Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз

На правах рукописи

КЛЮЧЕВА Марина Геннадьевна

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ПОДРОСТКОВ: НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ, ПРОГНОЗ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук

ИВАНОВО - 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор РЫБКИН Аркадий Исаакович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович Доктор медицинских наук Волков Игорь Константинович Доктор медицинских наук, профессор Чемоданов Вадим Владимирович Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита состоится «_» 2004 г. в « $» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012 г. Иваново, пр.Ф.Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» «_»2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

Актуальность научного исследования

Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем клинической медицины. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о том, что распространённость астмы среди детей в Европе колеблется от 3,3% до 10% (Hirsh T, Weiland SK, 1999; Heinrich J, Hoelscher В, Jacob В, 1999; Dubois P, Degrave E, 1998). В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению взаимосвязи бронхиальной астмы детского и взрослого периодов жизни, к особенностям течения заболевания у подростков (Горячкина Л.А., 2002). Эпидемиологические данные свидетельствуют об исчезновении симптомов астмы у 30% детей в пубертатном периоде, но две трети детей продолжают страдать этим заболеванием и в пубертатном периоде и во взрослом (Weiner P, Magadle R, Waizman J, 1998; Lange P, 1999). До сих пор встречаются случаи смерти детей, страдающих бронхиальной астмой и 80% смертей приходится на возрастной интервал 11-16 лет (Коростовцев Д.С, Макарова И.В., 1999).

Транзиторные нейроэндокринные сдвиги, напряжение вегетативной регуляции, повышение функциональной активности ЦНС, эмоциональная лабильность, некритичное отношение к своему здоровью, характерные для подросткового периода развития, часто приводят к состоянию дезадаптации и ухудшению течения заболевания. Долгосрочные прогнозы БА у детей в настоящее время являются наиболее важными (Чучалин А.Г., 2002).

Ведущие специалисты, занимающиеся проблемой БА в детском возрасте, как в нашей стране, так и за рубежом указывают на значительную роль центральной и вегетативной нервной системы в возникновении и течении заболевания (Балаболкин И.И., 2001; Геппе Н.А., Даирова Р.А., 1998; Чучалин А.Г.,2000; Eglen R.M., 1998). Это связано с тем, что вегетативный аппарат активно участвует в регуляции бронхиального тонуса и реактивности посредством изменения функционального состояния рецепторов респираторного тракта (Федосеев Г.Б., 1996). При бронхиальной астме практически облигатно имеют место симптомы поражения центральной и вегетативной нервной системы как при обострении заболевания так и в фазу ремиссии (Балаболкин И.И., 1998; Зайцев СВ., 1999; Кутин В.А., 1991; Ловицкий СВ., 1997).

Бронхиальная астма относится к заболеваниям со значительной ролью психосоматических взаимоотношений в патогенезе и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (Жбанкова Н.Ю., 1989; Исаев Д.Н., 1996; Губачев Ю.М., 1997; Иванова О.Е., 1998). Наличие алекситимии, которая определяется как неспособность личности вербально выразить свое эмоциональное состояние, существенно усложняет проявления тревоги, способствует тому, что высокая тревожность реализуется не в

невротическую, а в психосоматическую симптоматику (Проворотов В.М., Будневский А.В., 2000).

Практический опыт показывает, что особенности психоэмоциональной сферы подростков, страдающих БА, нередко создают трудности в проведении фармакотерапии, проявляющиеся как в виде негативного отношения к лечению, так и в формировании психологической медикаментозной зависимости.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего исследования нейровегетативных и психосоматических расстройств у детей и подростков, страдающих БА. Своевременная диагностика и коррекция нейровегетативных нарушений являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой.

Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при бронхиальной астме, вопросы течения и прогноза этого заболевания у подростков с позиции психосоматических взаимоотношений остаются неисследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с бронхиальной астмой на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Цель научного исследования

Раскрыть значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений в патогенезе бронхиальной астмы у подростков с тем, чтобы разработать современные технологии прогнозирования и терапевтической коррекции данных нарушений в программе лечения и реабилитации.

Задачи научного исследования

1. Уточнить роль медико-биологических, генетических и психосоциальных факторов в механизмах развития и прогноза бронхиальной астмы у подростков, систематизировать их по информационной значимости.

2. Оценить особенности вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, корково-подкорковых взаимоотношений при бронхиальной астме в течение подросткового периода развития в зависимости от периода, тяжести заболевания и от проводимой терапии, сопоставить полученные изменения с характером респираторной дисфункции.

3. Исследовать физический и психоэмоциональный статус подростков, страдающих бронхиальной астмой с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Изучить особенности легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений у подростков с БА в зависимости oт нейровегетативного статуса.

5. Определить взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных параметров легких с маркерами нейровегетативных изменений и особенностями психосоматического статуса.

6. Оценить влияние терапии бронхиальной астмы на показатели вегетативного гомеостаза, мозговую гемо- и нейродинамику, вентиляционно-перфузионные соотношения и прогноз заболевания.

7. Разработать комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений и систему организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА, оценить эффективность их применения.

Научная новизна исследования

В настоящей работе

- раскрыты общие закономерности изменений вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и межполушарной асимметрии головного мозга, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса на протяжении подросткового периода, их взаимосвязь с параметрами функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионными взаимоотношениями, периодом и тяжестью бронхиальной астмы, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме у подростков;

- разработана и предложена научная концепция образования у больных бронхиальной астмой патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС - легкие), обуславливающей доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах;

установлены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы прогредиентного течения бронхиальной астмы в подростковом периоде;

- выявлено влияние ингаляционных р2-агонистов короткого действия и антихолинергических препаратов на вегетативный гомеостаз, биоэлектрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные отношения в легких у больных бронхиальной астмой, подтверждающие целесообразность подбора бронхолитических препаратов с учетом нейровегетативного статуса пациента;

- раскрыты принципы и определены комплексы немедикаментозной коррекции патологических отклонений нейровегетативного статуса у больных бронхиальной астмой;

- разработана технология дифференцированного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, с использованием алгоритма прогноза прогредиентного

б

течения заболевания, ранней диагностики нейровегетативных нарушений и патогенетически обоснованных корригирующих мероприятий.

Практическая значимость исследования

- Определены особенности течения бронхиальной астмы у подростков и разработана система организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения данного контингента больных.

Предложены клинико-функциональные маркеры изменений вегетативной нервной системы, церебральной гемо- нейродинамики, психоэмоционального статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений для оценки периода, степени тяжести и особенностей течения бронхиальной астмы у подростков.

- Определена информационно-диагностическая ценность параметров нейровегетативного статуса для верификации тяжести бронхиальной астмы и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания.

- Предложены критерии индивидуального подбора бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой с учетом особенностей нейровегетативного статуса.

- Разработаны, апробированы и внедрены комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой. Доказано положительное влияние сочетанного использования медикаментозной терапии и комплексов немедикаментозной коррекции, способствующее сокращению периода обострения и более длительной ремиссии заболевания.

Научные положения, выносимые на защиту

- Нейровегетативные нарушения подростков с бронхиальной астмой, взаимосвязанные с выраженностью респираторной дисфункции, зависят от периода, тяжести заболевания и обусловлены формированием патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС - легкие), поддерживающей персистирование воспалительного процесса в органах дыхания.

- Психосоматические нарушения у подростков с бронхиальной астмой являются спутником атопического состояния и играют значительную роль в патогенезе и прогнозе заболевания.

- Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс в органах дыхания, нормализует нейровегетативный статус,

церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения у больных бронхиальной астмой. Возникающее при этом влияние лекарственных препаратов на регуляторные системы организма необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XI, XII, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003), VII, VIII Конгрессах педиатров России, Научно-практических конференциях, посвященных 140-летию Областной клинической больницы (Иваново, 2000), 70-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново,2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина» (Иваново, 2001), V конгресса «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2002), 1 и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии» (Москва 2002, 2003), Всероссийской конференции «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново,2002), XI Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004).

Публикации, внедрения результатов работы

На основании полученных данных опубликовано 34 научных работы, в том числе разделы в монографиях: «Болезни детей старшего возраста», «Болезни органов дыхания в практике педиатра», посвященные нейровегстативным и психосоматическим нарушениям при бронхиальной астме у детей и подростков, технологиям диагностики, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий при данной патологии. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе и практической работе кафедры педиатрии факультета дополнительного послевузовского и профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ». В практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново внедрена система пульмонологической помощи, включающая прогнозирование, диагностику, клинико-функциональный контроль отклонений, комплексы немедикаментозной коррекции и оценку эффективности реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2365 от 10.11.2003 «Светофильтры для оптической системы «АСИР» и № 2366

от 10.11.2003 «Способ оценки эффективности реабилитации подростков, страдающих бронхиальной астмой».

Объем и структура диссертации >

Диссертация изложена на 283 страницах печатного текста, имеет введение, обзор литературы, шесть глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 64 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами. Библиография содержит 337 источника, из них 207 отечественных, 130 - иностранных.

Организация работы, методы и объем исследований

В настоящей работе проведено проспективное динамическое исследование по изучению клинико-функциональных, нейрофизиологических, психофизиологических параметров-у 245 больных в возрасте от 10 лет 11 месяцев до 17 лет 11 месяцев, соответственно критериям ВОЗ подросткового периода, с подтвержденным диагнозом бронхиальной астмы по классификации Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004). 90 детей того же возраста без бронхолегочной патологии составили контрольные группы. Пациенты находились под наблюдением в детском пульмонологическом и пульмотерапевтическом отделениях областной клинической больницы г. Иваново. Распределение участников исследования по группам проводилось методом стратифицированной рандомизации.

2/3 обследованных составили мальчики. В первую группу вошли 127 подростков возрастного интервала от 10 лет 11 месяцев до 14 лет 11 месяцев, во вторую — 118 подростков в возрасте от 15 лет до 17 лет 11 месяцев. Распределение по тяжести в обеих группах было сходным: у 33,5% пациентов 1 группы и 35,6% второй диагностировано легкое, у 45,3 % и 46% -среднетяжелое и у 21,2% и 18,4% - тяжелое течение БА. 32% обследованных имели давность заболевания 10 лет и более, 40 % страдали БА в течение 6-10 лет, у 18 % «стаж» составил от 3 до 6 лет и только у 10 % - менее 3 лет.

Обследование больных проводилось в периоды обострения заболевания, неполной и полной клинической ремиссии. Период неполной ремиссии- БА диагностировали в случае стабильного течения и отсутствия выраженных симптомов заболевания в течение 1 месяца. Период полной ремиссии - в случае стабильного течения и отсутствия симптомов заболевания в течение 3 и более месяцев. В соответствии с Научно-практической программой "Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика" (2004) выделяли легкое

(интермиттирующее и персистирующее), среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

Базисная терапия считалась адекватной, если она соответствовала тяжести БА и приводила к достижению контроля над заболеванием. Контроль считался достигнутым, если у больного: отсутствовали обострения астмы; отсутствовали ночные приступы; отсутствовали ограничения физической активности; частота использования короткодействующих бронхоспазмолитиков для купирования симптомов астмы составляла <=2 раз в неделю (Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленое И.В.,2003).

О количественной оценке тяжести обострения судили по выраженности симптомов БА, рассчитывая клинический индекс по протоколу American Thoracic Sosiety (1972) в соответствии с Национальной программой. Критерии клинического индекса включали бальную оценку следующих симптомов: частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, продолжительность и интенсивность хрипов и кашля, показатель ОФВ1, суточная вариабельность проходимости бронхов, объем проводимой терапии. Отсутствие симптомов оценивали в 0 баллов, умеренно выраженный признак в 1 балл, максимально выраженный признак — в 2 балла.

Всем пациентам проводилась оценка физического развития, расширенная антропометрия (измерение окружности черепа, эластичности грудной клетки, подвижности легочного края) с расчетом антропометрических индексов Кетле (Quetelet), Коула (Cole), Вервека (Werweka) (Вельтищев Ю.Е.,2000).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали по данным динамической спирографии на аппарате SPIROS1FT 3000 (Япония). Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду, индекс Тиффно, максимальная объемная скорость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, пиковая скорость выдоха, максимальная вентиляция легких. Мониторинг суточной вариабельности бронхиальной проходимости проводился с помощью индивидуальных пикфлоуметров «Clement Clark." (Великобритания) с расчетом: - среднесуточной проходимости бронхов: ПСВ среднее= (ПСВутро+ПСВвечер):2; в процентах от нормы ПСВ=(ПСВсреднее х100%):ПСВнорма; - суточной вариабельности проходимости бронхов: ДПСВ=(ПСВтах-ПСВ min)x 100%:ПСВтах

Состояние вегетативной нервной системы у больных БА оценивали по результатам исследования вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности с помощью клинико-анамнестического подхода (А.М.Вейн,2000) с расчетом интегральных показателей (индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта) и по данным математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате

«ВНС-Микро» (фирма «Нейрософт») с проведением орто-клиностатических проб (Малиани А., 1998; Михайлов В.М.,2000).

С целью изучения функционального состояния ЦНС, особенностей корково-подкорковых взаимоотношений использовался метод

электроэнцефалографии (ЭЭГ). Запись и анализ ЭЭГ проводили с помощью компьютерного комплекса «Нейрон-Спектр-3». Реоэнцефалография выполнялась с помощью компьютерного комплекса для записи и анализа реограмм — «Рео-Спектр-3» (фирма «Нейрософт»). Применялись фронто-мастоидальные и окципито-мастоидальные отведения. Легочный кровоток и вентиляция изучались по данным реопульмонографии (РПГ) на реографе «Рео-спектр-3».

С целью изучения влияния ингаляционных бронхолитических препаратов на вегетативный статус, мозговую гемо-нейродинамику, вентиляционно-перфузионные отношения в легких у 20 больных БА средней степени тяжести в процессе ВРС-исследования, нейрофизиологического обследования и реопульмонографии проводились фармакологические пробы с (32-агонистом короткого действия сальбутамолом (200 мкг) и антихолинергическим препаратом ипратропиума бромидом (40 мкг). Исследования проводились в одни и те же часы последовательно в разные дни в соответствии с фармакодинамикой препаратов, дважды до и после ингаляции препарата (Кукес В.Г.,1999).

Функциональную активность и толщину диафрагмы измеряли с помощью ультразвукового сканирования в горизонтальном и вертикальном положении при спокойном, произвольном глубоком и диафрагмальном дыхании (Жохова Ю.П. с соавт.,1989).

Экспериментально-психологическое исследование включало: метод цветовых выборов (модифицированный цветовой тест Люшера), личностный вопросник Айзенка, экспрессивные проективные рисуночные тесты «несуществующее животное» и «дерево». Алекситимию выявляли с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS).

Индивидуально у каждого ребенка оценивался профиль функциональной асимметрии мозга (ПФАМ) по методике Е.Д.Хомской с соавт. (1997).

Для изучения качества жизни использована Российская версия опросника Childhood Astma Questionnaires (Петров В.И., Смоленое И.В. с соавт., 1998).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в пакете прикладных программ Statistica 6.0. с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для оценки связи между признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий в сравниваемых группах оценивалась по критериям Стьюдента, Вилкоксона- Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовали точный метод Фишера (Реброва О.Ю.,2002). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров

выявлялась с помощью метода последовательною анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

Результаты работы и их обсуждение

В ходе сравнительного анализа и статистической обработки данных клинического, респираторного и медико-биологического анамнеза подростков 11-14 и 15-17 лет установлено, что ведущую роль в возникновении обострений БА у пациентов подросткового возраста играют сенсибилизация к бытовым аллергенам (56%) и физическая нагрузка (62%). Однако у подростков 15-17 лет по сравнению с пациентами 11-14 лет более высокую значимость приобретают неспецифические факторы: отрицательные эмоции, метеоколебания, химические ирританты (табачный дым, запах краски, парфюмерия), острые респираторные инфекции. В обеих группах выявлен высокий процент наследственной отягощенности по БА (52%), причем при тяжелом течении астмы он значительно выше, чем при среднетяжелом и легком (84%,48% и 32% соответственно, р<0,05; р<0,03).

В структуре сопутствующей патологии в 1 группе на первом месте -аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит -76%); на втором месте - неврологическая патология (45%) и на 3-м — патология ЖКТ (29%). Во 2 группе на первом месте - заболевания ЖКТ (52%) (р<0,05), на втором - аллергические заболевания (49%) (р<0,05), на 3-м - неврологическая патология (39%).

Выявлены недостатки диспансерного наблюдения подростков с БА: регулярно наблюдаются специалистами 80% первой и 40% второй группы. Исходя из современных принципов базисной противовоспалительной терапии 1/3 пациентов совсем не получают базисную терапию - это больные с легким (65%) и среднетяжелым (35%) течением заболевания, и только 15%-20% получают адекватную базисную терапию и астма у них является контролируемой.

Необходимо указать на отсутствие своевременной диагностики астмы — у 33% больных диагноз установлен через 6 и более лет с момента дебюта заболевания. Гиподиагностика приводит к позднему разобщению с аллергенами и началу адекватной противовоспалительной терапии, и, соответственно, более тяжелому течению заболевания.

У большинства обследованных пациентов (82%) не созданы условия гипоаллергенного быта, 52,5% больных старшего и 41% младшего подросткового возраста являются пассивными курильщиками, соответственно 30% и 10% пациентов - активными курильщиками.

Частота ночных приступов в обеих группах коррелировала с тяжестью заболевания. Однако среди старших подростков, по сравнению с младшими выше процент больных с ежедневными ночными приступами (89% и 18%; р<0,05), из 14 случаев астматических состояний у обследованных 12 приходились на пубертатный период (р<0,01).

Нами установлена зависимость между течением БА в пубертатном периоде и предшествующей тяжестью заболевания: более стабильное течение и уменьшение симптомов заболевания наблюдалось у 28% больных, в основном это пациенты с исходно легкой астмой (59%), реже - среднетяжелой (34%) и значительно реже с тяжелой (9%) (р<0,05). Более тяжелое течение БА в пубертате отмечено у 42% больных: легкая БА в этой группе составила 12%, среднетяжелая - 39%, тяжелая - 49% (р<0,05). У 22% обследованных не отмечено динамики течения астмы в пубертате, среди них 29% имели исходно легкую, 27% среднетяжелую и 42% тяжелую БА. У 8% пациентов астма дебютировала в пубертатном периоде.

В группе больных, имеющих в анамнезе перинатальное поражение ЦНС установлены следующие особенности течения бронхиальной астмы: ранний дебют заболевания (до трёх лет — у 80% больных), преобладание среднетяжёлых (40%) и тяжёлых форм (32%) (р<0,05), в то время, как в группе пациентов с благоприятным течением перинатального периода ранний дебют астмы отмечен только у 20% (р<0,05), чаще встречались лёгкие (56%) (р<0,05) и среднетяжелые (39%) формы заболевания.

Подростковый возраст является одним из наиболее напряженных периодов роста и развития детского организма. Анализ антропометрических данных подростков с БА, проведенный по центильным таблицам показал, что нормальное физическое развитие имело место только у 25% детей, у 60% выявлено снижение массы, у 16% - низкий рост, у 3 пациентов — избыток массы тела, связанный с гипоталамическим синдромом. Причем в 1 группе дефицит массы встречался в 2 раза чаще, чем у старших подростков (40% и 20% соответственно) (р<0,05).

Практически у всех обследованных (90%) установлено снижение массо-ростового индекса Кегле. Нормальный индекс (20-25) выявлен только у пациентов с легким течением астмы (9%). Умеренно сниженный индекс Кегле (20-15) отмечался в основном среди больных среднетяжелой (37%) и тяжелой (33%) БА. Резко сниженный индекс Кетле (<15), свидетельствующий о недостаточном питании выявлен у 22% больных тяжелой БА.

С помощью индекса Вервека мы оценили гармоничность физического развития подростков с БА: мезоморфия (гармоничное развитие) имела место у 175 (62%) больных. Подростков с выраженной (коэффициент>1,35) и умеренной долихоморфией (коэффициент 1,25-1,35) среди обследованных не встретилось, умеренная брахиморфия (коэффицент 0,85-0,75) выявлена у 28%,

выраженная брахиморфия (коэффициент < 0,75), свидетельствующая о недостаточности линейного роста установлена у 10% пациентов.

Анализ параметров физического развития подростков с БА продемонстрировал отрицательное влияние тяжести заболевания на такие показатели как масса тела, подвижность легочного края, индексы Кетле, Коула, более выраженное у пациентов младшего подросткового возраста, что обусловлено, по-видимому, более напряженными метаболическими процессами в этот период развития и их большей уязвимостью по отношению к неблагоприятным факторам, связанным с заболеванием.

Выявленные нами корреляционные взаимосвязи показателей функциональной активности диафрагмы с параметрами физического развития: массой тела (г=О,58), окружностью плеча (г=0,62), подвижностью легочного края (г=0,67), индексами Кетле (г=0,68) и Коула (г=0,48), свидетельствуют: во-первых, о том, что снижение толщины и подвижности диафрагмы у подростков с астмой происходит пропорционально снижению массы тела и наблюдаются при тяжелом течении заболевания; во-вторых, по показателю подвижности легочного края можно косвенно судить о толщине и функциональной активности диафрагмы, что имеет важное прикладное значение при обследовании больных.

По нашему мнению, у больных тяжелой астмой частая и интенсивная работа дыхательных мышц (в первую очередь диафрагмы) по преодолению сопротивления в дыхательных путях может быть одним из аспектов, приводящих к повышенному расходованию питательных веществ, а у части больных, в связи с их недостаточностью - к частичному использованию собственных мышечных белков в качестве энергетического источника (Айсанов З.Р., Чучалин А.Г.,1997) и как следствие - к снижению мышечной массы больных.

Одним из важных патогенетических механизмов, способствующих возникновению и персистированию патологического процесса в органах дыхания у больных БА является вегетативная дисфункция. В ходе проведенного исследования у подростков с БА выявлены фазовые изменения вегетативного статуса.

Период обострения БА характеризовался дисфункцией вегетативного отдела нервной системы у всех обследованных пациентов, которая проявлялась тахикардией и лабильностью пульса, повышением артериального давления, тахипноэ.

У большинства больных (73%) в периоде обострения также отмечались невротические симптомы (беспокойство, волнение, раздражительность, тревожность, нарушение сна, головные боли, утомляемость), кожные симптомы (чередование бледности и покраснения кожных покровов, выраженный дермографизм, гипергидроз, акроцианоз, «мраморность» кожи), у 18%

наблюдались симпатические кризы (ознобы, эпизоды двигательного беспокойства, полиурия).

По данным исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) в периоде обострения БА у пациентов 1 группы по сравнению с показателями в ремиссию и в контрольной группе наблюдалось снижение текущего функционального состояния и адаптационных возможностей организма (ТР=1753± 154,1 у.е), активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (LF=49,5 ±5,1 у.е), характеризующие в целом адаптивные системные реакции в ответ на действие комплекса неблагоприятных факторов, сопровождающих обострение БА. Принципиально важен факт снижения на этом фоне тонуса (HF=24,1±3,9%) и реактивности (коэффициент КЗО:15=1,1±О,О5 у.е) парасимпатического отдела ВНС, что мы расцениваем как нарушение функционирования возвращающих к норме механизмов, а так же недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВО=3,03±0,08 у.е.), являющееся патогенетической основой реакций дезадаптации

ВРС-исследование в периоде обострения у пациентов 2 группы выявило те же изменения, что у младших подростков: снижение адаптационных возможностей организма (ТР=1552±158,1у.е.), усиление симпатических (LF=35,6±6,7%) и гуморально-метаболических влияний (VLF=3 8,9+5,9%). Однако реактивность парасимпатического отдела ВИС (КЗО: 15=1,31 ±0,06 у.е.) и вегетативное обеспечение деятельности (ВО=5,88±1,57 у.е.) у старших подростков практически не отличались от показателей в ремиссию и в контрольной группе.

Оценка состояния вегетативного отдела нервной системы у подростков с бронхиальной астмой в периоде ремиссии заболевания также выявила у большинства обследованных (75%) признаки дисфункции ВНС, которые проявлялись лабильностью пульса, артериального давления, выраженной дыхательной аритмией. У 82% подростков наблюдались акроцианоз, дистальный гипергидроз, мраморность кожных покровов, склонность к угревой сыпи, красный разлитой дермографизм. У 18% обследованных отмечались бледность, сухость кожных покровов, нередко зуд кожи, белый дермографизм. Среди других вегетативных признаков более чем у половины подростков в ремиссию БА наблюдались эмоциональная лабильность, тревожность, кардиалгии, головные боли, ощущение кома в горле.

По данным исследования вариабельности ритма сердца в периоде ремиссии БА у больных 1 группы установлено значительное преобладание парасимпатических влияний (HF=58,8±6,3%; LF/HF=0,48±0,03 у.е.), на фоне снижения симпатических и гуморально-метаболических влияний. Реактивность парасимпатического отдела в ремиссию становилась нормальной (К30:15=1,27±0,13 у.е.), а вегетативное обеспечение деятельности оставалось сниженным но сравнению с контрольной группой (ВО=3,3±1,6; ВО=7,53±2,6 у.е. соответственно).

У пациентов 2 группы в ремиссию также выявлено преобладание парасимпатического отдела (ИР=47,6±4,3%), но, по сравнению с 1 группой отмечено усиление церебральных эрготропных влияний (УЪР=32,5±4,1%). Общая мощность спектра, реактивность парасимпатического отдела и вегетативное обеспечение деятельности у пациентов 2 группы в ремиссию достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Новым является выявленный нами факт лучших показателей вегетативной регуляции (реактивности парасимпатического отдела и вегетативного обеспечения деятельности) у подростков старшего возраста, по сравнению с младшими, и в обострение и в ремиссию БЛ.

Сравнительный анализ показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от тяжести заболевания выявил в ремиссию у больных тяжелой астмой по сравнению с пациентами, имеющими легкое течение БА, значительное снижение общей мощности спектра (ТР=1020±155,7 у.е.; ТР=3148±132,4 у.е. соответственно; р<0,05), снижение реактивности парасимпатического отдела (К30:15= 1,17+0,03; К30:15=1,32±0,04; р<0,05) и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВО=1,5±0,6; ВО=4,25±0,8 у.е; р<0,05).

Сравнительный анализ показателей ВРС в зависимости от наличия в анамнезе перинатального поражения ЦНС выявил в этой группе больных в периоде ремиссии более дезадаптивные нарушения вегетативной регуляции в виде выраженной ваготонии и недостаточности симпатического отдела ВИС (ИБ=49,5±2,8%; ЬБ=24,2±3,3%; ЬР/ИР=0,45±0,03 у.е.), по сравнению с больными без патологии перинатального периода (ИБ=32,4±2,1%; ЬР=3б,5±3,6%; ЬР/ИР=1,13±0,04у.е.).

Также наиболее дезадаптивные нарушения нейрогуморальной регуляции наблюдались в периоде обострения у пациентов, которым не проводилась адекватная базисная терапия в виде резкого снижения общей мощности спектра (ТР=999,4±76,6 у.е.) и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности (ВО=2,66±0,9 у.е) по сравнению с больными, получающими адекватную базисную терапию (ТР=2259,7± 158,4 у.е.; ВО=5,26±1,1 у.е.) (р<0,05).

Согласно представлениям о фило-онтогенезе вегетативной нервной системы, вагусно-холинергическая направленность гомеостаза соответствует зрелости организма, обеспечивая более экономную деятельность сердечнососудистой системы (Вейн Л.М.,2003). Однако наблюдаемое у больных БЛ в подростком возрасте усиление вагусной активности происходит на фоне истощения и дисфункции симпатического отдела нервной системы, обусловленного хроническим стрессом, гипоксией, длительным течением заболевания, влиянием экзогенных симпатомиметиков, что приводит к вегетативной дизрегуляции бронхиальной тонуса и усилению неспецифической гиперреактивности бронхов и, как следствие этого, к возрастанию роли

неспецифических факторов (физическая нагрузка, метеоусловия, эмоции) в качестве триггеров заболевания.

Регуляция и объединение симпатического и парасимпатического отделов ВНС осуществляется надсегментарными интегративными аппаратами головного мозга, входящими в состав, гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса (Вейн А.М.,.2003). Мы изучили функциональное состояние неспецифических образований мозга, участвующих в регуляции вегетативного гомеостаза и функций респираторной системы в различные периоды заболевания.

Биоэлектрическая активность головного мозга с учетом возрастных особенностей и типов ЭЭГ (Жирмунская Е.А., Лосев B.C., 1984; Ловицкий СВ.,1995) в периоде обострения БА характеризовалась преобладанием десинхронизированного типа ЭЭГ (36,5%). Примерно с одинаковой частотой встречались нормальноорганизованный (24,7%) и дезорганизованный (22,4%) типы, гиперсинхронный тип отмечен у 16,5% пациентов.

В периоде неполной ремиссии БА по мере стихания воспалительного процесса в бронхах количество нормальноорганизованных типов ЭЭГ увеличилось до 30%, среди патологических стал преобладать гиперсинхронный тип (26,6%), уменьшилось количество десихронизированных (23,4%) и дезорганизованных типов (20%). В периоде полной ремиссии БА на фоне восстановления функций дыхательной системы и минимальной выраженности воспалительного процесса в бронхах нормальноорганизованный тип установлен у половины больных (47%), с одинаковой частотой наблюдались десинхронизированный (28%) и гиперсинхронный (25%), а самый неблагоприятный дезорганизованный тип отсутствовал.

Характер изменений биоэлектрической активности головного мозга различался у больных БА 1 и 2 группы: у младших подростков во все периоды заболевания дезорганизованный тип ЭЭГ, отражающий ирритацию мезо-диэнцефальных структур, встречался в 3 раза чаще, чем в старшей группе.

Результаты нейрофизиологического исследования у больных БА на протяжении подросткового периода свидетельствуют о стойких изменениях функционального состояния ЦНС с преимущественной заинтересованностью гипоталамо-мезодиэнцефальных образований и раздражением стволовых структур различного уровня в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Причем, более грубые нарушения мозговой нейродинамики установлены нами у больных БА младшего подросткового возраста, что коррелирует с более выраженными дезадаптивными нарушениями вегетативной регуляции в этой группе и свидетельствует о большей уязвимости нервной системы в этом возрасте.

И в обострение и в ремиссию БА по мере нарастания тяжести заболевания от легкой к тяжелой в 3 раза уменьшалось число больных с нормальным типом ЭЭГ, оставался практически без изменений процент

больных с самым неблагоприятным дезорганизованным типом, а соотношение десинхронизированных и гиперсинхронизированных типов коррелировало с изменениями вегетативного статуса по периодам заболевания. В обострение БА у пациентов преобладали десинхронизированные сдвиги на ЭЭГ, что согласуется с усилением симпатических влияний в этот период. Напротив, в периоде ремиссии БА наблюдалось преобладание синхронизированных сдвигов, что определяет дисбаланс между эрготропной и трофотропной системами в пользу последней.

Для решения вопроса о природе выявленных изменений корково-подкорковых взаимоотношений в ЦНС у подростков с БА проведено сопоставление данных нейрофизиологического обследования в периоде ремиссии у двух групп больных, в одной из которых имело место перинатальное поражение ЦНС, вторую составили дети с благоприятным течением перинатального периода. Сравнительный анализ выявил преобладание дезорганизованного (45,2%) и гиперсинхронизированного типов ЭЭГ (44,3%) в первой группе по сравнению со второй, где чаще встречались нормальноорганизованный (36,4%) и десинхронизированный (28,4%) типы ЭЭГ, что свидетельствует о более глубоких изменениях биоэлектрической активности головного мозга у пациентов, имеющих перинатальное поражение ЦНС.

В периоде обострения БА у большинства подростков обеих групп (82%) установлены нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в виде артериального ангиоспазма, повышения периферического сосудистого сопротивления и затруднения венозного оттока из полости черепа. Нарушения церебральной гемодинамики коррелировали с тяжестью заболевания и были максимально выражены при обострении тяжелой астмы.

Степень восстановления гемодинамических нарушений в периоде ремиссии зависела от тяжести БА и от периода пубертата: у пациентов с тяжелой астмой в обеих группах показатели церебральной гемодинамики в ремиссию так и не приходили к норме, особенно страдал венозный отток. В то время как у подростков с легким и среднетяжелым течением БА происходило постепенное нивелирование нарушенных показателей мозговой гемодинамики. Так же в 1 группе больных, по сравнению со 2 группой, в периоде ремиссии сохранялись нарушения венозного оттока в вертебрально-базилярном бассейне.

Период обострения БА у подростков сопровождался перераспределением лёгочного кровотока, которое проявлялось увеличением кровенаполнения верхних, средних зон и дефицитом кровотока в нижних зонах. Одновременно отмечалась гиперинфляция верхних, средних и особенно нижних отделов легких.

Результатом сочетания вентиляционных нарушений и нарушений гемодинамики явилось изменение вентиляционно-перфузионных соотношений, которые были максимально выражены в обострение тяжелой астмы.

Выраженность изменений легочной вентиляции и кровотока чётко коррелировала с тяжестью БА.

В периоде ремиссии у пациентов обеих возрастных групп наблюдалось восстановление вентиляционно-перфузионных соотношений за счёт снижения общей, зональной гиперинфляции и нормализации кровотока в нижних зонах лёгких.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют сделать вывод о более значительной дестабилизации регуляторных систем организма у подростков 11-14 лет, по сравнению с пациентами 15-17 лет, которая проявилась более выраженными нарушениями вегетативной регуляции, мозговой гемо- и нейродинамики, более низкими показателями физического развития, что вероятно связано с началом нейроэндокринной перестройки и более напряженными метаболическими процессами в этот период развития. Однако у старших подростков выявлены другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на течение БА: значительный рост вредных привычек и сопутствующей патологии, неадекватная оценка симптомов заболевания, нерегулярное наблюдение специалистами. Данные факторы на наш взгляд являются устранимыми при организации диспансерного наблюдения подростков и достижении комплаинса с пациентами.

Нами изучено влияние ингаляционных бронхолитических препаратов с различным механизмом действия (Р2-агониста короткого действия сальбутамола и антихолинергического препарата ипратропиума бромида) на нейровегетативный статус, церебральную гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения в легких у больных бронхиальной астмой.

Установлен вегетотропный симпатомиметический эффект сальбутамола в виде усиления симпатических влияний и повышения вегетативного обеспечения деятельности. Динамика показателей вариабельности ритма сердца после ипратропиума бромида выявила снижение гуморально-метаболических влияний и парасимпатической реактивности на фоне повышения вегетативного обеспечения деятельности.

Сравнение влияния данных препаратов на вегетативный гомеостаз позволило сделать вывод о предпочтительном применении сальбутамола у больных БА при выраженной ваготонии, недостаточном тонусе симпатического отдела ВНС и недостаточном вегетативном обеспечении деятельности, что клинически проявлялось склонностью к брадикардии и гипотензии, мраморностью кожных покровов и акроцианозом, красным разлитым дермографизмом, дистальным гипергидрозом.

Ипратропиума бромид больше подходит пациентам с преобладанием церебральных эрготропных влияний в структуре ВРС, что обычно сочетается с наличием психовегетативного синдрома, для которого характерны: тревожность, эмоциональная лабильность, кардиалгии, головные боли, ощущение кома в горле, синдром раздраженного кишечника.

Нами установлено, что ингаляции сальбутамола и ипратропиума бромида изменяют биоэлектрическую активность головного мозга в зависимости от исходного вегетативного статуса больных. После ингаляции сальбутамола у пациентов с исходной парасимпатикотонией наблюдались десинхронизирующие изменения на ЭЭГ, а у пациентов с исходной симпатикотонией - отмечено усиление синхронизирующих влияний с нарастанием пароксизмальной активности. Характер изменений ЭЭГ под влиянием ипратропиума бромида связан, по-видимому, с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и холинолитическим эффектом препарата, что проявлялось десинхронизирующими влияниями у больных с исходной парасимпатикотонией, у остальных происходила нормализация центральной нейродинамики.

Сравнение влияния данных препаратов на БЭА ГМ позволяет сделать вывод о целесообразности назначения ипратропиума бромида больным БА с патологическими изменениями на ЭЭГ, в т.ч. и с признаками пароксизмальной активности. Назначение сальбутамола пациентам с гиперсинхронным типом ЭЭГ, наличием пароксизмальной активности может привести к более выраженным нарушениям БЭА ГМ. Пациентам с нормальным типом ЭЭГ возможно назначение любого из этих препаратов.

Изучение влияния сальбутамола на церебральную и легочную гемодинамику у больных БА продемонстрировало наряду с улучшением вентиляторных показателей выраженное влияние препарата на показатели церебральной гемодинамики в виде повышения пульсового кровенаполнения, тонуса мозговых артерий и улучшения венозного оттока из полости черепа.

Нормализация вентиляционно-перфузионных отношений в легких под влиянием ипратропиума бромида происходила за счет снижения общей и зональной гипервентиляции и, в гораздо меньшей степени, за счет сосудистых реакций в легких. Относительно слабая реактивность легочных сосудов на атровент, вероятно, обусловлена преимущественно симпатической иннервацией сосудистого русла легких.

После ингаляции ипратропиума бромида установлены незначительные изменения церебральной гемодинамики в виде тенденции к снижению пульсового кровенаполнения и улучшению венозного оттока из полости черепа.

Мы полагаем, что практическое отсутствие влияний на сосудистые системы головного мозга и легких со стороны ипратропиума бромида более благоприятно для больных БА, особенно имеющих перинатальное или посттравматическое поражение ЦНС, поскольку любые сдвиги макро- и микроциркуляции в головном мозге способны привести к дизрегуляции мозгового кровотока, что может отразится на газообмене и энергетическом балансе всего организма.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям со значительной ролью психосоматических взаимоотношений в патогенезе и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (Исаев Д.Н.,1996).

Проведенное с помощью психодиагностических тестов исследование выявило у 73% подростков с БА наличие хронического эмоционального напряжения, превышение нормативных показателей по факторам тревожности, нестабильности выбора, отклонения от нормы и снижение по фактору активности. Наличие нейротизма установлено у 67% больных 1 группы и у 46% пациентов 2 группы, причем более высокие уровни нейротизма отмечены среди больных тяжелой астмой и в обострение заболевания.

Алеситимичными признаны 36% подростков 1 группы и 28% пациентов 2 группы, еще 42% в обеих группах отнесены к зоне риска. Высокий балл алекситимии коррелировал с интравертированным типом личности (г=0,38; р=0,04), высоким уровнем тревожности (г=0,46; р=0,0005), нейротизмом (г=0,46 р=0,005) и наблюдался, в основном у подростков с тяжелой формой БА. Показатель алекситимии обратно коррелировал с адекватностью проводимой базисной терапии (г=-0,35 р=0,05). Алекситимичные пациенты в меньшей степени выполняли рекомендации по проведению базисной терапии, следовательно, их можно отнести к трудной категории пациентов в плане установления комплайнса с лечащим врачом.

Результаты исследования по изучению профиля функциональной асимметрии мозга показали, что среди больных БА выявлен высокий (в 2 раза выше, чем в среднем в популяции) процент пациентов с преобладающей правополушарной организацией функции головного мозга. У этих больных по сравнению с левополушарными установлены высокие показатели тревожности и нейротизма, дезадаптивные изменения вегетативной регуляции, более выраженные нарушения церебральной гемодинамики и низкие показатели спирометрии.

У правополушарных больных БА хроническая активация правого полушария, влияя на диэнцефальную область мозга, обуславливает чрезмерную активацию симпатоадреналовой системы с последующим истощением и развитием психовегетативного синдрома с дизрегуляторными влияниями на бронхолегочный аппарат, сосудистую систему мозга и легких. У левополушарных больных появление и увеличение признаков доминирования правого полушария в индивидуальном профиле функциональной асимметрии повышает вероятность возрастания тревожности и формирования психовегетативного синдрома. Мы полагаем, что среди больных БА, именно пациенты с правополушарной асимметрией мозга входят в группу риска по развитию психовегетативного синдрома.

Нами изучена взаимосвязь физических, психологических и функциональных параметров подростков с БА на основании выделения трех типов психосоматической конституции (Шелкопляс Е.В., 1999; Бобошко

И.Е.,2000) для обоснования дифференцированного подхода составлению лечебных программ.

Распределение по типам психосоматической конституции среди подростков с БА не отличалось от популяции: пациенты-центроверты составили основную массу - 43%, экстраверты - 29%, интроверты - 28%. Как показали наши исследования, интровертированный тип психосоматической конституции, имеющий низкие показатели физического развития, высокие уровни тревожности и алекситимии, правополушарный профиль функциональной асимметрии, дезадаптивные нарушения вегетативной регуляции и высокий процент тяжелых форм заболевания (26%), является наиболее неблагоприятным для прогноза тяжелого течения бронхиальной астмы.

Таким образом, психовегетативный статус подростков с бронхиальной астмой имеет свои особенности и может значительно влиять на течение заболевания, что обосновывает необходимость комплексного скринингового обследования подростков, особенно с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания, и обязательной коррекцией выявленных психовегетативных нарушений для улучшения прогноза заболевания и качества жизни пациентов.

Исследование качества жизни (КЖ) подростков с БА показало, что такие показатели КЖ как дистресс, ощущение тяжести заболевания, реактивность у пациентов обеих возрастных групп коррелируют с тяжестью заболевания. Не установлено прямой корреляции тяжести БА с показателями КЖ, характеризующими физическую и повседневную социальную активность детей. Эти показатели больше зависели от социального уровня семьи и материального положения. У пациентов старшего подросткового возраста выявлена неадекватная оценка (склонность к уменьшению) симптомов заболевания, что в сочетании с более высоким уровнем дисстресса и реактивности, требует повышенного внимания специалистов к этой группе больных при оценке тяжести течения БА и назначении терапии.

В ходе исследования выявлены корреляционные взаимодействия между параметрами респираторной функции и показателями вегетативной регуляции в различные периоды БА, подтверждающих преобладающую роль

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в формировании бронхообструктивного синдрома и компенсаторном характере повышения симпатико-адреналовой активности в обострение заболевания.

Обращает на себя внимание наличие значительного количества взаимосвязей между параметрами вегетативного статуса и показателями мозговой гемодинамики: наблюдаемая в обострение БА констрикция мозговых сосудов среднего и мелкого калибра согласуется с усилением симпатических влияний. Наблюдаемое в ремиссию БА снижение пульсового кровенаполнения, периферического сосудистого сопротивления согласуется с преобладанием парасимпатических влияний в этот период.

Как показал корреляционный анализ, кровоток и вентиляция легких четко сопряжены с состоянием мозговой гемодинамики и в обострение и в ремиссию БА: наибольшее число прямых корреляций отмечено между показателями легочного кровотока, дыхательными объемами по зонам и пульсовым кровенаполнением мозговых сосудов, венозным оттоком из полости черепа.

Взаимосвязь изменений мозговой гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких осуществляется как посредством симпатических и парасимпатических волокон, так и через гуморальные влияния. Подтверждением этому служат выявленные корреляционные связи между параметрами вегетативной регуляции и показателями вентиляции-перфузии легких.

Мы полагаем, что наблюдаемая в обострение БА активация воспалительного процесса в бронхах, гиперинфляция легких, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений сопровождаются раздражением вагусных нервных окончаний и усиленной афферентной импульсацией по волокнам блуждающего нерва от рецепторов бронхов, легочных сосудов, рецепторов растяжения легких в дыхательный центр и высшие вегетативные центры среднего мозга, что приводит к компенсаторному повышению активности симпатико-адреналовой системы для восстановления бронхиальной проходимости и вентиляционно-перфузионных соотношений в легких.

Полученные результаты и данные литературы (Федосеев Г.Б., 1995; Ловицкий СВ., 1997; Спрейс И.Ф., 2000; Андрианова Е.Н., Геппе Н.А., РЫБКИН А.И., 2002; Мизерницкий Ю.Л., 2003) позволили систематизировать основные патогенетические механизмы нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме и представить их в виде схемы № 1.

С точки зрения системного подхода Анохина П.К. (1980), Судакова К.В. (1996), Крыжановского Г.Н. (2002) при БА, как и при других хронических заболеваниях, отличающихся упорством течения и нередко рсзистентностью к проводимой терапии, центральным механизмом нейрогенных дизрегуляторных расстройств и изменений внутренних органов, является патодинамическая организация в ЦНС, представляющая собой патологическую систему, отрицательно влияющую на организм.

В состав патологической системы при БА входят первично и вторично измененные структуры ЦНС, осуществляющие дизрегуляторные влияния на бронхолегочный аппарат, который становится периферическим звеном, источником усиленной афферентной импульсации от рецепторов бронхов, обусловленной хроническим воспалительным процессом, и органом-мишенью данной функциональной системы. Существование патологической системы: кора - надсегментарный и сегментарный отделы ВНС - легкие у больных бронхиальной астмой обуславливают доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах.

С целью анализа многоуровнего психофизиологического регулирования нами проведен корреляционный анализ психологических и физиологических характеристик подростков, страдающих БА (схема № 2).

Центральным звеном схемы являются показатели, отражающие конституционально и социально обусловленные свойства личности -алекситимия, экстра-интровертированность, профиль функциональной асимметрии мозга и связанные с ними психоэмоциональное напряжение, уровень тревожности и нейротизма. На физиологическом уровне изменения психоэмоциональной сферы достоверно коррелируют практически со всеми параметрами вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, показателями легочной вентиляции и кровотока.

По нашему мнению, нарушения вегетативной регуляции в виде психовегетативного синдрома являются у подростков с БА спутником атопического состояния, а у значительной части больных этот вторичный механизм приобретает ведущее значение. Рассогласование механизмов вегетативного регулирования делает подростков с БА легко уязвимыми к воздействию любых экзогенных и эндогенных влияний. В свете полученных фактов становится понятной нарастающая в подростковом возрасте частота обострений не столько из-за контактов с аллергенами, сколько от воздействия неспецифических факторов, таких как физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, химические ирританты, метеоколебания.

Нами рассчитана информативная значимость исследуемых параметров нейровегетативного статуса и составлены формализованные таблицы для верификации тяжести БА и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания в пубертатном периоде. Данные формализованные таблицы позволяют с высокой степенью теоретической достоверности (80-85%) выделить группу детей с той или иной степенью тяжести БА и, что особенно важно, выделить больных, имеющих риск неблагоприятного течения БА.

Наиболее информативными для прогноза риска прогредиентного течения БА у подростков являются:

1) по данным медико-биологического и респираторного анамнеза — отягощенная наследственность по БА и отсутствие адекватной базисной терапии;

2) по результатам клинического обследования - низкие массо-ростовые индексы, низкий показатель подвижности легочного края;

3) по данным исследования вариабельности ритма сердца в ремиссию -преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности;

4) по результатам реоэнцефалографии - затруднение венозного оттока из полости черепа в вертебрально-базилярном бассейне;

5) наличие алекситимии, высокий уровень нейротизма и тревожности, правополушарный профиль функциональной асимметрии.

Схема 1

Патогенетические механизмы нейровегетатнвных изменений при бронхиальной астме у подростков

Схема 2

Патогенетические механизмы психосоматических нарушений при бронхиальной астме у подростков

Полученные данные и формализованные таблицы могут применяться в лечебно-профилактических учреждениях для планирования и осуществления диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой.

Существование патологической системы у больных бронхиальной астмой обуславливают доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах. Разорвать патологический замкнутый рефлекс: легкие - ЦНС - легкие при БА можно двумя путями: 1) путем подавления патологической и формирования положительной детерминанты в ЦНС; 2) воздействуя на периферическую часть патологической системы, на рецепторный аппарат бронхов и дыхательных мышц путем проведения адекватной противовоспалительной терапии и формируя правильный дыхательный паттерн.

Нами разработаны два курса немедикаментозной коррекции психовегетативных нарушений у подростков с астмой. Первый вариант направлен на подавление патологической детерминанты в ЦНС путем светоимпульсного воздействия, а второй - сочетает в себе воздействие на периферическую часть патологической системы через формирование правильного дыхательного паттерна и на центральную часть - посредством проведения суггестивной музыкотерапии. Для оценки эффективности терапии методом рандомизации были подобраны 2 группы контроля. Все дети в основной и контрольной группе получали сходную базисную терапию.

Курс латеральной светоимпульсной терапии (ЛСТ) проводился у больных БА средней степени тяжести в возрасте 12-15 лет, через 3 дня после поступления в отделение по поводу обострения БА, с помощью аппарата светоимпульсной стимуляции с биообратной связью (АСИР). При выборе цветового спектра учитывалось эмоциональное состояние пациента, уровень тревожности, вегетативный статус и предпочтение цветов в тесте Люшера. При определении латеральности световых воздействий руководствовались профилем индивидуальной межполушарной асимметрии пациента. Сеансы латеральной светоимпульсной терапии проводили ежедневно в утренние часы, продолжительность процедуры составляла 10-15 минут, курс включал 10-12 сеансов. Данную терапию может проводить обученный физиотерапевт, педиатр, пульмонолог.

После окончания курса латеральной светоимпульсной терапии у больных БА отмечено снижение уровня тревожности (в среднем на 2,6 балла) и нейротизма (на 2,2 балла), стабилизация эмоционального состояния, нормализация сна, повышение коммуникабельности и внушаемости, что делало их более доступными для социально-реабилитационных мероприятий.

По данным исследования вариабельности ритма сердца практически у всех пациентов (84%) произошло восстановление вегетативного равновесия, общая мощность спектра и вегетативное обеспечение деятельности возросли в 2-4 раза, нормализовалась реактивность парасимпатического отдела

вегетативной нервной системы. Отмечено уменьшение числа левосторонних признаков асимметрии у праворуких пациентов. У испытуемых быстрее, по сравнению с контрольной группой, происходила нормализация показателей функции внешнего дыхания.

Второй вариант немедикаментозной коррекции проводился у подростков 11-15 лет, страдающих среднетяжелой БА в периоде неполной ремиссии на базе детского оздоровительного лагеря «Строитель». Реабилитационный курс состоял из комплекса дыхательных упражнений,- включающих диафрагмально-релаксационнос дыхание, респираторно-звуковое дыхание в сочетании с аутогенной тренировкой и суггестивной музыкотерапией.

После проведенного четырехнедельного комплекса у детей снизился уровень тревожности, улучшились показатели пикфлоуметрии и спирометрии, отмечена сбалансированность отделов вегетативной нервной системы: стало достаточным вегетативное обеспечение деятельности и нормализовалась парасимпатическая реактивность. Катамнестические наблюдения в течение года показали, что пациенты выполняли рекомендации врача по проведению базисной терапии и у них не наблюдалось выраженных обострений заболевания. Данный комплекс могут проводить педиатр, пульмонолог, врач ЛФК, психотерапевт - в стационаре, санатории, реабилитационном центре.

С учетом полученных результатов исследования и данных литературы (Побединская Н.С., 1998; Княжеская Н.П., 2003; Юхтина Н.В., 2003) нами разработана система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА и профилактике неблагоприятного течения заболевания (схема № 3).

Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить патогенетическую значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений при бронхиальной астме у подростков, обосновать необходимость индивидуального подхода к составлению плана медикаментозной терапии; верифицировать группы больных с высоким риском прогредиентного течения заболевания в пубертатном периоде, предложить комплексы немедикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой

Схема 3"

Скрининг больных БА и выделение группы риска неблагоприятного течения БА в подростковом возрасте

Организация обследования больных БА и детей группы риска неблагоприятного течения заболевания

Создание индивидуальна обоснованных лечебных и реабилитационных программ

Разработка критериев оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий на этапах наблюдения

Оценка степени риска неблагоприятного течения БА с почоиыо формализованной таблицы Обоснование объема обследования в соответствии с этапом медицинского наблюдения

Группы риска неблагоприятного течения БА

Пациенты.

с отягощенной наследственностью по БА: не получающие адекватную базисную терапию,

с сопутствующей патологией ЖКТ и нервной системы.

с высоким уровнем тревоги, нейротизма, алекситимни;

с низким массо-ростовым индексом и показателем ПЛК.

с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением; из неблагополучных михроэкологических и социальных условий

Поликлиника

• изучение медико-биологического анамнеза, анализ сопутствующей патологии;

- анализ особенностей течения БА, адекватности базисной терапии;

- пикфлоуметрия, спирометрия;

оценка физического развития, массо-ростового индекса, ПЛК;

- оценка психоэмоционального статуса;

оценка вегетативного статуса. ВРС, КИГ;

определение спектра сенсибилизации,

консультация невролога; консультация ЛОР-врача

Обоснование цели и задач реабилитации применительно к этапу медицинского наблюдения

Поликлиника Цель: достижение контроля над заболеванием, повышение качества жизни пациентов с БА

Задачи:

-индивидуальный подбор средств базисной и бронхолитической терапии; -мониторинг пикфлоуметрии; -образование пациентов, -контроль условий микроэкологии; -выделение групп риска неблагоприятного течения БА и организация их углубленного обследования

Привлекаемые к наблюдению специалисты' педиатр, пульмонолог, ЛОР-врач, невролог, психотерапевт, физиотерапевт, врач ЛФК

• оценка физического развития, -оценка психоэмоционального статуса (тесты Ай-зенка, Люшера, TAS),

-пикфлоуметрия, спирометрия; -оценка нейровеге-тативного статуса (ВРС, ЭЭГ) в динамике

Специализированны« пульмонологический стационар:

- спирометрия;

- метахолнновыП тест (по показаниям):

• исследование легочноП вентиляции и кровотока:

- рентгенограмма легких (по показаниям);

- ВРС-нсследование (кардиоинтервалография):

• ЭЭГ. РЭГ-исследованне:

- исследование психоэмоционального статлса.

- доплер-ЗХОКГ;

- консультация невролога,

- консультация ЛОР-врача

- ан крови на сахар:

- ан. мочи на 17-КС: 17-ОКС

Стационар

Цель: купирование тяжелых обострений БА и установление контроля над заболеванием у больных группы риска неблагоприятного течения заболевания Задачи:

• углубленное обследование больных с тяжелой БА и пациентов из группы риска; - индивидуальный подбор базисной и бронхолитической терапии;

• комплексное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений Привлекаемые х наблюдению специалисты:

пульмонолог, невролог, ЛОР-врач, физиотерапевт, врач ЛФК, психотерапевт

Реабилитационный иеитр, санаторий

Цель: закрепление результатов лечения, достигнутых в стационаре, повышение адаптационных возможностей организма Задачи:

нормализация нейровегетативного статуса; снижение психоэмоционального напряжения;

обучение пациентов релаксационно-диафрагмальному дыханию, аутотренингу; восстановление и нормализация функции других органов и систем Привлекаемые к наблюдению специалисты: педиатр, психотерапевт, врач ЛФК, физиотерапевт, пульмонолог

Выводы

1. Особенностями течения бронхиальной астмы у пациентов подросткового возраста являются: нестабильность течения, относительная частота ночных приступов и астматических состояний, высокая роль неспецифических факторов в качестве триггеров заболевания, значительное количество сопутствующей патологии и вредных привычек.

2. Прогноз прогредиентного течения бронхиальной астмы у подростков определяется: отсутствием адекватной базисной терапии, низкими показателями физического развития, наличием алекситимии, нейротизма и тревожности Значительное влияние на прогноз бронхиальной астмы оказывают: правополушарный профиль функциональной - асимметрии мозга, интровертированный тип психосоматической конституции.

3. Развитие бронхиальной астмы у подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров вегетативного статуса. Обострение заболевания сопровождается преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности, которые являются патогенетической основой реакций дезадаптации в этот период и максимально выражены у больных тяжелой астмой и у пациентов, не получающих базисную терапию. В ремиссию бронхиальной астмы установлено преобладание парасмпатического отдела ВНС, выраженность ваготонии коррелирует с тяжестью заболевания и сочетается с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности у больных тяжелой астмой и у пациентов младшего подросткового возраста.

4. Для бронхиальной астмы характерны изменения функционального состояния ЦНС, церебральной гемодинамики в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Обострение заболевания характеризуется преобладанием патологических типов биоэлектрической активности головного мозга, указывающих на преимущественную заинтересованность мезо-диэнцефальных структур, выраженными нарушениями мозговой гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса и венозной дисгемии. В ремиссию бронхиальной астмы изменения биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики имеют тенденцию к нормализации, однако, у больных с тяжелым течением заболевания и у пациентов младшего подросткового возраста сохраняются преобладание патологических типов ЭЭГ и признаки венозной дисгемии, что свидетельствует о большей уязвимости нервной системы у данного контингента больных.

5. Психоэмоциональный статус подростков с бронхиальной астмой характеризуется низкими показателями по шкале экстра-интроверсии, высокими - по шкале нейротизма, тревожности и алекситимии, более высокие уровни которых отмечаются у больных, имеющих тяжелое течение

заболевания. Сопряженность психоэмоциональных нарушений с синдромом вегетативной дистонии, изменениями церебральной гемодинамики - с одной стороны, и нарушениями легочной вентиляции-перфузии- — с другой, подтверждает существенную роль психовегетативного синдрома в патогенезе бронхиальной астмы у подростков.

6. Тяжелое течение бронхиальной астмы у подростков, по сравнению с легким и среднетяжелым, сопровождается более низкими показателями физического развития пациентов (массы тела, окружности плеча, подвижности легочного края), коррелирующими со снижением толщины и функциональной активности диафрагмы.

7. Взаимовлияния параметров, характеризующих вегетативный гомеостаз, мозговую гемодинамику и показателей функции внешнего дыхания, вентиляции-перфузии легких, подтверждают патогенетическую - значимость выявленных нейровегетативных изменений в поддержании- адекватной вентиляции и гемодинамики легких.

8. Установлено влияние ингаляционных бронхолитиков на показатели церебральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких: сальбутамол повышает тонус мозговых сосудов, улучшает венозный отток из полости черепа, восстанавливает нормальный апикально-базальный градиент вентиляции-перфузии; ипратропиума бромид нормализует апикально-базальный градиент легочной вентиляции, минимально влияя на сосудистые системы головного мозга и легких.

9. Методы латеральной светоимпульсной терапии, релаксационно-диафрагмального дыхания, суггестивной музыкотерапии являются безопасными, патогенетически обоснованными способами коррекции нейровегетативных нарушений и могут быть включены в лечебный и реабилитационный комплексы больных бронхиальной астмой.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации ведения подростков, страдающих бронхиальной астмой, необходимо раннее выявление нейровегетативных и психосоматических расстройств с их своевременной коррекцией, что способствует более эффективной терапии больных.

2. В комплексную оценку нейровегетативного статуса больных бронхиальной астмой целесообразно включать вегетологическое, нейрофизиологическое и психологическое исследования с использованием методов: спектральный анализ вариабельности ритма сердца или кардиоинтервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, тест Лйзенка, тест Люшера, опросник на выявление алекситимии, определение индивидуального профиля функциональной асимметрии мозга.

3. Критерии бальной оценки маркеров вегетативного гомеостаза, мозговой гемо- и нейродинамики в дополнение к основным клиническим параметрам помогают верифицировать тяжесть БА, выделить подростков с высокой степенью риска прогредиентного течения заболевания, дают возможность оценивать адекватность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

4. Для прогнозирования риска неблагоприятного течения бронхиальной астмы в подростковом возрасте рекомендуется использование формализованной таблицы с определением информативной ценности показателей физического и нейровегетативного статуса.

5. При выборе бронхолитических препаратов у больных бронхиальной астмой важно учитывать особенности вегетативного статуса, состояние церебральной нейродинамики: -агонисты показаны больным с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением, при отсутствии пароксизмальной активности на ЭЭГ. При наличии у больного психовегетативного синдрома, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ предпочтение следует отдавать ингаляционным холинолитикам.

6. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у больных бронхиальной астмой целесообразно включать коррекцию нейровегетативных нарушений: латеральную светоимпульсную терапию, диафрагмально-релаксационное дыхание, суггестивную музыкотерапию.

7. Рекомендуется четырех этапная система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, которая позволит снизить риск возникновения тяжелых инвалидизирующих форм и будет способствовать уменьшению числа неблагоприятных исходов заболевания (схема №3)

Список опубликованных работ

1. Особенности нейровегетативного статуса больных рецидивирующим бронхитом в зависимости от патологии перинатального периода // Проблемы нейрореабилитации. Сб.науч. работ / Под ред. Е.М. Бурцева. - Иваново, 1996. -С. 172-174 (соавт.А. И. РЫБКИН).

2. Болезни детей старшего возраста: Бронхиальная астма.- Москва-Иваново, 1998.- С. 40-63 (соавт. Л.А Баранов, P.P. Шиляев, В.В. Чемоданов, А.И. РЫБКИН).

3. Рецидивирующий бронхит у детей: Психосоматические изменения при рецидивирующем бронхите/ под. ред. А.И. Рывкина. - Иваново, 1998.- С. 120127 (соавт. А.И. РЫБКИН).

4. Факторы риска и эпидемиологические особенности рецидивирующего бронхита у детей // Актуальные проблемы здоровья семьи. - Иваново, 2000. - С. 324-326 (соавт. А.И. РЫБКИН, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

5. Основные патогенетические механизмы формирования рецидивирующего бронхита у детей // Актуальные проблемы здоровья семьи. -Иваново, 2000. - С. 314-318 (соавт. А.И. Рывкин, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

6. Рецидивирующий бронхит: механизмы возникновения и персистирующего течения // Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века. - Иваново, 2000. - С. 54-60 (соавт. А.И. Рывкин, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

7. Основные патогенетические механизмы формирования рецидивирующего бронхита и организационно-методические основы современных технологий его реабилитации у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2000. - Т.5, №3-4.- С. 58-61 (соавт. А.И. Рывкин, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

8. Своевременность диагностики и лечения астматического статуса у детей // VI Национальный Конгресс педиатров России: Неотложные состояния у детей. - М., 2000. - С. 141 (соавт. А.И. Рывкин, Т.Б. Соколова, Р.Е. Горохова).

9. Психосоматические нарушения при рецидивирующем бронхите у детей // Перинатальная психология и медицина: Психосоматические расстройства в акушерстве, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Иваново,2001. - С. 320-322 (соавт. А. И. Рывкин).

10. Современные технологии лечения и реабилитации детей с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения. Сб. науч.тр., посв. 140-летию0КБ. - Иваново, 2001. - С.468-470 (соавт. А.И. Рывкин, Т.Б. Соколова, Р.Е. Горохова).

11. Механизмы течения рецидивирующего бронхита у детей // Педиатрия. - 2001.- №1.- С. 8-13 (соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, P.M. Ларюшкина и др).

12. Психосоматические взаимоотношения у подростков с бронхиальной астмой // XI Национальный Конгресс по болезням органовдыхания. Сб.резюме. - М:, 2001.- С.72 (соавт. А.И. Рывкин, И.В. Филина).

13. Своевременность диагностики и лечения астматического статуса у детей // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001. - С.468 (соавт. А. И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая, Р.Е. Горохова).

14. Физическое развитие подростков с бронхиальной астмой как критерий риска тяжелого течения заболевания // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - №9- 2002. - С. 33-37 (соавт. А.И. Рывкин, Т.Г. Решетова, И.Н. Лихова).

15. Психовегетативные и нейровегетативные особенности подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология детского возраста: Проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. - М.- Иваново, 2002. - Вып.2. - С. 144-146 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

16. Психофизиологические особенности подростков с бронхиальной астмой // Актуальные проблемы педиатрии: межрегион, сб. науч. работ. -Ярославль, 2002. - С. 62-63 (соавт. А.И. РЫБКИН, В.А Кутан, И.Н. Троицкая).

17. Нейровегетативные особенности подростков с бронхиальной астмой // Актуальные проблемы педиатрии: межрегион, сб. науч. работ. - Ярославль, 2002. - С. 64-65 (соавт. А.И. РЫБКИН, ВА Кутин, И.Н. Троицкая).

18. Особенности течения бронхиальной астмы у подростков и факторы, определяющие прогноз заболевания // VII Конгресс педиатров России.-Сб. резюме. - М, 2002. - С.187 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

19. Типы психосоматической конституции у больных бронхиальной астмой // VII Конгресс педиатров России. - Сб. резюме. - М., 2002. - С. 188 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

20. Нейровегетативные и психовегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой // I Всеросс. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы Конгресса, М., 2002. - С.277-278 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая, В.А Кутин).

21. Психовегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой // Материалы V Конгресса «Современные проблемы клинической аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Тез.докл.- М., - 2002.-T.II.-C. 588 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

22. Болезни органов дыхания в практике педиатра / Под. ред. А.И. Рывкина, Н.С. Побединской. в 2-х частях, Иваново, 2003. - 247с. (соавт. А.И. РЫБКИН, Н.С. Побединская, P.M. Ларюшкина, Е.Н. Андрианова, Т.Г. Решетова и

др.)-

23. Влияние некоторых методов немедикаментозной реабилитации на клинико-функциональные показатели подростков с бронхиальной астмой // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т.2.- Приложение №1.- С.155 (соавт. А.И. РЫБКИН, P.M. Ларюшкина, И.Н. Троицкая, О.В. Калинина).

24. Типы психосоматической конституции у подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология.- 2003. - Приложение. —VIII.37 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Е. Бобошко).

25. Влияние вентолина на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология. - 2003. - Приложение. - VIII.38 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

26. Физическое развитие подростков с бронхиальной астмой — критерий риска тяжелого течения заболевания // II Всерос. Конгр. «Современные

технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы Конгресса, - М., 2003. - С.274 ( соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

27. Особенности течения тяжелой бронхиальной астмы у подростков // II Всерос. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы Конгресса, - М., 2003.- С.291 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

28. Клинические особенности течения бронхиальной астмы у детей и факторы, определяющие прогноз заболевания // Вестник Ивановской медицинской академии.-2003.-Т.8, Приложение. - С.77-79 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

29. Влияние атровента на нейровегетативный статус у больных бронхиальной астмой //XI Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл. - М., - 2004. - С. 668 (соавт. А.И. РЫБКИН, В.А. Кутин, И.Н. Троицкая).

30. Влияние вентолина на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у подростков с бронхиальной астмой // XI Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл. - М., - 2004. - С. 668 (соавт. Геппе Н.А., А.И. РЫБКИН, ВА Кутин).

31. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на нейровегетативный статус больных бронхиальной астмой // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2004.- №1.- С. 23-26 (соавт. Н.А. Геппе, А.И. РЫБКИН).

32. Особенности психоэмоционального статуса подростков с бронхиальной астмой // Тюменский медицинский журнал . - 2004. - №3.- С. 1920 (соавт. Н.А. Геппе).

33. Влияние сальбутамола на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у больных бронхиальной астмой // Тюменский медицинский журнал . - 2004. - №3. - С. 17-19 (соавт. Н.В. Шутова).

34. Типы психосоматической конституции у подростков с бронхиальной астмой // Российский Вестник перинатологии и педиатрии.-2004. - №3. - С. 2224 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

»1676*

Ключева Марина Геннадьевна Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 13.09.04. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 2,25. Усл. печ. л. 2,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России», 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего исследования ней-ровегетативных и психосоматических расстройств у детей и подростков, страдающих БА. Своевременная диагностика и коррекция нейровегетативных нарушений являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой.

Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при бронхиальной астме, вопросы течения и прогноза этого заболевания у подростков с позиции психосоматических взаимоотношений остаются неисследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с бронхиальной астмой на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Раскрыть значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений в патогенезе бронхиальной астмы у подростков с тем, чтобы разработать современные технологии прогнозирования и терапевтической коррекции данных нарушений в программе лечения и реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить роль медико-биологических, генетических и психосоциальных факторов в механизмах развития и прогноза бронхиальной астмы у подростков, систематизировать их по информационной значимости.

2. Оценить особенности вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, корково-подкорковых взаимоотношений при бронхиальной астме в течение подросткового периода развития в зависимости от периода, тяжести заболевания и от проводимой терапии, сопоставить полученные изменения с характером респираторной дисфункции.

3. Исследовать физический, психоэмоциональный и психофизиологичекий статус подростков, страдающих бронхиальной астмой с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Изучить особенности легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений у подростков с БА в зависимости от нейровегета-тивного статуса.

5. Определить взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания, вентиля-ционно-перфузионных параметров легких с маркерами нейровегетативных изменений и особенностями психосоматического статуса.

6. Оценить влияние терапии бронхиальной астмы на показатели вегетативного гомеостаза, мозговую гемо- и нейродинамику, вентиляционно-перфузионные соотношения и прогноз заболевания.

7. Разработать комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений и систему организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА, оценить эффективность их применения. ■ НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

- раскрыты общие закономерности изменений вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и межполушарной асимметрии головного мозга, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса на протяжении подросткового периода, их взаимосвязь с параметрами функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионными взаимоотношениями, особенностью течения, периодом и тяжестью бронхиальной астмы, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме у подростков;

- разработана и предложена научная концепция образования у больных бронхиальной астмой патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС - легкие), обуславливающей доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах;

- установлены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы прогредиентного течения бронхиальной астмы в подростковом периоде;

- выявлено влияние ингаляционных р2-агонистов короткого действия и анти-холинергических препаратов на вегетативный гомеостаз, биоэлектрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику у больных бронхиальной астмой, подтверждающие целесообразность подбора бронхолитиче-ских препаратов с учетом нейровегетативного статуса пациента;

- раскрыты принципы и определены комплексы немедикаментозной коррекции патологических отклонений нейровегетативного статуса у больных бронхиальной астмой;

- разработана технология дифференцированного наблюдения подростков с бронхиальной астмой с использованием алгоритма прогноза прогредиентного течения заболевания, ранней диагностики нейровегетативных нарушений и патогенетически обоснованных корригирующих мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

- Определены особенности течения бронхиальной астмы у подростков и разработана система организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения данного контингента больных.

- Предложены клинико-функциональные маркеры изменений вегетативной нервной системы, церебральной гемо- нейродинамики, психоэмоционального статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений для оценки периода, степени тяжести и особенностей течения бронхиальной астмы у подростков.

- Определена информационно-диагностическая ценность параметров нейровегетативного статуса для верификации тяжести бронхиальной астмы и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания.

- Предложены критерии индивидуального подбора бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой с учетом особенностей нейровегетатив-ного статуса.

- Разработаны, апробированы и внедрены комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой. Доказано положительное влияние сочетанного использования медикаментозной терапии и комплексов немедикаментозной коррекции, способствующее сокращению периода обострения и более длительной ремиссии заболевания.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- Нейровегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой вза-имсвязанные с выраженностью респираторной дисфункции, зависят от периода, тяжести заболевания и обусловлены формированием патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС — легкие), поддерживающей персистирование воспалительного процесса в органах дыхания и оказывающей дезадаптивное влияние на организм.

- Психосоматические нарушения у подростков с бронхиальной астмой являются спутником атопического состояния и играют значительную роль в патогенезе и прогнозе заболевания.

- Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс в органах дыхания, нормализует нейровегетативный статус, церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения у больных бронхиальной астмой. Возникающее при этом влияние лекарственных препаратов на регуляторные системы организма необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на XI, XII, XIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003), VII, VIII Конгрессах педиатров России, научно-практических конференциях, посвященных 140-летию Областной клинической больницы (Иваново, 2000), 70-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново,2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина» (Иваново, 2001), V конгресса «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2002), I и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии» (Москва 2002, 2003), Всероссийской конференции «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново,2002), XI Национальном Конгрессе '«Человек и лекарство» (Москва,2004).

ПУБЛИКАЦИИ, ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

На основании полученных данных опубликовано 34 научных работы, в том числе разделы в монографиях: «Болезни детей старшего возраста», «Болезни органов дыхания в практике педиатра», посвященные нейровегетатив-ным и психосоматическим нарушениям при бронхиальной астме у детей и подростков, технологиям диагностики, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий при данной патологии.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры педиатрии факультета дополнительного послевузовского и профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ». В практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново внедрена система пульмонологической помощи, включающая прогнозирование, диагностику, клинико-функциональный контроль отклонений, комплексы немедикаментозной коррекции и оценку эффективности реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2365 от10.11.2003 «Светофильтры для оптической системы «АСИР» и № 2366 отЮ. 11.2003 «Способ оценки эффективности реабилитации подростков, страдающих бронхиальной астмой».

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения бронхиальной астмы у пациентов подросткового возраста являются: нестабильность течения, относительная частота ночных приступов и астматических состояний, высокая роль неспецифических факторов в качестве триггеров заболевания, значительное количество сопутствующей патологии и вредных привычек.

2. Прогноз прогредиентного течения бронхиальной астмы у подростков определяется: отсутствием адекватной базисной терапии, низкими показателями физического развития, наличием алекситимии, нейротизма и тревожности Значительное влияние на прогноз бронхиальной астмы оказывают: правополушарный профиль функциональной асимметрии мозга, интровертированный тип психосоматической конституции.

3. Развитие бронхиальной астмы у подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров вегетативного статуса. Обострение заболевания сопровождается преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности, которые являются патогенетической основой реакций дезадаптации в этот период и максимально выражены у больных тяжелой астмой и у пациентов, не получающих базисную терапию. В ремиссию бронхиальной астмы установлено преобладание парасимпатического отдела ВНС, выраженность ваготонии коррелирует с тяжестью заболевания и сочетается с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности у больных тяжелой астмой и у пациентов младшего подросткового возраста.

4. Для бронхиальной астмы характерны изменения функционального состояния ЦНС, церебральной гемодинамики в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Обострение заболевания характеризуется преобладанием патологических типов биоэлектрической активности головного мозга, указывающих на преимущественную заинтересованность мезо-диэнцефальных структур, выраженными нарушениями мозговой гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса и венозной дисгемии. В ремиссию бронхиальной астмы изменения биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики имеют тенденцию к нормализации, однако, у больных с тяжелым течением заболевания и у пациентов младшего подросткового возраста сохраняются преобладание патологических типов ЭЭГ и признаки венозной дисгемии, что свидетельствует о большей уязвимости нервной системы у данного контингента больных.

5. Психоэмоциональный статус подростков с бронхиальной астмой характеризуется низкими показателями по шкале экстра-интроверсии, высокими - по шкале нейротизма, тревожности и алекситимии, более высокие уровни которых отмечаются у больных, имеющих тяжелое течение заболевания. Сопряженность психоэмоциональных нарушений с синдромом вегетативной дистонии, изменениями церебральной гемодинамики - с одной стороны, и нарушениями легочной вентиляции-перфузии - с другой, подтверждает существенную роль психовегетативного синдрома в патогенезе бронхиальной астмы у подростков.

6. Тяжелое течение бронхиальной астмы у подростков, по сравнению с легким и среднетяжелым, сопровождается более низкими показателями физического развития пациентов (массы тела, окружности плеча, подвижности легочного края), коррелирующими со снижением толщины и функциональной активности диафрагмы.

7. Взаимовлияния параметров, характеризующих вегетативный гомеостаз, мозговую гемо-нейродинамику и показателей функции внешнего дыхания, вентиляции-перфузии легких, подтверждают патогенетическую значимость выявленных нейровегетативных изменений в поддержании адекватной вентиляции и гемодинамики легких.

8. Установлено влияние ингаляционных бронхолитиков на показатели церебральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких: сальбутамол повышает тонус мозговых сосудов, улучшает венозный отток из полости черепа, восстанавливает нормальный апикально-базальный градиент вентиляции-перфузии; ипратропиума бромид нормализует апикально-базальный градиент легочной вентиляции, минимально влияя на сосудистые системы головного мозга и легких.

9. Методы латеральной светоимпульсной терапии, релаксационно-диафрагмального дыхания, суггестивной музыкотерапии являются безопасными, патогенетически обоснованными способами коррекции нейровегетативных нарушений и могут быть включены в лечебный и реабилитационный комплексы больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации ведения подростков, страдающих бронхиальной астмой, необходимо раннее выявление нейровегетативных и психосоматических расстройств с их своевременной коррекцией, что способствует более эффективной терапии больных.

2. В комплексную оценку нейровегетативного статуса больных бронхиальной астмой целесообразно включать вегетологическое, нейрофизиологическое и психологическое исследования с использованием методов: спектральный анализ вариабельности ритма сердца или кардиоинтервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, тест Айзенка, тест Люшера, опросник на выявление алекситимии, определение индивидуального профиля функциональной асимметрии мозга.

3. Критерии бальной оценки маркеров вегетативного гомеостаза, мозговой гемо- и нейродинамики в дополнение к клиническим параметрам помогают верифицировать тяжесть БА, выделить подростков с высокой степенью риска прогредиентного течения заболевания, дают возможность оценивать адекватность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

4. Для прогнозирования риска неблагоприятного течения бронхиальной астмы в подростковом возрасте рекомендуется использование формализованной таблицы с определением информативной ценности показателей физического и нейровегетативного статуса.

5. При выборе бронхолитических препаратов у больных бронхиальной астмой важно учитывать особенности вегетативного статуса, состояние церебральной нейродинамики: Р2~агонисты показаны больным с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением, при отсутствии пароксизмальной активности на ЭЭГ. При наличии у больного психовегетативного синдрома, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ предпочтение следует отдавать ингаляционным холинолитикам.

6. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у больных бронхиальной астмой целесообразно включать коррекцию нейровегетативных нарушений: латеральная светоимпульсная терапия, диафрагмально-релаксационное дыхание, суггестивная музыкотерапия.

7. Рекомендуется четырех этапная система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, которая позволит снизить риск возникновения тяжелых инвалидизирующих форм и будет способствовать уменьшению числа неблагоприятных исходов заболевания (схема №3).