Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации службы лучевой диагностики и лучевой терапии в условиях отдельного региона в период реорганизации здравоохранения

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 ЯНЗ 2002

ВЛАСОВА Марииа Михайловна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЬНОГО РЕГИОНА В ПЕРИОД РЕОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.19 -Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П Павлова, и Городском центре лучевой диагностики и лучевой терапии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор В.А. Миняев

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Саеелло

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор B.C. Лучкевич доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Варшавский доктор медицинских наук, профессор В.К. Юрьев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится ¡ЛА о'Ч^С 2002 г. в /3 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.09.004 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан « //» декабря 2001 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лучевая диагностика и лучевая терапия является одной из наиболее эффективных, масштабных и динамично развивающихся отраслей здравоохранения любой страны (ШЧЙСЕАК. ИЫ, 1993,2000). Более 80% всех диагнозов устанавливается с ее помощью (ВОЗ,1987).

В настоящее время в мире в условиях продолжающейся технологической революции происходит качественное совершенствование лучевой диагностики (ЖС,1998), имеющее непосредственное отношение к России.

Вместе с тем, применение источников ионизирующих излучений в медицинских целях является одним из ведущих факторов радиационного воздействия на население (Ставицкий Р.В.,1995). Одновременно данная область медицины является и наиболее дорогостоящей (Власов П.В.,1992).

Роль лучевой диагностики и лучевой терапии велика во всех без исключения регионах Российской Федерации, в том числе в крупных городах (мегаполисах), располагающих наиболее густой и насыщенной сетью медицинских учреждений. К числу таких городов наряду с Москвой относится и Санкт-Петербург, в лечебно-профилактических учреждениях которого используется разнообразный и многочисленный спектр медицинской лучевой аппаратуры и технологий (Никитин В.В.,1990). Поэтому на примере Санкт-Петербурга целесообразно проанализировать ситуацию в лучевой диагностике с тем, чтобы распространить полученный опыт на другие регионы и Россию в целом.

Среди различных областей радиационной медицины явно доминирующую роль в информативности и облучении населения играет рентгеновская диагностика (1СКР, 1996, ШБСЕАН, 1997). Именно за счет рентгенодиагностических процедур, охватывающих практически все население региона, создается более 95% коллективной дозы медицинского облучения (Никитин В.В.,1988).

Вследствие исключительно высокой и необоснованной частоты рентгеновских процедур и явной технической отсталости отечественной рентгенологии население России подвергается значительному медицинскому облучению по сравнению с другими развитыми странами (НАСЕЛИ, 1993). Между тем, Санкт-Петербург по частоте рентгенологических процедур стабильно занимает лидирующее место в стране и, соответственно, значительно превышает среднероссийский показатель медицинского облучения.

Поскольку основу отрасли составляет ее построение и организация, на основании вышесказанного представляется целесообразным обосновать, исследовать, разработать и внедрить новую систему службы лучевой диагностики и лучевой терапии, что и составляет предмет настоящего исследования.

Научно-практический анализ состояния и путей развития лучевой диагностики и лучевой терапии в отдельно взятом регионе в современных

условиях с позиций системного подхода, разработка новых методических аспектов деятельности службы лучевой диагностики, исследование потребности населения в лучевых методах исследования с учетом изменившихся за последние годы социально-экономических условий - эти и другие проблемы определили актуальность комплексного многостороннего исследования вопросов организации, планирования, финансово-экономической деятельности лучевой диагностики на современном этапе ее развития. Все вышеперечисленное позволяет считать исследование региональных проблем лучевой диагностики - важнейшими проблемами отечественного здравоохранения, что имеет большое народно-хозяйственное значение.

Цель и задачи исследования. Цель данного исследования - разработка и внедрение на современном технологическом и методологическом уровне системного подхода в организации службы лучевой диагностики и терапии в условиях новых экономических и социальных преобразований в обществе на основе анализа ее функционирования в период реорганизации здравоохранения.

Для реализации вышеназванной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследование тенденций и динамики развития лучевой диагностики и лучевой терапии.

2. Обоснование технического переоснащения лучевой диагностики.

3. Исследование кадрового обеспечения лучевой диагностики.

4. Разработка маммографического скрининга рака молочной железы у женщин.

5. Создание единого информационного пространства лучевой диагностики.

6. Обеспечение условий радиационной безопасности в лучевой диагностике.

7. Разработка методических и методологических подходов деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии.

8. Создание централизованной системы службы лучевой диагностики и лучевой терапии.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- проведен комплексный анализ состояния отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии на региональном уровне в сравнении с федеральным и мировым;

- представлен системный подход и пути реорганизации службы лучевой диагностики и лучевой терапии в отечественном здравоохранении на основе оптимизации ее деятельности, в том числе по пути интенсификации развития отрасли;

разработана концепция единого информационного пространства лучевой диагностики и лучевой терапии на базе компьютеризации;

- исследованы и проанализированы уровни медицинского рентгено-радиологического облучения персонала, пациентов и населения, в том числе

детского, на федеральном, региональном и местных уровнях, а также разработаны рекомендации по их снижению;

- исследованы социальные аспекты эффективности оказания населению диагностической помощи при применении лучевых методов исследования, как со стороны пациентов, так и персонала;

- разработана методическая база на основе комплекса регламентирующих документов, методических пособий и справочных изданий на местном и федеральном уровнях для успешного функционирования службы лучевой диагностики и лучевой терапии.

Основные положения, выноснмые на защиту.

1. Проведенный анализ состояния отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии на различных уровнях: федеральном, региональном и местных послужил обоснованием и выявил необходимость проведения реорганизации отрасли в соответствии с современными требованиями и мировым опытом на основе эффективной организации управления, оптимизации методов исследований, технического переоснащения и кадрового обеспечения лучевой диагностики.

2. Целенаправленное и последовательное изучение деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии за последние годы свидетельствует о целесообразности осуществления тесной координации всех звеньев отрасли, профильных организаций и здравоохранения в целом, что при условии четкой централизации позволит оперативно и эффективно решать конкретные задачи на региональном и федеральном уровнях.

3. Предпосылкой для преобразования существовавших ранее структур службы лучевой диагностики и лучевой терапии на региональном уровне послужила неудовлетворительная их организация, слабое техническое и, в частности, аппаратурное оснащение лучевой диагностики, неоптимальная кадровая политика, несоответствие объемов и структуры проводимых исследований их обеспечению, а также высокий уровень медицинского облучения пациентов и населения.

4. Многолетний научный поиск и организационный опыт работы службы лучевой диагностики и лучевой терапии показывает, что в условиях нового хозяйственного механизма и реформирования здравоохранения необходимы научно-обоснованные методические подходы по определению потребности населения в лучевых методах исследования, рентабельному их использованию и дифференцированной оплате труда медицинского персонала с учетом качества выполненной работы.

5. Комплексная оценка результатов деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии явилась предпосылкой для разработки и создания единого информационного пространства с учетом многообразных видов лучевых исследований и их материально-технического, кадрового и дозиметрического обеспечения, а также комплекса современной нормативно-методической документации, которые должны повысить эффективность и рентабельность деятельности отрасли.

6. Высокий вклад медицинского облучения в общий уровень облучения всего населения, а также значительные абсолютные значения дозы и мощности дозы рентгено-радиологического облучения пациентов и населения заставляют с особым вниманием относиться к проблеме безопасности использования ионизирующего излучения в медицине и, в частности, в диагностике. Это послужило основанием для всестороннего изучения данных вопросов применительно к разнообразным методам исследования и различным категориям пациентов.

Научно-практическая значимость исследования. Материалы исследования внедрены и широко используются в практике органов и учреждений здравоохранения на региональном и федеральном уровнях.

В Санкт-Петербурге создан Городской центр лучевой диагностики и лучевой терапии (ГЦЛДЛТ), возглавивший работу по координации различных аспектов деятельности: клинических, технологических, методологических, дозиметрических и других в данной области. Его многолетняя плодотворная работа доказала целесообразность своего создания и высокую эффективность деятельности.

В городе созданы и успешно функционируют центры и многопрофильные отделения лучевой диагностики в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе амбулаторно-поликлинического профиля. Их отличает высокий уровень медицинского обслуживания населения и высокая рентабельность. Они позволили внедрить новые лучевые методы обследования, совершенную высокоинформативную и низкодозообразующую аппаратуру, их создание рекомендовано не только в крупных городах, но и в других регионах Российской Федерации.

Еще одним важным аспектом практической реализации данного исследования явилась разработка в рамках медико-социальной программы развития Санкт-Петербурга маммографического скрининга рака молочной железы у женщин.

Материалы исследований представлены в виде публикаций и докладов. В них присутствует полномасштабная, разнообразная и многопрофильная информация по всем основным аспектам деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии на всех уровнях, начиная с лечебно-профилактического учреждения и кончая Российской Федерацией в целом. Благодаря данным изданиям соответствующая информация доступна всем специалистам и организаторам здравоохранения.

Апробация работы. Основные результаты выполненной работы отражены в оригинальных статьях, посвященных тематике настоящей диссертации. Материалы исследования доложены и обсуждены на: II Международной конференции «Радиационная безопасность: радиоактивные отходы и экология» (Санкт-Петербург, 9-12 ноября 1999г.), Совещании ассоциации маммологов скандинавских стран «Вопросы диагностики и скрининга рака молочной железы у женщин» (Стокгольм, февраль 2000г.), 10-th International Congress of The International Radiation Protection Association

«Harmonization of Radiation, Human Life and the Ecosystem" (Hiroshima, Japan, 14-19 May 2000), «Радиология-2000» (Москва, 13-16 июня 2000г.), Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия» (Москва, 25-27 октября 2000г.), International Conference «Radiological Protection of Patients in Diagnostic and Interventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy (Malaga, Spain 26-30 March 2001), Международной конференции «Здравоохранение»»: право, экономика, информатика» (Кисловодск, 19-22 апреля 2001г.), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии-2001» (Москва, 14-17 мая 2001г.), Совещании ракового общества (г.Турку, май 2001г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы маммологии» (Москва, НПЦ медицинской радиологии, 16-17 октября 2001г.).

По теме диссертации опубликовано 55 работ.

Практическая реализация работы. По результатам диссертационного исследования опубликованы 2 монографии, 2 методических указаний, 5 методических рекомендаций, учебное пособие, 2 рационализаторских предложения, справки и информационные письма.

В ходе выполнения настоящей работы был создан Городской центр лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербурга.

По материалам исследований сформирована информационная база данных по всем разделам деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии.

В ходе реализации основных направлений диссертационного исследования создана система для осуществления скрининга рака молочной железы у женщин в Санкт-Петербурге.

Материалы исследований вошли в рекомендации для Госкомстата РФ по совершенствованию формы медицинской статистической отчетности.

Разработанные механизмы структурного использования методов лучевой диагностики и лучевой терапии, а также методы ее совершенствования внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Москвы и ряда других городов Российской Федерации.

Результаты исследований по вопросам организации лучевой деятельности нашли свое отражение в лекциях и на практических занятиях Санкт-Петербургских медицинской академии последипломного образования, государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, государственного педиатрического университета.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения и 9 глав, включая обзор литературы, материалы и методы и 7 глав собственных исследований, основных выводов, практических рекомендаций, списка библиографических источников и приложений. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста. Содержит 131 таблицу и 39 рисунков.

Список библиографических источников включает 439 позиций, из них 249 отечественных и 190 иностранных.

Во введении сформулированы актуальность, цели и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы, положения, выдвигаемые на защиту.

В первой главе проведен анализ состояния отечественной и мировой лучевой диагностики и лучевой терапии. Рассмотрены основные ее показатели, виды, специфика, дозы облучения, состояние и тенденции развития.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования.

В третьей главе с применением системного подхода представлена количественная и структурная характеристика региональной лучевой диагностики и лучевой терапии.

В четвертой главе раскрыты механизмы деятельности лучевой диагностики и лучевой терапии на основе изучения материально-технического оснащения и кадрового обеспечения.

В пятой главе изучены уровни облучения пациентов и населения при использовании источников ионизирующего излучения в медицинских диагностических целях.

В шестой главе представлено практическое решение ранней диагностики рака молочной железы (РМЖ) у женщин в виде маммографического скрининга.

В седьмой главе приведена характеристика деятельности службы лучевой диагностики и терапии в виде информационного, финансово-экономического и социального показателей.

В восьмой главе представлена реализация ряда методологических и методических задач деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии.

В девятой главе сформулированы основные задачи по организации деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии и предложено их решение.

Глава 1. Анализ современного состояния и динамики развития методов лучевой диагностики и лучевой терапии в системе здравоохранения в России и за рубежом

На основании изучения данных литературы представлен сравнительный анализ современного состояния отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии в России и во всем мире. Анализируется организация деятельности различных видов лучевой диагностики с учетом объема и структуры проводимых исследований, технического оснащения и кадрового обеспечения. Подробно представлены уровни медицинского облучения персонала, пациентов и населения. Рассматриваются методы повышения эффективности деятельности отрасли на основе системного подхода и создания информационных технологий.

Установлено, что особенностями лучевой диагностики и лучевой терапии в настоящее время являются громадные масштабы использования, стремительный технологический прогресс, появление новых методов исследований и повышающиеся уровни облучения.

Вместе с тем показано, что многие вопросы современной организации службы лучевой диагностики и лучевой терапии изучены недостаточно и требуют научного анализа и пересмотра в свете современных подходов.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава содержат программу работы в соответствии с поставленными задачами. В ней изложены использованные материалы и методы исследования. Настоящая работа является комплексным исследованием, охватывающим различные аспекты организационной деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербурга, являющегося одним из крупнейших городов и важнейших субъектов Российской Федерации и располагающим развитой и многофункциональной сетью лучевой диагностики и лучевой терапии.

Представлялось целесообразным детально проанализировать ситуацию в лучевой диагностике и лучевой терапии на уровне отдельного региона и затем распространить полученные сведения на другие регионы и Россию в целом. О возможности такого подхода показывают результаты проведенного корреляционного анализа между основными показателями лучевой диагностики России и Санкт-Петербурга (а<0,01).

Исследование охватывало период с 1980 по 2000 год. Более углубленное исследование проводилось на протяжении последних лет, начиная с 1996 года. Полученные данные позволили исследовать как общую (глобальную) динамику процессов в региональной лучевой диагностике на протяжении длительного периода времени, так и определить конкретные локальные изменения в ней.

Объектом исследования в настоящей работе является служба лучевой диагностики и лучевой терапии на региональном уровне. В качестве исходных данных использовались сведения государственной медицинской статистики (данные из формы N 17,30,47) по всем имеющимся лечебно-профилактическим учреждениям и городу в целом. Таких ЛПУ в общей сложности насчитывалось 335, из которых 172 было амбулаторно-поликлинического, 52 больнично-поликлинического и 55 больничного типа, в том числее 56 детских учреждений. Всего в исследовании было задействовано 145 млн. пациентов и 130 млн. лучевых исследований, из которых 86 млн. - рентгенологических. Исследованием было охвачено 450 кабинетов лучевой диагностики и 1380 рентгенодиагностических аппаратов.

Поскольку лучевая диагностика и лучевая терапия является многопрофильной и многогранной областью здравоохранения, для ее всестороннего изучения был исследован комплекс разнообразных показа-

телей, среди которых следует выделить организационные, медико-биологические, дозиметрические, финансово-экономические,

информационные и социологические. Именно в интеграции вышеперечисленных показателей заключается методологическая и методическая сущность и значимость настоящего исследования.

Учитывая то обстоятельство, что в лучевой диагностике и лучевой терапии используются различные и многочисленные силы и средства, начиная с отделений (кабинетов) лучевой диагностики в различных лечебно-профилактических учреждениях, включая участвующий в них персонал, пациентов и оборудование, и кончая результатами лучевой деятельности в виде соответствующих исследований (или процедур) и уровней облучения, в качестве единицы наблюдения в настоящем исследовании фигурировали все основные показатели, участвующие в данном процессе: лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), пациент, персонал, аппарат, исследование, доза облучения.

В качестве показателей было исследовано более 50 различных параметров, среди которых следует выделить основные: частота и структура лучевых исследований, число и тип используемых аппаратов, количество и структура персонала, а также доза и риск облучения.

Для получения разнообразной и полномасштабной информации в настоящей работе применялись как экспериментальные, так и расчетные, в том числе компьютерные, методы. Первые осуществлялись путем проведения выборочных (натурных) исследований в отделениях лучевой диагностики различных лечебно-профилактических учреждений. При этом дозиметрические измерения были проведены в 50 рентгеновских кабинетах, а социологические исследования - в 40 отделениях лучевой диагностики среди 1000 пациентов и 200 специалистов. Вторые - путем обработки данных медицинской статистики.

Полученные результаты подвергались статистической обработке по традиционно принятым критериям, включая вариационный, выборочный, корреляционный и др.

Глава 3. Исследование лучевых методов диагностики и терапии

Избранный в работе метод позволил определить параметры, которые приняты в мировой практике и используются при оценке эффективности деятельности лучевой диагностики и лучевой терапии и таким образом дал возможность проанализировать и оценить уровень лучевой диагностики Санкт-Петербурга и сравнить его с аналогичным в других регионах и Россией в целом, а также уровнем развитых стран.

Были исследованы количественные и качественные показатели деятельности лучевой диагностики и лучевой терапии. Прежде всего, это касалось структуры оказания населению лучевой помощи в системе регионального здравоохранения. Оказалось, что из всех видов лучевой диагностики и лучевой терапии подавляющий объем исследований

приходится на рентгенодиагностику и сосредоточен в местном (или муниципальном) здравоохранении.

Исследование распределения медицинской помощи населению в зависимости от типа ЛПУ показало, что основной ее объем осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях (89,1%). В больнично-поликлинических и больничных ЛПУ обслуживается соответственно 10,1% и 0,01% населения. При этом в среднем каждый житель около 10 раз в год обращается за медицинской помощью в ЛПУ. Из них около 20% с профилактической целью и 80% - по поводу заболеваний. То есть, основная нагрузка ложится, во-первых, на профилактику и диагностику заболеваемости и, во-вторых, на первичную медицинскую сеть обслуживания населения.

Исследование лучевой помощи населению показало, что в амбулаторно-поликлинической, больнично-поликлинической и больничной сети города проводится соответственно 58,6%, 30,3% и 11,1% всех лучевых исследований (табл.1). Их структура распределяется следующим образом: на долю рентгенодиагностики приходится 81,5% исследований, ультразвуковой диагностики - 16,8% и радионуклидной - еще 1,7%. В то же время лучевые терапевтические методы составляют лишь незначительное количество от всех лучевых методов (0,3 %).

Структура рентгенологических исследований составляет: рентгенография - 62,8%, флюорография - 34,8%, из которой более половин (22,5%) приходится на профилактические обследования населения. Вклад рентгеноскопических исследований практически сведен к минимуму (2,0%), при этом доля специальных рентгенологических исследований составляет 7,4%. Основной объем исследований в лучевой диагностике осуществляется взрослому населению. Вклад исследований детей незначителен и составляет 13,5%. Тем не менее, частота исследований детей достигает 934%о.

Рассмотрение структуры рентгенодиагностических исследований в зависимости от анатомической области показывает, что в настоящее время основной вклад составляют исследования органов грудной клетки (56,9%). Исследования так называемых прочих органов, включающих в том числе моче-половые, костно-суставной системы, а также органов брюшной полости равняются соответственно 21,7%, 19,7% и 1,9 %.

Обращает на себя внимание значительный рост количества ультразвуковых исследований (УЗИ), число которых за последние 5 лет практически удвоилось. Среди числа рентгенологических исследований заметен их вклад в стоматологии (9,0%) и он постоянно увеличивается. Уровень использования маммографических, ангиографических и урологических исследований незначителен и составляет соответственно 0,4 %о; 0,7%о и 1,1%о. Наряду с УЗИ быстрыми темпами развивается компьютер, и магнитно-резонансная томографии. Так за 90-е годы число компьютерных томографий увеличилось в 5 раз достигнув значения 1,1 %о. В целом средняя частота рентгенологических процедур в Санкт-Петербурге (1950%о) намного выше, чем в среднем по России - 1230%о, что с одной

Таблица 1

Основные показатели деятельности лучевой диагностики С.-Петербурга

Показатель Тип лечебно-профилактического учреждения

Больнич- Больнично- Амбулаторно- Всего

ный поликлинич. поликлиническ.

Взрослое население

Рентгенодиагностика

Частота РЖ1, %о 83 188 319 590

Частота РЛП2,%о 204 576 1054 1833

В том числе:

Р\скопия 5 15 8 29

Р\графия 169 378 482 1030

Ф\графия 28 168 524 719

в т.ч.проф. 10 122 332 463

Органы грудной клетки 75 262 579 916

Органы пищеварения 18 64 82 164

Костно-сустав. система 53 137 257 446

Прочие 56 99 98 253

Радионуклидная

диагностика

Частота РНИ3,%о 6 35 0,0 41

Ультразвуковая

диагностика

Частота УЗИ4,%о 46 96 194 337

ВСЕГО, %о 256 707 1248 2211

Детское население

Рентгенодиагностика 83 165 226 475

Частота РЛП,%о

Радионуклидная 0,0 6,0 0,0 6,0

диагностика

Частота РНИ, %о

Ультразвуковая 21,0 138 295 454

диагностика

Частота УЗИ, %о

ВСЕГО,%о 104 309 521 934

Итого, % 11,1 30,3 58,6 100

Примечание: 'РЛИ — рентгенологическое исследование, ^РЛП-рентгенологическая процедура, 3РНИ - радионуклидное исследование, 4УЗИ-ультразвук. исследование.

стороны является отличительной чертой крупного промышленного и медицинского центра, а с другой - обуславливает высокую лучевую нагрузку на население от медицинских процедур. Поэтому целесообразно было связать объем лучевых (рентгенологических) исследований с уровнем заболеваемости - первопричиной использования лучевых методов диагностики. Исследование корреляции между этими показателями показало наличие сильной прямой связи (г=+0,86), что говорит об удовлетворении потребности медицины. В то же время следует отметить, что в абсолютном выражении количество исследований является высоким. Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что современный период развития здравоохранения в Санкт-Петербурге характеризуется увеличением использования методов лучевой диагностики и лучевой терапии, появлением новых высокоэффективных методов визуализации организма и возрастанием общей роли лучевой диагностики. Глава 4. Характеристика материально-технического оснащения и кадрового обеспечения лучевой диагностики 4.1. Аппаратура лучевой диагностики

В связи с тем, что наблюдаемый объем лучевых и, в частности, рентгенологических исследований является значительным и обусловлен в первую очередь наличием аппаратурного оборудования, целесообразно рассмотреть - какими техническими возможностями он обеспечен (табл.2). Из данных таблицы видно, что уровень технического оснащения лучевой диагностики достаточно высок и составляет 46,6 рентгеновских аппаратов на 100 тыс. взрослого населения. Для сравнения, в конце 90-х годов обеспеченность рентгеновскими аппаратами России составляла 23,5 аппарата на 100 тыс. населения, Москвы - 29,2, развитых стран - 29,3, а индустриально развитых стран - 36,9.

Таким образом, по общему количеству оборудования Санкт-Петербург уверенно опережает другие регионы и страны, включая высокоразвитые. И действительно, исследование корреляционных связей между частотой исследований и количеством аппаратов показало высокую прямую зависимость (г=+0,77).

Вместе с тем, качественный уровень применяемых технологий лучевой диагностики является недостаточным. Так, в ЛПУ не хватает аппаратов с усилителями рентгеновского изображения (УРИ) - их насчитывается всего 12%, а в поликлиниках еще меньше - 7,6%. Более того, лишь 1/3 стационарных аппаратов имеет оптимальную трехфазную электрическую схему питания.

Исследование аппаратурного обеспечения различных типов ЛПУ показывает, что большинство рентгеновских аппаратов эксплуатируется в больничных и больнично-поликлинических учревдениях. Здесь на 100 тыс. населения приходится в общей сложности около 20 аппаратов. В то время как

в амбулаторно-поликлинических - 12. Если учесть, что в последнем случае частота рентгенологических исследований в два раза выше, чем в больнично-поликлинических и в 5 раз выше уровня больничных учреждений, то такое распределение аппаратуры является не оптимальным. Необходимо более сбалансированное обеспечение ЛПУ оборудованием в соответствии с объемами проводимых исследований.

В детских ЛПУ распределение аппаратов практически не отличается от аналогичного у взрослых.

Если рассматривать структуру аппаратов для лучевой диагностики, то оказывается, что большинство из них (71,5 %) приходится на рентгеновское оборудование, одна четверть (25,0%) на ультразвуковые аппараты и

Таблица 2

Обеспеченность лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга реитгенодиагностическими аппаратами

Наименование ЛПУ Всего ал-в на 100 тыс. насел. (% о) В том числе

сУРИ Ангиограграф. Маммограф Дентальных 1 Палатных 1 Хирургии. Урологическ. ЭРГА Флюорограф. Комп. томограф.

Взрослое население Всего 46,6 5.8 0.3 3.2 4.5 7.7 0.5 0.1 0.6 4.5 0.5

Больнич ные 8,1 1.3 0.1 0.1 0.7 2.2 0.2 0.1 0.1 0.4 0.2

Больнично поликлинические 16,7 2.8 0.2 0.6 1.5 5.0 0.3 0.0 0.3 1.1 0.2

Амбулаторно-поликлинические 21,8 1.7 0.0 2.5 2.3 0.5 0.0 0.0 0.2 3.0 0.1

Детское население Всего 33,0 3.1 0.1 0.1 2.4 7.3 0.1 0.0 0.0 0.1 0.3

Больничные 4,8 0.9 0.0 0.0 0.7 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1

Больнично-поликлинические 14,6 1.7 0.1 0.0 0.9 5.0 0.1 0.0 0.0 0.0 0.2

Амбулаторно-поликлинические 13,6 0.5 0.0 0.1 0.8 0.3 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0

незначительная часть - на прочие аппараты, куда входят компьютерные, магнитно-резонансные томографы и др.

Качество аппаратурного оснащения лучевой диагностики резко изменилось в последние годы благодаря значительному притоку разнообразной импортной техники, но масштабы и потребности здравоохранения далеки от насыщения. По прежнему, не хватает как высокоинформативных и в то же время низкодозообразующих аппаратов, в частности, цифровых, так и специализированной аппаратуры, несмотря на потребность в них практики.

Другим важным средством обеспечения лучевой диагностики является кадровый состав специалистов и его профессионализм. В Санкт-Петербурге численный состав врачебного персонала составляет 600 врачей на 100 тыс. населения. Это самый высокий показатель среди имеющихся: в полтора раза выше, чем в целом по России и больше, чем в Москве (534), не говоря о развитых странах, где он ниже в два раза.

Такая же ситуация наблюдается и среди специалистов, работающих в лучевой диагностике (табл.3).

Таблица 3

Состав и средние показатели деятельности персонала рентгеновских

кабинетов ЛГ1У Санкт-Петербурга

Тип учреждения Число спец-вна 100 тыс. населения Число РЛП на 1-го специалист Число рентген, ап-в на 1 -го рентгенолога Число РЛП на один рентген, аппарат

Врач/ рентг. Р/лаб. Врач/ рентг. Р/лаб.

Взрослое население Амбулаторно-поликлинич. 11,1 17,3 9454 6052 1,2 8071

Больнично-поликлинич. 6,8 12,0 8430 4685 1,8 4693

Больничные 2,9 5,7 7060 3488 1,9 3643

ВСЕГО 20,8 35,0 8787 5166 1,5 5930

Детское население Амбулаторно-поликлинич. 5,0 7,0 9454 6052 1,0 4025

Больнично-поликлинич. 4,0 9,0 3435 1774 1,0 1852

Больничные 1,0 4,0 6456 1663 1,0 3586

ВСЕГО 10,0 20,0 3929 2173 1,0 2813

Так на 100 тыс. населения в Санкт-Петербурге приходится 21 врач-рентгенолог. Для сравнения аналогичный показатель для России, развитых и индустриально развитых стран равняется соответственно 11,3; 10,6 и 9,0. Аналогичная ситуация наблюдается и среди среднего медицинского персонала. Исследование корреляционных связей между численностью персонала и количеством проводимых исследований показало сильную связь (г=+0,90), что говорит о его несомненном влиянии на высокий уровень частоты обследований.

При этом, средняя нагрузка на одного рентгенолога за последние годы увеличилась на 25% (с 3500 до 4370 исследований в год).

Исследование распределения специалистов лучевой диагностики в ЛПУ и их рабочих нагрузок показывает, что основная часть рентгенологов и рентгенолаборантов приходится на амбулаторно-поликлинические учреждения. В то же время, между числом проводимых исследований, количеством аппаратуры и обслуживающего персонала в различных типах ЛПУ наблюдается несоответствие. Это, в частности, означает, что численность персонала в амбулаторно-поликлинических ЛПУ может быть завышена.

Опрос общественного мнения, проведенный среди специалистов и пациентов отделений лучевой диагностики, отметил высокий уровень квалификации персонала.

Таким образом, полученные результаты показывают, что проблема обеспечения лучевой диагностики современными технологиями, включая высокоинформативные аппараты и оборудование, квалифицированными кадрами, их значение и роль в настоящее время и в перспективе являются высоко актуальными.

Одним из приоритетных направлений в повышении эффективности лучевой диагностики должно стать совершенствование городского парка рентгеновской аппаратуры и сопутствующего оборудования, а также перераспределение кадрового состава лучевой диагностики.

Глава 5. Совершенствование условий радиационной безопасности

Одним из последствий применения методов лучевой диагностики, основанных на использовании источников ионизирующих излучений, является сопутствующее медицинское облучение. что требует соответствующей защиты от него. Для его оценки были определены дозы облучения пациентов Санкт-Петербурга при проведении рентгенодиагностических и радионуклидных исследований, для различных возрастных групп населения и для разных видов ЛПУ. Соответствующие данные приведены в табл.4.

Как видно из таблицы, средняя индивидуальная эффективная доза облучения взрослого населения от лучевой диагностики составляет в настоящее время 1,39 мЗв/чел, в том числе стоматологических (1,4 мкЗв/чел), и радионуклидных (0,21 мЗ/чел) исследований.

Для различных типов ЛПУ, в том числе амбулаторно-поликлинических, больнично-поликлинических и больничных, вклад дозы облучения составляет соответственно 56,5%; 32,9% и 10,6%.

Таблица 4

Средняя индивидуальная эффективная доза облучения населения Санкг -Петербурга от рентгенорадиологических исследований_

Наименование ЛПУ Всего мкЗв/чел. в год В том числе при проведении исследованийй

Рентгенологических Стоматологических Радионук-лидных

Всего В т.ч.

Диагн. Проф.

Взрослое население Больничные 157 126 121 4,9 0,1 31

Больнично-поликлинические 564 389 327 62 0,3 177

Амбулаторно-поликлинические 670 669 501 168 1,0 0,0

Всего 1393 1184 949 235 1,4 208

Детское население Больничные 11,7 11,7 11,7 0,0 0,0 0,0

Больнично-поликлинические 55,6 24,2 24,2 0,0 0,0 31,3

Амбулаторно-поликлинические 34,5 34,4 32,5 1,9 0,1 0,0

Всего 101,7 70,3 68,4 1,9 0,1 31,3

Таким образом, основная часть дозы формируется в амбулаторно-поликлинических учреждениях и объясняется прежде всего массовостью проводимых исследований.

В настоящей работе впервые детально были определены дозы облучения детей от лучевой диагностики. Из представленных данных видно, что в настоящее время средняя индивидуальная эффективная доза облучения детей составляет 102 мкЗв/чел в год, в том числе в рентгенодиагностике - 70 мкЗв/чел и в радионуклидной диагностике — 31 мкЗв/чел..

Таким образом, дозы облучения детей от лучевой диагностики составляют около 1/10 от величины дозы взрослых. Такой результат является

благоприятным и соответствует требованиям Международной комиссии по радиологической защите.

Как видно, доза облучения взрослого населения формируется в основном за счет проведения рентгенодиагностических исследований. При этом следует отметить, что 17% дозы обусловлено профилактическими исследованиями, в основном массовыми флюорографическими обследованиями органов грудной клетки.

На основании данных об индивидуальных дозах облучения населения были определены коллективные дозы и на их основе рассчитан биологический риск от использования медицинского диагностического излучения в виде индуцируемых раков и генетических эффектов. При этом лучевая диагностика формирует коллективную дозу, равную 5,5 тыс.чел-Зв. Половина всей дозы создается в амбулаторно-поликлинической сети. При этом следует отметить, что медицинское диагностическое и профилактическое облучение вносит наибольший вклад в суммарную дозу облучения населения от всех искусственных и техногенных источников ионизирующего излучения..

Говоря об облучении населения от источников ионизирующего излучения следует отметить, что именно в медицине и, в частности, в лучевой диагностике сосредоточены максимальные потенциальные резервы ограничения и снижения уровня облучения. Они : заключаются в использовании современных технологий, повышении квалификации обслуживающего персонала в области радиационной безопасности, оптимизации параметров исследований и др. Использование вышеназванного принципа позволяет путем минимальных затрат достичь максимально возможного снижеши общего уровня облучения населения регионов и России в целом именно за счет медицинского облучения, что является одной из приоритетных национальных задач.

Глава 6. Разработка и организация маммографического скрининга рака молочной железы

Важным направлением . настоящей работы явилась организация маммографического скринига рака молочной железы у женщин. Его значимость определяется высокой заболеваемостью и смертностью от данной патологии. В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди всех злокачественных новообразований женского населения России. На его долю приходится 18,3% всех онкологических больных. Число умерших от рака молочной железы по сравнению с 1980 годом увеличилось на 72% и достигло 19,6 тысяч человек в год в России и 1,15 тысяч - в Санкт-Петербурге. При этом число доброкачественных заболеваний молочной железы в десятки раз превышает онкологический уровень.

Одним из наиболее приоритетных методов в диагностике РМЖ является маммография и, в частности, скрининговый метод. Диагностическая ценность его достигает 95%. А ранняя диагностика РМЖ позволяет снизить смертность на 25%. К сожалению частота маммографий на 1000 женщин в России

составляет в настоящее время 5,1, а в Санкт-Петербурге - 7,2, в то время как в развитых странах более 10 (табл.5).

Роль данного метода особенно велика в диагностике непальпируемых опухолей, что является основной задачей скрининга. Поэтому первостепенной проблемой является организация профилактических обследований больших контингентов женщин.

Нами разработан скрининговый метод и программа его реализации. Основной целью данной программы является создание и развитие маммографической службы в Санкт-Петербурге для проведения профилактики заболеваемости РМЖ у женщин и выявления заболевания на ранних стадиях, что позволит существенно повысить качество жизни заболевших, а также достичь экономического эффекта за счет снижения инвалидизации и затрат на лечение.

Для достижения данной цели был решен целый комплекс задач, включая методические, организационные и финансовые вопросы. Реализация программы предполагает гарантированное обследование женщин в возрасте от 40 до 69 лет 1 раз в год для выявления начальных изменений в молочной железе с последующим адекватным лечением.

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей маммографии

в Санкт-Петерб; ррге, России и эазвитых странах*

Показатель Санкт-Петербург Россия Развитые страны

Число маммографий на 1000 населения на 1000 женщин 7,2 13,2 5,1 9,9 12,0 • 25,0

Число маммографов на ЮОтыс.населения 2,73 0,80 1,16(2,25)

Средняя индив.эффекг. доза обл.насел.от маммографии, мкЗв/чел в год 0,72 0,002 0,01

Средняя эквивалентная доза на молочную железу, мГр/процедура 4,0 4,0 4,0

Средняя эффективная доза на пациентку, мЗв 0,4 0,4 0,4-0,5

* на конец 90-х годов

Созданию программы предшествовало проведение соответствующего социологического исследования.

Финансирование данной программы предусматривается за счет бюджета Санкт-Петербурга, средств территориального и федерального фондов ОМС и других источников.

Проведенная работа позволит поднять уровень маммографии и лучевой диагностики, что приведет к значительному улучшению онкологической и общей ситуации с заболеваемостью в городе. Наряду с реализацией аналогичной программы в других регионах она будет способствовать решению данной проблемы на федеральном уровне, что имеет важное значение для всего отечественного здравоохранения.

Глава 7. Исследование информационного, финансово-экономического и социального обеспечения службы лучевой диагностики и лучевой терапии

Рассматривая службу лучевой диагностики и лучевой терапии как самостоятельную систему (или подсистему) в рамках организации здравоохранения, следует иметь в виду, что для ее полноценной деятельности необходимо выполнение основных требований, обеспечивающих эффективное функционирование такой системы. К ним относятся: информационные, экономические, методические (или методологические) и социальные. Всем этим аспектам в настоящей работе уделялось большое внимание.

В первую очередь, это касалось информационной составляющей, поскольку в современных условиях любой вид деятельности просто невозможен без создания соответствующего информационного пространства и достаточного его обеспечения. Это тем более актуально для такой специфичной области, какой является лучевая диагностика. Поэтому в процессе выполнения настоящей работы ставилась задача организовать современное информационное пространство для лучевой диагностики. Ее решение было реализовано на основе создания компьютерной базы данных по всем основным показателям лучевой диагностики для конкретных лечебно-профилактических учреждений, а также на региональном и федеральном уровнях. Полученные данные были опубликованы в виде справочников. Такой информационный подход позволяет эффективно контролировать деятельность лучевой диагностики и лучевой терапии на всех уровнях.

Другим важным направлением проведенных исследований явился анализ экономической ситуации в лучевой диагностике и выработка решений по ее совершенствованию, в том числе оплаты труда персонала. В работе показано, что он далек от необходимой потребности.

Решение экономических проблем лучевой диагностики и лучевой терапии является одной из первоочередных задач здравоохранения и видится, в том числе, в совершенствовании хозяйственного механизма и в первую очередь внедрении новых экономических взаимоотношений. Этому во многом способствует тот факт, что стоимость современного оборудования

для лучевой диагностики является очень высокой. В этом плане лучевая диагностика занимает лидирующее положение среди других областей здравоохранения. Поэтому внедрять новый хозяйственный механизм в отрасли, в том числе платные услуги, заставляет экономическая целесообразность. Такой подход является естественной реакцией на внедряемые в обществе рыночные отношения и должен развиваться параллельно с их внедрением во всем здравоохранении.

В процессе настоящих исследований были исследованы социальные вопросы обеспечения деятельности лучевой диагностики путем проведения социологического опроса персонала и пациентов отделений лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений. Опрос проводился путем анонимного анкетирования в 50 различных по профилю ЛПУ. В опросе участвовали 200 человек из персонала, в основном врачи-рентгенолгоги, радиологи и рентгенолаборанты, а также 1000 пациентов, в основном, из рентгеновских кабинетов, радиологических и других отделений лучевой диагностики.

Целью опроса было определение эффективности лучевых методов исследований, а также разработка рекомендаций по их совершенствованию. Проведенные исследования позволили, во-первых, из первых рук получить объективную информацию о состоянии и деятельности слуясбы лучевой диагностики и лучевой терапии со стороны как персонала, так и пациентов и, во-вторых, разработать рекомендации для ее совершенствования.

Глава 8. Решение методологических и методических вопросов обеспечения службы лучевой диагностики и лучевой терапии

Важнейшим условием эффективной деятельности любой отрасли здравоохранения, в том числе лучевой диагностики, является оптимальное обеспечение ее методических и методологических аспектов. Это особенно актуально в настоящее время, поскольку старая методологическая база устарела, а новая только создается.

В настоящем исследовании предлагается решение нескольких важных методологических и методических вопросов:

1). Разработка нового способа представления медико-биологических данных на уровне отдельных лечебно-профилактических учреждений.

2). Модернизация представления медицинских статистических данных в области лучевой диагностике в статистической форме №30 Госкомстата.

3). Разработки нового способа контроля индивидуальных средств защиты в рентгенорадиологии.

На основе предложенных методов подготовлены соответствующие рекомендации для практического здравоохранения, необходимые как службе лучевой диагностике и лучевой терапии, так и органам санэпиднадэора. Их реализация позволит значительно повысить эффективность деятельности как службы лучевой диагностики и лучевой терапии, так и отрасли в целом.

Глава 9. Разработка оптимизированной системы службы лучевой диагностики ц лучевой терапии

Проведенные исследования показали, что по всем основным количественным показателям уровень лучевой диагностики Санкт-Петербурга превосходит уровень как России, так и развитых стран. Если в отношении материально-технического и кадрового обеспечения такой результат является благоприятным, то в отношении частоты исследований и дозы облучения он является отрицательным, поскольку приводит к излишнему облучению и соответственно негативным последствиям. Поэтому единственной альтернативой повышения эффективности деятельности лучевой диагностики является ее оптимизация и в первую очередь она касается оптимальной организации службы лучевой диагностики.

В этом ракурсе в настоящей работе были предложены средства для ее совершенствования. В частности, отмечено, что для повышения эффективности лучевой диагностики непосредственно ближайшей задачей должна стать интеграция всех средств визуализации. На этом интеграционном принципе построена деятельность радиологических служб во всех цивилизованных странах.

Комплексный подход в лучевой диагностике должен включать в себя в первую очередь обеспечение системного подхода, который подразумевает единое организационное пространство на базе принятия соответствующих стандартов для реализации конечной цели - максимально возможной эффективности при минимальных затратах и облучении.

Такой подход должен содержать оптимальную структуру использования оборудования и штатов, уровень взаимодействия, единое информационное пространство на базе компьютеризации, приоритет амбулаторно-поляклинической помощи населению, а также централизацию и концентрацию различных лучевых методов, унификацию способов исследований, подчинение деятельности отрасли экономической целесообразности и т.д.. Все сказанное говорит о необходимости создания современной высокоэффективной, рентабельной и безопасной системы, как лучевой диагностики и лучевой терапии, так и ее службы. В настоящее время для организации такой системы существуют все необходимые предпосылки.

На примере деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербурга в лице Городского центра лучевой диагностики и лучевой терапии были рассмотрены и предложены меры по созданию эффективной системы организации и управления деятельностью отрасли на региональном уровне.

Лучевая диагностика постепенно переходит с экстенсивного на интенсивный путь развития. В настоящее время наблюдается ее подъем, связанный в основном с введением новых технологий. Между тем, современная клиническая медицина характеризуется многосторонним комплексным подходом в достижении основных диагностических и лечебных целей. В области лучевой диагностики такой подход имеет особо важное

значение ввиду многогранности средств интроскопии, которые за последнее время обогатились новыми высокоэффективными способами визуализации. Мы предложили классифицировать различные виды лучевой диагностики по 10-ти бальной шкале, беря за основу их информативность и безопасность. По рассматриваемому балансу на первые роли выдвигаются, во-первых, новые высокоэффективные методы исследований, такие как магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная и компьютерная томографии, а, во-вторых, рентгеновская и ультразвуковая диагностики. С учетом стоимости оборудования наиболее оптимальными видами исследований в настоящее время являются ультразвуковые методы и следующие за ними с большим отрывом - рентгеновские. Данный подход позволяет учесть разнообразные аспекты деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии и обосновывать внедрение новых высокоинформативных методов.

В Санкт-Петербурге на протяжении нескольких лет ведется планомерная работа по подготовке качественных специалистов и переподготовке дипломированных специалистов лучевой диагностики и лучевой терапии. Такой подход позволяет расширить и, вместе с тем, поднять уровень квалификации и специализации врачей и тем самым обеспечивать современные требования практики.

Для координации усилий в лучевой диагностике и лучевой терапии в Санкт-Петербурге создана Концепция и Программа развития отрасли и ее службы, в которой предусмотрены все аспекты деятельности лучевой диагностики и лучевой терапии. Она дополняет общегородскую Программу развития здравоохранения и является стимулом для дальнейшего развития отрасли.

В общем виде взаимодействие всех учреждений и организаций, имеющих отношение к деятельности лучевой диагностики и лучевой терапии, должно осуществляться так, как показано на схеме (рис.1). Как видно, службе лучевой диагностики и лучевой терапии в ней отведено важное место и она является связующим звеном между различными учреждениями и важным контролирующим органом в системе здравоохранения. От его успешной деятельности во многом зависит эффективность и безопасность медицинского обеспечения населения. Он должен координировать свою деятельность в первую очередь с органами Госсанэпиднадзора; учебными институтами -готовящими специалистов лучевой диагностики и лучевой терапии; институтами усовершенствования, занятыми переподготовкой этих специалистов; различными профильными НИИ, касающихся проблем лучевой диагностики и лучевой терапии; отделами медицинской статистики; различными фирмами и организациями, ответственными за поставку современного качественного оборудования и материалов и, наконец, самими лечебно-профилактическими учреждениями во главе с главными врачами и специалистами.

Рис. 1 Схема взаимодействия службы лучевой диагностики и лучевой терапии в системе здравоохранения

Учитывая значительный вклад медицинского диагностического облучения в общий уровень облучения населения, оптимизация деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии позволит существенно оздоровить общую экологическую обстановку как на региональном, так и федеральном уровнях.

Таким образом, представленные материалы, во-первых, позволят реализовать на практике меры по реорганизации службы лучевой диагностики и лучевой терапии и, во-вторых, свидетельствуют о высокой значимости лучевой диагностики и лучевой терапии среда всех медицинских методов исследования и ее важной роли в профилактике, диагностике и лечении

заболеваний, из чего однозначно вытекает необходимость всемерного их развития и совершенствования.

Отечественная лучевая диагностика и лучевая терапия отстает от мирового уровня не профессиональной подготовкой персонала, а уровнем технического оснащения и недостаточной организацией. Именно здесь и, в частности, на организации деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии необходимо сосредоточить основные усилия по ее совершенствованию.

Вышеперечисленное связано с проведением комплекса научно-технических и социологических исследований, внедрением современных экономических форм организации в данной области, пересмотра всего учебного и постучебного процесса и т.д. При этом необходима координация деятельности всех ведомственных и федеральных учреждений, объединение усилий всех заинтересованных сторон. Эти и другие задачи лучевой диагностики и лучевой терапии рассмотрены в настоящей работе и ждут незамедлительного решения.

ВЫВОДЫ

1. В ходе выполнения настоящих исследований были получены сведения по широкому кругу вопросов, связанных с деятельностью службы лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербурга. В частности, получены и проанализированы данные о частоте, структуре и динамике лучевых исследований; состоянии технического оснащения и кадрового обеспечения; дозах медицинского облучения пациентов и населения, а также социальных, финансово-экономических, методологических и методических аспектах лучевой диагностики. Информация получена на региональном и местном уровнях для различных типов лечебно - профилактических учреждений, для взрослого и детского населения.

2. Средняя частота лучевых исследований (процедур) в Санкт-Петербурге в настоящее время составляет 2342 %о, в том числе для рентгеновских процедур этот показатель равняется 1950 %о (в России - 1200 %о). За 90-е годы происходил процесс наращивания объема рентгенологических исследований. В последнее время не произошло существенного его изменения. Для сравнения в развитых и индустриально развитых странах частота рентгенологических процедур составляет соответственно 900%о и 600%о. Для радионуклидной диагностики частота исследований составила 36 %о (в России 13 %о). За последнее десятилетие ее объем увеличился в 2 раза. Для сравнения в развитых и индустриально развитых странах частота радионуклидных исследований составляет 19 %о и 35 %о. Частота ультразвуковых исследований составляет в настоящее время 356 %о. Ее объем, начиная с 1990 года увеличился в 3 раза.

3. Общая структура лучевых исследований в Санкт-Петербурге выглядит следующим образом: на долю лучевой диагностики приходится 99,7% всех исследований и лучевой терапии - 0,3%. Объем рентгеновской

диагностики составляет 81,5 % всех лучевых диагностических исследований, радионуклидной диагностики - 1,7% и ультразвуковой диагностики -16,8%. Структура рентгенологических исследований выглядит следующим образом: собственно диагностика - 71,0%, профилактика - 20,0%, стоматология - 9,0%. По видам исследований рентгенодиагностика включает следующие основные позиции: рентгенография - 62,8%, флюорография - 34,8 %, в том числе профилактическая - 22,5%, рентгеноскопия - 2,0 %, электрорештенография -0,4% Распределение рентгенологических исследований по анатомическим областям имеет следующий вид: на органы грудной клетки приходится 56,9 % всех исследований, органы пищеварения - 1,9 %, костно-суставную систему -19,7 %, так называемые прочие органы - 21,7 %. Вклад маммографических исследований составляет 0,4 %, компьютерной томографии - 1,1%, ангиографии -0,7 %.

4. Для различных типов лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга частота рентгенологических исследований взрослого населения составила в 2000 году следующие значения: для больничных учреждений - 83%о, больнично-поликлинических - 188%о, амбулаторно-поликлинических - 319%о. Таким образом, основной объем исследований осуществляется в амбулаторно-поликлинической сети. Такое положение является стабильным на протяжении последних лет.

5. В настоящей работе впервые получена информация об объеме и качестве лучевых и, в том числе рентгенологических, исследований детей в Санкт-Петербурге. Общая частота лучевых исследований детского населения составила 934%о: из них доля рентгенодиагностики - 475 %о, радионуклидной диагностики - 6 %о, ультразвуковой диагностики - 454 %о. Частота рентгенологических исследований детей на уровне отдельных лечебно-профилактических учреждений составила: для больничных учреждений-83 %о, больнично-поликлинических - 165 %о, амбулаторно-поликлинических - 226 %о. Таким образом, в детской практике объем исследований распределен более равномерно, чем у взрослых и в основном сосредоточен в больнично-поликлинических и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это распределение достигнуто и стабилизировалось лишь за последние годы.

6. Ключевым звеном деятельности службы лучевой диагностики является материально-техническое оснащение и, в частности, аппаратурное обеспечение. От технологического уровня лучевых диагностических и, в частности, рентгенодиагностических, аппаратов во многом зависит с одной стороны объем и качество получаемой диагностической информации, а с другой - дозы облучения персонала, пациентов и населения. Число рентгеновских аппаратов на 100 тыс. населения для Санкт-Петербурга равняется 46,6%о. Для России и развитых стран этот показатель составляет соответственно 22,2%о и 30,5 %о. То есть, по количественному показателю Санкт-Петербург намного опережает уровень России и даже более развитых стран. Между тем, структура (качество) рентгеновских аппаратов не удовлетворяет современным требованиям: из всех стационарных аппаратов

лишь 32,6% имеют оптимальную электрическую схему и всего 15,2% -усилители рентгеновского изображения. Из всех рентгенодиагностических аппаратов вклад дентальных аппаратов составляет 4,4% (развитые страны 44%), маммографов - 3,2% (2,4%), компьютерных томографов - 0,4% (1,7%), ангиографических комплексов - 0,3% (1,2%).

7. Результативность лучевой диагностики во многом определяется наличием и уровнем профессионализма медицинского персонала. Исследование кадрового обеспечения отрасли показывает, что на 100 тыс. населения в Санкт-Петербурге приходится 21 врач-рентгенолог. Для сравнения аналогичный показатель для России, развитых и индустриально развитых стран равняется соответственно 11,3; 10,6 и 9,0.

Таким образом, кадровая обеспеченность специалистами лучевой диагностики Санкт-Петербурга является более чем достаточной. При этом уровень квалификации специалистов, в основном, отвечает современным требованиям. Вместе с тем, следует отметить недостаточный уровень подготовки персонала в вопросах радиационной безопасности.

8. На основе представленной информации о состоянии лучевой диагностики Санкт-Петербурга для различных типов лечебно-профилактических учреждений найдено непропорциональное распределение сил и средств лучевой диагностики в данных типах медицинских учреждений. В частности, основной объем лучевых (рентгенологических) исследований, и соответственно лучевая нагрузка, осуществляется в первичной сети (амбулаторно-поликлинических ЛПУ) медицинского обслуживания населения, между тем как основные средства (оборудование и специалисты) сосредоточены в учреждениях стационарного типа (больничных и больнично-поликлинических ЛПУ). Данная диспропорция может негативным образом сказываться на качестве проводимых обследований.

9. Определены уровни (дозы) облучения пациентов и населения в рентгенорадиологии Санкт-Петербурга. Средняя индивидуальная эффективная доза облучения взрослого населения от медицинской диагностики составляет 1,39 мЗв/год. Структура дозы для разных видов исследований составляет следующие значения: рентгенодиагностика - 85,0%, радиоиуклидная диагностика - 14,9%, стоматология - 0,1%. Структура рентгенодиагностического облучения (1,18 мЗв/год) для различных типов исследований составляет: рентгеноскопия - 14,6%, рентгенография -49,6%, флюорография - 35,8% (в том числе профилактическая 19,9%). Структура рентгенодиагностического облучения в зависимости от локализации области обследования составляет: для органов грудной клетки - 49,9%, органов пищеварения - 8,9%, костно-суставной системы -26,8% и т.н. прочих органов -14,4%. Распределение дозы облучения населения в зависимости от типа лечебно-профилактического учреждения выглядит следующим образом: для больничных ЛПУ - 0,16 мЗв/год, больнично-поликлинических - 0,57 мЗв/год, амбулаторно-поликлинических - 0,67 мЗв/год. Средняя эффективная доза за процедуру составила 0,6 мЗв, за полное исследование - 1,4 мЗв.

10. Результаты комплексного многофакторного исследования показателей отечественной лучевой диагностики, проведенные за последние годы на федеральном, региональном и местном уровнях, в сравнении с мировыми данными выявили их несоответствие. Об этом, в частности, говорит тот факт, что на меньшем числе аппаратов, но значительно большим количеством специалистов мы производим гораздо больше исследований по сравнению с развитыми странами. То есть, в противоположность подходу в развитых странах, авторитет которых отмечен высоким уровнем развития лучевой диагностики, для отечественного здравоохранения характерен завышенный объем лучевых и, в частности, рентгенологических исследований. Таким образом, наблюдается необоснованное и неоправданное использование рентгенодиагностических исследований, влекущее за собой огромные экономические затраты и значительные уровни медицинского облучения. Анализ общей ситуации в отечественной лучевой диагностике заставляет усомниться в целесообразности проводимого курса по обеспечению населения требуемой диагностической помощью в виде . необходимого количества лучевых исследований.

11. Вся полученная в ходе настоящего исследования многочисленная и разносторонняя информация по всем основным аспектам деятельности лучевой диагностики на федеральном, региональном и местном уровнях составила компьютерную базу данных. Она была создана по следующим основным направлениям лучевой диагностики: объем, структура, распределение и динамика исследований; техническое оснащение отрасли; кадровое обеспечение отрасли; дозы и риск от облучения пациентов и населения; Значительная часть этих данных была опубликована на федеральном и региональном уровнях. Таким образом, во-первых, сделан первый шаг на пути создания единого информационного пространства службы лучевой диагностики и, во-вторых, полученная информация стала доступной для большинства специалистов и населения. В дальнейшем планируется расширять созданную базу данных.

12. В процессе проведения настоящих исследований была начата реализация одного из важнейших проектов по развитию и совершенствованию маммологической помощи в Санкт-Петербурге. Актуальность, необходимость и своевременность данной программы обусловлены высоким уровнем заболевания раком молочной железы в структуре онкологической заболеваемости женщин в Санкт-Петербурге и России. Реализация проекта программы маммографического скрининга рака молочной железы должна привести к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни больных, что будет иметь значительный социальный и экономический эффект.

13. Впервые представлена реальная ситуация с обследованием и облучением детей в лучевой диагностике на региональном и местном уровнях. Исследована динамика процессов в детской рентгенологии на протяжении последних лет. Показана положительная тенденция оптимизации методов исследований в педиатрии, в том числе с точки зрения радиационной

безопасности. Определен современный уровень и структура облучения детей. Средняя индивидуальная эффективная доза облучения детей составляет в настоящее время 0,1 мЗв на одного ребенка в год. Структура дозы в детской рентгенологии выглядит следующим образом: рентгенодиагностика - 70 %, радионуклидная диагностика - 30%. В зависимости от вида исследования структура дозы представлена: рентгеноскопическими исследованиями - 6%, рентгенографическими -71 %, флюорографическими - 23 %. Локализация исследований обуславливает следующую структуру дозы: органы грудной клетки - 27 %, органы пищеварения - 3 %, костно-суставная система - 55 %, т.н. прочие органы - 15 %. В зависимости от типа ЛПУ средняя доза составляет: для больничных ЛПУ - 12 мкЗв/год, больнично-поликлинических -56 мкЗв/год и амбулаторно-поликлинических - 35 мкЗв/год. Вместе с тем, в детской практике показано значительное количество (до 50% и выше) рентгенологических исследований, проводящихся без достаточного обоснования. Они приводят к неоправданным экономическим расходам и дозам облучения.

14. Исследование финансово-экономической деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербурга показало, высокую стоимость капиталовложений в отрасли и недостаточное ее современное финансирование, в том числе низкий удельный вес расходов на заработную плату в структуре расходов лечебно-профилактических учреждений. Необходимо внедрять хозяйственные формы деятельности лучевой диагностики, в том числе дифференцированной оплаты труда медицинского персонала с учетом спроса населения на медицинские услуги. Об этом свидетельствуют результаты социологического опроса, проведенного среди персонала и пациентов отделений лучевой диагностики. В конечном итоге, такой подход будет способствовать дальнейшему развитию лучевой диагностики.

15. Анализ результатов социологического исследования среди персонала и пациентов отделений лучевой диагностики выявил в целом положительную динамику общественного мнения об организации деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии. Все основные аспекты, связанные с "человеческим фактором" - деятельностью персонала, оценивались весьма высоко. В то же время аспекты, непосредственно связанные с проведением исследований (оборудование, медикаменты, бытовые условия и т.д.), обусловленные в основном финансовым и соответственно материальным положением лечебно-профилактических учреждений, оценивались негативно. При этом большинство профессионалов считает проводимые исследования эффективными (88,9%), но в то же время не удовлетворены производственными условиями (66,7%). Главной причиной этого они видят в недостатке и несовершенстве используемого оборудования и, в частности, рентгенодиагностических аппаратов. При этом психологический климат в коллективе является благоприятным.

16. Поскольку лучевая диагностика занимает одно из лидирующих позиций в организации здравоохранения, государство должно быть непосредственно заинтересовано в получении максимально возможной и объективной информации по всем аспектам ее деятельности. Данные сведения, в том числе, отражены в различных статистических медицинских формах, но наиболее подробно в форме N 30 Государственной статистической отчетности "Сведения о деятельности лечебно-профилактических учреждений". Однако, в настоящее время данная форма является несовершенной, не отвечает современным, в том числе международным, требованиям и нуждается в коренном преобразовании. В ходе выполнения настоящей работы были разработаны и предложены различные варианты новой формы представления статистических данных в части, касающейся лучевой диагностики. Их реализация позволит исключить имеющиеся недостатки и одновременно упростить процесс заполнения формы. Модернизация формы будет способствовать получению более качественной, достоверной информации и рассчитана на перспективу.

17. В ходе проведенных исследований разработан и внедрен новый метод контроля средств индивидуальной радиационной защиты (СИРЗ) персонала и пациентов в лучевой диагностике и, в частности, рентгенозащитных фартуков. Данная проблема в последние годы особенно остро стояла перед службой лучевой диагностики ввиду многообразия используемых средств защиты и длительного срока их эксплуатации. Ее решение позволило упростить и унифицировать один из наиболее важных методов радиационного контроля в рентгеновских отделениях (кабинетах) и поднять его на более высокий уровень.

18. В процессе выполнения настоящей работы была создана централизованная система службы лучевой диагностики Санкт-Петербурга. Ее основу составляет образованный при Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Городской центр лучевой диагностики и лучевой терапии (ГЦЛДЛТ). Центр возглавил всю организационную, технологическую, методологическую и дозиметрическую работу, связанную с лучевой диагностикой и лучевой терапией и явился центральной составляющей и координатором всех заинтересованных в данном направлении организаций. Деятельность центра строится на основе разработанной Концепции развития лучевой диагностики. Создание подобных центров может быть примером для других регионов и является непременным условием эффективной деятельности региональной лучевой диагностики.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для совершенствования службы лучевой диагностики необходимо разрабатывать и использовать специальные региональные Программы развития лучевой диагностики. Реализация таких программ позволит повысить качество лучевой диагностики и ограничить лучевое воздействие.

Для выполнения данной работы необходимо привлечение всех профильных организаций, включая ведомственные, территориальные, санэпидслужбу и др.

2. В связи с неблагоприятной экологической обстановкой, в том числе в области радиационной безопасности в медицине, необходимо воссоздание ведомственной региональной службы лучевой диагностики на новом качественном уровне в виде современных Центров с передачей им функций ранее существовавшей рентгеновской службы по методическому руководству и контролю за ее деятельностью во главе с главным специалистом по лучевой диагностике и лучевой терапии.

3. Необходимо внедрить предложенный в настоящей работе системный подход в области организации деятельности региональной службы лучевой диагностики и лучевой терапии в практику здравоохранения для повышения эффективности ее деятельности на основе предложенных рекомендаций, с учетом анализа обстановки на местах с использованием централизации, координации, унификации, информатизации, специализации сил и средств, создания современных экономических рычагов и др. способов.

4. Следует шире использовать различные финансово- экономические механизмы в деятельности службы лучевой диагностики, включая оплату труда персонала. Это особенно важно в настоящее время в связи с отсутствием необходимого бюджетного финансирования. В частности, следует внедрять хозяйственно-договорные формы деятельности, что разрешено законодательством и подтверждено социологическими исследованиями.

5. Необходимо укрепить амбулаторное звено рентгенологической службы, которая обеспечивает большой объем лучевых исследований при слабом материально-техническом и кадровом обеспечении. Ее реализация позволит повысить качество исследований и снизить лучевые нагрузки без привлечения дополнительных экономических средств.

6. Необходимо оптимизировать уровень лучевых, в том числе рентгенологических, исследований в лечебно-профилактических учреждениях, особенно в амбулаторно-поликлинических и детских. В частности, следует исключить из практики проведение большого числа необоснованных исследований. Для этого силами специалистов (клиницистов) следует разработать рекомендации по оптимальному количеству исследований при различных нозологических формах болезней.

7. Крайне необходимо в возможно сжатые сроки внедрить в городе маммологическую программу, предназначенную для раннего выявления рака молочной железы у женщин.

8. Большие потенциальные возможности лучевых методов исследования заложены в рентгеновской стоматологии, но большинство из них пока не реализовано. Необходимо провести реорганизацию стоматологии и, в частности, оснастить стоматологическую практику современным низкодозовым рентгеновским дентальным оборудованием, а также наладить надлежащий радиационный контроль в данной области.

9. Большое внимание необходимо уделять вопросам организации лучевой диагностики в педиатрии. Несмотря на то, что объем, структура и дозы облучения в педиатрии, как показали проведенные исследования, находятся на приемлемом уровне, качество обслуживания детей в лучевой диагностике не удовлетворяет современным требованиям. Следует самое лучшее и современное оборудование в первую очередь направлять в детскую практику. Это же относится и к медицинскому персоналу. Такой, экономически не обременительный способ, позволит значительно повысить качество исследований детей и надежно оберегать их здоровье.

10. Одной из приоритетных задач отечественной, в том числе региональной, лучевой диагностики является внедрение современных аппаратов для проведения профилактики, диагностики и терапии заболеваний, в том числе компьютерных, магнитно-резонансных, позитронно-эмиссионных томографов, цифровых рентгеновских аппаратов, включая флюорографы, маммографы, дентальные аппараты и др.

11. Не менее важной задачей в области современного аппаратурного обеспечения лучевой диагностики является использование высокочувствительных приемников излучения, таких как усилители рентгеновского изображения (УРИ) и цифровые датчики, обеспечивающих высокое качество изображения при низкой дозе облучения. При этом следует ориентироваться на отечественные разработки, которые вполне конкурентноспособны, дешевле зарубежных аналогов и представляют реальный способ перевооружения аппаратурного парка.

12. Говоря об уровнях медицинского облучения в Санкт-Петербурге, следует отметить, что здесь имеются значительные потенциальные резервы для его уменьшения, которые необходимо реализовывать. Основной из них заключается в снижении количества необоснованных рентгенологических исследований. Необходимо оптимизировать условия проведения рентгенологических исследований, то есть проводить их с использованием наиболее оптимальных режимов (или параметров) исследований, включая выбор напряжения на рентгеновской трубке, экспозиции, фильтрации, размера поля облучения, кожно-фокусного расстояния и др. Это позволит значительно снизить дозы облучения. Такой же эффект можно получить и от использования современного рентгеновского оборудования, включая фотопленку, усиливающие экраны и т.д. Все это необходимо использовать в комплексе.

13. При внедрении современных методов лучевых исследований необходимо иметь в виду, что новые методы, такие как компьютерная томография, интервенционная радиология и др. сопровождаются высокими уровнями облучения, поэтому их использование следует осуществлять при определении соотношения «риск-польза». И только в случае положительного решения возможно их эффективное использование.

14. Следует внедрить в практику лучевой диагностики разработанный метод определения эффективности средств индивидуальной радиационной защиты персонала и пациентов. В частности, предлагается создать на базе

Городского центра лучевой диагностики и лучевой терапии специализированную лабораторию для его проведения, что позволит осуществлять радиационный контроль над всем регионом.

15. Необходимо модернизировать форму представления медицинских статистических данных №30 «Сведения о деятельности лечебно-профилактических учреждений» в части, касающейся лучевой диагностики с целью повышения ее информативности. Целесообразно внедрить компьютерный вариант данной формы, в том числе через интернет, для упрощения ее заполнения и ускорения получения статистических сведений.

16. Необходимо в максимально возможной степени использовать созданную в ходе настоящих исследований региональную базу данных по лучевой диагностике, что позволит значительно эффективнее осуществлять деятельность службы лучевой диагностики и лучевой терапии. В дальнейшем следует ее расширять и конкретизировать.

17. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений рекомендуется проводить разбор необоснованных направлений на рентгенологические исследования с целью повышения их эффективности, экономии средств и снижения дозы облучения пациентов и населения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые методические аспекты повышения информативности комплексного рентгено - радиологического исследования лепсих."Акт.вопр.экспер. и клин. рентгено-радиологии"-.Л.-1988,- С. HS-IS?. (Соавторы: Е.И.Тюрин, Ю.В. Малков).

2. Рентгено-сцинтиграфические наблюдения за течением саркоидоза и некоторых форм туберкулеза легких. //Календарь ленингр.общества рентгенологов. -Л,-1984.-С.27-30.

3. Periüsionzintigraphie und Röntgendiagnostik der Lungentuberkulose. //Radiobiol. Radiother. -1988. -T.29-.№4.-C.481-488. (Соавторы:В.П. Паламарчук).

4. Комплексное рентгенофункциональное и радионуклидное исследование в диагностике туберкулеза и саркоидоза легких. //Сб. научн. трудов «V Съезд фтизиаторов Белорусской ССР». -Минск. -1989.-С.207-208. (Соавторы: Е.И.Тюрин, Ю.В. Малков, В.И. Амосов).

5. Контроль качества РФП по результатам сцинтиграфии легких. //"Наборы к генератору Тс-99м и получение с их помощью РФП". Ин-т биофизики. Тез.докл. научн.конф. - М. -1990.-С.37-39. (Соавторы: Е.И. Тюрин Ю.В. Малков, В.И. Амосов).

6. Charakteristik röntgenologischer und szintigraphischer Befunde bei Lungen-Sarkoidose und -tuberkulöse. //Med.Nuclear.-v.2.- №.2.-1990,- P.203-207. (Соавторьк.Е.И. Тюрин, З.И.Костина).

7. Некоторые аспекты лучевой диагностики при реконструктивных операциях на культях конечностей с использованием микрохирургической техники. //Сб. трудов «Протезирование и протезостроение» Мин. Собес РСФСР. ЦНИИП. -М. -1989.-С.30-34. (Соавторы: Т.А. Лукашевич, К.К. Щербина и др.).

8. Повышение диагностической эффективности и качества перфузионной сцинтиграфии легких. // «Наборы к генератору Тс-99м и получение с их помощью РФП.» Институт биофизики. МЗ СССР. Тез.докл. научн. конф. -1990.-С.45-46.

9. Заболевания органов дыхания и средостения. «Функциональная рентгено-радиологическая диагностика бронхиальной астмы». //Вестник рентгенол. и радиол.-1990.-№5-6.-С.44-45.

10. Рентгено-радиологическая функциональная диагностика бронхиальной астмы. // XII Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов. Кемерово. Тез. докл. -1990.-С. 49-50. (Соавторы: В.И.Амосов, В.Ф. Жданов).

11. Значение сцинтиграфических исследований в комплексной диагностике диссеминированного туберкулеза легких. //Проблемы туберкулеза. -1991 ,-№5.-С. 18-21. (Соавторы: О.В. Кольникова).

12. Экспериментальная оценка функционального состояния легких у лиц призывного возраста. // «Вопр. луч. диагн., актуал. для военно-мед. службы». Тез. докл. научн. конф. -Л.-1992.-С.92. (Соавторы: Е.И.Тюрин, В.И. Амосов и др.).

13. Значение перфузионной сцинтиграфии в комплексной диагностике туберкулеза и саркоидоза легких. //Сб. трудов. «XI Съезда врачей фтизиатров». -М.-1992.-С.355.

14. Комплексная лучевая диагностика в челюстно-лицевой хирургии. //Сб."100 лет открытия лучей рентгена", ВМА.-Л.-1995.-С.55.(Соавторы: Н.А.Добромыслова, Е.А. Кишковская).

15. Типовой учебный план и программа углубленной подготовки выпускников мед.институтов и мед.факультетов университетов, проводимой в порядке эксперимента в системе субординатура-шггернатура по специальности врач-рентгенолог. Мегод.указан. МЗ Центр.методкабинет по высщ.мед.образованию.-М.-1988.-14с. (Соавторы: Е.И.Тюрин, Ю.В. Малков и др.).

16. Методические указания по медицинской радиологии для студентов лечебного факультета. МЗ СССР. 1 ЛМИ им.акад.И.П.Павлова.-Л.-1988.-38с. (Соавторы: Е.И. Тюрин, Ю.В. Малков и др.).

17. Методические указания по медицинской радиологии для студентов стоматологического факультета. МЗ СССР. 1 ЛМИ им.акад.И.П.Павлова.-Л.-1990.-ЗЗс. (Соавторы: Е.И. Тюрин, Е.А. Кишковская и др.).

18. Значение сцинтиграфических исследований легких и электроферретической подвижности эритроцитов крови в диагностике саркоидоза. //Сб.«ГУ Национал, конгресс по болезням органов дыхания",-М.-1994.-С.27-28. (Соавторы: Л.А. Хоровская, З.И. Костина).

19. Рентгенологические и рентгенофункциональные аспекты саркидоза органов дыхания. //Сб. научн. трудов «Акт. вопр. туберк.» СПбГМУ.-СП6.-1994. (депон. В ГНЦ МБ № Д-24020 11.04.94). (Соавторы: Л.А. Хоровская, З.И. Костина и др.).

20. Особенности диагностики и лечения генерализованных форм саркоидоза. //Проблемы туберкулеза.-1994. -№2.-С.29-31. (Соавторы: З.И. Костина, Л.А. Хоровская и др.).

21. Значение антиоксидантов и антигипоксантов в комплексном лечении саркоидоза органов дыхания. //Туберкулез и экология. -1997.- №3.-С.20-23. (Соавторы: З.И. Костина З.И., Л.А. Хоровская).

22. Медицинское облучение населения России. 1980-97гг.-М.СПб.-1999.-527с. (Соавторы: С.И. Иванов, А.Б. Базюкин и др.).

23. Лучевая диагностика и лучевая терапия Санкт-Петербурга. 199б-99гг-СПб. -2001.-845С.. (Соавторы: В.Е. Савелло, С.А. Кальницкий и др.).

24. Ряд усилителей рентгеновского изображения серии УРИ-612. //Медлехника. -2000. -№5.-С.28-31. (Соавторы: Ю.А.Вейп).

25. "Контроль свинцового эквивалента средств индивидуальной защиты". Методические рекомендации. КПЗ Администрации СПб. -СПб.-1999. (Соавторы: С.А. Кальницкий, Т.Н.Залотарева и др.).

26. «Проблемы медицинского облучения детей» // «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия». МЗ РФ. Тез .докл. научно-практ.конф. -М,-2000.-С.95-96. (Соавторы: С.А. Кальницкий).

27. Medical radiation population of Russia".// 10th Intern.Congr.of the Intern. Radiat. Protect. Assoc. IRPA. Japan. -Hiroshima. -2000.-P.7-23. (With Kalnitsky S.A., Bazykin A.B. et.al.).

28. Современные проблемы радиационной безопасности в медицине: дозы облучения, новые технологии, защита. //Проблемы окруж.среды и прир. Ресурсов.- 2001. -№ 5.-С. 23-38. (Соавторы: С.А. Кальницкий, Е.В.Иванов и др.).

29. Радиационная безопасность в медицине (состояние вопроса). //Жизнь и безопасность. -2001.- № 1-2.-С.451-463. (Соавторы: С.А. Кальницкий, Е.В.Иванов и др.).

30. Маммографический скрининг рака молочной железы в Санкт-Петербурге.//Сб. "Актуальные проблемы маммологии".- М.-2000.-С.14-15. (Соавторы: В.Е. Савелло).

31. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Учебное пособие. Последипл. мед. образование. СПбМАПО.- СПб.- 2000.-43с. (Соавторы: Т.Н. Трофимова и др.).

32. Уровень медицинского рентгенодиагностического облучения населения Санкт-Петербурга. //Сб. «Лучевая диагностика на рубеже столетий». СПбМАПО. -СПб. -1999.-С.11-14. (Соавторы: С.А. Кальницкий).

33. Маммографический скрининг рака молочной железы в Сапкт-Петербурге.//Сб. «Лучевая диагностика на рубеже столетий». СПбМАПО. -СПб. -1999.-С.197-198. (Соавторы: В.Е. Савелло).

34. Позитронно-эмисионная томография - новые возможности в онкологии. //"Совр. возм. лучев, диагн. повр. и забол. у воен". BMA. Тез.докл.научи.конф. -СПб. -1997. -С.36-37. (Соавторы: Н.А.Костеников, Е.Е. Кузнецова).

35. 50 лет городскому центру лучевой диагностики и лучевой терапии комитета по здравоохранению мэрии С.-Петербурга. //Сб .«Акт. вопр.мед.радиол». ЦНИРРИ.-СП6.-1998.-С.129-131. (Соавторы: В.Е. Савелло).

36. Состояние рентгенорадиологической службы С.-Петербурга по итогам 1997 года. //Сб."Пробл.гор.здравоохр."Вып.З.-СПб.-1998. -С.301-304. (Соавторы: В.Е. Савелло, Н.И Вишняков).

37. Ультразвуковая дифференциальная диагностика обызвествлений сосочков, мелких конкрементов и других эхопозитивных структур почек. Методические указания. МЗ РФ. СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова,- СПб.-1999.-24с. (Соавторы: В.И. Бакалов).

38. Состояние и тенденции развития лучевой диагностики Санкт-Петербурга. //Сб. «Радиология-2000». -М.-2000.-С.119-120. (Соавторы: В.Е.Савелло).

39. Уровень медицинского облучения населения Санкт-ПетербургаВ сб. «Радиология-2000». M.2000.C.U7-118. (Соавторы: С.А. Кальницкий,

A.Б. Базюкин и др.).

40. Организация маммографической службы и скрининга рака молочной железы в СПб.//Сб. «Радиология-2000». -М.-2000.-С.120-121. (Соавторы:

B.Е.Савелло, Е.А. Молоткова).

41. Оптимизация деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии. //Сб. «Радиология-2000». -M.-2000.-C.U5-117.

42. Уровни облучения персонала на микрофокусном рентгеновском аппарате Пардус-150.//«Радиационная безопасность: радиоактивные отходы и экология». Тез. докл. II Межд конф. - СП6.-1999.-С.29-30. (Соавторы: H.H. Потрахов, С.А. Кальницкий).

43. Уровни облучения пациентов на микрофокусном рентгеновском аппарате Пардус-150. совм.с.Потраховым H.H. и др. // «Радиационная безопасность: радиоактивные отходы и экология». Тез. докл. II Межд конф. -СПб.-1999.-С.29.(Соавт.: H.H. Потрахов, С.А. Кальницкий и др.).

44. Medical Exposure in Russia.// Radiological Protection of Patients in Diagnostic and Interventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy. IAEA-CSP-7/P.-Vienna.-2001.-P.64-66. (With Kalnitsky S.A. et.al.).

45. Социальные аспекты обеспечения маммографического скрининга

рака молочной железы у женщин. //Бюллютень НИИ Семашко,- М.-2001-.№ 2.-С. 94-99. (Соавторы: Н.И.Вишняков).

46. Социальные аспекты деятельности службы лучевой диагностики. //Проблемы соц.гигиены, орг.здравоохранения и истории медицины. -М.-2001 -№3.-С.50-54. (Соавторы: С.А. Кальницкий).

-3747. Совершенствование региональной службы лучевой диагностики. // «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в совр.условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» НИИ Семашко, Тез.докл. VI научно-практ.конф. -М.-2001.-С.18-19. (Соавторы: С.А. Калышцкий).

48. Создание единого информационного пространства в лучевой диагностике. // «Здравоохранение: право, экономика, информатика». Тез. докл. межд. конф. Кисловодск. -2001.-С.47-52.

(Соавторы: А.Б. Базюкин).

49. Методология информацион. обеспечения лучевой диагностики. //«Здравоохранение:право, экономика, ннформатика»Тез.докл.межд.конф. Кисловодск-2001.-С.52-55.(Соавторы: С.А. Кальницкий).

50. Организация маммографического скрининга рака молочной железы. //«Охрана здоровья матери и ребенка-2001» Тез.докл. 3-й межд.конф. -М.-2001.-С.61-62.

51. Совершенствование региональной службы лучевой диагностики.//Сб. «Проблемы городского здравоохранения» (вып. 6). -СПб. -2001. -С. 139-141. (Соавторы: Н.И. Вишняков).

52. Контроль средств индивидуальной защиты в рентгеновском кабинете. Методические рекомендации. Минздрав России. -М. - 2001. (Соавторы: С.А. Кальницкий, A.A. Гонцов и др.).

53. Организация маммографического скрининга рака молочной железы у женщин. Методические рекомендации. Департ.здравоохр. Тюменской области -Тюмень. -2001. (Соавторы: A.A. Гонцов).

Diagnisis of toxic diffuse goiter by color Doppler sonography. //Journal of

54. Endocrinological Investigation, -2001.-v.24,- Supp l.-№6. - P.127. (With Gasparyan E., Chursina N.).

55. Разработка и организация маммографического скрининга рака молочной железы у женщин Санкт-Петербурга. //Сб. материалов 1-й Всероссийской научно-практической конференции с межд. участ. «Актуальные вопросы маммологии». -М.-2001.-С. 34-43. (Соавторы: Е.А. Молоткова).

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 30.11.01 Усл. печ. л. 2,3 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 492/01 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ