ki-67) подсчитывали общее количество ядер эпителиальных клеток поля зрения и

количество объектов с положительной реакцией. Значения экспрессии CD3, CD20, bcl-2, Ki-67 выражали в процентах.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием компьютерной программы GB-Stat Professional Statistics & Grafics (Version 3.0). Для оценки использовались параметры непараметрической статистики. Достоверность различий была подтверждена с применением парного критерия Вилкоксона для малых выборок. Различия считались достоверными при р <0.05 и р < 0.01. Для выявления возможных связей между изученными показателями внутри групп проводился корреляционный анализ. Учитывались прямые (положительные) и обратные (отрицательные) корреляционные связи с коэффициентом корреляции 0.70.99 (большие (сильные)) и 0.3-0.69 (средние (умеренные)) при значениях р < 0.01 и р <0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди больных раком СОПР преобладали мужчины (79%), а среди больных с предопухолевыми заболеваниями - женщины (58%) в возрасте старше 50 лет.

Среди больных с предопухолевыми заболеваниями основной локализацией патологического процесса была слизистая оболочка щеки - у 43% больных), тогда как у больных раком - слизистая оболочка языка — у 47% больных.

У больных с предопухолевыми заболеваниями основными жалобами, вынудившими их обратиться к стоматологу, были чувство инородного тела, затруднение приема пищи и лишь в 3% - болевой синдром.

У 87% больных раком СОПР основной жалобой при обращении к врачу была боль. У 66% из них боли возникали при приеме пищи, у 21% -боли возникали самопроизвольно и носили постоянный характер.

63% больных раком СОПР впервые обратились к врачу спустя 0,5-1,5 года после появления первых симптомов в III - IV стадии заболевания.

У большинства пациентов с предопухолевыми заболеваниями и раком СОПР имелись вредные привычки (курение, употребление алкоголя), очаги хронической одонтогенной инфекции, хроническая травма СОПР острыми краями разрушенных зубов, соматические заболевания, которые могли оказать неблагоприятное влияние на состояние слизистой оболочки полости рта.

У больных с предопухолевыми поражений СОПР основной соматической патологией заболевания желудочно-кишечного тракта у 22

(67%) больных; у больных раком СОПР - сердечно-сосудистые заболевания - у 25 (66%) больных.

Так при гистологическом исследовании ткани, взятой вне зоны опухоли у 38 больных, лишь в 6 случаях в слизистой оболочке не было обнаружено значимых морфологических изменений. У остальных была диагностирована простая форма лейкоплакии.

У больных раком в слизистой оболочке вне опухолевого поля выявлено достоверное увеличение количества всех изученных клеточных элементов стромы, особенно плазматических клеток, макрофагов и лимфоцитов, то есть тех клеток стромы, которые осуществляют иммунологический надзор, в том числе и противоопухолевый (Рис. 1),

1е 14 12 ю 8 6

2 О

; КЗ Г^хулая гш №<м и та КИЯ р СОПР вне опухолевого поля |

Рис. 1. Распределение клеток стромы в очаге поражения и вне опухолевого поля при простой лейкоплакии СОПР (по оси ординат среднее значение клеток инфильтрата).

Иммуногистохимическое исследование пролиферативIюй активности эпителия слизистой оболочки полости рта выявило большую экспрессию эпителиальными клетками К[-67 «вне опухолевого поля» при раке, чем при простой лейкоплакии без опухолевого процесса (Рис. 2).

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что, не смотря на однотипность микроскопической картины, в слизистой оболочке при простой лейкоплакии и в слизистой оболочке вне опухолевого поля имеются качественные и количественные особенности состояния зпителия и клеток сгромы, оказывающих регулирующее поз действие «а эпителий и осуществляющих иммунную защиту.

Анализ данных комплексного морфологического исследования показал, что при всех формах лейкоплакии имеются структурные изменения в эпителиальном пласте. Наиболее выражены они при веррукозной и эрознвно-язвенной форме лейкоплакии. Характеризуются

они утолщением эпителия, акаитотическими его разрастаниями, значительным нарушением процессов ороговения.

Рис. 2. Результаты и м му и о ги стох и м и ч ее кого исследования СОПР при простой лейкоплакии и вне опухолевого поля (по оси ординат % экспрессирующих клеток).

Изменения в строме при лейкоплакиях характеризовались различной степенью выраженности клеточной инфильтрацией, особенно интенсивной при веррукозной и эрозивно-язвенной формах

Морфометрическое исследование при лейкоплакии выявило значительное накопление клеток-эффекторов и строме. Основой клеточного инфильтрата являлись лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, сегментоядерные лейкоциты. Это является проявлением как выраженного хронического воспаления, наблюдаемого при веррукозной и эрозивно-язвенной лейкоплакии, так и участия иммунных механизмов в развитии патологического процесса. Учитывая значимость структурных изменений в эпителии (наличие не только простой лейкоплакии но и появление внутриклеточного ороговения, диспластических изменений эгштелиоцитов, акактотических разрастаний эпителиальных пластов) выраженность клеточных реакций является показателем активности иммунной системы в отношении клеточного надзора.

Изменение клеточных взаимоотношений, отражающих состояние общего и местного иммунитета при разной степени изменения эпителиального компонента, подтверждает и анализ корреляционных связей. Так у больных с простой формой лейкоплакии были выявлены только 2 корреляционные связи (макрофаг - лимфоцит, эозинофил - нейгрофил). У больных с веррукозной и эрозивно-язвенний формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта установлено 6 корреляционных связей. Таким образом,

множественные корреляционные положительные связи клеток-эффекторов соединительной ткани являются подтверждением напряженности одного из важнейших звеньев защитной реакции макроорганизма. Выявленные различия в характере, выраженности изменений эпителия, и во взаимоотношениях клеточного состава стромы СОПР, вероятно, отражают различие в биологическом поведении патологических процессов, которые могут быть отнесены к предопухолевым.

Несмотря на значительные различия состояния эпителиального пласта при простой и веррукозной лейкоплакиях, иммуногистохимическое исследование не выявило достоверных различий в характере распределения и интенсивности экспрессии Ki-67. Хотя большинство исследований указывает на увеличение пролиферации при веррукозной лейкоплакии, (Oliver R.J. et al., 2000; Liu S.C. et al.? 2000), нами выявлена только тенденция к увеличению пролиферативной активности у больных веррукозной лейкоплакией.

Б

Вс1-2

Ki-67

Bcl-2

Ki-67

CD3

/

CD20

FVJII

Lymph

\

М

PL

CD3 /

CD20

FV111

Lymph

Схема 1. Корреляционные связи в группах с лейкоплакиями СОПР: А. Простая лейкоплакия

Б. Веррукозпая и эрозивно-язвенная лейкоплакия

Это касается и экспрессии онкопротеина Ьс1-2 - косвенного признака интенсивности апоптоза. Однако применение иммуногистохимического метода для анализа клеточных популяции, выявление экспрессии СБЗ и СЭ20, а также РУПЖ: А£ позволило обнаружить значимые различия между этими группами. Увеличение СОЗ+ и СБ20+ клеток, увеличение площади микрососудов при веррукозной лейкоплакии сочетается с выявленной при микроскопии степенью клеточной реакции и подтверждает важную роль в патологическом процессе иммунокомпетентных клеток.

Интенсивность и качественный состав клеточной инфильтрации позволяет предположить, что при лейкоплакиях иммунная система реагирует на трансформацию эпителиальных клеток раньше, чем это может быть подтверждено использованными иммуногистохимических методик. Это определяет важную роль лейкоплакии в опухолевой трансформации и требует особого внимания клиницистов к данной патологии.

Морфологическое изучение свободных клеток стромы - эффекторов иммунных реакций выявило неодинаковую степень накопления изучаемых клеток в строме опухолевой ткани СОПР. При раках СОПР количество всех клеточных форм в строме во всех группах меньше, чем при лейкоплакиях, а состав инфильтрата более мономорфен. Установлено, что вокруг опухолевых пластов из всех клеточных форм преобладают лимфоциты и макрофаги. Наибольшая клеточная инфильтрация была обнаружена при высокодифференцированном раке. Со снижением степени дифференцировки отмечается уменьшение количества клеточных скоплений, изменятся количество и направленность корреляционных связей. У больных высокодифференцированным раком обнаруживается две положительные корреляционные связи: лимфоцит - макрофаг, макрофаг - плазмоцит; у больных умеренно дифференцированным раком - также их две две корреляционные связи: лимфоцит - макрофаг, лимфоцит - нейтрофильный лейкоцит. В группе больных низкодифференцированных раком нами выявлена только одна корреляционная связь - эозинофил - нейтрофил. Это свидетельствует не только о снижении иммунных противоопухолевых реакций, но и о их разобщенности.

Высокий корреляционный коэффициент между лимфоцитами и макрофагами у больных высокодифференцированным раком отражает напряженность клеточных реакций в зоне опухолевого роста. Исчезновение множественных корреляционных связей, уменьшение клеточного инфильтрата, изменение соотношения между клетками-эффекторами иммунной системы, может быть одним из дополнительных критериев неблагоприятного прогноза течения опухолевого процесса, как при первичном исследовании биопсийного материала, так и при повторном -после проведенного лечения.

При иммуногистохимическом исследовании нами выявлено достоверное снижение СОЗ+ и С020+ лимфоцитов у больных низкодифференцированным раком, что свидетельствует о снижение местных иммунных реакций.

Анализ экспрессии маркеров пролиферативной активности эпителиальных клеток при злокачественных новообразованиях показал не

только изменение распределения, но и достоверное увеличение экспрессии Кл-67 опухолевыми клетками по мере уменьшения степени дифференцировки опухоли. Полученные данные делают возможность предположить, что высокая пролиферативная активность опухолевых клеток, а также увеличение их пролиферативной активности при повторном исследовании после проведения курса лечения, являются прогностически неблагоприятными показателями.

CD3

CD20

FVIII

Lymph

\

М

PL

CD3

CD20

FVIII

Tumor

N

Tumor

Bcl-2

Ki-67

CD3

CD20

FVIII

Lymph

M

PL

Tumor

Схема 2. Корреляционные связи в группе больных плоскоклеточиым раком СОПР: А. Высокого уровня дифференцировки Б. Умеренного уровня дифференцировки В. Низкого уровня дифференцировки

Наряду с пролиферацией опухолевых клеток существуют и механизмы их элиминации, в частности апоптоз. Одним из важных аспектов нашей работы явилось определение экспрессии онкопротеина Ьс1-2 в эпителиальных клетках, являющего антагонистом апоптоза. Существует связь между апоптозом и иммунной противоопухолевой защитой. Результатом действия цитотоксических клеток, включая Т-лимфоциты, может быть апоптоз. Поломка механизмов апоптоза способствует развитию опухолевого процесса и может обусловить лекарственную устойчивость. Экспрессия Ьс1-2 может превращать опухолевые клетки в клетки, резистентные к ряду физических и химических факторов, в норме индуцирующих апоптоз.

У больных высоко- и умеренно дифференцированным раком экспрессия онкопротеина Ьс1-2 была несколько выше, чем у больных с неопухолевыми поражениями СОПР, но различие это не было достоверным. В то же время достоверное увеличение экспрессии Ьс1-2 у больных низкодифференцированным раком позволяет судить о снижении апоптоза, а, следовательно, об угнетении элиминации опухолевых клеток. Нами была обнаружена корреляционная положительная связь между показателями экспрессии онкопротеина Ьс1-2 и экспрессии К!-67 только у больных с низкодифференцированным раком. Этим можно объяснить смещение динамического равновесия в сторону пролиферации при низкодифференцированном раке, делающим более неблагоприятный прогноз заболевания.

В нашей работе оценка состояния сосудистого русла опухолевой стромы производилось по экспрессии РУШ: эндотелием микрососудов. Выявлена тенденция к увеличению площади, занимаемой микрососудами в зависимости от снижения дифференцировки опухоли. Положительные связи между экспрессией Кл-67 и площадью, занимаемой микрососудами у больных умеренно- и низкодифференцированным раком, очевидно обусловлены взаимным регуляторным влиянием опухолевых клеток и сосудистого русла. Этот факт объясняет большую потенцию низкодифференцированных карцином к развитию метастазов.

Учитывая, что в основе группировки больных раком СОПР была положена гистологическая классификация с выделением степени злокачественности, интересным представляется обнаружение умеренных положительных корреляционных связей у больных умеренно-низкодифференцированным раком и у больных с низкодифференцированным раком между пролиферативной активностью опухолевых клеток и размерами первичного опухолевого узла. Так среди больных с умеренно дифференцированным раком в одном случае при клинической стадии

процесса ТШОМО экспрессия Кл-67 была минимальной, в случаях ТЗИхМО и ТЗЫОМО - значительно выше. Корреляционных связей между такими клиническими показателями как сроки обращения, к специалисту (косвенный признак давности заболевания), наличие или отсутствие регионарных метастазов, мы не выявили.

Таким образом, проведенное исследование позволило уточнить определенные корреляции клинических и морфологических признаков, позволяющих рассматривать взаимоотношения размеров опухолевых узлов, гистологической формы рака в совокупности с особенностями морфометрических и иммуногистохимических показателей пролиферации опухолевых клеток, экспрессии онкопротеина Ьс1-2, состояния сосудистого русла и клеток-эффекторов стромы, которые составляют систему факторов индивидуального прогноза. Данные морфометрии и иммуногистохимических исследований можно использовать в клинической практике как один из возможных критериев для индивидуализации противоопухолевой терапии и определения прогноза заболевания.

ВЫВОДЫ

1. По данным архива челюстно-лицевого отделения городского онкологического диспансера Санкт Петербурга и результатам проведённого нами обследования установлено, что от 63% до 75% больных раком слизистой оболочки полости рта поступает в специализированное онкологическое учреждения в Ш-1У стадиях заболевания, когда лечение часто оказывается недостаточно эффективным.

2. Среди обследованных нами больных лишь у одного опухоль была выявлена при плановом осмотре в процессе диспансеризации. У остальных больных опухоль диагностировали при обращении их к специалистам того или иного профиля по поводу болевого синдрома, затруднения приема пищи, связанного с нарушением жевания, глотания.

3. Из 38 обследованных больных раком рассматриваемой локализации у 6 (15,8%) опухоль возникла на фоне не измененной слизистой оболочки. У остальных 32 (84,2%) больных имелось диффузное поражение СОПР, соответствующее картине простой лейкоплакии. Это обстоятельство определяет интерес к использованию дополнительных диагностических и прогностических критериев для оценки канцерогенеза, ранней диагностики рака

4. Иммуногистохимическое и морфометрическое исследование слизистой оболочки «вне опухолевого поля» у больных раком органов полости рта выявило более высокую пролиферативную активность эпителия и большее

накопление клеток-эффекторов иммунной системы в строме по сравнению со значением этих показателей у больных простой формой лейкоплакии. Появление аналогичных иммуноморфологических изменений в слизистой оболочке при простой форме лейкоплакии служит основанием для включения этих больных в группу повышенного риска развития рака.

5. При плоскоклеточных раках слизистой оболочки полости рта различной степени дифференцировки и неопухолевых поражениях выявлены различия пролиферативной активности, интенсивности апоптоза, распределения клеточных популяций в строме и состояния микроциркуляторного русла. Меняется характер и количество корреляционных связей между свободными клетками стромы, отражающее разобщение и нарушение реакций противоопухолевого иммунитета.

6. При низкодифференцированных раках имеются корреляции между увеличением пролиферации опухолевых клеток и показателями экспрессии опухолевыми клетками онкопротеина Ьс1-2 — антагониста апоптоза.

7. Снижение общей популяции лимфощггов в опухолевой строме, сочетающееся с увеличением объемной доли Т-лимфоцитов, могут рассматриваться как один из маркеров прогрессии рака слизистой оболочки полости рта. Наибольшая площадь, занимаемая микрососудами, обнаруженная при низкодифференцированных раках, отражает большие потенции этих опухолей к метастазированию.

8. Определение показателей клеточной пролиферации, экспрессии онкопротеина Ьс1-2, состояния микрососудов, а также состояния клеток-эффекторов иммунной системы в строме при опухолевых и неопухолевых поражениях слизистой оболочки полости рта могут служить дополнительными диагностическими и прогностическими критериями в оценке клинического течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диспансеризация пациентов с предопухолевыми заболеваниями СОПР и лиц, подвергающихся на производстве и в быту воздействию вредными факторами канцерогенного характера, является важным условием успешной профилактики и ранней диагностики рака этой локализации.

Для уточнения степени риска возникновения рака у больных лейкоплакией рекомендуется включить в стандарт их обследования проведение морфометрического и иммуногистохимического исследования биоптата СОПР.

Комплексная оценка пролиферативной активности опухолевых клеток, экспрессии онкопротеина Ьс1-2( состояния микрососудов по

ннформативность морфологического метода исследования и более объективно оценить прогрессию рака СОПР.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хачатрян A.C., Васьков Е.А. «Анализ причин несвоевременной или поздней диагностики рака органов полости рта» // Материалы IX Международной конференции Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб.-2004.-С. 17.

2. Хачатрян A.C., Хрусталев М.И., Васьков Е. А. «Характеристика больных раком и предопухолевыми заболеваниями СОПР, обратившихся в медицинские учреждения Санкт-Петербурга» // Материалы XI Международной конференции Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СП6.-2006. - С.202.

3. Трубин В.В., Корнилов А.Г., Хачатрян A.C.. Предраковые заболевания челюстно-лицевой области: Конспект лекций. МЗ и соц. развития 4P. - Чебоксары, 2006. - 56 с.

4. Тюрин А.Г., Хачатрян A.C. «Свободные клетки стромы при предопухолевых состояниях и раке слизистой оболочки полости рта» // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - Т. 13, №3. -С.56-58

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел.(812)233 4669 Тираж 100 экз.