Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация прогнозирования и профилактики тяжелого гестоза в третьем триместре беременности

На правах рукописи

Миляева Наталья Маратовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТЯЖЕЛОГО ГЕСТОЗА В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК - 2002

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии.

(л

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Т.Н. Колесникова

Научный консультант:

кандидат медицинских наук,

доцент Н.Н. Кузнецов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Брюхина доктор медицинских наук, профессор Г.А. Ушакова

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Университет ( г. Москва) Защита диссертации состоится « » 2002 г. в « » часов на

заседании Диссертационного совета № 208.117.01 при Челябинской Государственной медицинской Академии (454092, Челябинск, ул.Воровскопэ, д.64)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Челябинской Государственной медицинской Академии (454092, Челябинск, ул. Воровского, д.64) Автореферат разослан «¿? У» и&рыа- 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина

Р^/6 2 О

Актуальность проблемы.

Гестоз является ведущим осложнением гестационного периода, сопровождающимся развитием полиорганной недостаточности, высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью (Медведев Б.И., Астахова Т.В., 1991; Айламазян В.В., 1997; Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Краснопольский В.И., 1997; Пасман Н.М., 1997; Киншт Д.Н., 1999; Серов В.Н., 1999; Актаева Л.М., 2001; Мурашко Л.Е., 2001; Мусаев З.М., 2001; Макаров О.В., 2001; Савельева Г.М.,2001; Шалина Р.И., 2001; Сидорова И.С., 2001; Goodlin R.C., 2001). По данным современной статистики, его частота колеблется от 2,5% до 16,6% и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на значительное число исследований, посвященных различным аспектам проблемы, по-прежнему остаются дискутабельиыми вопросы терминологии, патогенеза, популяционного риска развития осложнения, диагностических критериев оценки степени тяжести гестоза, патогенетически обоснованной лечебной тактики, а также выявление пускового механизма формирования синдрома полиорганной недостаточности (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Пасман Н.М., 1997; Иванян А.Н., 1998; Лейдерман И.Н., 1999; Anit-Nyame N., Sooranna S.R., Jones J., 2001). Все большее число исследователей рассматривают гестоз как модель полиорганной недостаточности, в основе которой лежит системная воспалительная реакция (СВР), дисфункция эндотелиоцитов, тромбоцитов, трофобласта (Баркаган З.С., 1988, 1999; Ванин В.В., 1994; Долгушина В.Ф., 1996; Куликов A.B., 1997; Макацария А.Д., 1997; Безнощенко Г.Б. 1999; Киншт Д.Н., 1999; Ахтаньянов P.P., 2001; Boite A.C., 1998; Dielmis J.t 1998).

В настоящее время возросла частота стертых, атипичных форм гестоза с проявлением малых клинических признаков, резко снизился индекс здоровья женщин, возросла частота экстрагенитальных заболеваний. В то же время, если диагноз типичных форм гестоза для клиницистов не вызывает сомнений, то выбор наиболее точных диагностических критериев для оценки степени тяжести этого осложнения беременности при стертом течении является предметом научного поиска (Кулаков В.И., 1995; Зильбер А.П., 1997; Вартанов В.Я., 1999; Башмакова

H.В., 2000; Савельева Г.М., 2000). Возникающие при гестозе метаболические нарушения в системе «мать-плацента-плод-новорожденный» приводят к формированию хронических заболеваний матери, развитию плацентарной недостаточности, СЗРП, гипоксии, гипотрофии плода, асфиксии новорожденного, гипоксически-ишемическим поражениям ЦНС, морфофункциональной незрелости, респираторному дистресс-синдрому новорожденного, антенатальной гибели плода. Тяжелый гестоз признан фактором максимального риска перинатальной заболеваемости и смертности. Современные принципы терапии гестоза преследуют цель ликвидации клинических симптомов и профилактики перехода в тяжелую степень. В литературе существуют единичные работы, посвященные применению препаратов системной энзимотерапии при гестозе (РепинаМ.А., 1998; Киншт Д.Н., 1999).

Своевременное прогнозирование развития тяжелого гестоза позволяет выбрать верную акушерскую тактику, эффективную терапию, оптимальные сроки и методы родоразрешения. Таким образом, нерешенность вопросов адекватной оценки степени тяжести гестоза на современном этапе, прогнозирования и профилактики тяжелого гестоза, определяет актуальность данной проблемы, цель и задачи настоящего исследования. Цель исследовании.

Оптимизировать критерии оценки степени тяжести гестоза, прогноза и профилактики гестоза тяжелой степени в третьем триместре беременности. Основные задачи исследования.

I. Провести анализ клинических особенностей течения гестоза легкой и средней степени тяжести, родов, перинатальных исходов.

2. Изучить изменения гемостазиологических, биохимических, биофизических параметров у беременных с физиологическим течением беременности, с гестозом легкой и средней степени тяжести в 30-34 недель гестации.

3. Разработать алгоритмы оценки степени тяжести гестоза легкой и средней степени, прогноза тяжелого гестоза в третьем триместре беременности с

использованием методов математического моделирования на основе выделения наиболее информативных клинико-лабораторных показателей гестоза. 4. Оценить эффективность применения препарата вобензим в комплексном лечении гестоза легкой и средней степени тяжести в 30-34 недели гестации по клинико-лабораторным показателям и перинатальным исходам. Научная новизна.

В настоящей работе впервые при физиологической и осложненной гестозом беременности в третьем триместре:

• изучена информативность и проведен многофакторный анализ клинических симптомов и лабораторных показателей адапгограммы, включающих общую и эффективную концентрацию альбумина, резерв связывания альбумина, индекса токсичности альбумина, кристаллоскопии плазмы, спектрограммы низких и средних молекулярных веществ (НиСМВ) в плазме, на мембране эритроцитов, в моче, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в оценке степени тяжести гесгоза;

• предложен комплекс оригинальных интегральных диагностических и прогностических показателей гестоза в третьем триместре беременности. На основании минимизации наиболее информативных параметров выделены два клиннко-лабораторных показателя (систолическое АД и величина "МА" на ТЭГ) и составлен прогноз развития тяжелого гестоза;

• создана математическая модель оценки легкой и средней степени тяжести гестоза в 30-34 недели гестации;

• выделены наиболее информативные характеристики адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, родившихся от беременных с гестозом легкой, средней и тяжелой степени тяжести;

• доказана эффективность применения системной энзимотерапии у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести в профилактике развития тяжелого гестоза и нарушений в системе «мать-плацента-плод» в третьем триместре беременности.

Практическая значимость.

Разработанные математические модели на основе наиболее информативных интегральных клинико-лабораториых показателей адаптограммы дают возможность практическому врачу объективно оценить степень тяжести гестоза, выбрать рациональную тактику ведения беременности, оптимальные сроки и методы родоразрешения. Модель прогноза развития тяжелого гестоза является опережающей характеристикой о возможном осложнении, что позволяет сформировать группу риска по развитию тяжелого гестоза, проводить своевременную профилактику его развития.

На основании получепных результатов показана эффективность назначения препарата системной энзимотерапии (вобензим) для профилактики развития гестоза тяжелой степени и уменьшения количества неблагоприятных перинатальных исходов.

Результаты работы дают возможность объективно оценить состояние новорождённого в раннем неонатальном периоде от матерей с гестозом лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести.

Проведенное исследование позволяет повысить эффективность диагностики, прогноза и профилактики тяжелого гестоза, снизить частоту возникновения серьезных осложнений беременности как для матери, так и для новорождённого.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка легкой и средней степени тяжести гестоза в третьем триместре беременности может быть объективно определена с помощью рутинных лабораторных тестов и показателей системного лабораторного комплекса "адаптограммы". Гестоз легкой и средней степени тяжести сопряжен с высоким риском развития дезадаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде.

2. Прогноз тяжелого гестоза у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести в 30-34 недели гсстации может быть объективно определен с помощью гемодинамических параметров (систолическое АД) и тромбоэластограммы ("МА").

3. Предложенный способ профилактики тяжелого гестоза и лечения гестоза легкой, средней степени тяжести с включением препарата системной энзимотерапии "Вобензим" является патогенетически обоснованным. Апробация и внедрение материалов диссертации в практику.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения плацентарной недостаточности» (Екатеринбург, 2001 г.), на VI Национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия» (Москва, 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, 2001 г.), на первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 4-6 декабря 2001 г.). Работа апробирована на расширенной межкафедральной конференции кафедр акушерства и гинекологии, неонатологии и перинатологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ Уральской Государственной Медицинской Академии в 2001 году.

Системный лабораторный комплекс исследований - адаптограмма, разработанные математические модели оценки лёгкой и средней степени тяжести гестоза, прогноза развития гестоза тяжёлой степени, комплексная терапия гестоза легкой и средней степени тяжести с включением системной энзимотерапии (препарат - вобензим), внедрены в повседневную практику отделений патологии беременности родильных домов МУ КБ №14, ГКБ№40 г.Екатеринбурга.

Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий с врачами-курсантами ФУВ, интернами, клиническими ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии УГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 12 в

центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (193 отечественных и

181 иностранных авторов); иллюстрирована 25 таблицами, 15 рисунками, 5 диаграммами, 2 схемами, двумя клиническими случаями. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и анализирован лично автором.

Содержание работы. Материал и методы исследования.

Клинико-лабораторные исследования проведены в период 1998-2000 гг. Течение беременности, родов и перинатальных исходов изучено у 153 женщин. Все женщины поступили в стационар в третьем триместре беременности (30-34 недели гестации). Основную группу составили 132 беременные с гестозом, из них 65 беременных с гестозом лёгкой степени тяжести (группа 1), 67 - с гестозом средней степени тяжести (группа 2). Степень тяжести гестоза оценивали по шкале G. Gocke в модификации Г.М.Савельевой (1989 г.).

Срочными родами закончилась беременность у 124 (93,8%) беременных основной группы, преждевременными — у 8 (6,1%). Программированные роды проведены у 28 (43%) беременных группы 1, у 32 (47,8%) беременных группы 2. Основными показаниями для родоразрешения в плановом порядке через естественные родовые пути послужили хроническая компенсированная и субкомпенсированная плацентарная недостаточность, нарастание клиники тяжести гестоза при достаточной готовности к родам родовых путей. В основной группе путем операции кесарево сечсние родоразрешены 33 (25%) беременных. Основными показаниями к операции кесарево сечение в экстренном порядке послужили преждевременная прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты у 2 (2,4%) беременных, первичная слабость родовой деятельности - у 12 (14,1 %), острая гипоксия плода - у 2 (2,4%) женщин.

Оценка новорожденных по шкале Apgar на 1' и 5' после рождения в группе 1 составила 6,66±0,105 и 7,8+0,06 соответственно. Оценка новорожденных по шкале Apgar на Г и 5' после рождения в группе 2 составила 6,59±0,097 и 7,72+0,07 соответственно. Масса тела доношенных новорожденных в группе 1 составила 3396±65,9; в группе 2 - 3311,98+52,9. В группе 1 детей с гипотрофией

не было. В группе 2-4 (6,3%) доношенных ребёнка имели гипотрофию 1 степени, 1 (1,6%) - 3 степени. Масса тела недоношенных новорожденных в группе 1 составила 2378+23,3; в группе 2 - 2401168,8.

Среди методов фармакологической профилактики развития гестоза тяжёлой степени в третьем триместре беременности мы остановили выбор на препарате системной энзимотерапии - вобензим (МУКОСФАРМА, Германия). Вобензим представляет собой сбалансированный комплекс гидролитических энзимов животного (трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, панкреатин 100 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг) и растительного (папаин 60 мг, бромелаин 45 мг) происхождения, рутина 50 мг, сахарозы, лактозы, картофельного и пшеничного крахмала. Для изучения эффективности вобензима в комплексном лечении гестоза группа 1 была разделена на две подгруппы - А1 и А2, группа 2 - на две подгруппы В1 и В2. Беременные групп А] (п=16) и В, (п^23) получали общепринятый курс терапии в сочетании с вобензимом. Беременные групп Л2 (п=18) и В2 (п=24) получали только общепринятую терапию гестоза. Общепринятая медикаментозная терапия гестоза включала гипотензивные препараты, седативные средства, антиоксиданты, витамины, физиолечение, дезагреганты. Лечение вобензимом проводили курсом по схеме: по 3 таблетки 2 раза в день 2 дня, по 5 таблеток 3 раза в день 12 дней, за 40 минут до еды. Для оценки эффективности препарата в комплексном лечении гестоза нами были выделены следующие требования: подбор истинных копий - пар беременных в группах А] и А2, В| и В2 по паритету, возрасту, социальному положению, наличию экстрагенитальной патологии, степени тяжести гестоза; срок гестации -30-34 недели; оценка лабораторных показателей в одно и то же время суток, натощак, до и после лечения.

Контрольную группу составила 21 беременная. Данная группа характеризовалась физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, рождением доношенных, физиологически зрелых детей в удовлетворительном состоянии и физиологическим течением раннего неонатального периода. Через естественные родовые пути родоразрешены 19

(90,5%) беременных, путем операции кесарево сечение - две женщины. Послеоперационный период женщин обеих ipynn протекал без осложнений.

Изучение паритета, возрастного, социального статуса женщин основной и контрольной групп не выявило достоверных различий. Обследование беременных обеих групп проводили по единой схеме, предполагавшей изучение общесоматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности.

Общсклиническис и биохимические методы исследования проводились в отделениях патологии беременных роддомов N 14, 23 г. Екатеринбурга. Системный лабораторный комплекс исследований - адаптограмма - проводился на базе лаборатории гемостаза и эндогенной интоксикации ОДКБ №1 (зав. лаб. к.м.н. Вершинина Г.А.). Для решения поставленных задач были использованы: гемосгазиологические показатели - подсчет тромбоцитов методом фазово-контрастной микроскопии но Brecher et all /1953 г./; агрегация тромбоцитов с АДФ на агрсгомстрс Thromlite Aggregation Analyser, model 220 LA, с ристомицином (по Борну); рекальцификация цитратной крови в условиях минимальной активации на тромбоэластографе (ТЭ) ГКГМ 1-03; рекальцификация цитратной крови в условиях активации на ТЭ с ингибитором протеолиза - Э-амино-капроновой кислотой (Э-АКК) но Суханову В.А./1985 г./; протромбиновое время по Quick /1966 г./ на коагулометре «BioMatic BIO»; определение фибриногена по P.A. Рутберг /1961г./; определение растворимых фибринмономерных комплексов (этаноловый тест) по Godai и соавт. в модификации В.Г. Лычева /1975 г./; ортофенантролиновый тест по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту /1987г./; гематокритное число венозной крови на центрифуге ЦГ2-12. В адаптограмму также были включены: показатель преломления плазмы без Э-АКК и с Э-АКК на (рефракхомегре ИРФ-454), патент № 2158929; поляризационная кристаллоскопия цитратной плазмы без и с Э-АКК (H.H. Кузнецов с соавторами, /1998 г./, патент № 2158923) - микроскоп ПОЛАМ Л-213; определение содержания низких и средних молекулярных веществ (НиСМВ) по Малаховой М.Я. /1995г./ в плазме, на мембране эритроцитов, в моче

при длинах волн 238,1; 240,0; 254,0; 258,0; 280,0; 290,1 нм. на спектрофотометре -СФ 121; общая и эффективная концентрация альбумина (ОКА, ЭКА) сыворотки крови на анализаторе AKJI-01, «Зонд», по Г.Е. Добрецову и Ю.А. Грызунову /1994 г./.

Все беременные консультировались терапевтом, эндокринологом, окулистом. Ультразвуковое исследование беременных включало оценку центральной гемодинамики женщин (Hewlett Packard 77020А с электронным датчиком 2,5 МГц.), биометрию плода и плацентометрию (Aloka SSD - 630 с линейным датчикам 3,5 МГц.), функциональное состояние плода оценивали по кардиотахограмме («НМ-120» Fetal Monitor) и допплерометрии (Aloka SSD - 650 с допплерометрическим блоком).

Все беременные групп Ai и А2, В] и В2 были обследованы в динамике - до и после лечения - с помощью стандартного клиннко-лабораторного комплекса и адаптограммы.

Вычисления и статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA 5.5 for Windows и Microsoft Excel 2000. Сравнение средних лабораторных показателей в группах легкой и средней степени тяжести гестоза проводилось по критерию Стьюдента для независимых выборок с поправкой на различие дисперсий. Сравнение средних лабораторных показателей в группах до и после лечения проводилось по критерию Стьюдента для связанных выборок с поправкой на различие дисперсий. Различия средних считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05. Для создания модели прогноза тяжелого гестоза использовался метод построения дерева классификаций.

Особенности клинического течения гестоза н перинатальные исходы от матерей с гестозом легкой, средней п тяжелой степени тяжести.

Анализ преморбидного фона исследуемых беременных основной группы (группа 1 и группа 2) показал, что экстрагенитальный индекс был высоким и составил 96,2%. В группе 1 в 49,2% случаев имело место сочетание двух видов экстрагенитальной патологии. В группе 2 сочетания двух видов

экстрагснитальной патологии имело место в 100% случаев, у 21 (32,3%) беременных - наличие трех видов экстрагенитальной патологии. Сочетанный гестоз развивался на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы у 37,1% беременных группы 1, у 76,9% - группы 2; эндокринологических заболеваний - у 67,7% женщин группы 1, у 83,1% - группы 2; хронических заболеваний почек - у 22,6% беременных группы 1, у 21,5% - группы 2; заболеваний желудочно-кишечного тракта у 21% женщин группы 1, у 40% -группы 2. Чистый гестоз развился у 3 (4,6%) беременных группы 1 и 2 (3%) беременных группы 2. Полученные данные свидетельствуют о снижении индекса здоровья женщин за счет роста частоты экстрагенитальной патологии. Возрастание частоты сочетанного гестоза характеризуют первую особенность течения гестоза на современном этапе. Клиническая картина гестоза характеризовалась разнообразным сочетанием основных классических симптомов. При этом моносимптомное течение гестоза в группе 1 имело место у 50 (76,9%) беременных, в группе 2 - у 15 (22,4%). Отсутствие классической клинической картины, моносимптомное и дисимптомное течение определило вторую клиническую особенность гестоза. Срок начала развития гестоза в группе 1 беременных соответствовал 25,6±3,25 недель, в группе 2 - 22,7±2,87 недель 1 естации. Полученные данные свидетельствуют о раннем начале развития гестоза и характеризуют третью особенность его течения.

Всем беременным амбулаторно с ранних сроков гестации проводилась профилактика развития гестоза с включением антиоксидантов, метаболических средств, лечение гестоза легкой и средней степени тяжести в условиях стационара. Тем не менее гестоз средней степени тяжести к сроку родов в 1 группе беременных развился у 10 (15,4%), гестоз тяжелой степени у беременных группы 2 - у 5 (7,46%) женщин. Прогрессирование тяжести гестоза на фоне лечения подтверждает резистентное его течение к проводимой терапии и характеризует четвертую особенность его течения.

По данным ультразвукового исследования ФПК срок начала развития плацентарной недостаточности в группе 1 соответствовал 31,4±0,6 неделям

гестации. В группе 2 срок начала развития плацентарной недостаточности составил 30,3+0,5, при этом с 23-25 недель гестации плацентарная недостаточность развилась у 3 (4,5%), с 26-28 недель - у 15 (22,4%), с 29-30 - у 13 (19,4%). По данным КТГ и допплерометрии a.umbilicalis, a.uterinac dextrae, a.uterinae sinistrae, a.mesenterici cerebri плода к 30 неделям гестации начальные нарушения состояния плода зарегистрированы в группе 1 у 21 (32,3%) беременной, в группе 2 - у 24 (35,8%), хрошиеская гипоксия плода в группе 1 - у 3 (4,6%), в группе 2 - у 2 (3%) беременных. Выявлено нарастание резистентности сосудов - увеличение систоло-диастолического отношения (С/Д) - a.umbilicalis (группа 1 - С/Д 2,38+0,05; группа 2 - С/Д 2,46+0,17), a. uterinae dextrae (группа 1 С/Д - 2,21±0,15; группа 2 - С/Д 2,33±0,05), a. uterinae sinistrae (группа 1 - С/Д 1,92+0,11; группа 2 - С/Д 2,0+0,25) и снижение резистентности a. mesenterici cerebri плода (группа 1 - С/Д 4,25±0,22; группа 2 - С/Д 4,05±0,22) в зависимости от прогрессирования степени тяжести гестоза. Полученные данные свидетельствуют о раннем развитии дезадаптации фето-плацентарного комплекса при гестозе и характеризуют пятую особенность течения гестоза на современном этапе.

При анализе особенностей постнатальной адаптации в раннем неонатальном периоде, новорожденные от матерей с гестозом тяжелой степени к сроку родов были выделены нами в отдельную группу. В результате комплексной оценки параметров раннего неонатального периода (антропометрические данные; оценка по шкале Apgar; убыли массы тела и её динамики; наличие грудного вскармливания; проявление основных клинических синдромов нарушения ЦНС; синдром гипербилирубинемии; терапия и ее интенсивность; исход пребывания новорожденного в роддоме) нами были выделены 4 группы здоровья новорожденных. I группа- новорожденные с физиологическим течением раннего неонатального периода. II группа - дети с нарушением адаптационного процесса в раннем неонатальном периоде. III группа - новорождённые с патологическим течением раннего неонатального периода без синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). IV группа - с патологическим течением раннего

неонатального периода с СПОН. Выявлено, что у беременных с гестозом лёгкой степени у 8% детей уровень здоровья в раннем неонатальном периоде соответствовал 1 группе, у 64% - 2группе здоровья, у 38% - 3 группе; у матерей с гестозом средней степени тяжести - у 74% наблюдалась 2 группа здоровья, у 11,4% - 3 группа, у 14,3% - 4 группа здоровья. У двух детей из четырёх от матерей с тяжёлым гестозом уровень здоровья соответствовал 2 группе, у двух - 3 и 4 группе. В проведенных нами исследованиях явно прослеживается зависимость частоты 1 и 4 групп здоровья от нарастания степени тяжести гестоза у матери. Оптимизация оценки степени тяжести гестоза и прогноза тяжелого гестоза в третьем триместре беременности.

В процессе поиска объективных критериев оценки степени тяжести гестоза в 30-34 недели гестации и степени выраженности СВР нами проводились исследования комплекса биохимических, гемореологических, биофизических и оптико-поляризационных параметров, характеризующих интенсивность катаболических реакций и функциональное состояние систем естественной детоксикации организма. Анализ гемостазиологических параметров беременных группы 1 показал их соответствие параметрам, характерным для хронического компенсированного ДВС-синдрома, то есть наличие гиперкоагуляции и гиперактивности тромбоцитов на фоне общей тенденции к ускорению свертывания крови. Выявлено, что у беременных группы 1 по сравнению со здоровыми беременными достоверно снижается количество тромбоцитов (176,4+5,7 против 195,8±14,2, 109/л, р<0,05), уменьшается их агрегационная активность с АДФ (68,5±3,5% против 71,8+2,7 %), имеет место снижение времени реакции на ТЭГ ('Я' 608,2120,9 против 618,0+41,7 сек.) и тромбоэластографической константы тромбина ('К' 154,9±8,4 против 162,0+2,4 сек.). Анализ состояния системы гемостаза у беременных группы 2 выявил отклонения, характерные для хронического субкомпенсированного ДВС-синдрома. Обнаружено сочетание гиперактивности системы гемостаза и признаков тромбинемии с начальными проявлениями коагулопатии потребления на фоне тромбоцитопении (147,3+9,9 109/л, р<0,05 по сравнению со здоровыми

195,8+14,2 109/л и фуппой 1 176,4+5,7 10%), выявлено увеличение времени реакции ('Я' 629,3121,4 сек.), тромбоэластографической константы тромбина ('К' 178,9+11,1 сек., р<0,05 при сравнении с группой 1) и укорочение 'МА' (50,111,1 сек., р<0,05 по сравнению с группой 1).

Для оценки детоксикационной функции печени, сорбционной и транспортной функции альбумина, степени загруженности его центров связывания нами были использованы количественные и качественные характеристики альбумина (ЭКА, ОКА, резерв связывания альбумина - РСА, индекс токсичности альбумина - Т). Анализ полученных данных выявил достоверные различия в содержании эффективной концентрации альбумина -ЭКА (27,3±2,1; 24,1+0,7; 25,110,8; г/л); общей концентрации альбумина - ОКА (45,312,4; 40,0+4,9; 42,911,4; г/л), (р<0,05 между группой здоровых, группами 1 и 2 беременных). В то же время следует отметить тенденцию направленных изменений исследованных показателей: нарастание Т (0,6584+0,01; 0,661110,06; 0,709410,05 от.ед.) и снижение РСА (60,313,3; 60,2+1,9; 58,511,4; %), достоверное увеличение содержания общего белка ( 76,2±0.9; 73,7±1,2; 71,9±0,8; г/л) в группах здоровых, 1 и 2 соответственно. При анализе кристаллизационных параметров плазмы у здоровых беременных, группы 1 и 2 выявлено достоверное увеличение (р<0,05) количества жидких кристаллов в цитратнои плазме (0,6±0,4; 1,1+0,2; 1,710,2 усл.ед., соответственно), появление их в плазме с ингибитором протеолиза (0; 0,0710,04; 0,ЗЮ,15; усл.ед., соответственно), нарастание суммарного кристаллизационного показателя (1,2510,58; 2,7Ю,67; 3,910,6; балл , соответственно) в зависимости от нарастания степени тяжести гестоза. Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести геелгоза и количеством кристаллов без ингибитора протеолиза (коэффициент корреляции Пирсона г=0,461, р<0,000), количеством кристаллов с ингибитором протеолиза (г=0,274, р<0,05), количеством кристаллов в баллах (г=0,345, р<0,01).

При анализе полученных результатов содержания НиСМВ в плазме, на

мембране эритроцитов при длинах волн 238.1, 240, 254, 260, 280, 290.1 нм. в анализируемых группах обнаружено их достоверное увеличение в плазме (р<0,05 - здоровые беременные - группа 1), на мембране эритроцитов (р<0,05 - здоровые беременные - группа 2), что констатирует прогрессирующее накопление эндотоксинов в организме, нарастание синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и требует проведение комплексной терапии. Выявлено увеличение катаболического пула НиСМВ, а, следовательно, и нарастание СЭИ (рис.1). Содержание НиСМВ в моче характеризует фильтрационно-экскреторную функцию почек. При анализе полученных результатов выявлено, что у беременных группы 1 функция почек еще не страдает, о чем свидетельствует увеличение содержания НиСМВ в моче. У беременных группы 2 зарегистрировано снижение содержания НиСМВ в моче при длинах волн 238.1, 260, 280, 290.1 нм., что говорит о накоплении эндотоксинов в организме, напряжении фильтрационно-экскреторной функции почек, что подтверждается снижением суточного диуреза, появлением генерализованных отеков у беременных.

Рис 1. Показатели спектрофотометрии уровня НиСМВ в плазме, на мембране эритроцитов, в моче при различных длинах волн у беременных с физиологической беременностью, гестозом легкой и средней степени тяжести в 30-34 педели геетацни.

Для выявления наиболее информативных и значимых показателей гомеостаза

при гестозе исследовались 52 параметра адаптограммы. Методом пошагового

регрессионного анализа были отобраны 16 наиболее информативных параметров,

которые позволяют предсказывать степень тяжести гестоза со стандартной

ошибкой равной 0,8 балла шкапы в. Соске в модификации Савельевой Г.М.

Математическая модель зависимости степени тяжести гестоза в третьем

триместре беременности от параклинических параметров имеет вид:

Гестоз в баллах (Х,3) = 33.37-0.05ХГ0.2 7ХГ0.04ХГ0.14Х,+0.0IX,,г0.4(,Х,Г

0.39Хц-13.35Хп+0.1 7Х2г0. 11ХиЛ4. 91Х26Л 0.01Хи-

1.35X47+0.25ХЩ+1.06Х30+0.14Х!7.

где Х5} - степень тяжести гестоза в баллах (шкала в модификации Савельевой Г.М.); Х3 - агрегация тромбоцитов с ЛДФ; Х5 - АПТВ; Х6 - ПТИ; X, - ТЭГ «МА»; Хю - ТЭГ с ингибитором протеолиза 'Л'; Хи - этаноловый тест; Х2, - резерв связывания альбумина; АГи- индекс токсичности альбумина; Х2з- гематокрит; Хц-кристаллы плазмы без ингибитора протеолиза; Х26 - кристаллы плазмы с ингибитором протеолиза; Х4( - допплерометрия С/Д а.игпЫПсаНз; Х47 -допплерометрия С/Д а.и1еппае ёехТга; Х}0 - частота сердечных сокращений; Х30 -НиСМВ 238 нм., моча; Х27- кристаллы (балл).

Все коэффициенты модели статистически значимые (р<0,001). Значимость

модели в целом р=0,00. Коэффициент детерминации Я2=0,89.

С целью оптимизации затрат на оценку степени тяжести гестоза, число

показателей, входящих в модель было сокращено до 5. При этом стандартная

ошибка составила 1,08. Математическая модель имеет вид:

Гестоз в баллах (Х53)= -1.03+0.17Х5Г0.11Х9+0.3<)Х24-0.06Х2,+1.24Х3Л

где Хя - ТЭГ «МА»; Х2/ - резерв связывания альбумина; Х24 - кристаллы плазмы без ингибитора протеолиза; Х50- частота сердечных сокращений; Х30 - НиСМВ 238 нм., моча.

Все коэффициенты модели статистически значимые (р<0,001). Значимость модели в целом р=0,00. Коэффициент детерминации К2^0,69 (рис.2).

Апробацию построенной модели оценки степени тяжести гестоза проводили на экзаменационной выборке - 380 беременных с гестозом при обследовании в лаборатории гемореологии и эндогенной интоксикации ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Проверка сформированного правила оценки степени тяжести

ГЕСТОЗ в баллах

Предсказываемые значения

Рис. 2. Наблюдаемые и предсказываемые значения гестоза в баллах для 5 признаков.

гестоза показала высокий процент корректной верификации степени тяжести гестоза по 16 (89%) и 5 (87%) параметрам гомеостаза беременных в начале третьего триместра гсстации.

В результате анализа всех лабораторных показателей для построения прогноза развития гестоза тяжелой степени были отобраны два наиболее информативных, с помощью которых удалось безошибочно классифицировать пациентов как перешедших, так и не перешедших в последствии в гестоз тяжелой степени. Наиболее информативными показателями для данного прогноза являются АД систолическое (Х51) и величина "МА" на ТЭГ (Х9).Для данной выборки пациентов решающее правило формулируется следующим образом: переход в тяжелую степень гестоза происходил при Х5|>137,5 и Х9<47,5. Вероятность ошибочной классификации по результатам скользящего экзамена не превышала 5 процентов. Полученное решающее правило является ранним предупреждением о возможном развитии тяжелого гестоза.

Оптимизация профилактики развития тяжелого гестоза в третьем триместре беременности.

Среди методов фармакологической профилактики развития тяжелого гестоза в третьем триместре беременности мы остановили выбор на препарате системной энзимотерапии - вобензим. Исходя из современного представления патогенеза гестоза как системной воспалительной реакции, применение системной энзимотерапии представляется нам патогенетически обоснованной.

В процессе проведенного исследования выявлено отсутствие клинических проявлений гестоза после проведенной терапии у всех беременных групп А] и А2, ВьУ 3 (12,5%) беременных группы В2 сохранилась артериальная гипертензия до цифр 130/90 - 140/100 мм.рт.ст. При оценке степени тяжести гестоза к сроку родов выявлено, что в группе А| у 14 (87,5%) беременных гестоз оценен как легкой степени тяжести, у 2 (12,5%) - средней степени тяжести. В группе А2 у 10 (55,6%) гестоз соответствовал легкому течению, у 8 (44,4%) - среднетяжелому течению. В группе В1 у всех беременных к сроку родов гестоз расценен как средней степени тяжести. В группе В2у 4 (16,7%) беременных гестоз перешел в тяжелую степень, у 19 (79,2%) беременных гестоз не прогрессировал. Проявление гипертензивного синдрома в родах было у 1 (6,25%) беременной в группе А|, в группе А2 - у 4 (22,2%); в группе В, - у 7 (30,4%), в группе В2 - у 14 (58,3%). Кровопотеря при самостоятельных родах была в пределах физиологической нормы во всех четырех группах. При операции кесарево сечение наибольший объем кровопотери отмечен у беременных группы В2 - 766,7+88,2 мл. по отношению к группе В[ - 633,0±33,3 мл. В группах А| и А2 кровопотеря составила 620+20 мл. и 650±86,6 мл. соответственно.

Исследуемые лабораторные показатели беременных до лечения групп А] и В| достоверно не отличались от показателей беременных групп А2 и В2 соответственно.

При гемостазиологическом исследовании отмечено увеличение количества тромбоцитов у беременных групп А] и В| (от 170,3±8,4 до 173,4±14,5; от 135,8±12,5 до 153,3+14,6; 109/л; соответственно), уменьшилась агрегация

тромбоцитов с АДФ (от 53,88±3,7 % до 53,7±6,5%; 61,2±3,6% до 56,0±3,4% соответственно), с ристомицином (от 69,7±4,1% до 61,6+5,7%; от 78,5±4,0% до 73,3±4,5% соответственно). После проведенного традиционного курса терапии гестоза на фоне увеличения содержания количества тромбоцитов у беременных группы В2 (от 154,3+14,3 до 173,8±13,6; 109/л) получено увеличение агрегационной активности тромбоцитов с АДФ (от 57,5+5,7 до 60,6±4,0; %) и с ристомицином (от 67,7±3,4 до 70,6±4,2; %). Гиперагрегацию тромбоцитов с ристомицином можно рассматривать как нарастание эндотелиальной дисфункции. В группе беременных А2 после проведенного курса терапии выявлено снижение количества тромбоцитов (от 174,1±8,3 до 169,7+11,6; 109/л), снижение агрегации тромбоцитов с АДФ, ристомицином. Выявлено достоверное увеличение резерва связывания альбумина (от 59,6+2,9 до 64,6±2,3; %; р<0,05) в группе А^

При анализе спектрофотографии уровня НиСМВ в плазме, на эритроцитах и в моче до и после лечения во всех исследуемых группах после лечения выявлена тенденция к снижению НиСМВ во всех средах. Однако, в группах беременных А1 и В, отмечено достоверное (р<0,05) снижение НиСМВ на эритроцитах после лечения по сравнению с группами А2 и В2 на всех длинах волн. При сравнении групп А| и А2 после лечения получены следующие результаты: снижение содержания НиСМВ на эритроцитах при длине волн 238,1 нм. (р<0,05), при длине волны 240,0 (р<0,05), при длине волны 254,0 нм. (р<0,05), 260,0 нм., при длине волны 280,0 нм. - снижение на 1,6% против повышения 11,1%, 290,1 нм. -снижение на 33,6% против 14,3% (р<0,05) (соответственно группы беременных А] и А2). При сравнении полученных результатов исследования групп В] и В2 выявлена также тенденция к снижению содержания НиСМВ на эритроцитах: при длинах волн 238,1 нм., 240 нм. (р<0,05), 254 нм., при длине волны 260 нм. -снижение на 38,6% против 7,8%, при длине волны 280 нм. - снижение на 21,6% против повышения па 7,4%, при длине волны 290.1 нм. - снижение на 48% против 24,9% (соответственно группы беременных В] и В2). При анализе содержания НиСМВ в моче группы беременных А, отмечено увеличение их содержания при

длине волны 238,1 нм. на 25,9 %, 240 нм. - на 20,9%, 290,1 нм, - на 11,3% на фоне снижения содержания НиСМВ в плазме при длине волны 238,1 нм. на 66%, 290,1 нм. - на 20,6% и повышение при длине волны 240,0 нм. на 47% и снижение содержания НиСМВ на эритроцитах при всех длинах волн. В группе беременных А2 отмечено уменьшение содержания НиСМВ на всех длинах волн на фоне увеличения их содержания на эритроцитах при длине волны 280,0 нм. на 11,1% и увеличение содержания НиСМВ в плазме при длине волны 290,1 нм. на 5,1%. При анализе содержания НиСМВ в группах В| и В2 зарегистрирована общая тенденция снижения НиСМВ в моче при всех длинах волн. Однако, выведение НиСМВ с мочой у беременных группы В] наблюдалось в 1,5-2 раза больше по сравнению с группой В2.

Исследование уровня НиСМВ в плазме, на мембране эритроцитов, в моче дает важную информацию о механизмах дезадаптации организма беременной, накоплении эндотоксинов, является биохимическим маркером эндогенной интоксикации, системной воспалительной реакции - СВР при гестозе. Снижение уровня НиСМВ в плазме, на мембране эритроцитов и адекватная элиминация их с мочой на фоне комплексного лечения гестоза легкой и средней степени тяжести с включением вобензима, повышение резерва связывания альбумина отражает стабилизацию функций систем естественной детоксикации организма.

Состояние здоровья ребенка в раннем неонатальном периоде можно рассматривать как объективную модель оценки состоятельности регуляторных систем матери и эффективности проводимой терапии при беременности. При комплексной оценке параметров раннего неонатального периода все новорожденные были отнесены к ранее выделенным группам здоровья. У новорожденных группы Ai I группа здоровья была в 12,5%, II группа здоровья - у 81,3%, 111 группа здоровья - у 6,2%. У новорожденных группы А2 1 группа здоровья была в 5,6%, II группа здоровья - у 61,1%, у 33,3% - III группа здоровья. У детей от женщин группы В| у 65,2% была вторая группа здоровья, у 34,8% -третья группа здоровья. У детей женщин группы В2 у 52,2% была вторая группа здоровья, у 39,1% - третья группа здоровья., у 8,7% - четвертая группа здоровья. В

результате проведенных исследований выявлено, что 2 и 3 группы здоровья новорожденных имели место во всех четырех группах женщин. Однако, достоверно прослеживается зависимость частоты 1 и 4 группы здоровья от проводимого вида терапии гестоза и степени его тяжести (р<0,05).

Таким образом, отсутствие гестоза тяжелой степени к сроку родов, нормализация состояния ФПК, нормализация баланса состояния плазменных и клеточных компонентов системы гемостаза, нормализация функций органов естественной детоксикации организма, отсутствие четвертой группы здоровья у новорожденных в группах беременных, получавших вобензим, свидетельствует о целесообразности его включения в комплексную терапию гестоза с целью коррекции состояния системы «мать - плацента - плод - новорожденный». Выводы.

1. Проведенный клинико-лабораторный анализ выявил пять особенностей течения гестоза на современном этапе: преобладание сочетанной с экстрагенитальной патологией формы (экстрагенитальный индекс - 96,2%), раннее начало развития осложнения, резистентность к проводимой терапии, раннее развитие дезадаптации фето-плацентарного комплекса, моносимптомное течение основных классических клинических признаков гестоза.

2. Состояние адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, родившихся от матерей с гестозом легкой, средней и тяжелой степени тяжести соответствует четырем группам здоровья: группа новорожденных с физиологическим течением раннего неонатального периода, группа с нарушением адаптационных процессов, группа с патологическим течением раннего неонатального периода без СПОН и группа новорожденных с патологическим течением раннего неонатального периода со СПОН. Выявлено, что при нарастании степени тяжести гестоза частота I группы здоровья новорожденных снижается, а частота III и IV группы здоровья увеличивается.

3. Статистически достоверными лабораторными критериями легкой и средней степени тяжести гестоза в 30-34 недели гестации в отличие от физиологического течения беременности являются: снижение общего количества белка в сыворотке

крови, повышение содержания жидких кристаллов в цитратной плазме и в плазме с ингибитором протеолиза, увеличение суммарного кристаллизационного показателя, повышение содержания НиСМВ в плазме, на мембране эритроцитов при длинах волн 240, 254, 260, 280, 290.1 нм., снижение выведения НиСМВ с мочой при длинах волн 260, 280, 290.1 нм., изменение гемокоагуляционного потенциала крови, проявляющегося угнетением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

4. Интегральный диагностический показатель оценки степени тяжести гестоза в 30-34 недели гестации основан на выделении наиболее информативных клипико-лабораторных показателей (частоты сердечных сокращений, содержания НиСМВ в моче на длине волны 238.1 нм., количества кристаллов плазмы без ингибитора протеолиза, величины РСА и "МА" на ТЭГ) и соответствует степени тяжести гестоза, определяемой по шкале Gocke-Савельевой. Коэффициент детерминации 69%, значимость модели р = 0,00.

5. Многофакторный анализ информативности изучаемых лабораторных показателей в 30-34 недели гестации позволяет с высокой точностью предсказать прогрессирование гестоза средней степени тяжести в гестоз тяжелой степени на основании систолического АД и величины "МА" на ТЭГ. Переход гестоза в тяжелую степень прогнозируется при систолическом АД более 137,5 мм. рт. ст. и величине "МА" менее 47,5 мм, вероятность правильного прогноза 95%. Полученный интегральный показатель является опережающей информацией о возможном развитии гестоза тяжелой степени, что дает возможность своевременно выбрать адекватную акушерскую тактику.

6. Системная энзимотерапия является патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения нарушений в системе «мать-плацента-плод-новорожденный» при гестозе. Включение в комплексное лечение препарата системной энзимотерапия - вобензим в 30-34 недели гестации позволило улучшить и стабилизировать состояние гомеостаза беременных и фето-плацентарного комплекса. Предотвращение перехода гестоза легкой и средней степени тяжести в тяжелую после курса энзимотерапии позволило

пролонгировать беременность до срока доношенной беременности с хорошими исходами для матери и плода. Практические рекомендации.

Учитывая особенности течения гестоза на современном этапе, для объективной оценки состояния гомеостаза беременной и состояния ФПК в третьем триместре беременности, оценки эффективности терапии гестоза рекомендуется в комплекс рутинных лабораторных исследований включать системный комплекс "адаптограмма".

Для адекватной оценки степени тяжести гестоза в третьем триместре беременности рекомендуется использование математического решающего правила и оценки по шкале в. Соске в модификации Савельевой Г.М. Модель решающего правила имеет вид:

Гестоз в баллах 1.03+0.17Х51Г0.11Х,+0.39Х2Г0.06Х2,+1.24ХЖ где Х50 - частота сердечных сокращений, Х24 - кристаллы плазмы без ингибитора протеолиза, Х30 - НиСМВ в моче, длина волны 238.1 нм, Х21 - резерв связывания альбумина, Х9 - "МА" мм, на ТЭГ. Полученное число баллов соответствует количеству баллов по шкале в. Ооске в модификации Савельевой Г.М.

С целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности всем беременным с гестозом рекомендуется проводить прогнозирование тяжелого гестоза согласно математическому решающему правилу: переход в тяжелую степень возможен при Х5|>137,5 мм. рт. ст. и Х9< 47,5 мм., где Х51 - АД систолическое, Х9 - МА на ТЭГ.

При оценке периода адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде от матерей с гестозом рекомендуется их распределение по четырем группам здоровья с целью создания преемственности между неонатологами родильных домов и детскими поликлиниками, больницами.

В комплекс традиционной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести в 30-34 недели гестации рекомендуется включение препарата системной энзимотерапии - вобензим. Схема приема - по 3 таблетки 2 раза в день 2 дня, по 5 таблеток 3 раза в день 10-12дней, за 30-40 минут до еды, курс лечения 12-14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Некоторые аспекты состояния плода и новорожденного у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести // Актуальные вопросы клинического акушерства, гинекологии и перинатологии: Сб. науч. тр. / под ред. Т.Н. Колесниковой. - Екатеринбург, 1999. - С. 86-92.

2. Опыт применения допегита в лечении гестационной гипертснзии // Актуальные вопросы клинического акушерства, гинекологии и перинатологии: Сб. науч. тр. / под ред. Т.Н. Колесниковой. - Екатеринбург, 1999. - С. 61-64. (соавт. Колесникова Т.Н., Рюхтина Л.А., Макарова Е.В. и др.)

3. Оценка применения системной энзимотерапии у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести в третьем триместре беременности // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: Мат. Всероссийской научно-практич. конф,- Екатеринбург, 20-21 октября 1999 г. - С. 138-141.

4. Использование системной энзимотерапии при гестозе // Вопросы неотложной медицины: Тез. Докл. к юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию Городской клинической больницы скорой мед. помощи им. Ю.Л. Мартынова. — Екатеринбург, 1999. - С. 171-172 (соавт. Колесникова Т.Н.).

5. Коррекция гиповолемии при гестозах, осложденных тяжелой фетоплацентарнои недостаточностью // Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование: Мат. республиканской науч.-практ. конф.- Екатеринбург, 20-22 ноября 2000 г. - С. 15-17 (соавт. Агафонов С.Б.).

6. Физико-химические свойства альбумина как тест-система оценки степени тяжести и эффективности терапии гсстоза // Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование: Мат. республиканской науч.-практ. конф,- Екатеринбург, 20-22 ноября 2000 г. - С. 57-59. (соавт. Колесникова Т.Н., Кузнецов H.H., Вершинина Г.А.).

7. Клинико-лабораторная характеристика синдрома системного воспалительного ответа у лиц группы особого риска (беременные и новорожденные), прошедших обследование в клиниках ОДКБ № 1, КГБ № 40 г. Екатеринбурга, ГДБ № 7 г. Каменск-Уральского // Комплексный анализ адаптационных реакций организма человека в условиях хронического радиационного воздействия: научный отчет института Промэкологии УрО РАН для МЧС России, ч. II. - Екатеринбург, 2000. - С. 115-241. (соавт. Шилко В.И., Кузнецов H.H. и др.).

8. Клинико-лабораторные критерии степени выраженности системной воспалительной реакции при гестозе // Патофизиология органов и систем. Типовые патофизиологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты): Второй Российский конгресс по патофизиологии с междунар. участием. Тез. Докл. - Москва, 9-12 октября 2000 г. - С. 262. (соавт. Кузнецов H.H., Вершинина Г.А., Колесникова Т.Н.).

9. Гемокоагуляционные нарушения и синдром эндогенной интоксикации как составные компоненты синдрома системного воспалительного ответа при гестозе // Атеротромбоз и артериальная гипертензия: VI национальная конференция. Тез. Докл.- Москва, 21-23 марта 2001г. - С. 80. (соавт. Вершинина Г.А., Кузнецов H.H.).

Ю.Перинатапьные исходы при активной тактике ведения родов у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перииатологии: Мат. Третьего Российского научного форума.- Москва, 14-17 мая 2001г. - С. 134-135. (соавт. Колесникова Т.Н., Кузнецов H.H., Вершинина Г.А., Исупова Г.Н.).

11.Оптико-поляризационные характеристики плазмы в диагностике степени тяжести гестоза // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь: Мат. Всероссийской науч.-практ. конференции с междунар. участием.- Екатеринбург, 20-21 ноября 2001г. - С. 125. (соавт. Кузнецов H.H., Вершинина Г.А., Колесникова Т.Н., Шершнев В.Н.).

12.0птимизация диагностики степени тяжести гестоза в III триместре беременности // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь: Маг. Всероссийской науч.-практ. конференции с междунар. участием.- Екатеринбург, 20-21 ноября 2001 г. - С. 126-129. (соавт. Колесникова Т.Н., Кузнецов H.H., Вершинина Г.А., Шершнев В.Н.).

13.Кристаллоскопические характеристики плазмы в диагностике и оценке степени тяжести гестоза // Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: Мат. Всероссийской науч.-практич. конференции.- Москва, 22-23 ноября 2001 г. - С. 39-41. (соавт. Кузнецов H.H., Вершинина Г.А.).

Список сокращений.

АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат

НиСМВ - низкие и средние молекулярные вещества

ОКА - общая концентрация альбумина

РСЛ - резерв связывания альбумина

СВР - системная воспалительная реакция

СЗРП - синдром задержки развития плода

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЗ - тромбоэластограф

ТЭГ - тромбоэластограмма

ФПК - фето-плацентарный комплекс

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

ЦНС - центральная нервная система

Э-АКК - Э-амино-капроновая кислота

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Компьютерный набор, верстка: Миляева Н.М. Формат 60x84/16. Бумага - офсешая. Гарнитура - тайме. Усл. п. л. 1,7 Тираж - 100 экз. Подписано в печать 05.02.02. Печать на ризографе.

Уральский государственный педагогический университет Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ГСП 135, просп. Космонавтов, 26