Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика рака молочной железы в условиях городского маммологического центра

005001726

ПЕТРОВ Андрей Владимирович

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО МАММОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Ярославль 2011

005001726

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белосельский Николай Николаевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Терентьева Нина Александровна (ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава, г. Нижний Новгород);

доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Анатольевич (ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава, г. Тверь).

Ведущая организация:

ГОУ ДПУ Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, г. Москва.

Защита диссертации состоится «2011 г. в на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская,

3-а.

Автореферат разослан « 201

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Орлова Юлия Александровна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Своевременная и эффективная диагностика рака молочной железы продолжает оставаться одной из наиболее серьезных современных медико-социальных задач (Л. М. Бурдина, Д. В. Маковкин, 2003 г.). Значительная распространенность опухоли, высокая смертность, большая социальная значимость болезни делают проблему раннего выявления рака молочной железы чрезвычайно актуальной (Е. М. Аксель, 2006 г.).

Возможности диагностических исследований, применяемых сегодня для выявления рака молочной железы, в целом позволяют достаточно полно оценить основные морфологические данные, связанные с опухолью. Практика показывает, что наиболее эффективно эти методы могут быть использованы при комплексном их применении (Г. П. Корженкова, 2004 г.). В настоящее время накоплен определенный опыт комплексной лучевой и гистологической диагностики рака молочной железы. Однако проблемы оптимального сочетания диагностических исследований, рациональной трактовки получаемых при выявлении опухолей молочной железы данных, особенно на начальных стадиях их развития, остаются недостаточно изученными.

В последнее время получило широкое распространение создание маммологических кабинетов и центров, позволяющих более эффективно, чем ранее, применять лучевые и цитоморфологические методы диагностики (В. П. Харченко, Н. И. Рожкова, 2000 г.). Вместе с тем, до настоящего времени еще не в полной мере сформирован и обобщен соответствующий опыт практического, алгоритмического применения рентгенодиагностического, ультразвукового и цито-гистологического исследований в практике работы таких центров.

Таким образом, совершенствование комплексной лучевой и цитоморфологической диагностики рака молочной железы, с целью ее раннего выявления, с учетом различных организационных принципов

имеет значительный научный интерес и большую практическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование комплексной лучевой и цитоморфологической диагностики рака молочной железы в условиях маммологического центра.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить диагностическое значение клинических признаков рака молочной железы в свете его лучевых и цитоморфологических проявлений.

2. Исследовать особенности рентгеновских и ультразвуковых проявлений рака молочной железы с учетом его клинических и цитоморфологических признаков.

3. Изучить комплекс клинических, рентгеновских и ультразвуковых признаков рака молочный железы в зависимости от степени злокачественности опухоли в виде различной дифференцировки раковых клеток.

4. Разработать на основе полученных данных методику оценки в баллах комплекса клинических и рентгенографических признаков рака молочной железы с различной степенью дифференцировки раковых клеток.

5. Исследовать по материалам работы маммологического диагностического центра особенности распространенности рака молочной железы различной степени злокачественности среди населения г. Рыбинска Ярославской области.

Научная новизна исследования Впервые изучен комплекс лучевых проявлений рака молочной железы при разной степени дифференцировки опухолевых клеток с учетом возраста и клинической картины. Впервые исследованы комплексные клинические и лучевые признаки низкодифференцированного рака, рака с умеренной и высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.

Впервые разработана и применена на практике бальная оценка клинических и маммографических признаков степени злокачественности опухоли.

Впервые изучены особенности распространенности рака молочной железы с различной степенью дифференцировки опухолевых клеток среди населения г. Рыбинска Ярославской области.

Практическая значимость работы

Полученные данные будут способствовать совершенствованию комплексной диагностике рака молочной железы. Результаты работы позволят более эффективно использовать диагностические возможности комплексного применения клинического, рентгенологического, ультразвукового и цитоморфологического исследований при диагностике опухолей молочной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика комплексной оценки клинических и лучевых признаков рака молочной железы в баллах позволяет достоверно оценить степень злокачественности опухоли.

2. Рак молочной железы с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток обладает закономерными особенностями клинических, рентгенологических и ультразвуковых проявлений, которые могут быть закономерно выявлены при стандартном комплексном лучевом исследовании.

3. Комплексная оценка данных клинического, рентгенологического и ультразвукового исследований при раке молочной железы дает возможность объективно определить основные цитоморфологические особенности опухоли.

Внедрение в практику

Методика алгоритмической оценки комплекса клинических и рентгенодиагностических данных с целью определения степени

злокачественности опухоли внедрена в практику работы маммологического центра г. Рыбинска Ярославской области, входит в программу курсов переподготовки врачей рентгенологов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены на заседаниях Ярославского областного общества врачей лучевых диагностов (2008 г., 2009 г.), врачей онкологов (2009 г.). Всего по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, четыре из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации представлены на заседаниях Ярославского областного общества врачей лучевых диагностов (2008 г., 2009 г.), врачей онкологов (2009 г.), в материалах 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» (Москва, 2006 г.), в материалах 1-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов (Москва, 2007 г.), в материалах 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» (Москва, 2007 г.), в материалах 2-го Всероссийского Национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Медицинская визуализация» (Москва, 2008 г.), в материалах 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения» (Ярославль, 2008 г.), в материалах 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клинической и эстетической маммологии» (Москва, 2009 г.), в материалах 3-го Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009» (Москва, 2009 г.).

Структура работы

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и в приложении, представляющем статистические данные, состоит из 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 67 рисунками. Указатель литературы включает в себя 206 работ отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Для решения поставленных задач были изучены результаты комплексного клинического, лучевого и цито-гистологического исследований 156 женщин с выявленным раком молочной железы. Клинические данные были получены на основе анализа жалоб, анамнестических сведений и результатов осмотра. Лучевое исследование включало в себя стандартную маммографию с пункционной биопсией и ультразвуковое исследование. По результатам пункции выявленного образования проводилось цитологическое и гистологическое исследования. В таблице 1 приведены сведения о возрастном распределении обследованных женщин.

Таблица 1

Распределение обследованных пациенток

в зависимости от возраста и стадии рака молочной железы

Менее 49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и старше

Абсол. % 32 20,5% 39 25,0% 48 30,8% 26 16,7% 11 7,0%

1 ст. 22 17 22 9 3

2 ст. 8 14 12 10 4

3 ст. 2 7 12 3 2

4 ст. - 1 2 4 2

Средний возраст больных составил 62,4+3,22 года. Все пациентки были последовательно выявлены в ходе плановой работы городского маммологического центра г. Рыбинска Ярославской области в течение четырех лет, с 1 января 2004 г. по 28 декабря 2007 г. В целом за этот период в маммологическом центре прошли обследование 18109 пациенток, у 156 из которых был выявлен рак молочной железы.

Из общего числа обследованных 125 больных были направлены для маммологического исследования на основании имеющихся жалоб после первичного осмотра онколога или гинеколога, 31 пациентка была обследована с профилактической целью. В целом по общим итогам обследования рак 1-й стадии был выявлен у 73 больных, 2-й стадии -у 48 пациенток, 3-й стадии - в 26 случаях и 4-й стадии - у 9 женщин.

Характеристика методов исследования

Клиническое обследование предшествовало маммографии и проводилось на основании методики, рекомендованной Маммологическим центром Росмедтехнологий ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

После осмотра с целью оценки состояния кожных покровов и выявления возможной деформации, гиперемии, изменений сосков проводилась методическая пальпация обеих молочных желез и области подмышечных и шейных лимфатических узлов. При выявлении пальпируемого образования определялись его локализация, размеры, характер (эластичное, бугристое), состояние кожи (утолщена, не изменена), отношение пальпируемого образование с кожей (спаяно или не спаяно с кожей).

На втором этапе с учетом данных клинической части проводилось стандартное маммографическое исследование на маммографическом аппарате с пункционной стереотаксической приставкой. При анализе рентгеновской картины определялся характер отображения опухоли (узел, инфильтрат), учитывались ее локализация, число патологических образований и их размеры. При оценке размеров выделялись минимальные

опухоли (до 1 см в диаметре), средней величины - от 1 до 3 см и крупные узлы (более 3 см в диаметре). Форма опухолевых теней подразделялась на округлую, округло-звездчатую, овальную, овально-звездчатую, звездчатую и полосковидную. Помимо этого, оценивались также контуры выявленного патологического образования. Они, оставаясь во всех случаях неровными, подразделялись на неровные и резкие, неровные и нерезкие, контуры с выступами и фестончатые. Интенсивность тени узла подразделялась на низкую, среднюю и высокую. Обызвествления в ткани железы анализировались с учетом их локализации (опухолевый узел, ткань железы, стенки сосудов), формы петрификатов и особенностей их распределения. На заключительной фазе анализа маммограмм оценивалось состояние окружающих опухолевый узел тканей молочной железы. При этом выявлялись изменения в виде дезорганизации сосудистого рисунка и проявления в виде выступов и тяжей.

Ультразвуковое исследование проводилось с учетом полученных ранее клинических и рентгенологических данных на аппарате А1ока с датчиком частотой 7,5 МГц.

Учитывая задачи настоящего исследования, к которым относится сопоставление диагностического значения рентгенодиагностического и ультразвукового исследования, в ходе этой части работы анализировались как специфичные для УЗИ показатели (состояние и толщина железистого слоя, эхогенность узлового образования, состояние протоков молочной железы, увеличение подмышечных и шейных лимфатических узлов и их размеры), так и общие с маммографическими (размеры и контуры патологического образования).

Патоморфологическое изучение пункционного материала, полученного после пункционной биопсии, проводилось в патологоанатомическом отделении городской больницы № 1 г. Рыбинска на основе общепринятых методик.

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования были проанализированы комплексные данные клинического, рентгенологического, ультразвукового и цито-гистологического исследований в целом и в зависимости от возраста и локализации опухоли. Жалобы на уплотнение в молочной железе были отмечены у 80,1+0,30% больных. Деформация молочной железы по результатам осмотра отмечена у 11,5+0,79%. Увеличение региональных лимфатических узлов диагностировано практически у половины больных, в 50,6+0,01% случаев, причем во всех наблюдениях - только на стороне поражения. Значительное большинство пальпируемых образований было отмечено в верхнем наружном квадранте железы (64,1+0,94%). В остальных случаях чаще всего уплотнение локализовалось в верхневнутреннем квадранте. Размеры выявленного при пальпации уплотнения в большинстве случаев были ограничены 2 см. Пальпируемые образования по характеру чаще были эластичны и не спаяны с кожей (67,9+0,75% и 82,1+0,75% соответственно). Признаки бугристого уплотнения отмечены у 32,1+0,75% больных.

При маммографическом исследовании у всех 156 пациенток признаки рака молочной железы были представлены в виде тени. Соответственно данным пальпации, чаще всего затемнение отмечалось в верхнем наружном (64,1+0,95%) или верхневнутреннем (и 15,4+0,94%) квадрантах. В значительном большинстве случаев при этом отмечено солитарное образование. Чаще была отмечена овальная форма тени (26,9+0,36%), несколько реже - круглая (26,9+0,36%). Размеры образования в молочной железе в большинстве случаев не превышали трех сантиметров, причем менее 1 см были только в 12,8+0,90% наблюдений. Контуры затемнения чаще всего были нерезкими и неровными, с образованием выступов.

В целом у 75,6+0,49% больных структура затемнения была однородной. Интенсивность опухолевой тени значительно чаще была средней или низкой (66,0+0,90% и 27,6+0,90% соответственно).

Ткань молочной железы в области уплотнения во всех случаях была изменена. Чаще всего выявлялась дезорганизация сосудистого рисунка (63,5+0,90%), выступы и тяжи были отмечены реже, дополнительная тень в виде дорожки определена только у 3,2+0,90% больных.

Отложения извести в целом выявлены у 39,1+0,30% больных. Обызвествления в ткани опухоли отмечены более чем в половине случаев, в ткани молочной железы - у 16,4+0,60% больных и в стенках сосудов -в 26,2+0,60% случаев.

По данным УЗИ, увеличенные лимфатические узлы чаще всего имели размеры от 1 до 3 см. Минимальная их величина отмечена только в 8,9+1,02% случаев, максимальные размеры встречались еще реже -в 2,6+1,02% наблюдений.

При гистологическом исследовании результатов пункционной биопсии протоковый рак выявлен в 19,9+0,79% случаев, инфильтрирующий - у 61,5+0,79% больных.

Чаще всего, в 58,9+0,82% случаев, степень дифференцировки опухолевых клеток была умеренной, высокой - у 10,3+0,82% и низкой -у 19,3+0,82% пациенток.

В ходе этой стадии работы было установлено, что ряд исследованных показателей достоверно зависит от возраста. Так, в частности, клинические признаки рака молочной железы наиболее ярко представлены у пациенток в возрасте 50-59, 80 лет и старше. Ряд маммографических показателей, таких, как овальная форма опухолевого узла, частота опухолей с минимальным размером, частота обызвествлений в целом и количество их в ткани молочной железы, выступы и тяжи в области узла, достоверно чаще отмечены у больных старших возрастных групп. Вместе с тем, звездчатая форма опухоли, узлы с размером

1-3 см, дезорганизация сосудистого рисунка соседних участков молочной железы чаще отмечены у более молодых пациенток.

На втором этапе работы были детально проанализированы особенности комплексных проявлений клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков рака молочной железы с учетом данных цито-гистологического исследования.

При этом были отмечены пять клинических и пять рентгенологических признаков рака, проявления которых в наибольшей степени зависели от степени злокачественности опухолевых клеток. Ультразвуковые проявления рака имели при этом важное дополнительное значение.

1. Наличие пальпируемого образования стало самым частым клиническим признаком рака молочной железы. У 125 из 156 обследованных больных имелись жалобы на уплотнение в молочной железе.

С учетом результатов маммографии при систематической пальпации признаки уплотнения были выявлены еще у 21 женщины. Таким образом, отсутствие пальпаторпых данных имелось только у десяти пациенток (6,42+0,64%).

2. Вторым клиническим симптомом стало уплотнение кожи на ограниченном участке, которое также отмечалось часто, в целом - у 62 больных (44,2+0,79%). При высокодифференцированной опухоли признак отмечен у 12,5+5,49% больных, при низкодифференцированном -у 60,0+0,90% пациенток.

В целом, этот симптом проявлялся в двух вариантах.

В одном случае утолщение кожи над опухолью не было связано с выявленным узлом, а во втором определялась связь пальпируемого образования с утолщенной кожей.

Таблица 2

Распространенность некоторых клинических признаков рака молочной железы в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в сравнении со средними данными (п, %)

Высокая Средняя Низкая Среднее значение

1. Пальпируемое образование 43,8+0,51%* 84,8+1,47% 86,7+3,32%* 80,1+0,30%

2. Уплотнение кожи на ограниченном участке 12,5+5,49%* 51,1+0,08% 60,0+0,90%* 44,2+0,79%

3. Образование, спаянное с кожей 6,2+5,49%* 16,3+0,92% 30,0+1,82%* 17,9+0,75%

4. Бугристый характер образования 18,8+5,49%* 39,1+0,92% 43,3+0,59%* 32,1+0,75%

5. Увеличение лимфоузлов 25,0+0,88%* 53,2+0,27% 60,0+0,91%* 50,6+0,01%

*- р <0,005

3. Спаянное с кожей образование в целом было выявлено в 17,9+0,75% случаев (при высокодифференцированной опухоли -6,2+5,49%, при умеренной степени дифференцировки - в 16,3+0,92% случаев и при низкодифференцированном раке - у 30+1,82% больных).

4. Бугристый характер пальпируемого образования был отмечен у 32,1+0,75% больных. При высокодифференцированном раке - в 18,7+5,49% случаев, при низкодифференцированной опухоли -у 43,3+1,82% больных.

5. Увеличение регионарных лимфатических узлов при высоко-дифференцированных опухолях было отмечено в 25% наблюдений, при

опухолях со средней степенью дифференцировки клеток - у 53,2%, а при низкодифференцированном раке - у 60+0,91% больных.

Таблица 3

Распространенность некоторых маммографических признаков рака молочной железы в зависимости от степени дифференцировки опухолевых

клеток в сравнении со средними данными (п, %)

Высокая Средняя Низкая Среднее значение

1. Овальная форма узла 25,0+0,88%* 42,4+0,71% 40,0+1,63%* 32,7+0,36%

2. Контуры с выступами 25,0+2,71%* 44,6+0,67% 46,7+1,82%* 42,9+0,51%

3. Размеры от 1 до 3 см 56,2+0,95%* 78,3+1,49% 73,3+2,73%* 73,7+0,90%

4. Неоднородность тени узла 12,5+5,49%* 29,3+0,84% 26,7+2,14%* 42,4+0,49%

5. Выступы и тяжи в соседних отделах 12,5+5,56%* 35,9+1,16% 30,0+1,82%* 33,3+0,90%

*- р <0,005

При маммографическом исследовании на том же основании, что и при оценке клинических данных, были отмечены пять наиболее важных рентгенодиагностических симптомов, характеризующих злокачественный характер опухоли.

1. Овальная форма опухолевого узла при высокодифференцированном раке отмечалась в 25,0+0,88% случаев, а при низкодифференцированном раке - при 40,0+1,63% наблюдений, что значительно чаще, чем другие разновидности формы. Для опухолей овальной формы были наиболее характерны спаянные с кожей пальпируемые узлы бугристого характера, сопровождающиеся

увеличением региональных лимфоузлов. При этой же разновидности формы чаще, чем при других, отмечались наибольшие размеры опухолевого узла и неоднородная структура его тени.

2. Контуры узла с выступами при опухоли с высокой степенью дифференцировки клеток определены у 25,0+2,71% больных, тогда как при низкодифференцированном раке они отмечены в 46,7+1,82% случаев.

3. Размеры опухолевого узла от 1 до 3 см при высоко-дифференцированном раке были отмечены в 56,2+0,95% случаев, а при низкодифференцированной опухоли - у 73,3+2,73% больных. В ходе анализа полученных данных было отмечено, что для опухолей с размером узла от 1 до 3 см характерна закономерно большая частота всех основных клинических и маммографических признаков, характеризующих злокачественный характер опухоли.

4. Неоднородность тени опухолевого узла при высоко-дифференцированной опухоли отмечена в 12,5+5,49% случаев, при опухоли со средней степенью дифференцировки клеток - в 29,3+0,84% наблюдений, при низкодифференцированном раке - у 26,7+2,14% больных.

5. Изменения ткани молочной железы в области опухолевого узла в виде выступов и тяжей при высокодифференцированном раке отмечено в 12,5+5,56% случаев, а при низкодифференцированной опухоли -у 30+1,82% больных.

На следующем этапе работы клинические и рентгенодиагностические признаки каждой больной были рассмотрены с использованием предложенной полуколичественной методики. Каждый из выявленных симптомов, свидетельствующих о злокачественности новообразования, оценивался в 1 балл. В результате для каждой пациентки были получены три значения индекса злокачественности опухоли в балах, отражающие клинические данные (индекс злокачественности клинический - ИЗК), рентгенологические результаты (индекс злокачественности рентгенологический - ИЗР), а также суммарная оценка характера

патологических изменений в целом. Суммарная оценка (индекс злокачественности суммарный - ИЗС), таким образом, могла составить в целом от 0 баллов (все исследуемые симптомы отсутствуют) до 10 баллов (имеются все признаки злокачественности опухоли).

Средняя оценка клинических проявлений рака (ИЗК) всех 156 пациенток составила 2,5+0,08 балла, рентгенодиагностических признаков (ИЗР) - 2,3+0,06 балла.

Суммарная средняя оценка (ИЗС) была 4,8+0,12 балла.

Значение ИЗС для пациенток с высокодифференцированным раком составило 2,6+0,16 балла (ИЗК - 1,2+0,08 балла, ИЗР - 1,4+0,08 балла).

Значение ИЗС для рака со средней степенью дифференцировки опухолевых клеток было 4,7+0,08 балла, а для низкодифференцированного рака - 5,2+0,12 балла (ИЗК - 2,9+0,12 балла, ИЗР - 2,4+0, 08 балла).

Таблица 4

Число больных с различной оценкой суммарного индекса злокачественности (ИЗС)

ИЗС 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(б)

п 4 8 22 16 23 20 21 20 14 6 2

%п 2,6 5,13 14,1 10,2 14,7 12,8 13,4 12,8 9,0 3,8 1,3

ИЗК - 0,6+ 1,0+ 1,3+ 2,1+ 2,4+ 3,1± 3,3+ 3,8+ 4,8+ 5,0+

0,04 0,01* 0,02* 0,02* 0,02* 0,04* 0,03* 0,03* 0,04* 0,04

ИЗР - 0,4+ 0,9+ 1,7± 1,9+ 2,5+ 2,9+ 3,6+ 4,2+ 5,2+ 5,0+

0,04 0,02* 0,02* 0,02* 0,02* 0,03* 0,02* 0,03* 0,03* 0,04

*- р <0,005

Таким образом, проявления злокачественности рака молочной с различной степенью дифференцировки опухолевых клеток, по данным клинических и маммографических данных, отличались ровно в два раза.

Причем при низкодифференцированном раке значение клинических проявлений в общей оценке злокачественности было заметно выше, чем значение рентгеновских данных, а при высокодифференцированной опухоли, напротив, роль рентгенодиагностических изменений в общей оценке превалировала над значением клинических признаков.

Рис. 1. Изменение числа пациенток в зависимости от величины суммарного индекса злокачественности (ИЗС) (%).

При анализе числа пациенток с различным значением ИЗС отмечается, что при значении индекса 1-2 балла число больных существенно отличается от смежных значений индекса.

Количество больных с оценкой в диапазоне 4—7 баллов изменяется мало и достоверно больше, чем при значении индекса в 3 балла.

При большем значении индекса отмечается равномерное снижение числа пациенток, имеющих соответствующую оценку.

0123456789 10

Рис. 2. Изменение ИЗК и ИЗР рака молочной железы в зависимости от значения ИЗС (баллы).

При анализе структуры ИЗС отмечается, что при значении индекса от 0 до 2 баллов (высокодифференцированный рак) доля клинической оценки была несколько выше, чем значение рентгенодиагностических проявлений. При величине ИЗС от 4 до 6 баллов (рак со средней степенью дифференцировки опухолевых клеток) величина ИЗК и ИЗР были практически равны друг другу, а при оценке ИЗС 7-10 баллов (низкодифференцированный рак), напротив, степень выраженности рентгенологических изменений была достоверно выше, чем степень клинических проявлений злокачественного роста рака молочной железы.

Таблица 5

Значения индексов злокачественности рака молочной железы (ИЗС, ИЗК, ИЗР) в зависимости от возраста (п, баллы)

Менее 49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80 и более лет

п 32 39 48 26 11

ИЗС 4,0+0,06* 5,2+0,05* 4,8+0,03* 4,7+0,03* 5,4+0,06*

ИЗК 2,2+0,01* 2,8+0,01* 2,4+0,01* 2,3+0,02* 2,8+0,03*

ИЗР 1,8+0,03* 2,4+0,02* 2,4+0,02* 2,4+0,01* 2,6+0,04

*- р <0,005

О Ч-,-,-1-,-,

-49 50-59 60-69 70-79 80+

Рис. 3. Изменение индексов злокачественности рака молочной железы в зависимости от возраста (ИЗС, ИЗК, ИЗР).

При оценке изменения индексов в зависимости от возраста отмечается, что наибольшие проявления злокачественности рака были свойственны для возраста 50-59 лет и для самой старшей возрастной группы - 80 лет и старше. В обеих группах при этом клинические признаки злокачественного роста были выражены больше, чем рентгенологические. В возрасте 60-79 лет проявления злокачественного роста были выражены менее убедительно, а степень выраженности клинических и рентгенологических симптомов была приблизительно равной.

Таким образом, при анализе всего комплекса данных, полученных при оценке индекса злокачественности (ИЗС), с учетом известного многообразия проявлений опухоли, можно отметить ряд важных диагностических особенностей рака молочной железы при разной степени его злокачественности.

Для опухолей с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток характерно:

1. значение ИЗС от 0 до 4 баллов (наиболее частое значение -2 балла);

2. преимущественный возраст - 60-79 лет;

3. преобладание клинических данных над рентгенологическими признаками рака (значение ИЗК чаще выше, чем ИЗР);

4. общая вероятность выявления - 10%.

Для опухолей со средней степенью дифференцировки раковых клеток свойственно:

1. значение ИЗС от 4 до 8 баллов (наиболее частое значение -5 баллов);

2. преимущественный возраст - 50-59 лет, 80 лет и старше;

3. равенство в проявлениях клинических и рентгенодиагностических данных или преобладание результатов маммографии над клиническими признаками (значение ИЗК и ИЗР равны или преобладает величина ИЗР);

4. общая вероятность выявления - около 70%.

Для рака с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток было характерно:

1. значение ИЗС от 6 до 10 балов (наиболее частое значение -7 баллов);

2. преимущественный возраст - 50-59 лет, 80 лет и старше;

3. преобладание рентгенодиагностических проявлений над клиническими признаками или равенство в проявлениях клинических и рентгенодиагностических данных (значение ИЗК и ИЗР равны или преобладает величина ИЗР);

4. общая вероятность выявления - 20%.

Выводы

1. Комплексное клиническое, рентгеновское и ультразвуковое исследование дает возможность охарактеризовать основные морфологические черты рака молочной железы и позволяет объективно оценить главные особенности цитологического и гистологического строения опухоли в виде степени злокачественности раковых клеток и характера роста опухоли.

2. Предложенная методика оценки в баллах результатов комплексного исследования молочной железы позволяет на основе анализа ряда клинических и маммографических признаков объективно отразить степень дифференцировки опухолевых клеток и характер злокачественности опухоли.

3. Для рака молочной железы с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток наиболее свойственно наличие пальпируемого образования без связи его с неизмененной кожей, с маммографическими признаками однородного уплотнения ткани железы звездчатой формы с минимальными размерами и неровными, резкими контурами без выступов и тяжей в смежных участках железы, с более частыми сосудистыми обызвествлениями в ткани железы, с гистологическими признаками протоковой опухоли.

4. Для рака со средней и низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток характерно бугристое, связанное с кожей пальпируемое образование с ограниченным утолщением кожи и увеличением регионарных подмышечных лимфатических узлов. При маммографическом исследовании отмечается негомогепное уплотнение овальной формы, размером от 1 до 3 см, средней интенсивности, с нечеткими, нерезкими контурами с выступами, расположенное на фоне измененной в виде тяжей ткани молочной железы, с возможными обызвествлениями и с гистологическими признаками инфильтрирующего роста опухоли.

5. Рак молочной железы в маммологическом центре г. Рыбинска Ярославской области отмечен у 0,86+0,01% обследованных пациенток. Рак с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток определен в 10% выявленных случаев, с умеренной - у 60% больных, а с низкой степенью дифференцировки - у 20% пациенток. При этом протоковый неинвазивный рак определен в 20% случаев, а инфильтрирующий - более чем у 60% больных.

Практические рекомендации

1. При выявлении рака молочной железы целесообразно определять степень злокачественности опухоли с помощью методики оценки в баллах клинических и рентгеновских признаков различной степени дифференцировки раковых клеток.

2. Для анализа результатов маммографического и ультразвукового исследований при раке молочной железы необходимо использовать клинические данные с оценкой характера пальпируемого узла, изменений кожи в области опухоли и состояния подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения.

3. При оценке клинической картины рака молочной железы необходимо учитывать, что для высокой степени злокачественности опухоли наиболее характерно пальпируемое бугристое образование, связанное с ограниченным утолщением кожи, и увеличение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения.

4. При анализе результатов маммографического исследования целесообразно учитывать, что рак молочной железы с умеренной и низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток чаще всего характеризуется уплотнением овальной формы, размером от 1 до 3 см, средней интенсивности с нечеткими, нерезкими контурами с выступами, расположенным на фоне измененной в виде тяжей ткани молочной железы, с возможными обызвествлениями в структуре опухолевого узла. Для умеренной степени дифференцировки характерна оценка 6+2 балла, а для низкодифференцированного рака - 8+2 балла.

5. При выявлении рака с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток необходимо учитывать, что чаще всего при этом отмечается пальпируемое образование без связи его с неизмененной кожей, с маммографическими признаками однородного уплотнения ткани железы звездчатой формы, с минимальными размерами и неровными, но резкими

контурами, без выступов и тяжей в смежных участках железы, с оценкой в баллах 2+2.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петров, Л. В. Опыт работы городского маммологического кабинета по выявлению рака молочной железы / Белосельский Н. Н. // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы». - Москва, 2006. - С. 115-117.

2. Петров, А. В. Клинические и лучевые особенности рака молочной железы у женщин предменопаузального и постменопаузального возраста / Белосельский Н. Н. // Материалы 1-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007. - С. 279-280.

3. Петров, А. В. Опыт работы городского маммологического центра по выявлению рака молочной железы / Белосельский Н. Н. // Материалы 1-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007. -С. 280-281.

4. Петров, А. В. Клинические и лучевые проявления рака молочной железы различных размеров / Белосельский Н. Н. // Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии». - Москва, 2007. - С. 115-118.

5. Петров, А. В. Сравнительные клинические и рентгенологические проявления начальЕЮГо рака молочной железы / Белосельский Н. Н. // Материалы 2-го Всероссийского Национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. «Медицинская визуализация». Специальный выпуск. - Москва, 2008. - С. 212-213.

6. Петров, Л. В. Клинические и лучевые признаки аденокарциномы молочной железы / Белосельский Н. Н. // Материалы 2-го Всероссийского Национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Медицинская визуализация». Специальный выпуск. - Москва, 2008. -С. 213-214.

7. Петров, А. В. Комплексная диагностика рака молочной железы: опыт работы городского маммологического кабинета г. Рыбинска // Материалы 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». - Ярославль, 2008. - С. 13-20.

8. Петров, А. В. Особенности клинических и лучевых проявлений рака молочной железы при разной степени дифференцировки опухолевых клеток / Белосельский Н. Н. // Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клинической и эстетической маммологии» // Вестник Российской Ассоциации Радиологов № 1. - Москва, 2009. - С. 168-169.

9. Петров, А. В. Диагностическое значение менструального статуса и размеров опухолевого узла при раке молочной железы / Белосельский Н. Н. // Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клинической и эстетической маммологии» // Вестник Российской Ассоциации Радиологов № 1. -Москва, 2009. - С. 209-211.

10. Петров, А. В. Многофакторный анализ результатов комплексного лучевого исследования при раке молочной железы / Белосельский Н. Н. Н Вестник рентгенологии и радиологии. - 2008. -№2-3.-С. 38-43.

11. Петров, А. В. Рентгеновские и ультразвуковые признаки рака молочной железы при разной степени дифференцировки опухолевых клеток / Белосельский Н. Н. // Материалы 3-го Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -

2009» // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - Москва, 2009. -С. 298-299.

12. Петров, А. В. Метод клинической и радиологической оценки степени злокачественности рака молочной железы / Белосельский Н. Н., Прибытков Ю. Н. // Медицинская визуализация. - 2011. - № 3. -С. 98-104.

13. Петров, А. В. Клиническая и рентгенологическая характеристика рака молочной железы в зависимости от степени злокачественности опухоли. / Белосельский Н. Н., Прибытков Ю. Н. // Медицинский альманах. - 2011. - № 5 (18). - С. 122-127.

14. Петров, А. В. Методика комплексной оценки клинических и лучевых признаков степени злокачественности рака молочной железы. // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 3. URL: www.science-education.ru/97-4685

Список сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ИЗК - индекс злокачественности клинический.

ИЗР - индекс злокачественности рентгенологический.

ИЗС - индекс злокачественности суммарный.

Подписано в печать 19.09. 2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1398.

Отпечатано в типографии ООО «Русский голос». 152901, г. Рыбинск, ул. Крестовая, 55; телефоны: (4855) 28-37-80,28-01-10.