Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы

На правах рукописи

ИЛЬЯСОВ Денис Маратович

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Санкт-Петербург

2013

005052145

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ГОФМАН Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

ЛИНЬКОВ Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, врач оториноларингологического отделения.

ПАЩИНИН Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры оториноларингологии.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится апреля 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

марта 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тяжёлые сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности населения, причём у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Соколов В.А., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007).

В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу занимает первое место в общей структуре смертности (52%), опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания (Богданович У.Я., 1981; Артарян А.А., 1990; Гринёв М.В., 1997; Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004; Щедренок В.В. с соавт., 2008; Гайдаров Г.М. с соавт., 2008).

Причиной наиболее тяжёлых сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, при этом же у пострадавших возникают наиболее тяжёлые сочетанные травмы головы. Число повреждений структур черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза, частота тяжёлых черепно-лицевых травм составляет от 14 до 16% (Лежнев Д. А., 2008).

Тяжелые сочетанные травмы головы сопровождаются повреждением пазух носа в 29-96% (Горбунов В.А., 2001; Прохватилов Г. И. с соавт., 2007).

Патологический процесс у данной категории пострадавших характеризуется высокой частотой развития инфекционных осложнений, которые проявляются как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы (Mevio Е. с соавт., 1996). Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, летальность от 33% до 89% (Ерюхин И.А., 2003; Соколов В.А., 2006).

Наиболее частой локализацией инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой являются околоносовые пазухи (Гофман В.Р. с соавт., 2008).

Пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой головы длительное время находятся на искусственной вентиляции легких. Это приводит к нарушению всех этапов нормального носового цикла, что в свою очередь нарушает вентиляцию околоносовых пазух и приводит к застойным явлениям в пазухах. Даже незначительные изменения в данной области являются благоприятным фоном для развития воспалительных процессов (Говорун М.И. с соавт., 2008).

Травма стенок околоносовых пазух нередко сопровождается повреждением и их выводных протоков, что приводит к заполнению пазух кровью, которая является питательной средой для микроорганизмов. В дальнейшем за счёт нарушенной эвакуации содержимого пазух и функциональных изменений слизистой оболочки носа создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус (Прохватилов Г. И. с соавт., 2007; Гофман В.Р. с соавт., 2008).

В связи с травмой околоносовых пазух уменьшается активность мерцательного эпителия, что приводит к морфологическим изменениям -увеличению числа бокаловидных клеток в составе эпителия слизистой оболочки и, в свою очередь, увеличивает объём слизи на поверхности мерцательного эпителия, что ещё больше нарушает функцию мерцательного эпителия (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Прохватилов Г. И. с соавт., 2007).

Нарушение эвакуации содержимого повреждённых пазух связано не только с дисфункцией выводных протоков пазух, нарушением работы мерцательного эпителия, изменением архитектоники носа, но и с длительным горизонтальным положением пострадавших, находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции лёгких. Всё это приводит к задержке в пазухах секрета слизистой оболочки, вследствие чего перестаёт осуществляться дренаж пазух и активный воздухообмен с полостью носа, нарастают воспалительные изменения в пазухах (Горбунов В. А. с соавт., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006;. Гофман В.Р с соавт., 2008).

Такие пострадавшие являются тяжёлыми, поступают в многопрофильные лечебные учреждения (центры множественной и сочетанной травмы) (Нимир X., Шидловская Г. Н., 1995; Цыбуляк Т.Н., 1995; Фраерман А.П. с соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Гайдаров Г.М. с соавт., 2008; Говорун М.И. с соавт., 2008).

Успех в лечении данной категории пострадавших кроется в согласованной работе смежных специалистов (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Гайдаров Г.М. с соавт.; 2008; Говорун М.И. с соавт., 2008).

Однако, работ посвященных изучению состояния функциональных особенностей носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы в настоящее время практически нет. В связи с этим остаётся не ясной тактика ведения пострадавших, сроки санации околоносовых пазух.

Таким образом, рост сочетанных травм головы, тяжесть травмы, развивающаяся патология околоносовых пазух, возникающие жизнеугрожающие осложнения с их стороны, малая изученность проблемы обусловливают актуальность темы исследования.

Цель исследования

Повысить качество лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы на основе изучения патогенеза патологического процесса при повреждениях околоносовых пазух и разработанной рациональной оториноларингологической тактики.

Достижение поставленной цели предполагает последовательное выполнение следующих задач:

1. Изучить функциональные изменения слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

2. Выявить факторы, способствующие развитию синусита у пострадавших, находящихся длительное время в условиях поддержания жизненных функций организма.

3. Исследовать патогенез воспалительных изменений слизистой • оболочки полости носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, находящихся на управляемом аппаратном дыхании.

4. Рассмотреть особенности оториноларингологической тактики ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы в различных группах обследованных.

Научная новизна и теоретическая значимость

В результате проведённого диссертационного исследования было установлено следующее:

Впервые проведено подробное и тщательное аналитическое исследование, посвященное изучению функциональной активности слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

Выявлены этиопатогенетические факторы развития посттравматических синуситов и изучены патофизиологические изменения в околоносовых пазухах.

Результаты проведенного исследования позволили вскрыть ряд нерешенных проблем в лечении пострадавших с посттравматическим синуситом.

Определена и оптимизирована оториноларингологическая лечебная тактика у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

Практическая значимость

В результате проведённого диссертационного исследования, выявленные патоморфологические процессы, протекающие в слизистой оболочке околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой с повреждением и без повреждения околоносовых пазух, позволили разработать адекватную, рациональную лечебную

оториноларингологическую тактику.

Клиническая практика показала, что участие оториноларинголога с первых дней лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы позволяет эффективно добиваться ликвидации очага инфекции со стороны челюстно-лицевой области.

Не зависимо от повреждений структур головного мозга, черепа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы компьютерную томографию околоносовых пазух необходимо проводить в 1-сутки, при госпитализации, а затем - в динамике на 3-5 сутки, что позволяет уточнить выраженность патологических процессов в околоносовых пазухах и своевременно ликвидировать патологический процесс.

К гемосинусу у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, находящихся на искусственной вентиляции легких, следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений.

Пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух требуют ежедневной санации полости носа с использованием деконгестантов, ранней санации околоносовых пазух, что

позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний постгравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Застойные явления в околоносовых пазухах, как и во всей пазушно-носовой системе, начинают формироваться с начала перевода пострадавшего на искусственную вентиляцию лёгких, даже у пострадавших без повреждения околоносовых пазух.

2. Ведущими факторами в развитии посттравматических и респираторных синуситов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы являются: тяжесть нолученной травмы и длительное нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии на искусственной вентиляции лёгких.

3. К гемосинусу у пострадавших, находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции лёгких, нужно относится как к потенциальному источнику инфекционных осложнений.

4. Ранняя санация околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний посттравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

Реализация результатов работы

Разработанные в диссертации положения по лечению и обследованию пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением и без повреждения околоносовых пазух, сделанные в диссертационной работе выводы внедрены в практику врачей клиники оториноларингологии, а также в работу центра политравмы клиники военно-полевой хирургии, нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 442 ОВКГ.

Результаты исследований включены в учебную программу слушателей интернатуры, клинических ординаторов I факультета по специальности "оториноларингология".

Основные положения диссертационного исследования отражены в 21 ~ научных работах, опубликованных в различных изданиях, и, в том числе, 4 из них -в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2009-2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на 58-й конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвящённой 120-летию

открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), на Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Оренбург, 2011), на конференции «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждения» (Санкт-Петербург, 2012).

Личный вклад автора

Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов лечения у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 90 человек, проведен всесторонний ретроспективный анализ лечения 32 пострадавших. Материалы исследования были включены в отчёт о научно-исследовательской работе на тему №УМА.03.05.03.0709/0254, 2009г. Доля личного участия автора в проведении исследований 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала 100%.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 источников (160 -отечественных и 52 - зарубежных авторов) и приложений. Результаты исследований иллюстрированы 34 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной в работе цели исследование проводили в центре политравмы клиники военно-полевой хирургии в период с октября 2008 г. по декабрь 2011 г.

Исследование было проведено в три этапа. Первый этап включал в себя ретроспективный анализ результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находившихся на искусственной вентиляции лёгких, в центре политравмы Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова - клиники военно-полевой хирургии (ВПХ) в период с 2006 по 2008гг. На основании проведенного анализа были выявлены имеющиеся недостатки в традиционно сложившейся оториноларингологической лечебной тактике ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух.

Второй этап включал в себя комплексное оториноларингологическое обследование и лечение пострадавших с различными по тяжести сочетанными травмами головы с повреждениями и без повреждения околоносовых пазух, на

основании выполненного всестороннего анализа выявленных недостатков традиционно сложившейся оториноларингологической лечебной тактики.

На основании полученных результатов были выявлены основные патогенетические факторы развития посггравматических синуситов и выработана наиболее рациональная и адекватная оториноларингологическая лечебная тактика ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

На заключительном - третьем этапе выполненного исследования было проведено аналитическое сравнение результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, в группе сравнения и в основной группе.

В группу сравнения, при проведении ретроспективного анализа вошли 32 человека, все пострадавшие находились на искусственной вентиляции лёгких с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух. Средний возраст пострадавших составил 34±8 лет, из них мужчин было 25 (78,1%), женщин - 7 (21,9%). Все пострадавшие имели трудоспособный возраст, большая часть — 20 человек (62,5%) имела возраст до 41 года.

На втором этапе было обследовано и проведено лечение 60 пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением и без повреждения околоносовых пазух - вторая группа (основная группа). Средний возраст пострадавших составил 35±7 лет, из них мужчин было 46 (76,7%) и 14 (23,3%) женщин. Большая часть пострадавших 54 (90,0%) человека имела трудоспособный возраст.

Основная группа была разделена на три подгруппы. Распределение пострадавших второй группы по подгруппам проводили в зависимости от наличия повреждения околоносовых пазух и проводимой искусственной вентиляции лёгких: I подгруппа (24 человека, из них муж. - 17 (70,8%), жен. - 7 (29,2%)) состояла из пострадавших с повреждением околоносовых пазух, находившихся на ИВЛ; II подгруппа (18 человек, из них муж. - 13 (72,2%), жен. -5 (27,8%)) - из пострадавших без повреждений околоносовых пазух, находившихся на ИВЛ; III подгруппу (18 человек, из них муж. - 16 (88,9%), жен. — 2 (11,1%)) составили пострадавшие с повреждением околоносовых пазух с самостоятельным дыханием.

Для выявления исходных, нормальных значений показателей функциональной активности слизистой оболочки полости была сформирована контрольная группа, которая состояла из 30 обследованных, ринологически и практически здоровых лиц. Все обследуемые имели трудоспособный возраст, из них мужчин было 24 (80,0%), женщин 6 (20,0%). Средний возраст лиц контрольной группы составил 32±8 лет.

Причиной сочетанной травмы у пострадавших I группы явились у 17 (53,1%) человек - ДТП, у 9 (28,1%) - кататравма и в 6 (18,8%) случаях - другие причины. У пострадавших II группы ДТП явилось причиной травмы у 31 (51,7%) человека, кататравма у 21 (35,0%) и в 8 (13,3%) случаях травма получена вследствие других причин. Как правило в другие причины входили противоправные действия.

В работе использованы как теоретические, так и практические методики. Клиническое обследование включало оценку жалоб, данных анамнеза и объективного исследования околоносовых пазух, Лор органов, а также

внутренних органов и систем. У пострадавших в тяжёлом состоянии проводился суточный мониторинг жизненноважных функций и систем организма. Им проводились ЭКГ, рентгенологическое обследование, КТ, УЗИ поврежденных областей, лабораторные общеклинические, биохимические исследования, цитоз в ликворе, микробиологическое исследование и др. Результаты обследования отражались в соответствующих картах и в "карте-опросник" (заполняемую на пострадавшего).

Для определения тяжести травмы пострадавших использовалось понятие: тяжесть травмы, разработанное на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М Кирова. Тяжесть травмы - комплексное понятие, включающее морфологический компонент - тяжесть повреждения (ранения) и функциональный компонент - тяжесть состояния. Поэтому объективная оценка тяжести травмы осуществлялась по двум параметрам: индексу тяжести повреждения (для количественной оценки тяжести повреждения использовались шкалы «ВПХ-П» П - повреждение) и индексу тяжести состояния (для количественной оценю! тяжести состояния при поступлении использовалась шкала «ВПХ-СП» (С - состояние, П - поступление), которые позволяют оценивать состояние пострадавшего при поступлении в лечебное учреждение) (Гуманенко Е.К с соавт., 1999; Быков Ю.А. с соавт., 2008).

Большая часть пострадавших I группы - 21 человек (65,6%), имели крайне тяжёлые, а 11 человек (34,4%) - тяжёлые повреждения. 6 (18,8%) пострадавших группы сравнения находились в тяжёлом состоянии, 17 (53,1%) - в крайне тяжёлом состоянии, в 9 (28,1%) случаях состояние пострадавших было критическим.

Распределение пострадавших подгрупп II группы, по тяжести повреждения и состояния выглядело следующим образом: пострадавшие первой подгруппы -17 (70,8%) человек имели крайне тяжёлые повреждения, из них в 10 (41,7%) случаях причиной травмы явилось ДТП, тяжёлые повреждения были у 7 (29,2%) человек, из них 4 (16,7%) получили травму, попав в ДТП, остальные 3 (12,5%) получили повреждение вследствие кататравмы, среднее значение индекса тяжести повреждения (ВПХ-П) составило 13,45±4,77 баллов; все пострадавшие были в тяжёлом, крайне тяжёлом и критическом состоянии. 15 (62,5%) пострадавших находилось в крайне тяжёлом состоянии, у 4 (16,7%) пострадавших состояние было критическое, среднее значение индекса тяжести состояния (ВПХ-СП) в данной подгруппе составило 38,79±6,48 баллов. Из пострадавших II подгруппы 9 (50,0%) человек получили крайне тяжёлые повреждения, во всех 9 (50,0%) случаях причиной травмы явилось ДТП, тяжёлые повреждения были у 9 (50,0%) человек, из них 3 (16,7%) получили травму, попав в ДТП, остальные 6 (12,5%) получили повреждение вследствие кататравмы, среднее значение индекса тяжести повреждения (ВПХ-П) составило 11,14±3,88 баллов; у 14 (77,8%) человек состояние было оценено как тяжёлое и крайне тяжёлое, 4 (22,2 %) пострадавших находились в состоянии средней степени тяжести, среднее значение индекса тяжести состояния (ВПХ-СП) во II подгруппе составило 28,22±7,02 баллов. Пострадавшие III подгруппы - 12 (66,6%) человек получили тяжёлую травму, из них в 5 (27,8%) случаях причиной травмы явилось ДТП, в 6 (33,3%) - кататравма и 1 (5,6 %) человек пострадал от противоправных действий, остальные 6 пострадавших получили легкие (3 - 16,7%) и средней

степени (3 - 16,7%) тяжести повреждения, причиной лёгких травм стали противоправные действия, среднее значение индекса тяжести повреждения (ВПХ-П) составило 2,25±1,76 баллов. У 12 (66,7%) пострадавших III подгруппы состояние было тяжёлое, у 6 (33,3%) - средней степени тяжести, среднее значение индекса тяжести состояния (ВПХ-СП) в данной подгруппе составило 18,94±3,72 балов.

Для исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в работе использовались методики: исследование двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа; исследование носового дыхания; исследование проходимости соустья верхнечелюстных пазух; исследование калориферной функции слизистой оболочки полости носа (термометрия слизистой оболочки полости носа); исследование водородного показателя (pH) отделяемого слизистой оболочки полости носа.

Методика определения двигательной активности мерцательного эпителия. В работе использовалась методика А.Г.Заживилова (1973) в модификации Г.М. Портенко (1989). Обследуемым укладывали нитку на слизистую оболочку в области перегородки носа, на уровне переднего конца нижней носовой раковины на 0,5 см сзади, параллельно дну полости носа. Длина нитки 10 мм, смочена вазелиновым маслом. Вместо зонда-распылителя использовали десятиграммовый шприц с толстой иглой (диаметр просвета 2 мм). Конец иглы загибали под тупым углом, на который надевали полиэтиленовую трубку длиной 1,5 см. У переднего конца нитки на слизистую оболочку перегородки носа наносили древесный уголь в виде круга (диаметром 1,5-2 мм). По секундомеру отсчитывали время, затраченое на передвижение порошка на расстояние в 10 мм.

Для быстрой и простой оценки носового дыхания в работе использован принцип риногигрометрии, предложенный Н. Zvaardemacker - метод «дыхательных пятен». В исследовании использована модифицированная Д.Г. Гончаром (2009) методика риногигрометрии - методика импрессио-риногигрометрии, которая сохранила достоинства классической методики Цваардемакера и дает возможность качественно документировать результаты. Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя красителя, который, растворившись в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги.

Для качественной оценки функционального состояния естественного соустья верхнечелюстных пазух использовали методику, предложенную A.C. Лопатиным и Г.З. Пискуновым (1995), которая предусматривает классификацию нарушения проходимости соустья после пункции верхнечелюстной пазухи по трём степеням.

На основе выполняемой термометрии, которая осуществлялась в передних (на уровне переднего конца нижней носовой раковины) и средних (на уровне средней носовой раковины) отделах полости носа, оценивали калориферную функцию слизистой оболочки полости носа и составляли представление о состоянии кровотока, сосудодвигательных реакций полости носа и теплообмена между полостью носа и окружающей средой.

Дополнить картину о патологическом состоянии слизистой оболочки носа позволили данные, полученные при исследовании показателя концентрации

ионов водорода (рН+-метрия). Исследование проводили калориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги «stuphan». Полоски бумаги вводили на 10 секунд в нижний носовой ход, затем извлекали и сравнивали полученный цвет индикаторной полоски с прилагаемыми к набору стандартизованными цветными шкалами, показателями pH .

Результаты исследования Функциональные особенности пазушно-носовой системы

Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у лиц контрольной группы

Для качественного исследования носового дыхания использовалась методика импрессио-риногигрометрии. Для оценки взяты площадь, форма, взаимосоотношение площадей пятен. У всех исследуемых площадь пятен различалась, колебания составили от 6,1 до 9,5см.2 (при р < 0,05), среднее значение составило 8,1±0,7см.2(М ± ш, при р<0,05). Различия между левой и правой ноздрями на превышали 0,45±0,25см.2 и при анализе не учитывались, а использовались средние показатели. Форма пятен была круглой, с нечеткими фестончатыми краями. Описанные пятна взяты за качественную норму для выполняемого исследования.

Двигательная активность мерцательного эпителия находилась в пределах от 1,45 мин., до 2,5 мин., средняя скорость перемещения угольной пыли равнялась 1,7±0,35мин. (М±т, при р < 0,05).

Температура тела обследуемых, измеряемая в подмышечной впадине слева и справа, колебалась от 36,4 до 36,8 градусов по Цельсию, в среднем равнялась 36,6±0,1 градусов по Цельсию (М±т, при р < 0,05).

Поверхностная температура, измеряемая в переднем отделе полости носа слева и справа, составила 32,9 - 35,9 градусов по Цельсию, среднее значение 34,6±0,65 градусов по Цельсию (М±т, при р < 0,05).

Температура в глубоких отделах полости носа была от 35,4 до 36,4 градусов по Цельсию, что в среднем составило 36,0±0,3 градусов по Цельсию(М±т, при р <0,05).

Разница между температурой в передних и средних отделах (Т2-Т1) составила от 0,5 до 3,0°С и в среднем равнялась 1,4±0,5°С. Разница между температурой тела и температурой в передних отделах (ТЗ-Т1) колебалась в пределах от 3,9 до 0,7 и в среднем составила 2,0±0,7°С. Разница между средними отделами полости носа и температурой тела (ТЗ-Т2) составила от 0,3 до 0,6 и находилась в пределах 0,6±0,3°С. Различий при измерении поверхностной температуры и температуры в глубоких отделах полости носа между правой и левой половинами полости носа не выявлено.

Результаты рН-метрии назального секрета находились в пределах 7,0 - 7,2. Среднее значение составило 7,1±0,1 (М±ш, при р < 0,05). Различий значений рН+ между левой и правой половиной полости носа не выявлено.

Качественную оценку функционального состояния естественного соустья верхнечелюстных пазух у лиц контрольной группы не проводили из-за травматичности способа.

Состояние пазушно-носовой системы у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находившихся на искусственной вентиляции лёгких

Всем пострадавшим компьютерная томография выполнялась в течение 4 суток. Большинству пациентам (20 - 83,3%) компьютерная томография выполнена в течение суток, остальным 4 (16,7%)-исследование выполнено на 3-4 сутки, после стабилизации состояния. Средняя продолжительность проведения искусственной вентиляции лёгких составила 13±3 суток, трахеотомия выполнялась на 4±2 сутки. Симптомы синдрома системного воспалительного ответа возникали на 3-4 сутки. Очаг инфекции диагностировался в среднем на 3±1 сутки.

У всех пострадавших I подгруппы возникали осложнения, летальных случаев не было.

Всем пострадавшим I подгруппы выполняли эндоскопию ЛОР органов. При необходимости исследование проводилось при помощи эндовидеосистемы фирмы «Karl Storz» или «Азимут».

Эндоскопия полости носа выполнялась в течение суток, у 12 пострадавших после удаления тампонов из полости носа. У всех пострадавших оценивалась проходимость общих носовых ходов, определялось наличие травматических изменений внутриносовых структур в виде свободно лежащих костно-хрящевых отломков, гематом, переломов перегородки носа, разрывов слизистой оболочки полости носа. Тщательно выполнялся туалет полости носа, удалялись кровяные сгустки, свободно лежащие отломки, по возможности проводили окончательную остановку носового кровотечения. При ежедневном наблюдении за пострадавшими в полости носа определялось избыточное количество непрозрачной слизи на протяжение от 9 до 12 дней. Всем пострадавшим проводился туалет носа с использованием мягкого отсоса. В первые сутки всем пострадавшим назначались сосудосуживающие капли в нос, в дальнейшем ежедневный туалет носа, не менее 2 раз в день.

Перед вскрытием верхнечелюстных пазух и наложением риностомы у пострадавших оценивалась проходимость соустья. В I подгруппе у всех пострадавших имелось выраженное нарушение проходимости соустья верхнечелюстных пазух, у 22 (91,7%) пострадавших было выявлено нарушение проходимости соустья верхнечелюстных пазух 3 степени (полная блокада соустья).

Разница температуры слизистой оболочки в передних и средних отделах полости носа составляла от 0,1 до 1,7°С и в среднем имело значение 0,6±0,3°С.

Разница температуры тела и переднего отдела полости носа составила от -0,2 до 1,9 С, отрицательное значение показывает, что температура переднего отдела полости носа превышала на 0,2°С температуру тела в нашем исследовании в 1 случае (при 7 измерениях).

Разница температуры тела и среднего отдела полости носа колебалась от -0,8 до 0,5 С. Температура среднего отдела полости носа в 11 случаях (94 измерения) превышала температуру тела максимум на 0,8°С, в 6 случаях (56 измерений) разницы между ними не было, а в 6 случаях (63 измерения) температура среднего отдела полости носа была меньше температуры тела, в среднем на0,5±0,15°С.

Для выяснения степени нарушения калориферной способности полости • носа у пострадавших использовалось соотношение разницы температур у пострадавших и лиц контрольной группы.

Полученный коэффициент теплообмена между передним и средним отделами полости носа у пострадавших в 2,3 раза больше, в 3,0 раза больше между средним отделом полости носа и внешней средой и 2,85 раза больше между передним отделом полости носа и внешней средой, чем у лиц контрольной группы. Таким образом, у пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, значительно нарушена калориферная функция и, как следствие, сосудодвигательная реакция (р<0,05).

В нашем исследовании в 110 (12,7 %) измерениях температура полости носа превышала 38°С, то есть комфортных температурных условий для деятельности ресничек мерцательного эпителия не было.

Результаты исследования двигательной активности мерцательного эпителия, которая измерялась в первые и последующие сутки проведения искусственной вентиляции лёгких, у пострадавших 1 подгруппы представлены на рис. 1.

s g- " .....................................- .............-

й л 1 2 3 4 S 6 7 а 9 Ю 11 12 13 14 15

cyi ки стационарного лечения на ИВЛ

Рис.1. Динамика транспортной активности мерцательного эпителия у пострадавших первой подгруппы.

......максимальные значения транспортной активности мерцательного

эпителия; - средние значения транспортной активности мерцательного

эпителия; — ■ минимальные значения транспортной активности мерцательного эпителия; — — значения транспортной активности у лиц контрольной группы (построенная кривая отражает средние значения транспортной активности, у одних и тех же лиц на протяжение нескольких дней наблюдения); ........полиномиальная линия.

Анализ данных, представленных на рис. 1, динамика функциональной активности эпителия у пострадавших, находившихся на искусственной вентиляции лёгких, на вторые сутки находилась в пределах от 4,58 до 16,52 минуты и в среднем составила 8,12±0,2 минуты (М±т, при р < 0,05). Для анализа большого набора данных построена полиномиальная линия, которая даёт представление об изменении показателей в динамике. Наибольшее значение времени транспортировки угольной пыли имели пострадавшие на первые сутки после удаления тампонов из полости носа. В дальнейшем при проведении искусственной вентиляции лёгких у всех пострадавших скорость уменьшалась, время перемещения угольной пыли увеличивалось, транспортная активность мерцательного эпителия снижалась. Максимальное снижение транспортной активности происходило на 5-9 сутки, время перемещения угольной пыли

достигало 15,30-16,30 мии., среднее значение составляло 10,95±0,14 мин. (М±т, при р < 0,05). Далее, в течение 5-10 дней скорость менялась незначительно на 0,5±О,13 мин. Таким образом, при проведении искусственной вентиляции лёгких у всех пострадавших имелось угнетение функциональной активности мерцательного эпителия, максимальное снижение транспортной активности мерцательного эпителия происходит на 5-9 сутки, в эти же сутки в полости носа, околоносовых пазухах содержится максимальное количество слизи, это объясняется тем, что реснитчатый эпителий становится не полноценным. В условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки происходит накопление слизи в полости носа и околоносовых пазухах, формируются явления застоя. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. В итоге нарушаются проходимость естественных соустьев околоносовых пазух и механизмы их аэрации и очищения.

К 14 суткам в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух формируются признаки хронического воспаления. Происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишённый ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путём активного мукоцилиарного транспорта. Таким образом, на поверхностном слое эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух создаются условия для длительного контакта бактерий, вирусов с клетками эпителия и возникает вторичное бактериальное инфицирование.

Всё вышеперечисленное в совокупности с дефектами в системе иммунитета, появляющимися и прогрессирующими при тяжёлой сочетанной травме, способствуют активному развитию вторичной инфекции, с формированием очагов инфекции в околоносовых пазухах.

Результаты исследования рН+представлены на рис. 2.

I 6,0 ...................................................................................................-.....................................................

5,5 ......................................................[......... ................................................................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ! сутки стационарного лечения на ИВЛ

Рис.2. рН+ слизистого секрета полости носа у пострадавших первой подгруппы.

- максимальные значения рН+; — ■ ■ — минимальные значения рН+;

---- средние значения рН+; ......значения рН+ контрольной группы

(построенная кривая отражает средние значения рН+ у одних и тех же лиц на протяжение нескольких дней наблюдения).

Анализ динамики изменения рН+, представленный на рис.2, показывает, что с увеличением срока пребывания пострадавшего на искусственной вентиляции

лёгких происходит сдвиг pl Г в сторону увеличения кислотности, повышения' концентрации ионов водорода (Н+) в отделяемом слизистой оболочки полости носа. Данные изменения колебались в пределах 0,2-Ю,8 (при р< 0,05). В большинстве случаев (у 15 - 62,5% пострадавших) наблюдалось снижение рН+, у 9 - 37,5% пострадавших отмечено повышение рН+ с 6,8 до 7,2, колебание значений составило 0,2-Ю,4. Также следует отметить, что максимальное изменение рН+ происходило к 3-5 суткам нахождения пациентов на искусственной вентиляции лёгких, а колебания значений составили 0,2-Ю,4. Колебания значений рН+ в сравнении в разные сутки не превышали 0,1-4),2 (при р < 0,05).

Таким образом, нарушения функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух максимальных значений достигали на 3-5 сутки нахождения больного с тяжёлой сочетанной травмой головы находившихся на искусственной вентиляции лёгких.

Состояние пазушно-носовой системы у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы без повреждения околоносовых пазух, находившихся на искусственной вентиляции лёгких

Всем пострадавшим компьютерная томография выполнялась в течение 3 суток. Большинству пациентам (16-88,9%) компьютерная томография выполнена в течение суток, остальным 2 (11,1%) исследование выполнено на 3 сутки после стабилизации состояния. Средняя продолжительность проведения искусственной вентиляции лёгких составила 8±3 суток, трахеотомия выполнялась на 3±1 сутки. Симптомы синдрома системного воспалительного ответа возникали на 3-4 сутки. Очаг инфекции диагностировался в среднем на 3±1 сутки.

У всех пострадавших имелось выраженное нарушение проходимости соустья верхнечелюстных пазух. В большинстве случаев, у 17 (94,4%) пострадавших, был блок соустья.

Разница температур, полученных при термометрии в передних и средних отделах, составила от 0,1 до 1,8°С и в среднем имела значение 0,8±0,3°С.

Разница температур тела и переднего отдела полости носа составила от -0,2 до 1,7°С. Отрицательное значение показывает, что в некоторых случаях (в нашем исследовании в 3) температура переднего отдела полости носа превышала на 0,2°С температуру тела.

Разница температур тела и среднего отдела колебалась от -0,3 до 0,3 С. Температура среднего отдела полости носа в 1 случае (8 измерений) превышала температуру тела максимум на 1,2°С, в 8 случаях (64 измерения) разницы между ними не было. В 3 случаях (24 измерения) температура среднего отдела полости носа была меньше температуры тела, в среднем на 0,5±0,1°С.

Теплообмен между внешней средой и полостью носа у пострадавших И подгруппы по отношению к лицам контрольной группы значительно нарушен. Полученный коэффициент теплообмена между передними и средними отделами полости носа у пострадавших в 1,75 раза больше, в 2,85 раза больше между средним отделом полости носа и внешней средой и в 6,0 раз больше между передним отделом полости носа и внешней средой, чем у лиц контрольной группы. Таким образом, у пострадавших, находившихся на искусственной вентиляции лёгких, значительно нарушена калориферная функция и, как следствие, сосудодвигательная реакция (р<0,05).

В нашем исследовании в 95 (18,8 %) измерениях температура полости носа превышала 38,0°С, то есть комфортные температурные условия для деятельности ресничек мерцательного эпителия отсутствовали.

Результаты исследования двигательной активности мерцательного эпителия, у пострадавших II подгруппы представлены на рис. 3.

2 3 А 5 6 7 8 9 10 И 12 1J 14 1S сутки стационарного лечения на ИВЛ

Рис.3. Динамика транспортной активности мерцательного эпителия у пострадавших II подгруппы.

- максимальные значения транспортной активности мерцательного

эпителия; —--средние значения транспортной активности мерцательного

эпителия; — ■ - минимальные значения транспортной активности мерцательного эпителия; ••••• значения транспортной активности лиц контрольной группы (построенная кривая отражает средние значения транспортной активности, у одних и тех же лиц на протяжение нескольких дней наблюдения);........ полиномиальная линия.

Динамика функциональной активности мерцательного эпителия у пострадавших, отраженная на рис.2, показывает, что на вторые сутки функциональная активность мерцательного эпителия находилась в пределах от 6,6 до 15,2 минуты и в среднем составила 8,6±1,9 минуты (М±т, при р<0,05). Наибольшее значение времени транспортировки угольной пыли имели пострадавшие на первые сутки после удаления тампонов из полости носа. В дальнейшем при проведении искусственной вентиляции лёгких у всех пострадавших скорость уменьшалась, время перемещения угольной пыли увеличивалось, транспортная активность мерцательного эпителия снижалась. Максимальное снижение транспортной активности происходило на 3-7 сутки, время перемещения угольной пыли достигало 20,75^-12,15 мин., среднее значение составляло 16,05±3,05 мин. (М±т, при р<0,05). Далее, в течение 5-10 дней, скорость менялась на 2,37±0,6 мин.

Динамика показателя pi Г' отделяемого слизистой оболочки представлена Fia рис. 4.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 сутки стационарного лечения на ИВЛ

Рис.4. рН" слизистого секрета полости носа у пострадавших второй подгруппы.

- максимальные значения рН+; — • ■ минимальные значения рН";

— — средние значения рН ; ....... значения рН+ контрольной группы

(построенная кривая отражает средние значения рН+ у одних и тех же лиц на протяжение нескольких дней наблюдения).

Динамика изменения рН , представленная на рис., показывает, что с увеличением срока пребывания пострадавшего на искусственной вентиляции лёгких происходит сдвиг рН+ в сторону повышения концентрации ионов водорода (Н ) в отделяемом слизистой оболочки полости носа. Данные изменения колебались в пределах 0,2-4),6 (при р< 0,05), во всех случаях прослеживалось снижение рН+. В течение 3-5 суток значение приближалось к 7,0-7,2 и затем практически не менялось. Максимальное изменение рН1 происходило к 3-5 суткам нахождения пациентов на искусственной вентиляции лёгких, а колебания значений составили 0,2-0,4 (при р < 0,05). Колебания значений рН+ в сравнении в разные сутки не превышали 0,2-Ю,8 (при р < 0,05).

Таким образом, нарушения функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух максимальных значений достигали на 3-5 сутки нахождения больного с тяжёлой сочетанной травмой головы, находившихся на искусственной вентиляции лёгких.

Состояние пазушно-носовой системы у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находившихся на самостоятельном дыхании

В данной подгруппе всем пострадавшим проводилось исследование носового дыхания по методике импрессио-риногигрометрии. С I суток всем пострадавшим измерялась площадь пятен (за исключением 7, у которых были установлены тампоны, им измерение площади пятен производилось после удаления тампонов). Площадь пятен на протяжение исследования увеличивалась, носовое дыхание в динамике восстанавливалось. График динамики площадей

Рис. 5. Динамика площадей пятен у пострадавших третьей подгруппы. — ■ • средние значения площадей пятен контрольной группы (построенная кривая отражает средние значения площадей пятен у одних и тех же лиц на

протяжение нескольких дней наблюдения); ...... максимальные значения

площадей пятен;--- минимальные значения площадей пятен; -средние

значения площадей пятен.

Данные, представленные на рис., говорят о восстановлении носового дыхания. После 3-5 суток происходило стабильное увеличение площадей пятен, однако даже к 14 суткам площадь пятен не приближалась к среднему значению контрольной группы (М±т, при р < 0,05). Несмотря на объективное улучшение носового дыхания на протяжение 5 суток, никто из пострадавших не отмечал удовлетворительного носового дыхания ни на 5, ни на 14 сутки.

Проходимость соустья оценивали при выполнении санационной пункции верхнечелюстных пазух. Пункция верхнечелюстных пазух выполнялась всем

пострадавшим неоднократно. Первая пункция была выполнена на 3 сутки у 11 (61,1%) пострадавших, у 5 (27,8%) - на 4 сутки, а у 2 (11,1%) - на 5 сутки. Разница в сроках проведения пункции была обусловлена, прежде всего, наличием тампонов в полости носа. Результаты функционального состояния естественного соустья верхнечелюстных пазух при первой и последней пункции представлены на рис. 6.

Ш при последней пункции

□ при первой пункции

Рис. 6. Распределение и динамика нарушений проходимости соустья верхнечелюстных пазух у пострадавших III подгруппы.

Из представленных на рис. данных видно, что при первой пункции у всех пострадавших имелось выраженное нарушение проходимости соустья верхнечелюстных пазух: у 17 (94,5%) И-Ш степени. При последней пункции отмечается улучшение проходимости у большинства пострадавших - 16 (88,9%).

Разница температуры слизистой оболочки в передних и средних отделах полости носа составила от -0,1 до 2,7°С и в среднем имело значение 0,8±0,5°С. Разница температуры тела и переднего отдела полости носа составила от -0,3 до 2,8 С. Отрицательное значение показывает, что температура переднего отдела полости носа превышала на 0,3°С температуру тела (в нашем исследовании в 1 случае - 8 измерений). Разница температуры тела и среднего отдела колебалась от -0,3 до 0,3°С, температура среднего отдела полости носа превышала температуру тела на 0,1-0,4°С, в 12 случаях при 94 измерениях температуры.

Полученный коэффициент теплообмена между передними и средними отделами полости носа в 1,75 раза больше, в 2,6 раза больше между средним отделом полости носа и внешней средой и в 6,0 раз больше между передним отделом полости носа и внешней средой, чем у лиц контрольной группы. Таким образом, у пострадавших с самостоятельным носовым дыханием значительно нарушена калориферная функция и, как следствие, сосудодвигательная реакция.

В нашем исследовании в 6 (4,1 %) комфортные температурные условия для деятельности ресничек мерцательного эпителия отсутствовали.

Двигательная активность мерцательного эпителия представлена на рис. 7.

Рис.7. Динамика транспортной активности мерцательного эпителия у пострадавших III подгруппы.

• • • • максимальные значения транспортной активности мерцательного эпителия;

--средние значения транспортной активности мерцательного эпителия;

-минимальные значения транспортной активности мерцательного эпителия;

— ■ значения транспортной активности мерцательного эпителия у лиц контрольной группы (построенная кривая отражает средние значения транспортной активности мерцательного эпителия, у одних и тех же лиц на протяжении нескольких дней наблюдения); .......полиномиальная линия.

Из данных представленных на рис. видно, что динамика функциональной активности мерцательного эпителия у пострадавших на вторые сутки находилась в пределах от 3,5 до 6,8 минуты и в среднем составляла 5,17±1,6 минуты (М±ш, при р<0,05). Наибольшее значение времени транспортировки угольной пыли имели пострадавшие на первые сутки после удаления тампонов из полости носа. В дальнейшем при самостоятельном дыхании у всех пострадавших скорость возрастала, время перемещения угольной пыли уменьшалось, транспортная активность мерцательного эпителия повышалась. Максимальное снижение транспортной активности происходило на первые сутки, время перемещения угольной пыли достигало 14,75-^6,83 мин. Далее, в течение 5-7 дней, скорость увеличивалась до 3,03±0,28 мин.

Динамика изменения концентрации ионов водорода слизистого секрета представлена на рис. 8.

7,8

+ 7.4 5.7,2 s 7,0 1 6,8 1б,6 6,4 _. . Si ш. _ —

1 2 В 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1Б 16 сутки на стационарном .течении

Рис.8. рН1 слизистого секрета полости носа у пострадавших III подгруппы.

—- максимальные значения рН+; ....... минимальные значения рН+;

--средние значения рН+; — ■ — значения рН! контрольной группы

(построенная кривая отражает средние значения рН у одних и тех же лиц на протяжение нескольких дней наблюдения).

Динамика изменения рН+, представленная на рис., показывает, что с увеличением срока пребывания пострадавших в стационаре, происходит сдвиг рН" в сторону увеличения кислотности, повышения концентрации ионов водорода (Н ) в отделяемом слизистой оболочки полости носа. Данные изменения колебались в пределах 0,1-Ю,4 (при р<0,05). Во всех случаях прослеживается снижение рН\ В течение 3-5 суток значение приближалось к 7,0-7,2 и затем не менялось. Максимальное изменение рН+ происходило на 1-2 сутки и составило 7,6. Разница значений рН+ не превышала 0,2-Ю,6(при р<0,05).

На основании результатов, полученных при проведении исследования, схему развития синуситов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы головы можно представить следующим образом (рис.9).

Рис. 9. Схема основных звеньев патогенеза посттравматического синусита у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

Из данных, представленных на рис., видно, что травма является пусковым механизмом, остальные звенья патогенеза начинают каскадно присоединяться к развитию осложнений, в том числе сепсиса.

Результаты лечения

Группы пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением пазух носа, находившихся на искусственной вентиляции лёгких, в группе сравнения и в основной группе по тендерной принадлежности, возрасту, тяжести полученной травмы, тяжести состояния, причине полученной травмы статистически не различались и для сравнения находились в допустимых пределах статистической значимости.

При лечении пострадавших в группе сравнения Лор врачи придерживались традиционно сложившейся оториноларингологической тактики. Несмотря на выявление у всех пострадавших к 3-7 суткам очага инфекции, синдрома системного воспалительного ответа, признаков сепсиса, а также признаков постгравматического синусита, санация околоносовых пазух была выполнена лишь на 7-^-19 сутки (25 - 78,1% пострадавшим, после 7 суток).

В результате микробиологического исследования у пострадавших сравниваемых групп получены практически идентичные штаммы: К. Pneumoniae, Е. Coli, Ps. Aeruginosae, Acinetobacter spp. Значительная разница наблюдалась лишь в количественной ассоциации штаммов, а также с

увеличением сроков санации околоносовых пазух число ассоциаций микроорганизмов увеличивалось. Количество микробных ассоциаций преобладало в группе сравнения.

Санация околоносовых пазух у пострадавших как в группе сравнения, так и в основной группе привела к снижению признаков синдрома системного воспалительного ответа. Однако, в основной группе снижение признаков синдрома системного воспалительного ответа на 1-2 сутки после полисинусостомии отмечено у 58,4% пострадавших, а в группе сравнения -12,5%. К 4 суткам, после полисшгусостомии в группе сравнения на фоне ежедневно проводимых промываний околоносовых пазух, раствором антисептика количество пострадавших увеличилось до 28,1%, а в основной группе количество пострадавших с признаками уменьшения синдрома системного воспалительного ответа увеличилось до 66,7%. Помимо уменьшения признаков синдрома системного воспалительного ответа у пострадавших основной группы после выполнения санирующих операций на околоносовых пазухах достоверно отмечено снижение тяжести состояния пострадавших.

Летальность в группе сравнения составила 9,4% (3 человека), все пострадавшие погибли на 15-19 сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности. В основной группе летальных случаев не было.

В результате ранней санации околоносовых пазух у пострадавших основной группы отмечено не только снижение признаков ССВО, сепсиса, а также при наличии менингоэнцефалита после санации клиновидной пазухи отмечено снижение цитоза в ликворе.

Таким образом, на фоне проведения ранней санации очага инфекции, гемосинуса, ежедневно проводимого промывания околоносовых пазух раствором антисептика отмечается достоверное снижение признаков ССВО, сепсиса, а также имеющего менингоэнцефалита. Именно раннее проведение санации околоносовых пазух, выполненное у пострадавших основной группы, позволило своевременно ликвидировать источник ССВО, сепсиса и предотвратить возможное развитие менингоэнцефалита. Своевременное проведение хирургической санации околоносовых пазух, адекватное комплексное лечение нарастающего иммунодефицита у пострадавших с ТСТ головы позволяет сдерживать активное развитие инфекционно-воспалительного процесса, который утяжеляет течение сочетанной травмы и тяжесть состояния пострадавшего, и в конечном счёте повысить качество лечения.

ВЫВОДЫ

1. Функциональные изменения слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы: двигательной активности мерцательного эпителия, калориферной способности полости носа, концентрации ионов водорода (Н+)-рН+ слизистого секрета начинают изменяться с первого дня нахождения пострадавших на искусственной вентиляции лёгких. Степень нарушения функциональных изменений на прямую зависит от тяжести полученного повреждения и тяжести состояния пострадавшего.

2. Отсутствие самостоятельного дыхания и, как следствие, прекращение воздухообмена пазух с полостью носа, повреждение выводных протоков околоносовых пазух, заполнение пазух кровью, которая является питательной

средой для микроорганизмов, нарастание функциональных нарушений слизистой оболочки полости носа, длительное горизонтальное положение пострадавших, а также нарастание иммунодефицита создают условия для развития синусита, постгравматического синусита, перехода гемосинуса в пиосинус, формирования очага инфекции.

3. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы начинаются с момента получения травмы, а с момента интубации трахеи воспалительные изменения только прогрессируют. Прекращается дренаж пазух и активный воздухообмен с полостью носа. В течение 3-5 суток формируется застой в околоносовых пазухах. У пострадавших развивается синусит, даже при отсутствии травмы околоносовых пазух. Сформированный воспалительный очаг инфицирован и может явиться основным источником синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

4. Определяющим звеном патогенеза постгравматического синусита у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы является тяжесть полученной травмы и состояние пострадавшего. При ведении таких пострадавших оториноларингологу необходимо принимать активное участие в лечебном процессе с первых дней госпитализации. Действия и тактика оториноларинголога должны быть направлены на раннее выявление синусита и его санацию, так как у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой очень высокий риск развития, в том числе смертельных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К гемосинусу у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений, ССВО, сепсиса. Особенно высокий риск подобных осложнений имеется у пострадавших с латентной хронической патологией носа и околоносовых пазух.

2. Выполнение СКТ головы, околоносовых пазух необходимо выполнять в первые дни госпитализации пострадавших, а также в динамике на 5-7 сутки.

3. Хирургическая тактика, направленная на санацию гемосинуса, у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, должна приближаться к 45 суткам.

4. Комплексный и полноценный медицинский уход, ежедневно проводимая санация полости носа с использованием деконгестантов, регулярное удаление избытка слизи из полости носа, глотки с помощью мягкого санирующего катетера, адекватная антибактериальная терапия позволяют добиться ликвидации очага инфекции со стороны околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, без повреждений околоносовых пазух,

5. При выполнении санации околоносовых пазух необходимо использовать эндовидеоподцержку, что позволяет выполнять полисинусотомию пострадавшим в крайне тяжёлом состоянии, а также минимизирует риск ятрогенного повреждения.

6. Пострадавшие с ТСТ головы с самостоятельным дыханием на протяжении 14 дней должны находится под наблюдением оториноларинголога. Проводимые оториноларингологические мероприятия должны быть направлены на восстановление и поддержание свободного носового дыхания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Головко К.П. Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травм / К.П.Головко, В.Р. Гофман, И.М. Самохвалов, Д.Ю. Мадай, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Рос. оториноларингология. - 2010. - № 3. - С. 52 - 63.

2. Ильясов Д.М. Особенности функциональной активности мерцательного эпителия полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М. Ильясов // Рос. оториноларингология. - 2011. -№ 1 (50). - С. 75 - 79.

3. Ильясов Д.М. Гемосинус у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М. Ильясов, В.Р. Гофман, К.В. Головко, В.Г. Миронов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011. - №3(35). - С. 99 - 103.

4. Ильясов Д.М. Обоснование рациональной оториноларингологической тактики у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением пазух носа / Д.М. Ильясов, В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев // Вестн. оториноларингологии. - 2012. - № 4. - С. 18 - 21.

5. Гофман В.Р. Особенности лечебной тактики посттравматических синуситов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / В.Р. Гофман, К.П. Головко, Д.М. Ильясов // Рос. ринология. - 2009. - №2. - С. 92.

6. Ильясов Д.М. Особенности ведения пострадавших с сочетанной травмой головы, с повреждением пазух носа / Д.М. Ильясов, В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. - 2010. - №3(31). — С. 37.

7. Ильясов Д.М. Патоморфологические особенности синусита у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М. Ильясов, В.Р, Гофман, Ю.Ю. Козадаев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. - 2010. -№(31).-С. 38.

8. Гофман В.Р. Патоморфологические обоснования адекватной лечебной тактики посттравматического синусита у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. посвящ. 75 - летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии ТГМА. -Тверь, 2011.-С. 201.

9. Гофман В.Р. Повреждение пазух носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. посвящ. 75 - летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии ТГМА. -Тверь, 2011.-С. 205.

10. Гофман В.Р. Гемосинус у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.-Прил. -2011.-№1(33).-С. 428.

11. Козадаев Ю.Ю. Прогнозирование воспалительных явлений при повреждении пазух носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. -№1(33).-С. 430-431.

12. Гофман В.Р. Особенности оториноларингологической тактики ведения пострадавших с сочетанной травмой головы, с повреждением пазух носа / В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - С. 95 - 98.

13. Ильясов Д.М. Функциональная активность мерцательного эпителия полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М.

Ильясов // Материалы итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб., 2011. - С. 79.

14. Гофман В.Р. Способ ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением верхнечелюстных пазух / В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Усовершенствование способов и аппаратуры применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. -Спб., 2011. - С. 57.

15. Гофман В.Р. Способ диагностики патологических изменений пазух носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / В.Р. Гофман, Ю.Ю. Козадаев, Д.М. Ильясов // Усовершенствование способов и аппаратуры применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - Спб., 2011. - С. 57 -58.

16. Ильясов Д.М. Патоморфологические процессы посттравматического синусита у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М, Ильясов, В.Р. Гофман, A.B. Воронов // Материалы всерос. науч. конф. с междунар. участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - СПб., 2011. - С. 101 - 102.

17. Ильясов Д.М.Значение искусственной вентиляции легких в развитии воспалительных изменений околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М. Ильясов, Ю.Ю. Козадаев // Материалы Рос. науч.-практ. конф. отоларингологов с междунар. участием. - Оренбург, 2011.-С. 244-248.

18. Ильясов Д.М. Динамика функции мерцательного эпителия полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух / Д.М. Ильясов, В.Р. Гофман // Материалы Рос. науч.-практ. конф. отоларингологов с междунар. участием. - Оренбург, 2011. - С. 240-243.

19. Ильясов Д.М. Алгоритм диагностики повреждений верхнечелюстных пазух, средней зоны лица / Д.М. Ильясов, Ю.Ю. Козадаев // Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии». - СПб., 2011. - С. 62.

20. Ильясов Д.М. Хирургическая тактика лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением средней зоны лица / Д.М. Ильясов, В.Р. Гофман // Сб. науч. работ врачей «442 ОВКГ» МО РФ. СПб.,

~ 2011. - С. 98- 100.

21. Гофман В.Р. Нозокомиальный (гиповентиляционный) синусит / В.Р. Гофман, В.А. Андроненков, Д.М. Ильясов // Журн. вушных, носових I горлових хвороб. - 2012. - №3. - С. 54.

Подписано в печать 05.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 142

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.