Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение эндоваскулярной терапии в комплексном лечении ОПГ-гестоза

Р Г Б ОД

- пгп .

I-. 11 •

На правах рукописи

БЕДНАРСКИИ Александр Степанович

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОИ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕЧЕНИИ ОПГ-ГЕСТОЗА

14.00. 01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической недилинской академии.

Научные руководители: доктор иедишшских наук, профессор Ярославский В. К. ; доктор медишшских наук, профессор Данилова л. а.

Официальные оппоненты: доктор медишшских наук, профессор Кошелева Н. Г. доктор иедипинских наук, профессор Гуркин ю. а.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Зашита диссертации состоится " 26 " ноября 199бг. в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 001.21.01) по зашите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно - исследовательской институте акушерства и гинекологии им. Д. о. Отта РАМН ( 199034. санкт-Петербург, линия Менделеева. 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ ин. Д. О. Отта РАНН. _

199бг.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков В. Н.

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема ОПГ-гестоза на протяжении многих лет является одной из наиболее важных в научной и практической акушерстве ( А. II. Кирюшенко. 1967; т. В. Червакова и соавт. . 1989; В.И. Кулаков и соавт. , 1996 ). Актуальность и социальная значимость ОПГ-гестоза определяется высокими показателями заболеваености. натеринской и перинатальной смертности ( Г. Н. Савельева и соавт., 1990; К. Angensen et al., 1984; Duley L. 1992; ).

В настоящее вреня в патогенезе гестозов большое значение придают патологии клеточный мембран ( Г.М. Савельева и соавт. , 1993; И. С. Сидорова и соавт.. 1994; F.Cunningham et al. . 1985). Одной из главных причин повреждения липидного бислоя эритроцитарных мембран и увеличения содержания в крови патологических форм эритроцитов ( стоматодитов. эхиноцитов ) является активация перекисного окисления липидов, уровень которого начинает повышаться уже при начальной стадии гестоза ( Р. И. Шалина и соавт.. 1989; А. в. хуравлев. 1991; Э. К. Айламазян. 1991; В. В. Абрамченко и соавт.. 1992; С. A. Hubel et al. , 1989 ). Подобные изменения приводят к нарушению реологических свойств крови, расстройству микроциркуляции, эндотоксемии и в конечном итоге усугубляют гипоксию в организме беременной женшины.

Существующие медикаментозные методы лечения нарушений метаболизма не всегда дают положительный эффект (Г. Н. Савельева и соавт. ,1989).Важным направлением в исследованиях, посвяшенных проблеме ОПГ- гестозов, является поиск и разработка новых немедикаментозных методов лечения, которые бы позволили добиться разумных ограничений Фармакологической нагрузки на организм беременной женщины и избежать побочных отрицательных влияний медикаментов на организм матери и плод.

К таким новым методам немедиканентозной терапии относится гелий - неоновое низкоинтенсивное лазерное излучение, которое получило распространение при лечении большого числа различных терапевтических и хирургических заболеваний ( Н. Ф. Гамалея и соавт. , 1989; Е. Hester et al. , 1985; Т. Ohshiro et al. , 1988; J. R. Basford. 1995). По мнению ряда авторов (В. И. Краснопольский и соавт., 1989; Н. Н. Побединский и соавт., 1991 ; М. Е. Потапов, 1994) лазеротерапия может с успехом применяться у беременных для предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений и послеродовой гнойно-септической инФекшш. Этот метод лечения в комплексе с другими лечебными мероприятиями должен применяться при заболеваниях. характеризующихся полиэтиологичностью, реФрактерностыо к проводимой медикаментозной терапии ( И. Н. Корочкин и соавт., 1990).

Лазеротерапия при определенных режимах оказывает благоприятное влияние на метаболизн ( в частности, перекисное окисление липидов ) и гомеостаз ( С. С. Белоусов и соавт., 1989; С.П.Свиридов и соавт., 1989; В.К.Артемьев, 1992). При квантовом облучении крови важнейшим биологическим акцептором лазерного

излучения является мембрана эритроцитов. Выявлены благоприятные изменения в липидном составе менбран эритроцитов, выражающиеся в повышении содержания ФосФолипидов, при постоянстве содержания холестерина, что свидетельствует об уменьшении вязкости и жесткости мембраны ( и.н. Корочкин и соавт.. 1990 ). При этом нормализуются агрегационные свойства, улучшается деформируеносгь. кислородтранспортная Функции эритроцитов. Стабилизация клеточной мембраны, сохранение функциональных свойств эритроцитов под действием низкоинтенсивного лазера приводят к улучшению реологических свойств крови и никроциркуляции ( и. н, Вайбеков и соавт.. 1991). что объясняет эффективность данного нетода при многих патологических состояниях. Поздний токсикоз беременности ( ОПГ-гестоз ) характеризуется значительными изменениями реологических свойств крови и нарушением процессов микроциркуляции ( в. н. Серов и соавт., 1989). Существенные нарушения обнаружены в нембранах эритроцитов (Р. и. Шалина и соавт., 1969; Г. Н. Савельева и соавт., 1992 ). что делает целесообразным использование низкоинтенсивной эндоваскулярной лазерной терапии в клиническон лечениия этой патологии беременности. Несмотря на очевидность повреждения эритроцитарных мембран при ОПГ - гестозе , мы не встретили работ, освешаюших использование гелий - неоновой эндоваскулярной лазерной терапии в комплексном лечении этого заболевания.

Вышеуказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель настоящей работы: Изучить влияние эндоваскулярной лазерной. терапии на некоторые показатели гомеостаза у беременных женщин и оценить эффективность использования низкоинтенсивного лазера в комплексном лечении ОПГ-гестоза.

Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи:

1. Изучить некоторые показатели гомеостаза у беременных женшин с ОПГ-гестозом до лечения и в процессе общепринятой комплексной медикаментозной терапии. г. Оценить влияние эндоваскулярной гелий - неоновой лазерной терапии у женшин на клиническое течение гестоза при беременности. родах, послеродовом периоде, исходы гестагош. состояния плода и новорожденного.

3. Изучить воздействие лазера на гемостаз и некоторые биохимические показатели крови у беременных, страдающих данным заболеванием.

4. Исследовать состояния перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и Фермента антиоксидантной зашиты (каталазу) при использовании лазера у женшин с гестозон.

5. определить устойчивость эритроцитов к перекисному гемолизу под действием лазеротерапии указанного осложнения гесташш.

6. Изучить изменения в содержании молекул низкой и средней молекулярной массы в биологических жидкостях при использовании гелий - неонового низкоинтенсивного лазера в комплексном лечении позднего токсикоза беременных.

7. Оценить эффективность использования эндовэскулярной лазерной терапии в комплексной лечении опг-гестоза.

Научная новизна и личный вклад автора в разработку темы. Впервые в акушерской практике проведено внутрисосудистое лазерное облучение крови беременных женщин в комплексной терапии ОПГ-гестоза. Показан лечебный эФФект лазеротерапии в клиническом течении гестоза, изучены исходы беременности, течение послеродового периода, состояния плода и новорожденного.

Впервые исследовано и доказано биостимулируюшее влияние эндоваскулярной гелий-неоновой лазерной терапии на процессы перекисного окисленияо липидов. перекисный гемолиз, отдельные показатели гемостаза. пигментный (билирубин) и липидный (холестерин) обмены у беременных, страдающих гестозои. Изучено состояние Фермента антиоксидантной зашиты у женшин с поздним токсикозон беременности.получавших курс лазеротерапии.

Представлены новые данные о кондентрапии молекул низкой и средней молекулярной нассы в биологических жидкостях организма беременных женшин и изучено влияние гелий-неоновой лазерной терапии на данный показатель нетаболических нарушения, который является критерием эндогенной интоксикации.

Непосредственно автором работы проводились: подбор беременных, клиническое наблюдение, клинико - лабороторное обследование беременных женшин, разработка методики и проведение сеансов лазерного облучения крови, опенка эффективности, анализ полученных результатов, статистическая обработка материала. Исследования перекисного окисления липидов. перекисного гемолиза, концентрации молекул низкой и средней молекулярной нассы проводились автором на каФедре биохимии и НИЦ Санкт-петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Изучение гемостаза выполнено совместно с сотрудниками городского акушерского гематологического центра при родильнон доме ыоб им. проф. Снегирева.

Научная значимость работы. Проведенное исследование позволило раскрыть биостимулируюший механизм действия лазера на течение гестоза. Установлено благоприятное влияние квантовой терапии на показатели билирубина, холестерина, аланинаминотранс-Феразы» а также на количество тромбоцитов. Показано положительное влияние лазерной терапии на индуцированное перекисное окисление липидов, перекисный гемолиз, что может свидетельствовать о стабилизации клеточной мембраны и положительно'сказываться на гемореологии и микроциркуляции. Доказан дезинтоксикационный эффект лазера по изменению концентрации молекул низкой и средней молекулярной массы. Раскрытие основных патогенетических механизмов эндоваскулярного облучения крови у беременных с гестозом позволило обосновать целесообразность его применения для матери и плода.

Практическая значимость работы. Результаты исследования внедрены в клиническую акушерскую практику в качестве нового метода лечения ОПГ - гестоза у беременных - лазерного эндоваскулярного облучения крови.

Проведение внутрисосудистого лазерного облучения крови у

- б -

женщин с поздним токсикозом беременности способствует улучшению результатов лечения,исходов беременности, течения послеродового периода, состояний плода и новорожденного.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации - проведение лазерного облучения крови у беременных с ОПГ-гестозом - внедрены в практику родильного дома Но б ин. проф. Снегирева г.Санкт-Петербурга, а также введены в курс практических занятий студентов на каФедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследовании доложены на научно-практической конференции по лазерной медицине ( Санкт-Петербург, 1992г.), Всероссийском семинаре немедикаментозных методов профилактики и лечения в акушерстве и гинекологии (Волгоград. 1993), Неждународной конференции новых достижений лазерной медицины ( Санкт-Петербург. 1993г. ), Международном симпозиуме эндогенных интоксикаций (Санкт-Петербург, 1994г.), научной практической конференции, посвяшенной 30 - летаю работы ЦНИУ1 Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской акадении (1994г.), научной конференции молодых ученых, посвяшенной 70-летию Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (1995г. ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование эндоваскулярной гелий - неоновой лазерной терапии в комплексном лечении ОПГ-гестоза у беременных женшин оказывает положительное влияние на клиническое течение патологического процесса, улучшает исходы беременности, течение послеродового периода, состояния плода и новорожденного.

2. Под действием гелий-неонового лазерного облучения крови у беременных происходят благоприятные изменения показателей билирубина, холестерина, аланинаминотрансФеразы и количества тромбоцитов, особенно при среднем и тяжелом течении гестоза.

3. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении ОПГ-гестоза у беременных женшин приводит к улучшению

. показателей индуцированного перекисного окисления липидов и перекисного гемолиза эритроцитов, что свидетельствует о стабилизации их клеточных мембран.

4. Воздействие лазерного облучения крови на концентрацию молекул низкой и средней молекулярной массы характеризуется снижением их уровня в плазме.с одновременным ростом в моче, что указывает на уменьшение метаболической эндогенной интоксикации в организме беременной, страдаюшей гестозом.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения и пяти глав. В главе 1 представлен обзор литературы, в главе 2 -объем и нетоды исследований,главы 3-5 содержат результаты собственных наблюдений. Диссертация заканчивается обсуждением полученных результатов, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Диссертация изложена на 142 страницах ( без указателя литературы ), содержит б рисунков. 27 таблиц. Список литературы включает 252 названия ( из них

- 7 -

161 отечественных и 91 иностранных авторов).

СОДЕРХАНИЕ РАБОТЫ

Обьен и методы исследований. Течение беременности изучено у 109 женшин. Все женщины поступили в стационар в у_1 триместре берененности. в основную группу вошли 69 беременных с гестозон, для лечения которых использовался общепринятый способ в сочетании с курсон гелий-неоновой эндоваскулярной лазерной терапии. Вторую группу (контрольную) составили 30 беременных с аналогичной патологией, получивших только общепринятую терапию. Кроме того, у 10 здоровых берененных того же срока гестадии проведены биохимические исследования, для сопоставления с такими же результатами в первых двух группах женшин. В основной и контрольной группах степень тяжести гестоза оценивали по шкале Виттлингера. В зависимости от степени выраженности этой патологии в основной группе выделены 3 подгруппы берененных. Первую подгруппу составили 39 женшин с легкой степенью тяжести гестоза (менее 10 баллов), вторую -13 беременных с гестозон средней тяжести (Ю-20 баллов), третью -17 женшин с тяжелым гестозон (более 20 баллов). У женшин первой подгруппы ОПГ-гестоз развился на фоне заболевания почек (8), анемии (9). гипертонической болезни 1 стадии (7), алинентарно-конститупиона-льного ожирения (8). В 9 случаях длительность гестоза была менее 4 недель, в 30 - более 4 недель. У 13 женшин второй подгруппы отмечены гипертоническая болезнь 1 и 2 степени (5), ожирение (4). заболевание почек (5), нарушение Функции щитовидной железы (1). Длительность заболевания у 9 женшин составила более 4 недель. Среди 17 пациенток третьей подгруппы выявлена тяжелая экстраге-нитальная патология (заболевание почек, гипертоническая болезнь, ожирение, болезни печени,сахарный диабет), в большинстве случаев у женшин этой группы гестоз выявлен в ранние сроки беременности и продолжался длительное время. Контрольная группа беременных включала по ю женшин с гестозом легкой, средней и тяжелой степени.

Беременных обследовали общепринятыми клинико-лабораторными методами. Ультразвуковое исследование беременных включало биометрию плода и плапентометрию, проводимые с помошью аппарата "ALOKA SSD-690"(Япония), сердечную деятельность плода изучали по показателям кардиотахограммы аппаратом "Hewlett PacKard" (Германия). Биофизический профиль плода оценивали по методике A. Vintzileos (1986).

У всех беременных до и после лечения проводили определения перекисного окисления липидов (ПОЛ) по накоплению малонового диальдегида (ИДА) при его индуцировании, а также резистентность эритроцитов по количеству вышедшего при индуцировании гемоглобина. За основу был взят метод В. Ю.Куликова и соавт. (1976) в нашей модификации. Содержание молекул низкой и средней молекулярной массы (ИН и СИМ) определяли по методу Н.Я.Малаховой (1994). Об активности каталазы судили по скорости разрушения ею перекиси водорода (Е. Beutler, 1975).

- в -

систему гемостаза оценивали по результатам анализа коагулограмн. Последние включали следующие тесты: число тромбоцитов по Вгоска. время свертываености крови по Lee и White, время рекальпиФикашш плазны по Bereerhat, RocKa. протромбиновый индекс по Туголукову. концентрацию Фибриногена по В. а. Рутберг, тронбиновое время по Сирмаи, Фибринолитическэто активность крови по и.а. Котовшиковой и Б. и. Кузник. ретракцию сгустка крови по Б. и. Кузник и М. а. Котовшиковой, активность антитромбина ill по ю. л. Кападзе, M. А. Котовшиковой. этаноловый тест по Godai. Кроме того, оценивали адгезивно-агрегапионную функцию тромбоцитов с несколькими агрегирующими агентами (аденозиндифос фатом, ристомицином).

Все больные получали комплексное недикаментозное лечение, включающее гипотензивные препараты, седативные, спазмолитические средства, витамины. При среднем и тяжелом течении гестоза лечение дополняли инфузионной терапией, диуретиками, антикоагулянтами, вазоактивными препаратами. Помимо указанной терапии 69 беременным основной группы проводили эндоваскулярное лазерное облучение крови.

Нами использован гелий-неоновый лазерный аппарат Фирны "Фокон" , снабженный кварцевым моноволокном, который после специальной обработки вводили через иглу в периферическую вену. Мощность луча на конце световода не превышала 9 мВт. Курс лазерной терапии составлял семь ежедневных процедур с продолжительностью сеанса облучения крови го минут, один раз в сутки.

Полученные цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистки по критериян Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследования системы геностаза показали, что уже на ранних стадиях развития гестоза возрастает Функциональная активность тромбоцитов, выявляемая по тестам с АДФ и ристомицином. Это, по мнению H.A. Репиной (1988), является одним из Факторов, способствующих развитию тромбоцитопении. которая выявлена нами у беременных при тяжелом течении гестоза 1126 ± 16 х 10 9/л. Р<0,05).

Наибольшее значение в диагностике хронических Форн синдрона ДВС при гестозе в. н. Серов и соавт. (1989) считают выявление в плазме промежуточных продуктов превращения Фибриногена в Фибрин-растворимые комплексы мономеров (РХМФ). Положительный этаноловый тест выявлен нами у большей половины женщин, что указывает на наличие РКМФ. Он возрастал в 78.1 + 13, 8* случаях у беременных, страдавших тяжелым гестозом.

Пролонгированный синдром ДВС у беременных с различными Формами гестоза вызывает значительное истощение системы Фибринолиза. Полученные результаты свидетельствуют об угнетении Фибринолитической активности крови от 26,6 + 0,31'/. при легком до 17.0+0.47Z при тяжелом гестозе (р<о,ООП. что согласуется с данными А. Кацулова (1988). Изменения в системе гемостаза

значительно влияют на динамику антикоагулянтной активности крови. Так. уже легкие формы осложнения беременности привели .к тенденции уменьшении содержания антитромбина ГГ1 и наиболее выраженное его снижение до 91.3+2.2Z было отмечено при тяжелом гестозе.

Известно, что ОПГ-гестоз у беременных является сшшроном полиорганной функциональной недостаточности. При этом страдают все органы и, в первую очередь, печень и почки.которые ответственны за поддержание гонеостаза в организме. Поражение печени приводит к увеличению активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Активность АЛАТ находилась в прямой зависимости от степени гестоза и при тяжелом его течении была заметно выше ( 0.98+0.23 мноль/ч.л, р<0,05 по сравнению с легкими Формами указанного заболевания ). Согласно полученным результатам.при легкой гестозе в большинстве случаев содержание обшего билирубина крови не превышало пределы нормальных значений. Тяжелое течение гестоза приводило к существенному росту уровня билирубина до 20,19±3, 2 мкмоль/л (р<о.оп.

Аналогичная закономерность выявлена в отношении содержания холестерина в крови. Как следует из полученных данных, по мере нарастания тяжести гестоза наблюдалось увеличение концентрации холестерина. При тяжелой Форме гестоза содержание холестерина заметно повышалось и достигало 7,20+0,62 мноль/л (р<0,05).

В результате проведенного исследования установлена активация ПОЛ в зависимости от степени тяжести гестоза.В группе больных гестозом легкой степени исходный уровень налонового диальдегида (НДА)эритроцитов не отличался от соответствующих значений у здоровых берененных (7,59+0,47 и 7,91+0,19 нкмоль/л. р>0,05). По сравнению с показателями здоровых беременных у женщин с гестозом средней степени выявлена тенденция к нарастанию уровня НДА, тогда как при тяжелой степени - содержание ИДА существенно повышалось (на 22"/.). Полученные данные согласуются с результатами исследования э. К. Айламазяна (1991).

Для выявления изменений эритроцитов в условиях индукции ПОЛ нами проведено исследование накопления ИДА через 1 и 2 ч после начала этого процесса, что отражает степень перестройки и повреждаемости эритроцитарных мембран при гестозе. Индуцирование ПОД эритроцитов у здоровых беременных приводило к значительному накоплению НДА в зависимости от длительности этого процесса. Спустя 1 ч, исследуемый показатель увеличивался в 2 раза, а к концу 2-го ч значение НДА возрастало в 3 раза по сравнению с исходными данными. Аналогичная закономерность отмечена у беременных, страдающих гестозом всех степеней тяжести.но количественное накопление МДА эритроцитов в процессе индукции ПОЛ наблюдалось заметно меньше, двухчасовая индукция ПОЛ эритроцитов при среднем и тяжелом течении гестоза привела к уменьшению накопления НДА на 29и 33Z соответственно по сравнению с соответствующими показателями у здоровых беременных (р< 0.001). Полученные результаты свидетельствуют о глубоких нарушениях процессов свободнорадикального окисления, приводящих

- 10 -

к повреждению и перестройке эритроцитарных мембран.

Одновременно с исследованием МДА определяли резистентность эритроцитов к перекисному гемолизу в индуцированной системе. Установлено. что при усугублении тяжести гестоза во всех группах наблюдалось нарастание выхода гемоглобина. Если у женщин с Физиологическим течением беренениости перекисный гемолиз составил 0.41+0.09 усл. ед., то при легком гестозе он увеличился более чем в 2 раза, при средней степени -2.5 раза, при тяжелой - в 3 раза (р< 0,01 - 0,001).

Результаты проведенных исследований также показали, что уровень НН и СМИ на гликокаликсе эритроцитов у здоровых беременных женшин составил 7,9Б±0, 14 усл. ед. Развитие гестоза сопровождалось увеличением НН и СМИ на гликокаликсе с 8,46t0.16 (р<0, 05) при легкой до 8, 9б±0, 19 усл. ед. (р<0, 001) при тяжелом его течении. Аналогичные исследования этих показателей в плазне установили, что при неосложненной беременности уровень НН и СИМ плазмы не превышал 3,81+0,15 усл. ед. . гестоз легкой степени тяжести вызвал повышение МН и СМИ до 4. бб±0,16 (р<0, 01),средней - до 8,04+0.20 (р<0,001), тяжелой-до 8,29+0,22 усл.ед. (Р<0.001). Сходные результаты получены в. В. Ветровым и соавт. (1990) и Е. П. Еатуновой (1993). Обратная закономерность уровня НН и СНН по сравнению с эритроцитами и плазмой отмечена при исследовании мочи у беременных женшин. Так, уровень Ш и СМИ у здоровых беременных составил 2.81+0,16 усл. ед. . а при утяжелении гестоза снижался С 2,28+0,16 (р<0.05) до 1,80+0,15 усл. ед. (Р<0,001).

Нами изучено влияние эндоваскулярной лазерной терапии на клиническое течение гестоза.' Полученные данные демонстрировали, что с первых дней использования лазера и приема медикаментозных гипотензивных средств происходило достоверное снижение артериальной гипертензии практически у всех беременных с гестозом, причем к 7-8=м суткам приема медикаментозных гипотензивных средств отсутствовали существенные различия средних цифр АД в основной и контрольной группах беременных. Указанные результаты позволяют говорить о потенцировании лазерной терапией гипотензивного эффекта медикаментозных препаратов и лучшей стабилизации артериального давления у беременных, страдавших гестозом. После окончания курса квантовой гемотерапии отечный синдром наблюдался реже, чем в группе сопоставления С 20,3+ 4,8 - 53,3+9,HZ р<0,01 ). Динамика показателей протеинурии при использовании лазера также отражала благоприятный характер » изменений в организме беременной. Если в середине курса эндоваскулярного лазерного облучения крови отмечалось незначительное уменьшение количества случаев потери белка в моче у женшин по сравнению с контрольной группой, то после окончания указанной терапии их наблюдалось заметно меньше (29. 0i5, б -76, 7±7.8/., Р<0, 01).

Параллельно с уменьшением и исчезновением артериальной гипертензии. отеков, протеинурии у беременных с гестозом лазеротерапия вызывала достоверное увеличение диуреза и снижение тяжести гестоза по шкале Виттлингера, что подтверждает ее благотворное влияние на организм больной женшины.

- 11 -

Как следует из полученных данных, у всех беременных при использовании лазерной терапии наблюдолось увеличение балльной оценки биофизического профиля плода. При патологии легкой степени тяжести биофизический профиль плода практически достигал границы нормы (9.45í0.16 - 9,95+0,15. р<о.05) и становился выше соответствующих показателей у пациенток, не лечившихся лазером (р<0.05). При заболевании средней степени тяжести биофизический профиль плода увеличивался в меньшей степени (В, 14±0, 38 - 9.41+0.36, р<0. 05), но все же оставался выше по сравнению с соответствующими показателями у беременных, не получивших курса лазеротерапии (р<0.05). Аналогичная закономерность отмечалась у беременных с тяжелым гестозом, где увеличение балльной оценки биофизического профиля плода достигало, хотя и минимальных значений (6. 51±0, 34 - 8,52+0,35. р<0,001), но она была существенно выше таких же показателей контрольной группы ( р<0. 001 ).

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар после родоразрешения жешаин с гестозом, получивших курс лазеротерапии, показала следующее. На 1=й минуте после рождения среднее количество баллов при легкой степени тяжести гестоза составляло 7.71+0,18. при средней - 7,31 + 0,53, при тяжелой - 7,01+0,53. что значительно выше соответствующих оценок новорожденных, матери которых получали курс общепринятой терапии (р<0,05). Тяжелое состояние новорожденных по мере усугубления акушерской патологии отмечалось и на 5 = й минуте, где балльная опенка по шкале Апгар колебалась от 8, 72 + о, 26 до 7, 98 ± о,35, но была выше результатов контрольной группы (р<0.05).

Ухудшение ростовесовых показателей новорожденных коррелировало с усугублением тяжести гестоза. при этом не обнаружено достоверных различий в основной и контрольной группе. Течение неонатального периода ( отпадание пупочного остатка, снижение и восстановление массы тела, выписка или перевод в другую клинику), обусловленное сроком гестадии и тяжестью акушерской патологии, также не отличалось в сравниваемых группах.

Такин образом, лазерная терапия оказывает положительное влияние на биофизический профиль плода и оценку состояний новорожденных по шкале Апгар. Рост, масса тела новорожденных и течение неонатального периода не имели существенных различий в сопоставляемых группах.

После проведения курса лазерной терапии у беременных основной группы улучшились исходы и сократилась частота некоторых осложнений беременности, родов, послеродового периода, так, срочные роды отмечались чаше (81,2+4,7 - 56,7±9.2Х. р<о,05) и. напротив, преждевременные роды - реже (43, 3±9.Н - 18, 8±4.7И, р<0,05), чем в контроле. Установлено снижение частоты досрочного прерывания беременности (30, Ote, 9 - 10, 2±3, б'/., р<о, 05), операций кесарево сечение (26,7 + 6,2 - 8.7 + 3,4'/., р<0. 05). Обшее количество случаев гнойно - септической заболеваемости у беременных и родильниц регистрировалось реже (20,0+7.4 - 4, 3+2, 5У.. р<о, 05). Последние данные соответствуют результатам, полученным рядом авторов, которые использовали лазеротерапию для профилактики и

лечения гнойно-септических осложнений у беременных высокой группы риска (В. и. Краснопольский и соавт. , 19В9. в. к. лртемьев, 1992).

Таким образом. клинические результаты указывают на эффективность эндоваскулярной лазерной терапии в коплексном лечении опг-гестоза у беременных женшин.

Изучение влияния лазерного облучения крови на систему гемостаза и некоторые биохимические показатели позволяет уточнить некоторые патогенетические механизмы его воздействия на беренешшх с гестозом.

Согласно результатам исследований (си. табл. ) количество тромбоцитов после курса лазеротерапии гестоза легкой степени тяжести оставалось на исходном уровне и не отличалось от показателей у беременных, которым проводили лечение общепринятыми методами (р>0,05 К Использование лазера в лечении беременных. страдавших заболеванием средней тяжести, приводило к некоторому увеличению количества тромбоцитов (р>0. 05). В контрольной группе уровень кровяных пластинок до и после лечения не изменялся. Использование низкоинтенсивного лазера у беременных с тяжелым гестозом оказывало положительное влияние, которое выражалось в росте количества тромбоцитов по сравнению с данныни до лечения (128+16.0-1в7±16.0 х 10 9/л, р<0, 01). Следует отметить, что после лечения таких же беременных в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению количества тромбоцитов. Не оказывало заметного влияния лазерное облучение крови на Функциональную активность кровяных пластинок, хотя выявлялась некоторая склонность к нарастанию их агрегации с аденозиндифосфатом и ристомицином. аналогично результатам в группе беременных, получивших лечение общепринятыми методами.

Исследование Фибринолитической активности крови продемонстрировало, что на Фибринолиз лазерная эндоваскулярная терапия также не оказала заметного влияния ( р>0.05 ). Он оставался резко заторможенным при всех степенях тяжести гестоза. Отмечалась некоторая склонность к увеличению антитромбина ГП при заболевании легкой, средней и особенно тяжелой степени (р>0,05). Прослеживалась тенденция к уменьшению числа беременных с положительным этаноловым тестом ( р>0,05 ). при сравнении этих показателей в основной и контрольной группе статистически достоверных различий не выявлено.

Проведенные биохимические исследования установили, что активность АлАТ занетно снижалась и ее значения достигали нормальных показателей в конце курса лазерного облучения крови. Так, при гестозе легкой степени активность Фермента уменьшалась с 0,39+0,05 до 0,16+0,02 (р<0,001), при средней - с 0,60+0,26 до 0,22+0,04 (р<о,05) и при тяжелой -с 0,98±0,23 до 0,36+0.08 ммоль/ч. л ( р<0,05 ). Необходимо подчеркнуть, что после лечения в контрольной группе соответствующие значения были выше (р<0.05). Идентичная закономерность установлена при исследовании билирубина крови. При этом под влиянием лазеротерапии у беременных с легкой степенью гестоза концентрация билирубина снижалась с 10.9+0,88 до 8,9+0.25

Влияние эндоваскулярной гелий - неоновой лазерной терапии

на гемостаз у беременных с гестозом. (М+м)

Показатели Здоровые беременные Степень тяжести гестоза

До лечения ¡1 После лечения

Легкая. П-39 Средняя. п= 13 Тяжелая, II Легкая п=17 | п= 39 Средняя П= 13 Тяжелая П-17

Количество тромбоцитов, х 10 9/л 229. 1*11. 0 246+18.00 236+12.00 128+16,oof 244+13,00 263 + 9. 81 I я 187± 16. 00

Время свертываемости крови, мин б. 0+0, 1 5. вв±0. 37 5. 81+0. 37 5, 98+0. 5211 7. 28+0. 83 7. 0+0. 47 5.01+0.51

Время рекальпификации сек. 101. 3±1, 47 98.5+3.04 96. 5 + 2. 70 100, 6í2. 41 [i 93» 7+4, 38 97, 2+2. 63 96. 5 + 3, 0

Протромбиновый индекс, х 108. 3±2, 13 112+2,б 117, 3+4, 4 ¡i 118,913.1 11114.2 + 2,2 117. 3+4.20 113.0 + 4. 5

Фибриноген, г/л . 4.8+0.2 4. 6i0, 29 5. 17 + 0, 31 5, 40Ю. 241 4,7 + 0,30 5. 38 + 0.41 5. 43iO. 45

Тромбиновое время, с 2910. 9 28. 0±2, 2 29. 6+0. 40 29, ОЮ, 30 | 29. 7 + 0, 75 30. 8+0. 49 30. 7+0, 52

Агрегация тромбоцитов с АДФ, 99. 5+2. б 122+7.7 126. 1+6, 5 130,4 + 6,8 ¡130, 5i6. 80 133, 4±3, 94 132, 1+8. 72

Агрегация тромбоцитов с ристомшшнон, X 107. 2*3, 1 123+8.5 129.0+8,0 131,0+10, 911Н1, 3+8. 10 129. 7 + 7, 28 147. 3 + 6. 88

Фибринолитическая активность, х 6. 6+0. 5 2. 66i0. 31 2, 23+0. 35 17,0+0.47 I 2.30+0,33 2, 02+0, 35 1, 6+0. 6

Ретрадия сгустка, '/■ 42, 7±1. 1 44. 5i2. 8 46. 412.4 47. 8±1, 80 П 43, 1+2. 72 47,112.41 47, 8 + 2, 84

Этаноловый тест, '/. - 62. 2±11. 1 63. 1 + 13. 9 75, 0 + 10. 8 ! 42. 3 + 6. 70 49.5+11.1 61,6+10.7

Антитромбин !:!, 110. 4±2, 9 101±5. 2 100. 0i3. 4« 91,3+2.2 ¡103.6 + 2,22 101. 1+2,44 99. 1+2. 61

»» р<0. 01 при сравнении с соответствующими показателями до лечения Примечание: Исследование гемостаза выполнено совместно с Г. А. Красовской.

(р<0.05). среднетяжелои степенью - с 14.55 + 1.3 до ю. 0+1.02 (р<0.01) и тяжелой степенью - с 20,19+3.2 до 12,4+1.15 мкмоль/л (р<0.05), У женшин с гестозон. получивших курс лечения общепринятыми методами, уровень билирубина не изменился и превышал приведенные цифры (р<0,01-0,001).

Использование низкоинтенсивного лазера позволило занетно снизить содержание холестерина в крови. Нами установлено, что уже при гестозе легкой степени он уменьшался с 5.1+0.50 до 4. OltO. 21 (р<0, 05). при среднетяжелой степени - с 5,96+0,51 до 4,45+0,40 (р<0,05) и при тяжелой степени-с 7.2+0,62 до 4,9+0.54 иколь/л (р<0,05). После лечения у беременных в контрольной группе концентрация холестерина в крови сохранилась на исходном уровне и была выше приведенных показателей (р<0,05).

Таким образон, лазерная терапия вызывает снижение АлАТ, билирубина, холестерина в крови у беременных с гестозом.

Для выяснения возможного биостимулируюшего механизма лазерного излучения на организм беременной женшины, страдающей гестозом, нани изучены отдельные показатели ПОЛ и антиоксидантной зашиты.

После проведения лазерной терапии исходный уровень МДА эритроцитов существенно не изменился по сравнению с данными до лечения. Такие же результаты получены в контрольной группе. В то же время исследование индуцированного ПОЛ эритроцитов установило, что после проведения курса эндоваскулярного лазерного облучения крови накопление ИДА при индукции ПОЛ увеличивалось при всех степенях тяжести гестоза. Так, через 1 ч индукции ЮЛ накопление МДА эритроцитов усиливалось и было заметно выше аналогичных показателей до начала лазеротерапии (р<о,05 - о,001). Спустя 2 ч индукции ПОЛ при гестозе легкой степени отмечено максимальное накопление МДА и его уровень был выше данных до лечения (18,41+1,57-26,бон.38 мкмоль/л, р<0,001). V берененных, страдавших среднетяжелым гестозом, накопление НДА меньше, но он был выше начальных показателей в этой группе (16.29+0,31 - 20,33+1,30, р<0,001). При тяжелой Форме заболевания наблюдалось минимальное накопление НДА через 2 ч индукиии ПОЛ. но он также был выше соответствующих значений до лечения (15.31+1.21 - 19.33+1.80, р<0,05). Необходимо обратить внимание на то, что накопление НДА через 1-2 ч индукции ПОЛ не отличалось от соответствующих значений здоровых беременных (р>0,05). В контрольной группе исследованные показатели до и после курса лечения не изменялись (р>0,05).

Активность каталазы существенно не увеличилась, хотя прослеживалась некоторая склонность к нарастанию активности Фермента после курса лазерного облучения крови (р>0,05). В контрольной группе общепринятое лечение не оказывало влияния на активность каталазы.

Параллельно с накоплением НДА определяли резистентность эритроцитов к перекисному гемолизу в индуцированной системе (рис. 1). Установлено, что использование лазеротерапии при гестозе легкой степени приводило к возрастанию устойчивости

эритроцитов к перекисному гемолизу (0,88 + о,12 - 0.51 + 0.09 усл. ед., р<0, 05). Лазерное облучение крови у беременных с патологией средней степени также вызывало рост устойчивости эритроцитов к иерекисному гемолизу (0,98+0,12 - о,&1±о. 08 усл. ед., р<0,05). Среди беременных, страдавших заболеванием тяжелой степени, использование лазера позволило добиться такого же результата ( 1.26+0,23 - 0,53+0,09 усл. ед., р<0. 05). В контрольной группе под действием общепринятых методов лечения наблюдалась некоторая склонность к росту устойчивости эритроцитов к перекисному генолизу и выход гемоглобина при перекиснон гемолизе был вше (р<0,05).

Такин образом установлено, что лазерная терапия у беременных с гестозом нормализует показатели индуцированного ПОЛ и устойчивость эритроцитов к перекисному генолизу. Полученные данные свидетельствуют о стабилизации клеточной менбраны эритроцитов. По нашему представлению стабилизацию ненбран эритроцитов можно рассматривать с позиции перестройки липидного бислоя. Корочкин и соавт. (1990) считают, что под действием низкоинтенсивного лазера происходит улучшение липидного обмена, который приводит к повышению содержания ФосФолипидов при относительном уменьшении содержания холестерина в нембране эритроцитов. в то же время И. н. Байбековым и соавт. (1991) показано уменьшение при лазерном облучении крови количества патологических эритроцитов (эхинопитов. стоматоцитов) и переходе их в дископиты. Это является основой улучшения гемореологии и

микроциркуляции.

Проведенные исследования ( рис. 2) установили, что после окончания лазеротерапии концентрация НН и СНН на гликокаликсе эритроцитов повысилась у беременных при гестозе легкой степени до 9.12+0,21 усл. ед. , (р<0, 05), средней - до 9,88+0,22. (р<0. 001), тяжелой - до 9,56+0.22 . (р<0,05). В группе беременных после общепринятых методов лечения уровень НН и СНН эритроцитов не менялся и был достоверно ниже соответствующих данных основной группы.

В плазме беременных выявлялась обратная закономерность. Так, после лазерного облучения крови при акушерской патологии легкой степени тяжести наблюдалось заметное снижение НН и снм в плазме до 4.11 + 0,17 усл. ед. (р<о, 05). У беременных, страдавших поздним токсикозом средней тяжести, использование лазера привело к снижению указанных показателей до 5,40+0,13 усл. ед. (р<0,001). У больных с тяжелым гестозом под действием лазеротерапии наблюдалось также выраженное снижение НН и СНН в плазме до 3.85+0,13 усл. ед. (р<0,001). Общепринятые методы лечения у женшин с гестозом также способствовали коррекции уровня НН и СНН плазмы, но их значения были достоверно выше приведенных данных в основной группе.

Нами отмечено благоприятное влияние низкоинтенсивного гелий- неонового лазера на степень выведения НН и СНМ почками. После лечения гестоза легкой степени их уровень повышался до 2,75+0,17 усл.ед. (р<0.05). У беременных, страдавших среднетяже-лой патологией использование лазеротерапии привело к увеличению

- 1Б -

Срездяя

степень Тяжелая

гестоза

Рис. 1 Величина перекисного гемолиза у беременных с различим степенью тяхести гестоза после проведения курса общепринятой терапии в сочетании с лазерок.

гестоза

Рис.2 Влияние общепринятой терапии в сочетании с лазероп на содержание МН и СИМ у берененних с различной степенью тяжести гестоза.

1 - до лечения;

2 - после лечения;

НН и cm в моче до 2.7+0. 16 усд. ед. (Р<0.001). Воздействие лазера на беренешгнх при тяжелой Форме гестоза вызывало рост НН и СНН в моче до 2. 5Ü0,21 усл. ед. (р<0, 01). Среди беременных контрольной группы лечение привело только к некоторому возрастанию исследованных показателей и их значения были достоверно ниже вышеприведенных данных.

Таким образом, следует полагать, что лазерная коррекция микроциркуляции и гемореологии приводит как к "вымыванию" НН и СНН из тканей с нарушенной перфузией крови, так и к улучшении? циркуляции красных кровяных клеток за счет нормализации их функциональных свойств. Улучшение микропиркулядии в печени, почках ведет к лучшему выведению НН и СИМ из организна беременной, что подтверждается одновременный снижением их в плазме и увеличением в ноче.

Проведенные исследования позволяют прийти к следующему заключению, лазерное облучение крови является неспецифическим адаптогенон, на что указывают благоприятные сдвиги многих параметров гомеостаза в организме беременной, страдаюшей гестозом. Следует полагать, что реализация данных изменений наступает при оптимизации микроциркуляции, о чем свидетельствуют улучшения клинического течения гестоза (АД, отеки, протеинурия) и исходов беременности, состояний плода и новорожденного (биофизический профиль плода, опенка по Апгар). Функций печени (АлАТ, билирубин) и почек (диурез, протеинурия, МН и СНН ). Нормализация микропиркулядии может происходить за счет внутри-сосудистого компонента . Последняя обусловлена стабилизацией клеточной менбраны эритроцитов (индуцированное ПОЛ, перекисный гемолиз), которая возникает при нормализации жирового обмена и перестройке лшшдного бислоя клеточных менбран.

выводы

1. Подтвержено. что ОПГ-гестоз у беременных женшин сопровождается глубокими нарушениями метаболизма. Об этом свидетельствуют изменения ряда биохимических показателей крови (нарастание содержания обшего билирубина, активности аланинами-нотрансФеразы. концентрации холестерина, ухудшение параметров коагулограмны), а также биохимический критерий эндогенной интоксикации ( увеличение уровня молекул низкой и средней нолеку-лярной массы) и активация свободнорадикальных процессов ( индуцированное перекисное окисление липидов и перекисный гемолиз), ведущих к ухудшению Функциональных и морфологических свойств нембран эритроцитов.

2. эндоваскулярная гелий - неоновая лазерная терапия в комплексном лечении беременных женшин с опг - гестозом способствует снижению артериальной гипертензии с первых суток лечения, заметному уменьшению отечного синдрома и уровня протеин урии.

3. Лазерное воздействие оказывает положительное влияние на плод, что проявляется в изменении показателей биофизического профиля, а также улучшении состояния новорожденных детей.

Применение в комплексной терапии ОПГ-гестоза беременных

низкоинтенсивного гелий-неонового лазера позволяет улучшить исходы беременности, родов, послеродового периода: уменьшить количество случаев досрочного прерывания беременности, снизить частоту кесарева сечения и преждевременных родов, гнойно -септическою заболеваемость.

5. Сравнительная оценка эффективности использования лазеротерапии в комплексном лечении ОЛГ-гестоза показала, что внутрисосудистое низкоинтесивное лазерное облучение крови приводит к нормализации ряда показателей: снижению концентрации общего билирубина, активности аланинаминотрансферазы, уровня холестерина. Лазерное облучение крови приближает параметры индуцированного перекисного окисления эритроцитов к соответствующим показателям здоровых беременных.

6. Лазеротерапия вызывает увеличение количества тромбоцитов, особенно при тяжелом течении гестоза, и не оказывает существенной коррекции свертывающей, Фибринолитической и противосвертываюшей систем гемостаза.

Т. Эндоваскулярная лазерная терапия приводит к снижению эндогенной интоксикации, что выражается в уменьшении содержания молекул низкой и средней молекулярной массы в плазне крови. Снижение эндогенной интоксикации сочетается с изменением свойств эритроцитов, что проявляется повышением устойчивости их к перекисному гемолизу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексном лечении ОПГ-гестозов у беременных женшин рекомендуется использовать метод квантовой терапии -эндоваскулярное гелий-неоновое лазерное облучение циркулирующей крови, проводимое при всех степенях тяжести указанного осложнения гестапии.

Для проведения внутрисосудистой лазерной терапии целесообразно использовать гелий-неоновый лазер, генерирующий излучение с длиной волны 632 ни и мощностью на конце световода до 9 мВт. Рекомендуемый курс лечения состоит из 7 сеансов. проводимых 1 раз в сутки, с экспозицией 20 минут каждый.

Лазерное облучение крови рекомендуется выполнять при помоши моноволоконного кварцевого световода, вводимого через пункционную иглу в периферическую вену (обычно - локтевую).

Лазерную терапию необходимо проводить в сочетании с традиционными методани лечения беременных женшин, страдающих ОПГ-гестозом.

Благоприятное влияние эндоваскулярного гелий-неонового лазерного облучения крови на клиническое течение патологического процесса, роды, исходы беременности, послеродовый период, состояния плода и новорожденного, пигментный (билирубин) и липидный обмены, количество тромбоцитов, перекисное окисление липидов и перекисныи гемолиз, уровень молекул низкой и средней молекулярной массы позволяют считать квантовую терапию эффективным методом лечения ОПГ- гестоза.

Противопоказании к проведению внутрисосудистого облучения

крови не установлено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

т

1. Внутрисосудистый гелий-неоновый лазер в комплексной терапии ОПГ-гестозов//Актуапьные вопросы Физиологии и патологии репродуктивной функции «ншины /Матер. XXII науч. сессии НИИАГ ин. Д. о. Отта РАИН. - СПб., - декабрь 1993. - (в соавторстве с

В. К. Ярославским) С. 230 -231.

2. Применение низкоинтенсивйого лазера в акушерстве // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1993. - Нб.

- (в соавторстве с В. К. Ярославским) С. в-И.

3. Опыт применения низкоинтенсивного лазера в акушерской клинике // Новые достижения лазерной медицины / Тез. неждун. конфер. - н-спб., - 1993. - (в соавторстве с В. К. Ярославский.

Л. А. Даниловой, С.Н.Гайдуковым , л. Л. Резниковым) С. 194-195.

4. Лазеротерапия и некоторые особенности метаболического состояния эритроцитов при опг-гестозе //Эндогенные интоксикации /Тез. неждун. симпозиума - СПб., - 1994. -( в соавторстве с Н. А. чайкой, Л. А. Даниловой. В. к. Ярославским) С. 202.

5. Молекулы низкой и средней нолекулярной нассы в оценке тяжести ОПГ-гестоза и эффективность лечения // Центральной научно-исследовательской лаборатории 30 лет работы /Тез. наун. -практ. конФер. - СПб., - 1994. - ( в соавторстве с н. А. Чайкой,

B. К. ярославским, л. А. Даниловой, Л. л. Резниковым) С. 12-13.

6. Влияние внутрисосудистой гелий - неоновой лазерной терапии на гемостаз при опг-гестозе //Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий / тез. конфер.

- Н. -Казань, - 1995. - ( в соавторстве В. К. Ярославский. Л. А. Даниловой, И. в. Вановской, Г. А. Красовской) С. 362-363.

7. Применение эндоваскулярной лазерной терапии в конпле-. ксном лечении ОПГ-гестоза // Акуш. и гин. - 1995. - Н6. - ( в

соавторстве с Н. А. Чайкой, В. к. Ярославским, л. А. Даниловой, Л. Л. Резниковым) с. 18-22.

8. Эндоваскулярная лазерная терапия ОПГ-гестозов //Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов -1996. - N3. - ( в соавторстве с в. К. Ярославским, л. А. Даниловой. Г. А. Красовской)

C. 21-24.

9. Влияние лазеротерапии у береиенных с onr-гестозом на плод и новорожденного //Современная перинатология й перинатальная патология детского возраста / Тез. неждун. конФер. - СПб.,

- 1996. - Ч. 2 - (в соавторстве с В. К. Ярославским, Л. А. Даниловой. H.A. Чайкой) С. 66-67.