Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХМАО-ЮГРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ»

На правах рукописи

04201358817

СОМОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - Педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В. Мещеряков

Сургут-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................... 4

ВВЕДЕНИЕ...................................................................... 5

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ПЕДИАТРИИ (обзор литературы) ... 13

1.1. Значимость артериальной гипертензии, роль в заболеваемости взрослых. Истоки у детей и подростков.................. ................... 13

1.2. Эпидемиология артериальной гипертензии у детей и подростков..............................................................................................................................................13

1.3. Этиопатогенез эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков........................................................................................................................15

1.4. Диагностика артериальной гипертензии в педиатрической практике. Методы измерения и оценки АД у детей и подростков..... 16

1.5. Современные подходы к лечению и профилактике

артериальной гипертензии у детей и подростков........................ 26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......... 32

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФАКТОРА РОСТА В НОРМИРОВАНИИ И ОЦЕНКЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ................................................................. 42

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НОРМИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С УЧЁТОМ И БЕЗ УЧЁТА ПОКАЗАТЕЛЯ РОСТА, АВТОРСКИХ И РАЗРАБОТАННЫХ В

ДРУГИХ РЕГИОНАХ НОРМАТИВОВ....................................................................47

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИО ЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ 7-17 ЛЕТ ГОРОДА СУРГУТА...................... 56

5.1. Клиническая характеристика детей с артериальной гипертензией..................................................................... 56

5.2. Распространённость и структура форм артериальной гипертензии, их возрастные и тендерные особенности у детей и

подростков города Сургута..................................................................................................67

ГЛАВА 6. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ МАНИФЕСТАЦИИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ................................................................. 71

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 80

ВЫВОДЫ........................................................................ 93

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.........................................95

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................... 96

Приложение 1 .................................................................. 117

Приложение 2.................................................................. 118

Приложение 3.................................................................. 119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АМАД - амбулаторное мониторирование артериального давления

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ГрУ - гидравлический удар

ГУ - гемодинамический удар

ДАД - диастолическое артериальное давление

КИТ - кардиоинтервалография

ПАД - пьезометрическое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) занимает первое ранговое место в структуре сердечно-сосудистой патологии у взрослых, а истоки её находятся в детском и подростковом возрасте [10, 12, 28, 33, 34, 36, 39, 46, 47, 65, 66, 69, 71, 74, 77, 81, 84, 91, 93, 95, 99, 106, 107, 114, 116, 122, 130, 167]. Актуальность своевременной диагностики АГ у детей и подростков прежде всего определяется высоким риском развития инсульта и инфаркта миокарда у взрослых больных с АГ при отсутствии её должной базисной терапии [69, 88, 123, 168, 189]. Адекватное лечение может быть назначено только при ранней диагностике АГ. Последняя возможна лишь при правильной оценке показателей артериального давления (АД). В мировой практике нормы АД рассчитываются при измерении АД аускультативным методом Короткова-Яновского с наложением манжеты на плечо, принятого как стандартный метод [36, 69, 95, 121, 127, 133, 144, 155]. У детей нормальные показатели АД характеризуются более значительной дисперсией показателей, чем у взрослых, что усложняет разработку принципов их нормирования и оценки. В педиатрии существует в этом смысле два основных подхода: 1 - учётом возраста, пола и уровня физического развития; 2-е учётом только возраста и пола. Наиболее важным, с точки зрения формирования АД, является морфофункциональное состояние сердца как насоса, сосудов эластического и мышечного типа (компрессионная камера), прекапилляров (резистивные сосуды, обусловливающие общее периферическое сопротивление), капилляров, венозного русла (емкостные сосуды, являющиеся основным резервуаром крови и определяющие величину возврата крови к сердцу), артерио-венозных шунтов и вязкость крови. В. норме АД является константой, поддержание которой обеспечивается функциональной системой, включающей в основном нейрогуморальные механизмы [14, 17, 18]. Возрастная динамика нормального АД связана как с изменением морфологических характеристик сердечно-сосудистой системы (уменьшение эластичности крупных

сосудов, увеличение размеров сердца и силы его сокращения и др.), так и нейроэндокринных влияний. Последние касаются в основном возрастных особенностей симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензионной систем, половых гормонов и гормонов щитовидной железы [14, 19, 20, 21, 42, 55, 56]. Поэтому возраст и пол являются неоспоримыми факторами, которые необходимо учитывать при нормировании и оценке АД у детей. Необходимость учёта роста для этих целей основана на эмпирически полученной сильной и статистически значимой связи между ростом и АД у детей. Несмотря на рекомендации ведущих учёных и научных школ учитывать рост при оценке АД [36, 84, 108], в изданных в последние годы руководствах, справочниках и учебниках для педиатров по-прежнему приводятся перцентильные таблицы и номограммы с учётом только пола и возраста [22, 32, 33, 90, 106, 107]. Это связано, с тем, что рекомендации учитывать рост носят эмпирический характер, чёткое физиологическое обоснование этому отсутствует. В частности, не исследовано влияние гемодинамических механизмов, возникающих при измерении АД наиболее распространённым в практике непрямым методом с наложением манжеты, на формирование показателей АД (максимального систолического (САД), пьезометрического (ПАД) и гемодинамического удара (ГУ)) во взаимосвязи с изменяющимися в процессе роста организма его морфометрическими параметрами.

С другой стороны, возникает вопрос о том, насколько корректным является использование норм АД, разработанных на когорте проживающих на другой территории детей и подростков, в иных климато-географических и экологических условиях. Наиболее часто рекомендуемые в различных руководствах для практического использования нормы АД с учётом возраста, пола и уровня физического развития являются зарубежными [155, 164].

Большинство авторов считают необходимым разработку региональных норм АД, на формирование которых оказывают в основном такие факторы, как этнические, климато-географические и экологические [25, 28, 40, 112]. Однако, региональные нормативы АД для детей и подростков, проживающих на

территории Среднего Приобъя не разработаны. Нет данных об истинной распространённости АГ и её структуре на указанной территории у детей различных возрастных групп и подростков.

Имеет место поздняя диагностика первичной АГ. Несомненно, что диагностике АГ должно предшествовать её прогнозирование. В настоящее время известны факторы риска эссенциальной АГ для применения их в подростковом периоде [2, 15, 41, 46, 49, 122, 124, 147, 148, 155]. Не разработаны клинические предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном возрасте и у подростков для детей более раннего возраста - у младших школьников, когда показатели АД ещё соответствуют норме.

Цель исследования: повышение качества диагностики АГ на основе оптимизации принципов нормирования АД и прогнозирования ранней манифестации эссенциальной её формы.

Задачи исследования.

1. На основе теоретических расчётов и исследования структуры АД (САД, ГУ, ПАД, ДАД) во взаимосвязи с морфометрическими показателями растущего организма представить физиологическое обоснование учёта роста при нормировании и оценке показателей АД у детей и подростков.

2. Провести сравнительную оценку различных подходов к нормированию АД и качества диагностики АГ (с учётом и без учёта роста), обосновать и разработать региональные нормы показателей АД у детей и подростков 7-17 лет города Сургута.

3. Исследовать тендерные и возрастные особенности распространённости различных форм АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет на региональном уровне на примере города Сургута.

4. Установить клинические предикторы и разработать балльную оценку прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ. '

Научная новизна.

Представлено физиологическое обоснование необходимости учёта роста при нормировании и оценке показателей АД в детском и подростковом возрасте

на основе теоретических расчётов и исследования возрастной динамики основных составляющих компонентов САД (ГУ, ПАД) в их взаимосвязи с уровнем физического развития. Впервые доказано, что возникающий в артериальном русле ГУ при пережатии артерии воздушной манжетой является непрямым и зависит от роста. Установлена ведущая роль ГУ в увеличении САД в растущем организме.

Разработаны региональные нормативы АД в форме таблиц отрезных точек 90-го и 95-го перцентилей распределения САД и ДАД в зависимости от пола, возраста и роста на примере детей 7-17 лет г. Сургута.

На основе сопоставления подходов к нормированию АД с учётом и без учёта показателя роста и сравнительной оценки разработанных в удалённых между собой территорий норм АД обоснована необходимость разработки региональных нормативов с обязательным учётом пола, возраста и роста с целью объективизации диагностики АГ. Доказано, что использование норм АД, разработанных без учёта показателя роста, является причиной гиподиагностики АГ за счёт когорты детей с низким ростом.

Установлены региональные гендерно-возрастные показатели распространённости АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет. Обоснована необходимость диагностики эссенциальной АГ, начиная со среднего школьного возраста.

Установлены клинические предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном и подростковом возрасте и разработана балльная оценка прогноза этого заболевания.

Практическая значимость.

Представлено обоснование необходимости учёта показателя роста при разработке нормативов АД в детском и подростковом возрасте.

Доказано, что повышение качества диагностики АГ обеспечивается более объективной оценкой результатов измерения АД при использовании региональных норм с обязательным учётом не только пола и возраста, но и роста.

Установленные объективные региональные гендерно-возрастные особенности распространённости и структуры АГ у детей и подростков на

примере детей 7-17 лет г. Сургута могут использоваться при планировании ресурсов здравоохранения по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с АГ.

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение балльной оценки прогноза эссенциальной АГ позволит выделить среди детей младшего школьного возраста группу риска по манифестации этого заболевания в среднем школьном и подростковом возрасте.

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования внедрены в практику работы:

1. МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» г. Сургута (Приложение 1);

2. МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 2» г. Сургута (Приложение 2);

3. кафедры детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (лекционный курс и семинарские занятия для слушателей системы последипломного образования педиатров) (Приложение 3);

Апробация работы.

Результаты исследования доложены:

1. На научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», 17-19 сентября 2012г., г. Красноярск.

2. На Уральском медицинском форуме «Здоровая семья - здоровая Россия», 21-22 ноября 2012г., г. Екатеринбург.

3. На научной конференции молодых учёных и студентов медицинских факультетов российских университетов с международным участием на английском языке 22-23 ноября 2012г., г. Сургут.

4. На I Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века», 28 ноября 2012г., г. Сургут.

5. На международной научно-практической конференции «Р1вень ефективност1 та необхщнють впливу медично1 науки на розвиток медично1 практики», 29-30 марта 2013г., г. Киев.

Публикации по материалам настоящего исследования.

1. Сомова Т.М.. Мещеряков В.В. Оценка артериального давления у детей и подростков: роль фактора роста и обоснование разработки региональных норм [Текст] // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2012, № 5. - С. 36 - 41.

2. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Научное обоснование принципов нормирования артериального давления у детей и подростков [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. -2012. - № 3. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=739.

3. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Распространённость и структура артериальной гипертензии у детей и подростков ХМАО-Югры [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. -2012. - № 5. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacy eng.php?id=814.

4. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Научное обоснование принципов нормирования артериального давления у детей и подростков [Текст] // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии». - Кемерово, 13-14 сен гября 2012. - С. 99 - 101.

5. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Принципы нормирования артериального давления у детей и подростков [Текст] // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Красноярск, 17-19 сентября 2012. - С. 52.

6. Somova Т.М. Scientific basis of normalization of blood pressure principles of children and adolescents [Text] // Collection of Papers of Scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young scientists of Medical Faculties of Russian

State Universities Including Foreign Participants «Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine». - Surgut, 22-23 November 2012. - P. 149 - 150.

7. Сомова T.M. Эпидемиологическая характеристика артериальной гипертензии у детей и подростков города Сургута [Текст] // Сборник трудов I Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века». -Сургут, 28 ноября 2012. - С. 45-47.

8. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Значение показателя роста в нормировании и оценке артериального давления и эпидемиология артериальной гипертензии у детей и подростков города Сургута [Текст] // Зб1рник матер1ал1в м1жнародно1 науково-практично1 конференцп «Р1вень ефективност1 та необхщшсть впливу медичжн науки на розвиток медично1 практики». - Khíb, 29-30 березня 2013. - С. 77-82.

Примечание: курсивом выделены издания, рекомендованные ВАК РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

Различия нормальных показателей АД у детей и подростков одного возраста зависят от уровня физического развития и связаны с прямым и преимущественным влиянием роста на величину ГУ как составляющий компонент САД.

Учёт роста при нормировании показателей САД и ДАД и разработка региональных норм АД позволяют объективизировать индивидуальную оценку результатов измерения указанных гемодинамических параметров, повысить качество диагностики АГ и установить истинные региональные эпидемиологические её особенности.

Разработка клинических предикторов эссенциальной АГ у детей 7-10 лет позволяет прогнозировать её манифестацию в среднем школьном и подростковом возрасте.

Декларация личного участия автора.

Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80-90%.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырёх глав собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литгратуры включает 190 источников, из них 119 на русско