Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на основе анализа суточного профиля артериального давления и ригидности сосудистой стенки

На правах рукописи

005004251

Светлова Любовь Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И РИГИДНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Волгоград 2011

005004251

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Николай Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Саратов

Защита состоится «ХУ» декабря 2011 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 400131 г.Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан

« ^ »

ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного <

доктор медицинских наук, профессор " / М.С.Селихова

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран лидирующее место занимают заболевания сердечнососудистой системы. По данным ВОЗ, одним из основных заболеваний сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертензия. Россия имеет один из самых высоких показателей смертности от сердечнососудистых заболеваний среди развитых стран Европы (Гомелля М.В, Долгих В.В., Филиппов Е.С., 2010, Бугун О.В., 2008).

Актуальность проблемы артериальной гипертензии в педиатрии обусловлена тем, что заболевание существенно «помолодело» за последние десятилетия и не является казуистической редкостью, а относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и артериального давления (Жаркова Л.П., 2007, Din-Dzietham R. et al., 2007, Flynn J.T., 2008, Brady T.M., Feld L.G., 2009).

Ряд крупных исследований последнего десятилетия доказал, что увеличение жесткости артерий - это независимый предиктор развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности (Kingwell В.A. et al., 2002, Mattace-Raso F.U. et al., 2006, Weber T. et al., 2004). Установлено, что ее прогностическая значимость высока на доклинических стадиях развития заболевания (Safar М.Е. et al., 2003).

С учетом накопленной информации в рекомендациях по проблеме артериальной гипертензии от Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) (2007) (2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension) и их пересмотра в 2009 году (Mancia G et al., 2009) параметры жесткости сосудистой стенки (ЖСС) включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ), а также в число факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ (Laurent S. et al., 2001,

Willum-Hansen Т. et al., 2006, Адзерихо И.Э., 2010). По сути, эти изменения Рекомендаций ESH-ESC отражают общемировой уровень признания важной роли сосудов, являющихся одним из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии.

В последние годы опубликовано достаточное количество результатов исследований, освящающих проблему повышенного АД и артериальной гипертензии у подростков (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, 2006, Жуков Б.И., 2007, Шахова Н.В., 2010, Chen X. et al., 2008). Кроме того, появились работы, посвященные повышенному АД у новорожденных и детей грудного возраста (Сафанеева Т.А., 2007, Keijzer-Veen M.G. et al., 2010). Однако недостаточно данных о состоянии проблемы ригидности сосудистой стенки у детей подросткового возраста.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста путем оценки суточного профиля АД и ригидности сосудистой стенки.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Оценить суточный профиль артериального давления при 24-часовом мониторировании у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) и у подростков с артериальной гипертензией (АГ).

2. Определить величину и суточный профиль времени распространения пульсовой волны при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией.

3. Определить величину и суточный профиль максимальной скорости нарастания артериального давления (dp/dt шах) при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией.

4. Определить величину и суточный профиль артериального тонуса при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией

5. Оценить значимость СМАД и определения параметров ригидности артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков.

Научная новизна.

1. Впервые предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики у детей подросткового возраста с использованием портативных мониторов АД, с одновременным расчетом суточного профиля артериального давления и суточного профиля показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки.

2. Впервые было проведено определение величины и суточного профиля времени распространения пульсовой волны при 24-часовом мониторировании артериального давления у подростков с нормальным артериальным давлением, лабильной АГ и артериальной гипертензией.

3. Впервые было проведено определение величины и суточного профиля максимальной скорости нарастания артериального давления при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и артериальной гипертензией.

4. Впервые проведена оценка артериального тонуса при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и артериальной гипертензией.

5. Впервые оценена диагностическая значимость СМАД и параметров ригидности артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков.

Новизна исследования заключается в том, что показана возможность

проведения неинвазивной оценки суточного профиля АД и мониторирования

24-часовой ригидности артерий у детей подросткового возраста.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1. Предложены нормативы параметров суточного мониторирования артериального давления и параметров ригидности артерий у здоровых детей подросткового возраста.

2. В результате исследования получены данные о суточном профиле артериального давления и суточном профиле показателей ригидности артерий у детей подросткового возраста с нормальным АД, лабильной артериальной гйпертензией и с АГ.

3. Разработан алгоритм ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, учитывающий параметры СМАД и ригидности артерий.

Положения, выносимые на защиту.

1. СМАД позволяет уточнить величину АД у подростков. Так, среди подростков I-II групп здоровья с нормальным АД, измеренным по Н.С.Короткову, только 62,5% имеют нормальные параметры СМАД. А среди подростков с АГ, верифицированной на основании измерения АД по Н.С.Короткову, только у 75% подтвержден диагноз АГ при проведении СМАД.

2. Средние суточные показатели AT у здоровых мальчиков составили 29,9±7,1 ед., у девочек - 34,7±7,9 ед., dp/dt у мальчиков - 688,7±112,0 мм рт.ст./с, у девочек - 666,1±102,9 мм рт.ст./с, РТТ у мальчиков -138,4±9,9 мс, у девочек 150,0±9,5 мс.

3. Суточный профиль параметров ригидности артерий (AT, dp/dt) у здоровых подростков имеет четко выраженный циркадный ритм.

4. У подростков с АГ и нормальными параметрами СМАД при катамнестическом наблюдении, после проведенной терапии

сохраняются признаки повышенной ригидности артерий (AT, dp/dt).

5. У подростков с ЛАГ и АГ отмечается достоверное повышение AT и dp/dt по сравнению со здоровыми подростками.

6. Показатель РТТ, характеризующий ригидность стенки артерий, не различается у подростков с нормальным АД, лабильной АГ и артериальной гипертензией.

Апробация работы.

По результатам исследований опубликовано 10 работ. Материалы диссертации были представлены в виде доклада и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008" (Астрахань, 2008), 66-й Юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), 55 юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области». (Волгоград, 2008), XIV и XV Региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2009, 2010), Поволжской региональной научно-практической конференции "Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии" (Ульяновск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (Астрахань, 2010), 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгоград, 2010)

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 статей, отражающих основно содержание работы, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Р для опубликования основных материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на__ страницах машинописног

текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов методов исследования, четыре главы собственных исследований обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы включающий 65 отечественных и 142 зарубежных источников. Рабо иллюстрирована 14 таблицами и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем материала и методы исследования.

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования выполненные на базе кафедры детских болезней (зав. кафедрой профессо М.Я.Ледяев) и кардиологических отделений №№ 1-2 МУЗ Детско клинической больницы №8 г.Волгограда в период с 2007 по 2010 год. Обще число обследованных детей - 252. Из них 165 проведено углубленно исследование: с диагнозом «Артериальная гипертензия» 101 человек (75 д начала терапии и 26 после проведенного лечения), 34 подростка с лабильно АГ. (прегипертензией) и 30 подростков с нормальным АД, которы рассматривались в качестве группы сравнения.

Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое открыт! клиническое исследование. Рандомизация методом конвертов.

Первоначально мы проанализировали средний уровень артериально; давления, зарегистрированный на трех различных амбулаторных приемах врача в соответствии с Российскими "Рекомендациями по диагностике лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков", 2008 года. К группе пациентов с артериальной гипертензией относили подростков с величиной САД и/или ДАД равной или превышающей значение

95 процентиля для соответствующего пола, возраста и роста. Использовались таблицы и номограммы процентильного распределения уровня АД в зависимости от пола, возраста и роста в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (Москва, 2008).

С целью исключения симптоматической артериальной гипертензии проводилось тщательное изучение анамнеза, клинических и лабораторных данных, включая микроскопическое и бактериологическое исследование мочевого осадка, определение осмотической плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, суточной экскреции белка с мочой. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, по показаниям - экскреторная урография, радиоизотопная ренография, почечная ангиография. Исследовалась толерантность к глюкозе, содержание электролитов в крови, экскреция 17-кетостероидов с мочой, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, надпочечников, определялся уровень тиреоидных гормонов, по показаниям - АКТГ и кортизола в сыворотке крови.

С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях всем детям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, офтальмоскопия.

Всем 165 подросткам было проведено СМ АД. По результатам проведенного обследования были выделены 4 группы пациентов:

I группа (группа сравнения) - подростки I - II групп здоровья с нормальным АД от 5 до 89 процентиля. Данную группу составили 30 подростков от 12 до 17 лет. Средний возраст - 14,0±1,3 лет. Группа здоровья определялась в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 №621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей".

II группа - подростки с верифицированной артериальной гипертензией, подтвержденной СМАД. Данную группу составили 75 подростков, из них 40

мальчиков и 35 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст -14,7±1,7 лет.

III группа - подростки с лабильной артериальной гипертензией (прегипертензией). К этой группе относили подростков с величиной САД и/или ДАД больше значения 95- процентиля при измерении АД по Н.С.Короткову. При этом величина АД по данным СМАД не превышала значения 95 процентиля для соответствующего пола, возраста и роста, а величина индекса времени для САД и/или ДАД была в пределах от 25 до 50%. В данную группу мы включили 34 подростка, из них 14 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст- 14,4±1,4 лет.

IV группа - подростки с верифицированной артериальной гипертензией и с нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии. Данную группу составили 26 человек, из них 16 мальчиков и 10 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст - 15,7±1,8 лет.

В нашем исследовании суточное мониторирование артериального давления и пульса проводилось прибором МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрированный в МЗ РФ за №29/02050901/345002.

План измерения включал регистрацию систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоту пульса в дневное время (6.00-22.00) каждые 15 минут и в ночное время (22.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени - ИВ), суточные индексы (СИ). Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, а также для дневного и ночного периодов.

Расчет и оценку суточного профиля артериального тонуса (AT) проводили с использованием монитора давления МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), который позволяет регистрировать осциллограммы во время измерения АД и на основе специальных алгоритмов

анализировать формы осциллометрических амплитуд («колокола») с дальнейшим расчетом артериального тонуса (Жуков Б.И., 2007).

Кроме того, анализировались следующие параметры ригидности артерий: время распространения пульсовой волны (РТТ) и максимальная скорость нарастания артериального давления (dp/dt)max.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ "MS Excel 2003". Для графического анализа результатов исследования использовали приложение "MS Excel 2003".

Сравнительный анализ суточных профилей артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной АГ и подростков с АГ до и после терапии.

Одной из первых задач нашей работы было обследование здоровых подростков с целью определения у них суточных профилей АД. Для этого первоначально мы обследовали 48 подростков I-1I групп здоровья в соответствии с «Алгоритмом определения групп здоровья у детей...» (Приказ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). Все подростки были без указаний в анамнезе на колебания артериального давления (по результатам случайных измерений АД в пределах 5-89 перцентиля для соответствующего пола, возраста, роста по номограммам в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков, Москва, 2008).

В результате проведенного обследования, из 48 пациентов лишь 30 подростков (62,5%) оказались с нормальными параметрами СМАД (15 девочек и 15 мальчиков в возрасте от 12 до 17 лет). Средний возраст детей составил 14,0±1,3 лет. Эти подростки составили группу сравнения.

Достоверных различий в среднесуточных параметрах СМАД у мальчиков и девочек, составивших группу сравнения, мы не обнаружили.

Проведенный анализ показал, что у подростков I-II групп здоровья, отмечался, в среднем, "нормальный" профиль систолического артериального давления ("dippers"), у 60% мальчиков и 80% девочек. Что касается суточного профиля диастолического АД, то у мальчиков преобладало избыточное ночное снижение ДАД ("over-dippers") - 53,4%, а у девочек одинаковое соотношение «нормального» ("dippers") и избыточного ("over-dippers") ночного снижения диастолического АД, по 46,7%.

Следующей задачей нашего исследования было изучение суточного профиля АД у подростков с артериальной гипертензией. Первоначально мы обследовали 100 подростков с жалобами на повышение АД. Всем 100 подросткам с АГ было проведено 24-часовое мониторирование артериального давления. В результате проведенного обследования, группу подростков - 75 человек - с артериальной гипертензией, подтвержденной по данным СМАД, составили 35 девочек (47%) и 40 мальчиков (53%). Таким образом, только у 75% подростков диагноз был подтвержден после проведения СМАД.

У подростков обоего пола с артериальной гипертензией среднее суточное, дневное и ночное САД достоверно превышало аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 17,3%, 18,2% и 16,4% (р<0,01), а у девочек на 16,1%, 15,5% и 17,6% соответственно (р<0,01). Среднее суточное, дневное и ночное ДАД также достоверно превышало аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков на 9,9%, 10,2% и 8,8% соответственно (р<0,01), а у девочек соответственно на 16,8%, 15,8% и 18,9% (р<0,01). Аналогично, отмечено достоверное превышение среднего суточного, дневного и ночного ПАД над такими же показателями группы здоровых подростков у мальчиков на 27,5%, 29,2% и 25,3% соответственно (р<0,01), а у девочек на 14,9%, 14,7% и 16,2% соответственно (р<0,01). У подростков мужского пола с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная ЧСС достоверно не отличалась от аналогичных показателей группы здоровых

подростков, при этом у девочек с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная ЧСС достоверно выше аналогичных показателей группы здоровых подростков на 9,2%, 8,9% и 12,4% соответственно (р<0,01).

В группе подростков с артериальной гипертензией преобладало нормальное ночное снижение (СИ 10-20% - "dippers") САД - 87,5% мальчиков и 71,4% девочек имели такие показатели. У мальчиков с артериальной гипертензией преобладало избыточное ночное снижение ДАД ("over -dippers"). СИ более 20% имели 50% мальчиков. Приблизительно одинаковое количество девочек с артериальной гипертензией имели нормальное (СИ 10-20% - "dippers") и избыточное (СИ более 20% - "over-dippers") ночное снижение ДАД - 48,6% и 45,7% соответственно. Таким образом, у подростков с артериальной гипертензией циркадный ритм САД не нарушен и не отличается от такового у здоровых подростков из группы сравнения. Однако наблюдаются нарушения в суточном ритме ДАД.

Следующей задачей нашего исследования было обследование подростков с лабильной артериальной гипертензией.

У подростков обоего пола с ЛАГ среднее суточное, дневное и ночное САД достоверно превышало аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 10,1%, 10,1% и 10,2% (р<0,01), а у девочек на 6,7%, 7,6% и 5,7% соответственно (р<0,01). При этом у подростков с ЛАГ среднее суточное, дневное и ночное ДАД достоверно не отличалось от аналогичных показателей группы здоровых подростков. В то же время, отмечено достоверное превышение среднего суточного, дневного и ночного ПАД над такими же показателями группы здоровых подростков у мальчиков на 16,1%, 14,6% и 19,2% соответственно (р<0,01), а у девочек на 11,6%, 11,0% и 9,7% соответственно (р<0,01). У подростков мужского пола с ЛАГ средняя суточная, дневная и ночная ЧСС достоверно не отличалась от таких же показателей группы здоровых подростков. У девочек с ЛАГ средняя дневная ЧСС достоверно отличалась от группы здоровых девочек на 7,4% (р<0,05), при этом достоверных отличий средней суточной и ночной ЧСС от

аналогичных параметров девочек из группы здоровых подростков обнаружено не было.

В группе детей с ЛАГ преобладал "нормальный" профиль систолического артериального давления (СИ 10-20% - "dippers"). У мальчиков он отмечался в 64,3% случаев, у девочек в 90%.

Ночное снижение диастолического АД было адекватным (10-20%) у мальчиков с лабильной артериальной гипертензией только в 35,7% случаев, и в 35% у девочек. По ДАД преобладало чрезмерное снижение ночью - «over-dippers» у 64,3% мальчиков и 60% девочек с ЛАГ. Таким образом, у подростков с лабильной АГ, как и у подростков с АГ не нарушен суточный ритм САД, но имеются изменения в циркадном ритме ДАД.

На следующем этапе нашего исследования мы обследовали подростков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии. Первоначально, мы обследовали 55 подростков с диагнозом артериальная гипертензия ранее подтвержденным результатами 24-часового мониторирования артериального давления и с нормальными значениями АД после курса терапии. Длительность наблюдения составила от 2 до 3 лет.

Всем 55 подросткам было проведено 24-часовое мониторирование артериального давления. В результате проведенного обследования, была сформирована группа подростков - 26 человек (47%) - с нормальными параметрами СМАД (10 девочек (38%) и 16 мальчиков (62%)). У 29 детей сохранились измененные параметры СМАД.

Анализ показателей ригидности (AT, dp/dt, РТТ) у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и подростков с АГ до и после терапии.

Нами были определены показатели ригидности артерий (время распространения пульсовой волны - РТТ, максимальная скорость нарастания артериального давления - dp/dt max и артериальный тонус - AT) у мальчиков и девочек из группы здоровых подростков (Таблица 1).

Таблица 1. Параметры ригидности артерий у здоровых подростков.

Время Параметры Все дети (п=30) М±ш Мальчики (п=15) М±ш Девочки (п=15) М±т

Среднесуточные показатели AT 32,3+7,5 29,9±7,1 34,7+7,9**

dpdt 677,4+107,4 688,7+112,0 666, Ш 02,9

РТТ 144,4±9,7 138,4±9,9 150,0±9,5*

Среднедневные показатели AT 35,0±9,7 32,9±9,4 37,0±9,7

dpdt 722,5±123,1 734,0± 131,1 710,7±113,5

РТТ 141,2±16,2 135,9±15,0 145,8±16,1

Средненочные показатели AT 26,7±8,0 24,3±7,2 29,3±8,0**

dpdt 592,3±116,3 604,9+131,7 579,0±96,5

РТТ 149,8±18,0 144,0±12,3 155,8±20,9**

*- достоверные отличия по сравнению с мальчиками из группы здоровых подростков, р<0,01

** - достоверные отличия по сравнению с мальчиками из группы здоровых подростков, р<0,05

Установлено, что среднесуточные показатели AT и РТТ у девочек из группы здоровых подростков достоверно выше, чем мальчиков этой же группы, на 13,8% и 7,7%, соответственно. Достоверных различий в среднесуточных параметрах dp/dt у мальчиков и девочек не обнаружено.

Суточный индекс AT у здоровых мальчиков-подростков равен 26%, у здоровых девочек-подростков равен 21%. Суточный индекс dp/dt у здоровых мальчиков-подростков равен 18%, у девочек - 19%. Суточный индекс РТТ у здоровых мальчиков-подростков равен -6,0%, у девочек - -6,9%.

Нами были проанализированы показатели ригидности артерий у подростков с АГ в сравнении со здоровыми детьми.

У всех подростков с АГ средний суточный, дневной и ночной AT достоверно превышал аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 36,8%, 35,3% и 43,2% (р<0,01), а у девочек на 45,2%, 50,8% и 39,9% соответственно (р<0,01). Также у подростков обоего

пола с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная dp/dt достоверно выше этих же показателей группы здоровых подростков у мальчиков на 32,8%, 35,7% и 28,9% соответственно (р<0,01), а у девочек на 19,2%, 18,0% и 21,9% соответственно. В то же время у мальчиков с АГ среднее суточное, дневное и ночное РТТ достоверно не отличалось от аналогичных показателей группы здоровых подростков, тогда как у девочек с артериальной гипертензией среднее суточное и ночное РТТ достоверно ниже, чем в группе здоровых девочек на 5,4% и 8,0% соответственно (р<0,01), а средние дневные значения достоверно не отличались.

Суточный профиль AT у мальчиков при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, однако абсолютные значения AT достоверно выше. СИ AT = 22%. Суточный профиль AT у девочек при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения AT достоверно выше. СИ AT = 27%.

Суточный профиль dp/dt у мальчиков и девочек при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения AT достоверно выше. СИ AT у мальчиков равен 22%, у девочек - 16 %.

Суточный профиль РТТ у мальчиков при АГ имеет два пика в ночные (2-Зчаса) и утренние (9-10 часов) часы, у здоровых подростков только один пик в ночные часы. Абсолютные значения РТТ достоверно не различаются. СИ РТТ = -3,6%. Суточный профиль РТТ у девочек-подростков при АГ имеет два пика максимальных значений в ночные и утренние часы (2-3 и 10-11 часов), а у здоровых подростков только один пик (5-6 часов), при этом девочки-подростки при АГ имеют только один пик минимальных значений в вечерние часы (17-18 часов), а у здоровых подростков два пика в дневные и вечерние часы. Абсолютные значения РТТ достоверно ниже. СИ РТТ = -1,3%.

Затем нами были проанализированы показатели ригидности артерий у подростков с ЛАГ в сравнении со здоровыми детьми.

Установлено, что среднесуточные показатели AT, dp/dt и РТТ у мальчиков с лабильной артериальной гипертензией достоверно выше, чем у здоровых подростков мужского пола на 28,4%, 19,2% и 7,7% соответственно (р<0,01). Среднедневные показатели dp/dt у мальчиков с ЛАГ были достоверно выше, аналогичных показателей здоровых мальчиков, на 17,5% (р<0,01). У подростков мужского пола с лабильной артериальной гипертензией средненочные показатели AT и dp/dt были достоверно выше, чем у мальчиков из группы здоровых подростков на 39,1% и 23,4% соответственно (р<0,01). Достоверных отличий среднедневных показателей AT, РТТ и средненочных показателей РТТ у мальчиков с ЛАГ обнаружено не было.

Таким образом, уже при лабильной артериальной гипертензии отмечается повышение ригидности сосудистой стенки у подростков. Кроме того, мы можем сделать вывод, что время распространения пульсовой волны показатель непостоянный и, вероятно, у детей изменяется в более поздние сроки.

Суточный профиль AT у мальчиков при лабильной АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД и АГ, однако абсолютные значения AT достоверно выше и не отличаются от пациентов с АГ. СИ AT = 17%. Суточный профиль AT при ЛАГ у девочек-подростков имеет один пик в дневные часы (13-14 часов), в отличие от двух пиков в дневные и вечерние часы у здоровых подростков. Абсолютные значения AT достоверно выше. СИ = 26%. Суточный профиль dp/dt у мальчиков и девочек при ЛАГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения AT достоверно выше. СИ AT = 21%. Суточный профиль РТТ у мальчиков при лабильной АГ несколько отличается от здоровых подростков, т.к. минимальные значения отмечаются в дневные часы (15-16 часов), а у здоровых подростков в вечерние часы (20-21 часа). Абсолютные значения РТТ достоверно выше. СИ РТТ = -9%. Суточный профиль РТТ у девочек при

ЛАГ аналогичен таковому у здоровых девочек, однако абсолютные значения достоверно ниже. СИ РТТ = -4,4%.

В результате анализа параметров ригидности артерий у подростков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии мы получили следующие данные.

Установлено, что среднесуточные показатели AT, dp/dt и РТТ у мальчиков с ранее верифицированной артериальной гипертензией и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии достоверно выше, чем у здоровых подростков мужского пола на 24,4%, 13,7% и 6,1% соответственно (р<0,01). Среднедневные показатели AT и dp/dt у мальчиков с нормальными параметрами СМАД и ранее верифицированной артериальной гипертензией были достоверно выше, аналогичных показателей здоровых мальчиков, на 20,7% (р<0,05) и 14,0% (р<0,01), соответственно. У подростков мужского пола этой группы средненочные показатели AT и dp/dt были достоверно выше, чем у мальчиков из группы здоровых подростков на 37,4% и 16,9% соответственно (р<0,01). Достоверных отличий среднедневных и средненочных показателей РТТ у мальчиков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии от здоровых мальчиков обнаружено не было.

Выявлено, что средние суточные, дневные и ночные параметры ригидности артерий (AT, dp/dt и РТТ) у девочек с ранее верифицированной артериальной гипертензией и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии достоверно не отличались от аналогичных параметров у девочек из группы здоровых подростков.

Вышеописанные результаты показывают, что для раннего выявления ригидности артерий наиболее информативно использовать, такие показатели как артериальный тонус и максимальная скорость нарастания АД, которые остаются измененными даже после нормализации артериального давления.

Также мы изучили суточный профиль AT, dp/dt и РТТ.

Суточный профиль AT у мальчиков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, однако абсолютные значения AT достоверно выше и не отличаются от пациентов с АГ. Суточный профиль AT у девочек-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии нормализовался. Абсолютные значения AT достоверно не различаются. СИ AT = 19%. Суточный профиль dp/dt у мальчиков-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии имеет один пик в 17-18 часов, в отличие от двух пиков у здоровых мальчиков. Абсолютные значения dp/dt достоверно выше. СИ dp/dt = 15%.Суточный профиль dp/dt у девочек-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии имеет один пик в 18-19 часов, в отличие от двух пиков у здоровых девочек. Абсолютные значения dp/dt достоверно выше. СИ dp/dt = 17%. Суточный профиль РТТ у мальчиков при АГ на фоне проводимой комплексной терапии несколько отличается от здоровых мальчиков. Максимальные значения отмечаются в утренние часы (6-7 часов), а у здоровых в 4-5 часов; минимальные значения отмечаются в 17-18 часов, а у здоровых подростков вечером в 20-21 часа. Абсолютные значения РТТ достоверно выше. СИ РТТ = -5%. Суточный профиль РТТ у девочек-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии имеет один пик в дневные часы (15-16 часов), в отличие от двух пиков у здоровых девочек. Абсолютные значения РТТ достоверно не различаются. СИ РТТ = -7,8%.

Выводы

1. Среди подростков I-II групп здоровья с нормальным АД, измеренным по Н.С.Короткову, только 62,5% имеют нормальные параметры СМАД. У здоровых подростков примерно в 70% случаев наблюдается «нормальный» циркадный ритм САД.

2. Среди подростков с АГ, верифицированной на основании измерения АД по Н.С.Короткову, только у 75% подтвержден диагноз АГ при проведении СМАД.

3. У подростков с лабильной АГ, по данным СМАД, средние значения САД достоверно (р<0,01) выше, чем у здоровых подростков на 7,6% за сутки, 7,8% днем, 6,8% в ночные часы. Значения ДАД достоверно не различаются. У подростков с ЛАГ в 78% случаев наблюдается «нормальный» циркадный ритм АД.

4. У подростков с АГ, по данным СМАД, среднесуточные значения САД и ДАД достоверно (р<0,01) выше, чем у здоровых подростков на 14,4% и 11,7% соответственно. У подростков с АГ в 80% случаев наблюдается «нормальный» циркадный ритм АД.

5. Средние суточные значения времени распространения пульсовой волны (РТТ) у здоровых подростков, детей с ЛАГ и АГ, достоверно не различаются, и составили 144,4±9,7 мс, 145,1±9,4 мс и 141,5±9,0 мс соответственно. Суточный индекс РТТ равен -6,1%, -6,1% и -2,4% соответственно.

6. Максимальная скорость нарастания артериального давления (dp/dt шах) у здоровых подростков в среднем составляет 677,4±107,4 мм рт.ст/с за сутки, 722,5±123,1 мм рт.стУс в дневные часы и 592,3±116,3 мм рт.ст./с в ночные часы. Половых различий данного параметра нами не обнаружено. Суточный профиль dp/dt max у здоровых подростков имеет выраженный циркадный ритм (СИ=18%).

7. У подростков с ЛАГ и АГ средний суточный показатель dp/dt max составляет 777,0±137,2 мм рт.ст./с и 858Д±155,6 мм рт.ст./с соответственно, что достоверно (р<0,01) больше соответствующих параметров у здоровых детей. Суточный профиль dp/dt max имеет выраженный циркадный ритм (СИ=17,4% и СИ=18,9% соответственно).

8. Средняя суточная величина AT у здоровых подростков составляет 32,3±7,5 ед., у подростков с ЛАГ - на 35% достоверно (р<0,01) больше (43,6±10,3ед.), у подростков с АГ на 40,9% достоверно (р<0,01) больше (45,5±11,7 ед.). В нашем исследовании средние величины суточных и

ночных показателей AT у здоровых девочек были достоверно (р<0,05) выше, чем у мальчиков (среднесуточные значения AT у девочек 34,7 ед. против 29,9 ед. у мальчиков, средненочные значения AT у девочек 29,3 ед., у мальчиков 24,3 ед.). Суточный индекс AT равен 23,7%, 23,5% и 24,7% соответственно.

9. При катамнестическом наблюдении за детьми с АГ и нормальным значением АД по Н.С.Короткову после проведенной терапии, лишь у 47% наблюдались нормальные параметры СМАД, но у всех сохранялись повышенные значения dp/dt max и артериального тонуса.

Практические рекомендации:

1. Для верификации диагноза АГ, ЛАГ, а так же подтверждения нормального уровня и ритма артериального давления у подростков следует использовать метод СМАД.

2. Для оценки состояния сосудистой стенки у подростков целесообразно использовать метод СМАД с оценкой величин артериального тонуса - AT, времени распространения пульсовой волны - РТТ и максимальной скорости нарастания АД - dp/dt max.

3. С целью ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста и дальнейшего динамического наблюдения рекомендуется применять разработанный нами алгоритм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка роли 24-часового мониторирования артериального давления у подростков с артериальной гипертензией. /Б.И.Жуков, Л.В. Светлова, А.О. Болдырева, О.С.Мешкова, И.Н.Бурзак // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2007.-№3(23).-С. 19-21;

2. Роль суточного мониторирования артериального давления в диагностике «скрытой» артериальной гипертензии у подростков /

М-ЯЛедяев, О.В.Степанова, Л.В.Светлова, Б.И.Жуков, Н.В.Шахова, Г.И.Глухова //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.-2007.-№3 (55).-С.90-91.

3. Оценка показателей ригидности магистральных артерий с использованием суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей /Л.В. Светлова, Е.С. Дергачев, Я.А. Ананьева, В.Б. Жукова, Н.В. Шахова, МЛ. Ледяев //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2010.-№1(33).-С.91-93.

4. Современные возможности ранней диагностики артериальной гипертензии у подростков /Л.В. Светлова, Е.С. Дергачев,

B.Б.Жукова, М.Я. Ледяев //Сибирский медицинский журнал. Научно-практический рецензируемый журнал.-2010.-Том 25, №2, Выпуск 2.-

C.113-114.

5. Состояние артериолярного тонуса у детей дошкольного возраста с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний /М-ЯЛедяев, Е.С. Дергачев, Л.В. Светлова //Научно-практический журнал «Профилактическая медицина».-2010.-№6.-С.63.

6. Диагностика артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на основе анализа суточного профиля артериального давления и ригидности сосудистой стенки /МЛЛедяев, Л.В. Светлова, В.Б. Жукова, Я.А. Ананьева //Научно-практический медицинский журнал «Медицинский вестник Юга России»,-2011.-№3.-С30-32.

7. Показатели ригидности магистральных артерий для диагностики начальных стадий артериальной гипертензии у подростков /М.Я.Ледяев, Л.В.Светлова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности». Иваново, 4-5 декабря 2008 Г.-С.132-133.

8. Диагностика начальных стадий артериальной гипертензии у подростков путем оценки состояния магистральных артерий /Л.В.Светлова, Я.А.Ананьева, В.Б.Жукова //Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии: Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. г.Ульяновск, 1-3 декабря 2009 Г.-С.152-153.

9. Максимальная скорость нарастания давления в артериолах, как метод оценки ригидности кровеносных сосудов /Л.В.Светлова, Я.А.Ананьева, М.ЯЛедяев //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Межвузовский сборник научных работ. Вып.4, Нижний Новгород,2010.-С.129-131.

10. Importance of pulse transit time for early diagnosis of arterial hypertension in teenagers /MJ.Ledyaev, O.V.Stepanova, O.V.Svetlova //14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE). Moscow - Russia, 26-28 April 2011 .-C137.

Алгоритм диагностики АГ у подростков

(модифицировано по E.Urbina et al., 2008)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Dp/dt - максимальная скорость нарастания артериального давлении

РТТ - время распространения пульсовой волны

АГ-артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

AT - артериальный тонус

ГБХ - гипертензия белого халата

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия ПАД- пульсовое артериальное давление РА - ригидность артерий САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ЧСС - число сердечных сокращений

Подписано в печать 14.11.2011 Формат 60*84*16. Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 231. Копировальный Центр «Эстамп», ул.Ким, 16

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран лидирующее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, одним из основных заболеваний сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертензия. Россия имеет один из самых высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы (Гомелля М.В, Долгих В.В., Филиппов Е.С., 2010, Бугун О.В., 2008, Долгих В.В., Колесникова В.В., 1999, Чупрова A.B. и др. 1998).

В настоящее время наблюдается тревожная тенденция к увеличению численности больных с артериальной гипертензией (Гомелля М.В, Долгих В.В., Филиппов Е.С., 2010, Долгих В.В., Колесникова В.В., 1999, Нефедова Ж.В., 2007, Brady Т.М., Feld L.G., 2009). Актуальность проблемы артериальной гипертензии в педиатрии обусловлена тем, что заболевание существенно «помолодело» за последние десятилетия и не является казуистической редкостью, а относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и артериального давления (Гомелля М.В, Долгих В.В., Филиппов Е.С., 2010, Бугун О.В., 2008, Долгих В.В., Колесникова В.В., 1999, Чупрова A.B. и др. 1998, Жаркова Л.П., 2007, Din-Dzietham R. et al., 2007, Flynn J.T., 2008, Brady T.M., Feld L.G., 2009).

Это подтверждают эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом и в России методом случайного отбора с достаточной численностью обследуемых и едиными стандартизированными методиками измерения артериального давления, позволившие получить объективные данные о распространенности артериальной гипертензии у детей и подростков, которая составляет от

2,4 до 18% (Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2003, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004, Harrabi et al., 2006, Jackson L.V.et al., 2007, Жаркова Л.П., 2007, Rosner et al., 2009).

У 33-42% подростков с впервые выявленным повышением АД в течение последующих 3-7 лет артериальное давление остается повышенным, а у 17-26% детей артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни (Мутафьян О.А., 2002, Розанов В.Б., 2007). Таким образом, тесная связь повышенного АД с развитием в дальнейшем гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому «случайному» факту повышения АД у ребенка.

Первичная профилактика артериальной гипертензии, проводимая в общей популяции (массовая стратегия), доказала свою эффективность (Shepherd S., 1998). Предпринимаются попытки сделать профилактические мероприятия более эффективными, выделив из общей популяции группы пациентов с высоким риском (целевая стратегия). В настоящее время усилия специалистов концентрируются на разработке методов выявления начальной стадии заболевания, когда профилактические мероприятия дают максимальный эффект (Kingwell

B.А. et al., 2002). Преимуществом этого подхода является возможность динамической оценки кардиоваскулярного поражения, в том числе на доклинической стадии, и эффективности лечебных мероприятий. Использование количественных показателей позволяет объективизировать клинические испытания лекарственных средств. Исходя из этого, разработке новых инструментальных способов неинвазивной оценки структурно-функциональных свойств сосудистой стенки сегодня уделяется большое внимание (Рябиков А.Н., Малютина

C.К., 2007).

За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование. Увеличение жесткости стенки крупных артерий и феномен отраженной пульсовой волны являются определяющими патофизиологическими факторами становления изолированной систолической гипертензии и увеличения пульсового давления (Safar М.Е. et al., 2003). Одновременно ряд крупных исследований последнего десятилетия доказал, что увеличение жесткости артерий - это независимый предиктор развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности (Kingwell В.А. et al., 2002, Mattace-Raso F.U. et al., 2006, Weber T. et al., 2004). Установлено, что ее прогностическая значимость высока на доклинических стадиях развития заболевания (Safar М.Е. et al., 2003).

Сосуды - один из главных органов-мишеней, который поражается при различных заболеваниях. Изменения сосудистой стенки отмечаются при артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, атеросклерозе, старении (Мартынов А.И., 2007).

С учетом накопленной информации в рекомендациях по проблеме артериальной гипертензии от Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) (2007) (2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertesion) и их пересмотра в 2009 году (Mancia G et al., 2009) параметры жесткости сосудистой стенки (ЖСС) включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ), а также в число факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ (Laurent S. et al., 2001, Willum-Hansen T. et al., 2006, Адзерихо И.Э., 2010). По сути, эти изменения Рекомендаций ESH-ESC отражают общемировой уровень признания важной роли сосудов, являющихся одним из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии.

Методы оценки эластичности или жесткости артерий приобретают все большую популярность, так как они позволяют оценивать не только структуру, но и функцию сосудов. Для оценки стуктурно-функционального состояния крупных сосудов применяются прямые визуализирующие (УЗИ, МРТ) и непрямые методики (контурный анализ пульсовой волны, плетизмография, сфигмография и др.). Несомненно, в клинической и амбулаторной практике наиболее привлекательными являются неинвазивные, доступные и легко воспроизводимые методики (Мартынов А.И., 2007).

В последние годы опубликовано достаточное количество результатов исследований, освящающих проблему повышенного АД и артериальной гипертензии у подростков (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, 2006, Жуков Б.И., 2007, Шахова Н.В., 2010, Chen X. et al., 2008). Кроме того, появились работы, посвященные повышенному АД у новорожденных и детей грудного возраста (Сафанеева Т.А., 2007, Keijzer-Veen M.G. et al., 2010). Однако недостаточно данных о состоянии проблемы ригидности сосудистой стенки у детей подросткового возраста.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста путем оценки суточного профиля АД и ригидности сосудистой стенки.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Оценить суточный профиль артериального давления при 24-часовом мониторировании у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) и у подростков с артериальной гипертензией (АГ).

2. Определить величину и суточный профиль времени распространения пульсовой волны при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией.

3. Определить величину и суточный профиль максимальной скорости нарастания артериального давления (dp/dt) при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией.

4. Определить величину и суточный профиль артериального тонуса при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией

5. Оценить значимость СМАД и определения параметров ригидности артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков.

Научная новизна.

1. Впервые предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики у детей подросткового возраста с использованием портативных мониторов АД, с одновременным расчетом суточного профиля артериального давления и суточного профиля показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки.

2. Впервые было проведено определение величины и суточного профиля времени распространения пульсовой волны при 24-часовом мониторировании артериального давления у подростков с нормальным артериальным давлением, лабильной АГ и артериальной гипертензией.

3. Впервые было проведено определение величины и суточного профиля максимальной скорости нарастания артериального давления при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и артериальной гипертензией.

4. Впервые проведена оценка артериального тонуса при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и артериальной гипертензией.

5. Впервые оценена диагностическая значимость СМАД и параметров ригидности артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков.

Новизна исследования заключается в том, что показана возможность проведения неинвазивной оценки суточного профиля АД и мониторирования 24-часовой ригидности артерий у детей подросткового возраста.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1. Предложены нормативы параметров суточного мониторирования артериального давления и параметров ригидности артерий у здоровых детей подросткового возраста.

2. В результате исследования получены данные о суточном профиле артериального давления и суточном профиле показателей ригидности артерий у детей подросткового возраста с нормальным АД, лабильной артериальной гипертензией и с АГ.

3. Разработан алгоритм ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, учитывающий параметры СМАД и ригидности артерий.

Положения, выносимые на защиту.

1. СМАД позволяет уточнить величину АД у подростков. Так, среди подростков I-II групп здоровья с нормальным АД, измеренным по Н.С.Короткову, только 62,5% имеют нормальные параметры СМАД. А среди подростков с АГ, верифицированной на основании измерения АД по Н.С.Короткову, только у 75% подтвержден диагноз АГ при проведении СМАД.

2. Средние суточные показатели AT у здоровых мальчиков составили 29,9±7,1 ед., у девочек - 34,7±7,9 ед., dp/dt у мальчиков - 688,7±112,0 мм рт.ст./с, у девочек - 666,1±102,9 мм рт.ст./с, РТТ у мальчиков - 138,4±9,9 мс, у девочек 150,0±9,5 мс.

3. Суточный профиль параметров ригидности артерий (AT, dp/dt) у здоровых подростков имеет четко выраженный циркадный ритм.

4. У подростков с АГ и нормальными параметрами СМАД при катамнестическом наблюдении, после проведенной терапии сохраняются признаки повышенной ригидности артерий (AT, dp/dt).

5. У подростков с ЛАГ и АГ отмечается достоверное повышение AT и dp/dt по сравнению со здоровыми подростками.

6. Показатель РТТ, характеризующий ригидность стенки артерий, не различается у подростков с нормальным АД, лабильной АГ и артериальной гипертензией.

Апробация работы.

По результатам исследований опубликовано 10 работ. Материалы диссертации были представлены в виде доклада и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008"

Астрахань, 2008), 66-й Юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), 55 юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области». (Волгоград, 2008), XIV и XV Региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2009, 2010), Поволжской региональной научно-практической конференции "Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии" (Ульяновск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (Астрахань, 2010), 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгоград, 2010)

Объем и структура диссертации.

Выводы.

1. Среди подростков I-II групп здоровья с нормальным АД, измеренным по Н.С.Короткову, только 62,5% имеют нормальные параметры СМАД. У здоровых подростков примерно в 70%) случаев наблюдается «нормальный» циркадный ритм САД.

2. Среди подростков с АГ, верифицированной на основании измерения АД по Н.С.Короткову, только у 75% подтвержден диагноз АГ при проведении СМАД.

3. У подростков с лабильной АГ, по данным СМАД, средние значения САД достоверно (р<0,01) выше, чем у здоровых подростков на 7,6%) за сутки, 7,8% днем, 6,8% в ночные часы. Значения ДАД достоверно не различаются. У подростков с ЛАГ в 78% случаев наблюдается «нормальный» циркадный ритм АД.

4. У подростков с АГ, по данным СМАД, среднесуточные значения САД и ДАД достоверно (р<0,01) выше, чем у здоровых подростков на 14,4% и 11,7% соответственно. У подростков с АГ в 80%) случаев наблюдается «нормальный» циркадный ритм АД.

5. Средние суточные значения времени распространения пульсовой волны (РТТ) у здоровых подростков, детей с ЛАГ и АГ, достоверно не различаются, и составили 144,4±9,7 мс, 145,1 ±9,4 мс и 141,5±9,0 мс соответственно. Суточный индекс РТТ равен -6,1%, -6,1% и -2,4% соответственно.

6. Максимальная скорость нарастания артериального давления (dp/dt) у здоровых подростков в среднем составляет 677,4± 107,4 мм рт.ст/с за сутки, 722,5± 123,1 мм рт.ст./с в дневные часы и 592,3±116,3 мм рт.ст./с в ночные часы. Половых различий данного параметра нами не обнаружено. Суточный профиль dp/dt у здоровых подростков имеет выраженный циркадный ритм (СИ=18%).

У подростков с ЛАГ и АГ средний суточный показатель dp/dt составляет 777,0±137,2 мм рт.ст./с и 858,2±155,6 мм рт.ст./с соответственно, что достоверно (р<0,01) больше соответствующих параметров у здоровых детей. Суточный профиль dp/dt имеет выраженный циркадный ритм (СИ=17,4% и СИ=18,9% соответственно). Средняя суточная величина AT у здоровых подростков составляет 32,3±7,5 ед., у подростков с ЛАГ - на 35% достоверно (р<0,01) больше (43,6±10,3ед.), у подростков с АГ на 40,9% достоверно (р<0,01) больше (45,5±11,7 ед.). В нашем исследовании средние величины суточных и ночных показателей AT у здоровых девочек были достоверно (р<0,05) выше, чем у мальчиков (среднесуточные значения AT у девочек 34,7 ед. против 29,9 ед. у мальчиков, средненочные значения AT у девочек 29,3 ед., у мальчиков 24,3 ед.). Суточный индекс AT равен 23,7%, 23,5% и 24,7% соответственно. При катамнестическом наблюдении за детьми с АГ и нормальным значением АД по Н.С.Короткову после проведенной терапии, лишь у 47% наблюдались нормальные параметры СМАД, но у всех сохранялись повышенные значения dp/dt и артериального тонуса.

Практические рекомендации:

1. Для верификации диагноза АГ, ЛАГ, а так же подтверждения нормального уровня и ритма артериального давления у подростков следует использовать метод СМАД.

2. Для оценки состояния сосудистой стенки у подростков целесообразно использовать метод СМАД с оценкой величин артериального тонуса - AT, времени распространения пульсовой волны -РТТ и максимальной скорости нарастания АД - dp/dt.

3. С целью ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста и дальнейшего динамического наблюдения рекомендуется применять разработанный нами алгоритм (Рисунок 7.1).

Рисунок 7Л. Алгоритм диагностики АГ у подростков (модифицировано по Е.Urbina et al., 2008)