ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Илюхина, Лариса Ивановна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Илюхина, Лариса Ивановна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

На правах рукописи

ииа454166

ИЛЮХИНА ЛАРИСА ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ

СТЕПЕНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ДЕН

2008

МОСКВА 2008

003454166

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор кафедры акушерства и гинекологии

московского факультета с курсом ФУВ Подтетенев Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

ведущий научный сотрудник ЦКБ РАН Жаров Евгений Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом

перинатологии РУДН Оразмурадов Агамурад Акмамедович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «___»_2008 г. на заседании диссертационного

совета Д.212.203.01 Российского университета дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гестоз является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и до сих пор остается неразгаданной тайной, омрачающей появление на свет нового человека. Данное осложнение характеризуется высокой частотой, особенно в последние годы (1999 и позже) и составляет 17-24% от общего количества беременных и рожениц (В.И. Кулаков, 2006).

С 20-х годов минувшего столетия гестоз занимает стабильное место в структуре материнской смертности и уступает в этом лишь акушерским кровотечениям (В.Н. Серов, 2005). Тогда, как материнская смертность от кровотечений имеет тенденцию к снижению, от гестоза она остается стабильной. Перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5-7 раз (В.Н. Серов, 2005; А.Н. Стрижаков, 2003; О.В. Макаров, 2006).

Остается актуальной проблемой здоровье рождающегося поколения детей от матерей с гестозом, так как каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии (И.С. Сидорова, 2005).

Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания для матерей. У женщин, перенесших данное осложнение беременности, формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь, приводящая к инвалидизации, снижается качество жизни. Поэтому профилактика, а особенно лечение гестоза имеет важное медико-социальное значение.

Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе гестоза не позволяет разработать систему профилактики и эффективные методы лечения. Очевидной остается необходимость поиска решения данной проблемы, разработки и внедрения оптимальных, с позиции доказательной медицины схем лечения гестоза средней степени тяжести и тяжелого.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение исхода родов у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени путем разработки и внедрения в практику оптимальных схем лечения гестоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать гормональные критерии тяжести гестоза и нарушения функционального состояния плода на основании определения суточной экскреции плодовых и плацентарных стероидных гормонов.

2. Определить оптимальную безопасную степень насыщения сыворотки крови магнием, при которой достигается стойкий гипотензивный и противо-судорожный эффекты.

3. Определить максимальный временной интервал лечения, во время которого следует добиться оптимальной степени насыщения сыворотки крови магнием в зависимости от его исходного уровня, дозы и скорости введе-

ния.

4. Оценить гипотензивный эффект 18 и 25 г сульфата магния у беременных и рожениц с гестозом средней и тяжелой степени.

5. Оптимизировать базисную терапию гестоза - количество и скорость введения сернокислой магнезии путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных схем лечения с учетом концентрации магния в сыворотке крови.

6. Оценить влияние магнезиальной терапии на функциоанльное состояние плода и исход родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые на основании анализа клинических, лабораторных, анамнестических данных, а также течения родов и их исхода, разработана и предложена схема лечения, позволяющая оптимизировать лечебную тактику беременных с гестозом.

- на основании определения уровня магния в сыворотке крови в ходе магнезиальной терапии и сопоставления полученных результатов с динамикой АД между этими параметрами установлена обратная корреляционная зависимость и определены минимальные терапевтические дозы и скорость введения препарата.

- определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фе-топлацентарного комплекса у пациенток с данным осложнением беременности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ:

Определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фе-топлацентарного комплекса, что позволяет своевременно прогнозировать ухудшение состояния плода и решить вопрос о сроке и методе родоразреше-ния. За разработку и внедрение в практику химико-аналитической методологии газохроматографического анализа стероидных гормонов для диагностических целей присуждена премия Правительства Российской Федерации 2007 года в области науки и техники для молодых ученых (постановление №122 Правительства РФ от 27 февраля 2008 г.).

Предложенная лечебная тактика пациенток с гестозом средней и тяжелой степени позволяет улучшить исходы родов, снизить стоимость лечения и избежать полипрагмазии в назначении гипотензивных препаратов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Оценка экскреции стероидных гормонов в суточной моче беременных с гестозом является важным диагностическим тестом, позволяющим получить достоверную информацию о состоянии фетоплацентарного комплекса. Этот метод может служить дополнительным диагностическим критерием для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

4,71-5,45 ммоль/л. Максимальное время, в течение которого происходит насыщение до оптимальной дозы, составляет 6 часов.

3. К индивидуальному подбору дозы магнезии следует приступать в том случае, когда спустя 6 часов от начала лечения сывороточный уровень магния ниже 3,8 ммоль/л. Динамический лабораторный контроль уровней магния и кальция в сыворотке крови каждые 3 часа позволяет обеспечить создание адекватного режима дозирования препарата и дает возможность избежать побочных эффектов и осложнений, связанных с возможной передозировкой препарата.

4. Применявшаяся нами лечебная тактика ведения беременных с гесто-зом является патогенетически обоснованной и достаточно эффективной, позволяет удерживать АД в необходимых параметрах, снизить частоту перинатальных осложнений, преждевременных родов и избежать полипрагмазии при назначении гипотензивных препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Результаты исследования внедрены в работу родильного отделения, отделения патологии беременных и обсервационного отделения родильного дома №3 ЗАО г. Москвы (гл. вр., к.м.н. О.Г. Иванова) и родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (гл. вр. О.В. Рутковский), а так же используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов.

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и сотрудников родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ:

Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ РГМУ и сотрудников родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 29 мая 2007 г.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, отражающих её основное содержание.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация состоит из введения; 6-ти глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, клинической характеристике исследованных групп, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 30 рисунков. Указатель литературы включает 200 работ, из них - 115 на русском и 85 - на иностранных языках.

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии вечернего отделения ГОУ ВПО РГМУ и кафедре акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент обследованных женщин

Нами обследовано 80 пациенток с гестозом средней и тяжелой степени, которые составили основную группу. В группу сравнения вошла 71 беременная с тем же осложнением беременности, истории болезни которых проанализированы ретроспективно, получавших лечение по поводу своего заболевания в 2002-2003гг. на базе родильного дома №3.

Материалы и методы исследования

Клиническую оценку состояния здоровья обследованных беременных проводили с помощью специально разработанной статистической карты. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, социальный статус, сведения о наличии профессиональных вредностей и вредных привычек.

При сборе анамнеза обращали внимание на наличие перенесенных и детских инфекций, соматических заболеваний, время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность циклов, особенности половой жизни, перенесенные гинекологические заболевания; репродуктивную функцию, особенности течения предыдущих беременностей у повторнородящих, их исход, осложнения, в том числе перенесенный гестоз, случаи антенатальной и интранатальной гибели плода; особенности течения настоящей беременности: наличие раннего токсикоза, инфекций, перенесенных во время данной беременности, время появления отеков, гипертензии.

При наружном осмотре обращали внимание на телосложение, размеры таза, окраску кожи и видимых слизистых, нарушение жирового обмена.

Проводили антропометрическое обследование, измерение температуры тела, артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), обследование органов кровообращения (включая ЭКГ) и дыхания, пальпацию живота, наличие перитониальных и почечных симптомов, определение наружных отеков, коленных рефлексов.

Всем беременным проводили общее лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение белка в суточной моче, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, гемоста-зиограмма, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала.

Степень тяжести гестоза оценивали по шкале С. Ооеске в модификации Г.М. Савельевой (2000).

Среднее АД (АДср.) вычисляли по формуле: АДср. = САД+2ДАД / 3 где САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД.

Состояние новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар, измеряли массу, длину тела, окружность головы и груди.

Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование, допплерометрию, проведенные при помощи аппарата Sonoage-8000 «Medison» (Корея), частота 3,5 Гц. УЗИ включало фетометрию, состояние плаценты, околоплодных вод и маточно-плацентарного кровотока.

Для интранатальной диагностики функционального состояния плода проводили кардиомониторное наблюдение при помощи аппарата фирмы HEWLETT PACKARD (Германия) (серия 50XM(M1350-9000Q)) и интерпретировали с помощью шкалы Кребса.

Для антенатальной диагностики вычисляли интегрированный показатель состояния плода (ПСП).

Специальные методы исследования Исследование метаболитов стероидных гормонов в суточной моче беременных. Определение стероидных гормонов в моче беременных проводили методом газо-жидкостной хроматографии при помощи хроматографа ЛХМ-80, модернизированного E.H. Орловым и соавт. (1995). Для исследования отбирали мочу, собранную в течение суток. Исследовали концентрацию основных метаболитов прогестерона, фетальных стероидов, эстрадиола, эстрона и холестерина.

Определение эстриола в суточной моче беременных проводили по методу Дж. Брауна.

Определение магния и кальция в сыворотке крови проводили биохимическим методом с использованием реактивов фирмы «HUMAN».

Методы лечения

По характеру проводимой терапии и степени тяжести заболевания беременные основной и контрольной групп были поделены на 2 подгруппы. В основную группу вошли беременные с гестозом средней степени тяжести (подгруппа 1а) и тяжелым (подгруппа 16), которым проводили лечение гесто-за сульфатом магния в дозе 18 и 25 г сухого вещества в сутки соответственно. Группу сравнения составили пациентки с тем же осложнением беременности (IIa и Пб), получавшие дибазол, папаверин, эуфиллин, реланиум, дро-перидол (в сумме 4-5 препаратов) внутривенно.

Лечение пациенток проводилось в палате интенсивной терапии под контролем показателей гемодинамики:

- измерение артериального давления один или два раза в час;

- частота пульса, сатурация крови кислородом в постоянном режиме;

Окраску кожных покровов, частоту дыхательных движений, активность коленных рефлексов, количество и цвет выделенной мочи оценивали каждый час. Выраженность наружных отеков определяли утром после 8-ми часового сна. Контроль веса один раз за трое суток, утром.

Производилась оценка лабораторных показателей: гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, КЩС, электролитов, газов крови. Магния и кальция в сыворотке каждые 2 ч во время магнезиальной терапии, сразу и через 24 ч после окончания терапии. Биохимический анализ крови один раз в сутки. Общий анализ мочи. Анализ суточной мочи на белок.

Статистическая обработка подученных данных

Статистический анализ данных проводился с помощью программы, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия "хи-квадрат", а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях ^критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика обследованных пациенток

Средний возраст беременных основной группы составил 27,22+0,68 года, контрольной группы - 28,05+0,82 года. Гестоз средней тяжести развивался чаще у женщин в возрасте 20-29 лет (66% и 52%) в основной группе и группе сравнения соответственно. Тяжелый гестоз чаще встречался у более старшего поколения в 25-34 года (64% и 53%). Однако в основной группе женщин с тяжелым гестозом старше 30 лет было на 17% больше, чем в группе сравнения. Подавляющее большинство женщин в исследуемых группах состояло в зарегистрированном браке и имели среднее и среднее специальное образование, что в основной группе составило 58%, контрольной -62%. Пациентки наиболее часто принадлежали к следующим социальным группам: домохозяйки (45% и 60%), служащие (20% и 39%).

В обеих группах 20% беременных были курящими, наркотиками и алкоголем во время беременности не злоупотреблял никто.

Из детских и перенесенных инфекций, равнозначно в группах наиболее часто встречались ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, грипп.

Статистически значимых различий по возрасту наступления менархе обнаружено не было.

Частота экстрагенитальных заболеваний составила в основной группе 50 (79%) при среднетяжелом и 14 (82%) при тяжелом гестозе. В группе сравнения 42 (75%) и 12 (79%) соответственно.

Около 40% патологии пришлось на различные заболевания сердечнососудистой системы. Пациентки с артериальной гипертензией и артериальной гипотензией не были включены в исследование ввиду того, что исследование посвящено изучению гипотензивного эффекта сульфата магния у беременных с гестозом.

От 10% до 27% повторнобеременных обеиз групп имели гестоз в анамнезе.

Заболевания передающиеся половым путем (3111111) были выявлены у беременных группы сравнения (67% и 68%), в основной группе таких пациенток было в 1,6 раза меньше (42% и 37%).

Средняя продолжительность гестоза средней степени тяжести до поступления в стационар составила 4,21±0,22 и 4,62±0,31 недели соответственно. Начало нефропатии произошло в среднем при сроке гестации 31,2 недели, а длительность до поступления в стационар составила более трех недель. У

всех пациенток отмечалась патологическая прибавка массы тела и у 90,5 % видимые отеки.

Для пациенток с тяжелой формой гестоза было отмечено более раннее начало его клинических проявлений, с 22 до 32 недель в основной группе и с 23 до 34 недель в группе сравнения. Средняя продолжительность тяжелого гестоза, до начала лечения, составила 7,47±1,0б и 6,07±0,59 недели в основной и группе сравнения соответственно.

Особенности состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с

гестозом

Нами было проведено определение экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов в суточной моче 32 (40%) беременных. Из них 25 (78%) пациенток - с гестозом средней степени тяжести и 7 (22%) - с гестозом тяжелой степени. Лечения гормональными препаратами обследованным беременным не проводилось. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

_Концентрация стероидов в моче беременных с гестозом_

Название стероида

Результат определения (мкмоль/24 ч)

Беременные с гестозом средней степени тяжести (1а) (п-25)

Беременные с тяжелым гестозом (16) (п-7)

Референсные значения для срока 34-40

недель (мкмоль/24 ч)

Прегнандиол

81,04±13,14

41,97x4,97*

150,4-348.3

алло-Прешандиол

10,8*1,21

9,6*0,67

8,9-24,5

Прегнанолон

10,9*0,87

2,1*0.03* '

21,6-40.4

Эстрадиол

13,9*2,44

11,3*2,57

24,0-38.7

Эстрон

б,7±0,50

•4,3±0,67*

7,1-12,4

Холестерин

9,2*1,11

12.3-21.3

1 ба-гидроксиэтихоланолон

5,91*1,09

■ '3,61^0-,76*

7,9-16.9

1 ба-гидроксиандростерон

9,04*3,46

..4,.бз*з ;50*:;

6,4-12.6

ш-

гидроксидегидроэпиандростерон

10,19*1,93

7,74*1,33*:

15.4-26.1

*- различия статистически достоверны по сравнению с группой 1а (р<0,05).

Была установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем экскреции 16-гидроксистероидов и прегнандиола. При снижении экскреции прегнандиола снижалась и экскреция всех 16-гидроксистероидов (г=0,73; г=0,57; г=0,36).

Проведенное нами исследование показало снижение как плацентарных, так и фетальных стероидных гормонов, экскреция которых прогрессивно снижается с увеличением тяжести гестоза.

Изменения концентрации стероидных гормонов, выявленные у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени, не только отражают наличие плацентарной недостаточности, свойственной гестозу, но, прежде всего, указывают на степень выраженности изменений в плаценте, а, следовательно, на тяжесть страдания плода. Преимущество данного метода диагностики заключается в

возможности выявления патологических изменений в системе мать-плацента-плод до появления первых клинических признаков гестоза и регистрации изменений в традиционных методах исследования.

В процессе нашего исследования мы проанализировали концентрацию эстриола, характеризующий не только функциональную активность плаценты, но и состояние плода, так как 90% этого гормона образуется из андроген-ных предшественников плодового происхождения.

Оценка экскреции эстриола у беременных с гестозом проводилась у той же группы беременных, у которой определяли стероидные гормоны. На рис. 1 представлены средние значения результатов определения.

15 10

5 0

34 нед. 35 нед. 36 нед. 37нед. 38нед. 39 нед. *- различия статистически достоверны по сравнению с группой 1а (р<0,05). Рис. 1. Уровень экскреции эстриола у беременных с гестозом (мг/сут)

Таким образом, анализ экскреции эстриола показал, что уровень гормона в суточной моче прогрессивно уменьшается при нарастании тяжести гестоза. По нашим данным, такая зависимость наиболее выражена на сроке 36-37 недель. Дальнейший незначительный рост гормона, вероятно, связан с эффектом от проводимого лечения.

В процессе исследования мы обнаружили, что снижение экскреции стероидов диагностировали до выявления нарушений фетоплацентарного кровотока, зарегистрированного по данным ультразвуковой допплерометрии спустя 8-12 дней (табл. 2).

Таким образом, определение плацентарных и фетальных стероидов в суточной моче беременных с гестозом не только показывает нарушения сте-роидогенеза в плаценте, но и позволяет значительно раньше определить тяжесть страдания плода, что в нашем исследовании было подтверждено данными допплерометрии, спустя несколько дней.

а®» Гестоз средней степени (1а)

Ш» Тяжелый гестоз(1б)

• Норма

Таблица 2

Сравнительная оценка состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока и концентрации стероидов у беременных с гестозом

Степень ФПН (по данным допплерографии) п Прегнан-диол 16а-гидрокси-этихола-нолон 16а-гидрокси-андросте-рон 16а-гидрокси-дегидро-эпиандро-стерон

ФПН 1А (нарушения в МА) 4 134,9±4,47 10,4±1,09 12,2±1,09 ! 11,9±0,87

ФПН 1Б (нарушения в АП) 2 48,5±2,31 3,6±0,23 2,9±0,31 5,4±0,86

ФПН 1АБ (нарушения в МА+АП) 2 78,3±1,78 13,2±0,94 5,1±0,64 1 10,7±1,21 1

ФПН II (нарушения в МА+АП+СМА) 3 45,4±0,44 ! 2,4±0,23 1,7±0,05 8,6±1,66

ФПН III (критическое состояние) 1 ■ 24,8±2,51 1,8±0,98 1 ; 0,6±0,03 2,5±0,56

Хроническая гипоксия (нарушения в СМА) I 4 77,5±5,75 ; 5,2±3,23 6,2±1,43 11,3±2,13

Структура нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от степени тяжести гестоза представлена на рис. 2.

Таким образом, преимущество гормонального исследования заключается в возможности выявления патологических изменений в системе мать-плацента-плод до появления первых клинических признаков гестоза. Метод также может служить дополнительным диагностическим критерием для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

С% 10% 20% 30% В Кр/агъ-ьй крсеотак 0 Ьёрушжя в Л1 (ФГН1Б)

я нэр>иш<1я в II)

О Хр»*неа<ая гитяя (надшжя в СЩ

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Я Ь-^руи&ия в М^\(<ЙТН 1А) а Нарушь в М^ и (ФГН □ Критические псказагеги кровотока (ФГНIII)

Гр. сравнзнвд гесгащ т^иесги

ССгсвнаягр. гесте с? тяхесги

Сосеная гр. тянегъ гесгоз

Рис. 2. Нарушения МППК у беременных с гестозом

Мы оценили изменения клинической симптоматики и динамики АД при гестозе на фоне комплексной терапии с применением 18 и 25 г/24ч сульфата магния в основной группе и, других гипотензивных препаратов в группе контроля.

Всем беременным основной группы при поступлении в стационар вводили 4г магния сульфата внутривенно медленно в течение 10-15 минут при средней степени тяжести гестоза и 6г - при тяжелой форме. Пациентки группы сравнения получали дибазол, папаверин, эуфиллин, реланиум, дропери-дол (в сумме 4-5 препаратов) внутривенно. На фоне болюсного введения 4г магния сульфата среднее АД через 30 минут терапии составило 100 мм рт.ст., в группе контроля - 90 мм рт.ст., следовательно динамика АД за 30 минут составила 12% и 22% соответственно, что является статистически достоверным отличием (р<0,05). В группе беременных с тяжелым гестозом, где доза болюса магнезии составила 6г произошло снижение АД в течение получаса на 13% в основной группе и на 19,3 % в группе сравнения (р<0,05).

При введении сульфата магния пациенткам основной группы мы отметили плавное (не более 13% за 30 минут) снижение АД.

Таким образом, при введении нагрузочной дозы сульфата магния был отмечен положительный терапевтический эффект препарата и одновременно постепенное снижение АД.

Суточная динамика АД у пациенток представлена на рис. 3 и 4,

Графики показывают отсутствие эпизодов резкого повышения и снижения АД при проведении магнезиальной терапии, что, по мнению ряда авторов может приводить к нарушению маточно-плацентарного кровотока (В.Н. Серов, 2003; Е.М. Шифман, 2003; Ви1еу Ь, 2003; 81Ьа1 ВМ., 2005).

1 Систолическое АД магнезия 18г 0Диастопичееко® АД магнезия 18г 1 Систолическое АД гр, сравнения 1 Диастоличгское АД гр, сравнен«

АД при 10 мин* 1ч 2 ч Зч* 4 ч* 8 ч" 8 ч* 10 ч* 12 ч* 16 ч* 24 ч*

поступлении *

- различия достоверны по сравнению с контрольной группой, р<0,05 Рис. 3. Динамика АД у беременных с гестозом средней степени тяжести на фоне лечения

i Систолическое АД магнезия 25г Ш Диастолическое АД магнезия 25г В Систолическое АД гр. сравнения I Диастолическое АДп^оавнения

АД при 10 мин. 1ч 2 ч Зч 4 ч* 6 ч* 8 ч* 10 ч" 12 ч* 18 ч* 24 ч* поступлении

* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой, р<0,05 Рис.4. Динамика АД у беременных с тяжелым гестозом на фоне лечения

Следовательно, гемодинамические эффекты магнезии характеризуются умеренным снижением кровяного давления, связанного со снижением периферического сосудистого сопротивления, на фоне постоянного роста сердечного выброса, что особенно важно для лечения гипокинетического варианта артериальной гипертензии, обусловленной беременностью (Е.М. Шифман, 2003; Sibai ВМ., Baha M., 2005).

Всем пациенткам проводили измерение уровней магния и кальция в сыворотке крови. Как видно на рис. 5 и 6, исходные уровни магния в сыворотке крови оказались 0,65±0,06 ммоль/л в группе с гестозом средней тяжести и 0,63±1,08 ммоль/л у беременных с тяжелым гестозом.

Данные литературы свидетельствуют, что такое низкое содержание ионов магния в сыворотке крови приводит к расходованию организмом беременной общих запасов магния (В.В. Абрамченко, 2004; Н.Г. Кошелева, 2002; Н.У. Тиц, 2003). В.В. Абрамченко (2005) утверждает, что снижение уровня магния в сыворотке ниже 0,7 ммоль/л приводит к нарушению микроциркуляции в плаценте и критическому состоянию плода. Некоторые авторы указывают, что состояние гипомагниемии не безопасно, так как, приводит к возникновению повышенной нервно-мышечной возбудимости, и, как следствие, судорожной готовности (Н.Г. Кошелева, 2002; В.Н. Кустаров, 2000; Е.М. Шифман, 2003; Dayicioglu V, 2003; Wagner LK., 2004).

Временной промежуток, за который достигнут терапевтически оптимальный уровень магния в сыворотке крови, позволяющий добиться хорошей стабилизации АД, у пациенток был различный. В группе 1а при скорости введения 1,5 г/ч у 7 беременных насыщение сыворотки ионами магния до 5,45 ммоль/л происходило через 3-4 ч, у 22 - через 6 ч, у 15 - через 8 ч, у 14 -

через 9 ч. У 5 женщин данной группы указанная выше концентрация была достигнута через 12 ч, а время инфузии составило 14 ч.

В группе 16 при скорости введения 2,0 г/ч у 2 пациенток концентрация магния, равная 4,71 ммоль/л через 5 ч терапии, у 9 человек - через 6 ч, у 4 -через 7 ч и у 2 человек была определена максимальная концентрация 3,8 ммоль/л через 15 ч инфузии.

При динамическом контроле ионов магния в сыворотке крови мы выяснили, что стойкое снижение АД на 20% от исходного происходило при концентрации магния, соответствующей 5,45-5,7 ммоль/л у пациенток с гес-тозом средней тяжести и 4,71-5,15 ммоль/л беременных с тяжелым гестозом.

о-1----------

исходныйЮ минут 2ч Зч 4ч 6ч 8ч 10 ч 12 ч 21ч уровень

Время (часы)

поступлении

Рис. 5. Показатель насыщения сыворотки крови ионами магния и динамики АД у пациенток с гестозом средней степени тяжести

Также была установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем АД и уровнем магния. При увеличении концентрации ионов магния в сыворотке крови происходило прогрессивное снижение АД (г= -0,78 - в группе с гестозом средней тяжести и г= -0,56 - в группе с тяжелым гестозом).

Динамическое наблюдение за пациентками не выявило ни у одной беременной симптомов магниевой интоксикации (угнетение коленных рефлек-

сов, урежение частоты дыхательных движений, аритмии), которые по мнению Н.У. Тица (2003), В.Н. Серова (2005) могут проявиться при концентрации магния от 2,5 ммоль/л.

1 з

1 2

га

* о

- 1 1 1 15

пС >0 71 > \_3<

г5 хллз

Л 42

&Р3

исходный 10 минут 2ч Зч 4ч 6ч 8ч 10 ч 12 ч 21 ч

■»•»»•»Систолическое АД магнезия 25г -о—Диастол ичаское АД магнезия 25г

Рис. 6. Показатель насыщения сыворотки крови ионами магния и динамики АД у пациенток с тяжелым гестозом

Следовательно, средний уровень насыщения сыворотки крови ионами магния, соответствующий 5,0 ммоль/л можно считать оптимальным, так как из полученных нами данных видно, что такое насыщение сыворотки магнием приводит к стабилизации АД. Однако, уровень магния, соответствующий 5,0 ммоль/л достигался у разных пациенток в различные временные промежутки (от 4 до 9 ч), за исключением 2 беременных, у которых максимальный уровень магния не превышал 3,8 ммоль/л на момент окончания инфузии.

В ходе магнезиальной терапии у наших пациенток было зарегистрировано постепенное увеличение содержания ионов магния в сыворотке крови с 0,63 ммоль/л до 5,7 ммоль/л, что было достигнуто непрерывным введением сульфата магния в течение нескольких часов. Максимальный уровень магния, который мы определяли у пациенток групп 1а и 16 после окончания терапии составил 6,5 и 6,8 ммоль/л соответственно.

Как упоминалось выше, в нашем исследовании мы проводили динамический контроль уровней магния и кальция в сыворотке крови. Через 6-8 ч терапии количество магния в сыворотке крови в 3,8 раза превышало количество кальция, а уровень АД приближался к нормальному.

Родоразрешение беременных с гестозом средней и тяжелой степени

Стабилизация гемодинамических показателей у беременных с тяжелым гестозом, позволяющая произвести родоразрешение, наступала через 3,8±0,86 ч в основной группе и через 6,9±1,18 ч в группе сравнения (р<0,05). Всем пациенткам проводили оперативные роды в экстренном порядке. На протяжении всего периода операции состояние рожениц оставалось стабильным, а САД не превышало 146,32±3,45 мм рт.ст. Управляемую нормотонию во время родоразрешения не применяли. В группе сравнения максимальное САД во время родоразрешения находилось в пределах 188,78±12,23 мм рт.ст.

У 54 (86%) и 43 (78%) пациенток обеих групп с гестозом средней степени тяжести соответственно произошли своевременные роды. Однако в группе сравнения случаев оперативного родоразрешения по экстренным показаниям в 3,5 раза больше. САД во время родов в группе, получающей магнезию, составило 131,14±1,15 мм рт.ст., ДАД - 83,41±1,01, что оказалось достоверно ниже САД(150,98± 1,82) и ДАД (97,14±1,19) группы сравнения (р<0,05). Управляемую нормотонию применяли в 41 (73%) случае в группе сравнения и не применяли в основной (р<0,01).

Следует отметить, что ни во время родов, ни в послеродовом периоде нами не было зарегистрировано ни одного случая гипотонии матки, у женщин, получавших сульфат магния.

Всего родилось 150 живых новорожденных и 1 мертворожденный (погиб антенатально) от матери с гестозом средней степени тяжести в группе сравнения.

Оценка новорожденных по шкале Апгар представлена на табл.3.

Таблица 3

Оценка по шкале Апгар_

Группа j 1-я минута жизни 1 5-я минута жизни

[ Основная группа тяжелый гестоз (п-17)

| Основная группа гестоз ср. тяжести (п-63) Г 7,60±0,07 j 8,33±0,08

[ Группа сравнения тяжелый гестоз (п-15) 6,40±0,49 | 7,07±0,45

1 Группа сравнения гестоз ср. тяжести (п-56) 1" 7,16±0,15 i 7,75±0,16

• - различия достоверны по сравнению с контрольной группой, р<0,05

Таким образом, благодаря оптимизации лечения пациенток с гестозом выявлена статистичеки достоверная разница, показывающая улучшение перинатальных показателей.

На основании проведенного исследования нами разработана схема магнезиальной терапии (табл. 4).

Схема магнезиальной терапии

Таблица 4

1 -* " * Г"- 'Тяжелый''гестоз-'£7г; 1; ' Гестоз срГствпени тяжести '.

Г! " ; этап В приемном отделении введение нагрузочной дозы Магния сульфат 25% 6 г сухого вещества (24 мл) в/в болюсно в течение 15 мин Г Магния сульфат 25% 4 г су-| хого вещества (16 мл) в/в 1 болюсно в течение 10 мин

II этап В ПИТ начало в/в медленной инфу-зии Магния сульфат 25% 19 г сухого вещества (76 мл) в/в со скоростью 2,0 г/час 1 Магния сульфат 25% 14 г ; сухого вещества (56 мл) в/в со скоростью 1,5 г/час

'ill........ 1 этап 1 i Контроль терапии - Забор крови для определения сывороточного уровня магния через 3 часа от начала инфузии - Оценка ЧДЦ, сухожильных рефлексов

j IV ] этап Продолжение в/в медленной инфу-зии Магния сульфат 25% 19 г сухого вещества (76 мл) в/в со скоростью 2,0 г/час j Магния сульфат 25% 14 г 1 сухого вещества (56 мл) в/в ; со скоростью 1,5 г/час

I v ! этап Контроль терапии - Определение сывороточного уровня магния через 6 часов - Оценка ЧДЦ, сухожильных рефлексов

! VI j этап Изменение скорости введения препарата При сывороточном уровне магния менее 3,8 ммоль/л через 6 часов от начала инфузии - увеличение скорости введения сульфата магния на 0,5 г/ч

j VII ~ ! этап Контроль терапии - Определение сывороточного уровня магния через 9 часов - Оценка ЧДД, сухожильных рефлексов

! VIII . этап Изменение скорости введения препарата увеличение дозы При сывороточном уровне магния менее 5,0 ммоль/л через 9 часов от начала инфузии - продолжение введения препарата с прежней скоростью до достижения уровня магния в сыворотке крови (5,0 ммоль/л).

ВЫВОДЫ

1. Концентрации стероидных гормонов отражают степень тяжести гестоза. Критическими уровнями прегнандиола, 16а-гидроксиэтиохоланолона, 16а-гидроксиандростерона, 16а-гидроксидегидроэпиандростерона, при котором следует воздержаться от дальнейшего пролонгирования беременности в интересах плода, являются 46,3 мкмоль/л, 3,6 мкмоль/л 2,4 мкмоль/л и 8,7 мкмоль/л - соответственно.

2. Оптимальная безопасная степень насыщения сыворотки крови магнием, при которой достигается стойкий гипотензивный и противосудорожный эффекты, колеблется в пределах от 4,71 до 5,45 ммоль/л.

3. При исходной концентрации магния ниже 0,63 ммоль/л насыщение сыворотки крови до оптимальной терапевтической дозы 4,71-5,45 ммоль/л происходит после 6 часов лечения у 46% пациенток с гестозом средней ст. и у 64% с тяжелым гестозом после введения 13 и 18 г магния - соответственно.

дивидуальный подбор дозы вводимого магния под контролем его концентрации в сыворотке крови.

5. Патогенетически обоснованная магнезиальная терапия должна включать индивидуальный подбор дозы и быть основана на динамическом контроле сывороточного уровня магния через 3, 6 и 9 часов с момента начала инфу-зии препарата.

6. За счет плавного снижения артериального давления и вазодилатации магнезиальная терапия обладает выраженным фетопротективным эффектом, что позволяет снизить частоту перинатальных осложнений, преждевременных родов и избежать полипрагмазии при назначении гипотензивных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных, входящих в группу риска по развитию нефропатии, следует проводить определение фетальных и плацентарных стероидных гормонов в моче, что позволяет своевременно выявить нарушения функционального состояния плода до формирования гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод.

2. При проведении магнезиальной терапии сывороточный уровень магния следует контролировать через 3, б, 9 и 12 часов с момента введения первой болюсной дозы.

3. Оптимальная безопасная для плода и матери концентрация магния, позволяющая стабилизировать цифры АД и предотвращающая скачкообразные повышения АД в ответ на внешние раздражители, которой следует придерживаться при проведении магнезиальной терапии, находится в пределах от 4,71 до 5,45 ммоль/л.

4. Если спустя 6 часов с момента введения болюсной дозы магния его концентрация в сыворотки крови менее 3,8 ммоль/л, следует приступить к индивидуальному подбору дозы препарата, увеличивая скорость введения на 0,5 г/ч каждые 3 часа.

5. Учитывая быстрое выведение препарата из организма магнезиальную терапию, в том же режиме, следует продолжать как минимум 2 суток, даже при наличии эффекта от проводимой терапии.

6. Учитывая полученный гипотензивный эффект сульфата магния и отсутствие негативного влияния на сократительную деятельность матки родо-разрешение беременных с гестозом следует поводить под постоянной внутривенной инфузией препарата.

7. С целью предупреждения нежелательных сдвигов со стороны гемодинамики, улучшения маточно-пацентарного кровотока и предотвращения развития аномалий родовой деятельности при выборе метода обезболивания рожениц с гестозом средней степени тяжести следует отдавать предпочтение эпидуральной аналгезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрижова Н.В., Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И. Методы экстренной гипотензивной терапии у беременных с тяжелой формой гестоза. // Вестник РУДН 2005. - № 1.С. 23-27.

2. Доброхотова Ю.Э., Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Гвоздева Г.А. Применение сульфата магния в терапии тяжелых форм гестоза. // АГ-инфо. -№3. 2006. С 12-13.

3. Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Гвоздева Г.А., Доброхотова Ю.Э. Магнезиальная терапия у беременных и рожениц с нефропатией II и III степени. // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный пятилетию кафедры акушерства гинекологии московского факультета с курсом ФУВ «Акушерство и гинекология: современность и традиции». - Москва. 2008. -С. 201-205.

4. Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Орлов E.H., Доброхотова Ю.Э. Гормональные критерии нарушения функционального состояния плода у беременных с гестозом. // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный пятилетию кафедры акушерства гинекологии московского факультета с курсом ФУВ «Акушерство и гинекология: современность и традиции». -Москва. 2008. - С. 206-210.

5. Илюхина Л.И., Стрижова Н.В., Подтетенев А.Д. Гипотензивная терапия при нефропатии II и III степени тяжести. // Тезисы докладов VII Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 11-14 октября 2005. - С. 81.

6. Стрижова Н.В., Илюхина Л.И., Орлов E.H., Подтетенев А.Д. Экскреция эстриола у беременных с гестозом. // Илюхина Л.И..

7. Илюхина Л.И., Подтетенев А.Д. Экстренная терапия при тяжелом гестозе. // Сборник тезисов НПК молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - Изд. дом МАЛО, СПб. - 2006. - С. 169-171.

8. Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Орлов E.H., Дцрова H.A. Рання диагностика состояния плода у беременных с гестозом по данным суточной экскреции плацентарных и фетальных стероидов. // Вестник РГМУ-2006 С.216.

9. Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Водяник Н.Д., Дцрова Н.А, Гвоздева Г.А. Магнезиальная терапия при тяжелых формах гестоза. // Вестник РГМУ-2006 С.241.

10. Доброхотова Ю.Э., Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Гвоздева Г.А. Эффективность магнезиальной терапии при нефропатии II и III степени. // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 519-520.

П.Доброхотова Ю.Э., Подтетенев А.Д., Илюхина Л.И., Орлов E.H. Оценка функционального состояния плода у беременных с гестозом по данным

экскреции плацентарных и фетальных стероидов. // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 122-123.

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Илюхина Лариса Ивановна

(Россия)

В работе определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фетоплацентарного комплекса, что позволяет своевременно прогнозировать ухудшение состояния плода и решить вопрос о сроке и методе ро-доразрешения.

Произведено определение оптимальной безопасной степени насыщения сыворотки крови магнием, при которой достигается стойкий гипотензивный и противосудорожный эффекты и предложена патогенетически обоснованная схема магнезиальной терапии пациенток с гестозом средней и тяжелой степени, позволяющая улучшить исходы родов, снизить стоимость лечения и избежать полипрагмазии в назначении гипотензивных препаратов.

OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PREGNANT WOMEN WITH GESTOSIS THE AVERAGE AND HEAVY DEGREE

LARISAILYUKHINA (RUSSIA)

In work hormonal criteria of weight gestosis and conditions of fetoplacental complex that allows to predict in due time deterioration of a condition of a fruit are determined and to solve the problem on term and a method of delivery.

Definition of an optimum safe degree of saturation of whey of blood by magnesium at which it is reached proof hypotensive and anticonvulsions effects is made and the proved circuit magnesium is offered pathogenetically to therapy of patients with gestosis to the average and heavy degree, allowing to improve outcomes of sorts, to lower cost of treatment and to avoid polypragmatice in purpose of treatment.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 06.11.08. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Илюхина, Лариса Ивановна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.стр.

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.стр.

1. Современный подход к диагностике гестоза.стр.

2. Принципы терапии гестоза.стр.

2.1. Подходы к гипотензивной терапии.стр.

2.2. Магнезиальная терапия при гестозе.стр.

2.3.Объем и структура инфузионной терапии.стр.

3. Тактика ведения беременности при тяжелых формах стр. 27 гестоза, сроки родоразрешения.

4. Резюме.стр.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.стр.

2.1. Материалы исследования.стр.

2.2. Методы исследования.стр.

2.3. Методы лечения.стр.

2.4. Статистическая обработка.стр.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК.стр.

3.1. Особенности анамнеза, течения настоящей и предыдущих беременностей у пациенток с гестозом.стр.

3.2. Клиническая характеристика беременных с гестозом средней степени тяжести.стр.

3.3. Клиническая характеристика беременных с тяжелым гестозом.стр.

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАР

НОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С

ГЕСТОЗОМ. стр.

4.1. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом.СТР" ^

4.2. Кардиотокографический мониторинг у беременных с гестозом. стр.

4.3. Определение стероидных гормонов у беременных с гестозом. СТР

4.3.1. Определение эстриола в моче беременных с гестозом. стр.

4.4. Состояние системы мать-плацента-плод у беременных с гестозом. стр.

ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ,

ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ГЕСТОЗЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛОМ НА ФОНЕ ПРОВОДИМОЙ

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕР АЛИИ.стр.

5.1. Динамика клинических и лабораторных проявлений гестоза на фоне проводимой комплексной терапии.стр.

5.2. Родоразрешение беременных с тяжелым гестозом.стр.

5.3. Родоразрешение беременных с гестозом средней степени тяжести.стр.

5.4. Особенности течения послеродового периода у обследованных пациенток.стр.

5.5. Состояние новорожденных.стр.

5.6. Схема магнезиальной терапии стр.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНЙЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.стр.

ВЫВОДЫ.стр.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Илюхина, Лариса Ивановна, автореферат

С 20-х годов минувшего столетия гестоз занимает стабильное место в структуре материнской смертности и уступает в этом лишь акушерским кровотечениям [87]. Тогда, как материнская смертность от кровотечений имеет тенденцию к снижению, от гестоза она остается стабильной. Перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5-7 раз [63,84,98,110].

Остается актуальной проблема здоровья детей, рожденных от матерей с гестозом, так как каждый четвертый ребенок при этом осложнении беременности имеет последствия перенесенной гипоксии и задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии [90].

Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания для матерей.- Родоразрешение, ликвидируя причину заболевания, не устраняет механизмы прогрессирования изменений в органах и системах, связанных с основными звеньями патогенеза гестоза. У женщин, перенесших данное осложнение беременности, формируются хронические заболевания почек и гипертоническая,болезнь, приводящие к инвалидизации, снижается качество жизни. Поэтому профилактика, а особенно лечение гестоза имеет важное медико-социальное значение.

Источники литературы свидетельствуют, что лечение гестоза остается в значительной мере симптоматическим [75,93]. Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе данного осложнения беременности не позволяет создать удовлетворительную систему профилактики и эффективные методы лечения. Также противоречивыми остаются мнения о сроке и методе родоразрешения таких беременных.

Очевидной остается необходимость поиска решения данной проблемы, разработки и внедрения оптимальных, с позиции доказательной медицины, схем лечения гестоза средней степени тяжести и тяжелого.

Цель исследования

Улучшение исхода родов у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени путем разработки и внедрения в практику оптимальных схем лечения гестоза.

Задачи исследования

2. Определить оптимальную безопасную степень насыщения сыворотки крови магнием, при которой достигается стойкий гипотензивный и противосудорожный эффекты.

5. Оптимизировать базисную терапию гестоза - количество и скорость введения сернокислой,., "магнезии путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных схем лечения с учетом концентрации магния в сыворотке крови.

6. Оценить влияние магнезиальной терапии на функциоанльное состояние плода и исход родов.

Научная новизна исследования

Впервые:

- на основании анализа клинических, лабораторных, анамнестических данных, а также течения родов и их исхода, разработана и предложена схема лечения, позволяющая оптимизировать лечебную тактику беременных с гестозом.

- определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фетоплацентарного комплекса:• у пациенток с данным осложнением беременности.

Практическое значение работы

Определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фетоплацентарного комплекса; что позволяет своевременно прогнозировать ухудшение состояния плода и решить вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Внедрен ие результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу родильного отделения, отделения патологии беременных и обсервационного отделения родильного дома №3 ЗАО г. Москвы (гл. вр., к.м.н. О.Г. Иванова) и родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (гл. вр., д.мш.,' проф. О.В. Рутковский), а так же используются для обучения студентов, врачей — интернов, ординаторов, аспирантов.

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Оптимальная безопасная степень насыщения сыворотки крови магнием, позволяющая добиться стойкого противосудорожного и гипотензивного действия без побочных эффектов со стороны матери и плода, составляет 4,71-5,45 ммоль/л. Максимальное время, в течение которого происходит насыщение до оптимальной дозы, составляет 6 часов.

4. Применявшаяся нами лечебная тактика ведения беременных с гестозом является патогенетически обоснованной и достаточно эффективной, позволяет удерживать АД в необходимых параметрах, снизить частоту перинатальных осложнений, преждевременных родов и избежать полипрагмазии при назначении гипотензивных препаратов.

Апробация диссертации

Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 29 мая 2007 г.

Автор выражает огромную благодарность научному руководителю — доктору медицинских наук А.Д. Подтетеневу, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ - Ю.Э. Доброхотовой, врачу-лаборанту клинической лаборатории родильного дома №3 Г.А. Гвоздевой, научному сотруднику ИНСХ им. А.В. Топчиева РАН, к.м.н. Е.Н. Орлову, доценту кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ - Т.В. Себко, а также сотруднику кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ в.н.с. С.П. Олимпиевой за помощь в подготовке диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих её основное содержание.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных^ исследований, главы обсуждение полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ"

выводы

1. Концентрации стероидных гормонов отражают степень тяжести гестоза. Критическими уровнями прегнандиола, 16а-гидроксиэтиохоланолона, 1 ба-гидроксиандростерона, 16а-гидроксидегидроэпиандростерона, при котором следует воздержаться от дальнейшего пролонгирования беременности в интересах плода, являются 46,3 мкмоль/л, 3,6 мкмоль/л 2,4 мкмоль/л и 8,7 мкмоль/л -соответственно.

3. При исходной концентрации магния ниже 0,63 ммоль/л насыщение сыворотки крови до оптимальной терапевтической дозы 4,71-5,45 ммоль/л происходит после 6 часов лечения у 46% пациенток с нефропатией.П ст.чи.у 64% с нефропатий III ст. после введения 13 и 18 г магния — соответственно.

4. Применение нагрузочной дозы 4-6 г с последующим введением 14 и 19г сульфата магния позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта только у 55% пациенток обеих групп. В остальных случаях требуется индивидуальный подбор дозы вводимого магния под контролем его концентрации в сыворотке крови.

5. Патогенетически обоснованная магнезиальная терапия должна включать индивидуальный подбор дозы и быть основана на динамическом^ контроле-сывороточного уровня магния через 3, 6 и 9 часов с момента начала инфузии препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При проведении магнезиальной терапии сывороточный уровень магния следует контролировать через 3, 6, 9 и 12 часов с момента введения первой болюсной дозы.

3. Оптимальная безопасная для плода и матери концентрация магния, позволяющая стабилизировать цифры АД и предотвращающая скачкообразные повышения .АД.в. .ответ на внешние раздражители, которой следует придерживаться при проведении магнезиальной терапии, находится в пределах от 4,71 до 5,45 ммоль/л.

5. Учитывая быстрое выведение препарата из организма магнезиальную терапию, в том же режиме, следует продолжать как минимум 2 суток, даже при наличии эффекта: от проводимой терапии.

6. Учитывая полученный гипотензивный эффект сульфата магния и отсутствие негативного влияния на сократительную деятельность матки родоразрешение беременных с гестозом следует поводить под постоянной внутривенной инфузией препарата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Илюхина, Лариса Ивановна

1. Абрамченко, В.В. Клофелин (клонидин) в комплексной терапии гестоза в родах. / В.В. Абрамченко, Геворкян Т.В. // Рос. мед. журн. — 2001. №3. С. 28-31.

2. Абрамченко, В.В. Фармакотерапия гестоза: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко Издательство СпецЛит, 2005. — 477с.

3. Абрамченко, В.В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода: Руководство для врачей /В.В. Абрамченко Издательство Сотис, 2003.-384с.- К < " 1 t i> Л

4. Абрамченко, В.В. Рациональная фармакотерапия патологии беременности народов: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко, И.Н. Бойко Спб.: -Издательство «Нордмедиздат», 2004. - 294с.

5. Адигезалов, Т.Г. Комбинированная анестезия с применением клофелина при абдоминальном! родоразрешении у. рожениц с гестозом: Автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Г. Адигезалов. Баку, 2002. - 25 с.

6. Аксененко, В.А. Внутриэритроцитарное содержание ионов магния при беременности, осложненной гестозом средней и тяжелой степни. / В.А. Аксененко, О.В. Андросова, Р.А. Дзугаева // Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С. 14.

7. Афанасьева, Н.В. Исходы .беременности v и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков // Вопр. гин., акуш. и перин. 2004. - Т. 3. - №2. - С. 7-13.

8. Бахтина, Т.П. .Патогенетическое!обоснование методов интенсивной терапии и анестезиологической защиты при родоразрешении беременных с гестозом: автореф. дис. д-ра. мед. наук / Т.П. Бахтина. М., 2001. - 21 с.

9. Бахтина, Т.П. Метаболическая функция печени у беременных с преэклампсией. / Т.П. Бахтина, Б.А. Черняк, Т.В. Подкамененва // Тез.ч . . ЛК>, I i, in ! 'У 1 и \докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С.31-32.

10. Белоцерковцева, Л.Д. Современные подходы к ведению беременных с гестозами: Учеб.-метод. пособие / Л.Д. Белоцерковцева, Т.М. Васечко, Л.В. Коваленко, С.Л. Лысенко.,-г,Сургут: ,Изд-во «СурГУ», 2003. 37с.

11. Братчикова, Т.В. Ранняя диагностика тяжелой формы гестоза по оценке суточной экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов / Т.В. Братчикова, А.Д. Подтетенев // Рос. мед. журн. — 2004. №3. С. 178183.

12. Братчикова, Т.В. Объективная оценка- тяжести гестоза на основании анализа стероидного профиля мочи. /Т.В. Братчикова, А.Д. Подтетенев, Г.А. Котайш, Е.Н. Орлов. // Вестник РУДН М. 2002. №1. С.177-182.

13. Бутаев, Г.К. Применение гемосорбционных технологий в лечении позднего гестоза: Автореф. дис.!. канд, мед. наук / Г.К. Бутаев. СПб., 2003. 20 с.

14. Венцовский, Б.М. Гестозы: метод, указания /Б.М. Венцовский, В.Н. Запорожец, А .Я. Сенчук, Б.Г. Скачко // М. «МИА», 2005. - 312с.

15. Ветров, В.В. Экстрагенитальные заболевания и гестоз. / В.В. Ветров // Акуш. и гин. 2001. - №4. С. 7-8.

16. Верткин, A.JI. Клиническое и прогностическое значение микроальбуминурии: метод, указания / A.JI. Верткин, О.Н. Ткачева, И.И. Новикова, Ю.С. Полупанова М. 2005. 24с.

17. Герасимович, Г.И. Поздний гестоз беременных. / Г.И. Герасимович // Мед. новости 2000. №4. С. 3-16.

18. Городецкий, В.В. Препараты магния в медицинской практике /В.В. Городецкий, О.Б. Талибов // Кн.: Малая энциклопедия магния. М.: Изд. Медпрактика - М. - 2004. — С. 44 - 46. •

19. Гридчик, A.JI. Эклампсия — фактор риска в жизни женщины. / A.JI. Гридчик // Пробл. беременности. — 2001. №3. С. 23-26.

20. Доказательная медицина: Ежегодный краткий справочник / Под ред. С.Е. Бащинского. — Вып.З. —.М.: Медиа.Сфера, 2004. 687с.

21. Добровских, В.А. Гемодинамические показатели фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом / В.А. Добровских, С.Г. Зражевская, О.Р. Воскобойникова // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С.422-423.

22. Дюгеев, А.Н. Принципы интенсивной терапии тяжелых атипичных форм позднего гестоза. / А.Н. Дюгеев, М.Д. Фомин, О.О. Заварзина // Рос. мед. журн. 1999. - №1. С. 38-42.

23. Ильенко, JI.H. Применение энтеросгеля в комплексном лечении гестозов. / JI.H. Ильенко, Ю.М. Дзокаева, // Тез.докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 122-123.

24. Ильенко, JI.H. Эндогенная интоксикация как показатель тяжести гестоза. / JI.H. Ильенко, Ю.М. Дзокаева, // Тез.докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 124-125.

25. Кильдюшов, А.Н. ^Некоторые: показатели .процессов свободнорадикального окисления в фетоплацентарном комплексе при гестозе. / А.Н. Кильдюшов, О.В. Чудайкина // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 156-158.

26. Киселева, Е.Ю. Коррекция нарушений тромбоцитарного звена системы гемостаза гидроксиэтилированным крахмалом при гестозе: Автореф. дис.канд. мед. наук 2000 / Е.Ю. Киселева. Автореф. дис.канд. мед. наук, М., 2000. 22 с.

27. Кошелева, Н.Г. Лечение и профилактика поздних гестозов препаратами магния: метод, указания /,Н.Г. Кошелева СПб.: Изд-во НИИ АГ им. Д.О. Огга РАМН, 2002.-23 с.

28. Кулаков, В.И. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации /

29. B.И. Кулаков М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. -512с.

30. Курбанов, Д.Д. Оптимальный вариант длительной эпидуральной аналгезии в родах у женщин с гестозами. / Д.Д. Курбанов, А.А. // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя», 2004г. Москва: - 2004. - С. 178.

31. Кубасова, JI.A. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики при гестозе / Кубасова JI.A., Карсаева: В.В. // Тез. докл. Материалы YI Российского форума «Мать и дитя» М. 2004. 680с.

32. Кустаров, В.Н. Гестоз. / В.Н. Кустаров, В. Линде СПб.: Изд-во "ГИППОКРАТ" 2000.-?160с.

33. Кэмпбелл, С. Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла, К Лиза. 17-е изд. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. - 464с.: ил.

34. Семенихин, В.В. Преэклампсия. / В.В. Семенихин, Ен Дин Ким, С.Д. Курбанов // Акуш. и гиц. 2001, г-№1. С. 47-50.

35. Логутова, Л.С. Применение . Нимитопа и Стабизола при беременности, осложненной тяжелым гестозом. / Л.С. Логутова, В.А. Бабаев, Н.Х. Хапий // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003.1. C. 62-63.

36. Лысенко, С.Н. Дифференцированный подход к гипотензивной терапии родильниц с гестозом средней степени и тяжелой степени тяжести: автореф. дис.канд. мед. наук: 2004 / С.Н. Лысенко. М, 2004 - 25с.

37. Макаров, О.В. Артериальная гипертензия у беременных /О.В. Макаров, Н.Н.Николаев,,Е.В. Волкова//1 Акуш. и гин. 2003. - №3. С. 3-6.

38. Макаров, О.В. Систематизация гипертензионных расстройств при беременности / О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова // Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С. 148-149.

39. Макаров, О.В. Тактика ведения беременных с различными формами артериальной гипертензии /О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова // Тез. докл. Материалы. YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С.149.

40. Марусов, А.П. Влияние актовегина на некоторые показатели гомеостаза у беременных с ХФПН и гестозом. / А.П. Марусов, Н.А. Ляличкина // Тез. докл. Материалы YII Российского форума «Мать и дитя» М. 2005. С.151-152. „ .

41. Машковский, М.Б. Лекарственные.средства / М.Б. Машковский М. -2000.-225 с.\ сг. : ,ч

42. Медвинский, И.Д. Варианты патологии системы гемостаза и принципы их коррекции в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм ОПТ- гестоза.,, • ь) . I j | , I 1 1111,

43. И.Д, Медвинский, О.И. Якубович, Ю.С. Нижечик // Вест, интен. терапии -1999. №1. С. 60-62.

44. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В. Медведев, Е.В. Юдина М.:, 1998. - 205 с.

45. Медведев, М.В. Допплерографическое исследование маточно-плацентарного плодового кровотока. Монография. / М.В. Медведев «Издательский дом ВИДАР-М». 2001.С.421

46. Михайлов, И.Б. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей./ И.Б. Михайлов, В.К. Ярославский СПб.: «Фолиант», 2001. - 256 с:

47. Мурашко, Л.Е. Динамика уровня гомоцистеина у беременных с гестозом различной степени тяжести. / Л.Е. Мурашко, В.Н. Серов, Е.Н. Ахмедова // Тез. докл. МатериалылУ Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 78-79.

48. Орлов, Е.Н. Особенности определение стероидов в биологической жидкости газохроматографическим методом: автореф. дис. канд. хим. наук: 2000 / Е.Н. Орлов. М. 2000. 24с.

49. Пицхелаури, Е.Г. Гемодинамические критерии оценки эффективности гипотензивной терапии у родильниц с тяжелыми формами гестоза / Е.Г. Пицхелаури // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 38-39.

50. Подтетенев, А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: автореф. дис. д-ра. мед. наук: 2003. / А.Д. Подтетенев М., 2003. 42с.

51. Подтетенев, А.Д. Тактика ведения родов при гестозе: Монография. / А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова М.: Изд-во РУДН, 2004. - 237с.

52. Подтетенев, А.Д., Стероидные, гормоны и их роль в течение беременности и родов: Монография. / А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова, Е.Н. Орлов М.: «ВДВ- Подмосковье», 2000. - 222с.> t122

53. Посисеева, JI.B. Прогнозирование развития гетоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом / JI.B. Посисеева, A.M. Талаев, И.А. Панова // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2005. №3. С.7-8.

54. Протопопова, Н.В. Артериальная гипертония и беременность. / Н.В. Протопопова // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 33-34.

55. Радзинский, В.Е. Опыт применения перфторана в комплексном лечении тяжелого гестоза / В,Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов // Пробл. беременности. 2002. -№5. С. 36-39.

56. Радзинский, В.Е. Прогнозирование гестоза и задержки развития плода по генотипам матери и плода / В.Е Радзинский, А.В. Иткес, Т.В. Галина // Акуш. и гин. 2003. - № 4. - С. 23-25. , i

57. Резников, А.Г. Методы определения гормонов: Справ. Пособие / А.Г. Резников Киев: 1980. - 399с.

58. Рогозина, М.П. Белки маточно-плацентарного комплекса при ЗРП / М.П. Рогозина // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя», 2004г. Москва: -2004.-С. 1263.

59. Рыбин, М.В. Особенности центральной и регионарной гемодинамики у беременных и родильниц с гестозом / М.В. Рыбин, Е.Г. Пицхелаури // Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С.219.

60. Савельева, Г.М.,Современные .подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, В.Н. Серов // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов-2001. -№3. С. 66-72.

61. Салахиева, Г.С. О взаимосвязи изменений показателей периферической крови и тяжести течения гестоза / Г.С. Салахиева, Е.В. Понукалина // Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С.222-223.

62. Салахиева, Г.С. О значении эндотелиальной дисфункции в патогенезе гестоза / Г.С. Салахиева, Е.В. Понукалина // Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С. 223.

63. Салов, И.А. Опыт использования глюкокортикоидов в комплексной терапии гестоза / И.А. Салов, Т.Н. Глухова // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 119-120.

64. Салов, И.А. Особенности периферической крови у беременных с гестозом различной степени тяжести. / И.А.Салов, Н.П. Чеснокова, Т.Н. Глухова // Пробл. беременности. 2002. -№5. С. 50-52.

65. Салов, И.А. Клинико-диагностическое значение оценки нарушений микроциркуляции у беременных с гестозом различной степени тяжести / И.А. Салов, Т.Н. Глухова // Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С. 227.

66. Севостьянова, О.Ю. • Триггерные : механизмы иммунных реакций при беременности, осложненной, гестозом. / О.Ю. Севостьянова // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 89-90.

67. Сергеев, А.И. Контроль эффективности инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени методом оценки морфологии фракции сыворотки крови. / А.И. Сергеев, Н.Б. Крутий // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 90.

68. Серов, В.Н. Гестоз современнная лечебная тактика. / В.Н. Серов // Рус. Мед. журн. - 2005. - №1. С. 2-6.

69. Серов, В.Н. Эндотоксемия у беременных с гестозом. / В.Н. Серов, JI.H. Ильенко, Ю.М. Дзокаева // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 97-98.

70. Серов, В.Н. Критические состояния в акушерстве: Руководство для врачей. /В.Н. Серов, С.А. Маркин -М.: Медиздат, 2003. С. 704.

71. Серов, В.Н. Эклампсия./ В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин // Кн.: МиА, 2002. С. 6-17.

72. Сидельникова, В.М. Гемостаз и беременность / В.М. Сидельникова, А.П. Кирющенков. М.: «Триада-Х», 2004. - 206с.

73. Сидорова, И.С. Методы исследования при беременности и в родах: Учеб. пособие / И.С. Сидорова, И.О. Макаров М.: 2005. - 128 с.

74. Сидорова, И.С. Гестоз. 7 И.С. Сидорова // Кн.: Гестоз М.: Медицина, 2003.-416с. ^ .

75. Сидорова, И.С. Изменение головного мозга при эклампсии. / И.С. Сидорова, О.В. Зайратьянц, И.О. Макаров // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 112-114.

76. Сидорова, И.С. Поражение головного мозга при тяжелом гестозе. / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 134-135.

77. Сидорова, И.С. Основные принципы лечения эклампсии, / И.С. Сидорова, И.О: Макаров // Тез. докл.: Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 178-179.

78. Сидорова, И.С. Эклампсия. / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 179-180.

79. Сидорова, И.С. Новое. о гестозе.-/ И.С. Сидорова, В.П. Чехонин, И.О. Макаров // Тез. докл. Материалы YI Российского форума «Мать и дитя» -М. 2004. С 14-16.

80. Соколова, JI.В. Детоксицирующая функция печени при беременности, осложненной гестозом. / Л.В. Соколова // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 158-159.

81. Стрижова, Н.В. Об эффективности гидроксиэтилированного крахмала в лечении гестоза. / Н.В. Стрижова, И.В. Зеневич, И.Б. Балабанова // Пробл. беременности. 2000. -№1. С. 34-36.

82. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев // Вопр. гин., акуш. и перин. — 2003. Т. 2. - №2. - С. 2-11.

83. Струков, М.А. Вегетативный гомеостаз при длительной эпидуральной анестезии у рожениц с гестозами средней тяжести //Тез. докл. Материалы YIII Российского форума «Мать и дитя» М. 2006. С. 255 - 256.

84. Сухих, Г.Т. Влияние мутации. 667 (С-Т) в гене фермента 5,10-метилентетрагидрофосфолат редуктазы на риск развития тяжелых форм гестоза. / Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» М. 2003. С. 188-189.

85. Тимофеева, Т.В. Эндотелиальная-дисфункция и ее маркеры при гестозе, протекающем с нарушением функции печени. / Т.В.Тимофеева, Н.Н.

86. Петрищев // Тез. докл. Материалы Y Российского форума «Мать и дитя» -М. 2003. С. 200-201.

87. Тиц, Н.У. Клиническое руководство по лабораторным тестам. / Н.У. Тиц М.: Изд-во ЮНИМЕД-пресс, 2003. 431с.

88. Федорова, Т.А. Причины массивной кровопотери у родильниц с гестозом. / Т.А. Федорова, М.Д. Фомин, М.И. Шеметьева // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2005. №3. С.9-11.

89. Хитров, М.Б. Прогностическая ценность допплерографической оценки плодово-плацентарного кровотока. / М.Б. Хитров, А.В. Охапкина, М.Б. Охапкин // Журнал. Российского общества акушеров-гинекологов. 2005. №3. С.3-6. ' •

90. Чернуха, Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. 3-е издание переработанное, исправленное и дополненное / Е.А. Чернуха М.: Триада-X, 2003.-712 с.

91. Шалина, Р.И.1 Гестоз в .современном акушерстве. Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности / Р.И. Шалина // Тезисы Всеросс. Пленума ассоциации акушеров и гинекологов. М.: МЕДпресс - 2000. - С. 273-274.

92. Шевлюкова, Т.П. Морфофункциональные свойства тромбоцитов у беременных и родильниц с гестозом. / Т.П. Шевлюкова // АГ-инфо — 2000. -№1. С. 16-17.

93. Шехтман, М.М. Антигипертензивная эффективность бета-блокаторов при гестозах у беременных с различными типами гемодинамики. / М.М. Шехтман, Т.Б. Елохина, С.Б. Петрова // Гинекология 2001. - №2. С. 68-70.

94. Шехтман, М.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных. / М.М. Шехтман, Г.М. Бур дули // Триада-Х. М. 2002.

95. Шифман, Е.М. Преэклампсия, Эклампсия, HELLP-синдром. / Е.М. Шифман // Кн.: Преэклампсия, Эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, 2003.

96. Школьникова, М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов: метод, указания / М.А. Школьникова, С.Н. Чупрова М.: Изд. Медпрактика-М. - 2002. - 28 с.

97. Adelbergi AM Correlation of quantitative protein measurements in 8-, 12-, and 24-hour urine samples for the diagnosis of preeclampsia. / Adelberg AM, Miller J, Doerzbacher M, Lambers DS. // Am J Obstet Gynecol. 2001 Oct;185(4):804-7.

98. Ascarelli, MH Postpartum preeclampsia management with furosemide: a randomized clinical trial / Ascarelli MH, Johnson V, McCreary H, Cushman J, May WL, Martin JN Jr. // Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(l):29-33.

99. Asian, E Sjogren's syndrome diagnosed in pregnancy: a case report. / Asian E, Tarim E, Kilicdag E, Simsek E. // J Reprod Med. 2005 Jan;50(l):67-70.

100. August, P. Preeclampsia: New Thoughts on an Ancient Problem. / August P. -Clin Hypertens (Greenwich). 2000 Mar;2(2):l 15-123.

101. Azria, E Magnesium sulfate in obstetrics: current data. / Azria E, Tsatsaris V, Goffinet F, Kayem G, Mignon A, Cabrol D. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Oct;33(6 Pt l):510-7.

102. Baschat, A.A. Arterial and venus Doppler in the diagnosis and management of early onset fetal growth restriction / A.A. Baschat // Early Hum. Dev. 2005. -Vol. 81.-№ll.-p. 877-887.

103. Bosch, E. Применение сульфата магния при эклампсии и преэклампсии. / Bosch Е РМЖ, Том 3 №4, 1996.

104. Campbell, МК. A cohort study found that white blood cell count and endocrine markers predicted preterm birth in symptomatic women. / Campbell MK, Challis JR, Dasilva O, Bocking AD. J Clin Epidemiol. 2005 Mar;58(3):304-310.

105. Chames, MC Late postpartum eclampsia: a preventable disease? / Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR, Sibai BM. Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):l 174-7.

106. Chan, P. Proteinuria in pre-eclampsia: how much matters? / Chan P, Brown M, Simpson JM, Davis G. BJOG. 2005 Mar;l 12(3):280-5.

107. Coetzee, EJ. Рандомизированное исследование с контрольной группой внутривенного введения сульфата магния и плацебо при лечении женщин с тяжелой преэклампсией. / Coetzee EJ., Dommisse J., Anthony J. // АГ-инфо -2001: -№i. С. 12. •

108. Dayicioglu, V. The use of standard dose of magnesium sulphate in prophylaxis of eclamptic seizures: do body mass index alterations have any effect on success? / Dayicioglu V, Sahinoglu Z, Kol E, Kucukbas M. Hypertens Pregnancy. 2003;22(3):257-65.

109. Duley, L. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with preeclampsia. / Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ Cochrane Database SystRev. 2003;(2):CD000025.

110. Galan-Roosen, AE. Maternal and paternal thrombophilia: risk factors for perinatal mortality./ Galan-Roosen AE, Kuijpers JC, Rosendaal FR, Steegers EA, Beers WA, Ponjee GA, Merkus HM. // BJOG. 2005 Mar;l 12(3):306-11.

111. Girard, В Magnesium, sulphate and. severe preeclampsia: its use in current practice. / Girard B, Beucher G, Muris C, Simonet T, Dreyfus M. // J Gynecol ObstetBiol Reprod (Paris). 2005 Feb;34(l Pt 1): 17-22.

112. Goulis, DG. Association of raised titres of antibodies to Chlamydia pneumoniae with a history of pre-eclampsia. / Goulis DG, Chappell L, Gibbs RG, Williams D, Dave :JR, Taylor P; de Swiet M, Poston L, Williamson C. // BJOG. 2005 Mar;112(3):299-305.

113. Greenwood, C.Why is there a modifying effect of gestational age on risk factors for cerebral palsy? / Greenwood C, Yudkin P, Sellers S, Impey L, Doyle P. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Mar;90(2):F141-F146.

114. Gums JG. // Magnesium in cardiovascular and other disorders. // Am J Health Syst Pharm. 2004 Aug l;61(15):1569-76.

115. Heilmann, L. ProC Global assay in the evaluation of women with history of severe preeclampsia or HELLP syndrome. / Heilmann L, von Tempelhoff GF, Pollow K. // Clin Appl Thromb Hemost. 2002 Oct;8(4):319-24.

116. Houlihan, DD Anti-hypertensive therapy and the feto-placental circulation: effects on umbilical artery resistance. /Houlihan DD, Dennedy MC, Ravikumar N, Morrison JJ. // Ab: J Perinat Med. 2004;32(4):315-9.

117. Izci, В Sleep complaints: snoring and daytime sleepiness in pregnant and preeclamptic women. / Izci B, Martin SE, Dundas КС, Liston WA, Calder AA, Douglas NJ. // Sleep Med. 2005 Mar;6(2): 163-9.

118. Irgens, UH Long term1 mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study. / Irgens UH, Raisaeter L, Irgens LM, Lie RT.-BMJ 2001. 323: 1213-1216

119. Kaleli, E. Антифосфолипидные антитела у женщин с эклампсией. / Kaleli Е., Kalel I., Aktan Е., Turan С., Albiet F. // АГ-инфо 2000. -№1. 'С.21.

120. Kim, Y.J. Lipoprotein lipase gene mutations and the genetic susceptibility of preeclampsia. / Kim Y.J., Williamson R.A., Chen K., Smith J.L., Murray J.C., Merrill D.C. // Hypertension 2001; 38(5): 992-6.

121. Kobayashi, T. Amtithrombin abnormalities and perinatal management / T. Kobayashi // Curr. Drug Targets. 2005. - Vol. 5. - №5. - P. 559-566.

122. Kocyigit, Y Changes in serum levels of leptin, cytokines and lipoprotein in pre-eclamptic and normotensive pregnant women./ Kocyigit Y, Atamer Y, Atamer A, Tuzcu A, Akkus Z. // Gynecol Endocrinol. 2004 Nov;19(5):267-73.

123. Lucas, MJ. A Comparison of Magnesium Sulfate with Phenytoin for the Prevention of Eclampsia. / Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. N Eng J Med 1995:333:201-5.

124. Levine, RJ. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. / Levine RJ, Thadhani R, Qian C, Lam C, Lim KH, Yu KF, Blink AL, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, Karumanchi SA. // JAMA. 2005 Jan 5;293(1):77-85.

125. Livingston, J.C. Maternal and fetal inherited thrombophilias are not related to the development of severe preeclampsia. / Livingston J.C., Barton J.R., Park V., Haddad В., Phillips O., Sibai B.M. // Am J Obstet Gynecol 2001; 185(1): 153-7.

126. Matthys, LA. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. / Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM. // Am J Obstet Gynecol. 2004 May; 190(5): 1464-6.

127. Medina Lomeli, JM. Differences and similarities of preeclampsia and gestational hypertension / Medina Lomeli JM, Medina Castro N.: Article in Spanish Ginecol Obstet Мех. 2005 Jan;73:48-53.

128. Mittendorf, R. A review of the role for magnesium sulphate in preterm labour. / Mittendorf R, Piyde PG. BJOG. 2005 Mar; 112 Suppl 1:84-8.

129. Moldenhauer, JS. The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. / Moldenhauer JS, Stanek J, Warshak C, Khoury J, Sibai B. :'Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 189(4): 1173-7.

130. Morikawa,.H. Toxemie of pregnancy and magnesium / Morikawa H, Yoshida S: Clin Calcium. 2005 Feb;15(2):213-9.

131. Nelen, W. L. Hyperhomocysteine and human reproduction / W.L. Nelen // Clin. Chem. Lab. Med. 2001. - Vol. 39. - №8. - P. 758-763.

132. Noor, S. Magnesium sulphate in the prophylaxis and treatment of eclampsia. / Noor S, Halimi M, Faiz NR, Gull F, Akbar N. // J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004 Apr-Jun;16(2):50-4.

133. Oettle, C. Early onset severe pre-eclampsia: expectant management at a secondary hospital in close association with a tertiary institution. / Oettle C, Hall D, Roux A, Grove D. // BJOG. 2005 Jan;l 12(l):84-8.

134. Phelan, LK A prospective study of the impact of automated dipstick urinalysis on the diagnosis of preeclampsia ./. Phelan LK, Brown MA, Davis GK, Mangos G. //Related Articles: Hypertens Pregnancy. 2004;23(2):135-42.

135. PH. Carr, H.A. In Page OB/GYN and Women's health. / PH. Carr, H.A. Ricciotti, K.M. Freund, S. Kahan Blackwell Publishing. 2004. PI76.

136. Rantonen, T. Maternal, magnesium sulfate treatment is associated with reduced brain-blood flow perfusion in preterm infants. / Rantonen T, Kaapa P, Gronlund J, Ekblad U, Helenius H, Kero P, Valimaki I. Crit Care Med. 2001 Jul;29(7): 1460-5.

137. Risberg, A. Relationship between urinary albumin and albumin/creatinine ratio during normal pregnancy i and pre-eclampsia. ./ Risberg A, Larsson A, Olsson K, Lyrenas S, Sjoquist M. Related Articles: Scand J Clin Lab Invest. 2004;64(1):17-23.

138. Roberts, JM. Magnesium for Preeclampsia and Eclampsia (Editorial). / Roberts, JM. IIN Eng J Med 2001:333:250-l.

139. Rumbold, A. Vitamin E supplementation in pregnancy / A. Rumbold, C.F. Crowther// Cochr. Dat. Syst. Rev. -2005. №2.

140. Rumbold, A. Vitamin С supplementation in pregnancy / A. Rumbold, C.F. Crowther // Cochr. Dat. Syst. Rev. 2005. - №2.ни' i ^ »iin \c\ .nut pi v-l lai i

141. S attar, N Classic and novel risk factor parameters in women with a history of preeclampsia. / Sattar N , Ramsay J, Crawford L, et al. Free Full Text Hypertension 2003. №42 P. 39-42.

142. Salako, BL Microalbuminuria in pregnancy as a predictor of preeclampsia and eclampsia / Salako BL, Olayemi O, Odukogbe AT, Adedapo KS, Aimakhu CO, Alu FE, Ola B. // Related Articles: West Afr J Med. 2003 Dec;22(4):295-300.

143. Semczuk, M New data on toxic metal intoxication (Cd, Pb, and Hg in particular) and Mg status during pregnancy. / Semczuk M, Semczuk-Sikora A. // Med Sci Monit. 2001 Mar-Apr;7(2):332-40.

144. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. / Sibai. BM. // Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun; 190(6): 1520-6.

145. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. / Sibai BM., Baha M.: Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):402-10.

146. Sibai, BM. Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia. / Sibai BM. Clin Perinatol. 2004 Dec;31(4):835-52, vii-viii.

147. Sibai, BM. Pre-eclampsia., / Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):785-99.

148. Sibai, BM. What we have learned about preeclampsia. / Sibai BM, Caritis S, Hauth J; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. : Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):239-46.

149. Sibai, B.M. Артериальная гипертензия у беременных. / В.М. Shibai // РМЖ, том 7 № 18, 1999.

150. Sikkema, J.M. Placentary pathology in the early beginning preeclampsia and intrauterine growth restriction in women with and without thrombophilia / J.M. Sikkema, A. Franx, H.W. Bruinse // Placenta. 2002. - Vol. 23. - №4. - P. 334342.

151. Somanathan, N. A. comparison between 24-hour and 2-hour urine collection for the determination of proteinuria. / Somanathan N, Farrell T, Galimberti A: J Obstet Gynaecol. 2003 Jul;23(4):378-80.

152. Smith, GCS. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births. / Smith GCS, Pell JP, Walsh D. Lancet 2001. 357: 2002-2006

153. Spaanderman, ME. Angiotensin II sensitivity in nonpregnant formerly preeclamptic women and healthy parous controls / Spaanderman ME, Ekhart TH, de Leeuw PW, Peeters LL. J Soc Gynecol Investig. 2004 Sep; 11(6):416-22.

154. Stamilio, DM.-Can-antenatal: clinicaL and. biochemical markers predict the development of severe preeclampsia? / Stamilio DM, Sehdev HM, Morgan MA, Propert K, Macones GA // Am J Obstet Gynecol. 2000 Mar;182(3):589-94.

155. Strumper, D. Epidural local anesthetics: a novel treatment for fetal growth retardation? / D. Strumper, F. Louwen, M.E. Durieux // Fetal Diagn. Ther. -2005. Vol. 20. - №3. - P. 208-213.

156. Steer, P. // The epidemiology of preterm labour. / Steer P. // BJOG. 2005 Mar; 112 Suppl 1:1-3.

157. Taber, ЕВ. Pharmacokinetics of ionized versus total magnesium in subjects with preterm labor and preeclampsia. / Taber EB, Tan L, Chao CR, Beall MH, Ross MG. // Obstet Gynecol. 2002 May; 186(5): 1017-21

158. Tan, T.Y. Intrauterine growth restriction / T.Y. Tan, G.S. Yeo // Curr. Opin. Obst. Gyn. -2005. Vol. 17. - №2. - P. 135-142.

159. Tietz, N.W. Clinical guide to laboratory tests. Third edition. / Tietz N.W. "W.B. Saunders company" -2003. London. P. 960.

160. Ustun, ME. Effects of magnesium sulfate on Na+,K+ -ATPase and intracranial pressure level after cerebral ischemia. / Ustun ME, Bariskaner H, Yosunkaya A, Gurbilek M, Dogan N // : Magnes Res. 2004 Sep;17(3):169-75.

161. Wagner, LK. // Diagnosis and management of preeclampsia. / Wagner LK. // Am Fam Physician. 2004Dec 15;70(12):2317-24.

162. Wilson, В J Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. / Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al // Free Full Text BMJ 2003. №326 P. 845.

163. Zeisler, H. Concentrations of estrogens in patients with preeclampsia. / Zeisler H, Jirecek S, Hohlagschwandtner M, Rnofler M, Tempfer C, Livingston JC // Wien Klin Wochenschr. 2002 Jun 28;114(12):458-61.