Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Гнойный пиелонефрит у беременных

л-6

КИЕВСКИЙ НАУЧИО'ИССЛЕДОВЛТЕЛЬСКПИ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ и НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

ПЕТРИЧКО Л1нхаил Иванович

УДК 616.61-002.3.618.3

ГНОЙНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У БЕРЕМЕННЫХ

(Клиника, диагностика и лечение)

14.0040 — Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1089

Работа выполнена в Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ЛЮЛЬКО А. В. Доктор медицинских наук, профессор

тиктинскии О. Л.

Доктор медицинских наук, профессор ЖИЛА В. В.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « » 1989 г. в час.

па заседании специализированного совета (Д 088.17.01) по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, г. Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « » 198 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Д. А. Сеймивский

Актуальность проблемы. Несмотря па большое колнчсст-[сследоваппн, проводимых советскими и зарубежными уче-и, проблема пиелонефрита у беременных остается весьма .'альпоп. За последние годы отмечен рост частоты острого юнефрита у беременных, чаше встречаются его гнойные мы и это заболевание стало самым частым экстрагени-.пым осложнением беременности (Пытель 10. Д., 1976; Во-юв А. Ф. и соавт., 1987). Наиболее серьезной проблемой лютея гнойные формы острого пиелонефрита у беремен. Они нередко принимают характер септического заболе-пя, сопровождаются тяжелым поражением других органов 1стем, являются причиной смерти беременных (от 3% до ¡%). внутриутробной гибели плода (от 6% до 17%), а у ) беременных — причиной преждевременных родов (Пы-, А. Я. и соавт., 1970; Репина М. А. и соавт., 1980 \JtofoMs

е.6 960; ^ Ы- 0С. 1977).

Данные литературы, посвященные патогенезу, клинике, гностике п лечению гнойного пиелонефрита у беременных званы, как правило, на небольшом количестве наблюдений ¡редко противоречивы (Лопаткпн Н. А., 1974; Пытель Ю. А. 6; Каи Д. В. и соавт., 1976; Степанов В. Н. и соавт., 1976; щпша В. А. и соавт., 1982; Егорова Е. В. и соавт., 1986;

Л в/981; А/ггге/* ^ 1984).

[ данные не позволяют создать целостной картины клиники иного пиелонефрита у беременных, а, следовательно, не ут являться основой патогенетически обусловленной снс-ы диагностики и лечения с учетом последних достижений ки и практики, Поэтому весьма высоки трудности доопе-

рационной диагностики гнойных форм пиелонефрита \ ременных. По-прежнему ведущими в их диагностике с ются клппико-лабораторпые исследования, которые у С меппых не всегда тппичны, а инструментальные методы следования ограничены.

Разноречивы взгляды на принципы лечения этих боль показания к хирургическому вмешательству, его объему особенно па тактику лечения двусторонних и калькуле." гнойных пиелонефритов. Отсутствуют мотивированные ные о возможности только консервативного лечения пек рых форм гнойного пиелонефрита у беременных. Против чивы взгляды па возможность вынашивания беремешп при тонном пиелонефрите, влиянии этого заболевания плод и исходы беременности (Родоман В. В. п соавт., 1 Безпощенко Г. В., 1983). Недостаточно изучено состояние чек у женщин, перенесших гнойные формы пиелонефрит? фоне беременности, что важно для последующего их лече диспансерного наблюдения и возможности вынашивания торных беременностей.

Вышесказанное определяет актуальность дальнени углубленного изучения клиники, диагностики, разработки внедрения в практику рациональных способов лечения п пых форм пиелонефрита и их осложнений у беременных и щпн.

Цель исследования — разработать алгоритм диагно< ки и эффективную тактику лечения гнойных форм пнелоп рпта у беременных женщин с учетом некоторых мехаппз его развития.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике клпннко-лабораторные и инст ментальные характеристики гнойного пиелонефрита у бс менных.

2. Изучить формы гнойного пиелонефрита у беремеш н проследить динамику их развития.

3. Изучить наиболее часто встречающиеся осложне! гнойного пиелонефрита у беременных.

4. Разработать алгоритм диагностики гнойного пнелож рнта и его отдельных форм у беременных,

5. Разработать рациональную тактику лечения гнойн форм пиелонефрита у беременных.

6. Изучить исходы беременности и родов у больных пк иым пиелонефритом.

7. Изучить состояние почек и отдаленные последствия у [щин, перенесших гнойный пиелонефрит на фоне беремен-ги.

8. Определить методику диспансерного наблюдения жен-I, перепссншх гнойные формы пиелонефрита па фоне бс-енностн.

Научная новизна.

— Впервые проведено комплексное исследование боль! группы больных гнойным пиелонефритом па фоне бере-постн, па основе которого разработаны наиболее оптп-ьпые и информативные диагностические тесты этого забо-апия.

— Установлена высокая эффективность ультразвукового ннрования в диагностике гнойного пиелонефрита и его от-ьных форм при динамическом наблюдении за состоянием енхнмы п впутриполостпой системы почек у беременных, акже в оценке ближайших и отдаленных результатов лепя.

— Установлена частота, стадийность рязвптия гнойных |,м пиелонефрита у беременных. Показано преобладание бункулов почек среди гнойных форм пиелонефрита у бе-епных и их трансформацию в абсцессы при длительном серватпвпом. лечении в условиях нарушенного оттока мочи.

— Впервые с помощью статистических методов исследо-ня разработаны эффективные диагностические алгоритмы иного пиелонефрита и его форм у беременных, позволяю: осуществлять своевременную диагностику и лечение.

— Выявлены изменения иммунологической реактивности екоторых факторов псспецифической резистентности, кото: могут быть использованы в качестве дополнительных терпев тяжести гнойных форд; пиелонефрита у беремсн-

выборе метода лечения и оценке его эффективности.

— Впервые научно обоснована возможность эффектив-о консервативного лечения части больных гнойным пнело->ритом (карбункулы почек) на фоне беременности при дли-ьном дренировании верхних мочевых путей подвесным трипузырпым катетером.

— Уточнены показания и определен объем оперативного ения при гнойных формах пиелонефрита у беременных.

— Установлена возможность вынашивания беременности е благоприятный исход у большинства больных гнойным лонефритом. Определены показания для прерывания бедности у этих больных.

— Показано, что у всех больных, перенесших гпо; формы пиелонефрита на фоне беременности, в последуй; формируется очаговый пефросклероз, который прогресси по мере рецидивов пиелонефрита.

— Нау чио обоснована целесообразность дис.чансер наблюдения и лечения женщин, перенесших гнойный гп нефрит на фоне беременное™ для снижения частоты поз, осложнении и решения ^вопросов возможности пыпашив повторных беременностей.

Практическая значимость работы.

Разработан комплекс диагностических тестов и алге мы, позволяющие своевременно выявлять гнойные формы елопефрита у беременных.

Разработан комплекс ультразвуковых признаков гно! форм пиелонефрита у беременных, улучшающий их сво(. мепиую диагностику.

Разработана методика аффективного консервативное чения части больных гнойным пиелонефритом (карбу лы почек) па фоне беременности при условии длитель дренирования верхних мочевых путей подвесным впутр зырпым катетером и постоянным ультразвуковом контре

Определены показания для консервативного и опера лого лечения беременных больных гнойным пиелонефри его объем при различных формах, а также методы актш детокенкацпн при осложнении острой почечной и печено' недостаточностью.

Разработана методика длительного диспансерного людення за больными, перенесшими гнойный пнелонефрп' фоне беременности и противорециднвного лечения, необх мых для предупреждения прогрессировать! нефросклероз

Осуществление комплекса предлагаемых приемов и горит.мов, тактики лечения больных гнойным пислонефр! на фоне беременное™, позволяет значительно снизить лет ность при этой почечной патологии.

Положения, выноснмые на защиту

1. Острый гнойный пиелонефрит у беременных разв ется на фоне грубых ретенцпонпы.х изменений верхних м вых путей и клинически проявляется, как острое гнонно-се ческое заболевание. Среди его форм наиболее часто встр ется карбункул почки, реже — апостематознып нефрит I сочетания с абсцессами почек.

2. В основе диагностики острого гнойного шюлопеф^

ременных лежит адекватная оценка общекдиннческих и раторных признаков в сочетании с ультразвуковой диаг-икоп. Ульт|)азвуковое сканирование позволяет выявлять и деструкции в паренхиме почек (карбункулы, абсцессы), долять степень ретепцпоппых изменении чашечпо-лоха-ой системы, а также следить за динамикой их развития оцессе лечения. Результаты определения содержания им-)глобулпиов классов А, М, С — в сыворотке крови, а так-фоперднпа, бетализинов п лизоЦп.ма могут быть пепельны для определения тяжести воспалительного процесса в ах.

'5. Лечение острого гнойного пиелонефрита у беременных ставлят собой комплекс неотложных п последовательных щрпятип консервативного н оперативного характера. У и больных при раннем расночпапанип единичных или кествепиых карбункулов почек возможно эффективное ервативпое лечение в условиях длительного п адекватно гановлепно!о оттока мочп из верхних мочевых пугей и .мического ультразвукового контроля. При бе.зуспсшнос-онсерватпвиого .течения в течение 2 —3 суток, прнсоеди-п почечно-иеченочиой недостаточности, огека легких, об-кции мочеточников конкрементами, невозможности вос-овлепня оттока мочп из ночек другими способами и премировании признаков гнойного пиелонефрита у беремен-показапо оперативное лечение. Объем последнего вклю-декапсуляцию, конусовидное иссечение карбункулов, ытпе абсцессов и апосгем, пефростомшо и дрстфовапие юшппно!о пространства.

4. У абсолютного большинства беременных больных ост-гнопным пиелонефритом возможно сохранение беремен-

и н благоприятный исход родов.

5. У женщин, перенесших острый гнойный ппелопефрит на ; беременности, остаются последствия двух типов:

а) стойкие очаговые склеротические изменения, не соп-¡ждающпеся выраженными клиппко-лабораторпымп про-:пиями;

б) хронический пиелонефрит, требующий целенаправлен-лечення. Обе группы требуют пожизненного диспапсер-пабл юденпя.

Внедрение результатов работы в практику Разработанный комплексный метод диагностики и лечения пых форм пиелонефрита у беременных внедрен в клини-рологии и нефрологии Хабаровского государственного ме~

диципского института, в краевом и городских урологнчес отделениях г. Хабаровска, урологическом отделении обл ной больницы г. Магадана, урологическом отделении обл ной больницы г. Петропавловска-Камчагского. По мате] лам диссертации на региональном уровне изданы методи кие рекомендации: «Использование алгоритмов и проград для ЭВМ в диагностике гнойных форм пиелонефрита у 6i мепных», «Комплекс диагностических и лечебных мероприя прп гнойном пиелонефрите у беременных». По теме дна тацнн утверждены четыре рационализаторские предложи Хабаровским медицинским институтом — «Модификация г веспого катетера для дренирования ночек» (JVs 758, 1983 «Ультрафиолетовое облучение крови при лечении ост гнойных заболеваний ночек» (№ 787, 1984 г.), «Диагност гнойных форм пиелонефрита у беременных женщин по со; жаншо в сыворотке крови иммуноглобулинов, пропердина, та-лнзинов» (Кя 1379, 1987 г.); Хабаровским краевым отде. здравоохранения — «Аппарат для ультрафиолетового о( чения крови» (№ 3, 1986 г.) / Материалы диссертации вк чены в программу обучения врачей урологов н акушеров некологов на факультете усовершенствования врачей и < дентов на кафедре урологии Хабаровского медицинского ститута.

Разработанные методы диагностики и способы лече гнойного пиелонефрита у беременных могут быть nenojn ваны для применения в урологических отделениях городе и областных больниц.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместном засс нин научных работников и врачей отделения неспецнфичес воспалительных заболеваний ночек и мочевыводящих иу и терапевтической нефрологии Киевского НИИ урологш нефрологии (июнь, 1989 г.), на совместном заседании каф урологии, акушерства и гинекологии и хирургии Хабарове го медицинского института (февраль, 1989 г.).

Основные положения диссертации обсуждены па науч сессии Хабаровского медицинского института «Внедрение учных достижений института в практику здравоохранен: (февраль, 1987 г.), на научно-практической конференции в чей урологов и акушеров-гинекологов (Хабаровск, 1987 на областной практической конференции врачей ЕАО (Би биджан, 1987 г.), на совместном заседании краевых научг обществ урологии и акушеров-гинекологов (1988 г.).

Объем Ii структура диссертации

Диссертационная работа изложена па 292 страницах ма-шописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, псапия материала и методов, 4-х глав результатов собсг-П1ых исследовании, заключения, выводов, указателя лите-туры, включающего 209 отечественных н 175 зарубежных гочииков. Иллюстрации 32, таблиц 40.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Л\атериалы и методики исследовании

В течение 1973 — 1987 гг. в клинике урологии и пефро-гнн Хабаровского медицинского института наблюдали 1470 ременных женщин, доставленных экстрепо с клиникой остро-нлн обострения хронического пиелонефрита среди них у 174 1,8%) развивалась клиника гнойного пиелонефрита (апосте-позныи нефрит, карбункулы и абсцессы почек). Развитию энного пиелонефрита у наблюдаемых больных способство-ли позднее поступление большинства больных в специали-ровапные (урологические) отделения, несвоевременное уст-псиие, в связи с этим, обструкции верхних мочевых путей и ительпое проведение па этом фоне консервативного лече-я, недостаточная эффективность применения обычных мо-точниковых катетеров для дренирования почек и возникаю-зя необходимость частых повторных катетеризации при ре-див ах пиелонефрита.

Настоящая работа основана на комплексном обследова-п п лечении 174 беременных женщин больных гнойным пи-онефрнтом. Среди них в возрасте 17—19 лет было 37 1,26%), 20 -29 лет — 118 (67,82%), 30—38 лет — 19 0,92%). Впервые вынашивающие беременность было 118 7,82%), повторно вынашивающих беременность — 56 2,18%). Первый триместр беременности был у 14 (8,05%), орой — V 96 (55,17%), третий у 64 (36,78%). Гнойный пие-нефрит справа был у 111 (63,8%), слева у — 43 (24,71%), уеторопнип — у 20 (11,49%). Хронический пиелонефрит в амнезе был у "27 (15,51%), уролигназ — у 10 (5,74%). 1льк\лезнып гнойный пиелонефрит был у 35 (20,11%)- В 1 3 суток заболевания в клинику были госпитализированы 57 2,75%) больных, на 4—9 сутки — 66 (37,94%), на 10—35 тки — 51 (29,31%) больная.

С учетом данных проведенных клинико-лабораторных и [струментальпых исследований, а также данных оперативных юшательств было установлено, что апостематозпый нефрит .¡л у 30 (11,2%) больных, карбункулы почек у 144 (82,8%),

9

сочетание этих форм с абсцессами — у 12 (6,9%) больны. Оперативному вмешательству были подвергнуты 144 (82,8% больных и 30 (17,2%) больных гнойным пиелонефритом и фоне беременности лечили консервативно.

В качестве контрольной группы обследованы 145 берс менпых женщин, больных серозной формой пиелонефрит; Возраст и сроки беременности у них были аналогичными основной группой.

Отдаленные результаты лечения изучены у 118 из наблк даемых больных, перенесших гнойный пиелонефрит на фон беременности в сроки от 3 до 10 лет. Среди них 96 подверг; лпсь оперативному лечению и 22 лечили консервативно.

Наряду с общеклинпчеекпми и лабораторными исследовг нпями применяли иммунологические, радпопзотопные, уль: развуковые, рентгенологические, эндовезпкальные методы.

Исследование электролитов в сыворотке крови и в суто1 ном количестве мочи осуществляли методом пламенной ф( тометрни. Содержание мочевины в сыворотке крови и в моч определяли с помощью набора реактивов «Бпотест», а урс вень креатппина в тех же средах—унифицированным методо Поппера, основанном па цветной реакции Яффе. Бактериолс гические исследования мочи проводили методом посева ма: ком — штрихом. Результаты оценивали по таблице, иредлс желной В. С. Рябпнскнм и В. Е. Родоман (1966). Исследс ванис кислотно-щелочного состояния (КОС.) крови осущес влялп на аппарате фирмы «Радиометр» (Дания) методо Астру па.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови иссл( довали методом радиальной нммунодиффузин по Манчини соавт. (1965), активность лизоцпма методом О. В. Бухарин и соавт. (1971), уровень бета — лизннов ускоренным методо О. В. Бухарина и соавт. (1972). Для определения содерж; пня пропердина использовали инулнповый метод в моднфнк; цни Г. С. Томилка и И. С. Старостиной (1984). Общее соде] жание белков сыворотки крови и уровень С —■ реактивног белка изучали с помощью общепринятых (унифицированных методов. Содержание циркулирующих иммунных комплексе определяли по методу 10. А. Гриневича и А. И. Алферов (1981). В качестве контроля указанные показатели были из; чены у 50 здоровых женщин, у 60 здоровых беременных x<ei щи» и у 64 беременных, больных серозным пиелонефритом Ультразвуковое исследование почек у беременных ос; ществляли с помощью ультразвуковой камеры ССД-280 фщ

«Алока» (Япония), работающей в реальном времени и юльзовгншем полукристаллических датчиков с частотой 3,5 "п. В качестве контрольной группы обследованы 50 здоро-ч женщин, 100 здоровых беременных женщин во всех триерах беременности н 90 беременных па фоне серозного пн-жефрита. Эхогенпость паренхимы оценивали визуально и годом сравнения с эхогеппостыо паренхимы печени. У здо-зых беременных женщин подвижность почки при дыхании :тавляет 1,5 — 2,0 см. Длина почки была 12,0±0,5 см, толпа 4,8±0,6 см, толщина паренхимы 1,3:^:0,15 с.м, размеры иечно-лоханочпой системы (ЧЛС) — 2,6±0,3 см. Паренхи-печек была однородной по эхоструктуре, равномерной по ицине. Соотношение паренхимы к ЧЛС составляло 1:1,5— ,0. У всех здоровых беременных женщин ЧЛС была рас-рспной от 2,4±0,1 см до 2,8±0,3 см в зависимости от сро-! беременности. Расширение ЧЛС всегда преобладало спра-

Рентгснологнческис исследования (обзорная, экскреторная эграфпи) у беременных осуществляли для диагностики 1крсментов мочевой системы, оценки функционального и атомического состояния мочевых путей, выявления других оповых» заболеваний почек, способствующих развитию пн-энефрита. Экскреторную урографшо производили на 25 — минуте (1 снимок) после внутривенного введения контрастно вещества.

Изотопную репографию применяли женщинам, перенес-м гнойный пиелонефрит на фоне беременности в отдален*

4 периоде. Для этого использовали двухканальную радио-н|)нческую установку фирмы «Гамма» (ВНР). В качестве агностического вещества применяли гиппуран, меченный т — 131, который вводили внутривенно из расчета 0,1 —

5 мккюри па 1 кг веса обследуемого. Контрастную нефро-зографшо производили на аппарате фирмы «Симмснс».

Статистическую обработку клинического материала прошли с .помощью ПИП «С ОМ И» на ЭВМ ЕС—1052 (Ре-эиарнын центр вычислительной техники и информатики г. баровск). Расчеты диагностических коэффициентов осу-ствлялн па программируемом микрокалькуляторе «Электро-ка МК—52». Для разработки диагностических алгоритмов энного пиелонефрита и его форм использовали три относи-1ыю самостоятельных подхода: последовательное статис-1сское распознавание методом Вальда (Е. В. Гублер, 1978), ггез регрессионных моделей (Афифи А., Эйзен С., 1982), ли-

псиный дискрпмннеШтный анализ (Сспетлисв Д., 1968: ЛсЫ А., Эпзен С., 1982).

Созданные алгоритмы реализованы в виде программы языке БЭПСИК в операционной системе РАФОС для Э «СМ—4».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕН1

Проведенное комплексное исследование 174 беремен] женщин, больных гнойным пиелонефритом, позволило I чпть некоторые патогенетические факторы этого заболева у беременных, характерные клиппко-лабораторные прояЕ пня, ультразвуковые и рентгенологические признаки.

Было установлено, что гнойный пиелонефрит у берем пых развивается на фоне нарушенного оттока мочи нз ве них мочевых путей, обусловленного как беременностью, ■ п другими факторами — уролптиаз, аномалии. Согласно д ныл, полученным при ультразвуковом исследовании но1: экскреторной урографнн, хромоцпстосконип и с учетом к нпчеекпх данных обструктнвнып характер пиелонефрита этих больных справа был у 80,6%, слева — у 56%. У 20, больных нарушению уродипамики способствовали камни чек и мочеточников, у 4,6% — аномалии почек. Проведет ультразвуковые исследования во всех триместрах берем ностп у здоровых женщин, а также у беременных, больн серозным п гнойным пнелеиефрптом, показало, что стеш ретенционных изменений в почках нарастает по мере прогр спрования беременности н всегда преобладает справа. П] соединение пиелонефрита усугубляет степень ретенцнонп измеиепни в верхних мочевых путях. Развитию гнойного п лонефрнта у беременных способствует неадекватная терап пиелонефрита на стадии серозного воспаления в условиях I рушенного оттока мочи, запоздалое лечение, высокая вн] лептпость инфекции.

Клинические проявления гнойного пиелонефрита вклю< ли общие и местные признаки и с самого начала приобрет ли гпойно-септическос течение. В отличие от серозной фор г пиелонефрита на стадии гнойного воспаления у берсмснн формируется особый, стабильно сохраняющийся н перед нарастающий клииическнй фон, не зависящий от восстапс лепного оттока мочи из верхних мочевых путей и знамену щнн появление очагов деструкции в паренхиме почки. Дом пируют общие проявления заболевания. Температурная реа ция приобретала фебрильный или гекгический характер, со

овождалась редкими (71,3%) или часто повторяющимися 28,7%) в течение суток ознобами. У большинства (99,4%) ольпых развивалась выраженная интоксикация. У 168 96,5%) была выраженная (более 100 ударов в минуту) та-пкардия. На таком фоне у 52 (29,9%) больных наблюдалась енденция к снижению артериального давления, а у 34 19,54%) оно резко снижалось до 60 (10—80) 50 мм рт. ст.

Боли в костовертебральных углах поясничной области чате приобретали тупой характер или совсем исчезали при декватно восстановленном катетеризацией мочеточников от-оке мочи из верхних мочевых путей. Наряду с болезпеннос-ыо при пальпации почек, болезненностью при сотрясении ли легком поколачпвании поясницы, у 105 (60,3%) больных пределяли защитное напряжение мышц передней брюшной генкп и поясницы на стороне воспаления, а у 12 (6,8%) боль" ых — отек поясницы па тон же стороне.

Более выраженный характер изменений па стадии гной-ого пиелонефрита приобретали лабораторные показатели. !ри исследовании крови достоверным показателем было сни-:еннс уровня гемоглобина крови (108,3± 1,2 г/л). При этом 25 (14,36%) больных гемоглобин крови снижался до 90 г/л - 54 г/л и лишь у 38 (21,8%) — оставался па нормальном ля беременных уровне. Тяжесть анемии находилась в прямой эвиснмости от тяжести гнойного пиелонефрита и его формы, также от тяжести присоединившейся ОНИ. Показательной ыла воспалительная реакция крови. У 169 (97,1%) больных гмечепо нарастание палочкоядерных пентрофилов (17,1 ± ,5%). При этом их содержание от 17% до 40% было у 83 47,7%). Выраженной (12,7±0,4%) — у 148 (85,05%) боль-ых лнмфеиенпя. Из них у 58 (39,2%) содержание лимфоцитов остигало 2—10%. Менее информативным было содержание ейкоцитов крови (15,9х109л). Однако у 90 (51,7%)) больных удержание лейкоцитов крови нарастало до 38,0х109л. У 8 4,6%) больных было нормальное содержание лейкоцитов в рови. На этой стадии пиелонефрита существенно возрас-ала СОЭ (54,0±1,0 мм/час), а у 92 (52,8%) больных—от 50 о 79 мм/час.

У 172 (98,8%) была пиурия, у 136 (78,2±) — бактериу-ия п у 52 (30,4%) — микрогематурпя. При посевах мочи икрофлора была выделена у 143 (88,3% )- В посевах преобла-ала кишечная палочка (45,5%), реже встречался протей 23,7%) и спнегнойная палочка (9,09%). При двусторонних

13

гнойных пиелонефритах наблюдалась тенденция к снижеип удельного веса мочи (1010±3).

У больных гнойными формами пиелонефрита, но срави шио с контрольной группой, отмечено статистически достове иое повышение содержания в крови иммуноглобулинов кла са Л (2,87±0,28 г/л), класса М (2,38+0,29 г/л). Повышеш содержания иммуноглобулина^— было недостоверным (14,1 0,93). При этом у 27 (29,8%) больных наблюдали снижеш его содержания в крови (9,3±0,03 г/'л), что указывало на п давление защитной реакции организма больных. Нарасташ содержания в крови бета-лизинов (37,0±2,8%), пропердш (144,3± 18,7 мг/л), лизоцима (53,5-^3,2 мкг/л, С-реактивного белка (2,25±0,3 мм), а также иммунных комплексов (54,5: 4,9 ед) указывало па мобилизацию у больных всех факторе естественной иммунологической защиты и наличие резерве защиты. Указанные факторы использовались для оценки т: жести воспалительного процесса в почках. Снижение соде] жапня общих белков в крови (64,6+0,6 г/л) было следств] ем высокого уровня их катаболизма.

Рентгенологические исследования применяли в основио перед оперативным вмешательством для оценки функционал: пого состояния почек, особенно противоположной, а так» для диагностики уролптпаза, клинико-лаиораторные проявл ния которого у беременных на фоне гнойного пиелонефрит были атипичными. В условиях гнойного пиелонефрита очег важными были сведения о локализации, форме, величине, ш ложеннп конкрементов, необходимые для определения такт! ки лечения.

На обзорной урограмме у 7 (4,5%) из 156 больных бь ли выявлены конкременты в почках, у 26 (16,6%)—в разлт пых отделах мочеточников. По данным экскреторной урогр; фни у 56 (51,8%) больных выделение контрастного веществ почкой, пораженной гнойным воспалительным процессом, бь ло снижено, у 24 (22,3%) — отсутствовало, у 28 (25,8%) -сохранено. У больных с сохраненной и сниженной функщ ей ночки ретенционные изменения в верхних мочевых иутя были выявлены у 87,9%. Информативная ценность примени емых рентгенологических исследовании в диагностике гног ного пиелонефрита и его отдельных форм была довольно ни; кой. Целесообразность их применения обусловлена диагнос тнкой «фоновых» заболеваний мочевых путей, оценкой функ цпонального и анатомического состояния противоположно почки перед оперативным вмешательством. И

Методом выбора в диагностике гнойного пиелонефрита на юпе беременности и его отдельных форм было ультразвуковое сканирование, особенно в условиях утраченной функции ¡дпой или обеих почек. Метод позволял дифференцировать ¡стрын пиелонефрит и обострение хронического, отчетливо называл степень ретснционных изменений чашечно-лоханоч-¡ой системы, состояние паренхимы почек, наличие копкремен-ов в почкач", в том числе и рсптгепиеконтрастпых (у 2 боль^

1ы.\).

При УЗИ почки были значительно увеличены в объеме [длина 13,7±0,15 см, толщина 6,2±0,12 см), ЧЛС расширена ■ всех больных справа, реже — слева. Однако степень рстеп-шоиных изменений была меньшей, чем при серозном ппело-[ефрите. Это было обусловлено более выраженным отеком и шфнльграцней нарепхилш ночек, а также восстановленным ггтоком мочи у этих больных. У 73,6% больных экскурсия ючкп при дыхании была значительно ограниченной или отсутствовала. Наиболее ценными для диагностики гнойного шелонефрита были изменения в паренхиме почек. Последняя Зыла значительно утолщенной (2,5di0,03 см), у 89,6% неоднородной по эхоструктуре и очаговыми изменениями у 79 (74,5% ). Очаги представляли собой участки паренхимы почки ? диаметре до 1,0—1,6 см, с ослабленным или усиленным от-)ажепием эхоенпгалов, не имеющих четких границ с окружа-ощей паренхимой. При этом у 42 (39,6%) выявляли множественные очаги. Сопутствующим признаком была бугристость <оптуров почек в области этих очагов., что создавало вид неравномерном толщины паренхимы. Более выраженной при ■пойиом пиелонефрите была сглаженность границ между па-теихимой и ЧЛС.

Наиболее тяжелым клиническое течение было у 20 (11,5%) больных с двусторонним гнойным пиелонефритом. У грех больных, у которых гнойный пиелонефрит развился од-ювременпо с обеих сторон, заболевание с самого начала пошло септический характер. У остальных больных присоеди-юпие гнойного пиелонефрита с противоположной стороны происходило па 6—35 сутки после операции. Особенностью дву-;торопппх гнойных поражений почек у беременных было частое присоединение бактсриотокснческого шока, реактивного гепатита, ОПН, отека легких. Выраженной у всех больных была анемия.

У 35 (20(11%) беременных гнойный пиелонефрит развивался на фоне уролитиаза. Среди них уролитиаз в апамне-

зе был только у 10. Особенностью калькулезного гнойного пиелонефрита у наблюдаемых больных было явное преобладание признаков пиелонефрита. Почечная колика была у 17 (48,5%) больных, протекала клинически атипично. У 12 больных была упорная дизурия, а у 2 больных — анурия, у 22 беременных была мпкрогематурпя.

Проведенные исследования позволили выявить наиболее характерные признаки гнойного пиелонефрита у беременных и с их помощью разработать диагностические алгоритмы: алгоритм последовательного статистического анализа по методу Вальда (табл. 1), алгоритм регрессионного анализа и алгоритм дискрпмпнаптпого анализа. Эффективность диагностики гнойного пиелонефрита у беременных с помощью этих алгоритмов довольно высока (92,1—98,9%)-

Таблица 1

Алгоритм неоднородного последовательного статистического анализа у беременных женщин, для распознавания гнойного пиелонефрита

Номер и название признака '^тоэффнодеи'т"11 ,1||Ф°РмаТ11П110СТЬ "1 ~ 3

1. Интоксикация: отсутствует

умеренная

выраженная

тяжелая

2. Ознобы

отсутствуют ■ редкие часто повторяющиеся

3. Частота пульса

до 100 уд. в мин. 100—120 уд. в мин. 120 и более уд. в мин.

4. Подвижность почки при дыхании по данным УЗИ

сохранена отсутствует

5. Напряжение мышц живота и поясницы на стороне воспаления

отсутствует имеет место

6. Количество палочкоядерных ней-трофилов крови

до 17,9% более 17,9%

197 137 -172 -164

201 -77 -114

131

—32 -165

57 -185

39 177

27 — 169

191,5

142,0

95,5

95,0

70,0

49,5

Неоднородность паренхимы почек по данным УЗН

имеет мсето отсутствует

Артериальное давление 00—80 мм рт. ст. 90—100 мм рт. ст. 110-120 мм рт. ст.

Очаговые изменения п паренхиме почек но данным УЗП имеют место отсутствуют

Температура тела 37,1 — 37,0 :;<ч,о-38,9 39,0—10,1

Функция почек по данным экскреторной урографн'н сохранена снижена отсутствует

соз

29—5-1 мм/час 55—79 мм/час

Давность заболевания от 1 до 3 суток \—10 суток 1 1—25 суток 26—35 суток

Содержание лимфоцитов крови 2-11 % 12—27 %

Содержание лейкоцитов крови 4,7 —15,9x107.4 16,0-.38,0x109/л

Острая почечная недостаточность отсутствует имеет место

Острая печеночная недостаточность

отсутствует имеет место

-72 90

-127 -123 29

!,»8 21

59 -21

-139

48 —39 -133

29

—90

29 — 10 — ¡22 —77

-61 25

29 —53

10 — 131

10 -129

41,5

39.7

37.8 35,7

35.5

28.6 19,7

17,2 17,0 16/» 15.7

18. Содержание белков в крови

47—65 г/л —53

66—80 г/л 20

19. Содержание гемоглобина в крови

54—90 г/л —114

91 — 108 г/л —14

109—144 г/л Г/

20. Отек легких

отсутствует о

имеет место —101

12,3 12,0

6.9

Примечание: (+) — серозная форма пиелонефрита

(—) — гнойные формы пиелонефрита

Проверочная группа составила ¡44 больных, у которы диагноз подтвержден во время операции н 114 беременны женщин, больных серозным пиелонефритом и леченных кот сервативно ( контрольная группа больных). Испытание даг ного алгоритма показало, что правильный диагноз (гнойны пиелонефрит) был у 131 (97,8%) ну 112 (98,2%) — в труп пе больных серозным пиелонефритом. Полученные проверок пые данные указывают на высокую диагностическую возмож ность данного алгоритма для диагностики гнойного пиелопеф рита у беременных женщин.

Основными формами гнойного пиелонефрита у наблюда смых больных были: апостематозный нефрит у 30 (17,24% больных, карбункулы почек — у 144 (82,76%) больных и и. сочетание с абсцессами почек у 12 (6,9%).

Апостематозный нефрит был диагностирован на 4,8 =Ь0, сутки от начала заболевания, отличался более тяжелым, п< сравнению с карбункулами почек, клиническим течением. Бо лее частой (43,3%) была высокая температура тела, сопро вождающаяся повторными ознобами, более выраженной был; интоксикация, тахикардия. Чаще (76,7% напротив 56,8%) ; этих больных был выражен симптом защитного папряжени: мышц передней брюшной стенки и поясницы. У 73,3± боль пых апостематозный нефритом присоединялся бактериоток сическпи шок, у 66,6% — ОПН, у 50% — печеночная недос таточность и у 30% — отек легких. Более выраженной (гемо глобин крови 93,4±3,4 г/л) была анемия, лимфопения (9,74: 0,65%) и высокой — СОЭ (60±2,5 мм/час). Содержание лей

нштов крови, палочкоядерных исйтрофнлон не имели су-сственпоп разницы по сравнению с больными карбункула-I почек. По данным экскреторной урографии у 60% больных юстематсзным нефритом функция ночки отсутствовала, а у 1% была значительно сниженной. Высокая частота ОПН при ой форме гнойного пиелонефрита указывает на зпачнтель->е угнетение функции и противоположной почки.

При УЗ И у этих больных почки были увеличены в раз-?рах, паренхима их значительно и равномерно, утолщена, оструктура ее неоднородна. Дыхательные экскурсии почек сутствовалн. Очаговых изменений в паренхиме не выявля-[. Последнее было связано с низкой разрешающей сиособ-'стыо датчиков ультразвуковой камеры, не позволяющей [фферепнирозать мелкие (менее 0,5 см в диаметре) гпой-[чкн. Полученные данные указывают па трудности диагпос-кп аиосгематозпого псфрпта у беременных. В связи с этим ллп разработаны диагностические алгоритмы для распознания этой формы гнойного пиелонефрита. Результаты провср-: алгоритмов на группе оперированных больных для аностс-1тозного нефрита показали 70% правильных ответов, 23,3% шбочных ответов и 6,7% — неопределенных ответов. С по-)Щыо дискрнмппантиого алгоритма правильный диагноз был тановлеи у 60с/о больных. Вышеуказанные данные н ирнме-нне диагностических алгоритмов указывают на трудности :агностикн апостематозного нефрита у беременных женщин.

Ведущей формой, определяющей характер течения гной-го пиелонефрита у наблюдаемых больных, были карбунку-■I почек. Карбункулы почек имели менее выраженные клнни-скне проявления. Выделяли две группы больных: больные, которых диагностированы единичные карбункулы почек н уппа больных с множественными карбункулами. Клинические и лабораторные проявления у 45 (31,2%) лытых с единичными карбункулами почек были умеренны-I. Преобладал (64,4%) фебрильный тип лихорадки, у 61,2% льных были редкие ознобы, у 38,3% была тахикардия, уме-нная интоксикация у 77,7% больных. В этой группе больных было случаев бактериотоксического шока или поражения угих органов. Только у 13 (28,9%) больных определяли шптом защитного напряжения мышц передней брюшной епкн и поясницы. По сравнению с контрольной группой (се-|зпый пиелонефрит) основные клинические признаки у дан-тх больных были достоверно более выраженными. Среди ла-|раторных исследований наиболее информативным и досто-"

верными признаками была воспалительная реакция кре (лейкоциты крови 15,2±0,7\10!'л, палочкоядерные псптрос; лы 14,2±0,7%). Остальные показатели не имел!! достовсрп отличительных признаков от больных серозным ппелонеф| том.

По данным экскреторной урографии функция пораженп почки была сохранена у 22 (48,9%), снижена — у 22 (48,9е и отсутствовала — у 1 (2,2%) больной. Более ннформатнвн была ультразвуковая диагностика. Наряду с неодпородш тыо паренхимы печек у 33 (73,3%) больных, ограничение подвижности печкп при дыхании у 11 (24,5%), у 29 (64,4°/ в паренхиме почек обнаруживали единичные счаги с повыше ным отражением эхоспгпалов и отсутствие четких границ паренхимой. У 8 больных очаги имели низкий уровень ультр звукового отражения. Различная интенсивность ультразвук вого отражения эхоенгпалов указывала на разные стадии ра вития карбункула — вплоть до гнойного расплавления. Н посредственно сам очаг не имел ультразвуковой однородно ти. По мере гнойного расплавления карбункула очаги прио ретаюг низкую эхогепность и появляются отграничения от п ренхимы.

Множественные карбункулы диагностированы у ' (34,02%) больных па 10±1,3 сутки заболевания. По тяжеа клнннко-лабораторных проявлений эта группа больных заш мала промежуточное место между апостсматозным нсфрито и единичными карбункулами ночек. Тяжесть состояния у 1 (30,6%) больных осложнялась присоединением бактериото] снческого шока, у 11 (22,4%) — острой почечно-печеночне недостаточности, у 6 (12.2%) — отека легких.

Белее выраженными были лабораторные изменения: аш мня (у 63,2% больных гемоглобин крови был ниже 100 г/л' палочкоядерпый нептрофнлез (18,9±1,1%), ускоренная СО. (58,3±1,4 мм/час), гипопротенпемия (общий белок кров 62,1 ±1,2 г/л), лейкоцитоз (14,3±0,8х109л). По данным экс креторпон урографии у 26 (53,1%) больных функция почек бь ла сниженной п у 12 (24,5%) — отсутствовала. При УЗИ, иг ряду с вышеописанными признаками, были множественны очаги в паренхиме почек.

Наиболее тяжелыми были клинические проявления у 1 (6,9%) больных, у которых течение пиелонефрита осложни лось образованием абсцессов почек.'Это была наиболее иозд няя стадия (16,4±7,5 суток) гнойного пиелонефрита у боль ных, которым проводили длительное консервативное лечеши 20

условиях обструкции верхних мочевых путей. У этих боль-ых преобладала (58,3%) высокая температура тела, v болъ-пшетва (83,3%) была тяжелая интоксикация с признаками оражеппя центральной нервной системы, часто (66,7%) при-эсдннялся бактериотоксическин шок, у всех больных присочинялась острая почечно-исченочиая недостаточность и отек егкич. Развивалась выраженная анемия (гемоглобин крови 5,0±i,4 i'/л), гнпонротсипсмия (общий белок крови 58,8± I г/л), значительной была воспалительная реакция крови и ысокая СОЭ. Однако чти показа гели не имели статистически эстоверной разницы по сравнению с больными аноетематоз-ым нефритом и множественными карбункулами почек. При льтразвуковом исследовании у 4 больных были обнаружены эсцессы ночек — полостные образования с неоднородным .) эхоструктуре внутренним содержимым и низкой эхогеи-зетыо, довольно четко отграниченное от окружающей нареи-тмы. У остальных больных УЗН почек не позволило выя-ггь абсцессы в связи с их небольшими размерами.

Для оптимизации диагностики этих форм гнойного пие-энефрнта были разработаны диагностические алгоритмы, роведенне анализа по типу скользящего экзамена с помощью ВМ среди оперированных больных показало, что правнль-ыil диагиол абсцесса почек был в 83,3%, множественных кар-1-;!х\ло'.5 -- 89,8%, единичных карбункулов — 80,0%.

Группу больных гнойным пиелонефритом, которым в пос-.-дующем проводили только консервативное лечение гостами 30 беременных жешцнн. Клнннко-лабораторныс ирояв-:инп niciiiioro пиелонефрита у этих больных не имели дос-нзернои статистической разницы по сравнению с больными, которых были диагностированы карбункулы почек. В эту >уипу пе вкл'очалн больных гнойным пиелонефритом с тя-елыми формами бактернотоксического шока и осложпеино-) острой почечной и печеночной недостаточностью, отеком лких. При УЗН почек у этих больных в 73"'о случаев отмеча-i ограничение подвижности почек при дыхании, у всех — ^однородность эхоструктурь; ночек, у 10 (33.3% ^ -- очаговые Зразовання — карбункулы. Проведение анализа в этой груи-; с помощью ЭВМ по типу скользящего экзамена показало, "о v 19 (63,3%) больных были единичные карбункулы почек," 8 (26,7%) — множественные карбункулы, у 3 (1,0%) — юстематозпып пиелонефрит. Эти данные были использованы последующем для разработки алгоритма отбора больных юйным пиелонефритом для консервативного лечения.

У 86 (49,4%) из наблюдаемых больных присоединяли осложнения гнойного пиелонефрита, которые определяли т чснис заболевания и его прогноз. Среди осложнении у (49,4%) больных был бактериотоксический шок, у 37 (21,3°/ — острая почечная недостаточность, у 36 (20,7%) — остр; печеночная недостаточность, у 20 (11,5%) — отек легких. Ча тота осложнений зависела от формы гнойного пиелонефрит Наиболее часто (75%) осложнения были у больных апост матозпым нефритом.

Бактериотоксический шок (Б'ГШ) был наиболее часть; и ранним осложнением гнойного пиелонефрита на фоне бер мениостн. Последний был у 56 (32,2%) больных при посту лении. Наиболее часто БТШ наблюдали у больных апостем тозным нефритом (75%), затем по частоте были абсцессы гг чек (66,6%) и несколько реже (65,3%) — карбункулы поче В генезе шока имели значение токсемия и гиповолемия.

В клиническом течении БТШ выделяли несколько стади В ранней стадии преобладали клинические проявления гно1 ного пиелонефрита. Клинически выраженная стадия была 34 (39,6%) больных. В этой стадии появлялись признаки ш ражения центральной нервной системы (эйфория, бред, га.1 люцинации), сохранялась выраженная тахикардия, гипотс ни» (артериальное давление 40/30—80<50 мм рт. ст.), рас стройства дыхания в виде тахипноэ, начинающегося отека леч ких у 7 больных. Снижалось суточное количество выделяемо мочи. При лабораторных исследованиях выявлены выражение воспалительная реакция крови, повышение уровня средних ж лекул до 0,4-—05 ммоль/л, у 19 больных отмечено снижение сс держания иммуноглобулина С в сыворотке крови (8,7± 0,4 г/л) что указывало на снижение гуморального иммунитета. У больных появлялись признаки ДВС синдрома.

Острая почечная недостаточность (ОПН) была у 3 (21,3%) больных. Тяжесть ОПН зависела от формы гнойной пиелонефрита. Среди 20 больных двусторонним гнойным пне лонефрптом ОПН была у 18 (90,0%). Значительно чащ| (66,6%) и более тяжелые формы ОПН были у больных апос тематозным нефритом. Особенностью ОПН при гнойном пне лонефритс у беременных был относительно короткий перпо; олиго-анурин, умеренные нарушения водно-электролитноп баланса и кислотно-основного состояния, частое сочетание < ОПН, медленное воспаление диуреза. Продолжительность не риода олиго-анурии при среднетяжелоп форме ОПН \

21 больной была 4±0,3 суток, при тяжелой форме у 5'больны>

7±0,7 суток. Нарушение гомеостаза .характеризовалось уме-зной пшонатрнемией (натрий плазмы крови 135,2±3,1 юль/л), гнперкалиемией у 4 больных (калин плазмы крови '±0,03 ммоль/л). У 21 больной был компенсированный ме-эолнческнй ацидоз (рН крови 7,29±0,02, BE — 9,3±1,2 юль/л, рСО2—3,4±0,12 кПа), у 5 был декомпепсированный таболнческий ацидоз (рН крови 7,29+0,02, BE—14,7±3,2 юль/л, рСО3—3,4±0,12 кПа). У больных тяжелой формой ТН креатинин сыворотки крови был 0,584-0,05 ммоль/л, мо-зина — 48,3±6,1 ммоль/л, у больных средпетяжелой фор-й, соответственно, 0,27±0,03 ммоль/л и 29,2±5,8 ммоль/л. ■риод восстановления диуреза характеризовался медленным растаиием суточного количества мочи. Период выздоровле-я начинался на 17±4 сутки.

Острая печеночная недостаточность (ОПчИ) у 36 (20,7%) льных была следствием острого реактивного гепатита, раз-вшегося па фоне гнойного пиелонефрита у беременных. Кли-ческимп проявлениями ОПчН были жслтушность склер и жны.х покровов, увеличение размеров печени. При лабора-рных исследованиях отмечали билирубннемию (общий би-рубпп сыворотки крови 24,3±5,3 мкмоль/л. прямой — 15,7+ i мкмоль'л, непрямой — 5,7±1,7 мкмоль/л), повьппенне со-ржапия аминотрансфераз в крови (AJ1T — 1,7±0,01 юль/л, ACT—1,4±0,02 ммоль'л). Содержание общих бел-в крови снижалось до 45,1 ±1,7 г/л. В зависимости от тя-■сти клинико-лабораторных проявлений ОПчН у паблюдае-IX больных делили на три формы: тяжелую (14 больных), :'диетяжелую (4 больных) и легкую 18 больных).

Острая почечно-печеночная недостаточность была у 27 5,5%) больных. Она указывала на единый механизм пора-■пня паренхиматозных органов у больных гнойным пиело-фритом на фоне беременности, обусловленный выражен-й н продолжительной эидотоксемпей. У 14 из этих больных еобладали клипико-лабораторные признаки печеночной пе-статочиости, у 9 — почечной недостаточности.

У 20 (11,5%) больных гнойным пиелонефритом присое-пплся отек легких. У 12 из них он сочетался с почечпо-пече-чпой недостаточностью. Клинические проявления отека гких были только у 11 больных, у остальных он выявился и рентгенографии грудной клетки. С учетом полученных иных выделяли три стадии отека легких у наблюдаемых льных. Клинические и рентгенологические признаки отека

Легких не всегда сочетались и зависели от тяжести ОПН. У больных отеку легких способствовала гнпергидратацпя.

Своевременная и достоверная диагностика гнойного пи; лоаефрита и его отдельных форм позволяет определить опт; мальпую тактику лечения этого заболевания у беременны:

Лечение больных гнойным пиелонефритом па фоне Gepc мепности включало комплекс консервативных и оперативны мероприятий, направленных па восстановление оттока моч из верхних мочевых путей, нпфузпопную и противомикробну! терапию, хирургическое устранение очагов гнойной дестру! ции паренхимы ночки, позволяющих максимально сократит сроки неблагоприятного воздействия инфекции и токсинов п организм беременной и плода. Восстановление оттока Мочи и верхних мочевых путей у 107 больных осуществляли моч; точпиковым катетером и у 30 больных — подвесным впутр! пузырным катетером — стент. Подвесной самоудерживак щпйся катетер устанавливали с целью длительного и адет ватного дренирования верхних мочевых путей при репидпв! рующем течении пиелонефрита, наличии очагов десгрукцн в паренхиме почек соответствующих карбункулу по даппы У311 и выраженной ретенции ЧЛС. На фоне восстановление го оттока мочи всем больным проводили аптпбактерпальну] и инфузиоипую терапию, направленную на корректно водне электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия других нарушении гомеостаза, а также симптоматическое лс чение.

Выбор антибактериальных средств зависел от функцш пального состояния почек у беременных п от сроков берс.ме! пости. Учитывали токсическое влияние антибактериальны препаратов па плод при их длительном и непрерывном npi менеппн. У 37 больных гнойным пиелонефритом, осложнении ОПН, дозу антибиотиков уменьшали в два раза. Длительност применения одного препарата не превышала 10 суток. Посл< дующее лечение проводили в зависимости от чувствительно! тн микрофлоры к антибактериальным препаратам или назнг чали антибактериальные средства широкого спектра дспстви!

Лечение бактериотоксического шока начинали с ипфузи плазмозамещающих растворов (полнглюкин, реополиглюкш 20% раствор глюкозы, сухая и нативпая плазма, альбумищ Объем вводимых растворов в среднем составлял 2—3 литр в течение 4—5 часов. Внутривенную инфузшо осуществлял под контролем центрального венозного к артериального да! лення, показателя гематокрита и почасового диуреза. На вь

ппфузпонпой терапии внутривенно вводили 80—180 мг .низолопа, антигистамшшые препараты. У больных с ОПН м пнфузнопноп терапии ограничивали до 600 мл сверх чпого диуреза и других потерь жидкостей. Этим больным мущсствеппо вводили внутривенно 20% раствор глюко-: инсулином, реополпглгокнп, сухую плазму, 4% раствор' фбепата натрия.

Ннфузионпая терапия 137 больным без признаков ОПН эчала 0,9% раствор хлористого натрия и других прспара-из расчета 35—45 мл па кг веса. Симптоматическое лече-состояло из болеутоляющих, спазмолитических средств, ллцпп кислорода.

Положительный эффект от проводимого консервативного ния был получен у 30 беременных с клшшко-лаборатор-н и ультразвуковыми признаками острого гнойного пие-фрпта. Консервативное лечение считали возможным и шпо проводили больным, у которых были вышепзложеп-иризнакн единичных, реже — множественных карбунку-почек. В группу не включали больных с выраженными шческими проявлениями бактсрнотокспческого шока, 4, ОПчН и отека легких, а также больных, у которых бы-твпые ультразвуковые признаки гнойного расплавления >упкулов или абсцессов почек. Этим больным осуществля-лнтельное дренирование верхних мочевых путей подвесным одерживающимся внутрнпузырным катетером и па этом : проводили указанное выше консервативное лечение при 1мичсском ультразвуковом контроле за состоянием почек, сх больных была положительная динамика в клинике на сутки лечения. Улучшались общие и иммунологические гзателп крови. По данным УЗИ регрессировали ретенци->ie изменения ЧЛС, приходили к норме размеры почек, но анялась неоднородность эхоструктуры их паренхимы. На утки проводимого лечения у всех больных пормалнзова-, температура тела, регрессировали клинические и лабора-[ыс проявления гнойного пиелонефрита. При контрольном [ определяли нормальные размеры почек, достаточной з их подвижность при дыхании, размеры ЧЛС составляли :0,1 см. Подвесной катетер у всех больных сохраняли до ia беременности, при постоянном клиническом и ультра-овом контроле за состоянием почек.

У 27 больных, которым проводили попытку консерватив-лечекия на фоне восстановленного оттока мочи из верх-мочевых путей мочето'чниковым катетером, был достигнут

лишь временный положительный эффект. Рецидивы пне нефрита были связаны с неадекватным оттоком мочи из чек по мочеточппковому катетеру (самопроизвольное вы денне у 13 больных, обтурация просвета у 11). Повтор! катетеризации (от 2 до 4 раз) не приводили к стойкому к иическому эффекту, что в конечном итоге потребовало о ратнвного вмешательства.

У остальных больных консервативное лечение было С \ спешным п они были оперированы. Показанием для оие тивпого вмешательства у 144 наблюдаемых больных счи ли комплекс клнппко-лабораторпых и инструментальных пр паков гнойного пиелонефрита при otcvtcti эффекта ог проводимого консервативного лечег в течение 1 — 3 суток на фойе адекватно в о с с носленпого оттока мочн из верхних мочевых путей при ослс нении ОПН.ОПчН, отеком легких, при обтурацин мочеточ ков конкрементами, при невозможности восстановить ог мочи другими способами.

Оперативное вмешательство 53 (37,5%) больным про дпли в сроки до 5 суток от начала заболевания, у 37 (25,69 — до 10 суток п у 54 (37,5%) — свыше 10 суток от начг заболевания. Всем 144 больным произведено 163 оператпвн вмешательства. При этом 19 больных оперированы с обе сторон в связи с двусторонним гнойным пиелонефритом, 2 реоперированы (ренефростомпя в 1 случае и вторичная п< рэктомня у другой больной в связи с прогрессирующей послеоперационном периоде деструкцией почки).

Оперативное вмешательство сводилось к люмботомпи, капсуляции почки, конусовидному иссечению карбункул вскрытию абсцессов и апостем, нефростомип, а 7 больн произвели нефрэктомшо (у 5 был полный гноипо-пекротич кий распад почки, у 2 — пионефроз). При люмботомии у bi больных был выражен отек парапефральноп клетчатки. I пболее частой формой гнойного пиелонефрита, выявленно/ ! 14 (79,2% ) болы ых в ходе операции были карбункулы ноч у 30 (20,8%) больных был аностематозный нефрит. Абецес почек были у 12 (8,33%) больных, по в сочетании с карбунку ми ночек или апостематозньш нефритом. Распространенно' и тяжесть деструктивных изменении в почках зависели от д постп заболевания. Очаги деструкции в паренхиме почек вы ляли в довольно ранние сроки. Так, при давности заболеват до 5 суток у 53 (36,80% ) больных, которым сделана 61 onepai (из них 8 больных оперированы с обеих сторон, у 43 бы

шнчные карбункулы, у 6 — апостематозный нефрит, у 4— »тожественные карбункулы). В сроки заболевания до 10су-( у 37 (25,70%) (из них 11 оперированы с обеих сторон)'у были множественные карбункулы, у у — апостематозный 1)рнт в сочетании с абсцессами, у 7 - единичные карбуи-лы. В более поздние сроки заболевания (11 — 35 суток)" у (37,5%) больных был множественный карбункулез, апос-латозный нефрит, их сочетания, в том числе и с абсцесса-почек.

Единичные карбункулы у 45 больных локализовались в ласти нижнего и верхнего полюсов почки, а при мпожсст-1ном карбункулезе у 49 больных распространялись но всей зерхпости почки. У 5 больных был сплошной гнойно-иекро-юский распад ночки, у 14 — сочетались с апостемами, у 6 с абсцесса ми почек. Карбункулы почек были на различных !дпях развития — от небольших очагов ишемии до гнойно-расплавлення. Из 30 больных с апостсматозным пнелонеф-гом у 16 последний сочетался с карбункулами и у 6 — с Инессами.

Бактериологические исследования содержимого гнойнн-ч почек показали, что наиболее частым возбудителем была шечная палочка (52,11%), затем протей (17,61%). По срав-Iию с результатами посевов мочи в очагах деструкции по-;значительно возрастал рост сипегпойной палочки (21,12%). срацпю у 132 (91,6%) больных заканчивали нефростомней. фростомнческне дренажи чаше проводили через средний мепт почки.

При органосохраняющпх операциях послеоперационный тпод наиболее тяжело протекал у больных, оперированных юзднне сроки заболевания (11—35 суток), при наличии в чках множественных и обширных очагов деструкции. На-олее легкое течение было при единичных карбункулах и у Зольных — после нефрэктомнн. У первых длительно (6-9 ток) сохранялась повышенной температура тела, у 12 была иенипя к гипотонии, у 3 — стойкая гипотония, у 40—при-?дгпгнлся пиелонефрит с противоположной стороны. Клшш-;кие проявления последнего не всегда были типичными, :бовали дифференциальной диагностики с другими бакте-альпымп осложнениями. Проводимая консервативная тсра-я была эффективной у 20 из них. У других 20 больных с ошвоноложион стороны развился гнойный пиелонефрит, э потребовало оперативного вмешательства. Последнее бы-вынолнено 19 больным (1 больная умерла в течение суток

после одностороннего вмешательства). Четверо из них 61 оперированы одновременно с обеих сторон, остальные — 4—5 сутки после первой операции. У 9 больных были карбуг лы почек (у 5 — множественные), у 5 карбункулы сочетал с апостематозным нефритом, у 3 — апостематозный неф (в 1 случае в сочетании с абсцессами) и у 2 больных гн пых элементов на поверхности ночки выявлено не было.

Лечебная тактика при калькулезном гнойном пиелон рите определялась тяжестью его течения в меньшей степ< — клиникой уролитназа. Показания к хирургическому ле нию у этих больных были обычными для гнойного пнелоп рита, и оперативное вмешательство всегда выполняли на п ке. Объем хирургического вмешательства всегда был нолш По отношению к конкрементам тактика определялась их кализацией, размерами. Наряду с оперативным вмешатель вом на почке одновременно удаляли конкременты почек, ве пей и средней трети мочеточников. Конкременты нижних делов мочеточников хирургическим путем не удаляли. ?у больных такие конкременты удалось извлечь с помощью и ли Пашковского ретроградным путем через рану в мочеточ] ке, у остальных 5 больных конкременты отошли самостояте. по в сроки от 20 дней до 1,5 месяца после операции.

Нефростомпческпе дренажи сохраняли до конца берем! пости. Контроль за ними осуществляли с помощью УЗИ. послеоперационном периоде наблюдалась обструкция дре1 жен, у 12 — самопроизвольное выпадение. Это приводило рецидивам пиелонефрита и требовало их срочной замены, с одном случае — ренефростомии. Указанное является еще с ним подтверждением необходимости длительного (до кон беременности) дренирования верхних мочевых путей для ; пешиого лечения пиелонефрита. Подвесные катетеры удаля на 8—10 сутки после родоразрешения.

Относительно короткий период олигоанурин ОПН и умерс ные нарушения гомсостаза позволили 32 больным проводи только консервативное се лечение. Показания к гемодиали были у 5 больных с двусторонним гнойным пиелонефритом, с ложнениым ОПН. Период олигоанурин у них превышал 4 с ток, содержание креатишша в сыворотке крови было бол 0,6 ммоль/л, мочевины — 35 ммоль'л, развивался декомпе сированнып метаболический ацидоз, отек легких. Этим бол пым в комплексе лечения применяли от 3 до 7 сеансов гем диализа. 28

Среди больных с острым неспецнфпчсскнм реактивным зпатито.м у 9 были выраженные проявления печеночной нс-остаточностн. Этим больным, наряду с консервативным леченом, проводили гемосорбцню.

Для уменьшения острой гипоксии плода и гипоксии у бе-сменных в комплекс лечебных мероприятий 18 больным в оелеоперацноппом периоде включали сеансы гнпербаричсс-ой окенгепац.чп. Для улучшения перефпрнческой гемоднпа-нки н с целью пммупостпмулянип 22 больным применяли льтрафнолетовое облучение аутокровн.

По отношению к развивающейся беременности на пер-ыч этапах работы придерживались мнения о необходимости рерывапия ее у больных е тяжелыми двусторонними форма-и гнойного пиелонефрита, осложненными ОПМ, печеночной едос'1 аточностыо, а также в первом триместре беремепнос-п. При такой тактике 13 больным п первом триместре бере-епностн произвели медицинский аборт и 15 больным в 2—3 риместрах — прерывание беременности путем кесарева се-енпя. Течение послеоперационного периода у больных после есарева сечеппя не имело существенного отличия от больных сохраненной беременностью. Однако регрессия клинпко-ла-ораторпых проявлений присоединившегося пиелонефрита с ротпвоположпой стороны происходила быстрее после нреры-акпч беременности. Это было основанием полагать, что на-людаемая положительная динамика течения пиелонефрита осле прерывания беременности обусловлена восстановлением декватного пассажа мочи из верхних мочевых путей. При на-нчнп очагов деструкции и паренхиме почки прерывание бе-еменности пе оказывало существенного влияния на течение зепалптельного процесса при условии достаточной функции ефростсмнческсго дренажа. Поэтому в последующем по от-сшеншо к беременности тактика была направлена па ее сох-с,псине. Последнее было возможным в последующем у всех, 1 исключением 2 больных с тяжелой формой ОГШ, у кото-ых беременность разрешилась поздним самопроизвольным бортом мертвым плодом.

Среди 173 больных, выписанных нз клиники, беременность азрешплась родами у 141 (81,5%) - Из них у 95 (¿4,5%) бы-ы срочные роды, у 39 (22,5%) — преждевременные н у 6 3,48%) — запоздалые роды. Патологические роды были у О (¡6,76%). Преждевременные роды преобладали у больных апостсматозным нефритом, множественными карбункулами очек и абсцессами почек. Живой плод был у 137 (97,1%).

мертвый — у 4 (2,89%). Среди 148 новорожденных доноше пый плод был у 124 (83,71%), недоношенный — у 24 (16,21%

Из 174 наблюдаемых беременных жепшпн, леченных I поводу гнойного пиелонефрита, были выписаны пз клшип 173 (99,42%) и 145 (83,84%) новорожденных. Умерла (0,57%) больная.

За больными, перенесшими гнойный пиелонефрит на ф не беременности, осуществляли диспансерное наблюдение I разработанной схеме и продолжали лечение.

Отдаленные результаты лечения гнойного ппслопсфрит перенесенного на фоне беременности, изучены у 118 жешщ в сроки от 3 до 10 лет. За этот период рецидивы пиелонефрит были у 29 (24,5%), пз них 19 потребовалось стационарное л чение. Повторные роды были у 46 (38,8%). Рецидивы пнел нефрита па фоне повторной беременности были у 9 женщин

Полученные в результате клинико-лабораторпых и инс рументальных исследований данные позволили разделить 01 следуемых на две группы. Первую группу составили ( (51,7%) больная, у которых были выявлены симптомы хрош ческого пиелонефрита. Вторую группу составили 52 (44,1% женщины, у которых не было клшшко-лабораториых призн; ков пиелонефрита, по в почках выявлены очаговые склерот! чсскис изменения. У 5 (4,2%) женщин с единственной почко (после пефрэктомии) патологии не было выявлено.

Среди больных первой группы у 49 (80,32%) были боли поясничной области у 29 (47,54%)—периодическое повышепи температуры тела, познабливание, слабость, у 16 (26,32%) -дизурия и у 9 (14,75%) — повышение артериального давлс ния. Умеренную болезненность при пальпации почек наблюд; ли у 22 (36,06%) больных. При исследовании мочи у 2 (39,34%) была лейкоцитурия, у 29 (4 7,54%) — бактсриурш У 27 (44,26%) больных при нормальном осадке мочи была не ложнтслытоп проба па скрытую лейкоцнтурню (проба с прех нпзолоном). У 38 (62,29%) больных при посевах мочи был выделена микрофлора. У 17 (27,86%) больных выявляли изс гипостенуршо, у 12 (19,67%) — анемию.

При УЗИ ночек у 49 (80,32%) больных этой труп пы была выявлена неоднородность эхоструктуры па рен.хпмы почек,' у 43 (70,49%) — неровност контуров почек, у 40 (65,57%) — неравномерност толщины паренхимы (от 0,7 см до 1,4 см па разны. участках). Последний признак особенно был выражен у боль

: с хроническим рецидивирующим пиелонефритом. У 17 ,86%) больных были умеренные признаки исфросклероза, 4 (39,34%) — усиленное отражение эхосигпалов от ЧЛС, указывало па склеротические процессы в ней, у 19 ,14%) — расширение чашечек от 0,6 см до 1,1 см. У 34 ,73%) наблюдали усиленное отражение эхосигпалов от па-сфральноп клетчатки, что было следствием склеротпчсе-процессов в ней.

При экскреторной урографин у 34 (55,73%) больных было [едлепным выделение контрастного вещества почками, юс подвергнутых гнойному воспалению. У 8 больных были 1влсны стриктуры пиелоурстсралыюго сегмента, у 50 ,96%) — деформации чашечек почек. При изотопной ре-рафпн у 21 (34,43%) из этих больных наблюдали сниже-; секреции и экскреции.

При исследовании лиц второй группы у 7 (13,46%) были лобы па боли в поясничной области. Клинико-лабораторпых ологических изменений выявлено не было. Однако при П почек у всех были выявлены изменения. У 40 (76,92%) та неоднородность э.хоструктуры паренхимы почек за счет почеиия мелких очагов повышенной эхогенпости, у 36 1,23%,) — неровность контуров почек, у 17 (32,69%) —уси-шос отражение эхосигпалов от ЧЛС, у 8 (15,38%) — не-зпсмерность толщины паренхимы почек. Эти изменения пстовались как очаговые склеротические процессы в парен-ае п ЧЛС почек. В этой группе больных эти изменения бы-менсе выраженными и не имели тенденции к прогресси-заншо. Стабильность этих изменений объясняли отсугствп-рецидпвов и признаков активного пиелонефрита. При экс-:торной урографин у 6 (11,53%) из этих больных было уме-шое снижение экскреторной функции почек, а у 21 (40,38%) деформация чашечек.

У всех женщин, перенесших гнойный пиелонефрит на фо-беремеиности, независимо от проводимого лечения в поч-х остаются изменения двух'типов: хронический пиелонефрит 1,7%) п стабильные очаговые изменения без выраженных ннических признаков (44,06%)- Для предупреждения прог-:сированпя исфросклероза необходимо своевременное н екватное лечение рецидивов пиелонефрита, что возможно условиях длительного диспансерного наблюдения.

выводы

1. Среди беременных, больных острым пнелонефрито гнойные формы его встречаются у 11,8%. Наиболее част! формой гнойного пиелонефрита у беременных является ка бункул почки (32,7%), реже встречается апостематозный не рпт и его сочетания с карбункулами (17,3%) и у 6,3% бол пых эти формы сочетаются с абсцессами. Гнойный иислонс! рпт у беременных возникает на фоне грубой двусторонней р тенцин верхних мочевых путей, более выраженной справа, соответственно, чаще наблюдается правосторонний гнойш. пиелонефрит (63,8%). Двусторонние шойиые пиелонефрит наблюдаются у 11,5% беременных.

2. Все формы гнойного пиелонефрита у беременных пр текают как тяжелое септическое заболевание, осложняют сся у 49,4% больных признаками бактернотокспческого шок у 21,3% — острой почечной недостаточностью, у 11,5% отеком легких. Более тяжелым клиническим течением и бол шеи частотой осложнении характеризуется эпостематозш. нефрит.

3. В основе диагностики гнойного пиелонефрита у бер менных лежит адекватная и точная оценка общеклнннческ] и лабораторных признаков, которые, особенно на ранних ст днях болезни, весьма типичны. Наиболее точную ннформаци о наличии очагов гнойной деструкции (карбункулы, абсце си) в паренхиме почки, их локализации, размерах и количес ве дает ультразвуковое исследование почек. Это же исслед ванне позволяет в динамике оценивать состояние чашечно-л хапочноп системы почек. Рентгенологические методы иссл довапия имеют вспомогательное значение и необходимы, гла ным образом, для диагностики «фоновых» заболеваний поч< н мочевыводящнх путей (уролитназ, аномалии, нефроптоз Результаты определения содержания в крови иммуноглоб типов класса А, М, 6-, а также песнецифических факторов и; мунологической резистентности (нронердин, бета-лизины, л зоцим) могут быть использованы для оценки тяжести восн лительного процесса в почке и эффективности лечения.

4. Лечение гнойного пиелонефрита у беременных состо! из комплекса неотложных и последовательных мероприяти включающих падежное и длительное (до конца беременност! дренирование верхних мочевых путей (подвесной внутрип зырнын катетер, нефростомия), интенсивное антимикробна лечение (антибиотики, уроантиссптики) с учетом сохранно

п функции иочек и срока беременности, а также мероприя-ни но детокспкании организма и коррекции гомеостаза (гс-одпализ, гемосорбция).

5. Консервативное лечение больных гнойным пнелопсфри-ом па фоне беременности возможно в случаях дпагиостиро-анпых единичных, реже множественных карбункулов ночек, е осложненных бактериотоксическим шоком, острой почечно-еченочнон недостаточностью и образованием абсцессов в па* енхп.ме ночек, при длительном и адекватном дренировании ермшх мочевых путей и динамическом ультразвуковом копт-иле.

6. Оперативное вмешательство при гнойном пиелонефрп-е у беременных показано в случае безуспешного коисерва-нвного лечения в течение 2—3 суток на фоне адекватно постановленного оттока мочи из верхних мочевых путей, при )бструкцнн мочеточников конкрементами и невозможности юсстаповления оттока мочи другими способами.

7. Оперативное вмешательство, как' правиле должно поить органосохраняющнй характер. Объем операции зависит I- формы гнойного пиелонефрита: при карбункуле применятся конусовидное иссечение, при апостсматозном нефрите— .екапсуляцня почки и рассечение гнойников, при абсцессе :очки — простое вскрытие. Нефрэктомпя показана только в лучаях тотального или субтотального гнойно-некротического эспада паренхимы. Обязательным является надежное дре-шрованне почек и забрюшннного пространства.

8. При двустороннем гнойном пиелонефрите показано шератнвнос вмешательство одновременно или последователь-ю с обеих сторон, в зависимости от того, одновременно или юследоватсльно происходит поражение почек. Хирургическая актнка прн гнойном калькулезном пиелонефрите определяйся его тяжестью и в меньшей степени клиникой уролптиаза.

9. При гнойном пиелонефрите у больных на фоне беремен-юстн следует придерживаться тактики, направленной на сох->апение беременности. Прерывание последней показано в слу-шя.х осложнения гнойного пиелонефрита тяжелыми формами юченочно-лочечной недостаточности. Такая тактика позволяет добиться завершения беременности родами у 81,5% боль-1ых, из них живым доношенным плодом у 83,7%.

10. После операции необходимо противомикробиое лече-ше до конца беременности и не менее 3—6 месяцев после ро-торазрешеппя по принципам, принятым при лечении пиелонеф->ита.

П. В результате перенесенного гнойного пиелонефрита и; (l)one беременности у всех больных в почках остаются изме нения, проявляющиеся очаговыми склеротическими процес сами в паренхиме и чашечно^лохаиочаой системе-. По харак теру эти изменения разделяются на две группы: стабильные не сопровождающиеся выраженными клиническими нроявле ниями и прогрессирующие, сопровождающиеся симптомам1 хронического пиелонефрита и требующие соответствующего лечения.

12. Больные, перенесшие на фоне бсре.мешюстп гиойныГ пиелонефрит, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, ввиду опасности развития нефрогенноп гипертонии пефросклсроза и рецидивов пиелонефрита.

11 PA KT И Ч Е С К И Е РЕ КОМЕ IIД А Ц MII

Гнойные формы пиелонефрита у беременных, среди которых наиболее часто встречаются карбункулы почек, реже — апостсматозный нефрит п их сочетания с абсцессами почек, развиваются па фоне нарушенного опока мочи из верхних мочевых путей, протекают как острое пюйпо-септпческое заболевание и чаще являются следствием несвоевременной и неадекватной терапии па ранних стадиях заболевания. Это диктует необходимость ранней госпитализации всех больных с острым или обострением хронического пиелонефрита на фоне беременности в специализированные урологические стационары.

Для диагностики гнойных форм пиелонефрита у беременных необходима точная оценка общеклиннческих и лабораторных признаков, а также динамическое ультразвуковое исследование почек, как наиболее приемлемый и информативный метод исследования у беременных. Эндовезнкальпые и рентгенологические методы исследования имеют вспомогательное значение и их необходимо использовать для диагностики «фоновых» заболеваний почек п мочевыводяших путей (уролитиаз, аномалии и др.). Для оценки тяжести воспалительного процесса в почках целесообразно исследовать иммуноглобулины крови классов А, М, ф а также пропердип, бе-та-лизипы и лизоцпм. Указанные показатели в комплексе с другими исследованиями помогают в диагностике гнойных форм пиелонефрита'и оценке эффективности лечения.

Использование разработанных диагностических алгоритмов гнойного пиелонефрита и его отдельных форм способствует своевременной диагностике и рациональной тактике лечения этого заболевания. 34

Лечение гнойного пиелонефрит;! у беременных должно юепть комплексный п неотложный характер п проподпться ? строгой последовательности:

а) немедленное (но установлению диагноза) устранение /росгаэа на стороне поражения путем длительного (нередко то копна беременности) дренирования почек еамоудержнва-ощпмся внутри пузыри ы м катетером (стеит), а при певозмож-:осги его установки — путем хирургической пефростомпи;

б) проведение интенсивной протнвомикробной терапии нггнбпотпкамн и уроаитпеептнкамп с учетом функции почек I срока беременности, а также проведение адекватной ннфу-¡нонпон терапии;

в) одновременно, при показаниях необходимо проведение комплекса мероприятий по дстоксиканип организма и коррекции гомеостаза (гемодиализ, гемосорбцпя и др.).

При гаком подходе допустимо и возможно копсерватпп-лос .течение части больных с единичными н множественными карбункулами почек. Условиями для консервативного лече-1пя этих гнойных форм пиелонефрита у беременных должен быть адекватный пассаж мочи нз верхних мочевых путей п динамический ультразвуковой контроль. Отсутствие эффекта зт консервативного лечения в течение 2--3 суток прн восста-1!0влеп!!0м оттоке мочи, обструкция .мочеточников конкрементами или невозможность восстановления оттока мочи, требуют оперативного вмешательства.

Необходимо стремиться к оргапосохраняющей операции, включающей декапсуляиню почки, конусовидное иссечение карбункулов, рассечение гнойников при апостематозном нефрите, вскрытие абсцессов, пефростомню и дренирование за-брюшпппого пространства. Нефрэктомия допустима только в случаях тотального или субготального гпойно-некротнческого распада паренхимы. При двустороннем гнойном пиелонефрите необходимо оперативное вмешательство с обеих сторон. Тактику при калькулезпом гнойном пиелонефрите определяет тяжесть воспалительного процесса в почке и в меньшей степени проявления уролитпаза.

По отношению к беременности необходимо проводить тактику, направленную на ее сохранение. Прерывание беременности глтем медикаментозной родостимуляцнн показано при присоединении печепочно-почечной недостаточности, рецидивирующем двустороннем гнойном пиелонефрите со сниженной суммарной функцией почек.

Больные, перспссшис гнойный пиелонефрит па фоне б рсмешюсги, требуют длительного диспансерного иаблюдепн а при исходе в хронический пиелонефрит — целеиаправлс ного лечения. Повторные вынашивания беременности во можны при отсутствии рецидивов пиелонефрита после пров денного лечения пли стойкой ремиссии в течение 1,5—2 лет

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ВоАно-Ясснсикнн А. М„ Пстрпчко Л\. П., .Маршев В. Н. и др. Гной-

biii пиелонефрит у беременных / /Акмлерсгно п гинекология — 1985 —

5. — С. 68—69.

2. Петричко М. IL, Глазун Л. О. Сравнительная опенка ультразвуко-иго сканирования почек, хромоинстоскошш и экскреторной урографпи в иагпостнке острого пиелонефрита у беременных / /' Соч. медицина —

385. — X* П. — С. 102—1(13.

о. Петричко Д\. П., Ганич Э. С. Дренирование верхних моченых путей пи остром пиелонефрите v беременных. Л\., 1986. — 7 с. — Деп п Ulli ITH Л\3 СССР 1986. — "Лг Д-11360.

1 Петричко М. 11., Семенов В. В., Штепа Г. К. и др. Некоторые пути энершепстноиання нефро.югической помощи населению / / Всесоюзный ьезд не.прологов, 3-й: Тезисы докладов. -- Киев, 1986. — Т. 1,- С. 13—44.

5. Петричко .4. II. Острый пиелонефрит у беременных / / Со п. медц-una. -- 1987. — ЛЬ 4. — С. 108—111.

6. Петричко М. П. Дренирование почек при остром пиелонефрите у временных методом подвесной катетеризации и его осложнения / / Пленум сссоюзного научного общества урологов, 7-п: Тезисы докладов.—Казань

386. — С. 124 — 125.

7. Петричко Л\. II, Глазун Л. !). Ультразвуковое сканирование ночек дншиостпке острого пиелонефрита у беременных / / Акушерство и пше-хюгня. - 19S7. — X? 8. — С. 49-51.

8. Петричко М. П. Организация спеинальчнровапион помощи беремен-)1М с острым пиелонефритом /' / Актуальные вопросы реконструктивной и >сстаиов:пслыша хирургии: Тезнсм докладов 5 итог. науч. сессии. — ркутск, 1987. -- Ч. 1.'-- С. 70-71.

9. Пстрпчко Л\. П. Диагностика и лечебная тактика при калькулезном (елоисфрпте у беременных / / Акушерство и i инскология. -- 1988. — М>

— С. 60-62.

10. Пстрпчко М. П., Дорофеева В. В. Лебедев А. Г. Отдаленные пос-дствия для детей, матери которых при беременности перенесли острый [елонсфрнт / / Актуальные проблемы педиатрии в Сибири и па Дальнем эстокс: Тезисы докл. регион, iiavi. копф. — Хабаровск, 1988. — X« 10.—

120-122.

11. Петричко М. П., Глазун Л. О. Ультразвуковое сканирование почек ni гнойно-деструктивных формах пиелонефрита у беременных / /Клини-ская медицина." — 1988. — Л» 12. — С. I3Ö-138.

12. Петричко Ai. И., Глазун Л. О. Последствия гнопнп-деструктишюго кменефрпта у больных, подвергшихся оперативному лечению при бере-мшости ,/ /' Урология и нефрология. — 1988 — № G. — С. 13—16.

13. Петричко Л\. И Острая почечная недостаточность при гнойном пп-опефрпте у беременных женщин / / Актуальные вопроси клинической иа-■фнзнолопш почек и водно-солевого обмена: Тс. докл. Всесоюзи. конф.

Гула, 1989. — С. 92.

14. Петричко Л. И. Экстракорпоральная дстикснкания у беременных =Iiiiiiiii при гнойном пиелонефрите, осложненном острой почечио-печеноч-й недостаточностью / / Детокс'нкация в хирургии: Тез. докл. Республи-пскою симпозиума. -- .Махачкала, 1989. — С. 68—69.