Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Новые технологии реабилитации детей, больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

Никулова Татьяна Вячеславовна

Новые технологии реабилитации детей, больных бронхиальной астмой.

14.00.09-Педиатрия Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ ВПО "ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава Российской Федерации".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Эйберман Александр Семенович

доктор медицинских наук, профессор Желенина Людмила Александровна

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский

институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится « 1 » июля 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 009. 02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394 000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко».

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Ульянова Л.В.

Общая характеристика работы.

Бронхиальной астмой страдают до 12% детей (Мизерницкий Ю.Л., Каганов С.Ю., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А., 2003 год; Баранов А.А., 2004; Asher M.I., Weiland S.K., 1998; Pinto J.R., 1999; Anne L.W., 2003). В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни (Мизерницкая О.Н., 1970; Орнатская М.М., 1975; Терлецкая Р.Н., 1982; Черняк А.И., 1986; Мизерницкий Ю.Л., 1991; Aser M.I., Weiland S.K., 1998). Число детей и подростков, больных бронхиальной астмой, по данным официальной статистики, в 2002 г. превысило в Российской Федерации треть миллиона (337 тыс.) (Мизерницкий ЮЛ., Каганов С.Ю., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А., 2002; Postma D., Panhuysen С, Gerritsen J., 1995). Реальное число больных детей и инвалидов вследствие бронхиальной астмы значительно превышает данные официальной статистики и ежегодно увеличивается (Зелинская Д.И., 1995; Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В., Рози-нова Н.Н., 1996; Лешукович ЮЛЗ., 1996; Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 1997). Более чем у половины детей бронхиальную астму диагностировали спустя 4-8 лет от дебюта (Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998, Global Initiative For Asthma, 2002, Чепурная М.М., 2003). Несвоевременная диагностика бронхиальной астмы ведет к усугублению ее тяжести и лишает ребенка адекватной терапии (Малахов А.Б., Геппе Н.А., 2002). На стационарное обслуживание больных со среднетя-желой и тяжелой астмой затрачивается значительная часть бюджета системы здравоохранения РФ (Балаболкин И.И. 1999; Вялков А.И., Воробьев П.А., 2002; Малахов А.Б., Геппе Н.А., 2002; Weiss K.B., Gergen P.J., Hodhson T.A., 1992; Price M.S., 1998; Weiland S.K., von Mutius E, Hirsch T, Duhme H, Fritzsch C, Werner B, et al. 1999). Больные с легкой астмой не вовлекаются в лечебные и профилактические программы, что наиболее эффективно в достижении высокого качества жизни больного (Каганов С.Ю., 1999), хотя именно легкая астма наиболее перспективна в отношении терапии и реабилитации.

В решении проблемы бронхиальной астмы у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации этого контингента больных, поскольку от ее эффективности

БИБЛИОТЕКА СПтрв* OS Я»'

степени зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека (Неретина А.Ф., Иванникова Н.В., 2002). Однако социально-ориентированные технологии и психолого-педагогические восстановительные мероприятия используются недостаточно. Практически не разработаны возможности повышения эффективности реабилитации за счет оптимизации личных мотивационных ресурсов ребенка и его семьи, мало применяются приемы формирования и стимулирования реабилитационной компетентности родителей.

Цель исследования. Разработать и внедрить программу комплексной медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации детей дошкольного возраста с легким течением бронхиальной астмы.

Задачи:

1. Установить распространенность бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни по данным медицинской документации.

2. Выделить группу детей с вероятным диагнозом бронхиальной астмы и провести клинико-лабораторную верификацию диагноза.

3. Изучить эволюцию рецидивирующих респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста.

4. Провести многоуровневую медицинскую, психолого-педагогическую и социальную реабилитацию детей с легким течением бронхиальной астмы.

5. Оценить эффективность разработанных мероприятий.

Научная новизна.

1. Впервые изучена эволюция рецидивирующей респираторной патологии у детей первых пяти лет жизни и создан персонифицированный банк данных.

2. Установлена распространенность бронхиальной астмы у детей этой возрастной группы.

3. Выявлено преобладание легкого течения бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни.

4. Разработана и внедрена программа многоуровневой комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность бронхиальной астмы у дошкольников г. Воронежа составляет 8%.

2. У детей данной возрастной группы установлено преимущественно легкое течение бронхиальной астмы (70%).

3. Реабилитация больных бронхиальной астмой должна включать медицинские, психолого-педагогические и социальные мероприятия.

Внедрение результатов работы. Комплексная многоуровневая программа медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, внедрена в практику работы Областного центра реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями «Парус Надежды», педиатрического отделения раннего возраста Городской детской клинической больницы №1 и детских поликлиник №11 и №9 г. Воронежа. Результаты работы включены в лекционный материал кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Воронеж, 2000 год; на научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение и реабилитация в педиатрии», Воронеж, 2000 год; на 11 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2001 год; на второй конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001 год; на научно-практической конференции молодых ученых, Воронеж, 2003 год.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 9 из них - в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, полученных результатов работы, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 140 отечественных и 60 зарубежных. Работа изло-

жена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 20 рисунками и имеется 4 приложения.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач методом случайной выборки в детской поликлинике г. Воронежа были взяты 1326 амбулаторных карт (учетная форма №112) детей до 5 лет. Для анализа заболеваемости и ее эволюции был создан персонифицированный банк данных, куда вносили все случаи заболевания респираторной системы, начиная с первого месяца жизни, соматическую и инфекционную патологию, что позволило проследить в динамике: нозологию и ее смену, тяжесть, кратность, длительность. В результате была установлена распространенность бронхиальной астмы по обращаемости и эволюция респираторной патологии у каждого пациента на протяжении пяти лет. Анализ заболеваемости 1326 детей первых пяти лет жизни был проведен по двум кагортам пациентов: неорганизованные дети (649 человек); организованные дети (677 человек).

Среди организованных детей (677 человек), посещающих детские комбинаты, в результате комплексной оценки состояния здоровья, проведенной в рамках Всероссийской диспансеризации, нами была выделена группа пациентов с вероятным диагнозом бронхиальной астмы (43 ребенка). Родители этих детей заполнили анкеты, созданные на основе эпидемиологической методики международного исследования астмы и аллергии у детей "ISAAC" (International Study of Asthma and Allergy Childhood), являющейся в настоящее время мировым стандартом эпидемиологического изучения бронхиальной астмы у детей. Анкета дополнена вопросами о наследственности, состоянии здоровья женщины во время беременности и родов, социально-бытовых условиях, в которых проживает ребенок. Верифицировался диагноз бронхиальной астмы в стационаре, где все больные проходили полное клинико-лабораторное, инструментальное и функциональной исследование: рентгенологическое (аппарат РУМ-20 П-1 «Масрентген» с томографической приставкой); исследование функции внешнего дыхания (автоматизированный компьютерно-диагностический комплекс RDC-Pneumo); УЗИ желудочно-кишечного тракта, шейного отдела по-

звоночника, щитовидной железы на ультразвуковом сканере (MEDISON SONO АСЕ 88 р, 1992); фиброгастроскопическое исследование (аппарат «Олимпус ХР-20 Япония 1991 г.); электрокардиографию (трехканальный кардиограф «BIOSET - 3500» (Германия); эхокардиографию (ультразвуковой сканер «SIM 5000 plus»; ЭЭГ (компьютерный электроэнцефалограф «МБН-Нейрокартограф»); допплеровазографию (ультразвуковой сканер «MEDISON SONO АСЕ 88 р»).

Уровень общего IgE определяли у всех больных основной группы с помощью иммуноферментного метода. Результаты выражали в международных единицах на 1 мл (МЕ/мл).

Медикаментозное лечение проводили в соответствии с национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 1997 г., и Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2004 г.

Данная работа проведена на базе Областного центра реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями, открытом в Воронеже в 1996 году. Располагая возможностями центра сочетать медицинские, психолого-педагогические и социальные аспекты восстановительного лечения, мы разработали и внедрили комплексную программу реабилитации больных бронхиальной астмой, которая включает три уровня.

Первый уровень - диагностический, начинался с посещения ребенком и его родителями реабилитационного совета, куда входят врачи-педиатры (пульмонолог, невропатолог, психиатр, ортопед, врач ЛФК, физиотерапевт, стоматолог), а также педагоги, психологи и социальные работники. На экспертном этапе уточнялся основной диагноз, сопутствующая патология и заполнялся медико-социальный паспорт, включающий 117 вопросов, что позволило определить у каждого больного реабилитационный потенциал и реабилитационного прогноза, на основе которых разрабатывали индивидуальную программу реабилитации.

Второй уровень - выполнение этой программы, включающий медицинские, психолого-педагогические и социальные аспекты.

Медицинские аспекты реабилитации направлены на элиминацию аллергенов, для чего широко использовались сорбенты, по показаниям ферменты, а также коррекция диеты, которая должна быть не только гиппоаллергенной, но и индивидуальной.

С учетом основного морфологического субстрата гиперреактивности бронхов при бронхиальной астме - хронического воспаления дыхательных путей, основные методы реабилитации составляла противовоспалительная терапия, которая осуществлялась с использованием низко интенсивного лазерного облучение ("Узор 2К", "АФА-2","Милта", «Мустанг»). Для достижения бронхорас-ширяющего, десенсибилизирующего, иммунокоррегирующего эффекта, улучшения легочного кровотока и коррекции процессов перекисного окисления ли-пидов применяли: надвенное лазерное облучение крови, светотерапию ("Спектр-М", "Kettler"). Всем больным назначались курсы элекросна ("ЭС-10-5); подводного душа-массаж ("Huberta", "Chirana").

Для нормализации тонуса бронхов, тренировки всей мускулатуры, в том числе и дыхательной, проводились сеансы массажа: классический, сегментарный, точечный, вибромассаж. С этой же целью использовалась лечебная гимнастика (плавание), лечебная хореография. Занятия проводятся: в зале кинезоте-рапии (мягкой комнате "Ромпа"), в зале механотерапии (тренажеры "Kettler": "Вело", "батут", "бегущая дорожка", "гребной тренажер", "степпер", мягких модулей "Черепаха", игр и специальных пособий).

Применялись модифицированные комплексы для детей с нарушением осанки, вегето-сосудистыми дистониями, сколиозами. Санация хронических очагов инфекции, прежде всего кариес зубов, проводилась с использованием оборудования немецкой фирмы "KAVO".

Реабилитация больных бронхиальной астмой немыслима без оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии.

Психологический аспект реабилитации включал следующее: психологическая консультация, тренинг; психокоррекция; психотерапия (в том числе игро-терапия), телесно-ориентированную психотерапию. Мы сочетали психотерапевтические методики с музыкотерапией, построенной на восприятии музыкальных произведений и дыхательной гимнастике. Занятия проводились инди-

видуально или в группах (по 3-7 детей). В работе использовалось оборудование сенсорной комнаты с мягкими модулями, комнаты Ромпа. Работа с детьми включала: психотерапию нарушений психологического состояния членов семьи; организацию родительских "групп поддержки"; школы для родителей. Психологом изучался психологический климат семьи, его оценивали по пятибалльной системе. Неблагоприятный психологический климат оценивался пятью баллами, а благоприятный - одним баллом. По такой же системе проводилась оценка реабилитационной компетентности родителей.

Важнейший аспект педагогической деятельности в Центре — коррекционно-воспитательная работа с детьми. В своей работе мы использовали: Монтессо-ри-пгдагогику (стимулирование и развитие органов чувств), кондуктивную педагогику (формирование мотивации - активной заинтересованности ребенка в своем развитии и самореализации).

Третий уровень. Выполнение комплексной программы дополнялось плановыми осмотрами врачей - специалистов каждую неделю. Все данные заносили в реабилитационную карту с количественно-качественными показателями динамики восстановительной работы. На основании полученных данных подводится итог коррекционно-реабилитационной работы и определяется качество и эффективность реабилитации, успех которой зависит от слаженности, преемственности, последовательности психолого-педагогических и социальных мероприятий.

С медицинской точки зрения эффективность реабилитационных мероприятий оценивалось по уменьшению: числа обострений бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний, кратности ОРВИ за 1 год, числа госпитализаций и пропусков посещений детских дошкольных учреждений (ДДУ), возможности проведения возрастной вакцинации.

Результаты психолого-педагогической работы учитывали улучшение эмоционального фона, психологического климата в семьях, рационального разрешения возможных конфликтов, сопереживаемости между членами семьи и адекватной эмоциональной поддержки.

Социальная эффективность реабилитации складывается из сокращения тру-допотерь родителей, снижение затрат на лечение больных детей, интеграции их в среду сверстников.

Разработанную программу выполняли 43 ребенка (основная группа) в возрасте от 2 до 5 лет, больных легкой бронхиальной астмой.

Контрольную группу составили 30 детей в возрасте от 2 до 5 лет, страдающих легкой бронхиальной астмой, и не прошедшие реабилитационную программу в Центре «Парус Надежды».

Статистическая обработка данных. Математическая обработка и анализ полученных результатов проводился методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивалась по критериям Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Обработка данных выполнялась с помощью IBM.

Результаты собственных исследований.

Распространенность бронхиальной астмы по материалам амбулаторной медицинской документации детской поликлиники г. Воронежа. Из 649

неорганизованных детей на диспансерном учете в поликлинике по поводу бронхиальной астмы состоял 2! ребенок (3%). К данной группе детей мы отнесли еще 12 человек, имеющих диагноз астматического бронхита, который является вариантом течения бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста (Каганов С.Ю., 1999; Царегородцев А.Д., Мизерницкий Ю.Л., 2002). Таким образом, среди 649 детей бронхиальной астмой страдали 33 ребенка (5%), что несколько повысило официальную отчетность, но гораздо ниже показателей эпидемиологических исследований последних лет- 12% (Гавалов СМ., 1997, Балаболкин И.И.,2003; Баранов А.А., 2004; Asher M.I., 1998).

Структура тяжести бронхиальной астмы среди 21 ребенка по данным заключений в амбулаторных картах была представлена следующим образом: 11 детей с легкой бронхиальной астмой (52%); 9 со среднетяжелой формой заболевания (43%); 1 ребенок с тяжелой бронхиальной астмой (5%) (рисунок 1 А).

Если к легкой бронхиальной астме (И человек) отнести еще 12 детей, больных астматическим бронхитом, то среди 33 больных соотношение по тя-

жести будет выглядеть следующим образом: 23 ребенка с легкой бронхиальной астмой (70%), 9 со среднетяжелой формой заболевания (27%) и 1 - с тяжелой бронхиальной астмой (рисунок 1Б).

Рис. 1. Распределение бронхиальной астмы по степени тяжести у детей по данным амбулаторных карт и экспертизы (%).

Таким образом, по данным амбулаторных карт число детей с легкой бронхиальной астмой приближается к числу детей со среднетяжелым течением заболевания. Результаты, полученные нами, полностью согласуются с экспертным заключением о распределении по степени тяжести больных астмой.

Изучение эволюции рецидивирующей респираторной патологии на первом, втором, третьем, четвертом и пятом годах жизни выявило четкую динамику ее роста на протяжении пяти лет жизни (рисунок 2).

Уже на первом году жизни рецидивирующая респираторная патология представлена преимущественно обструктивным бронхитом. На втором и третьем годах жизни увеличилось число детей с ОРВИ, респираторным аллергозом и продолжает нарастать число детей с обструктивными бронхитами. К концу третьего года жизни впервые диагностирована бронхиальная астма. На четвертом и пятом годах число больных с рецидивирующей респираторной патологией продолжает увеличиваться, достигая максимального уровня к пятому году жизни (рисунок 2).

1 год жизни 2 годжкэни 3 год жизни 4 год жизни 5 год жизни

ПОРВИ 0ОБ ВРА ШБА

Рис. 2 Эволюция рецидивирующей респираторной патологии.

Отсутствие больных бронхиальной астмой на первом и втором годах жизни подтверждает диагностические потери среди детей с легким течением бронхиальной астмы.

Комплексная оценка и экспертиза бронхолегочной патологии организованных детей первых пяти лет жизни. Учитывая низкий уровень выявления бронхиальной астмы, мы провели клинико-лабораторную экспертизу у 677 организованных детей первых пяти лет жизни. По данным документации диагноз бронхиальной астмы имели 6 детей, еще 7 человек - диагноз астматического бронхита, что позволяет считать 13 детей больными бронхиальной астмой (2%), то есть еще меньше, чем среди не организованных детей. Поиск больных с вероятным диагнозом бронхиальной астмы мы провели среди часто болеющих детей, имеющих в анамнезе рецидивы обструктивных бронхитов, с упорным кашлем, пе сопровождающиеся подъемом температуры, что позволило нам взять под наблюдение 43 ребенка.

Анкетирование и клинико-лабораторное обследование позволило установить, что 22 ребенка (51%)- из социально-неблагополучных семей. У двух де-

тей (4,6%) родители находятся в местах лишения свободы, у 6 детей (14%) родители, злоупотребляющие алхоголем, курение 2-х родителей - 10 семей, курение одного из родителей - 25 семей, 14 детей (32,5%) проживают в неполных семьях. Такой фактор, как наркомания, установлен в двух семьях: у 1 матери и 1 отца. Оставшиеся 21 человек (49%) - желанные дети, имеющие постоянное место жительство и проживающие в удовлетворительных материально-бытовых условиях.

Материально-бытовые условия всех семей имеют низкий и средний уровень. Из-за болезни ребенка больничный лист одного из родителей оформляется более чем на 1 месяц в течение года.

При изучении генеалогического дерева было проанализировано от 4 до 6 поколений в каждой семье. Установили, что наследственный анамнез отягощен у всех 43 больных, в том числе по обеим линиям в 50% случаев. 38% ближних и дальних родственников по линии отца и 45% по линии матери имеют аллергическую патологию (аллергический ринит, конъюнктивит, поллиноз, бронхиальную астму, сахарный диабет, нейродермит, экзему и поливалентную аллергию). Необходимо подчеркнуть, что значительно чаще, чем другие аллергические заболевания, у родителей больных детей отмечались бронхиальная астма (16%) и поллиноз (16%). Наши данные согласуются с результатами других авторов (Студеникип М.Я., Балаболкин И.И., 1998).

Осложненное течение беременности отмечено у большинства матерей (91%). У 23 матерей (53%) интранатальный период характеризовался быстрыми родами, у 5 женщин (12%) отмечались затяжные роды. Высок процент родов со стимуляцией (40%), а также преждевременных родов (35%), родов путем кесарева сечения (21%). Ранее излитие околоплодных вод отмечалось у 5% матерей. У 70% детей преобладало искусственное вскармливание и как следствие, проявления диатеза. Пищевая и лекарственная аллергия имели место у 46% и 9% детей соответствешю.

Обращает на себя внимание большая распространенность: атонического дерматита (48%) и ринита (22%), а также экземы (4%). Из соматических заболеваний наиболее часто отмечается патология желудочно-кишечного тракта (79%), ЛОР-патология (60%), синдром вегетативной дисфункции (65%), а также

кариозное поражение зубов (65%). У 10% детей было отмечено ожирение 1 степени, а 6% - имели дефицит массы тела.

При оценке нервно-психического статуса было выявлено его нарушение у большинства детей (30 человек или 70%) в виде повышенной эмоциональной лабильности, "закатывания" во время плача, быстрой истощаемости, задержки речевого развития.

Анализ характера семейного воспитания выявил нарушение его по типу доминирующей гиперпротекции, эмоционального отвержения у большинства детей (82%). Как у детей, так и у родителей, отмечался негативизм к лечению, межличностные конфликты.

У всех детей были отмечены не протяжение 2-3 лет эпизоды упорного приступообразного кашля без повышения температуры более 4 раз в год (преимущественно зимне-весенний период), приступы затрудненного или «свистящего» дыхания. В связи с чем, во время госпитализации в стационар каждый ребенок получал по 4-5 курсов антибактериальной терапии без положительной динамики. Эффективными были десенсибилизирующие и бронхолитические средства.

Изучив анамнез развития заболевания, мы уточнили сроки появления первых симптомов болезни (сухой приступообразный кашель, без повышения температуры тела, "свистящее" дыхание, приступы удушья), то есть возраст, в котором ребенок заболел бронхиальной астмой (таблица 1).

Таблица 1

Возраст, в котором появились первые симптомы бронхиальной астмы у детей (п - 43)

Симптомы заболевания Число детей (%)

до 6 мес. До 1 г. до 2 л.

Приступы кашля 12(27%) 17(40%) 14(33%)

«Свистящее» дыхание и хрипы 8 (19%) 18(41%) 17(40%)

Приступы удушья 6 (14%) 11 (26%) 26 (60%)

Такие симптомы, как приступы кашля, «свистящее» дыхание отмечены у подавляющего большинства детей до 1 года. Полученные данные позволяют

судить о раннем формировании бронхиальной астмы у всех детей, так как первые симптомы заболевания впервые появлялись до 1-1,5 лет. Временной интервал между появлением первых симптомов заболевания и постановкой диагноза бронхиальной астмы составлял в среднем от 3 до 5 лет, что согласуется с результатами исследований, полученных рядом авторов (Вельтищев Ю.Е, Каганов С.Ю., 1999; Чепурная М.М., 2003).

При поступлении в стационар основными жалобами были: сухой приступообразный или непродуктивный кашель (37%), приступы удушья (78%), затрудненное носовое дыхания (16%), чувство страха, беспокойство ребенка (78%).

Часть больных (32 ребенка) поступила в стационар в послеприступный период. У них сохранялся кашель, слабость, бледность. 11 человек госпитализировались в приступном периоде. Перкуторно и аускультативно у всех детей определялись признаки умеренной бронхиальной обструкции, что у 13 детей было подтверждено при функциональном исследовании системы дыхания.

Нарушение сердечного ритма (42%), приглушение тонов (49%), наличие систолического шума (56%) послужили основанием к проведению электрокардиографии. Были выявлены гипоксические и метаболические изменения миокарда (25% больных).

27 детям было проведено эхокардиографическое обследование сердца. У 16 детей (37%) был обнаружен пролапс митрального клапана без регургитации. В полости левого желудочка аномальная хорда диагностировалась у 11 больных (26%).

Боль в животе, снижение аппетита, кишечные дисфункции отмечались у 79% детей. Проведенное ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволило выявить у 27 детей (63%) перегибы в области желчного пузыря, негомогенную желчь в его просвете, явления диспанкреатизма, проявляющиеся уплотнением сосудистой сети поджелудочной железы.

Головная боль, нарушение сна и эмоциональная лабильность - имели место у 84% больных. При сравнительной оценке психо-неврологического статуса детей: неврозоподобный энурез наблюдался у 10% детей; неврозоподобные страхи и нарушение сна (36%), заикание (4%), тики (2%), гипердинамический син-

дром (24%). Наряду с неврологическими расстройствами, обнаруживалась ре-зидуальная церебрально-органическая недостаточность мозга (58%), фиксация отрицательных эмоций (15%), повышение аффективной возбудимости (12%), а также признаки внутричерепной гипертензии различной степени выраженности (45%). У 84% пациентов найдено нарушение кровенаполнения сосудов головного мозга (гипо- и гипертонус), асимметрия кровоснабжения левой и правой артерий, венозный застой, неустойчивость сосудистого тонуса. На ЭЭГ у 18 больных отмечались диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга от легких (6 случаев) до умеренно (8 случаев) и значительно выраженных (4 случая). Признаки снижения порога пароксизмальной активности были найдены у 7 детей.

Проведенная 22 детям эхоэнцефалоскопия, выявила признаки внутричерепной гипертензии легкие - у 13 обследуемых, умеренно выраженные - у 8, их отсутствие - у 1 ребенка.

Дополнительным методом исследования послужила допплеровазография: у 35 больных были обнаружены нарушения кровотока, которые проявлялись его фрагментацией (9 детей) в бассейне позвоночных артерий, неустойчивостью линейного и объемного кровотока и его асимметрией (10 детей), повышение сосудистого сопротивления (9 детей) в бассейне позвоночных артерий, снижением сосудистого сопротивления слева (2 случая) и его неустойчивостью с двух сторон (1 случай). При ультразвуковом исследовании шейного отдела позвоночника, проведенного 5 детям, у всех найдено повышение эхогенности тел позвонков С5-С6.

Результаты проведенного неврологического обследования показали, что у 84% детей найдена патология со стороны нервной системы. По данным СЮ. Каганова, у 70-80% детей, больных бронхиальной астмой, в анамнезе имеются указания на перинатальные повреждения центральной нервной системы, диагностируется гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Из другой соматической патологии выявлены: заболевания ЛОР-органов (60%), кариес (65%), мочевой системы (7%), эндокринной (9%), нарушения осанки (72%), железо дефицитная анемия 1 степени (51%). Сочетанная соматическая патология встречалась более чем у половины детей их двух групп.

Особое значение при верификации диагноза бронхиальной астмы мы уделяли определению уровня сывороточной концентрации общего IgE у детей. У всех 43 детей уровень общего IgE был в пределах от 160 до 380 МЕ/мл. Сравнение значений IgE в динамике у 20 детей показало, что с течением времени (от 9 месяцев до 1,5 лет) у 70% детей отмечено нарастание уровня IgE на 40-90 МЕ/мл от исходного; у 35% детей значение общего IgE остались прежними.

В стационаре в период обострения все дети получали традиционную терапию в соответствии с тяжестью заболевания - небулайзерные ингаляции с бета-агонистами (беродуалом или беротеком), муколитическими препаратами (ла-золваном), бронхолитические средства (эуфиллин и его аналоги). Учитывая легкий вариант течения бронхиальной астмы, базисную терапию в периоде ремиссии составило ингаляционное назначение кромогликата или недокромила натрия, задитена.

Итак, среди 677 детей, посещающих детские дошкольные учреждения, значительно увеличилось число больных бронхиальной астмой: с 13 уже имеющихся диагнозов по данным амбулаторной документации (2%) до 56 верифицированных нами, что составляет 8%.

Новые подходы реабилитации детей, больных бронхиальной астмой.

Мы располагаем уникальным опытом проведения реабилитации в учреждении нового типа, где осуществлялась медицинская, психолого-педагогическая и социальная реабилитация больных легкой бронхиальной астмой. При госпитализации, в условиях страховой медицины, осуществляется только ургентная помощь, поэтому стационарный этап не может обеспечить полноценную реабилитацию ребенка даже в медицинском аспекте.

Разработанная нами программа реабилитации детей с легким течением бронхиальной астмы апробировалась в течение года у 43 больных.

На первом уровне реабилитационный потенциал как высокий был определен у 30 детей, низкий - у 13 детей.

На втором уровне, в ходе выполнения индивидуальной программы у детей уменьшилось количество жалоб, снизилось число обострений бронхиальной астмы, они стали болеть реже вирусными инфекциями.

Если до взятия на учет обострения астмы у детей отмечались не менее трех раз в год, и в основной, и в контрольной группах практически в равных соотношениях (54% и 53% соответственно), то через один год у 19% детей основной группы приступов удушья не было ни разу, а у 51% за год зафиксировано только по одному приступу. Таким образом, реабилитационные мероприятия позволили достичь ремиссии у большинства детей (72%). И только у 13 детей приступы отмечались 2-3 раза в год (таблица 2).

Таблица 2

Число обострений бронхиальной астмы у детей основной и контрольной групп в начале наблюдения и через 1 год

Число обострений Основная группа (п-43) Контрольная группа (п-30)

Начало наблюдения Через год Начало наблюдения Через год

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Обострений не было 8 19%

1 раз в год - - 22* 51% - - 1* 3%

2 раз в год 12 30% 9 21% 10 33% 7 23%

3 раз в год 23 54% 4* 9% 16 53% 17* 57%

4 раз в год 8 19% - - 4 13% 4 13%

5 раз в год - - - - - - 1 3%

Как видно из таблицы, число обострений у детей контрольной группы через год по - существу не изменилось, а у 17% детей состояние усугубилось: произошел переход из легкой формы бронхиальной астмы в среднетяжелую.

Важнейшим показателем эффективности проведенных мероприятий является число ОРВИ в течение года. До начала наблюдения в основной группе преобладали дети, болевшие 7 и более раз в год ОРВИ (60%), в контроле (55%) -р>0,05. Через год подавляющее большинство детей основной группы (35 чело-

век) болели статистически достоверно реже (р<0,05), не более двух раз в году. В контрольной же группе аналогичные показатели не изменились.

Если общее число госпитализаций у 43 детей основной группы за 1 год до выполнения программы составило 125 , а через год - 30, то есть снизилась в 4 раза (р<0,01). У детей контрольной группы (30 человек) число госпитализаций не уменьшилось: в начале наблюдения составило 84 раза, а через год - 87 раз (р>0,05).

Большинство детей и основной и контрольной группы при обострении бронхиальной астмы проводили в стационаре не менее 10 дней в начале наблюдения (56% и 60% соответственно). Через год после наблюдения за детьми основной группы оказалось, что 74% детей вообще не потребовали госпитализации и только 14% находились в стационаре не менее 10 дней. Анализируя случаи госпитализации детей контрольной группы, мы убедились, что все требовали госпитализации, причем 83% из них находились в стационаре от одной до двух недель.

Объективным критерием состояния больного ребенка общепризнанным является пропусков посещений ДДУ в связи с обострением основного заболевания. Их число у детей основной и контрольной групп в начале наблюдения и через 1 год представлено в таблице 3.

Таким образом, число пропусков в основной группе резко сократилось: с 6 раз и более до 1-3 раз в год у большинства детей (р>0,05). У детей контрольной группы число пропусков посещений ДДУ за год наблюдения сохранилось в диапазоне от 6 до 14 раз в году.

Психолого-педагогическая работа с детьми и родителями основной группы позволила выявить нарушение характера семейного воспитания по типу доминирующей гиперпротекции, эмоционального отвержения у большинства детей (83% у детей основной группы и 81% у детей контрольной группы). Как у детей, так и у родителей, отмечается негативизм к лечению, межличностные конфликты. Наблюдение за психологическим климатом выявило его изменение в основной группе с 4 балов (неустойчивость характера взаимоотношений, болезненно решаемые конфликты) до 2 баллов (редкие конфликты, некоторая неустойчивость эмоциональных взаимоотношений). В семьях контрольной груп-

пы психологическое здоровье семьи (4 балла в начале наблюдения) не изменилось в течение года. Все семьи и основной и контрольной групп в начале наблюдения имели низкий уровень реабилитационной компетентности.

Таблица 3

Число пропусков ДДУ у детей основной и контрольной групп в начале

наблюдения и через 1 год

Число пропусков посещений ДДУ Основная группа (п-43) Контрольная группа (п-30)

Начало наблюдения Через год Начало наблюдения Через год

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 раз в год - - 5 12% - - - -

2 раза в год - - 12 28% - - - -

3 раза в год - - 9 21% - - - -

4 раза в год - - 6 14% - - - -

5 раз в год - - 3 7% - - 1 3%

6 раз в год 1 2% 1 2% 1 3% 1 3%

7 раз в год 3 7% 2 5% 3 10% 2 7%

8 раз в год 7 16% 2 5% 6 20% 6 20%

9 раз в год 6 14% 1 2% 5 17% 5 17%

10 раз в год 10 23% 1 2% 7 2% 4 13%

11 раз в год 7 16% - - 3 10% 8 27%

12 раз в год 4 9% 1 2% 3 10% - -

13 раз в год - - - - 1 3% 2 7%

14 раз в год 2 5% - - 1 3% 1 3%

15 раз в год 2(5%) - - - -

16 раз в год 1 (2%) - - - -

Через год у родителей основной группы данный критерий изменился до 1 балла - «высокий уровень» (объемные знания и совершенные навыки, их практическая реализация, социально-экономическое благополучие семьи в плане возможности обеспечения ребенка всем комплексом реабилитационных услуг).

Все родители контрольной группы за год наблюдения не изменили свою реабилитационную компетентность.

Результаты психолого-педагогической работы позволили улучшить эмоциональный фон (68%), психологический климат в семьях (54%), рационально разрешать возможные конфликты (32%), повысить сопереживаемость между членами семьи и адекватную эмоциональную поддержку (70%), поднять уровень реабилитационной компетентности родителей (74%). Возможность детей вернуться в детский коллектив, снижение трудопотерь родителей, улучшение психологического климата в семье определяют социальную реабилитацию больных.

На третьем уровне реабилитации дети могли посещать воскресную школу, продолжала работать намеченная реабилитационная программа. Родители стали основными исполнителями значительной части реабилитационных мероприятий. В рамках программы на базе центра они посещали: школу родителей, лекции, консультации специалистов, курсы психопрофилактики, семейное консультирование, родительский клуб. Семья больного ребенка стала главным реабилитационным пространством, что во многом определяет успех лечения.

Выводы.

1. Распространенность БА у организованных детей первых пяти лет жизни по результатам наших исследований составляет 8%, что в 4 раза превышает официальную статистику.

2. Проведенные исследования позволяют установить преобладание легкого течения бронхиальной астмы (70%) у детей первых пяти лет жизни.

3. Дети, имеющие к пяти годам жизни диагноз бронхиальной астмы, заболевают впервые два года (в 40% случаев на первом году жизни).

4. Комплексный подход с учетом медицинских, социальных, психолого-педагогических аспектов реабилитации детей первых пяти лет жизни позволяет предупредить усугубление тяжести бронхиальной астмы, снизить число обострений и госпитализаций в три раза (р<0,05).

Практические рекомендации.

1. Установленный уровень распространенности бронхиальной астмы требует соответствующих программ по профилактике и лечению.

2. Своевременная диагностика бронхиальной астмы у детей позволяет проводить терапию и реабилитационные мероприятия на ранних стадиях заболевания.

3. Терапия и реабилитация больных бронхиальной астмой на ранних стадиях заболевания позволяет обеспечить их высокую эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Никулова Т.В. Роль семейного анамнеза в диагностике наследственных заболеваний /Т.В. Никулова //Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Сборник Всероссийской конференции молодых ученых. - Воронеж, 2000.- С. 81-86.

2. Этиопатогенетическое лечение детей, страдающих атопическим дерматитом /А.Ф. Неретина, Н.В. Фомичева, Т.В. Никулова, Л.Г. Муравицкая //Санаторно-курортное лечение и реабилитация в педиатрии. - Воронеж, 2000.-С. 182-183.

3. Эффективность лазеротерапии при различных вариантах обструктивной патологии /Ю.Е. Черноусенко, Л.В. Ульянова, Т.В. Никулова, О.А. Черници-на// Клинические аспекты лазерной медицины. - Воронеж, 2000. - С.46.

4. Эффективность лазеротерапии при бронхиальной астме и муковисцидозе у детей /Ю.Е. Черноусенко, Т.В. Никулова, B.C. Леднева, Л.В. Ульянова// Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М, 2001.- Вып. 1. -С. 106-107.

5. Новые технологии в лечении обструктивных заболеваний легких у детей /Ю.Е. Черноусенко, Л.В. Ульянова, Т.В. Никулова, О.А. Черницина//11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 158.

6. Леднева B.C. Новые методы дифференциальной диагностики в детской пульмонологии / B.C. Леднева, Т.В. Никулова// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины - М.,- 2001. - С. - 9.

7. Использование противодиатезного взвара в лечении атопического дерматита у детей /Т.В. Литвиненко, Л.Г. Величко, Г.Г. Кошелева, Е.С. Тимакова//Биологические активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи. - Красноярск, - 2001.- С. 14-15.

8. Черноусенко Ю.Е. Альтернативный подход к терапии бронхообструктивного синдрома у детей/ Ю.Е. Черноусенко, ЮЛ. Мизерницкий, Т.В. Никулова//Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- 2001.- №3. - С. 96 -101.

9. Распространенность бронхиальной астмы у детей первых лет жизни в промышленном городе /Т.В. Никулова, А.Ф. Неретина, Л.Г. Величко, Т.П. Кораблева //Пульмонология детского возраста.- 2002,- Вып. 2,- С. 102.

10. Реабилитация детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой /А.Ф. Неретина, Н.В. Иванникова, И.В. Эсаулова, Т.В. Никулова// Пульмонология детского возраста.- 2002.- Вып. 2.- С. 117 - 120.

П.Леднева B.C. Новые методы диагностики обструктивных заболеваний у детей / B.C. Леднева, Т.В. Никулова// Экспериментальные и клинические вопросы медицины. - Воронеж.- 2002. - С. 18-19.

12.Никулова Т.В. Эпидемиология легкой формы бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста / Т.В. Никулова // Сборник научно-практической конференции молодых ученых, посвященный 85-летию ВГМА.- Воронеж, 2003.-С. 5-7.

о А- 1 3 6 8 9

Изд. лиц. ИД 00103. Подписано в печать 27.04.2004г. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная.

Заказ 4000173. Тираж 100 экз._

Издательство ООО «Новый взгляд». Отпечатано в типографии ООО «Новый взгляд». Лиц. Плр 070466.

394016, г.Воронеж, пер. Славы, 1а._

Актуальность темы исследования.

По данным Минздрава РФ, болезни органов дыхания стабильно занимают в стране первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя почти 60% от общей заболеваемости детей и 50% подростков (Мизерницкий Ю.Л., Каганов С.Ю., Царегородцев А.Д., Кор-сунский А.А., 2003 год).

Первенство по своей распространенности, тяжести, возможности ин-валидизации и опасности для жизни больных, безусловно, принадлежит бронхиальной астме. Число детей и подростков, больных бронхиальной астмой неуклонно возрастает. По данным Царегородцева А.Д. и соавт. (2003), в Российской Федерации абсолютное число детей, больных бронхиальной астмой, с 1991 года по 2002 год возросло более чем в 2,5 раза, отмечается нарастание тяжести болезни, манифестация ее в раннем возрасте (Мизерницкий Ю.Л., 1992, 2003; Каганов С.Ю., 1998, 1999; Чучалин А.Г., 2000; Царегородцев А.Д., 2003; Asher M.I., Weiland S.K., 1998). Суммарно число детей и подростков, больных бронхиальной астмой, только по данным официальной статистики, в 2002 г. превысило в Российской Федерации треть миллиона (337 тыс.) (Мизерницкий Ю.Л., Каганов С.Ю., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А., 2002; Pekkaner J., Pearce N., 1999). Однако эти данные, очевидно, неполные.

На сегодняшний день принято считать, что бронхиальной астмой страдают от 3 до 12% детей (Баранов А.А., 2004). Теперь эта патология человека рассматривается как глобальная.

В последние десятилетия заболевание значительно «помолодело» и определяется у детей первых лет и даже первых месяцев жизни (Мизер-ницкая О.Н., 1970; Орнатская М.М., 1975; Терлецкая Р.Н., 1982; Черняк А.И., 1986).

В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни (Мизерницкий ЮЛ, 1991). Длительное время, скрываясь под маской «острая вирусная инфекция с обструктивным бронхитом», заболевание своевременно не распознается, и больные не лечатся. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого обструктивного бронхита, астматического бронхита и т.д. в типичную бронхиальную астму (Global Initiative For Asthma, 2002,).

По результатам отдаленных наблюдений (спустя 4-8 лет после госпитализации в связи с выраженным бронхообструктивным синдромом при ОРВИ), более чем у половины из числа этих детей диагностировали типичную бронхиальную астму, не распознанную в раннем возрасте (Студе-никин М.Я., Балаболкин И.И., 1998, Global Initiative For Asthma, 2002, Че-пурная М.М., 2003). Среди так называемых часто болеющих детей, наблюдавшихся в поликлиниках, около 20% страдают бронхиальной астмой, которая не была диагностирована (Мизерницкий Ю.Л., Каганов С.Ю., Царе-городцев А.Д., Корсунский А.А., 2002).

Таким образом, дети с легкой степенью тяжести бронхиальной астмы не наблюдаются, что лишает ребенка противоастматической терапии и усугубляет тяжесть заболевания. В итоге такие пациенты пополняют ряды больных со среднетяжелой астмой (Малахов А.Б., Геппе Н.А., 2002). В связи с ранним началом и утяжелением бронхиальной астмы у детей, тенденцией к дальнейшему росту ее частоты, инвалидизации и социальной дезадаптацией данная проблема приобретает большую медико-социальную и экономическую значимость (Малахов А.Б., Геппе Н.А.,

2002; Балаболкин И.И., 2003; Weiss К.В., Gergen PJ., Hodhson Т.A., 1992; Weiland SIC, von Mutius E, Hirsch T, Duhme H, Fritzsch C, Werner B, et al. 1999).

Проведенное в России экономическое исследование по стоимости лечения больного бронхиальной астмой на один-койко день почти в 1000 раз ниже за рубежом, но, тем не менее, значительная часть бюджета Здравоохранения РФ тратится на стационарное обслуживание (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997; Вялков А.И., Воробьев П.А., 2002).

Показателем социального ущерба при бронхиальной астме у детей считают число пропущенных школьных занятий, а также потери рабочих дней у родителей, связанные с уходом за больным ребенком (Taylor W., 1992).

Однако бремя болезни складывается еще из так называемой группы «невидимых» расходов, которые невозможно оценить в денежном выражении. Это боль, страдания и другие аспекты качества жизни. Теоретически их стоимость можно было бы выразить той суммой, которую люди готовы заплатить за избавление от них (Price M.S., 1998).

Несмотря на то, что среди больных преобладает легкая форма бронхиальной астмы, мобилизация финансовых ресурсов имеет свои закономерности: более 60% средств приходится на лечение тяжелых форм, большая часть из оставшихся 40% приходится на лечение бронхиальной астмы средней тяжести (Каганов С.Ю., 1999).

Таким образом, больные с легкой астмой не вовлекаются в профилактические программы, как наиболее эффективные в достижении высокого качества жизни больного.

В решении проблемы бронхиальной астмы у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации этого контингента больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте в большей степени зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека (Неретина А.Ф., Иванникова Н.В., 2002).

Малая эффективность применения медикаментозных препаратов, отсутствие полного восстановления функциональных легочных показателей требуют длительных и постоянных реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой (Балаболкин И.И., 1998).

Однако социально-ориентированные технологии и психолого-педагогические восстановительные мероприятия используются недостаточно. Практически не разработаны возможности повышения эффективности реабилитации за счет оптимизации личных мотивационных ресурсов ребенка и его семьи, мало применяются приемы формирования и стимулирования реабилитационной компетентности родителей.

Цель исследования.

Разработать и внедрить программу комплексной медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации детей, дошкольного возраста, с легким течением бронхиальной астмой.

Задачи:

1. Установить распространенность бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни по данным медицинской документации.

2. Выделить группу детей с вероятным диагнозом бронхиальной астмы и провести клинико-лабораторную верификацию диагноза.

3. Изучит эволюцию рецидивирующих респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста.

4. Провести многоуровневую медицинскую, психолого-педагогическую и социальную реабилитацию детей с легким течением бронхиальной астмы.

5. Оценить эффективность разработанных мероприятий.

Научная новизна.

1. Впервые изучена эволюция рецидивирующей респираторной патологии у детей первых пяти лет жизни и создан персонифицированный банк данных.

2. Установлена распространенность бронхиальной астмы у детей этой возрастной группы.

3. Выявлено преобладание легкого течения бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни.

4. Разработана и внедрена программа многоуровневой комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации.

Практическая значимость.

1. Своевременная диагностика бронхиальной астмы у детей позволяет проводить терапию и реабилитационные мероприятия на ранних стадиях заболевания.

2. Терапия и реабилитация больных бронхиальной астмы на ранних стадиях заболевания позволяет обеспечить их высокую эффективность.

3. Разработана программа многоуровневой медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации с использованием новых технологий.

4. Внедрена программа медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность бронхиальной астмы детей первых лет жизни составляет 8%.

2. У детей данной возрастной группы установлено преимущественно легкое течение бронхиальной астмы (70%).

3. Реабилитация больных бронхиальной астмой должна включать медицинские, психолого-педагогические и социальные мероприятия.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Воронеж, 2000 год; на научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение и реабилитация в педиатрии», Воронеж, 2000 год; на 11 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2001 год; на второй конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001 год; на научно-практической конференции молодых ученых, Воронеж, 2003 год.

Публикации.

По теме диссертаций опубликовано 12 научных работ, 9 из них - в центральной печати.

Внедрение результатов работы.

Комплексная многоуровневая программа медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, внедрена в практику работы Областного центра реабилитации для детей с ограниченными возможностями «Парус Надежды», педиатрического отделения раннего возраста Городской детской клинической больницы №1 и детских поликлиник №11 и №9 г. Воронежа. Результаты работы включены в лекционный материал кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, полученных результатов работы, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 140 отечественных и 60 зарубежных. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 20 рисунками и имеется 4 приложения.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность БА у организованных детей первых пяти лет жизни по результатам наших исследований составляет 8%, что в 4 раза превышает официальную статистику.

2. Проведенные исследования позволяют установить преобладание легкого течения бронхиальной астмы (70%) у детей первых пяти лет жизни.

3. Дети, имеющие к пяти годам жизни диагноз бронхиальной астмы, заболевают впервые два года (в 40% случаев на первом году жизни).

4. Комплексный подход с учетом медицинских, социальных, психолого-педагогических аспектов реабилитации детей первых пяти лет жизни позволяет предупредить усугубление тяжести бронхиальной астмы, снизить число обострений и госпитализаций в три раза (р<0,05).

9.Заключение,

114. 1. Ребенок получает все необходимое для нормального развития

2. В семье нет трудоспособного мужчины

3. Семью необходимо взять под социальный контроль отделу правовой защиты семьи, материнства и детства, управлению (отделу) социальной защиты города (р/н)

4. другое

115. Семья нуждается в помощи:

1. Психологической: (указать кто нуждается)

1.1. психологическая реабилитация ребенка-инвалида

1.2. консультирование в области межличностных отношений в семье, со сверстниками, воспитателями, учителями

1.3. решение проблемы выбора будущей профессии

1.4. другое

2. Медицинской:

2.1. диспансерное наблюдение ребенка врачом, медсестрой

2.2. госпитализация в лечебное учреждение

2.3. реабилитация в условиях санатория, пансионата, дома отдыха

2.4. ежегодная плановая госпитализация в профильное отделение

2.5. обеспечение инвалидной коляской, спецприспособлениями, ортопедической обувью, тренажерами, бесплатными лекарствами

3. Педагогической:

3.1. обучение на дому, дополнительные занятия с педагогом

4. Юридической

4.1. по предоставлению консультационно-нотариальных услуг

4.2. по охране прав ребенка (жилищных, нормативных, социальных)

5. Материальной

5.1. денежной: единовременной, систематической

5.2. Натуральной

6. По ремонту жилья: капитальному, косметическому

7. По улучшению социально-бытовых условий жизни

7.1. обеспечение топливом (дрова, уголь)

7.2. путевка в санаторий, оздоровительный лагерь

7.3. бесплатное питание намесяцев

7.4. бесплатная подписка на газету

7.5. другое

8. Информационно-организационной

8 в медобслуживании, обучении, воспитании

8.2. при устройстве в специализированный детский сад, школу, реабилитационный центр, спец.учреждение, лечебное заведение

8.3. при выборе будущей профессии и трудоустройстве (содействие в подборе места работы, информировании о наличии мест в спецюгруппе училища, техникума и направление на учебу)

8.4. другое (укажите)

9. Экстренной

10. Другая помощь

116. Фамилия и подписи членов комиссии 1 2 3

117. Датаг.